Rehabiliteringsprogram stroke inom
slutenvård i Region Jönköpings län
(2014)
Inledning
Detta dokument är ett länsövergripande rehabiliteringsprogram vid stroke inom
slutenvården och är en reviderad version av Rehabiliteringsprogram för stroke från 2007.
Rehabiliteringsprogrammet baseras på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för
strokesjukvård. Enligt dessa riktlinjer utgör rehabilitering en parallell process till medicinska
åtgärder och skall finnas med tidigt i vårdkedjan (1).
Syfte
Syftet med rehabiliteringsprogrammet är att ge länsgemensamma riktlinjer med målsättning
att uppnå en jämlik strokerehabilitering inom slutenvården i Jönköpings län.
Arbetsterapeuter, dietister, kuratorer, logopeder samt sjukgymnaster inom slutenvården
skall arbeta efter en likartad struktur för utredning, behandling samt överrapportering.
Rehabiliteringsprocessen
Rehabiliteringsprocessen omfattar sammansatta och samordnade utredningar och åtgärder
som utgår från den drabbade personens behov och intressen. Patientens och närståendens
delaktighet är viktig i planering, målformulering, genomförande och utvärdering av
behandling. För att uppnå så bra resultat som möjligt behöver alla berörda yrkesgrupper
samarbeta i team. Genom ett rehabiliterande förhållningssätt kan all personal ge patienten
aktivering och träning i vardagen där de bästa träningsmöjligheterna finns. Ett lärande
förhållningssätt i rehabiliteringen, med träning i stimulerande miljö, där aktiviteterna är
meningsfulla, varierande och utmanande, har visat sig öka hjärnans förmåga till
återhämtning (2).
Rehabilitering kan ske i slutenvård, primärvård eller kommun. Vissa patienter med stroke
kan ha behov av ett långvarigt stöd för sin förändrade livssituation.
Rehabilitering på strokeenhet
Att vårda patienter med akut stroke på strokeenhet, samt initial rehabilitering följt av en
strokeprocess med fortsatt vård och rehabilitering har en rekommendation med prioritet 1
enligt Nationella riktlinjer för strokesjukvård(1). Strokeenheten har personal med
expertkunnande inom stroke och rehabilitering. På strokeenhet skall finnas
rehabiliteringskompetens som sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator samt logoped. Dietist
samt neuropsykolog vid tillgång.
På strokeenheten startas omedelbart mobilisering och tidig rehabilitering.
Rehabiliteringsplan upprättas.
Rehabiliteringsplan
Enligt HSL 3b§(3) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av
insatser för habilitering och rehabilitering (SOSFS 2008:20)(4) ska varje patient med
funktionsnedsättning ha en upprättad rehabiliteringsplan. Rehabiliteringsplanen är en
journalhandling som upprättas under sjukhusvistelsen, men ska sedan följa patienten i
vårdkedjan och kontinuerligt revideras. Patient och/eller närstående bör vara involverade i
upprättandet tillsammans med aktuella vårdgivare i teamet och patienten ska erhålla en
kopia på hela eller delar av planen. Den bör innehålla patientens resurser, problem, mål och
åtgärder och är ej att förväxla med en vårdplan.
Rehabilitering efter vård på strokeenhet
I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för strokesjukvård (1) står: Att under första året efter
stroke minskas risken för död eller försämring i ADL-förmåga om patient erhåller insatser
från ett multidisciplinärt team för hemmaboende patienter (evidensstyrka 1).
Kommun och primärvård ansvarar för rehabiliteringen efter vård på strokeenhet i
Jönköpings län. Överrapportering skall ske till berörd rehab personal. Arbetsterapeut och
sjukgymnast finns både inom kommun och primärvård. Logoped och dietist finns ej i länets
kommuner men i begränsad omfattning i primärvården. Kurator finns i primärvården, vid
behov har kurator på strokeenheten även polikliniska kontakter. Överrapportering till
kollegor i kommun respektive primärvård sker via Meddix samt Cosmic. Detta
överrapporteringsätt används av arbetsterapeuter samt sjukgymnaster.
Patienter som är yrkesverksamma och har behov av teamrehabilitering kan remitteras till
Rehabiliteringsmedicinska kliniken i Jönköping som är en länsgemensam resurs.
