Utvärdering av Vårdval Psykoterapi i Landstinget i

Utvärdering av Vårdval
Psykoterapi i Landstinget i Uppsala
län
Slutrapport | juni 2014
Utvärdering av Vårdval
Psykoterapi i Landstinget i
Uppsala län
www.healthnavigator.se
1
Innehåll
Innehåll
Sammanfattning ........................................................................................................ 3
1 Bakgrund ................................................................................................................ 8
2 Analys av nuläget.............................................................................................. 11
3 Vårdprocess inom vårdvalet ........................................................................ 17
4 Identifierade utvecklingsområden inom vårdvalet............................. 20
5 Rekommendationer ........................................................................................ 29
6 Appendix ............................................................................................................. 41
7 Litteraturförteckning...................................................................................... 49
2
Sammanfattning
Bakgrund och syfte
Landstinget i Uppsala län öppnade upp för fri etablering inom psykoterapi
med stöd av lagen om valfrihetssystem (LOV) under 2011. Syftet med
införandet av vårdvalet var huvudsakligen att:
 Bättre tillgodose behovet av psykoterapi
 Ge länets invånare möjlighet att välja vårdgivare
 Öka konkurrens, producera vård av högre kvalitet och med högre
effektivitet
Analyser visar att antalet behandlingstillfällen har ökat sedan vårdvalets
införande, 2012-13 med 40 procent och prognosen för 2013-2014 är en
ökning med ytterligare 7 procent. Antalet behandlingstillfällen har
framförallt ökat på grund av ett ökat antal behandlade patienter men också
påverkats av att 22 procent av patienterna ligger över det enligt
regelboken tillåtna antalet behandlingstillfällen. Samtidigt har man haft
tillgänglighetsutmaningar inom den specialiserade psykiatrin, och det är
oklart hur detta har påverkats av vårdvalets införande.
Med detta som bakgrund initierade Landstinget i Uppsala län en
utvärdering av vårdvalet inom psykoterapi. Syftet med utvärderingen är att
skapa sig en förståelse för dagens situation för remittenter, utförare och
patienter i vårdvalet. Utvärderingen ska inte ta ställning till om vårdvalet
ska behållas eller avvecklas utan endast ge rekommendationer avseende
förbättringsmöjligheter för vårdvalet utifrån dess nuvarande form.
Övergripande ansats och metod
Utvärderingen bygger både på en kvantitativ och kvalitativ analys. Den
kvantitativa analysen har byggt på landstingets egen statistik av antal
behandlingstillfällen, antal remitteringar, längd på behandlingarna och
remitteringsmönster. Den kvalitativa analysen har byggt på intervjuer med
vårdgivare som berörs av vårdvalet, både privata psykoterapeuter,
primärvården och den specialiserade psykiatrin, samt jämförande studier
mellan LUL och andra landsting som också har vårdval inom psykoterapi.
Avstämningar med en referensgrupp bestående av representanter för
3
psykoterapeuter inom vårdvalet, primärvården, den specialiserade
psykiatrin och förvaltningen har varit en del av arbetet.
Identifierade utvecklingsområden
Utvärderingen har identifierat tre utvecklingsområden där den tänkta
vårdprocessen inte sker som planerat enligt regelboken. För varje
utvecklingsområde har analysen resulterat i ett antal identifierade
huvudorsaker.
1. Patienter med behov av psykoterapeutisk behandling med fler
än 20 behandlingstillfällen som remitteras till vårdgivare i
vårdvalet
Patienter som är i behov av mer omfattande psykoterapi (behandlingar
som överstiger 20 behandlingstillfällen) bör få denna inom den
specialiserade psykiatrin. Anledningen till detta är att man anser att dessa
patienter är sannolikt i behov av teaminsatser där en specialist i psykiatri
bör vara involverad samt kombinationsbehandlingar med läkemedel och
psykoterapi. Patienter som är i behov av psykoterapeutisk behandling om
fler än 20 behandlingstillfällen men som remitteras till en psykoterapeut
inom vårdvalet riskerar därför att inte få komma till den vårdgivare
landstinget bedömer kunna hjälpa patienten på bästa sätt. Det finns även
en risk att de nationella riktlinjernas anvisningar om att byta form av
behandling efter givet tidsintervall inte efterlevs. Detta kan resultera i ett
ökat antal patienter som vårdas inom vårdvalet samt långa
behandlingsserier för patienterna som vårdas inom vårdvalet. Analysen
visar att det är främst tre faktorer som bidrar till detta:
1. Ojämn resursfördelningen inom vårdkedjan som påverkar
vårdgivarens möjligheter att erbjuda behandling
2. Bristande kommunikationen mellan psykiatrin och övriga
vårdgivare
3. Vagt definierad patientgrupp för vårdvalet resulterar i otydlighet
om psykoterapins uppdrag inom vårdkedjan
2. Patienter som initialt bedömts vara i behov om 10 till 20
behandlingstillfällen, men som efter ytterligare bedömning
remitteras till vårdvalet för fortsatt behandling om fler än 20
behandlingstillfällen
Patienter som är i behov av psykoterapeutisk behandling med mer än ca 20
behandlingstillfällen bör få denna i den specialiserade psykiatrin.
Patientens behov av psykoterapi kan dock vara svårt att initialt bedöma
när man påbörjar behandlingen. Vårdgivare ska när de upptäcker att
patientens behov överstiger 20 behandlingstillfällen remittera patienten
till psykiatrin då man bedömt att dessa patienters problematik mest
4
effektivt behandlas där. Risken med att patienterna återremitteras till
vårdgivare i vårdvalet är att patienter som är i behov av psykiatrisk vård
istället behandlas av en privat psykoterapeut samt att landstingets resurser
för behandling av patienten används ineffektivt. Två huvudsakliga faktorer
har identifierats som orsaker till återremittering för fortsatt behandling till
vårdvalet privat psykoterapi efter 20 behandlingstillfällen:
1. Ojämn resursfördelningen inom vårdkedjan som påverkar
vårdgivares möjligheter att vårda
2. Oklarheter råder för remittenter angående reglerna för
remittering till fortsatt behandling
3. Patienter i behov av psykoterapeutisk behandling med färre
än 10 behandlingstillfällen
De patienter som bedöms ha ett behov av psykoterapi som understiger ca
10 behandlingstillfällen bör enligt regelboken vårdas hos psykologer i
primärvården. Om patienten bedöms vara i behov av längre
psykoterapeutisk behandling bör primärvården remittera patienten till
psykoterapeut i vårdvalet eller till psykiatrin.
När patienter vars vårdbehov bedöms understiga tio behandlingstillfällen
remitteras till psykoterapeuter inom vårdvalet finns det en risk för ett
ineffektivt administrativt arbete vid övertagande av patient. Det finns
också risk att patienten inte mottar behandling till den mest effektiva
omhändertagandenivå vilket kan driva onödig resursanvändning. Den
kvalitativa analysen visar att den huvudsakliga anledningen till remittering
till psykoterapeuter i vårdvalet av patienter med ett behov som understiger
10 tillfällen är begränsade resurser hos primärvården. Detta medför att
primärvården inte har möjlighet att vårda de patienter som bör vårdas av
dem och remitterar istället iväg dessa till vårdgivare inom vårdvalet.
Intervjuade vårdgivare lyfter också fram patientfall där psykiatrins
ansträngda resurser resulterar i att patienter som inte är lämpliga för vård
inom primärvården remitteras från psykiatrin till primärvården. Det finns
också fall där patienter på eget bevåg valt att avsluta behandlingen i förtid.
Sammanfattningsvis visar utvärderingen att vissa av vårdgivarna i
vårdvalet anser att psykoterapin är en så kallad ”fri nyttighet”. Från
primärvården kan man nu erbjuda psykiatri utan att behöva använda egna
resurser och ribban har sänkts för vem man remitterar. Inom den
specialiserade psykiatrin har man ytterst begränsade resurser och nyttjar
därför denna nya möjlighet att erbjuda patienter hjälp, även om man
egentligen hellre hade fått förstärkning av de egna resurserna. Vårdgivare
uppger även i intervjuer att det finns otydligheter om vilka patientgrupper
som bör behandlas inom ramen för vårdvalet vilket resulterar i att ett ökat
antal patienter remitteras dit.
5
Utan tydligare avgränsningar för vilka patienter som bör erbjudas vård
inom vårdvalet kommer sannolikt antal behandlingstillfällen och därmed
även utbetald ersättning att fortsätta öka. Dessa medel behöver tas från
den övriga hälso- och sjukvårdsbudgeten och risken är att det framöver
kan behöva tas från övriga vårdgivare inom vårdkedjan för psykisk ohälsa.
En viktig sak i sammanhanget är att vårdvalet för privat psykoterapi är en
av pusselbitarna i arbetet med att utforma en så bra psykiatrisk vård som
möjligt men kan aldrig bli lösningen på det resursproblem som för
närvarande upplevs i Landstinget i Uppsala län.
Rekommendationer
Utifrån de identifierade utvecklingsområdena har ett antal
rekommendationer tagits fram för Landstinget i Uppsala län.
Rekommendationerna kan delas in i två kategorier, se Tabell 2.
1. Rekommendationer relaterade till revidering av regelboken för
vårdval inom privat psykoterapi
1. Övriga rekommendationer
Utvärderingen rekommenderar att landstinget i ett första steg reviderar
regelboken för vårdvalet med politiskt beslut hösten 2014 och därefter
fortsätter arbetet med att se över resursfördelningen inom vårdkedjan för
behandling av psykisk sjukdom och ohälsa.
Alla insatser och förändringar i regelboken bör kontinuerligt följas upp och
utvärderas för att säkerställa att de övergripande målen nås och att
oönskade effekter kan åtgärdas. Det skall inte krävas särskilda
analysprojekt för att få en överblick av hur vårdvalet faller ut.
6
Tabell 1: Utvärderingens rekommendationer för vårdval privat psykoterapi
Kategori
Område
Ersättningstak
Målgrupp
Revidering av
regelboken
Vårdgivare
Uppföljning
Remittering
Ersättningsnivå
Resursfördelning
Övriga
rekommendationer
Kommunikation
Förslag
Införa ett ersättningstak för vårdvalet som
indirekt begränsar antalet patienter
Definiera målgruppen efter psykiatriska
diagnoser där Socialstyrelsens nationella
riktlinjer anger att det finns stark evidens för
behandling i form av psykoterapi
Införa nya krav om att behandlingar som
ersätts inom vårdvalet måste ha en bevisad god
effekt enligt Socialstyrelsens nationella
riktlinjer. Därtill bör det även säkerställas att
vårdgivaren har kompetens att utföra
behandlingen.
