Förlängd exponeringsterapi vid PTSD

Förlängd exponeringsterapi vid PTSD
En effectivenesstudie vid PTSD-mottagningen i Borås
Anne Anderzon
Specialistarbete 2014
2 FÖRLÄNGD EXPONERINGSTERAPI VID PTSD
EN EFFECTIVENESSTUDIE VID PTSD-MOTTAGNINGEN I
BORÅS1
Anne Anderzon
Denna effectivenesstudie genomfördes på en specialistmottagning för
posttraumatiskt stressyndrom i Borås under åren 2009-2013. Det
övergripande syftet var att undersöka om en svensk
öppenvårdsmottagning inom psykiatrin kunde genomföra förlängd
exponeringsterapi och hur väl resultaten stämde överens med Foas et
al. spridningsstudie från 2005. Patienterna rekryterades bland dem
som påbörjade behandling under datainsamlingsperioden, vilka
uppgick till 50. Av dem fullföljde 27 behandlingen. Resultaten visade
statistiskt signifikanta förbättringar både för de som fullföljde samt för
intent-to-treat samplet i samtliga mått; PTSD Checklist – Civilian
Version och Becks Depression Inventory – II. Resultaten visade även
en stor effektstorlek i samtliga mått. Dessa resultat går i linje med
resultaten från Foas et al. studie från 2005. Andel avhopp var 28,6 %
jämfört med 34,2 % Foa et al. (2005) och medelvärdet för antal
sessioner var 19,85. Slutsatsen som kan dras är att förlängd
exponeringsterapi lämpar sig även för svenska förhållanden.
Nyckelord: PTSD, förlängd exponeringsterapi, PE, Edna Foa,
effectivenesstudie.
Traumatiska händelser är vanliga, upp emot 60 % av USA:s befolkning är med om
åtminstone en traumatisk händelse under sin livstid. En minoritet av de personer som
drabbats av trauma utvecklar sedan posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), enligt
kriterierna i DSM IV, ändå är det en av de vanligaste psykiska störningarna med en
uppskattad livstidsprevalens på ca åtta procent (Green & Kaltman, 2002; Kessler,
Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Störningen karaktäriseras av
återupplevande, t ex påträngande minnesbilder, störande drömmar och en känsla av att
vara tillbaka i händelsen, av undvikanden samt av överspändhet t ex sömnsvårigheter,
irritabilitet, koncentrationssvårigheter (American Psychiatric Association, 1994). Det är
ungefär dubbelt så många kvinnor (10,4 %) i jämförelse med män (5 %) som utvecklar
PTSD. Samsjukligheten är hög, 88 % av männen och 79 % av kvinnorna som uppfyller
kriterierna för PTSD uppfyller även kriterier för andra psykiska störningar (Kessler et al.,
1995). Hälsoproblem är vanligare bland överlevare av trauma med PTSD än bland de
utan PTSD (Foa, Hembree, & Rothbaum, 2013). Dessa amerikanska data kan jämföras
med svenska siffror. Enligt Frans, Rimmö, Åberg och Fredriksson (2005) drabbas fyra av
fem svenskar under sin livstid av minst en traumatisk händelse. Livstidsprevalensen för
PTSD i Sverige är 5,6 %. Även här är det ungefär dubbelt så många kvinnor (7,4 %) i
1 En omarbetning av uppsatsen ”Prolonged Exposure Therapy vid PTSD En effectivenesstudie vid PTSD-­‐mottagningen i Borås” (Anderzon, 2013). 3 jämförelse med män (3,6 %) som utvecklar PTSD (Frans et al., 2005). Studier visar att
återhämtningen till största delen sker under de första tre månaderna, och att när PTSD
kvarstår ett år efter den traumatiska händelsen är det osannolikt att man blir bättre utan
behandling (Foa et al., 2013). Om risken att utveckla PTSD efter en potentiellt
traumatiserande händelse skriver Resick (2001) att PTSD-prevalensen överlag är högre
hos offer för traumatiserande handlingar av militär eller kriminell art, jämfört med andra
traumatiserande händelser. Under de drygt trettio år som har gått sedan PTSD 1980 togs in som ångeststörning i
DSM – III (American Psychiatric Association), har en mängd forskning gjorts (Cahill,
Foa, Hembree, Marshall & Nacash, 2006; Nemeroff et al., 2006), prevalens i olika
populationer har undersökts, riskfaktorer för att utveckla PTSD har tagits fram och det
har utvecklats effektiva metoder för behandling av tillståndet (Cukor, Olden, Lee, &
Difede, 2010). Behandlingsforskningen visar att psykoterapi och då framförallt
exponeringsbaserade metoder har mest evidens och ska väljas i första hand (Cukor et al.,
2010). Trots dessa effektiva metoder blir alla inte hjälpta. En metaanalys av 26 studier
med 44 behandlingsbetingelser fann att 67 % av dem som fullföljde behandlingen inte
längre uppfyllde kriterierna för PTSD efter avslutad behandling (Cahill et al., 2006;
Cukor et al., 2010). Det finns även patienter som i förväg avbryter behandlingen.
Hembree et al. (2003) sammanställde en metaanalys över patienter som avbryter sin
behandling i förväg. De tittade på 25 studier med olika KBT-program och
kontrollbetingelser för PTSD och kom fram till att avbrutna behandlingar inte var fler för
de som gick i exponeringsbehandling än för de som gick i andra aktiva behandlingar
såsom kognitiv terapi, stresskontrollträning (Stress Inoculation Training, SIT) och
ögonrörelseterapi (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR). Siffran för
avbrutna behandlingar vid exponeringsterapi var 20,5 %.
Evidensbaserade behandlingar för PTSD
Bland de olika formerna av psykoterapi för PTSD har KBT den starkaste evidensbasen
(Cukor et al., 2010). En metaanalys av Bisson et al. från 2007, en metaanalys av Bradley,
Greene, Russ, Dutra, och Westen från 2005 och ”ISTSS Practice Guidelines” (Foa,
Keane, & Friedman, 2000) är exempel på genomgångar som visar på effektiviteten hos
KBT för PTSD. Kognitiv terapi (KT), stresskontrollträning (SIT), ögonrörelseterapi
(EMDR), exponeringsterapi (EX) och förlängd exponeringsterapi (Prolonged Exposure
Therapy, PE) är alla effektiva KBT program för PTSD (Cahill et al., 2006). Studier visar
inte att någon KBT metod är signifikant bättre än någon annan och inte heller att det är
bättre att kombinera två än att administrera dem var för sig (McLean & Foa, 2011).
I kognitiv terapi ”arbetar man med att modifiera orealistiska underliggande antaganden,
scheman och automatiska tankar som leder till störande känslor och försämrad funktion.
Målet i terapin är att lära patienten identifiera sina egna dysfunktionella kognitioner,
utvärdera dem genom att väga bevis för och emot, och anta mer realistiska tankar som
genererar mer balanserade känslor” (Foa, et al., 1999b).
I stresskontrollträning (SIT) ”lär terapeuten ut ett antal färdigheter såsom avslappning,
andningsteknik, positivt tänkande och självprat, självhävdande och tankestopp. Dessa
färdigheter ska hjälpa patienten att hantera stress” (Foa et al., 1999b).
4 I ögonrörelseterapi (EMDR) ombeds patienten att tänka på den traumatiska händelsen
och samtidigt känna efter vad det är för tankar, känslor och kroppsliga förnimmelser som
minnet av traumat väcker. Parallellt ska patienten följa terapeutens finger med blicken.
Fingret förs fram och tillbaka i synfältet. Behandlingen följer ett strukturerat
behandlingsprotokoll som består av åtta olika faser. Målet med behandlingen är att de
traumatiska minnesbilderna ska bli integrerade minnen (Cukor et al., 2010).
I exponeringsterapi ”får patienten konfrontera specifika situationer, människor, saker,
minnen eller känslor som väcker en orealistisk rädsla. Konfrontationen kan ske på två
sätt; imaginär exponering (patienten återberättar de traumatiska minnena om och om igen
tills de inte längre väcker en hög stressnivå), eller in vivo exponering (upprepad
exponering hjälper patienten att inse att den fruktade situationen inte längre är farlig och
att rädslan minskar om man är kvar i situationen istället för att fly” (Foa, et al., 1999b).
Förlängd exponeringsterapi för PTSD, PE
PE kommer från en lång tradition av exponeringsterapi för ångeststörningar (McLean &
Foa, 2011) och har sin grund i emotionell bearbetningsteori för PTSD (Foa et al., 2013).
Teoretisk bakgrund.