ICF
För bedömning, målformulering och planering av åtgärder inom rehabilitering används ICF Internationell klassifikation av funktionshinder och hälsa (5). ICF områden som används är
följande:
Kroppsfunktion: Förlust av eller avvikelse i en fysiologisk funktion ex smärta, pares,
nedsatt förmåga till tal.
Kroppsstruktur: Förlust av eller avvikelse i kroppsstruktur, i organ eller lemmar; kan
avse t ex ledkontrakturer.
Aktivitet och delaktighet: Svårigheter att genomföra aktiviteter kan innebära t ex
nedsatt förflyttningsförmåga, problem att kommunicera eller utföra aktiviteter i
dagliga livet (ADL).
Omgivningsfaktorer: Fysiska, sociala och attitydmässiga faktorer kan påverka
hälsotillståndet t ex personligt stöd av familj, allmänna sociala stödinsatser eller
närmiljöns utformning.
Journaldokumentation görs i Cosmic och grundar sig på ICF.
Utredning och behandling
Tidig mobilisering och träningsstart
Tidigt påbörjad rehabilitering och mobilisering är en av nyckelkomponenterna i vården vid
en strokeenhet. Att komma upp och sitta eller stå minskar risken för venös trombos samt
förbättrar syresättning och bibehåller den ortostatiska förmågan (1). Tidig mobilisering
påbörjas omedelbart, helst under den första dagen. Hjärnskadans storlek, typ
(infarkt/blödning), lokalisation samt patientens vakenhetsgrad har betydelse för
mobiliseringen. Instabila patienter och patienter med hjärnblödning mobiliseras efter
samråd med ansvarig läkare. Mobiliseringen ska då ske under kontrollerade former med
regelbunden kontroll av blodtryck och saturation.
Träningen bör vara uppgiftsrelaterad och inkludera dagliga aktiviteter som förflyttning,
personlig vård, äta, på- och avklädning, toalettbesök, språk och kommunikation. Patienterna
behöver uppmuntran till att själva vara aktiva och får lämplig vägledning och hjälp om det
behövs. Det är hela teamets uppgift att ta till vara patientens egna resurser, vilket innebär
att träningen bör genomföras alla dygnets vakna timmar, 7 dagar i veckan.
Huvudansvarig
Multidisciplinärt team
ADL
ADL, dvs aktiviteter i det dagliga livet, påverkas i olika grad efter stroke. Personlig ADL
innefattar förmågan att äta och dricka, förflytta sig, klä på och av sig, klara toalettbesök,
sköta personlig hygien och övrig kroppsvård. Instrumentell ADL består av aktiviteter som
matlagning, transport, matuppköp, städ och tvätt. Andra viktiga vardagliga aktiviteter är
utbildning, arbete och fritidsintressen.
Utredning
Arbetsterapeuten bedömer hur personen utför aktiviteten, bl.a. avseende ansträngning,
effektivitet, tempo, säkerhet och självständighet. Bedömningen kan göras som observation
och/eller genom intervju. Vid bedömningen utreds vilka aktiviteter patienten klarar
respektive vilka aktivitetsnedsättningar som finns, vilka funktioner som fungerar respektive
inte fungerar. Bedömningen tillsammans med en noggrann anamnes av patientens tidigare
aktivitetsförmåga ligger till grund för de arbetsterapeutiska åtgärderna. Socialstyrelsen
rekommenderar bedömning av patientens ADL-förmåga (1).
Behandling
De behandlingsstrategier som utformas för patienten ser mycket olika ut beroende på
personens förutsättningar. Behandlingen består av träning av nedsatta förmågor eller
kompensatorisk träning där patienten får lära sig att utnyttja intakta förmågor för att kunna
utföra de dagliga aktiviteterna. Vid behov får patienten träna på att använda hjälpmedel.
Vid ADL-träning är det viktigt att eftersträva en lugn och trygg träningsmiljö då många
strokepatienter har koncentrationssvårigheter, är lättdistraherade och ibland även
impulsstyrda. Muntliga instruktioner bör minimeras. Det är viktigt att träningen läggs på rätt
nivå, så att det blir lagom stor utmaning för patienten. Om patienten har begränsad
ork/uthållighet bör patienten få hjälp med vissa moment för att få optimalt träningsresultat.