Möjliggör för bättre uppföljning av vårdvalet på
landstingsnivå genom att komplettera med
indikatorer i Privera. Detta bör bland annat
omfatta remitterande vårdgivare och diagnoser
Behåll regel om vilka yrkeskategorier har rätt
att remittera enligt aktuell regelbok
Bibehåll ersättningsnivå enligt aktuell regelbok
Utvärdera resursfördelningen inom vårdkedjan
för psykisk ohälsa
Inled förbättringsarbete för att förbättra
kommunikationen mellan psykiatrin och övriga
vårdgivare
7
1 Bakgrund
Landstinget i Uppsala län öppnade upp för fri etablering inom psykoterapi
med stöd av lagen om valfrihetssystem (LOV) den 1 maj 2011.(1) Avtalen
för vårdvalet började sedan verka i oktober samma år. Syftet med
införandet av vårdvalet var huvudsakligen att: (2)



Bättre tillgodose behovet av psykoterapi
Ge länets invånare möjlighet att välja vårdgivare
Öka konkurrens, producera vård av högre kvalitet och med högre
effektivitet
Efter vårdvalets införande har produktionen inom vårdområdet ökat
kraftigt. En intern analys visar på en fyrtioprocentig ökning av både
behandlingstillfällen och kostnader mellan 2012 och 2013.(3)
Landstinget har samtidigt tillgänglighetsutmaningar inom psykiatrin, och
det är oklart hur detta har påverkats av vårdvalets införande. Landstinget i
Uppsala län har därför tagit initiativ till att genomföra en utvärdering av
vårdvalet inom psykoterapi, för att baserat på en grundläggande förståelse
av dagens situation utforma rekommendationer gällande hur vårdvalet bör
utformas framgent.
Målet med en revidering av vårdvalet inom psykoterapi är att det ska
utformas så att invånarna erbjuds en evidensbaserad psykoterapivård som
på bästa sätt kompletterar övrig verksamhet inom primärvård såväl som
psykiatrin. Regelboken skall vara utformad så att rätt patientgrupper
erhåller evidensbaserad behandling. Den skall även vara enkel att förstå
och följa för anslutna psykoterapeuter och remittenter. Revideringen syftar
också till att förbättra landstingets möjligheter till uppföljning av
psykoterapivården. Precis som inom övrig hälso- och sjukvård inom
landstinget är en uppföljning av vem som får vilken vård en viktig
grundförutsättning för att få den förståelse som krävs för att fortsatt kunna
utveckla hälso- och sjukvården inom Landstinget i Uppsala län.
1.1
Metodbeskrivning
För att skapa en faktabaserad förståelse av nuläget samt identifiera möjliga
utvecklingsområden av vårdvalet och regelboken har en kombination av
kvantitativ och kvalitativ analys använts i utvärderingen.
8
1.1.1 Kvantitativ analys
Kvantitativ analys genomfördes huvudsakligen för att ge en faktabaserad
beskrivning av nuläget. Analyserna fokuserar på att beskriva situationen
för vårdvalet angående:






Totala antalet behandlingstillfällen
Antal behandlingstillfällen per patient
Vårdprocesser
Vårdgivare
Marknadskonkurrens
Remittenter
Förutom nulägesanalys fokuserar de kvantitativa analyserna på att
beskriva förändringar som skett på marknaden inom vårdvalet sedan
införandet. Insikter ifrån de kvantitativa analyserna har sedan legat som
grund för de kvalitativa analyserna och intervjuerna.
1.1.2 Jämförande studie
En jämförande studie gjordes för att skapa en förståelse för de likheter och
skillnader som finns i regler och riktlinjer mellan olika landsting.
Jämförelser rörande utformning av regelbok, exempelvis målgrupp för
behandling, remittering samt ersättning har genomförts mellan
Landstinget i Uppsala län, Region Skåne och Örebro läns landsting. Två
landsting, Stockholms läns landsting samt Västra Götalandsregionen, har
studerats med avseende på regionala vårdprogram inom psykoterapi med
fokus på vilka diagnoser och behandlingar som rekommenderas i
vårdprogrammen.
1.1.3 Intervjuer
För att skapa en djupare förståelse för de bakomliggande faktorerna till de
resultat som observerats i de kvantitativa analyserna samt vårdvalets
möjligheter och begränsningar har intervjuer genomförts utifrån en
semistrukturerad intervjumall. Intervjuer har ägt rum med totalt nio
privata vårdgivare med avtal inom vårdvalet, tre remittenter varav två
inom landstingsdriven primärvård och en inom privat primärvård, en
psykiatriker och en psykolog vid psykiatriska divisionen vid Akademiska
sjukhuset samt en psykoterapeut verksam i Örebro läns landsting.
Intervjuerna fokuserade på att skapa en bättre förståelse för dagens
situation, möjligheter och begräsningar angående målgrupp och
behandling, remittering, ersättning samt kommunikation och vårdgivarens
funktion inom vårdkedjan.
9
1.1.4 Referensgruppsmöte
För att möjliggöra ytterligare kunskapsinhämtning tillsattes även en
referensgrupp bestående av representanter för vårdgivare inom vårdvalet,
privata och offentliga remittenter samt tjänstemän från
landstingsförvaltningen. Referensgruppen träffades vid ett möte och har
även gett inspel till utvärderingen via mejl under arbetets gång.
Referensgruppen har tagit del av genomförda analyser och beskrivningar
av marknaden för vårdvalet och har också haft möjlighet att lämna åsikter
och inspel för fortsatt utveckling av vårdvalet.
1.2
Avgränsningar
Utvärderingens analyser för beskrivning av nuläget begränsas av tillgången
till data. Följaktligen har analyser för exempelvis diagnos, sjukdomsgrad
och kön inte genomförts. Genomförda intervjuer har avgränsats till
vårdgivare, remittenter samt representanter för psykiatrin som för
utvärderingen bedömts vara relevanta.
Utvärdering ska inte ta ställningen till om vårdvalet ska behållas eller
avvecklas – rekommendationer ges därför endast avseende
förbättringsmöjligheter för vårdvalet utifrån dess nuvarande form.
10
2 Analys av nuläget
Vårdvalet infördes under maj 2011 och avtal med privata vårdgivare inom
vårdavtalet upprättades i oktober 2011.(1) Efter införandet har det skett
ett förtydligande till regelboken i januari 2013. Till följd av ett stort ökat
antal behandlingstillfällen mellan 2012 och 2013 samt att landstinget fått
indikationer på att reglerna i regelboken inte tillämpades på ett uniformt
sett av vårdgivarna inom vårdvalet genomförs utvärderingen av vårdvalet
under maj och juni 2014, se Figur 1 för tidslinje för vårdvalet.
Maj 2011
Vårdvalet infördes
Jan 2013
Förtydligande av regelboken till
följd av ökningen av antalet besök
2012-2013
Antalet besök ökade med 40 %
Prognos 2014
Antal besök förväntas öka 7 %
jämfört med 2013
Maj-juni 2014
Granskning av vårdvalet genomförs
Figur 1 Tidslinje för vårdval inom privat psykoterapi
Under vårdvalets första kvartal fanns totalt 28 vårdgivare med avtal inom
vårdvalet psykoterapi. Antal vårdgivare har därefter ökat och varit
konstant kring ett 40-tal mellan åren 2012 och 2014, se Figur 2.
11
Antal vårdgivare
45
44
42
41
40
35
30
25
20
15
10
5
År
0
2012
2013
2014
Kvartal 1
Figur 2 Antal unika vårdgivare 2012- kvartal 1 2014 inom vårdvalet privat
psykoterapi(3)
Analyser av antal behandlingstillfällen indikerar att konkurrensen på
marknaden varit relativt stabil sedan införandet av vårdvalet. De
vårdgivare inom vårdvalet som utförde flest antal behandlingstillfällen
2012 gjorde även det 2013 och första kvartalet 2014, se Figur 3.
Andel behandlingstillfällen
10 största vårdgivarna 2012
Övriga vårdgivare
2012
100 % = 13 074
48%
2013
100 % = 18 286
2014 – kvartal 1
100 % = 5 126
36%
43%
52%
57%
64%
Figur 3 Andel av totala antalet behandlingstillfällen per år, tio största
vårdgivarna 2012 och övriga vårdgivare(3)
Under 2012 utfördes totalt ca 13 100 behandlingstillfällen. Mellan 2012
och 2013 ökade antal behandlingstillfällen med närmare 40 procent och
2013 behandlades ca 1 900 patienter vid totalt ca 18 000
behandlingstillfällen. Den totala ersättningen, där ersättning utgår per
12
behandlingstillfälle, ökade därför med motsvarande mängd. En prognos1
för 2014 över antal behandlingstillfällen påvisar en fortsatt ökning, dock
inte i samma takt som mellan åren 2012 och 2013. Totalt förväntas antal
behandlingstillfällen under år 2014 uppgå till närmare 20 000 och den
totala ersättningen till strax över 17 miljoner kronor, se Figur 4 nedan.
Antal behandlingstillfällen
(tusental)
+40%
20
18,3
18
16
13,1
14
12
10
8
6
4
2
0
2012
2013
Ersättning
(miljoner kronor)
+7%
År
Prognos
20141
+6%
+41%
19,6
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
17
16
12
År
2012
2013
Prognos
20141
Figur 4: Antal behandlingstillfällen och ersättning för vårdvalet inom privat
psykoterapi, 2012, 2013 och prognos för 2014(3)
Ökningen av antal behandlingstillfällen och ersättningen kan främst
härledas till att ett ökat antal patienter behandlas inom vårdvalet. Antal
patienter inom vårdvalet ökade ifrån ca 1 300 under 2012 till ca 1 900
patienter under 2013. Detta innebär en ökning av antalet patienter med 44
procent. Ökningen av antalet patienter kan inte härledas till ett fåtal
vårdgivare då majoriteten av vårdgivarna upplevt en ökning i antal
patienter mellan år 2012 och 2013. Det har vid införande av andra vårdval
skett en stor ökning av antal patienter då det innan vårdvalet ofta funnits
ett uppdämt behov. En liknande förklaring kan finnas för vårdval
psykoterapi. Detta indikerar att delmålet med vårdvalet att bättre
tillgodose patienters behov av psykoterapi uppfyllts till viss del.
En annan möjlig faktor som kan påverka antal behandlingstillfällen är
behandlingsmängden, dvs. antal behandlingstillfällen per behandlad
patient. Analyser visar dock att den genomsnittliga behandlingsmängden
per patient har minskat något mellan 2012 och 2013. Detta kan således
inte förklara ökningen av antal behandlingstillfällen, se Figur 5 nedan.(3)
1
Prognos baserat på absolut förändring i behandlingstillfällen/ersättning januari-mars 2014 och
januari-mars 2013; under antagande om linjär förändring per månad.
13
Genomsnitt antal behandlingstillfällen/patient
Antal patienter
(tusental)
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
+44%
-7%
12
12
1,9
11
10
1,3
8
6
4
2
År
2012
År
0
2012
2013
2013
Figur 5: Antal behandlingstillfällen och genomsnittligt antal
behandlingstillfällen/patient, 2012 och 2013(3)
Inledningsvis avgränsades vårdvalet i regelboken till patienter i behov av
behandlingar bestående av ca 10 – 20 behandlingstillfällen. Analyser visar
att hälften av de patienter som påbörjat sin behandling under oktober 2011
till oktober 2013 har mottagit färre behandlingstillfällen än 10 eller fler
behandlingstillfällen än 20 i mars 2014, se Figur 6 nedan.
Andel patienter
Antal besök < 10
Antal besök 10-20
Antal besök > 20
28%
50%
22%
Figur 6: Antal behandlingstillfällen/patient, andel patienter i olika sektioner(3)
Det är värt att notera att analyser av antal behandlingstillfällen per patient
visar att det finns patienter som mottar flerdubbla antal
behandlingstillfällen än vad regelboken tillåter. Det finns ett flertal exempel
på patienter som mottar behandling med psykoterapi inom vårdvalet
motsvarande över 80 behandlingstillfällen. Mot denna bakgrund och
samtidigt som landstinget fick indikationer på att reglerna inte tillämpas
uniformt av samtliga utförare i vårdvalet införde landstinget ett
förtydligande till regelboken från januari 2013. Förtydligandet innebar att
antal behandlingstillfällen skulle begränsas till maximalt 20 per patient. En
analys över patienters behandlingsmängd visar att förtydligandet har haft
en viss effekt för antalet patienter som vårdas med fler än 20
behandlingstillfällen. Figur 7 visar att det kan observeras en minskning i
14
skillnad i andel patienter som mottog fler än 20 behandlingstillfällen efter
införandet av förtydligandet i regelboken.
