Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli
Behovsanalys:
Bröstcancer
Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen bland kvinnor. Insjuknandet ökar men
dödlighet visar en svag minskning. Under 2012 upptäcktes nästan 1 400 nya fall i regionen
och idag lever ca 10 200 kvinnor som har, eller har haft bröstcancer i Västra Götalandsregionen.
Tidig upptäckt ökar chanserna att överleva och vid hälsoundersökning med mammografi
upptäcks hälften av de personer som fått bröstcancer. Behandling är oftast kirurgi med
efterföljande strål- och läkemedelsbehandling och majoriteten blir botade.
Möjligheterna för primärprevention genom hälsofrämjande åtgärder är begränsade med dagens
kunskaper. Men de kända riskfaktorernas främsta roll kan i stället vara att identifiera grupper med stor
nytta av sekundärprevention, dvs. tidig upptäckt och behandling av existerande sjukdom.
En utvärdering av bröstcancervården gjordes av socialstyrelsen, 2013, som har lett till nya
nationella riktlinjerna som kommer under 2014, som bl.a. innebär minskat antal
omoperationer minskade ledtider, och förbättring av palliativ vård.
Identifierade brister: Täckningsgrad för mammografiscreening är för låg, t.ex. kvinnor med
psykisk ohälsa har lägre deltagande i screening programmet, kvinnor från andra kulturer,
kvinnor med kortare utbildning. Dessa deltar i lägre utsträckning i mammografi och har en
tydligt högre dödlighet i bröstcancer. Identifiering av kvinnor med högre risk för bröstcancer,
t.ex. kvinnor med ” täta bröst” eller långvarig östrogensubstitution.
Brukarna har angett att ledtiderna till besked om behandling är för lång och påtalar också
vikten att ha en kontaktsjuksköterska.
Förslag till åtgärder i beställningsarbetet:
Riktade insatser bör göras för att öka deltagandet i screening.
Möjlighet för kvinnor > 74 år att fortsätta med mammografiscreening om de så önskar.
Stödja nyttandegörande av de nya nationella riktlinjerna.
Undersöka skillnader i den palliativa vården i regionen.
Kontaktperson: Anette Ohlin-Johansson, [email protected]
Bröstcancer | HSNK, 2014-02-21
Innehåll
Hälsoläge ............................................................................................................................................. 3
Behandling ........................................................................................................................................... 6
Jämlik vård ........................................................................................................................................... 7
Tillgängliga insatser och åtgärder i nuvarande avtal och resultat av uppföljning ............................... 8
Politiska beslut .................................................................................................................................... 9
Brukares uppfattning......................................................................................................................... 10
Vårdkonsumtion ................................................................................................................................ 11
Nationella riktlinjer för bröstcancervård ........................................................................................... 13
Socialstyrelsens identifierade brister ................................................................................................ 14
Förslag på evidensbaserade åtgärder ............................................................................................... 16
Referenslista ...................................................................................................................................... 19
2
Bröstcancer
Hälsoläge
Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor och utgör 30 procent av de
diagnostiserade cancerfallen hos kvinnor1. Det är ovanligt att kvinnor under 40 år drabbas av
bröstcancer, men sedan blir sjukdomen allt vanligare med stigande ålder.
Insjuknandet i bröstcancer har nära nog fördubblats i Sverige sedan 1960- talet. Även män
kan få bröstcancer, men det är sällsynt, ca 40 män per år insjuknar i bröstcancer. Bröstcancer
drabbar var nionde svensk kvinna, varav majoriteten blir botade. Hälften av bröstcancerfallen
upptäcks vid den allmänna screeningen. Män kan också få bröstcancer, men det är sällsynt.
Bröstcancer bildas i mjölkkörtlarna eller i mjölkgångarna2. Cirka 40 män får sjukdomen varje
år i Sverige och får då samma typ av behandling som kvinnor.
Årligen dör ca 1500 svenska kvinnor i spridd bröstcancer. Bröstcancer är lättare att behandla
ju tidigare den upptäcks. Därför är det viktigt att undersöka brösten regelbundet och delta i
mammografiundersökning.3 Femårsöverlevnaden i bröstcancer har förbättrats med 6 procent
under 2000-talet. Cirka 90 procent av kvinnorna som drabbas av bröstcancer lever minst 5 år
efter att de fått sin cancerdiagnos4
Bröstcancer är lättare att behandla ju tidigare den upptäcks. Idag lever omkring ca 88 800
kvinnor som har eller har haft bröstcancer i Sverige och 10 200 i Västra Götalandsregionen.
Socialstyrelsen har identifierat brister i vården i sin utvärdering av bröstcancervården som
gjordes under 2013. Denna utvärdering ligger som grund för de nya nationella riktlinjerna
som kommer under 2014.
Behandlingen av bröstcancer innebär oftast kirurgisk behandling med avlägsnande av del av
bröstet så kallad bröstbevarande kirurgi eller hos nära hälften avlägsnande av hela bröstet.