Handgriplig guidning stimulerar till aktiva rörelser i ett naturligt rörelsemönster, guidningen
sker tills patienten själv fortsätter aktiviteten.
Enligt Socialstyrelsen (1) finns evidens för att uppgiftsspecifik träning ökar aktivitetsförmåga
och delaktighet.
Huvudansvarig
Arbetsterapeut
Bostad/närmiljö
Bedömning
En bedömning görs av hur bostaden/närmiljöns utformning påverkar patientens
aktivitetsutförande i relation till nytillkommen funktionsnedsättning. Det kan till exempel
gälla tillgängligheten till och inom bostaden, samt säkerheten i närmiljön.
Behandling
Översyn av bostads- och närmiljön utförs och rådgivning ges beträffande åtgärder som kan
öka tillgänglighet och underlätta för patienten att klara sig så självständigt som möjligt. Om
behov finns av rullstol eller gånghjälpmedel ställs stora krav på tillgängligheten i bostaden.
Ommöblering, borttagande av trösklar och mattor, montering av ramper, iordningställande
av duschplats är exempel på åtgärder som kan underlätta aktivitetsutförandet.
Huvudansvarig
Arbetsterapeut, sjukgymnast
Fallrisk
Utredning
Det finns en ökad risk för fall efter strokeinsjuknande och nästan 10 % av patienterna har ett
eller flera fall under den första veckan (6, 7). Påverkan på motorisk funktion, känsel, smärta,
syn, perception och kognition kan tillsammans eller var för sig leda till försämrad balans och
risk för fallolyckor. En bedömning av ovanstående bör göras för att identifiera
fallriskfaktorer. Se länk nedan.
Behandling
Åtgärder för att förebygga fall är av stor vikt. Detta innebär bl. a träning av
funktionsnedsättningar, anpassning av miljön, information till patient, närstående och
vårdpersonal. Se vidare vårdprogram för fallprevention.
Huvudansvarig
Arbetsterapeut, sjukgymnast
Länkar
Fallriskbedömning - beskrivning och metoder (pdf)
Vårdprogram för fallprevention (pdf, nytt fönster)
Förflyttning
Utredning
Förmågan att förflytta sig självständigt påverkas ofta vid stroke. Att vända sig i sängen, sätta
sig upp från liggande till sittande, resa sig upp, flytta sig från en stol till en annan, huka sig, gå
ner på knä, gå, springa är exempel på förflyttningar som normalt utförs i dagliga livet.
Förmåga att förflytta sig, och framför allt att gå, är komplexa aktiviteter som ställer krav på
många olika kroppsfunktioner. Patientens tidigare förmåga till förflyttning kartläggs. Den
nuvarande förmågan att kunna förflytta sig bedöms avseende att kunna ändra läge i sängen,
att kunna ta sig i och ur sängen, att kunna flytta sig till/från rullstol eller stol vid sängen, att
kunna resa sig upp till stående, att ta sig fram gående, med eller utan hjälpmedel, eller i
rullstol.
Behandling
Målsättningen med förflyttningsträningen bör vara att successivt minska graden av assistans
och användande av hjälpmedel allt eftersom patientens funktion förbättras. Träningen
innefattar förflyttningar i säng, till/från säng, samt gång. Förflyttningsträningen kan ske i
olika miljöer, både inom- och utomhus.
Huvudansvarig
Arbetsterapeut, sjukgymnast
Hjälpmedel
Utredning
Väl fungerande hjälpmedel kan vara en viktig förutsättning för att det dagliga livet ska
fungera för personer med stroke. En behovsbedömning görs utifrån den enskildes behov och
behöver ständigt utvärderas utefter hur funktion och aktivitetsförmåga förändras.
Hjälpmedel som kan vara aktuella är t ex förflyttnings-, hygien-, kommunikations-, röst- och
kognitiva hjälpmedel.
Behandling
Förskrivning av hjälpmedel ingår som en del i rehabiliteringen. I det akuta skedet är
patienterna ofta i behov av förflyttningshjälpmedel pga nedsatt förmåga att ta sig fram.