Den begreppsmässiga stommen i PE är emotionell bearbetningsteori (Foa et al., 2013).
Teorin utgår från Langs begrepp rädslostrukturer (Foa, 2011) och utvecklades av Foa och
Kozak 1986 som ett sätt att förstå ångeststörningar och mekanismerna bakom
exponeringsterapi (Foa & Kozak, 1986; Foa, 2011). Utgångspunkten är antagandet att
rädsla representeras i minnet som en kognitiv struktur: ett ”program” för att undkomma
fara. Rädslostrukturen innehåller representationer av de stimuli som personen är rädd för t
ex en björn, reaktionerna på rädslan t ex hjärtklappning, innebörden som förknippas med
stimulit t ex björnar är farliga, och responsen t ex hjärtklappning betyder att jag är rädd.
När rädslostrukturen representerar ett verkligt hot kallas den för normal rädslostruktur,
och utgör då en mall för det mest effektiva beteendet vid hot (Foa et al., 2013).
Rädslostrukturen blir patologisk när; delar av stimuli kopplas samman på ett sätt som inte
återspeglar världen korrekt, fysiologiska reaktioner och flykt-/ undvikandebeteende
utlöses av harmlösa impulser, överdrivna och lättutlösta responser stör det adaptiva
beteendet och harmlösa stimuli och responser felaktigt förknippas med betydelsen rädsla
(Foa & Kozak, 1986). Ångeststörningar speglar specifika patologiska strukturer.
Behandling modifierar de patologiska elementen i rädslostrukturen och genom detta
lindras symtomen på ångeststörningar (Foa & Kozak, 1985). För att modifieringen, som
är kärnan i emotionell bearbetning, ska kunna ske måste två villkor uppfyllas enligt Foa
och Kozak. Rädslostrukturen måste aktiveras och ny information som är inkompatibel
med den felaktiga informationen i rädslostrukturen göras tillgänglig och föras in i
strukturen. När detta sker kommer information som tidigare gav upphov till
ångestsymtom inte längre göra det. Exponering uppfyller båda dessa villkor. Teorin om
emotionell bearbetning har över åren utvecklats av Foa och hennes kollegor (Foa, 2011;
Foa et al., 2013). En influens har varit modern inlärningsteori i vilken utsläckning ses
som skapande av nya associationer snarare än modifiering av gamla (Foa, 2011). Foa och
McNally skrev 1996 att exponeringsterapi inte ändrar i den existerande patologiska
strukturen, utan skapar en ny konkurrerande ickepatologisk struktur. För att terapi ska
vara framgångsrik behöver den nya emotionella strukturen vara lättare att plocka fram när
5 det finns element som är gemensamma för bägge strukturerna. Om den gamla patologiska
strukturen aktiveras blir det ett återfall (Foa, 2011).
Naturlig återhämtning inträffar när rädslostrukturen vid upprepade tillfällen aktiveras i
frånvaro av fruktade konsekvenser. Att som individ aktivera minnet av traumat om och
om igen, genom traumarelaterade känslor och tankar, dela upplevelsen och reaktionerna
med andra, och utsätta sig för situationer som påminner om traumat i det dagliga livet
leder till en återhämtning från traumat (McLean & Foa, 2011). Dessa dagliga
exponeringar innehåller information som motbevisar de vanliga antagandena vid PTSD
att omvärlden är farlig och att personen själv är oduglig. Detta förutsatt att inte ytterligare
traumatiska händelser inträffar. Att berätta om traumat hjälper dessutom till att organisera
minnet på ett meningsfullt sätt. Kronisk PTSD utvecklas enligt emotionell
bearbetningsteori p.g.a. ett kraftigt undvikande av sådant som påminner om traumat,
vilket leder till att en fullständig bearbetning av traumat misslyckas (Foa et al., 2013).
Teorin om emotionell bearbetning erbjuder idag en omfattande förståelse av PTSD, dess
förlopp, vidmakthållande, behandling och förebyggande. Rädslostrukturen bakom PTSD
kännetecknas enligt teorin av dels ett mycket stort antal stimuli med betydelsen av rädsla,
dels av representationen av fysiologisk aktivering och beteenden som återspeglas i
symtomen på PTSD. Världen uppfattas som farlig för en person med PTSD, eftersom så
många stimuli uppfattas som farliga. Representationer av hur personen uppträdde under
den traumatiska händelsen, de efterföljande symtomen och den negativa tolkningen av
PTSD-symtomen förknippas dessutom med en känsla av oduglighet. De negativa
föreställningarna, ”Hela världen är farlig” och ”Jag är fullständigt oförmögen att hantera
den” förvärrar symtomen på PTSD ytterligare, vilket leder till att de felaktiga
föreställningarna förstärks. Efter trauma kan minnet av det vara oorganiserat på grund av
mekanismer som stör bearbetning av information som lagras under intensivt lidande. PE
leder till att minnesfragmenten blir mer sammanhängande i berättelsen om traumat. En
reducerad fragmentering är kopplat till lägre ångestnivå och en ökad organisation kopplas
till minskad depression (Foa et al., 2013).
PE, innehåll och omfattning.
Momenten som ingår i PE är; undervisning om vanliga reaktioner vid trauma,
kontrollerad andning, exponering in vivo för situationer eller föremål som patienten
undviker på grund av traumarelaterad olust och ångest samt imaginär exponering.
Behandlingen är manualbaserad och består av 10-15 sessioner, varje session är ungefär
90 minuter lång (Foa et al., 2013).
Session ett börjar med en behandlingsöversikt och en teoretisk förklaringsgrund (rational)
för PE. Därefter samlar terapeuten in information om traumat, hur klienten reagerade på
händelsen samt om stressfyllda upplevelser före traumat. I slutet av sessionen
introduceras kontrollerad andning. Hemuppgift ges, vilka är att läsa igenom avsnittet
”Behandlingsrational för PE” i arbetsboken, lyssna på sessionsbandet en gång före nästa
session och att dagligen tillämpa kontrollerad andning (Foa et al., 2013).
I session två får klienten möjlighet att i detalj berätta om sina reaktioner på traumat och
vilka effekter det har haft. Vanliga reaktioner på trauma diskuteras med hjälp av
information i arbetsboken och den teoretiska grunden för exponering in vivo förklaras. I
6 slutet av sessionen rangordnar terapeut och klient tillsammans situationer och platser som
klienten undviker. Slutligen ges hemuppgift: exponering in vivo, kontrollerad andning,
lyssna på sessionsbandet en gång före nästa session samt dagligen läsa ”Vanliga
reaktioner vid trauma” (Foa et al., 2013).
Session tre börjar med genomgång av hemuppgifterna. Terapeuten går därefter igenom
den teoretiska grunden för imaginär exponering, och visualisering av det traumatiska
minnet görs. Den imaginära exponeringen varar i 45-60 minuter och följs av 15-20
minuters diskussion som syftar till att hjälpa klienten att fortsätta bearbeta tankar och
känslor. Hemuppgiften är att lyssna på inspelningen med den imaginära exponeringen
varje dag, lyssna på sessionsbandet en gång och fortsätta med exponering in vivo (Foa et
al., 2013).
Följande sessioner, 4-9 eller fler, innehåller en genomgång av hemuppgifterna, följt av en
45 minuter lång imaginär exponering. Därefter fortsatt bearbetning av tankar och känslor
i 15 till 20 minuter och en ingående diskussion om hemuppgifterna i exponering in vivo i
ca 15 minuter. Allt eftersom behandlingen fortskrider uppmuntras klienten att beskriva
traumat mer detaljerat vid den imaginära exponeringen samt att stegvis mer och mer
koncentrera sig på de mest plågsamma aspekterna av traumat, minnets så kallade
”brännpunkter”. I takt med klientens framsteg blir den imaginära exponeringen allt
kortare, ner till 30 minuter (Foa et al., 2013).
Under session tio, den avslutande sessionen, sker en genomgång av hemuppgifterna,
klienten berättar i 20 till 30 minuter om minnet av traumat, en diskussion om
exponeringen med tyngdpunkt på hur upplevelsen har förändrats under behandlingens
gång, samt en detaljerad genomgång av klientens framsteg under behandlingen. Därefter
diskuteras fortsatt tillämpning av det som klienten har lärt sig under behandlingen,
återfallsprevention och avslutning av behandlingen (Foa et al., 2013).
Utveckling av behandlingsprogrammet och evidensbasen.
PE har utvecklats de senaste årtiondena vid Center for the Treatment and Study of
Anxiety (CTSA) på University of Pennsylvania, genom väl kontrollerade studier. I
studierna har hundratals klienter genomgått PE och terapeuter från olika länder har fått
utbildning i metoden. Studierna och klinisk erfarenhet har format fram PE som den ser ut
idag (Foa et al., 2013).