Behandlingsrekommendationer beslutas vid en multidisciplinär konferens.
1
SOS -cancerincidens i Sverige
1177.se
3
Netdoktor.se
4
SKL, Håkan Sörman
2
3
Incidens
Insjuknandet (incidensen) i bröstcancer har nära fördubblats i Sverige sedan 1960 räknat per
100.000 kvinnor, se diagram nedan (Engholm 2013). Dödligheten (mortaliteten) under
samma period visar en svagt nedåtgående kurva.
Insjuknande (röd) och dödlighet
(grön) över tid.
Åldersstandardiserat efter den
nordiska standardpopulationen
2000. Källa: NORDCAN
(Engholm 2013) 5
Diagrammet nedan visar att även i Västra Götaland observeras en viss ökning av incidensen
mellan åren 2011 och 2012 i regionens om helhet. På nämndnivå kan en del av skillnaden
mellan åren vara slumpmässig men också bero på förändringar i tillgång till
mammografiscreening.
Bröstcancerincidens 2011 och 2012
400
per 100 000 kvinnor
350
274
260
300
250
200
150
100
50
0
2011
2012
Källa: RCC väst6, bröstcancerincidens per 100 000 kvinnor, 2011 > 24 år och 2012 > 29 år, ej
åldersstandardiserat
5
6
Nationellt vårdprogram bröstcancer
Regionalt cancercentrum väst
4
Det nyupptäcktes flest bröstcancrar i åldern 60-74 år både 2011 och 2012 i Västra
Götalandsregionen. Under 2011 upptäcktes tre kvinnor med bröstcancer i åldern 25-29 år
jämfört med 231 kvinnor i åldern 65-69 år.
Studerar man insjuknande nationellt över tid uppdelat på olika åldersgrupper ser man att
incidensen ökat mest i åldrarna 50-59 år och 60-69 år7. Högst incidens i åldern 60-69 år.
Enligt Nationella bröstcancerregistret registrerades 8 141 kvinnor med nyupptäckt primär
bröstcancer i Sverige år 2011, jämfört med 1 458 i Västra Götalandsregionen. Under år 2012
upptäcktes 1 392 kvinnor med bröstcancer i Västra Götalandsregionen.
Prevalens
Idag lever omkring ca 88 800 kvinnor som har eller har haft bröstcancer i Sverige. Den
relativa femårsöverlevnaden är hög och har sedan början av 1990-talet stadigt förbättrats. Av
dem som diagnostiserades åren 2005-2009 var överlevnaden 87 procent. 8
Det fanns drygt 10 200 kvinnor i Västra Götalandsregionen som under perioden 2002-2011
har eller har haft bröstcancer. Flest finns i åldern 65-74 år (3 161 stycken.) Se diagram nedan.
Antal kvinnor med bröstcancerdiagnos ställd under
åren 2002-2011
2000
1651
1510
1500
1000
500
0
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-
Källa: RCC väst, 10 års prevalens bröstcancer i Västra Götalandsregionen, uppdelat i åldersgrupper
7
8
Nationellt vårdprogram bröstcancer
SOS- Väntetider i cancervården – väntetider från remiss till behandling i cancervården. 2012 oktober
5
Diagrammet nedan visar andelen kvinnor som har eller har haft bröstcancer i HSN1 till
HSN12, samt i Västra Götalandsregionen i stort. I regionen som helhet är det 19 kvinnor per
1000 kvinnor som har eller har haft bröstcancer under perioden 2002-2011.
Bröstcancer 10-årsprevalens
per 1000 kvinnor 2002-2011
25
19
20
15
10
5
0
HSN1 HSN2 HSN3 HSN4 HSN5 HSN6 HSN7 HSN8 HSN9 HSN10HSN11HSN12 VGR
Källa: RCC väst, 10-års prevalens per 1000 kvinnor och hälso- och sjukvårdsnämndsområde, ej
åldersstandardiserat
Behandling
Behandling av bröstcancer sker i Västra Götalandsregionen vid fyra sjukhus; Borås,
Skaraborgs sjukhus, NÄL och Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Behandlingen beslutas vid
multidisciplinär konferens efter diagnos och innebär oftast primärt kirurgi med avlägsnande
av del av bröstet så kallad bröstbevarande kirurgi eller hos nära hälften avlägsnande av hela
bröstet. Vid operation utförs även axillingrepp d v s undersökning av lymfkörtlar i armhåla
som är ett hjälpmedel vid prognos och behandlingsval. Efter operation sker en ny
behandlingskonferens och patienten rekommenderas efter denna strålbehandling,
cytostatikabehandling, Herceptinbehandling och/eller hormonbehandling enligt gällande
vårdprogram. 9
Ett år efter primär behandling undersöks patienten med klinisk undersökning, bilddiagnostik
och enligt vårdprogram fortsatt uppföljning med hälsokontroll och kontroll vid
bröstmottagning av bröstsjuksköterska.