För de patienter som påbörjade sin behandling första kvartalet 2013 (i
samband med förtydligandet till regelboken) behandlades ca 18 procent
med fler än 20 behandlingstillfällen. Detta kan jämföras med de patienter
som påbörjade sin behandling i första kvartalet 2012 där nästan var fjärde
patient behandlades med mer än 20 behandlingstillfällen.(3)
Patienter < 10 besök
Tidpunkt för
påbörjad behandling
Kvartal 1 2012
Patienter 10-20 beösk
Patienter > 20 besök
27%
48%
31%
Kvartal 3 2012
Kvartal 1 2013
46%
28%
0%
10%
54%
20%
30%
40%
50%
24%
249
23%
204
18%
60%
70%
80%
90%
319
100%
Andel
patienter
Figur 7: Patienter med olika startperioder för behandling, andelen patienter
grupperat utifrån antal behandlingstillfällen 12-15 månader efter påbörjad
behandling(3)
Att närmare hälften av alla patienter behandlas utanför det intervall som
beskrivs i regelboken (10 till 20 behandlingstillfällen) kan vara en
indikation på att patienter som har behov av annat stöd eller behandling än
den som ges inom vårdgivare ändå remitteras dit. Även om andelen
patienter som hamnar inom regelbokens ram gällande antal
behandlingstillfällen har ökat sedan förtydligandet till regelboken är det
fortfarande en stor grupp patienter som inte får behandling i det intervall
regelboken stipulerar.
Det går inte att härleda de patienter som erhåller fler än 20
behandlingstillfällen till ett fåtal vårdgivare. Nästan alla vårdgivare inom
vårdvalet (44 av 45) har behandlat patienter med mer än 20
behandlingstillfällen.
En analys över remitterande vårdgivare till vårdvalet inom privat
psykoterapi visar att landstingsdriven primärvård och psykiatri står för 61
procent av remitterade patienter till vårdvalet. Det är noterbart att 29
procent remitteras från psykiatrin, se Figur 8. För att behandlas inom
15
psykiatrin krävs huvudsakligen remiss alternativt att patienten kommit in
akut.
Landstinget i Uppsala Län
Antal
remitterade patienter
Privata vårdgivare
1 300
1 247
1 200
1 100
1 056
1 000
930
900
800
700
600
500
400
300
200
100
Privata vårdgivare
Psykiatrik
Primärvård
0
Figur 8: Antal remitterade patienter till vårdvalet privat psykoterapi per
vårdgivare(3)
Sammanfattningsvis visar genomförda analyser att det ökade antalet
behandlingstillfällen framför allt drivits av ett ökat antal patienter som
behandlas inom vårdvalet. Vid analyser av antal behandlingstillfällen per
patient kan det observeras att regelbokens intervall om 10 till 20
behandlingstillfällen inte efterlevs vilket också kan vara en indikation på
att patienter som inte är lämpade för behandling inom vårdvalet ändå
remitteras dit. Detta påverkar också antalet patienter som behandlas inom
vårdvalet.
16
3 Vårdprocess inom
vårdvalet
Den vård för psykisk ohälsa som landstinget ersätter består huvudsakligen
av landstingsdriven primärvård, psykiatri, samt privat psykoterapi inom
vårdvalet. Vårdvalet inom privat psykoterapi ska komplettera vårdkedjan
för patienter med psykisk ohälsa genom att till viss del fylla gapet mellan
primärvården och psykiatrin. Utgångspunkten är att patientens vårdbehov
ska ligga till grund för vilken vårdnivå som patienten behandlas på.
Behandlingen inom vårdvalet ska dock vara en avgränsad insats med
behandlingsserier på mellan 10 och cirka 20 behandlingstillfällen per
patient inom vårdvalet.
De patienter som är i behov av kortare behandlingsserier, upp till 10
behandlingstillfällen bör vårdas hos primärvårdens psykologer. De
patienter som på grund av diagnos och/eller sjukdomstyngd är i behov av
behandlingsserier som överstiger 20 behandlingstillfällen bör
huvudsakligen behandlas inom psykiatrin, se Figur 9.(4)
17
Steg 1: Primärvårdens bedömning
Steg 2: Behandling
A
Patientens behov < 10 besök
Patienten behandlas inom
primärvården
Patientens behov ca 10-20 besök
Patienten behandlas hos privat
psykoterapeut inom vårdvalet
Patientens behov > 20 besök
Patienten behandlas inom
den specialiserade psykiatrin
B
Patient ej i
behov av
fortsatt
behandling
C
Figur 9: Planerade vårdprocesser inom vårdkedjan för psykisk ohälsa och
lidande,
Målgruppen som kan behandlas inom vårdvalet för privat psykoterapi är
utöver reglerna om antal behandlingstillfällen i regelboken också
definierade som(1):
Barn och vuxna…
 … med diagnostiserbara2 psykiska besvär och lidanden
 … där det inte bedöms riskfyllt att sprida behandling på fler
vårdgivare
 … för vilka mindre intensiv behandling inte bedöms tillräckligt
(t.ex. enbart konsultation, självhjälpslitteratur/program, kort
psykologisk behandling i primärvården exempelvis kristerapi,
stödsamtal)
 … vars psykoterapibehandling förhindrar risk för ytterligare
nedsättning av funktionsförmågan
Vid remittering till vårdgivare inom vårdvalet ska remittent upprätta
remiss till en vårdgivare som patienten själv väljer. Remittenten ska enligt
regelboken vara behjälplig i val av psykoterapeut när patienten så önskar.
Remittering till vårdvalet får endast ske av läkare med specialistkompetens
inom psykiatri eller legitimerad psykolog. Om remitteringen sker för barn
måste även remittenten antingen ha specialistkompetens inom barn- och
ungdomspsykiatri eller vara legitimerad psykolog med barnkompetens.
Patienten kan också vid bedömning hänvisas till psykologisk behandling i
primärvården, psykiatrin eller annan instans. I undantagsfall kan
2
Enligt DSM-IV
18
bedömningen också resultera i att ingen åtgärd vidtas. I regelboken
framgår också att ”vårdgivaren ska, för egen del samt tillse att
psykoterapeut verksam inom avtalet, samverka med berörda offentligt
finansierade vårdgivare inom landstinget för att effektiva vårdkedjor ska
kunna åstadkommas och för att patienten ska kunna tas om hand på mest
effektiva vårdnivå. Vårdgivaren ska däribland delta i samordnad vårdplan
när så är lämpligt.” (1)
19
4 Identifierade
utvecklingsområden
inom vårdvalet
Utvärderingen har kunnat påvisa utvecklingsområden inom vårdvalet för
tre huvudsakliga patientgrupper. Dessa patientgrupper är:
1. Patienter med behov av psykoterapeutisk behandling med fler än
20 behandlingstillfällen
2. Patienter som initialt bedömts vara i behov om 10 till 20
behandlingstillfällen, men som efter ytterligare bedömning
remitteras till privat psykoterapi för fortsatt behandling om fler än
20 behandlingstillfällen
3. Patienter i behov av psykoterapeutisk behandling med färre än 10
behandlingstillfällen
Gemensamt för patientgrupperna är att de enligt regelboken inte ska
behandlas inom vårdvalet men ändå remitteras dit. Detta resulterar i att
patienterna vårdas av ”fel” vårdgivare i vårdkedjan enligt regelboken. Det
riskerar också att leda till att intervallet för behandlingstillfällen per
patient, som anges i regelboken, inom vårdvalet under- eller överskrids.
Behandlingen av dessa patienter inom vårdvalet bedöms bidra till den
stora ökningen av antalet patienter som behandlas inom vårdvalet.
Behandling av dessa patienter inom vårdvalet riskerar att innebära en
undanträngning av den målgrupp som definierats för vårdvalet, då vården
upptas av patienter som egentligen bör vårdas av annan vårdgivare.
20
4.1
Patienter med behov av psykoterapeutisk
behandling med fler än 20
behandlingstillfällen
Den första patientgruppen är de patienter som är i behov av fler än 20
behandlingstillfällen men som ändå remitteras till vårdgivare inom
vårdvalet istället för till psykiatrin. Se Figur 10 nedan.
Primärvårdens/psykiatrins
bedömning
Behandling
X
Behov > 20 behandlingstillfällen
Patienten behandlas inom
den specialiserade psykiatrin
Patienten behandlas hos privat
psykoterapeut inom vårdvalet
- behandlingen pågår längre än
20 behandlingstillfällen
Figur 10: Vårdprocess då patienter med behov av fler än 20
behandlingstillfällen remitteras till vårdvalet
En vårdprocess där patienter som på grund av sin sjukdom eller
sjukdomstyngd är i behov av psykoterapeutisk behandling om fler än 20
behandlingstillfällen remitteras till vårdgivare i vårdvalet istället för till
psykiatrin resulterar i att patienterna inte får hjälp av den vårdgivare som
mest effektivt kan hantera och hjälpa dem. Enligt flera
intervjuade vårdgivare fortlöper ofta patientens behandling i mer än 20
behandlingstillfällen då patientens sjukdom ofta kräver detta. Risk finns då
för en ineffektiv vård av patienten och att de nationella riktlinjernas
anvisningar om att byta form av behandling efter givet tidsintervall inte
efterlevs. Detta kan även resultera i att ett ökat antal patienter vårdas inom
vårdvalet samt långa behandlingsserier för patienterna som vårdas inom
vårdvalet.
I intervjuer med vårdgivare inom vårdvalet och remittenter lyfts tre
huvudsakliga faktorer fram som orsaker till varför patienter i behov av fler
än 20 behandlingstillfällen remitteras till vårdvalet inom privat
psykoterapi:
21
4. Ojämn resursfördelningen inom vårdkedjan som påverkar
vårdgivarens möjligheter att erbjuda behandling
5. Bristande kommunikationen mellan psykiatrin och övriga
vårdgivare
6. Vagt definierad patientgrupp för vårdvalet resulterar i otydlighet
om psykoterapins uppdrag inom vårdkedjan
4.1.1 Ojämn resursfördelning inom vårdkedjan som
påverkar vårdproducenternas möjligheter att
vårda
I samtliga intervjuer med privata vårdgivare inom vårdvalet, remittenter
till vårdavtalet och förespråkare för psykiatrin vid Akademiska sjukhuset
omnämns resurserna inom framför allt psykiatrin men också inom
primärvården som påtagligt ansträngda.
”Psykiatrin har för långa köer, de trycker tillbaka patienter med svår
problematik och trycker ned dem i vårdkedjorna”
- Remittent inom primärvården
Resursbrist leder till att psykiatrin inte har möjlighet att ta emot de
patienter som enligt den planerade vårdprocessen ska vårdas inom
psykiatrin. De ansträngda resurserna innebär också ett behov av
prioritering av vilka patienter som kan erbjudas vård inom psykiatrin och
kan resultera i att patienter som inte är lämpade för vård hos andra
vårdgivare ändå hänvisas till primärvården alternativt till vårdgivare inom
vårdvalet. I intervjuer uppges att även primärvårdens resurser är
ansträngda vilket kan innebära att primärvården inte vårdar dessa
patienter utan remitterar patienterna vidare till vårdgivare i vårdvalet.