I samband med att PTSD togs in som ångeststörning i DSM-III 1980 började idéerna
bakom PE ta form. Det fanns redan en omfattande empirisk kunskap om att varianter av
exponeringsterapi kunde lindra symtom på en rad olika ångeststörningar. Patienter vars
ångestproblematik härrörde från trauman behandlades redan kliniskt med
exponeringsterapi och dess symtom lindrades även om problematiken inte kallades
”PTSD” innan 1980. PE utvecklades som ett behandlingsprogram för exponeringsterapi
som skräddasyddes för den speciella fenomenologin hos PTSD (Foa et al., 2013).
Edna Foa med kollegor ansökte 1982 om anslag hos National Institute of Mental Health
(NIMH) för att utveckla terapimetoden PE för överlevare av trauman med kronisk PTSD,
och studera behandlingsprogrammets effektivitet hos våldtäktsoffer. Den första studien
påbörjades 1984. I studien fick 45 kvinnliga våldtäktsoffer med kronisk PTSD en
7 behandling bestående av nio sessioner med PE, stresskontrollträning (SIT) eller stödterapi
(ST). Kontrollgruppen utgjordes utav personer som stod på väntelista till behandling.
Kvinnorna fick behandling två gånger i veckan och sessionerna var 90 minuter långa.
Resultaten var lovande, även om samplet var litet. Kvinnorna som fick PE och SIT, i
mindre utsträckning även de som fick stödterapi, hade efter avslutad behandling
förbättrats avsevärt sedan behandlingen påbörjats (Foa et al., 2013). PTSD-symtomen
hade vid eftermätningen minskat med 40 % för de kvinnor som fick behandling med PE.
För kvinnorna på väntelistan hade det inte skett någon förbättring. Vid uppföljning ett år
senare hade de som fått PE fortsatt att förbättras, minskningen var 60 %, medan de andra
grupperna låg kvar på samma nivå (Foa, Rothbaum, Riggs & Murdock, 1991).
I den andra studien (Foa et al., 1999a) fick 96 kvinnor som utsatts för våldtäkt eller
ickesexuella övergrepp och led av kronisk PTSD behandling bestående av PE, SIT eller
en kombination av båda. Kontrollgrupp var återigen personer på väntelista till
behandling. De som hade behandlats enbart med PE, SIT eller en kombination uppvisade
en kraftig minskning i graden av PTSD-symtom och depressionssymtom, medan de som
stod på väntelistan inte uppvisade någon skillnad. Omedelbart efter avslutad behandling
uppfyllde 65 % av de som behandlats med PE inte längre diagnosen PTSD, motsvarande
siffror var 58 % för de som behandlats med SIT och 54 % för de som genomgått
kombinationsbehandlingen. Resultaten förvånade Foa vars hypotes var att de som fick
kombinationsbehandlingen skulle uppnå bäst resultat. Resultaten visade tvärtom. PEbehandlingen var överlägsen både SIT och PE i kombination med SIT på flera
utfallsmått. Framför allt var effektstorleken betydligt större för enbart PE, och detsamma
gällde för antalet klienter som förbättrats på alla primära mått: PTSD, generaliserad
ångest och depression. Vid uppföljning ett år senare stod sig resultatet (Foa et al., 1999a;
Foa et al., 2013).
Tredje studien (Foa et al., 2005) uppkom ur funderingarna om kombinationen med
teknikerna i SIT tillsammans med PE blev för mycket för klienterna och att det var skälet
till att resultaten av kombinationsbehandlingen inte blev bättre än PE enbart. I studien
jämfördes enbart PE med kombinationen av PE och ytterligare en teknik, kognitiv
omstrukturering. Underlaget var 179 kvinnor med kronisk PTSD orsakad av våldtäkt,
icke sexuella övergrepp och/eller sexuella övergrepp under barndomen. Behandlingen var
nio till tolv sessioner, en gång i veckan och varje session var 90 minuter. Efter avslutad
behandling och vid ettårsuppföljningen hade symtomen på PTSD, ångest och depression
minskat mer hos dem som fick PE eller PE i kombination med kognitiv omstrukturering
än hos personerna på väntelistan. Båda behandlingarna var lika effektiva, dock var
effektstorleken återigen större i gruppen som behandlades enbart med PE (Foa et al.,
2005; Foa et al., 2013).
2001 utsågs PE till modellbehandling för nationell spridning i USA, utifrån den
omfattande forskning som stöder effektiviteten hos PE (Foa et al., 2013). Åtminstone 25
randomiserade kontrollerade studier finns som indikerar att PE är effektiv i att minska en
rad av PTSD-symtom (McLean & Foa, 2011).
PE har använts av många forskare i jämförande behandlingsstudier (Foa et al., 2013).
Resick, Pallavi, Weaver, Astin och Feuer (2002) jämförde PE med kognitiv processterapi
(KPT), en kognitiv terapi för våldtäktsoffer. Behandlingen innebär att klienten exponeras
8 genom att de skriver ner händelseförloppet och att de sedan upprepade gånger läser
igenom vad de har skrivit. Vid jämförelse med personer på väntelista gav både PE och
KPT en markant effekt på PTSD och depression, förbättringarna var bibehållna vid
uppföljningen nio månader senare. Resultaten visade ingen avgörande skillnad mellan
grupperna, men KPT verkade vara något mer framgångsrikt än PE vid två sekundära mått
på skuldkänslor.
Rothbaum, Astin och Marsteller jämförde (2005) PE med ögonrörelseterapi (EMDR) på
en grupp kvinnor som uppvisade PTSD orsakad av sexuella övergrepp. Studien var
utformad med en kontrollgrupp som placerats på väntelista. I jämförelse med kvinnorna
på väntelistan, så hade de två behandlingarna haft stor effekt på PTSD, depression och
ångest. I utvärderingen vid behandlingens slut skilde de två aktiva behandlingarna inte sig
åt. Vid utvärderingen sex månader efter avslutad behandling visade det sig att PEgruppen var överlägsen EMDR-gruppen vid en sammansatt mätning av funktion.
Exponering in vivo och imaginär exponering med och utan ytterligare KBT-komponenter
har undersökts i ett antal studier av forskare runt om i världen. Sammantaget tyder
resultaten på att exponeringsbehandlingar såsom PE är mycket effektiva när det gäller att
minska (lindra) symtom på PTSD, depression och ångest. I jämförelse med andra
varianter av KBT uppnår de likvärdiga resultat. Resultaten av PE förbättras inte om
behandlingen kombineras med olika KBT-tekniker, detta har visats i flera studier bla Foa
et al. (2005). Därför kombineras inte längre PE med andra KBT-tekniker (Foa et al.,
2013).
En metaanalys av Powers, Halpern, Ferenschak, Gillihan och Foa publicerades 2010, vars
syfte var att undersöka effektiviteten av PE för PTSD. Summeringen blev att PE är högst
effektivt för att behandla PTSD och signifikant mer effektiv än väntelista och
psykologisk placebo. I överensstämmelse med tidigare sammanställningar fann Powers et
al. inte någon signifikant skillnad mellan PE och andra aktiva behandlingar (KPT,
EMDR, KT, och SIT). Metaanalysen visade att PE behandlar effektivt både PTSDspecifikt obehag och generellt traumarelaterat obehag t ex nedstämdhet och resultaten är
ihållande. Powers et al. skrev att den stora effektstorleken stödjer PE som första linjens
val vid behandling av PTSD.
Kan kliniker i den offentliga vården tillämpa PE på ett effektivt sätt, är en fråga som Foa
et al. ställde sig i en studie 2005. Behandlingsresultaten jämfördes mellan de klienter som
behandlats på kriscentret Women Organized Against Rape (WOAR) av behandlare på
masternivå med resultaten hos dem som behandlats av CTSA-kliniker på forskarnivå. När
det gällde behandlingsutfall var det ingen skillnad mellan grupperna. Det här var den
första studien som kom fram till att PE kan användas i en offentlig vårdmiljö, dit klienter
själva sökt och behandlas av personer som inte är specialister inom KBT. Ytterligare
spridningsstudier har därefter genomförts med frågeställningar såsom hur bra är
terapeuter inom den offentliga vården på att använda PE efter det att
specialisthandledningen har avslutats, och hur kan PE mäta sig med ”vanliga
behandlingar” inom den offentliga vården (Foa et al., 2013).