På längre sikt förväntas samtidigt flera av de nationella rekommendationerna medföra att
personer med aktuella cancersjukdomar får en bättre och mer anpassad behandling, vilket i
9
RCC väst
6
vissa fall kommer att ge längre överlevnad och bättre livskvalitet. Det kan även ge sänkta
kostnader.10
Läkemedelsbehandling inför operation
Hälso- och sjukvården bör läkemedelsbehandla kvinnor med bröstcancer i stadium II med
aggressiv tumörtyp inför operation. Behandlingen gör att fler kan opereras med
bröstbevarande kirurgi, men kan också innebära en mer omfattande diagnostik av lymfkörtlar
i anslutning till operation.
Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen kommer att påverka vårdens resursfördelning
och organisation, eftersom åtgärden kräver en förändrad praxis.
Det är mer osäkert hur resursbehovet påverkas, men en ökad andel bröstbevarande kirurgi kan
leda till ett ökat behov av strålbehandling efter operation.
Strålbehandling för kvinnor med bröstcancer opererade med bröstbevarande kirurgi
Hälso- och sjukvården bör behandla kvinnor som opererats med bröstbevarande kirurgi med
hypofraktionerad strålbehandling. Det innebär att man ger behandlingen vid färre tillfällen än
vid traditionell strålbehandling men det ger samma nytta till patienten.
Socialstyrelsen bedömer att hälso- och sjukvården kan minska kostnaden på nationell nivå
med 3–4 miljoner kronor per år eftersom det innebär färre behandlingstillfällen, men en
utökad indikation för s.k. lokoregional strålbehandling vid lymfkörtelmetastas i axillen.
Summan av minskning pga. färre fraktion bedöms motsvara den utökade indikationen.
Vävnadsprov vid metastaserad bröstcancer
Hälso- och sjukvården bör genomföra vävnadsprov vid metastaserad bröstcancer. Sjukdomen
förändras ibland mellan primärtumör och metastaserat återfall vilket kan påverka val av
behandling. Därför är det viktigt att ta vävnadsprover även vid metastaserad bröstcancer.
Socialstyrelsen bedömer att kostnaden på nationell nivå ligger på drygt 1 miljon kronor per år
för att öka andelen vävnadsprov vid detta tillstånd. På längre sikt kommer en utökad
provtagning leda till färre onödiga behandlingar, vilket kan vara kostnadsbesparande.
Jämlik vård
Att delta i mammografi förbättrar möjligheten att upptäcka cancer i ett tidigt skede, vilket
ökar chansen att överleva cancern. Kvinnor med kortare utbildning deltar i lägre utsträckning
i mammografi och har en tydligt högre dödlighet i bröstcancer. Mammografideltagandet är
också lågt i bostadsområden med hög andel utlandsfödda, hög andel låginkomsttagare och låg
andel förvärvsarbetande. Forskningsrapporter, fokusgruppsintervjuer och tidigare erfarenheter
visar hur viktigt det är med information och att informera olika målgrupper på rätt sätt. Det
pågår olika initiativ i VGR för att förbättra målgruppsanpassad information och för att öka
deltagandet i bröstcancerscreeningen. Ett nationellt kvalitetsregister mammografi är under
uppstart, Regionalt cancercentrum väst deltar i arbetet.
10
SoS Nationella riktlinjer för bröst- prostata och coloncancer prel. version 2013
7
Kvinnor med endast förgymnasial utbildning har 20-30 procents lägre risk att få diagnosen
bröstcancer. Samma grupp har 30-40 procents högre risk att avlida i sjukdomen jämfört med
kvinnor som har eftergymnasial utbildning, något som gäller oavsett födelseland. Skillnader i
överlevnad mellan olika socioekonomiska grupper brukar ofta förklaras av hur avancerad
cancern var vid diagnostillfället. Med mammografiscreening går det att upptäcka cancer i ett
tidigt skede och det är sedan tidigare känt att följsamheten till screeningprogram varierar
mellan socioekonomiska grupper.11
Tillgängliga insatser och åtgärder i nuvarande avtal och resultat av
uppföljning
Bröstcancerscreening
Hälften av bröstcancerfallen upptäcks vid den allmänna hälsoundersökningen med
mammografiscreeningen.
I Västra Götalandsregionen kallas för närvarande alla kvinnor i åldern 40-74 år till
mammografi, med 21 månaders intervaller. Tre procent av alla som mammograferas blir
kallade till en kompletterande undersökning och hos två tredjedelar av dem hittas ingen
cancer. I en tredjedel av fallen upptäckts en cancer.
Om bröstcancern upptäckts tidigt finns det goda förutsättningar att bli frisk igen med den
behandling som står till buds idag. Möjligheten att tillfriskna är väsentligt bättre jämfört med
många andra cancerformer. Den relativa överlevnaden i bröstcancer 10 år efter diagnosen är
idag drygt 80 procent 12.
