ANSÖKAN/ANMÄLAN om
livsmedelshantering
U
Miljö och hälsoskyddskontoret
Skickas till:
Miljö och hälsoskyddskontoret
Gotlands kommun
621 81 Visby
Använd vägledningen för ifyllandet av blanketten!
Livsmedelsanläggning
(Anläggning anger plats där livsmedel hanteras, ex. bereds, behandlas och/eller där utlämning av livsmedel ska ske)
Livsmedelsanläggningens namn:
Anläggningens fastighetsbeteckning:
Livsmedelsanläggningens besöksadress:
Telenr. till anläggningen:
Kontaktperson på anläggningen:
Telenr. till kontaktperson:
Fastighetsägarens namn (om annat än verksamhetsutövare):
Telenr. till fastighetsägaren:
Fastighetsägarens adress:
Postnummer:
Ort:
Livsmedelsföretagare
Firma/bolagsnamn:
Livsmedelsföretagarens namn:
Orgnr / Personnr:
Adress:
Postnr och ort:
Telenr:
Fax:
E-post:
Faktureringsadress (om annan än ovan):
Postnummer:
Ort:
Uppgifter som lämnas vid ansökan/anmälan kommer att registreras i våra dataregister enligt Personuppgiftslagen (1998:204).
Mobil anläggning (i förekommande fall)
Fordon
Annat (ange under övrigt)
Vagn
Adress och ort för uppställning av anläggningen:
Registreringsnummer/Chassinummer:
Adress och ort för eventuell bakomvarande lokal (för förvaring av livsmedel, rengöring etc.):
Övrigt:
Verksamheten kommer att bedrivas
Tillfälligt/tidsbegränsat
Kontinuerligt tills vidare
Ange vilket tidsintervall:
Vid övertagande kommer anläggningen att tas i bruk (datum):
Vid byggnation beräknas anläggningen vara färdig (datum):
OBSERVERA: Innan verksamheten påbörjas måste den vara godkänd/registrerad av miljö och
hälsoskyddskontoret
Postadress
Besöksadress
Telefon och fax
Webbplats och e-post
Bankgiro
Postgiro
SE-621 81 VISBY
Tallundsgatan 11
Visby
+46 (0) 498-26 90 00
(växel)
+46 (0) 498-26 99 33
www.gotland.se/mhk
[email protected]
339-8328
18 97 50-3
Typ av verksamhet (flera alternativ möjligt)
Restaurang
Café
Sushi-beredning
Bageri/Konditori
Grossistverksamhet
Glasskiosk/kafé
Gatukök
Butik med manuell
hantering, ex. chark
Pizzeria
Butik med endast
förpackade varor
Frukostkök
Industriell tillverkning
Annat:
Verksamhetens omfattning
Beräknat antal portioner/dag:
Beräknat antal årsarbetskrafter (st):
Beräknat antal ton utgående produkt (industri):
Egen import av livsmedel
Vi har egen import av livsmedel, (annat land än Sverige) ange vilket land och produkt:
Vi har ingen import av livsmedel
Hantering av oförpackade livsmedel (förberedelser och tillagning)
Grönsaker och rotfrukter - delning, ansning och skalning
Jordiga grönsaker och rotfrukter används
Tvättade/skalade grönsaker och rotfrukter används
Uppge exempel:
Ingen hantering av rotfrukter eller grönsaker
Kött
Köttberedning/hantering
Ingen kötthantering förekommer
Uppge exempel:
Fisk
Råa fisk- eller skaldjursprodukter används
Inga råa fisk- eller skaldjursprodukter används
Uppge exempel:
Kyckling/Fågel
Kyckling/fågelhantering förekommer
Ingen kyckling/fågelhantering förekommer
Uppge exempel:
Bakning
Beredning av deg för bakning av bröd, tillverkning av pasta
pizzadeg mm
Ingen degberedning förekommer
Uppge exempel:
Postadress
Besöksadress
Telefon och fax
Webbplats och e-post
Bankgiro
Postgiro
SE-621 81 VISBY
Tallundsgatan 11
Visby
+46 (0) 498-26 90 00
(växel)
+46 (0) 498-26 99 33
www.gotland.se/mhk
[email protected]
339-8328
18 97 50-3
Tillagning
Tillagning av varma rätter
Varmhållning av färdiglagad m.m
Tillagning av varm mat som skall kylas ner och användas
vid senare tillfälle eller ätas kall
Återuppvärmning av nedkyld mat
Tillverkning av kalla rätter (förrätter, efterrätter mm)
Tillverkning av dietmat eller specialkost
Montering av pizza
Kokning av ris i riskokare
Montering av sushi
Annan hantering:
Uppge exempel:
Ingen tillagning förekommer
Hantering av färdiglagad mat (som kommer från annan tillverkare)
Uppvärmning av kyld/fryst mat i ugn, på spis eller i kokeri