9 Syfte och frågeställningar
Det övergripande syftet med denna studie var att undersöka om en svensk
öppenvårdsmottagning inom psykiatrin Södra Älvsborgs sjukhus kunde genomföra PE
och hur väl resultaten överensstämde med Foas spridningsstudie från 2005.
Frågeställning 1: Minskar PTSD- och depressiva symptom från före till efter
behandlingen?
Frågeställning 2: Är resultaten kliniskt signifikanta?
Frågeställning 3: Är det någon skillnad mellan Foas et al. spridningsstudie från 2005 och
aktuell studie avseende:
a) behandlingseffekter i procentuell förbättring och effektstorlek?
b) prevalensen av avbrutna behandlingar och avhopp?
c) antalet sessioner för genomförande av behandlingen?
Metod
Undersökningsdeltagare
Samplet var ett tillgänglighetsurval som rekryterades från de vuxna patienter som
genomförde en behandling på PTSD-mottagningen i Borås mellan åren juni 2009 t o m
juni 2013. Mottagningen är en specialistmottagning för behandling av patienter med
diagnosen posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, oavsett typ av trauma. De tar emot
patienter från primärvården, barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) samt vuxenpsykiatrin
(VUP) inom Södra Älvsborgs sjukhus upptagningsområde. Patienterna ska uppfylla
kriterierna för PTSD enligt DSM IV och ha en ansvarig läkare antingen inom
primärvården eller på en öppenvårdsmottagning. Läkaren står för eventuell
läkemedelsbehandling. Finns samsjuklighet ska den vara bedömd som sekundär. För
asylsökande gäller att vuxna måste ha uppehållstillstånd. Exklusionskriterier är; pågående
trauma, tung social problematik, pågående missbruk, psykos, bipolär sjukdom, kraftiga
dissociativa symtom samt pågående suicidalt beteende/hög suicidrisk.
Beskrivning av deltagarna.
Antal patienter som fullföljde sin behandling var 27 stycken, sex män och 21 kvinnor.
Patienterna hade en medelålder på 38,5 år. Den yngsta var 18 år och den äldsta 59 år.
Intent-to-treat 2samplet bestod av 50 patienter, 16 män och 34 kvinnor. Patienterna hade
en medelålder på 40,1 år. Åldern för den yngsta och äldsta var samma som i samplet
ovan. Förutom de som fullföljde sin behandling ingår här 22 patienter vars behandling
avbröts, 14 på eget initiativ och åtta på behandlarens initiativ. En av de femtio är en
kvinna som tackat nej till att delta i studier, vilket innebär att inga av hennes mätvärden är
tillgängliga.
Alla patienter tillfrågades om samtycke till att delta i studien i samband med det
avslutande behandlingssamtalet. Vid medgivande av patient skrevs det in i journalen.
2 Intent-­‐to-­‐treat betyder att alla patienter som startade behandlingen, även om de inte fullföljde den, är medräknade. Om ett mätvärde saknades användes närmast föregående mätvärde som samlats in. 10 Material
Före- och eftermätningarna gjordes med hjälp av ett antal självskattningsformulär som
mäter olika aspekter av PTSD och relaterade besvär.
PTSD Checklist – Civilian Version (PCL-C) (Weathers, Litz, Huska & Keane, 1994) är
ett självskattningsformulär bestående av 17 flervalsfrågor som motsvaras av de symtom
som ingår i diagnosen PTSD enligt DSM-IV. Svaren är rangordnade på en femgradig
skala från ett till fem, där ett innebär inte alls och fem innebär väldigt mycket.
Skattningen av symtomet ”undvikande av aktiviteter och situationer” går t ex emellan
”jag har inte alls undvikit aktiviteter eller situationer därför att de påmint mig om en
tidigare stressande upplevelse” till ”jag har väldigt mycket undvikit aktiviteter eller
situationer därför att de påmint mig om en tidigare stressande upplevelse”. Personen
ombeds välja det påstående som passar bäst in på hur mycket han/hon upplever sig ha
besvärats av symtomet under senaste månaden. Värdena läggs därefter samman till en
siffra mellan 17 och 85. Ju högre siffra desto högre är symtomens allvarlighetsgrad.
Femtio poäng som gränsvärde för en PTSD-diagnos har visat god känslighet (0,78-0,82)
och specificitet (0,83-0,86). Vid sänkning av gränsvärdet till 44 blev känsligheten ännu
bättre (0,94) och specificitet (0,86) och total diagnostisk effektivitet (0,90) (Blanchard et
al., 1996). Weathers, Litz, Herman, Huska och Keane (1993) föreslår femtio poäng som
gränsvärde för militärpopulation och 44 poäng som gränsvärde för icke militär
population. I aktuell studie användes gränsvärdet 44. En alternativ strategi är att dela in
frågorna i symtomkluster enligt DSM IVs olika kriterier. För att personen ska uppfylla en
PTSD-diagnos krävs en skattning måttliga eller högre inom instrumentets alla tre
delskalor (gränsvärde = 3 för varje fråga): undvikande, fråga sex t o m tolv (åtminstone
tre upplevda symtom), överspändhet, fråga 13 t o m 17 (minst två upplevda symtom), och
återupplevande, fråga ett t o m fem (minst ett upplevt symtom) (National Center for
PTSD, 2013).
PCL-C beskrivs vara användbart i traumapopulationer både som test för att bedöma
eventuell PTSD men också för att påvisa kliniska förändringar (Foa, Keane, Friedman &
Cohen, 2009). Det finns stöd för goda psykometriska egenskaper, intern konsistens 3och
test-retest reliabilitet (Ruggiero, Del Ben, Scotti & Rabalais, 2003). Beräkningar av intern
konsistens, Cronbachs alpha, varierar mellan 0,94 (Blanchard, Jones Alexander, Buckley
& Forneris, 1996) till 0,97 (Weathers et al., 1993). Test-retest reliabilitet har redovisats
som 0,96 på två till tre dagar och 0,8 på en vecka (Blanchard et al., 1996; Ruggerio et al.,
2003). Stöd finns även för konvergent validitet 4och diskriminativ validitet5. PCL-C har
bl.a. testats mot flera diagnostiska intervjuinstrument för PTSD, t ex CAPS och SCID-I
(Manne, Duhamel, Gallelli, Sorgen & Redd, 1998). Översättningen av PCL-C till svenska
utfördes av Pöder (2008). Den gjordes i enlighet med riktlinjer från ”European
Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC, Quality of Life Study
Group” för att upprätthålla validiteten (Cull et al., 2002).
3 Intern konsistens betyder homogeniteten hos variabelvärden inom en skala. 4 Konvergent validitet betyder i vilken grad två mått mäter liknande begrepp. 5 Diskriminativ validitet betyder korrelation mellan mått som inte förväntas vara relaterade till varandra eller mäter olika begrepp. 11 Becks Depression Inventory – II (BDI-II) (Beck & Steer, 1996) är ett
självskattningsformulär vars syfte är att bedöma graden av depressiva symtom hos vuxna
och tonåringar. Formuläret är framtaget utifrån de deskriptiva kriterierna för depression i
DSM-IV och består av 21 flervalsfrågor, där svaren är rangordnade på en fyrgradig skala
från noll till tre. Svarsalternativen går från frånvaro av symtomet, noll, till en stark
upplevelse av symtomet, tre. Skattningen av symtomet ”förlust av intresse” går t ex
emellan ”jag har inte tappat intresset för andra människor eller aktiviteter” och ”det är
svårt att bli intresserad av något överhuvudtaget”. Personen ombeds välja det påstående
som passar bäst relaterat till sitt upplevda tillstånd under de två senaste veckorna.
Värdena läggs därefter samman för att få en siffra mellan noll och 63. Ju högre siffra
desto mer deprimerad är personen. Vid två av de 21 frågorna, kring sömn och aptit,
ombeds personen svara på om deras normaltillstånd förändrats. Resultatet tolkas enligt
följande referensvärden: 0-13 minimal depression; 14-19 mild depression; 20-28 måttlig
depression och 29-63 svår depression (Beck & Steer, 1996).
BDI-II har en hög intern och test-retest reliabilitet samt god validitet, motsvarande den
för det ursprungliga BDI (Nezu, Ronan, Meadows & McClure, 2000). Beräkningar av
intern konsistens, Cronbachs alpha, varierar mellan 0,84 till 0,94 och värdet på test-retest
reliabilitet har redovisats som 0,93 på en vecka (Beck, Steer & Brown, 1996).