Deltagandet i hälsoundersökningen varierar inom regionen. Alla områden når inte upp till
Regionfullmäktiges mål. Målet är att minst 85 procent av de som kallas kommer till
hälsoundersökning med mammografi under 2014. Nedanstående tabell visar deltagandet i
mammografiscreening i nämnderna i Västra Götalandsregionen. Skaraborgsnämnderna 9 och
10 har ett högt deltagande, HSN 12 i Göteborgsområdet ett lågt deltagande under 2012.
Skaraborg
Kallade
Undersökta
HSN 9
HSN 10
TOTALT
18 791
14 347
33 138
16007
12 071
28 078
84%
85%
85%
Deltagande %
Södra Älvsborg HSN 6
avtal 0562
HSN 6
HSN 8
TOTALT
Kallade
Undersökta
8 129
7 846
23 040
39 015
6 635
6 705
19 116
32 456
Deltagande %
82%
85%
83%
83%
11
12
KJV, Handlingsplan för uppföljning av jämlik vård
Cancer i siffror 2013, cancerfonden och socialstyrelsen i samarbete
8
Göteborg
HSN 4
HSN 4
(Öckerö, K-älv) (S-sund)
HSN 5
HSN 7
HSN 11
HSN 12
TOTALT
Kallade
Undersökta
2 804
2 870
22 292
6 704
14 357
12 737
61 764
2508
2 246
16 618
5 476
11 004
8 118
45 970
Deltagande %
Fyr-Bo-Dahl
89%
78%
75%
82%
77%
64%
74%
HSN 1
Kallade
Undersökta
Deltagande
HSN 2
HSN 3
38 172
31 723
TOTALT
Kallade
Undersökta
Deltagande %
TOTALT
83 %
TOTALT
172 089
138 227
80 %
Källa: Unilabs 2012 och Nu –sjukvården 2012
Boråsnämnderna, Skaraborgsnämnderna och stora delar av Göteborgsnämnderna har
upphandlat mammografiscreening och nämnderna i Fy-Bo-Dal beställer
mammografiscreening av NU-sjukvården.
En kvinna som känner en knöl i bröstet söker antingen primärvård eller en bröstmottagning
som numer finns på många platser i landet. Vanligen sker då en s k klinisk mammografi med
efterföljande undersökningar, denna statistik ingår inte i ovanstående tabell.
Politiska beslut
Regionfullmäktiges mål;13
Regionfullmäktige har som mål ett högt deltagande i screeningprogram för bröstcancer.
85 procent av de som kallas till hälsoundersökning med mammografi deltar år 2014
Slutligt mål 87 procent år 2017.
Regional vårdgaranti; 14
Vid välgrundad misstanke om cancersjukdom hos vuxna ska specialistläkarbesök
erbjudas inom 14 dagar räknat från ankomstdatum för vårdbegäran/remiss.
Hälso- och sjukvårdsnämndernas mål
Utförarnas verksamhet ska följa gällande lagstiftning, reglemente, av regionen framtagna
policydokument och riktlinjer, regler för vårdgarantier etc.
13
14
Västra Götalandsregionens budget 2014
Västra Götalandsregionens Vårdgaranti 2013
9
Palliativ vård finns med i alla nämnders överenskommelser som ett viktigt utvecklingsområde
Brukares uppfattning
Genom bl a enkäter bland medlemmarna vet vi en del om vad de tycker är mest påfrestande i
samband med diagnos, operation och behandling. Därför är det viktigt med så korta väntetider
som möjligt vid misstanke om bröstcancer så att utredningen kan ske snabbt.
Tiden från diagnos till operation ska inte vara mer än tre veckor. Det har vi svårt att klara
inom VGR. Att vänta på rapporten från patologen (PAD-beskedet) efter operation och sväva i
ovisshet om vilka behandlingar som kan bli aktuella upplevs också som mycket påfrestande.
Inom VGR har vi också haft mycket långa väntetider till rekonstruktion och
direktrekonstruktion utförs endast i samband med profylaktisk operation vid konstaterad
BRCA mutation.
Kontaktsjuksköterskorna har en mycket viktig roll som spindeln i nätet och deras roll bör
stärkas och säkerställas. 15
Vårdbarometern – befolkningens uppfattning om vården
I vårdbarometern går att se att cancerpatienter under åren 2005-2007 uppgav generellt sett en
sämre tillgång på vård jämfört med patientgruppen stroke och diabetes. Medan under åren
2008-2010 uppgav cancerpatienter att de upplevde en bättre tillgång på hälso- och sjukvård
jämfört med andra patientgrupper under samma period. Det går att se att fler cancerpatienter
som besökt vården det senaste året är mer nöjda med tillgången på vård perioden 2008-2010
jämfört med 2005-2007.
I nedanstående tabell går att se andelen som instämmer i påståendet. ” Jag har tillgång till den
sjukvård jag behöver” under åren 2005-2007 och 2008-2010.