4.1.2 Bristande kommunikation mellan psykiatrin och
övriga vårdgivare
Ett flertal remittenter och privata vårdgivare inom vårdvalet uppger i
intervjuer att de upplever att det inte finns några tydliga
kommunikationsvägar med psykiatrin vilket resulterar i att
kommunikationen brister.
22
”Jag har själv gått med patienter ned till psykakuten – för det är det
enda sättet jag kommer i kontakt med dem. Om jag inte går med
patienten kan det vara sista gången jag ser denna utan att ha en
aning om hur det gått och om psykiatrin tagit emot patienten”
– Vårdgivare inom vårdvalet
Remittenter och privata vårdgivare uppger också i intervjuer att
kontinuerlig kontakt med en kontaktperson hos psykiatrin är mycket svår
att upprätthålla. Detta då psykiatrin är omfattande till sin storlek och har
hög personalomsättning. Den bristande kommunikationen leder till att
primärvården känner en otrygghet i att remittera patienten till psykiatrin
då man är osäker på om patienten kommer att få vård eller om patienten
kommer att falla mellan stolarna om psykiatrin inte tar emot patienten.
Detta resulterar i att patienter som inte är lämpliga för att behandlas inom
vårdvalet remitteras dit då ursprunglig remittent önskar säkerställa att
patienten får vård.
4.1.3 Vagt definierad patientgrupp för vårdvalet
resulterar i otydlighet om psykoterapins uppdrag
inom vårdkedjan
Patientgrupp lämplig för psykoterapi inom vårdvalet definieras enligt
tidigare kapitel 4 Vårdprocess inom vårdvalet. Definitionen omfattar inte ett
urval av psykiatriska diagnoser utan begränsas i det avseendet endast till
barn och vuxna med psykiskt lidande och/eller besvär, samt till patienter i
behov av 10 till 20 behandlingstillfällen. En vagt definierad patientgrupp
kan i detta avseende innebära att patienter med problematik som kräver
mer än 20 behandlingstillfällen remitteras till vårdvalet då behovet kan
vara svårt att bedöma. Begränsad kännedom om övriga vårdgivares
uppdrag och avgränsningar i kombination med vagt definierade
patientgrupper kan resultera i ett stort antal patienter inom vårdvalet samt
att patienter mottar fler än 20 behandlingstillfällen.
I jämförelse med andra landsting med vårdval för privat psykoterapi har
det observerats att patientgrupper definierats snävare och tydligare i
andra landsting än i Uppsala läns landsting. Exempelvis har Region Skåne i
sitt vårdval för privat psykoterapi avgränsat vårdvalet för patientgrupper
för kortare behandling (6-13 behandlingstillfällen) med lättare till
medelsvår depression, ångest och stress och för längre behandling (10-25
behandlingstillfällen) patienter med mer komplex problematik (5). Örebro
läns landsting (ÖLL) har begränsat målgruppen för vårdvalet till patienter
med definierat behov av psykiatriska specialistvårdinsatser. I samband
med beslutet om införande av vårdval (införs hösten 2014) har ÖLL beslutat
om att införa en extern enhet inom landstinget som granskar remissen med
23
syfte att avgöra om patienten är lämplig för vård i form av psykoterapi(6)
vilket inte sker för vårdvalet i Uppsala län. Värt att notera är också att
enligt uppgifter från landstinget i Uppsala län förekommer det att
remittenter remitterar till egen verksamhet inom vårdvalet.
4.2
Patienter som initialt bedömts vara i behov
om 10 till 20 behandlingstillfällen, men som
efter ytterligare bedömning remitteras till
vårdvalet för fortsatt behandling om fler än 20
behandlingstillfällen
Det andra fallet då vårdprocessen inte sker som planerat är då patienter
som bedömts vara i behov om 10 till 20 behandlingstillfällen remitterats
till vårdvalet där psykoterapeuten därefter bedömer att patienten är i
behov av vidare behandling. En ny remiss skickas för fortsatt behandling
inom vårdvalet istället för fortsatt behandling inom psykiatrin. Se Figur 11
nedan.
Primärvårdens/psykiatrins
bedömning
Behandling
1:a remittering
Patienten behandlas hos
privat psykoterapeut inom
vårdvalet - patient bedöms
vara i behov av fortsatt
behandling
Behov < 20 behandlingstillfällen
2:a remittering
Behov > 20 behandlingstillfällen
Fortsatt behandling hos privat
psykoterapeut inom vårdvalet patienten mottar fler än 20
behandlingstillfällen
Figur 11: Patienter med behov av fler än 20 behandlingstillfällen remitteras till
vårdvalet för privat psykoterapi
Majoriteten av intervjuade vårdgivare uppger att det kan ta flera
behandlingstillfällen innan man kan avgöra patientens sjukdomsgrad och
hur lång behandling som kan komma att behövas. Dock ska en vårdgivare
vid upptäckt av att patientens behov uppgår till fler än 20
24
behandlingstillfällen remittera till psykiatrin då man bedömt att dessa
patienters problematik mest effektivt behandlas där. Risken är att
patienter som är i behov av psykiatrisk vård istället mottar vård från privat
psykoterapeut samt att resurser för behandling av patienten används
ineffektivt.
Två huvudsakliga faktorer har lyfts fram som orsaker till återremittering
för fortsatt behandling till vårdvalet privat psykoterapi efter 20
behandlingstillfällen:
3. Ojämn resursfördelningen inom vårdkedjan som påverkar
vårdgivares möjligheter att vårda
4. Oklarheter råder för remittenter angående reglerna för
remittering till fortsatt behandling
4.2.1 Ojämn resursfördelningen inom vårdkedjan som
påverkar vårdgivares möjligheter att vårda.
Likt tidigare beskrivna utmaningar kan resursfördelningen inom
vårdkedjan vara en orsak till återremittering. En majoritet av intervjuade
vårdgivare inom vårdvalet, samt flertalet remittenter och representanter
för psykiatridivisionen vid Akademiska sjukhuset lyfter fram psykiatrins
ansträngda resurssituation som den huvudsakliga anledningen till att
återremittering sker. Detta då psykiatrin inte har möjlighet att överta
behandlingen av patienterna. Enligt representanter för psykiatrin är det
den ansträngda resurssituation som tvingar dem att prioritera bort
patienter som enligt den planerade vården ska ske hos dem(4).
”Jag vågar inte remittera patienter till psykiatrin då jag vet att de har
mer patienter än de kan hantera i dagsläget. Det har hänt att jag
remitterat vad jag bedömt vara suicidala patienter som psykiatrin
sedan skickat hem direkt.”
– Remittent inom primärvården
Från intervjuer med privata psykoterapeuterna framkommer det också att
många av vårdgivarna har begränsad kännedom om att patienterna ska
behandlas vidare vid psykiatrin.
”Jag vårdar patienten till dess att patienten är färdigbehandlad, oavsett
hur många behandlingstillfällen det tar”
– Vårdgivare inom vårdvalet
25
Vårdgivare uppger också att på grund av att det är svårt att få psykiatrin att
motta patienterna yrkar man på remiss för fortsatt behandling till sin egen
verksamhet för att undvika att patienterna blir utan vård.
4.2.2 Oklarheter råder för remittenter angående
reglerna för remittering till fortsatt behandling
Vårdgivare inom vårdvalet för privat psykoterapi, remittenter och
representanter för psykiatridivisionen vid Akademiska sjukhuset lyfter
fram att remittenternas kunskap om reglerna för remittering till vidare
behandling efter 20 behandlingstillfällen varierar mellan remittenterna. En
privat remittent samt ett flertal privata vårdgivare uppger att
primärvården inte har samma möjlighet som tidigare att remittera för
fortsatt behandling efter förtydligandet av regelboken i början av år 2013.
En remittent från primärvården menar att denna inte har några problem
att remittera för fortsatt behandling och gör nästan alltid så om förfrågan
sker, eftersom det annars finns en risk för att patienten blir utan
behandling. Representanter för psykiatrin vid Akademiska sjukhuset lyfter
fram att kännedomen för vilka regler som gäller vid remittering för fortsatt
behandling skiljer sig åt mellan remittenterna inom psykiatridivisionen och
menar att informationen till remittenterna varit begränsad och ”fastnat i
chefsleden”.
Regelboken för privat psykoterapi i Uppsala läns landsting omfattar inga
regler eller hänvisningar till vad som ska ske vid behov av fler än 20
behandlingstillfällen. Motsvarande regelbok för vårdval inom privat
psykoterapi i Region Skåne reglerar att patienten efter en första behandling
kan få ny behandling inom avtalet tre månader efter avslutad behandling
efter en ny medicinsk och psykologisk bedömning. Därefter kan patienten
få en ny behandling inom avtalet tidigast 15 månader efter avslutad
behandling. För vårdvalet inom ÖLL kan behandling som begränsas till max
20 behandlingstillfällen förlängas två gånger om tio behandlingstillfällen
och vid särskilda omständigheter kan ytterligare förlängning om tio
behandlingstillfällen godkännas. Om patienten bedöms vara i ytterligare
behov sker en ny bedömning av remitterande/ansvarig psykiatriker hos
landstinget.
4.3
Patienter i behov av psykoterapeutisk
behandling med färre än tio
behandlingstillfällen
Det tredje fallet då vårdprocessen inte sker som planerat är då patienter
som bedömts vara i behov om mindre än tio behandlingstillfällen
26
remitterats till vårdvalet för privat psykoterapi istället för att motta
behandling i primärvården. Se Figur 12 nedan.
Primärvårdens/psykiatrins
bedömning
Behandling
X
Behov < 10 behandlingstillfällen
Patienten behandlas inom
primärvården
Patienten behandlas hos privat
psykoterapeut inom vårdvalet
- behandlingen pågår kortare än
10 behandlingstillfällen
Figur 12: Patient med behov om färre behandlingstillfällen än tio behandlas
inom vårdvalet för privat psykoterapi
När patienter vars vårdbehov bedöms understiga tio behandlingstillfällen
remitteras till psykoterapeuter inom vårdvalet finns det en risk för ett
ineffektivt administrativt arbete vid övertagande av patient. Det finns
också risk att patienten inte mottar behandling till lägsta effektiva
omhändertagandenivå vilket kan driva onödig resursanvändning.
Ett flertal vårdgivare inom vårdvalet för psykoterapi samt remittenter
uppger i intervjuer att den huvudsakliga anledningen till remittering till
psykoterapeuter i vårdvalet är begränsade resurser hos primärvården.
Detta medför att primärvården inte har möjlighet att vårda de patienter
som bör vårdas av dem och remitterar istället iväg dessa till vårdgivare
inom vårdvalet. En remittent inom primärvården lyfter också fram att på
grund av psykiatrins ansträngda resurser remitteras ett stort antal
patienter som inte är lämpliga för vård inom primärvården från psykiatrin
till behandling i primärvården, vilket innebär att patienter med behov
motsvarande vad primärvården bör behandla trängs undan. I genomförda
intervjuer verkar inte detta problem härstamma från osäkerhet om
uppdraget inom vårdkedjan utan istället till resursbrist inom
primärvården.