Procedur
Remiss kom in till mottagningen från öppenvårdsmottagningar inom BUP, VUP eller
från primärvården. Om remissen var fullständig registrerades den och sattes upp på
väntelista. När en behandlare fick utrymme valdes patienten som stod överst på
väntelistan om inga andra prioriteringar gjordes. Den aktuella patienten kallades till
bedömningssamtal.
Bedömningssamtalen syftade till att både avgöra om patienten uppfyllde kriterierna för
PTSD och att avgöra om patienten var lämplig för traumafokuserad KBT-behandling.
Sessionslängden var 90 minuter, men i bedömningsfasen kunde den anpassas efter
önskemål och behov hos patienten.
Vid första sessionen gjordes en anamnesupptagning för att få en övergripande bild av
patienten och dess aktuella besvär. Vid detta tillfälle skrevs också ett
behandlingskontrakt.
Vid session två t o m fyra bedömdes huruvida patienten uppfyllde kriterierna för PTSD.
Detta gjordes med hjälp av sedvanlig anamnesupptagning samt den strukturerade
intervjun Clinician-Administered PTSD Scale – Diagnostic Version (CAPS-DX) (Blake,
Weathers, Nagy, Kaloupek och Charney et al., 1995). Det är en intervju med 30 frågor
utformad för att utmynna i en diagnos samt ett mått på svårighetsgraden av PTSDsymtomen. Strukturen följer DSM IV kriterierna. B, C och D symtom graderas utifrån
frekvens och intensitet. Poängen läggs därefter ihop och ger ett mått på
allvarlighetsgraden. Även kriterierna A, E och F täcks av med frågor. Efter
bedömningssamtalen bokades en tid för återgivning av bedömningen till patienten.
Efter bedömningsfasen tog behandlaren upp patienten med teamet och teamdiskussionen
utmynnade antingen i att patienten bedömdes som lämplig och erbjöds behandling eller
12 ej. Patienten informerades om beslutet på återgivningssamtalet. De som blev erbjudna
behandling fick också vid detta samtal information om ramar (sessionslängd 90 minuter
och frekvens en gång/vecka) samt arbetsinsats (hemuppgifter). Därefter tog patienten
beslut om hon/han tackade ja till erbjudandet. Om patienten tackade ja inbokades en ny
tid för behandlingsstart alternativt påbörjades behandlingen redan vid
återgivningssamtalet. Behandlingen följde som tidigare nämnts Edna Foas manual
”Förlängd exponeringsterapi” (2013).
Patienterna fyllde i självskattningsskalorna PCL-C och BDI II vid behandlingsstart, vid
var tredje samtal samt vid avslut.
I aktuell studie har patienterna behandlats av nio psykologer som alla har en
grundläggande psykoterapiutbildning i KBT och som sökt arbete på PTSD-mottagningen
med vetskap om att arbetet syftar till att kunna utgöra forskningsunderlag. De har alla
haft handledning av en psykoterapeut med inriktning KBT och med kunskap i PE.
Psykologerna har behandlat mellan en och tretton patienter var.
Databearbetning
Det fanns data på 27 personer som fullföljt behandlingen. Beroende t-test användes för
att testa skillnaderna före och efter behandling. Även en intent-to-treat analys utfördes
på alla patienter som startade behandling, dvs när någon eftermätning saknades,
flyttades patientens senaste mätvärde fram (Kazdin, 2003). Beräkningarna genomfördes
i statistikprogrammet IBM SPSS Statistics 20.0. För alla signifikansprövningar
användes alfanivån 5 %. Effektstorlek (Cohens d) beräknades med hjälp av formel (ES
= (M1-M2)/SD1) och bedömdes enligt Cohen (1988) 0,2 = liten effektstorlek, 0,5 =
måttlig och 0,8 = stor. Klinisk signifikans testades enligt Jacobsons kriterier (Jacobson
& Truax, 1991).
Resultat
Frågeställning 1: Minskar PTSD- och depressiva symptom från före till efter
behandlingen?
Underlaget för beräkningarna är 27 patienter, som alla har fullföljt sin behandling och
fyllt i en för- och eftermätning i form av själskattningsformulären PCL-C (n=26) och
BDI-II (n=27). Förmätningen utfördes vid behandlingsstart och eftermätningen vid
behandlingsavslut. Resultatet redovisas i form av medelvärde (M), standardavvikelse
(SD), t-test, signifikansprövning samt effektstorlek (ES) i tabell 1.
Tabell 1. Fullföljare. Behandlingsutfall för- och
t-test samt effektstorlek (ES).
Utfallsmått
Förmätning
Eftermätning
M(SD)
M(SD)
PCL-C (n=26) 63,00 (12,68) 33,92 (13,82)
BDI-II (n=27) 31,48 (14,07) 14,56 (12,47)
***p < .001
eftermätning, förbättringsgrad i procent,
Förbättring T-test
%
46,15
10,03***
53,76
5,75***
ES
2,29
1,20
13 Patienternas medelvärden minskade vid eftermätningen på både PCL-C och BDI-II
jämfört med förmätningen. Förbättringarna redovisas i tabell 1 i procent. T-test gjordes
för att pröva om skillnaderna mellan för- och eftermätningarna var statistiskt signifikanta,
vilket de var. Effektstorleken var 2,29 för PCL-C och 1,20 för BDI-II.
Vid beräkning av hur många av de som fullföljde behandlingen, som fick ett värde under
det rekommenderade gränsvärdet = 44 för PCL-C, framkom att 81,5 % av patienterna vid
det avslutande behandlingssamtalet hamnade under 44 och ej längre uppfyllde kriterierna
för PTSD.
Intent-to-treat analys
Underlaget för beräkningarna är 44 patienter, 27 med kompletta behandlingar och 17 med
avbrutna behandlingar. I samplet finns egentligen ytterligare fem avbrutna behandlingar,
dock saknades mätvärden på dessa och de utgör därför inte en del av underlaget. Vid en
komplett behandling fylldes PCL-C (n=26) och BDI-II (n=27) i både vid behandlingsstart
och behandlingsavslut. När eftermätning saknades, flyttades patientens senaste mätvärde
fram, för självskattningsskalorna PCL-C (n=44) och BDI-II (n=43). Resultatet redovisas i
form av medelvärde (M), standardavvikelse (SD), t-test, signifikansprövning samt
effektstorlek (ES) i tabell 2.
Tabell 2. Intention to treat. Behandlingsutfall för- och eftermätning, förbättringsgrad i
procent, t-test samt effektstorlek (ES).
Utfallsmått
Förmätning
Eftermätning Förbättring T-test
ES
M(SD)
M(SD)
%
PCL-C (n=44) 66,43 (12,11) 48,07 (21,25) 27,64
6,79***
1,52
BDI-II (n=43) 33,98 (13,12) 23,33 (16,15) 31,35
4,55***
0,81
***p < .001
Analysen visade att patienternas medelvärden minskade vid eftermätningen på både PCLC och BDI-II jämfört med förmätningen. Förbättringarna redovisas i tabell 2 i procent. Ttest gjordes för att pröva om skillnaderna mellan för- och eftermätningarna var statistiskt
signifikanta, vilket de var. Effektstorleken varierade från 1,52 för PCL-C till 0,81 för
BDI-II.
Vid en intent-to-treat analys på det totala samplet, visade det sig att 43,1 % av patienterna
hamnade under gränsvärdet för PCL-C (44).
Frågeställning 2: Är resultaten kliniskt signifikanta?
Beräkning av klinisk signifikans på de som fullföljde behandlingen har gjorts med hjälp
av Jacobsons och Truaxs (1991) kriterier. Som mått har använts PCL-C och BDI II.
Analysen visade att av de som fullföljde behandlingen uppnådde 84,6 % av patienterna
klinisk signifikant förbättring avseende PCL-C och 63,0 % avseende BDI II.
Frågeställning 3: Jämförelse med Foa et al. (2005) avseende procentuell förbättring, ES,
avbrutna behandlingar och avhopp samt antal sessioner för genomförande av
behandlingen.
Utifrån att Foa et al. (2005) använde sig av andra självskattningsformulär, PSS-SR och
BDI, än vad som administreras på PTSD mottagningen, PCL-C och BDI-II, i Borås
14 kunde endast en jämförelse på procentuell symtomförbättring göras avseende PTSD- och
depressionsymtom. Dessutom är det den enda data för PTSD-symtom som är tillgängliga
i artikeln Foa m.fl. (2005) från den semistrukturerade intervjun PSS-I. Grupperna för
jämförelsen utgörs av de som behandlades med PE på WOAR samt på CTSA.
Tabell 3. Behandlingsutfall för- och
procent.