Sjukdomsgrupper
Hjärtsjukdom
Höftfraktur
Cancer
Diabetes
Stroke
Ledgångsreumatism
Svår astma/KOL
Osteoporos
Psykisk sjukdom
Allvarligt
funktionshinder
15
År 2005-2007
År 2008-2010
Andel i procent
Andel i procent
78
77
82
76
79
84
81
85
69
75
76
64
72
84
80
75
79
78
68
72
Kontakt med Ingrid Kössler
10
Inte någon av
ovanstående
sjukdomsgrupp
73
80
Källa: Vårdbarometern 2005-2007, 2008-2010
Vårdkonsumtion
Nedanstående avsnitt visar vårdkonsumtion (besök och vårdtillfälle) för kvinnor med
diagnosen bröstcancer (C50) under 2011 och 2012. Materialet är indelat i femårsgrupper och
ålderstandardiserat.
Av nedanstående bilder framgår att HSN-område 4, 5 och 6 har en högre andel kvinnor med
diagnosen bröstcancer som har besökt vården under åren 2011 och 2012 än länsgenomsnittet,
som är 1,2 procent. Dessa data är statistiskt säkerställda. På motsvarande sätt har HSNområde 1,2, 3 och 11 färre kvinnor med bröstcancer. Vårdkonsumtionen för alla cancerformer
hos kvinnor uppgår till 4,6 procent.
Under tvåårsperioden uppgick antalet kvinnor som besökt vården med diagnosen bröstcancer
till 10 378 stycken.
Vårdkonsumtionen för kvinnor 80 år och äldre är signifikant lägre i HSN-området 2 och 11,
jämfört med snittet i VGR. I de två åldersgrupperna 45-64 och 65–79 år är vårdkonsumtionen
signifikant lägre i HSN-område 3.
Andel kvinnor i befolkningen (%) som registrerats med diagnosen bröstcancer år 2011 eller
2012 fördelat på HSN. Åldersstandardiserade värden
1,6
1,4
1,2
Procent
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
1
2
3
4
5
6
7
HSN
8
9
10
11
12
VG
Källa: Vega, regionens vårddatabas Andelen kvinnor som gjort ett besök eller haft ett vårdtillfälle med
diagnosen (alla diagnoser) bröstcancer under 2011 och 2012.
11
I nedanstående bild visas fördelningen per åldersgrupper, inkl screeningsåldrarna mellan 40
och 74 år.
Antal kvinnor i Västra Götaland som registrerats med diagnosen bröstcancer 2011 eller 2012, fördelat på ålder, inkl screeningsåldrar. Källa Vega
Antal
2 000
0
Källa: Vega, regionens vårddatabas, antal kvinnor i VGR som registrerats med diagnosen (alla diagnoser)
bröstcancer under 2011 eller 2012.
I nedanstående diagram visas medelvårdtiden för kvinnor med huvuddiagnos bröstcancer per
HSN-område. Genomsnittet för Västra Götaland är 5,1 dagar per vårdtillfälle. Särskilt HSNområde 12 men även 11 avviker uppåt medan HSN-område 2 avviker markant nedåt.
12
Källa: Vega, regionens vårddatabas, vårdkonsumtion med medelvårdtid för kvinnor med bröstcancer.
I nedanstående diagram framgår en skillnad i medelvårdtid mellan sjukhusgrupperna
i Västra Götalandsregionen.
Källa: Vega regionens vårddatabas, medelvårdtid för kvinnor med bröstcancer per sjukhusgrupp
I det underlag vi har arbetat med går att se att andelen vårdtillfällen med fler än 10 vårddagar
varierar mycket inom HSN i Västra Götalandsregionen. HSN 3 och HSN 12 hade en högre
andel med långa vårdtider under 2011 och 2012, medan HSN 1, HSN 2 och HSN 4 har en låg
andel.
Kommentar: Variationen i vårdtid kan tyda på att den palliativa vården bedrivs på olika sätt
inom Västra Götalandsregionen.
Nationella riktlinjer för bröstcancervård16
Det finns nationella riktlinjer för bröstcancer från 2007, som nu håller på att uppdateras. Idag
finns en preliminär version av de nya riktlinjerna, som färdigställs under våren 2014.
Syftet med riktlinjerna är både att stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade och
effektiva åtgärder inom detta område och att vara ett underlag för öppna och systematiska
prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Riktlinjerna riktar sig till beslutsfattare,
verksamhetsledningar och yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården. Riktlinjerna är ett
stöd för styrning och ledning på alla nivåer inom hälso- och sjukvården.
Regionalt cancercentrum väst (RCC) utgör en viktig aktör för kunskapsstyrning inom
16
Socialstyrelsens prel. version av nationella riktlinjer för bröstcancer 2013
13
cancerområdet. I RCC:s uppdrag ingår det bland annat att arbeta med implementering av
nationella riktlinjer [2], vilket stärker riktlinjernas förutsättningar att kunna uppnå sitt syfte.