27
Vårdgivare påpekar att andelen patienter som mottagit behandling
motsvarande mindre än tio behandlingstillfällen ibland beror på att
patienter på eget bevåg valt att avsluta behandlingen i förtid.
4.4
Slutsats av identifierade utvecklingsområden
inom vårdvalet
I genomförda intervjuer beskriver remittenter från både primärvården och
den specialiserade psykiatrin vårdvalet som en ”fri nyttighet”. Från
primärvården kan man nu erbjuda psykiatri utan att behöva använda egna
resurser och ribban har sänkts för vem man remitterar. Inom den
specialiserade psykiatrin har man ytterst begränsade resurser och nyttjar
därför denna nya möjlighet att erbjuda patienter hjälp, även om man
egentligen hellre hade fått förstärkning av de egna resurserna. Vårdgivare
uppger även att det finns otydligheter om vilka patientgrupper som bör
behandlas inom ramen för vårdvalet vilket resulterar i att ett ökat antal
patienter remitteras dit.
Utan tydligare avgränsningar för vilka patienter som bör erbjudas vård
inom vårdvalet kommer sannolikt antal behandlingstillfällen och därmed
även utbetald ersättning att fortsätta öka. Dessa medel behöver tas från
den övriga hälso- och sjukvårdsbudgeten och risken är att det framöver
kan behöva tas från övriga vårdgivare inom vårdkedjan för psykisk ohälsa.
En viktig sak i sammanhanget är att vårdvalet för privat psykoterapi är en
av pusselbitarna i arbetet med att utforma en så bra psykiatrisk vård som
möjligt men kan aldrig bli lösningen på det resursproblem som för
närvarande upplevs i Landstinget i Uppsala län.
28
5 Rekommendationer
Utifrån de identifierade utvecklingsområdena har ett antal
rekommendationer tagits fram för Landstinget i Uppsala län.
Rekommendationerna kan delas in i två kategorier, se Tabell 2.
1. Rekommendationer relaterade till revidering av regelboken för
vårdval inom privat psykoterapi
2. Övriga rekommendationer
Den första kategorin av rekommendationer är utformade för att inom
ramen för justering av det nuvarande vårdvalet styra mot tre övergripande
mål:
1. Endast de patienter som är i behov av en avgränsad insats av
psykoterapi med behandlingsserier på mellan 10 och cirka 20
behandlingstillfällen bör vårdas av psykoterapeuter i vårdvalet.
Övriga patienter bör behandlas i primärvården eller av den
specialiserade psykiatrin
2. Den psykoterapi som bedrivs inom vårdvalet skall vara den som ger
mest bevisad nytta för patienterna. Detta för att säkerställa att
patienterna får den mest effektiva behandlingen som står till buds
och att landstinget får ett effektivt utnyttjande av de medel som
investeras i hälso- och sjukvården
3. Det ska vara möjligt att enkelt följa upp den psykoterapi som ges
inom vårdvalet utifrån samma principer som annan hälso- och
sjukvård inom landstinget. Detta för att ge ett underlag för ett
kontinuerligt förbättringsarbete/en kontinuerlig vidareutveckling av
vården
Den andra kategorin av rekommendationer syftar till att förbättra de
identifierade utvecklingsområden som rör områden utanför regelboken
och fokuserar på resursfördelning för vården av psykiskt sjuka samt
kommunikationen mellan vårdgivarna.
Utvärderingen rekommenderar att landstinget i ett första steg reviderar
regelboken för vårdvalet med politiskt beslut hösten 2014 och därefter
29
fortsätter arbetet med att se över resursfördelningen inom vårdkedjan för
behandling av psykisk sjukdom och ohälsa.
Alla insatser och förändringar i regelboken bör kontinuerligt följas upp och
utvärderas för att säkerställa att de övergripande målen nås och att
oönskade effekter kan åtgärdas. Det skall inte krävas särskilda
analysprojekt för att få en överblick av hur vårdvalet faller ut.
Tabell 2: Utvärderingens rekommendationer för vårdval privat psykoterapi
Kategori
Område
Ersättningstak
Målgrupp
Revidering av
regelboken
Vårdgivare
Uppföljning
Remittering
Ersättningsnivå
Resursfördelning
Övriga
rekommendationer
5.1
Kommunikation
Förslag
Införa ett ersättningstak för vårdvalet som
indirekt begränsar antalet patienter
Definiera målgruppen efter psykiatriska
diagnoser där Socialstyrelsens nationella
riktlinjer anger att det finns stark evidens för
behandling i form av psykoterapi
Införa av nya krav om att behandlingar som
ersätts inom vårdvalet måste ha en bevisad god
effekt enligt Socialstyrelsens nationella
riktlinjer. Därtill bör det även säkerställas att
vårdgivaren har kompetens att utföra
behandlingen.
Möjliggör för bättre uppföljning av vårdvalet på
landstingsnivå genom att komplettera med
indikatorer i Privera. Detta bör bland annat
omfatta remitterande vårdgivare och diagnoser
Behåll regel om vilka yrkeskategorier har rätt
att remittera enligt aktuell regelbok
Bibehåll ersättningsnivå enligt aktuell regelbok
Utvärdera resursfördelningen inom vårdkedjan
för psykisk ohälsa
Inled förbättringsarbete för att förbättra
kommunikationen mellan psykiatrin och övriga
vårdgivare
Rekommendationer relaterade till revidering
av regelboken för vårdval privat psykoterapi
5.1.1 Inför ersättningstak för vårdvalet som indirekt
begränsar antalet patienter
Vi rekommenderar Landstinget i Uppsala län att införa ett ersättningstak
baserat på 2014 års ersättningsnivå och fördelning.
30
Beskrivning
För att bättre kontrollera de totala kostnaderna, antal patienter och
ökningen av dessa två finns möjligheten att införa ett ersättningstak.
Ersättningstaket kommer indirekt begränsa antalet patienter som får vård
via vårdvalet. Ett ersättningstak kan resultera i att patienter endast
lämpade för behandling i form av psykoterapi i större grad prioriteras till
vårdvalet och att patienter i behov av vård inom primärvården eller i
psykiatrin prioriteras till respektive vårdnivå. Ersättningstak består av ett
totalbelopp som den årliga ersättningen maximalt får uppgå till. Nivån på
ersättningen bör sedan årligen utvärderas. Inledningsvis kan ersättningen
sättas i relation till den totala ersättningen för 2014, möjligtvis med viss
justering för utökad ersättning. Olika ersättningspotter fördelas till de
vårdgivare som är remittenter till vårdvalet. Nivån på ersättningspotten
per remittent ska utgå från estimerat behov för den specifika remittenten.
Det bör också möjliggöras att remittenter har möjlighet att ansöka om en
ökad ”remitteringskvot”.
Fördelar
Den huvudsakligen fördelen med att införa ett ersättningstak är den
utökade möjligheten till kostnadskontroll. Vården inom vårdvalet skulle
inte längre ses som en fri nyttighet. Därtill blir vården för psykisk ohälsa
lättare att budgetera och resurser från vårdvalet kan möjligtvis frigöras och
omfördelas mer fördelaktigt inom vårdkedjan. En ökad kontroll över
kostnadsökningen minskar också risken för att behöva fördela resurser
från andra vårdgivare för att finansiera ersättningen till vårdvalet.
Remittenterna inom vårdvalet kommer sannolikt att behöva prioritera
patienter i störst behov av vård för remittering till vårdgivare inom
vårdvalet. Prioriteringarna kan således bidra till att Hälso-och
sjukvårdslagens portalparagraf ”Den som har det största behovet av hälsooch sjukvård skall ges företräde till vården” bättre kan tillgodoses.
Ersättningen för 2015 vid införande av ersättningstak i samma nivå som
estimerad ersättningen för 2014 skulle innebära totalt 17,2 miljoner
kronor. Ersättningen om ersättningstak ej införs och inga övriga
avgränsningar för ersättning införs skulle enligt prognos för 2015 innebära
en kostnad på ca 18,1-18,9 miljoner kronor vilket motsvarar en ökning på
5-10 procent.
Risker
Införande av ersättningstak behöver genomföras så att det kan ske med
begränsat behov av administrativa resurser. Vidare analys och fördjupning
måste därför genomföras i syfte att bestämma lämplig ersättningsnivå.
31
Ersättningstaket kommer att begränsa remittenters möjligheter att
remittera till 2014 års förutsättningar. Ett förslag är att
”remitteringskvoterna” bestäms utifrån 2014 års fördelning. De
remittenter som efter att ha fyllt sin kvot och är i behov av att remittera
ytterligare patienter kan förslagsvis ges möjligheten att varje kvartal
ansöka om att remittera ytterligare patienter till vårdgivare inom
vårdvalet.
5.1.2 Definiera målgruppen för vårdval psykoterapi
efter diagnos och funktionsnivå
Vi rekommenderar Landstinget i Uppsala län att definiera målgruppen för
vårdval psykoterapi utifrån psykiatriska diagnoser och funktionsnivåer där
nationella riktlinjer anger att det finns evidens för god effekt av
psykoterapeutisk behandling.
Beskrivning
För att motverka problemet med en vagt definierad patientgrupp och
otydlighet kring vårdvalets uppdrag föreslås en omdefinition av
målgruppen och vilken typ av psykoterapeutisk behandling som skall
erbjudas. Vår rekommendation är att definiera målgruppen utifrån
Socialstyrelsens nationella riktlinjer, som utformas just för att vara ett stöd
för de som fattar beslut om hur hälso- och sjukvårdens resurser skall
fördelas. Riktlinjerna syftar till att bidra till att resurserna fördelas så att de
gör största möjliga nytta och bidra till att vården blir så bra som möjligt för
den enskilde patienten. Mer precist är syftet att bidra till en
patientfokuserad, jämlik, kunskapsbaserad, säker och effektiv vård som ges
i rimlig tid.
Socialstyrelsens riktlinjer tas fram tillsammans med många av Sveriges
främsta experter inom området. Rekommendationerna i riktlinjerna
bygger på aktuell forskning och beprövad erfarenhet om olika åtgärders
effekter.
En omdefinition av målgruppen kan komma att ge direkta effekter på
antalet patienter och behandlingslängd för patienterna inom vårdvalet och
reducera att patienter i behov av annan vård exkluderas från vårdvalet. I
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prioritering för beslutsfattare
definieras i regel vilken typ av psykoterapeutisk behandling som avses.
Socialstyrelsen har utfärdat nationella riktlinjer för alla de stora
sjukdomsgrupperna inom psykiatrisk vård, de inkluderar till exempel
32
depression, ångest, tvång, post traumatiskt stressyndrom och schizofreni
(psykossjukdom). Se tabell 3 nedan eller Appendix för utförligare
redovisning. Syftet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer är att de ska
vara ett stöd för beslutsfattare i landsting och regioner så att dessa kan
styra hälso-och sjukvården genom öppna och systematiska prioriteringar
Riktlinjerna preciserar patientgrupp/diagnos och värderar olika typer av
behandling t.ex. olika former av psykoterapeutisk behandling. Varje
behandling i riktlinjerna får en rekommendation eller angelägenhetsgrad
poängsatt för att underlätta prioritering. Graderingen är på en tiogradig
skala där prioriteringarna går från 1 som är de mest prioriterade
åtgärderna till 10 som är de lägst prioriterade åtgärderna. Utöver denna
skala finns även graderna FoU samt icke-göra. Den första graden avser
åtgärder som är under forskning och utveckling och den andra innebär att
Socialstyrelsen rekommenderar att åtgärden inte skall genomföras.