Detta kan vara gånghjälpmedel alternativt rullstol. Ett vanligt förekommande tillbehör till
rullstolen är ett bord som stöder och avlastar den svaga armen. Ibland kan t ex
bokstavstavla, datorhjälpmedel eller röstförstärkare underlätta kommunikationen.
Huvudansvarig
Arbetsterapeut, logoped, sjukgymnast
Kognition
Kognition är de processer i hjärnan som bearbetar och sammankopplar sinnesintryck och
information som leder till och samverkar till olika ändamålsenliga handlingar. Det är ett
övergripande begrepp som innefattar hela vår tankeverksamhet (8).
Utredning
Vid utredning av kognitiv förmåga används olika bedömningsinstrument och/eller
observation i aktivitet. I aktivitetsbedömningen kartläggs patientens resurser och
begränsningar utifrån olika kognitiva funktioner såsom uppmärksamhet, rums- och
kroppsuppfattning, minne, perception och insikt. Det kan även vara fördelaktigt att intervjua
närstående för att få en mer komplett bild av patienten.
Behandling
Vid behandlingen är insiktsbearbetning grundläggande för att få patienten att själv reflektera
över sitt sätt att utföra aktiviteten. Insikt är en viktig aspekt för att patienten ska kunna
anpassa sig till de nya förutsättningarna och ta aktiv del i sin rehabilitering.
Träning av kognitiva funktioner kan ske i dagliga aktiviteter utifrån patientens behov och
önskemål/intressen samt varieras i svårighetsgrad efter patientens förmåga. Träning i
uppgiftsspecifika aktiviteter rekommenderas eftersom förmågan att generalisera kan vara
nedsatt. Det finns viss evidens för att träning i hushållsaktiviteter kan påverka den kognitiva
förmågan i positiv riktning (1). Behandlaren bör ge direkt feedback på patientens utförande
och lära ut strategier. Intakta funktioner utnyttjas för att kompensera för den kognitiva
nedsättningen.
Externa kompensatoriska strategier kan bestå av kognitiva hjälpmedel eller strukturerad och
tillrättalagd miljö. Det kan vara av värde att ta bort onödiga saker för att få en miljö som är
lättare att tolka för den strokedrabbade.
Närstående är ofta en resurs för patienten i vardagen och det är därför viktigt att närstående
får information om patientens kognitiva svårigheter och resurser.
Huvudansvarig
Arbetsterapeut
Länkar
Sammanställning av instrument som används vid kognitiv utredning, somatisk vård,
Länssjukhuset Ryhov 20120202 (nytt fönster)
Kommunikation
Utredning
Afasi
Varje år får cirka 12 000 personer i Sverige afasi, i de flesta fall är det strokerelaterat.
Afasi/dysfasi är en förvärvad språkstörning där flera aspekter av språket kan drabbas –
muntlig och skriftlig förståelse och uttrycksförmåga. Ofta är personligheten och de sociala
färdigheterna bevarade men svårigheterna att kommunicera kan bli en stor begränsning för
personen med språkstörning och leder ofta till nedsatt delaktighet och autonomi. En
kartläggning görs av språk- och kommunikationsförmåga samt behov av stöd från
omgivningen. På funktionsnivå utreds språkliga förmågor, t.ex. ordfinnande samt hör- och
läsförståelse. På aktivitets- och delaktighetsnivå undersöks hur personen kommunicerar i
vardagen samt om möjlighet finns att använda hjälpmedel.
Dysartri
Dysartri innebär talsvårigheter och beror på att rörelseförmågan i talapparaten är påverkad.
Dysartri gör talet otydligt på olika sätt och man kan ha svårt att göra sig förstådd. Ofta beror
det på att artikulationen inte är tillräckligt distinkt. Om stämbanden och andningsmusklerna
drabbats kan rösten bli svag och hes och det kan vara svårt att få luften att räcka till när man
pratar. I andra fall påverkas satsmelodin. Ibland drabbas också taltempot, man kanske talar
för långsamt eller för fort. Om gommen är drabbad läcker luft ut genom näsan när man
pratar och talet blir nasalt. Talsvårigheterna kan förekomma i olika grad och kan påverka
delaktigheten i vardagslivet. En utredning av andning, röst och oralmotorik samt artikulation,
satsmelodi och förståelighet görs.