I dessa riktlinjers prioriteringsarbete har relativt små vinster i överlevnad (exempelvis cirka 5
procentenheter efter 5 år) värderats relativt högt i prioriteringsarbetet. Behandlingar som både
syftar och leder till bot har generellt fått hög prioritet medan åtgärder som ger förlängd
överlevnad men inte botar sjukdomen har fått lägre prioritet.
Socialstyrelsen har i samband med uppdateringen av dessa riktlinjer genomfört en utvärdering
av vården vid bröst-, prostata- och tjocktarms- och ändtarmscancer. Utvärderingen utgår från
riktlinjerna och indikatorerna från 2007. Utvärderingen ger en samlad bild av
sjukvårdshuvudmännens resultat inom cancervården under 2009–2011 och visar på vilka
områden som bör förbättras.
Socialstyrelsen kommer att presentera mått för väntetider först i den slutliga versionen av
dessa riktlinjer, som då kan anpassa dem efter utredningens förslag
Socialstyrelsens identifierade brister
Socialstyrelsens utvärdering av bröstcancervården
Socialstyrelsen har utvärderat bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården utifrån
indikatorerna i Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancervård som
publicerades 2007.
Utvärderingens 17 huvudsakliga syfte har varit att belysa kvalitet och effektivitet i
cancervården. Ett särskilt fokus har varit att belysa kvaliteten utifrån socioekonomiska
faktorer som utbildningsnivå, födelseland och om det finns skillnader mellan landstingen när
det gäller patientens tillgång till de åtgärder inom diagnostik och behandling som
rekommenderas i de nationella riktlinjerna.
Utvärderingen visar att det finns stora skillnader i resultat mellan landstingen och regionerna
för flera av indikatorerna. Däremot visar utvärderingen inget exempel där något av
landstingen har svagare resultat för samtliga indikatorer inom en cancersjukdom.
I denna utvärdering lyfter Socialstyrelsen fyra indikatorer som de anser bör ges ett ökat fokus
för att förbättra vården:
17
öka andelen multidisciplinära konferenser inför behandlingsstarten vid nyupptäckt
bröstcancer
öka andelen fastställda diagnoser före primär bröstcanceroperation
minska andelen omoperationer på grund av att analys av operationspreparatet visar att
det finns cancer kvar i bröstet
se över kriterierna för bröstbevarande kirurgi.
SOS nationell utvärdering av Bröst-prostata- tjocktarmscancervård 2013
14
I öppna jämförelser av Hälso- och sjukvård 2013, går att se att det finns olikheter18
i landet och inom Västra Götalandsregionen, när det gäller; (2012 års data)
5- årsöverlevnaden för bröstcancer, källa cancerregistret
Riket 89,7 och VGR 87,4 ( VGR ligger under snittet i riket)
Stor variation i landet och utveckling över tid
Omoperation på grund av tumördata (bröstberande kirurgi), källa: nationella
bröstcancerregistret
Över 90 procent av alla bröstcancerfall opereras. Ca 15 procent omopereras p.g.a. tumördata.
Stor variation i landet (6-26 procent) och även inom regionen NU sjukvården med 7,9 procent
och SkaS samt SÄS 17,6 procent, men stora konfidensintervall.
Tid från beslut till operation vid bröstcancer, källa: nationella bröstcancerregistret
Mediantiden mellan beslut om vårdplan och operation var i riket 18 dagar under 2012, med en
variation mellan landsting från 8 till 34 dagar. Stor variation även inom VGR, NU-sjukvården
15 dagar och Borås 27 dagar.
Regionalt cancercentrum väst (RCC väst) inhämtade kunskaper från möte
den 15 januari 2014
Vid vårt möte med RCC väst framkom följande;
Brister och olikheter
18
19
Det finns skillnader i ledtider inom Västra Götalandsregionen – rimlig väntetid från
behandlingsbeslut till behandlingsstart är 2 veckor, problem i Göteborg och Borås.
Framför allt en skillnad under sommarmånaderna inom regionen, störst problem i
Göteborg
Tid från beslut om vårdplan till operation vis bröstcancer, väntetiden påverkas av hur
bröstcancerkedjan är utformad, varierar i Västra Götalandsregionen. NU sjukvården
har en kortare väntetid.
SU har brist på psykosocialt omhändertagande – kuratorresurs
Brist på patolog och onkolog, ojämn fördelning inom Västra Götalandsregionen. Det
behövs fler patologer och onkologer knutna till sjukhusens bröstcancercentra.
Andel omoperationer pga. analys av operationspreparat visar att det finns cancer kvar i
bröstet. Stor variation i regionen. Skövde och Borås stor andel 2011 19 målet är att
mindre än 10 procent bör genomgå en omoperation p g av tumördata.
Öppna Jämförelser 2013
Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2012
15
Information
Det finns skillnader i insjuknande och överlevnad i regionen, de som inte deltar i
screeningen, de med en psykisk ohälsa har en mer avancerad cancer, det finns även ett
behov av att minska skillnader mellan socioekonomiska grupper
Behov av kontaktsjuksköterskor – ny utbildning har startat i VG. De tidigare
bröstsjuksköterskorna utbildas nu i olika omgångar i Västra Götalandsregionen.