Anderzon Anderzon
2013
2013
Intent-to- Completers
treat
(n=27)
(n=44)
Minskning i % 27,64
av PTSDsymtom
Minskning i % 31,35
av
Depressionssymtom
eftermätning illustrerad som förbättringsgrad i
Foa et al.
2005
Completers,
WOAR
(n=22)
46,15
Foa et al.
2005
Intent-totreat,
WOAR
(n=32)
49,85
Foa et al.
2005
Completers,
CTSA
(n=30)
74,60
Foa et al.
2005
Intent-totreat,
CTSA
(n=47)
45,87
53,76
52,49
63,82
37,93
63,82
70,11
Procentuell förbättring avseende PTSD-symtom och depressionssymtom illustreras i
tabell 3. I aktuell studie minskade PTSD-symtomen med 46,15 % på gruppen patienter
som fullföljde sin behandling (intent-to-treat samplet 27,64 %) och depressionssymtomen
med 53,76 % (intent-to-treat samplet 31,35 %). I Foa et al. (2005) är minskning av PTSD
symtom hos patienter som fullföljde sin behandling på WOAR 74,60 % (intent-to-treat
samplet 49,85 %) och minskningen av depressionssymtom 63,82 % (intent-to-treat
samplet 52,49 %).
Andel avhopp i aktuell studie var 28,6 %, 14 av 49 patienter valde att avbryta
behandlingen i förtid. Utöver dessa patientvalda avhopp fanns det även åtta behandlingar
som avbröts av behandlaren. Dessa exkluderades i beräkningen. I Foa et al. (2005) var
procent avhopp för de som behandlades med PE 34,2.
Antal behandlingsbesök för de som fullföljde behandlingen (n=27) sträckte sig mellan
fyra och 50 sessioner, med ett medelvärde på 19,85. Antal behandlingsbesök för hela
samplet (n=49) sträckte sig mellan en och 50 sessioner, med ett medelvärde på 14,47. I
Foa et al. (2005) fick de som fullföljde behandlingen mellan åtta och tolv sessioner.
Författarna har inte redovisat medelvärdet i artikeln.
Diskussion
Det övergripande syftet med den här studien var att undersöka om en svensk
öppenvårdsmottagning inom psykiatrin vid Södra Älvsborgs sjukhus kunde genomföra
PE och hur väl resultaten överensstämde med Foas et al. spridningsstudie från 2005.
Resultatet visade att PE minskar patienternas PTSD-symtom och depressionssymtom från
mätningen vid behandlingsstart till mätningen efter behandlingen med 46,15 % (ES =
15 2,29) och 53,76 % (ES = 1,20) för de som fullföljde behandlingen och med 27,64 % (ES
= 1,52) samt 31,35 % (ES = 0,81) för intent -to-treat samplet. Förändringen var
signifikant i båda samplen. Av de som fullföljde behandlingen uppnådde 84,6 % av
patienterna klinisk signifikant förbättring avseende PCL-C och 63,0 % avseende BDI II.
Jämförelsen av behandlingseffekt med Foas spridningsstudie från 2005 var inte
genomförbar på önskvärt sätt utifrån att skattningsskalorna inte var gemensamma.
Dessutom redovisar Foa et al. (2005) inte mätvärdena för PSS-SR utan för den
semistrukturerade intervjun PSS-I. Jämförelsen blev därför endast en beräkning av
procentuell förändring av PTSD-symtom och depressionssymtom. Andelen avhopp i
aktuell studie var 28,6 % i jämförelse med 34,2 % i Foas et al. studie (2005). Dessa
siffror säger inget om huruvida skillnaden är signifikant eller ej. Medelvärdet på antal
behandlingssessioner för dem som fullföljde behandlingen var 19,85 och medelvärdet för
samplet intent-to-treat var 14,47. Enligt manualen (Foa et al., 2013) består behandlingen
av 10 till 15 sessioner. Detta antyder att antal behandlingssessioner i en offentlig
vårdmiljö innebär fler sessioner än vad som är tänkt enligt manualen, samt fler än vad
Foa et al. erbjöd i studien 2005.
Resultatdiskussion
Tidigare forskning har visat att PE kan användas i en offentlig vårdmiljö (Foa et al.,
2005). Om vi jämför resultaten med andra studier utförda i forskningsmiljö, t ex Foa et al.
(1991) fann de att PE för våldtäktsoffer ledde till 40 % reduktion på PTSD-symtom och
32 % reduktion på depressionssymtom. Foa et al. (1999a) fann att PE för personer utsatta
för sexuellt övergrepp ledde till en minskning av PTSD-symtom med 60 % och en 67 %
minskning av depressionssymtom. Powers et al. metaanalys från 2010 visade resultat i
samma anda, d.v.s. att PE effektivt behandlade både PTSD-symtom och en mer allmän
traumarelaterad ohälsa såsom nedstämdhet.
Innan studien hade jag en hypotes om att andelen avhopp skulle vara större på PTSDmottagningen i Borås än i jämförelsestudien (Foa et al., 2005). Den byggde på att det i
litteratursammanställningar över avhopp i klinisk verksamhet redovisas procentsatser från
30 % till 60 % (Cahill et al., 2006) samt att Hembree et al. (2003) fann i deras
litteratursammanställning över 25 kontrollerade behandlingsstudier med KBT för PTSD
en genomsnittlig siffra för avhopp på 20,5 % för exponeringsbehandling. En förklaring
till att hypotesen inte stämde kan ligga i den forskning som gjorts kring vad som är
viktigt för att behålla patienter under hela studien. Strachan et al. (2012) har t ex funnit att
om deltagarna innan behandlingen informerades om proceduren och förväntningar t ex att
självskattningsformulär kommer fyllas i under behandlingen och vid avslutad behandling
så ökade närvaron på sessionerna och sannolikheten att patienterna slutförde
bedömningen vid behandlingsavslut. Patienterna på PTSD-mottagningen informerades
innan behandlingsstart om behandlingen, vad som förväntades i form av hemuppgifter
och ifyllandet av skattningsskalor.
I Bradley et al. metaanalys (2005) av psykoterapi för PTSD, var den genomsnittliga
behandlingslängden 15,64 timmar och den varierade från tre timmar till 52 timmar. Detta
kan jämföras med siffrorna på PTSD-mottagningen, för de som fullföljde behandlingen
sträcker sig antal behandlingsbesök från fyra till 50 sessioner, med ett medelvärde på
19,85. För intent-to-treat samplet var medelvärdet 14,47 med ett spann mellan en till 50
sessioner.
16 Teorin om emotionell bearbetning bidrar idag med en omfattande förståelse av PTSD,
dess förlopp, vidmakthållande och utgör grunden för behandlingsmanualen PE. Trots att
PE, i linje med den emotionella bearbetningsteorin, aktiverar rädslestrukturen genom att
hjälpa patienten närma sig den fruktade situationen i fantasin eller i verkligheten samt att
aktiveringen av den fruktade situationen sker i en trygg miljö vilket möjliggör att
patienten får ny information som är oförenlig med den patologiska rädslestrukturen
(McLean & Foa, 2011), så blir inte alla patienter förbättrade. I aktuell studie fick 81,5%
av patienterna, som fullföljde, vid behandlingsavslut ett värde under det rekommenderade
gränsvärdet på PCL-C. Av de patienter som upplever förbättring har många till viss del
kvar symtom på PTSD (Foa, 2011), i aktuell studie som jag tidigare nämnt framkom en
minskning av PTSD-symtom enligt PCL-C med 46,15 % hos de som fullföljde
behandlingen. Detta tyder på att vi behöver bredda och fördjupa vår förståelse av etiologi,
teori och behandling av PTSD. Forskning om traumatisk stress i discipliner som genetik,
neurobiologi, kognitionsteori, inlärningsteori och betydelsen av olika sociokulturella
sammanhang kan framöver komma att berika vår förståelse av PTSD.
Metoddiskussion
Designen på studien var inte en randomiserad kontrollerad studie vilken innebär att det t
ex inte finns en kontrollgrupp som inte får behandling. Det kan därför hävdas att
patienterna kanske hade blivit bättre även utan behandlingen. Bristen på kontrollgrupp
gör att denna möjlighet inte kan uteslutas. Patienterna slumpades inte heller till olika
betingelser utan samplet var ett bekvämlighetsurval bestående av patienterna på PTSDmottagningen i Borås. På grund av de stora skillnaderna mellan å ena sidan studier i den
kliniska vardagssituationen (som inte är randomiserade och kontrollerade) och å den
andra sidan studier i forskningsmiljöer som är randomiserade kontrollerade är det
problematiskt att direkt jämföra behandlingsresultat från ena designen till den andra. En
sådan jämförelse kan kritiseras eftersom skillnaderna påverkar intern och extern validitet.