Tabell 3 Förteckning över samtliga diagnosgrupper inom psykiatri
I de nationella riktlinjerna för ångestsyndrom och depression anger
Socialstyrelsen att de förutsätter att rekommendationerna påverkar
resursfördelningen inom vården av personer med depression och
ångestsyndrom på så sätt att förhållandevis mer resurser fördelas till högt
prioriterade hälsotillstånd och åtgärder än till dem som fått låg prioritet.
Med detta som bakgrund är det vår rekommendation att Landstinget i
Uppsala län i ett första skede preciserar patientmålgrupper och
behandlingsformer till de där Socialstyrelsen angivit
rekommendationsgrad 1 och 3. Under intervjuer och referensgruppsmöten
har det inte framkommit skäl att göra på annat sätt, men detta kommer
förstås att utvärderas kontinuerligt framöver (vilket kommer vara möjligt
med de nya uppföljningsprinciperna som gäller för den nya Regelboken).
33
Utifrån rekommendationsgrad 1 och 3 i Socialstyrelsens nationella
riktlinjer rör det sig framför allt om patienter med lindrig och medelsvår
depression, och ångest samt schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd
och kvarstående positiva eller negativa psykossymtom i samband med
läkemedelsbehandling. De psykoterapeutiska behandlingar som berörs är
framför allt Kognitiv beteendeterapi, Interpersonell psykoterapi,
Psykodynamisk korttidsterapi och EMDR. Se tabell 4 och 5 nedan.
Tabell 4 Utifrån socialstyrelsen nationella riktlinjer – diagnoser med högst
prioritet för psykologisk behandling
ICD 10-kod
Diagnosgrupp
Diagnoser med högst prioritet enligt nationella riktlinjer*
F20-29
Schizofreni, schizotypa och
vanföreställningssyndrom
• Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och
kvarstående positiva eller negativa psykossymtom endast i
kombination med läkemedelsbehandling (F20.5)
F30-39
Affektiva tillstånd
• Medelsvår egentlig depressionsepisod, även under graviditet och efter
förlossning (F32.1)
• Remission efter manisk eller depressiv episod vid bipolär sjukdom
endast i kombination med läkemedelsbehandling (F31.7)
Ångesttillstånd
•
•
•
•
•
•
•
F40-48
Tvångssyndrom (F42.0; F42.1; F42.8; F42.9)
Generaliserat ångestsyndrom (F41.1)
Social fobi (F40.1)
Specifik fobi (F40.2)
Posttraumatiskt stressyndrom (F43.1)
Paniksyndrom (F41.0)
Akut stressreaktion i samband med psykologiskt trauma (F43.0)
* Rekommendationsgrad 1-3
Tabell 5 Utifrån socialstyrelsen nationella riktlinjer – terapiformer med högst
prioritet för psykologisk behandling
Terapiform
Kognitiv Beteende
Terapi
Diagnos med högst prioritet enligt nationella riktlinjer*
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medelsvårt till svårt tvångssyndrom (F42.0; F42.1; F42.8; F42.9)
Posttraumatiskt stressyndrom (F43.1)
Social fobi (F40.1)
Generaliserat ångesttillstånd (F41.1)
Specifika fobier (F40.2)
Måttliga egentliga depressioner, även under graviditet och efter förlossning (F32.1)
Paniksyndrom (F41.0)
Akut stressreaktion i samband med psykologiskt trauma (F43.0)
Vuxna som efter egentlig depressionsepisod uppnått full remission
Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående positiva eller negativa
symtom, endast i kombination med läkemedelsbehandling (F20.5)
• Bipolära i remission efter skov, endast i kombination med läkemedelsbehandling (F31.7)
Eye Movement
Desensitisation and
Reprocessing
• Posttraumatiskt stressyndrom (F43.1)
Interpersonell
Psykoterapi
• Medelsvåra egentliga depressioner, även under graviditet och efter förlossning (F32.1)
Psykodynamisk
korttidsterapi
• Medelsvåra egentliga depressionsepisoder (F32.1)
* Rekommendationsgrad 1-3
34
I den mån efterfrågan är större än utbudet av psykoterapi så bör de
patienter som har lägst funktionsnivå prioriteras i första hand utifrån
behovs- och solidaritetsprincipen inom svensk hälso- och sjukvård.
Dessa nya krav på patientmålgrupp och utförare bör implementeras
gradvis för att ge möjlighet tillavslutande av behandlingar och omställning
av utförarnas verksamhet. Jämfört med andra landsting som infört vårdval
har Landstinget i Uppsala län en relativt generös ersättningsmodell där upp
till 20 behandlingstillfällen ersätts och inget tak finns om behandling
fortsätter efter det. Det är svårt att hitta ett perfekt intervall och vi tror att
med ett förtydligande av målgrupp som ska behandlas kan och bör
nuvarande regel om ca 10-20 behandlingstillfällen kvarstå. Vår
rekommendation är också att behandlingar med färre än 10
behandlingstillfällen skall ersättas. Detta för at säkerställa att
psykoterapeuten även får ersättning för de patienter där behandlingen
bedöms kräva mer än 10 behandlingstillfällen men där man under
behandlingen lyckas färdigbehandla patienten med förre än 10 tillfällen.
Regelboken bör dock vara tydliga på att patienter som bedöms behöva
förre än 10 behandlingstillfällen skall främst vårdas i primärvården.
Fördelar
Detta ger möjlighet att på ett transparent, objektivt och uppföljningsbart
sätt förtydliga målgrupp och behandlingsformer för vad Vårdvalet inom
psykiatri skall omfatta. Alla kanske inte delar socialstyrelsens
rekommendationer fullt ut men det krävs starka skäl för att man inom
svensk hälso- och sjukvård skall prioritera på ett annat sätt. En gradvis
implementering av den nya Regelboken säkerställer att patienter får
avsluta pågående behandlingar och att utförarna kan ställa om sin
verksamhet.
Risker
I vilken mån detta kommer att ändra på vilka patienter som kommer få
behandling och vilka utförare som kan verka är inte helt känt eftersom det
inte registreras på ett sätt som möjliggjort uppföljning inom ramen för den
tidigare Regelboken. Däremot har det under intervjuer och
referensgruppsmöten inte framkommit risker med detta införande. Det är
dock viktigt med en gradvis övergång så att patienter som idag är under
pågående behandling får avsluta denna och utförare som inte uppfyller
villkoren får rimlig tid att ställa om/avsluta sin verksamhet.
35
5.1.3 Införa krav på utförare inom vårdvalet angående
kompetens för behandling av specifika
psykoterapibehandlingar
Vi rekommenderar Landstinget i Uppsala län att endast sluta avtal med
vårdgivare för de behandlingsområden inom psykoterapi där Socialstyrelsens
nationella riktlinjer påvisat effektivitet samt där vårdgivaren har kompetens
att utföra behandlingen.
Beskrivning
För att i större utsträckning endast ersätta vård i form av psykoterapi som
bevisats effektiv i Socialstyrelsen nationella riktlinjer bör landstinget
undersöka möjligheten att införa nya krav på utföraren. Detta kan resultera
i en direkt påverkan på antal patienter inom vårdvalet. Vid genomförande
av ny definition av målgrupp enligt kapitel 6.1.2 möjliggörs införande av
nya krav på vårdgivarna inom vårdvalet. Exempelvis kan man utifrån
Socialstyrelsens nationella riktlinjer konstateras att stöd finns för
behandling i form av KBT och IPT av patienter med lindriga till medelsvåra
depressions- och ångestsyndrom medan behandling i form av PDT ofta har
lägre evidensstyrka och lägre rekommendationer.
Enligt Socialstyrelsens riktlinjer om vård vid depression och
ångestsyndrom ska utföraren av psykologisk behandling ha minst
grundläggande utbildning i psykoterapi för den teori och metod som
arbetet och behandling avser. Om behandlaren saknar
psykoterapeutlegitimation är adekvat handledning en förutsättning för
arbetet. Vid behandling av komplexa tillstånd anser Socialstyrelsen att
legitimerad psykoterapeut att rekommendera.(7) Som tidigare nämnt är
också de medicinska bevis och stöd för effekten av psykoterapi vid
behandling av depression och ångestsyndrom kopplade till behandling
utförd av psykoterapeuter utbildade i psykoterapimetoder. (8,9) Vi anser
med detta som bakgrund också att den formulering som i nuvarande
regelbok rör behandlarkompetens bör stå kvar som ett grundläggande
krav.
I dagsläget saknas dock en översikt om vårdgivare i vårdvalet behandlar
med behandlingar som har bevisad effekt enligt nationella riktlinjer och om
de har kompetens att utföra dessa behandlingar. Vi anser därför att
landstinget bör göra en översikt av vårdgivarnas kompetens i samband
med uppdatering av regelboken.
36
Fördelar
Resultatet kommer sannolikt innebära att endast vårdgivare som bedriver
behandlingsformer av psykoterapi där stöd för effektivitet i nationella
riktlinjer ersätts. Behandlingsformer som ej upptas i Socialstyrelsens
nationella riktlinjer kommer således inte att ersättas. Regeländringen ger
också landstinget en möjlighet att kartlägga vårdgivarnas kompetens och
övervaka efterlevnaden till de regler som finns kring behandlarkompetens.
Risker
Vid ökade krav om vårdgivare inom vårdavtalets kompetens föreligger risk
för att antalet vårdgivare minskar inom vårdvalet privat psykoterapi.
Det finns även en risk för att efterfrågan på vård inom vårdvalet inte kan
mötas av ett tillräckligt stort utbud av de vårdgivare inom vårdvalet som
klarar kraven. Förslagsvis inför man en övergångsperiod där vårdgivare
ges möjlighet att öka eller komplettera sin kompetens efter de nya
reglerna. Ett flertal vårdgivare har lyft fram att en sådan reglering riskerar
att försvåra för vårdgivaren att anpassa behandling efter patient. Detta bör
dock kontrasteras mot det faktum att man idag inte vet om patienter får
psykoterapeutisk behandling som har en bevisad effekt enligt nationella
riktlinjer och om behandlarna har korrekt kompetens.
5.1.4 Möjliggör för förbättrad uppföljning i nuvarande
ersättningssystem Privera
Vi rekommenderar Landstinget i Uppsala län att man möjliggöra för
uppföljning i det nuvarande ersättningssystemet Privera där det för varje
patient redovisas:





Remitterande vårdgivare på enhetsnivå (ex. vårdcentral)
Vårdgivare inom vårdvalet remissen skrivs till
Huvud- och/eller bidiagnos (ICD 10-kod och/eller DSM V-kod)
Åtgärd (vilken psykoterapeutisk behandling besöket avser)
Antal behandlingstillfällen
Beskrivning
Med nuvarande registrering är möjligheterna till uppföljning av
patientgrupper samt remittenter inom vårdvalet privat psykoterapi mycket
begränsad. God uppföljning är en förutsättning för att på ett enkelt men
grundligt och tillförlitligt sätt genomföra fortsatta uppföljningar och
utvärderingar av vårdvalet och därmed uppdateringar och revideringar av
regelboken. Inom den övriga hälso- och sjukvården i Landstinget i Uppsala
37
län registreras både diagnos och åtgärd vid behandling av patienter. Detta
insamlade data ligger till grund för både uppföljning av verksamheterna
och till det kontinuerliga kvalitetsarbetet och det är viktigt att ha med den
vård som bedrivs inom Vårdvalet för psykoterapi.