Skriftlig vård- och behandlingsplan finns
Det finns olikheter i behandling t ex en större andel mastektomier påverkar inte
överlevnaden och det finns patienthotell i Borås och Göteborg om det upplevs som
ansträngande att åka till strålbehandling.
Multidisciplinära konferenser finns med tillräcklig kompetens, det behövs små
justeringar för att alla sjukhus ska uppfylla målen.
Förslag på evidensbaserade åtgärder
Riskfaktorer 20
Kvinnor och ökad ålder är den starkaste riskfaktorn när det gäller bröstcancer, men även
risken att insjukna ökar om det finns andra i släkten med sjukdomen.
P-piller introducerades på 60-talet och de första preparaten innehöll höga doser av både
östrogen och gestagener. Dessa preparat ledde med stor sannolikhet till en ökad risk och då
speciellt vid användning före 20 års ålder eller före första barnets födelse.
Behandling med det kvinnliga könshormonet östrogen har länge använts för att lindra typiska
klimakteriebesvär. Behandlingen kallas substitutionsbehandling, på engelska Hormone
Replacement Therapy, och förkortas vanligen HRT.
Sedan 2002 har nya vetenskapliga rön givit ökade kunskaper både om nytta och risker med
HRT. Bland riskerna finns bland annat en ökad förekomst av bröstcancer och blodproppar hos
kvinnor som behandlats med HRT21.
Övervikt ökar klart risken för postmenopausal bröstcancer men paradoxalt ses istället en
något minskad risk för premenopausal bröstcancer. Alkohol ökar klart risken medan fysisk
aktivitet troligen skyddar mot (åtminstone) postmenopausal bröstcancer (WCRF/AICR 2010).
20
21
Nationella vårdprogrammet för bröstcancer
Läkemedelsverket 2006
16
Relativt nyligen har mammografisk bröstdensitet etablerats som en riskfaktor. Detta skulle
kunna vara av stor betydelse då man vill identifiera ”hög-” respektive ”lågriskgrupper” i
samband med mammografiscreening.
Hälsofrämjande åtgärder
En verkligt modifierbar riskfaktor är HRT där man bör rekommendera behandling under en
begränsad period. Amning minskar risken något och detta rekommenderas redan av andra
skäl. Det samma gäller ökad fysiskt aktivitet och kontroll av vikten vilket redan
rekommenderas för att förebygga diabetes, cancer generellt och kardiovaskulär sjukdom. Det
finns inget stöd i nuläget för generella kostrekommendationer avsedda att minska risken för
bröstcancer. Alkohol är ett undantag där ett minskat intag skulle kunna vara en fördel
(WCRF/AICR 2007).
Möjligheterna för primärprevention år således begränsade med dagens kunskaper. De kända
riskfaktorernas främsta roll kan i stället vara att identifiera grupper med potentiellt stor nytta
av sekundärprevention, dvs. tidig upptäckt och behandling av existerande sjukdom. 22
Jämfört med många andra cancerformer vet vi relativt mycket om vad som ökar och minskar
risken för bröstcancer.23 Flera olika faktorer samspelar, såsom gener, hormoner, livsstil (bland
annat övervikt, alkohol och fysisk aktivitet) och miljö. Risken att drabbas ökar ju äldre man
blir. Östrogen spelar en viktig roll, och risken är något större för kvinnor som får sin första
menstruation tidigt och klimakteriet kommer sent i livet. Graviditeter och amning har en viss
skyddande effekt, och för kvinnor som fått barn tidigt eller har fött många barn är riskerna att
drabbas av bröstcancer lägre.
Följande hälsofrämjande åtgärder föreslås;
-
Åtgärder för att minska övervikt och fetma
Åtgärder för att minska riskbruk av alkohol
Åtgärder för fysisk aktivitet, t e x genom FaR
HRT användning under en begränsad period
Mammografiscreening för tidig upptäckt
I randomiserade studier har mammografisk hälsokontroll visat sig minska dödligheten i
bröstcancer i de screenade åldersgrupperna. Mortalitetsreduktionen är i storleksordningen
25 procent i hela populationen, och ännu högre bland dem som har deltagit i screeningen24
22
Nationellt vårdprogram bröstcancer, RCC i samverkan
Netdoktor.se
24
Nationella vårdprogrammet bröstcancer
23
17
Vetenskapliga studier har visat att för kvinnor som deltar i hälsoundersökning med
mammografi minskar dödligheten i bröstcancer med 40 procent.
Risken med sen upptäckt är att cancern hunnit sprida sig, och då behövs mer och besvärligare
behandling än om tumören upptäcks tidigt.
Regionfullmäktige i Västra Götalandsregionen har målet 2017 att 87 procent av de som kallas
till en mammografi ska delta i hälsoundersökningen.