Min jämförelsestudie (Foa et al, 2005) är därför problematisk. Det var flera andra
metodologiska brister med aktuell studie t ex var samplet litet. Svårigheten med det är att
den statistiska styrkan inte är så stor, och skillnader/förändringar som finns kan då
missas. Det fanns inte heller en oberoende bedömare, terapeuterna var både behandlare
och bedömare, vilket är en svaghet. Därtill kontrollerades det inte för trohet till manualen.
Alla patienter var inte medicinfria under behandlingsperioden. Eftersom deras eventuella
medicinering sköttes av läkare på vårdcentral eller av läkare på remitterande
öppenvårdsmottagning, var medicineringen en faktor som inte hölls konstant. Medicin
kunde trappas upp, trappas ner eller vara konstant under behandlingen med PE. Den regel
som fanns kring medicinering var att patienter inte fick medicineras med bensodiazepiner
under behandlingsperioden. Detta innebär att vi inte kan utesluta en medicinsk effekt.
Implikationer och vidare forskning
Med tanke på hur vår värld ser ut idag med krig, hot om terrorism och stora
naturkatastrofer finns ett fortgående behov av att nå ut med effektiva behandlingsmetoder
för de individer som lider av PTSD. Med denna studie hoppas jag kunna vara med och
sprida kunskap om PE i Sverige och om dess effektivitet, samt kunna påvisa att PE kan
administreras i en svensk klinisk miljö med god behandlingseffekt.
17 Trots att det har gjorts en mängd forskning kring behandling för PTSD finns det
fortfarande viktiga områden att fortsätta beforska. En viktig fråga är hur vi kan öka
behandlingseffekten hos PE, en del patienter blir inte bättre och bland de som blir bättre
finns det många som ändå har kvar symtom. Nyligen har forskare börjat integrera
kunskap från grundforskning i ett försök att förbättra exponeringsbehandling och kunna
minska antalet sessioner (Foa, 2011). Grundforskning tror jag blir viktig de närmsta åren.
Även om PE tolereras bra av patienter (Hembree et al, 2003), så är det ändå en del
avhopp. Ett framtida forskningsområde skulle därför kunna vara hur vi får patienterna att
stanna kvar i behandlingen eller om vi kan lära oss att förutse vilka vi inte ska erbjuda
behandlingen för att på så vis få mindre avhopp. En annan fråga är varför vi i
metaanalyser t ex Powers et al. (2010) inte ser någon signifikant skillnad på PE för PTSD
eller annan aktiv behandling (KPT, EMDR, KT och SIT). Möjligen är det så att dessa
fungerar på olika sätt vilka är lika effektiva, eller så kanske effekten kan tillskrivas
exponeringsinslagen som finns i alla dessa metoder (Powers et al., 2010). Framtida
forskning kanske för oss närmare en förklaring.
Förutom att genom forskning försöka förbättra behandlingen, är ett annat viktigt område
spridningen av PE, från akademiska center till offentliga vårdmiljöer, till olika länder och
till personer i behov av PTSD-behandling. Idag är behandlingen implementerad i bl.a.
Sverige, England, Israel, Japan och Kina. Det räcker dock inte med att utveckla effektiva
behandlingsmetoder och att utbilda en stor grupp terapeuter i hur de administreras för att
kunna vara säker på att patienter med PTSD får ta del av dessa metoder, vilket kan bero
på geografiska avstånd, ekonomiska begränsningar eller att det inte är möjligt att få
barnpassning eller ledigt från arbetet (McLean & Foa, 2013). Hur fler patienter ska få ta
del av PE är ett område som redan beforskas och jag tror vi här kommer få se fler studier.
Hittills finns en handfull publicerade studier som undersöker effekten av behandling för
PTSD på distans t ex att administrera PE via videokonferens (McLean & Foa, 2013). Ett
annat media för att öka tillgängligheten av effektiv behandling är att tillhandahålla PE via
internet. De webbaserade behandlingsprogrammen som finns tillgängliga idag för PTSD
har införlivat enskilda KBT tekniker men de motsvarar inte dagens evidensbaserade
manualer. Det behövs både fler RCT studier och studier som jämför den webbaserade
behandlingen med att en terapeut administrerar den ansikte mot ansikte (McLean & Foa,
2013). Kanske kan vi i framtiden få se PE-manualen i ett webbaserat format.
Om jag hade gjort en studie till hade jag använt mig av det insamlade materialet på
PTSD-mottagningen i Borås och undersökt procent symtomreduktion och effektstorleken
vid uppföljningarna. De samlar in data tre månader, sex månader och ett år efter avslutad
behandling. Vid tidpunkten för denna studie hade det inte kommit in tillräckligt många
uppföljningar för att det skulle kunna räknas på. En jämförelse hade varit intressant att
göra för att se om liknande siffror fås i offentlig vårdmiljö som i forskningsmiljö. Powers
et al. metaanalys (2010) visar en effektstorlek från medium till stor för PE i
uppföljningsmätningar upp till ett år efter behandling. En annan fråga som väcktes under
arbetets gång och som jag gärna hade undersökt vidare handlar om skillnaden i antalet
sessioner i RCT studier t ex Foa et al. (2005) jämfört med antal sessioner i min
effectivenesstudie. Vad skulle hända med behandlingsresultatet i den kliniska miljön om
vi likt Foa et al (2005) i förväg bestämmer antalet sessioner som patienten får. Skulle
behandlingseffekten bli mindre? Korrelerar antalet sessioner med behandlingsutfall i
18 klinisk miljö? Om inte behandlingseffekten minskar skulle det kanske kunna vara ett sätt
att få bukt med väntetiden till behandling inom psykiatrin.
Sammanfattningsvis visade resultaten att PE administrerad av kliniker inom den
offentliga vården i Sverige, minskade både PTSD-symtom och depressionssymtom hos
patienterna. Resultaten var statistiskt signifikanta både för de som fullföljde samt för
intent-to-treat samplet och effektstorleken var stor i samtliga mått. Dessa fynd går i linje
med tidigare behandlingsforskning i offentlig vårdmiljö (Foa et al., 2005) och i RCTstudier i forskningsmiljöer (Powers et al. 2010). Andel avhopp, 28,6 %, i studien ligger
även det i linje med tidigare behandlingsforskning av KBT-behandling för PTSD
(Hembree et al., 2003). Antal sessioner var fler än vad som beskrivs i manualen och fler
än vad som erbjöds i Foa et al. (2005).
Referenser
Anderzon, A. (2013). Prolonged Exposure Therapy vid PTSD. En effectivenesstudie vid PTSDmottagningen i Borås. (Opublicerad examensuppsats på psykoterapeututbildningen). Stockholms
universitet, Psykologiska institutionen.
American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders (3rd ed.).
Washington, DC.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4rd ed.).
Washington, DC.
Beck, A. T., & Steer, R. A. (1996). Beck Depression Inventory. Manual, Svensk version (Swedish version).
Fagernes, Norway: Psykologiförlaget.
Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory-II. San
Antonio, TX: Psychological Corporation.
Bisson, J. I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological
treatments for chronic post-traumatic stress disorder. Systematic review and meta-analysis. British Journal
of Psychiatry, 190, 97-104.
Blake, D. D., Weathers, F. W., Nagy, L. M., Kaloupek, D. G., Charney, D. S., & Keane, T. M. (1995).
Clinician-administered PTSD scale for DSM-IV (CAPS-DX). National Center for Posttraumatic Stress
Disorder, Behavioral Science Division, Boston VA Medical Center, Boston, MA.
Blanchard, E. B., Jones Alexander, J., Buckley, T. C., & Forneris, C. A. (1996). Psykometriska egenskaper
hos PTSD Checklist (PCL). Behaviour Research and Therapy, 34, 669-673.
Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of
psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162, 214-227.
Cahill, S. P., Foa, E. B., Hembree, A., Marshall, R. D., & Nacash, N. (2006). Dissemination of Exposure
Therapy in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Traumatic Stress, 19, 597-610.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral science, 2nd ed. Hillsdale, NJ: Lawrence
Earlbaum Associates.
Cukor, J., Olden, M., Lee, F., & Difede, J. (2010). Evidence-based treatments for PTSD, new directions,
and special challenges. Annuals of the New York Academy of Sciences, 1208, 82-89.
19 Cull, A., Spranglers, M., Bjordal, K., Aaronson, N., West, K., & Bottomley, A. (2002). EORTC- Quality of
Life Study Group. Translation Procedure. Bryssel: EORTC.