Fördelar
Med redovisning av dessa variabler för varje patient kan uppföljning ske
per vårdgivare och remittent. Detta syftar till att säkerställa att regelboken
efterlevs samt uppmärksamma eventuella avvikelser. Vid god uppföljning
kan utvärdering och uppföljning ske regelbundet och är en förutsättning
för att kontinuerligt korrigera och förbättra vårdvalet för psykoterapi. En
god uppföljning kan även öka förståelsen för hur vårdkedjan fungerar för
patienter med psykisk ohälsa.
Risker
Det kan föreligga vissa administrativa kostnader för både utveckling av
systemet, den operativa driften av systemet samt analysering av data.
Rekommendationen rör endast ett tillägg av ett fåtal variabler för att
förbättra möjligheten till uppföljning vilket inte torde kräva någon större
insats.
5.1.5 Nuvarande prissättning
Vi rekommenderar att nuvarande ersättningsnivå för privat psykoterapi i
Uppsala län som i dagsläget motsvarar 900 kr per behandlingstillfälle bör
vara kvar.
Ersättningen i Uppsala län för privat psykoterapi avviker inte nämnvärt
från andra landsting som infört eller ska införa vårdval för privat
psykoterapi. I Region Skåne skiljer prissättningen beroende på
behandlingsepisod. För behandling av patienter vars tillstånd lämpar sig
för kortare behandlingsepisod utgår en total ersättning motsvarar 10 000
kr för hela behandlingsepisoden. Behandlingsepisoden omfattar sex till 13
behandlingstillfällen, ersättning per behandlingstillfälle resulterar således i
ca 770-1670 kr. För behandling av patienter vars tillstånd kräver längre
behandlingsepisod utgår istället ersättning per behandlingstillfällen
motsvarande 1 000 kr samt en sista utbetalning motsvarande 2 500 kr
vilken betalas ut vid resultatuppföljning tre månader efter avslutad
behandling. Örebro läns landsting har likt Landstinget i Uppsala län endast
ersättning per behandlingstillfälle motsvarande 850 kr.
38
5.2
Övriga rekommendationer
5.2.1 Utvärdera resursfördelningen mellan vårdgivare
inom psykisk ohälsa
Vi rekommenderar Landstinget i Uppsala län att se över resursfördelningen
mellan vårdgivare för att kunna erbjuda patienter vård inom rätt
vårdinstans och efterleva hälso- och sjukvårdslagens 2 § ” Målet för hälsooch sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela
befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde
och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet
av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.”
Det potentiella problemet med ojämn resursfördelning kommer att kvarstå
även vid en revidering av regelboken. För att komma till rätta med
psykiatrins tillgänglighetsutmaning rekommenderas landstinget att snarast
se över resursfördelningen. Psykiatrin tvingas i dagsläget att prioritera
vilka patienter de kan behandla vilket leder till att patienter i egentligt
behov av psykiatrisk vård trycks ut till andra vårdgivare så som privata
psykoterapeuter och primärvården. Detta resulterar i att de patienter som
är svårast sjuka riskera att fara illa då de inte erhåller adekvat behandling.
5.2.2 Yrkeskategori för remittering till vårdvalet privat
psykoterapi
Vi rekommenderar att behålla nuvarande reglering kring yrkeskategorier
som har rätt att remittera till vårdvalet för privat psykoterapi.
För att bibehålla den medicinska kompetensen hos vårdgivarna bör inga
andra än dagens godkända remittenter tillåtas remittera. I dagsläget har
läkare med specialistkompetens inom psykiatri och legitimerade
psykologer rätt att remittera vuxna patienter till vårdvalet och läkare med
specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri och legitimerade
psykologer med barnkompetens har rätt att remittera barn. I majoriteten
av genomförda intervjuer uppger vårdgivare inom vårdvalet och
remittenter att avgränsningen för vilka yrkeskategorier som får remittera
till vårdvalet är bra då intervjuade aktörer menar att den medicinska
kompetensen är av stor vikt. Om yrkeskategorin breddas till exempelvis till
allmänläkare riskerar en större patientgrupp att hamna inom fel
vårdinstans då allmänläkaren inte besitter den fulla medicinska
kompetensen för ett sådant beslut. Det lyfts även fram i intervjuer att det
finns en risk att allmänläkaren också kan arbeta för att minska trycket på
39
den egna vårdcentralen och därför remittera patienter till vårdvalet som
egentligen bör behandlas inom primärvården.
5.2.3 Förbättra kommunikationen mellan psykiatrin
och övriga vårdgivare
Vi föreslår att ett råd för psykisk ohälsa sätts upp med förespråkare från
primärvården, privat psykoterapi, psykiatrin samt kommunal omsorg där
bland annat kommunikations- och samarbetsfrågor lyfts fram för att komma
till rätta med dagen problematik i detta avseende.
Problemet med den bristande kommunikationen mellan framför allt
psykiatrin och primärvården vilket ett flertal remittenter och privata
vårdgivare inom vårdvalet vittnar om behöver adresseras. Remittenterna
och vårdgivarna menar att det skulle ligga i patientens bästa om samarbete
förekom mellan dessa samtliga vårdgivare i vårdkedjan. Samma aktörer
uppger också att det är mycket svårt att bibehålla en kontakt inom
psykiatrin då det är en stor verksamhet med många anställda och stor
personalomsättning. Syftet med det föreslagna rådet är att skapa ett forum
för kontinuerligt förbättringsarbete så att de resurser som finns samverkar
på bästa sätt.
40
6 Appendix
6.1
Evidens och nationella riktlinjer
Evidens och riktlinjer för psykoterapi
Det finns starkt stöd för att behandling med psykoterapi i form av
kognitiv terapi, beteendeterapi (BT), kognitiv beteendeterapi
(KBT) och interpersonell psykoterapi (IPT) är effektiv vid
lindring och måttlig depression. Det finns måttligt stöd för att
behandling med psykoterapi i form av psykodynamisk
korttidsterapi och psykologisk rådgivning är effektiv vid
behandling av lindriga och måttliga depressioner. Beträffande
lång psykodynamisk terapi och psykoanalys saknas stöd för
effektivitet vid depression. Det saknas forskning för att utvärdera
enbart psykoterapis effekt vid riktigt svåra depressioner.
(8) Det finns starkt stöd för att behandling med psykoterapi i
form av KBT och BT med exponering är effektiv vid behandling av
vissa typer av ångestsyndrom.(9) Behandling med psykoterapi
vid depression och ångestsyndrom är kortare terapier, ca 20
behandlingstillfällen. Om psykoterapi inte hjälper kan det, enligt
SBU, vara bra att byta behandlingsform exempelvis till
läkemedelsbehandling. Om psykoterapi vid inledande behandling
hjälp delvis kan en gles psykoterapeutisk kontakt minska risken
för att insjukna. (8) Bevisen är kopplade till behandling utförd av
psykoterapeuter utbildade i psykoterapimetoder. (8,9)
Socialstyrelsen har utifrån medicinska utvärderingar och beprövad
erfarenhet tagit fram nationella riktlinjer för vård vid behandling av
depression och ångestsyndrom. Beträffande lindrig och medelsvår
depression är i ett flertal fall psykoterapi i form av KBT och IPT starkt
rekommenderade behandlingar och vid ångestsyndrom är också KBT i ett
flertal fall starkt rekommenderad behandling. Behandlingsformen
psykodynamisk korttidsterapi är ofta lågt rekommenderad alternativt
rekommenderad att inte genomföras vid depression och inga
rekommendationer förekommer för ångestsyndrom. (7)För
41
rekommendationer av behandling med psykoterapi och prioritering enligt
Socialstyrelsen, se Appendix.
Barn och ungdomar
Psykoterapi i form av KBT och IPT har visats fungera väl vid behandling av
depression hos barn och ungdomar. (8) Långtidseffekterna är dock inte i
tillräcklig utsträckning studerade för att dra slutsatser. Även vid vissa fall
av ångestsyndrom har beteendeterapi och KBT fungerat väl vid behandling
av barn och ungdomar.(9)
Enligt socialstyrelsens riktlinjer bör barn och ungdomar med lindrig eller
medelsvår egentlig depression erbjudas psykologisk behandling med KBT, i
grupp eller individuellt.(7)
Äldre
I SBUs medicinska utvärderingar fastställs att äldre personer kan få
behandling i form av psykoterapi – dock vet man lite om effekterna då få
studier har genomförts för personer äldre än 75 år. Effekten av behandling
med psykoterapi tar längre tid för äldre än hos yngre personer. (8)
Kompetens
Enligt Socialstyrelsens riktlinjer om vård vid depression och
ångestsyndrom ska utföraren av psykologisk behandling ha minst
grundläggande utbildning i psykoterapi för den teori och metod som
arbetet och behandling avser. Om behandlaren saknar
psykoterapeutlegitimation är adekvat handledning en förutsättning för
arbetet. Vid behandling av komplexa tillstånd är legitimerad psykoterapeut
att rekommendera.(7) Som tidigare nämnt är också de medicinska bevis
och stöd för effekten av psykoterapi vid behandling av depression och
ångestsyndrom kopplade till behandling utförd av psykoterapeuter
utbildade i psykoterapimetoder. (8,9)
6.2
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård
vid depression och ångestsyndrom:
psykologisk behandling – psykoterapi
(Hämtad 2014-06-19)
Socialstyrelsen redovisar de rangordnade tillstånds- och
åtgärdskombinationerna i en skala från 1 till 10. Siffran 1 anger åtgärder
med störst angelägenhetsgrad. Siffran 10 anger åtgärder som ger mycket
liten nytta alternativt lite nytta i förhållande till alternativa åtgärder eller
till kostnaden vid de aktuella tillstånden.