Behandling
Behandling syftar till att optimera patientens förmåga att kommunicera och göra sig
förstådd. Behandlingen innebär att man tränar på det som är svårt och/eller lär sig att
kompensera för språk- och talsvårigheterna på olika sätt t.ex. genom att sänka taltempot
eller att använda kommunikationshjälpmedel och strategier. Med hjälp av gester,
kroppsspråk, nedskrivna alternativ och bilder kan man i vissa fall kommunicera trots svår
afasi.
Forskning har visat att intensiva behandlingsperioder kan ge goda resultat. Detta bör kunna
erbjudas om patienten bedöms kunna tillgodogöra sig sådan träning. En viktig del av
behandlingen är information, rådgivning, utbildning och handledning till den drabbade,
närstående och berörd vårdpersonal.
Huvudansvarig
Logoped
Länkar
Logopediska riktlinjer vid Dysfasi/afasi
Motorisk funktion
Utredning
Beroende på var i hjärnan skadan sitter får patienten symtom av olika slag och i olika grad.
Den motoriska påverkan kan uttrycka sig som allt från lätt koordinationsstörning till total
pares. Målet med bedömningen är att få en uppfattning om funktion och eventuellt
funktionsbortfall hos patienten. De funktioner som bedöms är muskelstyrka, muskeltonus,
koordination, finmotorik, ledrörlighet, balans och gångmönster.
Behandling
Behandlingens mål är att patienten ska uppnå så god funktions- och rörelseförmåga som
möjligt för att högsta möjliga oberoende i vardagslivet ska uppnås. Rehabiliteringen bör
starta tidigt efter insjuknandet. Det finns en stark association mellan tidig start och
funktionella resultat (9). Det finns många olika träningsmetoder för patienter med stroke,
men det finns få studier som på ett bra sätt jämför olika metoder eller inriktningar mot
varandra och ingen metod har säkert visat sig vara bättre än någon annan. Det tycks dock
som om så kallad uppgiftsspecifik träning kan resultera i bättre förmåga i just den uppgiften
som har tränats (1).
Huvudansvarig
Arbetsterapeut, sjukgymnast
Länkar
Spasticitet 2013
Svullen hand efter neurologisk sjukdom eller skada, 2012
Nutrition
Utredning
Undernäring i samband med stroke är ett vanligt förekommande problem. Undernäring
leder till minskad effekt av övrig medicinsk behandling och rehabiliteringsinsatser. Vanliga
komplikationer är försämrad sårläkning, minskad muskelmassa, ökad sjuklighet, depression,
apati, inaktivitet och förlängd vårdtid. Efter en vecka inom akutsjukvården bedöms
undernäring förekomma hos en fjärdedel av patienterna och vid ankomst till rehabilitering
efter stroke bedöms närmare hälften vara undernärda (10).
Enligt Socialstyrelsens Riktlinjer för Strokesjukvård (1) uppges ca 50 % av alla strokepatienter
ha dysfagi i det akuta skedet. Ät- och sväljprocessen utgörs av preoral, oral, faryngeal och
esofageal fas. Svårigheter i processen kan leda till kvävningstillbud, svåra infektioner och i
värsta fall till döden. För att undvika felsväljning och undernäring är det viktigt med tidig
diagnostisering för att kunna ordinera anpassad kost och behandling. Dysfagi kan
förekomma i olika grad men påverkar ofta delaktigheten i vardagslivet med försämrad
livskvalitet som följd.
Sväljningen testas av dysfagikunnig personal innan intag per os kan börja. Fördjupad
utredning görs vid avvikelser, där orofacial anatomi, oralmotorik, oral sensorik och faryngeal
funktion undersöks. Sväljningen bedöms via testmåltid med olika konsistenser eller via
måltidsobservation.
Kompletterande objektiva undersökningar kan behöva göras när misstanke om faryngeala
svårigheter och/eller grava orala svårigheter föreligger. I samråd med patientansvarig läkare
kan man rekommendera vidareremittering till:
FUS (fiberendoskopisk undersökning av sväljningsfunktionen). Undersökningen
genomförs av öronläkare, om möjligt i samarbete med logoped.