(helfabrikat, produkter i färdigt skick, även varmkorv och
grillkorv)
Uppvärmning av portionsförpackad mat i mikrovågsugn
(helfabrikat, produkter i färdigt skick)
Mottagning av kalla rätter
Mottagning av varm mat
Uppge exempel:
Annan hantering:
Ingen hantering av färdiglagad mat förekommer
Servering / Utlämning / Försäljning
Allmänt
Bordsservering
Bufféservering/självtag
Överlämning över disk av färdigförpackade varor
Överlämning över disk av oförpackade varor
Portionering vid serveringsdisk
Servering sker på porslin
Servering sker på engångsmaterial
Annan hantering:
Ingen servering förekommer
Utleveranser / Catering
Utleveranser av varm mat
Utleverans av kall mat
Mat för avhämtning
Transport av mat sker (t ex egen bil/annat företag)
Utrustning för catering (ange vilken):
Annan hantering:
Ingen utleverans/catering förekommer
Postadress
Besöksadress
Telefon och fax
Webbplats och e-post
Bankgiro
Postgiro
SE-621 81 VISBY
Tallundsgatan 11
Visby
+46 (0) 498-26 90 00
(växel)
+46 (0) 498-26 99 33
www.gotland.se/mhk
[email protected]
339-8328
18 97 50-3
Transport
Antal bilar:
Regnr:
Typ av bil:
Kyl
Annat:
Frys
Manuell försäljning
Oförpackade varor i butik
Färskt kött
Färsk fisk/skaldjur
Färsk kyckling/fågel
Ost
Charkprodukter
Färdiglagade kalla rätter (t ex sallader)
Färdiglagade varma rätter (t ex grillade produkter)
Bröd/Konditorivaror
Skop-/kulglass
Konfektyr/Choklad
Mjukglass
Uppge exempel:
Annan hantering:
Ingen manuell försäljning förekommer
Självtag/Lösviktsförsäljning av oförpackade livsmedel i butik
Inlagda delikatesser
Djupfrysta räkor
Torkade korvar
Matbröd med hård skorpa
Godis
Nötter, bönor, linser mm
Färsk frukt, grönsaker, rotfrukter, ägg, svamp
Annan hantering:
Ingen lösviktsförsäljning förekommer
Beskrivning av verksamheten
Material på inredning och utrustning
Golv i våtutrymmen (diskrum, beredningsutrymmen, kylrum, personaltoalett m m)
Klinker
Plastmatta
Epoxygolv
Annat (specificeras på sista
sidan)
Plast för våtrum
Annat (specificeras på sista
sidan)
Väggbeklädnad i våtutrymmen
Rostfri plåt
Kakel
Postadress
Besöksadress
Telefon och fax
Webbplats och e-post
Bankgiro
Postgiro
SE-621 81 VISBY
Tallundsgatan 11
Visby
+46 (0) 498-26 90 00
(växel)
+46 (0) 498-26 99 33
www.gotland.se/mhk
[email protected]
339-8328
18 97 50-3
Material på arbetsytor
Rostfri plåt
Laminat
Annat (specificeras på sista
sidan)
Marmor
Material på golv och väggar i övriga utrymmen
Kakel
Klinker
Plastmatta
Rostfritt
Laminat
Parkett
Annat (specificeras på sista
sidan)
Vatten
Kommunalt
Dunksystem
Enskilt
Typ av reningsutrustning:
Senast godkända vattenprovtagning utförd (datum):
Bifoga gärna protokoll
Tänk på att om ni har enskilt vatten skall vattenprov tas vid uppstart av verksamhet. Dessutom skall årliga vattenprover tas.
Avlopp
Kommunalt
Enskilt
Dunksystem
Fettavskiljare
Finns ej
Mer info om fettavskiljare vid kommunalt avlopp, kontakta
Tekniska förvaltningen
Finns
Sopor
Kylt soprum
Ej kylt soprum
Fettåtervinning (frityrfett)
Containers
Källsortering
Annat:
Gästplatser / antal toaletter
Högsta tillåtna gästantal:
Antal sittplatser för gäster:
Antal gästtoaletter:
Urinoarplatser:
För att underlätta handläggningen kan en skalenlig ritning över lokalen med utrustning och
inredning bifogas.
Ett förslag på HACCP baserat egenkontrollprogram ska kunna visas upp på plats vid
godkännandebesiktningen eller lämnas in till miljö och hälsoskyddskontoret för granskning.
AVGIFT tas ut för godkännandeprövning/registrering av verksamheten.
Underskrift
Ort och datum:
Namnförtydligande:
Namnteckning verksamhetsansvarig:
Postadress
Besöksadress
Telefon och fax
Webbplats och e-post
Bankgiro
Postgiro
SE-621 81 VISBY
Tallundsgatan 11
Visby
+46 (0) 498-26 90 00
(växel)
+46 (0) 498-26 99 33
www.gotland.se/mhk
[email protected]
339-8328
18 97 50-3