Foa, E. B. (2011). The Cutting Edge. Prolonged Exposure Therapy: Past, Present, and Future. Depression
And Anxiety, 28, 1043-1047.
Foa, E. B., Dancu, C. V., Hembree, E. A., Jaycox, L. H., Meadows, E. A., & Street, G. P. (1999a). A
comparison of exposure therapy, stress inoculation training, and their combination for reducing post
traumatic stress disorder in female assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 194200.
Foa, E. B., Davidson, J. R. T., Frances, A., Culpepper, L., Ross, R., & Ross, D. (1999b). The expert
consensus guideline series: Treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 60,
4-76.
Foa, E. B., Hembree, E. A., Cahill, S.P., Rauch, S. A., Riggs, D. S., Feeny, N. C., et al. (2005).
Randomized trial of prolonged exposure for PTSD with and without cognitive restructuring: Outcome at
academic and communitys clinics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 953-964.
Foa, E. B., Hembree, E. A., Rothbaum, B. O. (2013). Emotionell bearbetning vid PTSD. Terapeutmanual
vid traumafokuserad KBT. Stockhom: Natur & Kultur.
Foa, E. B., Keane, T., & Friedman, M. J. (2000). Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from
the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford Press.
Foa, E. B, Keane, T. M, Friedman, M. J & Cohen, J. A. (2009). Efective Treatments for PTSD Practise
Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: The Guilford Press.
Foa, E. B. & Kozak, M. J. (1985). Treatment of anxiety disorders: Implications for psychopathology. In A.
H. Tuma & J. D. Maser (Eds.), Anxiety and the anxiety disorders (pp. 421-452). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Foa E. B., & Kozak M. J. (1986). Emotionell processing of fear: exposure to corrective information.
Psychol Bull, 99, 20-35.
Foa E. B., & McNally R. J. (1996). Mechanism of change in exposure therapy. I R. M. Rapee (Red.),
Current Controversies in the Anxiety Disorders (sid. 329-343). New York: Guilford Press.
Foa, E. B., Rothbaum, B. O., Riggs, D. S., & Murdock, T. B. (1991). Treatment of post-traumatic stress
disorder in rape victims: a comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 59, 715-723.
Frans,Ö., Rimmö, P-A., Åberg L., & Fredrikson, M. (2005). Trauma exposure and
post-traumatic stress disorder in the general population. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 111, 291-299.
Green, B. L., & Kaltman, S. I. (2002). Recent research findings on the diagnosis of posttraumatic stress
disorder: Prevalence, course, comorbidity, and risk. I R. I. Simon (Red.), Posttraumatic stress disorder in
litigation: Guidelines for forensic assessment, 2nd (sid. 19-39). Orlando, FL: American Psychiatric Press,
Inc.
Hembree E. A., Foa E. B., Dorfan N. M., Street G. P., Kowalski, J., & Tu, X. (2003). Do patients drop out
prematurely from exposure therapy for PTSD? Journal of Trauma Stress, 16, 555-562.
IBM SPSS Statistics 20.0. (Mjukvara).
Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical Significance: A Statistical Approach to Defining Meaningful
Change in Psychotherapy Reaearch. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12-19.
20 Kazdin, A.E. (2003). Research design in clinical psychology. Boston: Allyn & Bacon.
Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder
in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060.
Manne, S. L., Duhamel, K., Gallelli, K., Sorgen, K., & Redd, W. H.(1998). Posttraumatic stress disorder
among mothers of pediatric cancer survivers: diagnosis, comorbidity, and utility of PTSD checklist as a
screening instrument. Journal of pediatric psychology, 23, 357-366.
McLean, C. P., & Foa, E. B. (2011). Prolonged exposure therapy for post-traumatic stress disorder: a
review of evidence and dissemination. Expert Rev. Neurother, 11, 1151-1163.
McLean, C. P., & Foa, E.B. Dissemination and implementation of prolonged exposure therapy for
posttraumatic
stress
disorder.
Journal
of
Anxiety
Disorders
(2013),
http://dx.doi.org/10.1016/j.janxdis.2013.03.004
National Center for PTSD (2013). PTSD Checklist (PCL). Besökt 29 november 2013 på
www.ptsd.va.gov/professional/pages/assessments/ptsd-checklist.asp
Nemeroff, C. B., Bremner, J. D., Foa, E. B., Mayberg, H. S., North, C. S., & Stein, M. B. (2006).
Posttraumatic stress disorder: A state-of-the-science review. Journal of Psychiatric Research, 40, 1-21.
Nezu, A. M., Ronan, G. F., Meadows, E. A. & McClure, K. S. (2000). Practitioners Guide to Empirical
Based Measures of Depression. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.
Powers, M. B., Halpern, J. M., Ferenschak, M. P., Gillihan, S. J., Foa, E. B. (2010). A meta-analytic review
of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 30, 635-641.
Pöder, U. (2008). Posttraumatic stress among parents of children on cancer treatment: support, care and
distress. (Avhandling), Uppsala universitet, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap.
Resick, P. A. (2001). Stress and Trauma. Hove: Psychology Press Ltd.
Resick P. A., Pallavi, N., Weaver, T. L., Astin, M. C., & Feuer, C.A. (2002). A comparison of cognitiveprocessing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic
posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70,
869-879.
Rothbaum, B. O., Astin, M. C., & Marsteller, F. (2005). Prolonged exposure versus eye movement
desensitization and reprocessing (EMDR) for PTSD rape victims. Journal of Traumatic Stress, 18, 607616.
Ruggiero, K. J., Del Ben, K., Scotti, J. R., & Rabalais, A. E., (2003). Psykometriska egenskaper av PTSD
Checklist - civila versionen. Journal of Traumatic Stress, 16, 495-502.
Strachan, M., Gros, D. F., Yuen, E., Ruggiero, K. J., Foa, E. B., & Acierno, R. (2012). Home-based
telehealth to deliver evidence-based psychoterapy in veterans with PTSD. Contemporary Clinical Trials,
33, 402-409.
Weathers, F. W., Litz, B. T., Herman, D. S., Huska, J. A., & Keane, T. M. (1993). The PTSD Checklist
(PCL): Reliability, validity, and diagnostic utility. Paper presented at the 9th Annual Conference of the
ISTSS, San Antonio, TX.
Weathers, F. W., Litz, B. T., Huska, J. A., & Keane, T. M. (1994). PTSD checklist-civilian version. Boston:
National Center for PTSD, Behavioral Science Division.
21 Lista över förkortningar
BDI = Becks Depression Inventory (Becks depressionsinventorium)
BDI-II = Becks Depression Inventory-II (Revidering av Becks depressionsinventorium)
BUP = Barn- och ungdomspsykiatrin
CAPS = Clinician – Administered PTSD Scale
CAPS-DX = Clinician – Administered PTSD Scale – Diagnostic Version
CTSA = Center for the Treatment and Study of Anxiety (En akademisk forskningsklinik
som specialiserat sig på forskning på och behandling av ångeststörningar vid University
of Pennsylvania)
DSM III = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III (Diagnostisk och
statistisk handbok om psykiska störningar version tre)
DSM IV = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (Diagnostisk och
statistisk handbok om psykiska störningar version fyra)
EMDR = Eye Movement Desensization and Reprocessing (Ögonrörelseterapi)
EORTC = European Organisation for Research and Treatment of Cancer
EX = Exponeringsterapi
KBT = Kognitiv beteendeterapi
KPT = Kognitiv processterapi
KT = Kognitiv terapi
NIMH = National Institute of Mental Health
PCL-C = PTSD Checklist – Civilian Version
PE = Prolonged Exposure Therapy (Förlängd exponeringsterapi). Den svenska
översättningen av manualen heter ”Emotionell bearbetning vid PTSD. Terapeutmanual
vid traumafokuserad KBT” (Foa, Hembree & Rothbaum, 2013).
PSS-I = Posttraumatic Symptom Scale – Interview Version PSS-SR = PTSD Symptom Scale – Self-Report Version
PTSD = Posttraumatiskt stressyndrom
22 RCT = Randomized Controlled Trial (Randomiserad kontrollerad studie)
SCID I = Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (Strukturerad
klinisk intervju för diagnostik enligt DSM-IV)
SIT = Stress Inoculation Training (Stresskontrollträning)
ST = Stödterapi
VUP = Vuxenpsykiatrin
WOAR = Women Organized Against Rape (Ett lokalt behandlingscenter för
våldtäcktsoffer i Philadelphia)
Översättningarna
till
svenska
http://www.psykologiguiden.se/.
är
hämtade
från
websidan