Hypofarynx-/esofagusröntgen. Undersökningen genomförs av röntgenpersonal.
Funktionell sväljningsröntgen med logoped. Genomförs av dysfagikunnig
röntgenpersonal i samarbete med logoped.
Behandling
Enligt Socialstyrelsens Riktlinjer för Strokesjukvård bör nutrition räknas som en medicinsk
behandling och den bör vara säkrad inom 72 timmar. Behandlingen syftar till att säkra ett
fullgott energi- och näringsintag, optimera patientens förmåga till säker och effektiv
sväljning samt att minska svårigheternas inverkan på vardagslivet. I det akuta skedet kan det
finnas behov av parenteral eller enteral nutrition. Dietisten kan föreslå lämplig
nutritionsregim för den enskilde patienten. En viktig behandlingsåtgärd är rådgivning till
patient, närstående och berörd vårdpersonal kring hur ätsituationen och måltiden bör
anpassas. Råd kan bland annat ges angående sittställning, konsistensanpassning, energi- och
näringsberikning och sväljningstekniker. Behandlingen kan i vissa fall inriktas på träning av
muskelfunktion och sensorisk stimulering i mun och svalg. Där aspirationsrisk föreligger är
god munvård en mycket viktig åtgärd. Grad och typ av dysfagi påverkar
behandlingsåtgärderna.
Om patienten har kvarstående problem kan alternativ nutritionsväg via gastrostomi bli
aktuellt. Det är också viktigt att patienten får hjälp att göra maten smaklig, för ögat
tilltalande och så varierad som möjligt. När det finns behov av sondnäring, kosttillägg,
energimoduler och förtjockningsmedel ordinerar dietisten lämpliga sorter och mängder och
förskriver på landstingsbidrag.
Huvudansvarig
Arbetsterapeut, dietist, logoped
Länkar
Dietisternas behandlingsriktlinjer vid Dysfagi
Logopediska riktlinjer för dysfagi
Närstående
Stöd till närstående
En stroke drabbar både patient och närstående. Även patientens familj och andra
närstående kan drabbas av en krisreaktion i samband med sjukdomen. Det är inte ovanligt
att närstående och patient befinner sig i olika stadier av krisbearbetningen vilket kan leda till
frustration och även konflikter. Stöd kan erbjudas i form av information och bearbetande
samtal, samt som praktisk handledning i olika situationer för att underlätta/möjliggöra för
den anhörige att vara delaktig i patientens omhändertagande och rehabilitering. Tidig
kontakt med närstående är viktigt för att öka närståendes upplevda trygghet i situationen
samt förmåga att fungera som ett stöd i den fortsatta rehabiliteringen.
Barn som närstående
När barn på något sätt berörs av stroke är det viktigt att de ges möjlighet att träffa patienten
i fråga. Det är viktigt att vara uppmärksam på att även andra närstående än föräldrar kan
spela en viktig roll i barnets liv, det kan exempelvis vara en betydelsefull mor- eller
farförälder, annan släkting, granne eller familjevän som insjuknat. När det gäller förälder
eller annan vuxen som barnet varaktigt bor hos, har sjukvården lagstadgade skyldigheter
enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)§2g att ge adekvat stöd och information.
Barn tänker och reagerar, men visar det inte alltid på ett sätt som vuxna förväntar sig. Om
barn undanhålls verkligheten, skapar de ofta förstorade och snedvridna bilder. Barn som får
vara delaktiga, kan införliva och bearbeta det som hänt. Sjukvården är skyldig att alltid
erbjuda barn som närstående information, råd och stöd samt tillfälle att ställa frågor på egna
villkor. Det är också viktigt att utreda om familjen behöver extra stöd från samhället utifrån
ändrade förutsättningar på grund av sjukdom. Finns det misstanke om att barn far illa har all
sjukvårdspersonal skyldighet att göra en orosanmälan till socialtjänsten utifrån
HSL(1982:763)§2f samt SoL (2001:453)14 kap.§1.