42
Tabell 3: Socialstyrelsens nationella riktlinjer angående depression och
ångestsyndrom: Tillstånd, åtgärd och rekommendation för
psykologisk behandling - psykoterapi
Tillstånd
Barn med separationsångest,
generaliserat ångestsyndrom
eller social fobi
Barn och ungdomar med
specifik fobi
Barn och ungdomar med
medelsvårt tvångssyndrom
Vuxna med paniksyndrom med
eller utan agorafobi
Vuxna med social fobi
Vuxna med specifik fobi
Vuxna med medelsvårt-svårt
tvångssyndrom
Vuxna med posttraumatiskt
stressyndrom
Vuxna som efter egentlig
depressionsepisod uppnått full
remission
Vuxna med posttraumatiskt
stressyndrom
Vuxna med medelsvår egentlig
depressionsepisod
Vuxna med medelsvår egentlig
depressionsepisod
Barn och ungdomar med
posttraumatiskt stressyndrom
Vuxna och äldre med medelsvår
egentlig depressionsepisod
Vuxna med generaliserat
ångestsyndrom
Äldre med generaliserat
ångestsyndrom
Vuxna med specifik fobi för blod
och skada
Vuxna med akut stressreaktion i
samband med psykologiskt
trauma
Kvinnor med medelsvår
egentlig depressionsepisod
under graviditet och efter
förlossning
Vuxna med medelsvår egentlig
depressionsepisod
Åtgärd
Rekommendation
Psykologisk behandling
med KBT
1
Psykologisk behandling
med KBT
Psykologisk behandling
med KBT
Psykologisk behandling
med KBT
Psykologisk behandling
med KBT
Psykologisk behandling
med KBT
Psykologisk behandling
med KBT
Psykologisk behandling
med KBT
Återfallsförebyggande
psykologisk behandling
med KBT
Psykologisk behandling
med EMDR
Psykologisk behandling
med internetbaserad KBT
med behandlarstöd
Psykologisk behandling
med IPT
Psykologisk behandling
med KBT
Psykologisk behandling
med KBT
Psykologisk behandling
med KBT
Psykologisk behandling
med KBT
Psykologisk behandling
med KBT
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
Psykologisk behandling
med KBT
2
Psykologisk behandling
med KBT eller IPT
2
Psykologisk behandling
med telefonbaserad KBT
2
43
Vuxna och äldre som uppnått
remission efter manisk eller
depressiv episod vid bipolär
sjukdom
Barn och ungdomar med
separationsångest,
generaliserad ångest,
överdriven ängslan, social fobi
Vuxna med medelsvår egentlig
depressionsepisod, där
läkemedelsbehandling eller
psykologisk behandling inte gett
effekt
Vuxna med lindrig egentlig
depressionsepisod
Vuxna med paniksyndrom
Vuxna med social fobi
Ungdomar med lindrig egentlig
depressionsepisod
Ungdomar med medelsvår
egentlig depressionsepisod
Barn och ungdomar med
medelsvår egentlig
depressionsepisod
Barn med lindrig egentlig
depressionsepisod
Ungdomar med medelsvår
egentlig depressionsepisod
Vuxna med medelsvår egentlig
depressionsepisod
Kvinnor med medelsvår
egentlig depressionsepisod
under graviditet och efter
förlossning
Vuxna och äldre med medelsvår
egentlig depressionsepisod
Vuxna med lindrigt
ångestsyndrom
Vuxna med medelsvårt
ångestsyndrom
Vuxna med lindrig egentlig
depressionsepisod
Barn och ungdomar med lindrig
egentlig depressionsepisod
Vuxna med lindrig egentlig
depressionsepisod
Vuxna med medelsvår egentlig
depressionsepisod med särskilt
hög symtombörda
Vuxna med lindrig egentlig
depressionsepisod
Återfallsförebyggande
behandling med tillägg av
KBT till
läkemedelsbehandling
Kombinationsbehandling
med KBT och
antidepressiva läkemedel
(SSRI - sertralin)
Byte till
läkemedelsbehandling
eller psykologisk
behandling
Psykologisk behandling
med internetbaserad KBT
Psykologisk behandling
med internetbaserad KBT
Psykologisk behandling
med internetbaserad KBT
Psykologisk behandling
med IPT
Psykologisk behandling
med IPT
Psykologisk behandling
med KBT
Psykologisk behandling
med KBT i grupp
Psykologisk behandling
med KBT i grupp (Coping
with Depression Adolsescent)
Psykologisk behandling
med korttids-PDT
Psykologisk behandling
med korttids-PDT
Textbaserad behandling
med behandlarstöd
Textbaserad behandling
med behandlarstöd
Textbaserad behandling
med behandlarstöd
Psykologisk behandling
med IPT
Psykologisk behandling
med KBT
Psykologisk behandling
med KBT
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
Psykologisk behandling
med KBT
4
Textbaserad behandling
med behandlarstöd
4
44
Barn med separationsångest,
generaliserat ångestsyndrom,
social fobi
Vuxna med lindrig egentlig
depressionsepisod
Barn och ungdomar med
depressiva symtom
Vuxna med medelsvår egentlig
depressionsepisod, där adekvat
läkemedelsbehandling inte gett
effekt
Barn och ungdomar med svårt
tvångssyndrom
Vuxna med lindrig egentlig
depressionsepisod
Vuxna med lindrigt
ångestsyndrom
Vuxna med medelsvårt
ångestsyndrom
Vuxna med dystymi
Barn och ungdomar med
förhöjd ångestnivå
Ungdomar med medelsvår
egentlig depressionsepisod
Barn och ungdomar med
ångestsyndrom
Vuxna med lindrig egentlig
depressionsepisod
Vuxna med generaliserat
ångestsyndrom
Barn med separationsångest,
oro, social fobi
Barn och ungdomar med
posttraumatiskt stressyndrom
Vuxna med medelsvårt till svårt
tvångssyndrom
Vuxna med medelsvår egentlig
depressionsepisod
Psykologisk behandling
med KBT i grupp och med
internetinslag
Psykologisk behandling
med korttids-PDT
Psykologisk KBT-baserad
intervention
Tillägg av psykologisk
behandling med KBT
Kombinationsbehandling
med KBT och
antidepressiva läkemedel
(SSRI - sertralin)
Psykologisk behandling
med telefonbaserad KBT
Textbaserad behandling
utan behandlarstöd
Textbaserad behandling
utan behandlarstöd
Kombinationsbehandling
med KBT eller IPT och
antidepressiva läkemedel
Program för
problemlösning och
stresshantering, som
ångestprevention
Psykologisk behandling
med familjeterapi
(systemisk familjeterapi
och Attachment Based
Family Therapy)
Psykologisk behandling
med föräldraträning för
ökad delaktighet
Textbaserad behandling
utan behandlarstöd
Kombinationsbehandling
med avspänning och KBT
Psykologisk behandling
med korttids-PDT
Psykologisk behandling
med korttids-PDT
Kombinationsbehandling
med antidepressiva
läkemedel (SSRI, TCA) och
psykologisk behandling
(exponering och
responsprevention)
Kombinationsbehandling
med antidepressiva
läkemedel och
psykologisk behandling
5
5
5
5
6
6
7
7
8
8
8
8
8
9
9
9
10
10
45
Barn och ungdomar med
medelsvår egentlig
depressionsepisod
Vuxna med generaliserat
ångestsyndrom
Vuxna med paniksyndrom
Vuxna med social fobi
Vuxna med posttraumatiskt
stressyndrom
Vuxna och äldre med medelsvår
egentlig depressionsepisod
Barn och ungdomar som
uppnått remission efter manisk
eller depressiv episod vid
bipolär sjukdom
Äldre som efter egentlig
depressionsepisod uppnått full
remission
Vuxna som efter egentlig
depressionsepisod uppnått full
remission
Barn och ungdomar med
medelsvårt tvångssyndrom
Barn och ungdomar med
medelsvårt tvångssyndrom
Vuxna med medelsvår egentlig
depressionsepisod, där adekvat
läkemedelsbehandling inte gett
effekt.
6.3
Psykologisk behandling
med korttids-PDT
Psykologisk behandling
med korttids-PDT
Psykologisk behandling
med korttids-PDT
Psykologisk behandling
med korttids-PDT
Psykologisk behandling
med korttids-PDT
Textbaserad behandling
utan behandlarstöd
Tillägg av KBT till
rutinbehandling
Återfallsförebyggande
kombinationsbehandling
med antidepressiva
läkemedel och IPT
Återfallsförebyggande
psykologisk behandling
med IPT
Psykologisk behandling
med korttids-PDT
Psykologisk behandling
med stressreducerande
psykoterapi
Tillägg av psykologisk
behandling med IPT
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Icke-göra
Icke-göra
Icke-göra
Slutsatser ”Behandling av
depressionssjukdomar”, SBU 2004:
Tabell 4: Åtgärd behandlingsform psykoterapi och effekt
Tillstånd
Lindriga och måttliga
egentliga depressioner
Lindriga och måttliga
egentliga depressioner
Lindriga och måttliga
egentliga depressioner
Lindriga och måttliga
egentliga depressioner
Svåra depressioner,
melankoliska depressioner
och
psykotiska depressioner
Åtgärd
Evidensstyrka
BT, KT, KBT, IPT
1
Psykodynamisk
korttidsterapi
KBT, IPT minst lika effektiva
som tricykliska
antidepressiva
KBT, IPT mist lika effektiva
som SSRI
2
1
2
Enbart psykoterapi
otillräckligt
46
Kombination av psykoterapi
och antidepressiva läkemedel
inte säkert effektivare än
behandlingarna
givna var för sig
Kombinationsbehandling
med psykoterapi är
effektivare än enbart
läkemedel
Lindriga och måttliga
egentliga depressioner
Svåra depressioner
Initiala behandlingen med
läkemedel varit
utan effekt
Behandling av barn- och
ungdomar
Underhållsbehandling
Minskar risken för återfall när
akutbehandling med
antidepressiva läkemedel gett
effekt, men
patienten fortfarande har
kvarvarande
depressionssymtom
Vid återinsjuknande trots
pågående
läkemedelsbehandling
2
2
Psykoterapi
2
KBT, IPT
2
Psykoterapi är mindre
effektivt än
underhållsbehandling med
antidepressiva läkemedel
1
KBT
2
KBT liknande effekt som
höjning av läkemedelsdosen
3
”Effekten av framgångsrik kognitiv terapi är mer långvarig än av
framgångsrik
läkemedelsbehandling under ett år efter avslutad behandling
(Evidensstyrka 1).”
6.4
Slutsatser “Behandling av ångestsyndrom”,
SBU 2005
Ångestsyndrom
KBT
Paniksyndrom
Specifika
fobier
Social fobi
Tvångssyndrom
PTSD
GAD
1
BT med
exponering
2
1
1
Avslappning
KT
Psykodynamisk
terapi
EMDR
3
1
2
2
1
1
3
2
PTSD = posttraumatiskt stressyndrom
GAD = generaliserat ångestsyndrom
EMDR = eye movement desensitization and reprocessing
47
6.5
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för
psykosociala insatser vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd: psykologisk
behandling – psykoterapi
(Hämtad 2014-06-19)
Tillstånd
Personer med schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd och
kvarstående positiva eller negativa
psykossymtom
Personer med schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd och
kvarstående positiva eller negativa
psykossymtom
Personer med schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd och
kvarstående positiva eller negativa
psykossymtom
Personer med schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd och
kvarstående positiva eller negativa
psykossymtom
Personer med schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd och
kvarstående positiva eller negativa
psykossymtom
6.6


Åtgärd
Rekommendation
Individuell
kognitiv
beteendeterapi
3
Musikterapi
4
Bildterapi
8
Psykodynamisk
psykoterapi
10
Kognitiv
beteendeterapi i
grupp
FoU
Kommentarer psykoterapeutisk behandling
vid anorexia nervosa, SBU 2011
SBU sammanfattade två systematiska översikter från Cochrane
Collaboration som sammanställt vetenskapligt underlag för
psykoterapeutisk behandling av barn och vuxna med anorexia
nervosa
o Slutsatsen från sammanfattningen var att det finns ett
starkt behov av stora välgjorda behandlingsstudier på
området.
SBU kommenterar - Öppenvårdens metoder vid anorexi har sällan
jämförts
o SBU kommenterar att det råder det stor brist på studier
som jämför effekten av olika typer av psykoterapi och
familjeterapi i öppenvård
48
7 Litteraturförteckning
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Landstinget i Uppsala län. Vårdval Uppsala län - Regelbok privat
psykoterapi. 2013 p. 1–35.
Landstinget i Uppsala län. www.lul.se.
Privera. Health Navigator-analys.
Åsa Törnkvist. Intervju med utvecklare av vårdvalet. 2014.
Region Skåne. Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval
Skåne. 2014 p. 1–29.
Örebro läns landsting. Psykoterapi inom LOV ( lag om
valfrihetssystem ) Örebro län. 2014.
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och
ångestsyndrom 2010. 2010.
SBU. Behandling av depressionssjukdomar. 2004.
SBU. Behandling av ångestsyndrom. 2005.
49