Följande åtgärder föreslås för att öka deltagandet till mammografiscreening;
-
-
Tillgänglig information på vårdcentralerna, gärna på fler språk
Informera om vikten att själv undersöka brösten
Hitta andra vägar att nå ut med information;
till kvinnor från andra kulturer t ex arbeta med Doulor
till kvinnor i karriären och/eller med småbarn kan behöva få mer
information de tar sig inte alltid tid att tänka hälsofrämjande
Hitta kvinnor i socioekonomiskt utsatta grupper t ex kvinnor med psykisk ohälsa och
psykisk sjukdom som är en utsatt grupp och har en lägre deltagarfrekvens vid
mammografiscreening
Utvecklingsområden;
-
Möjlighet för kvinnor > 74 år att fortsätta med mammografiscreening om de så
önskar.
Identifiera kvinnor med ” täta bröst” – riktad undersökning
Det ska vara möjligt att boka hälsoundersökning med mammografi fritt i VGR t.ex
Grästorpsbor till NU-sjukvården.
Regionalt överväga en förändring av patientavgift för att öka deltagandet.
Förbättra bröstcancervården
-
Nationella riktlinjer för bröstcancer kommer under våren 2014
Förslag till åtgärder;
-
Stödja implementeringen av de nationella riktlinjerna efter ett regionalt beslut.
Stödja arbetet med att ta fram ett regionalt vårdprogram
Medverka till att bröstcancervården ges på lika villkor i Västra Götalandsregionen
En fortsatt dialog med RCC väst
Följa väntetider och ledtider när det gäller bröstcancervården.
Finns Kontaktsjuksköterskor – följa utvecklingen
18
Palliativ vård
Socialstyrelsen och SKL presenterade det preliminära kunskapsstödet 25 i Västra
Götalandsregionen (VGR) den 30 november 2012 vid ett regiongemensamt kunskapsseminarium kring palliativ vård i Göteborg. Då belystes även den palliativa vården ur olika
perspektiv i hela Västra Götalandsregionen.26 Det framkom att den palliativa vården inte är
jämlik i Sverige och inte heller i Västra Götalandsregionen. Nu finns ett färdigt nationellt
kunskapsunderlag för god palliativ vård i livets slutskede.27
Förslag till åtgärder för palliativ vård för kvinnor/män med bröstcancer;
-
Skapa en jämlik palliativ vård i regionen;
- Finns det specialiserade palliativa vårdplatser
- Möjlighet till öppen retur
- Stöd till hemtjänst och hemsjukvård – mobila team, resursteam
- Kompetensutveckling till berörd personal
-
Öka täckningsgraden i det palliativa registret
Uppföljning av;
-
-
Förekomst av brytpunktssamtal
Tiden det tar för en döende patient att få en akut bedömning av läkare, dagtid och
jourtid
Kunna erbjuda fler patienter brytpunktsamtal - Brytpunktssamtal skapar trygghet för
patient och anhöriga och undviker många onödiga besök i vården. De förebygger oro
och missförstånd.
Två eller fler inskrivningar i slutenvården de sista 30 dagarna i livet, en person som
befinner sig i livets slutskede ska inte behöva förflyttas.
Samverkan i vården kan förbättras. Samverkan mellan sjukhus, primärvård och
kommun för att förbättra den palliativa vården med bl a smärtanalys…
Referenslista
Socialstyrelsen - Cancer incidence in Sweden 2011
Socialstyrelsen - Väntetider i cancervården – väntetider från remiss till behandling i
cancervården. 2012 oktober
Socialstyrelsen - Nationell utvärdering 2013 – Bröst-, prostata-, tjocktarms- och
ändtarmscancervård – Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning
25
www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-6-17
http://www.grkom.se fliken dokumentation 2012
27
Socialstyrelsen - Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede 2013
26
19
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för bröst- prostata och coloncancer prel. version 2013
Socialstyrelsen - Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede 2013
Cancer i siffror 2013, cancerfonden och socialstyrelsen i samarbete
Västra Götalandsregionen, Kunskapscentrum för Jämlik vård (KJV), Handlingsplan för
uppföljning av jämlik vård Delrapport 2
Vårdöverenskommelser med sjukhusen i Västra Götalandsregionen, 2013-2014
Mammografiscreening (RUHM) Regionalt vårdprogram/riktlinjer, 2012
FYSS – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling 2008
Regionalt cancercentrum väst www.rccvast.se
Öppna jämförelser 2013, Hälso- och sjukvård jämförelser mellan landsting.
Övrig inhämtad kunskap
Möte med RCC den 15 januari 2014;
Claes Jönsson, Överläkare processägare Medicinsk utveckling, RCC
Zakaria Einbegi, Överläkare onkolog SU/SS Bröstcancerprocessen
Anna-Karin Dahl, Utvecklingssjuksköterka, RCC
Brukarmedverkan, Mail konversation med Ingrid Kössler
20