Huvudansvarig
Kurator
Psykosocialt
Utredning
Då en stroke kommer plötsligt och konsekvenserna kan vara omfattande samt medföra en
stor komplexitet i fysiska, psykiska, kognitiva och sociala nedsättningar, är det av stor vikt att
utgå från och ta hänsyn till den enskilde individen. Det som kan upplevas bagatellartat för en
patient, kan kännas svårt att hantera för en annan. Motivationsarbete och ett stödjande
förhållningssätt kan vara viktigt.
Att omvårdnads- och rehabiliteringspersonal bekräftar patientens och närståendes
upplevelser, känslor och rädslor är en viktig del i normaliseringsprocessen. Att tillsammans
med patienten hitta alternativa förhållningssätt kan leda till att många begränsningar
minimeras och patienten ges möjlighet till ett aktivt vardagsliv efter stroke. Det psykosociala
arbetet kan bedrivas på både individ-, grupp- och samhällsnivå.
Vid ett första bedömningssamtal tas vid behov en psykosocial anamnes för patienten, samt
en självskattning av hälsotillstånd. Det är av största vikt att utgå från individens upplevda
konsekvenser av sjukdomen. I detta samtal bör flera viktiga livsområden beröras, exempelvis
familjeförhållanden och socialt nätverk, boende, sysselsättning, ekonomi, sex och samlevnad
samt eventuella behov av stödinsatser från andra myndigheter såsom försäkringskassa eller
kommun.
Behandling
Arbetet består dels av psykosocialt behandlingsarbete i samtalsform, dels av vägledning vad
gäller samhällets stödåtgärder, både information, rådgivning och praktisk hjälp/stöd.
Kuratorerna på länets strokeenheter arbetar med mottagningsbesök, avdelningsbesök och i
vissa fall även hembesök.
Psykosocialt behandlingsarbete syftar till att hjälpa individen hitta adekvata verktyg för att
hantera gällande förutsättningar samt känna meningsfullhet och tillfredsställelse i
situationen. Arbetet innebär dels att utifrån olika metoder stärka individens motståndskraft
mot yttre påfrestningar, dels att försöka åstadkomma sådana förändringar i den sociala
miljön att människor i utsatta situationer kan nå en gynnsammare utveckling och leva så gott
som möjligt utifrån förutsättningarna. Psykosocial behandlingspersonal erbjuder samtal
enskilt och i grupp för patient, närstående och personal på enheten.
Huvudansvarig
Kurator
Länkar
Kurator metodbok
Sinnesfunktioner
Utredning
Förändringar av sinnesfunktioner kan föreligga hos strokepatienter, t ex synfältsbortfall,
nedsatt proprioception, nedsatt sensibilitet för beröring och temperatur samt påverkan på
lukt och smak. Även hörselfunktioner kan påverkas och funktioner som hänger samman med
förmågan att hålla kroppen upprätt. Ungefär 50 % av strokepatienterna har nedsatt känsel
för beröring och proprioception (11). Studier har visat att påverkad sensorisk funktion är
relaterad till lägre aktivitetsnivå och längre vårdtid poststroke (12). Känseln undersöks
avseende beröring, smärta, temperatur och förmåga att känna rörelseriktning. Vidare
observeras om patienten har nedsatt kroppsuppfattning.
Behandling
Det finns mycket begränsad evidens för om återhämtning av sensibilitet skulle kunna
påverkas med träning. Visst stöd finns dock för att elektrisk stimulering av handen skulle
kunna påverka återhämtningen positivt (13) men belägg finns även för att sensorisk
återhämtning sker spontant utan specifik sensibilitetsträning (14). Träning av förmåga att
hålla kroppen upprätt i olika positioner sker i sittande, stående och gående beroende på
patientens nedsättningar. Sensorisk träning i munhålan kan förbättra oralmotorik och
sväljning.
Huvudansvarig
Arbetsterapeut, logoped, sjukgymnast
Smärta
Utredning
Smärta är ett vanligt problem hos patienter med stroke. Vanligast är smärta från
muskuloskeletala systemet sekundärt till pares och koordinationssvårigheter. Studier visar
att nästan 75 % av patienter med hemiplegi drabbas av smärta i skuldran under det första
året efter insjuknandet. Mellan en och tolv procent av patienterna med stroke utvecklar
central smärta, det vill säga en smärta som har sin direkta orsak i hjärnskadan och tycks vara
associerat med påverkad känsel (1). Orsaken till smärtan bör utredas tillsammans i teamet.
Behandling
Vid smärta från rörelseapparaten kan rehabiliterande insatser såsom rörelseträning,
akupunktur, TENS, kyla/värme prövas. Genom försiktigt handhavande av den paretiska
kroppshalvan vid förflyttningar samt god positionering av den paretiska armen kan onödig
smärta undvikas. Vid central smärta kan TENS prövas om beröringskänseln är bevarad (1).
Huvudansvarig
Arbetsterapeut, sjukgymnast
Länkar
Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för positionering i viloställning 2014
TENS hantering och utprovning, Landstinget, 2011
Mål/Mätetal
Strokevården i Sverige utvärderas via Riks-stroke. Ett nationellt kvalitetsregister som
systematiskt samlar in uppgifter från Sveriges sjukhus. Varje sjukhus i länet följer upp sina
egna resultat. De parametrar som registreras, gällande rehabilitering, under vårdtiden är:
Bedömning inom 24 h, arbetsterapeut och sjukgymnast.
Erhållit 30 min träning/dag, arbetsterapeut och sjukgymnast.
Fortsatt rehabilitering efter vård på strokeenhet.
Bedömning av tal- eller sväljfunktion, logoped.
Referenser
1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokesjukvård. 2009. Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-11-4
2. Carey LM , et al.,red. Stroke Rehabilitation: A Learning Perspective, Stroke Rehabilitation
insights from neuroscience and imaging. Oxford University press, Inc; 2012. (s. 11-23)
3. Hälso-och sjukvårdslagen. Tillgänglig: http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/
4. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens författningssamling, SOSFS 2008:20. Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2008/2008-10-20
5. Socialstyrelsen. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa – ICF, 2003.
Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10546/2003-41.pdf
6. Indredavik B, Rohweder G, Naalsund E, Lydersen S. Medical Complications in a
Comprehensive Stroke Unit and an Early Supported Discharge Service. Stroke. 2008; 39: 414420.
7. Teasell R, McRae M, Foley N, Bhardwaj A. The incidence and consequences of falls in
stroke patients during inpatient rehabilitation: Factors associated with high risk. Arch Phys
Med Rehabil. 2002; 83: 329-333.
8. Eriksson H. Neuropsykologi, Normalfunktion, demenser och avgränsade hjärnskador. Liber
AB; 2001. (s. 354)
9. Paolucci S, Antonucci G, Grasso M, Morelli D, Troisi E, Coiro P, Bragoni M. Early Versus
Delayed Inpatient Stroke Rehabilitation: A Matched Comparison Conducted in Italy. Arch
Phys Med Rehabil. 2000; 81: 695-700.
10. Faxén G, Karlström B, Rothenberg E. Geriatrisk nutrition. Studentlitteratur; 2010. (s. 157162).
11. Connell LA, Lincoln NB, Radford KA. Somatosensory impairment after stroke: frequency
of different deficits and their recovery. Clin Rehabil. 2008; 22: 758-767.
12. Sommerfeld DH, von Arbin M. The impact of somatosensory function on activity
performance and length of hospital stay in geriatric patients with stroke. Clin Rehabil. 2004;
18: 149-155.
13. Schabrun SM, Hillier S. Evidence for the retraining of sensation after stroke: a systematic
review. Clin Rehabil. 2009; 23: 27-39.
14. Winward CE, Halligan PW, Wade DT. Somatosensory recovery: longitudinal study of the
first 6 months after unilateral stroke. Disabil Rehabil. 2007; 29(4): 293-299.
Utarbetat av
Anna Haraldsson, Arbetsterapeut, Samrehab, Värnamo sjukhus, Värnamo
Anna Neymark Wolgast, Dietist, Rehabiliterings- och beteendemedicinska enheten,
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Marjory Norén, Logoped, Rehabiliterings- och beteendemedicinska enheten,
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Anna Olin, Sjukgymnast, Geriatriska Kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Kajsa Radonich, Kurator, Geriatriska rehabiliteringskliniken, Höglandssjukhuset, Eksjö
Lena Sandahl, Sjukgymnast, Samrehab, Värnamo sjukhus
2014-06-27
