ANSÖKAN/ANMÄLAN
om livsmedelslokal
Miljö och hälsoskyddskontoret
Ansökan om godkännande av livmedelslokal
enligt 38 § livsmedelsförordningen
Anmälan om ändring av livsmedelslokal
Insändes till:
Miljö och hälsoskyddskontoret
Gotlands kommun
621 81 Visby
enligt 42 § livsmedelsförordningen
Anmälan om övertagande av livsmedelslokal
enligt 43 § livsmedelsförordningen
Lokalen
Socken:
Fastighetsbeteckning:
Verksamhetens namn:
Lokalens besöksadress (gatu- och postadress):
Fastighetsägare (namn och telefonnummer):
Företaget
Kopia av registreringsbevis för tecknad firma ska bifogas
Företagets registrerade namn:
Organisationsnummer/Personnr:
Telefon:
Ev fax:
C/o Namn: (om annat än ovan)
Räkningsadress (gatu- box etc)
Postnummer
Postadress:
Föreståndare (namn):
Telefon:
Övertagande
Tidigare verksamhetsnamn och förre innehavarens personnamn:
Verksamhetsbeskrivning
Sortiment och omfattning av verksamheten:
Gästplatser/Antal toaletter (gäller grupp 3, restauranger etc)
Antalet
gäster:
Högsta tillåtna gästantalet:
sittplatser
för Antalet sittplatser inom rökfritt
område:
Antal gästtoaletter:
hwc
herr
dam
Miljö och hälsoskyddskontoret, 62181 Visby
tel: 0498 – 26 93 82 fax: 0498 – 26 99 93
[email protected]
www.gotland.se/mhk
urinoarplatser
Vatten
Typ av vatten:
kommunalt
Om enskilt, typ av reningsutrustning:
enskilt
Avlopp
Typ av avlopp:
Om enskilt, typ av avloppsanordning:
Kommunalt
Anläggningsår:
Enskilt
Fettavskiljare:
Finns
Finns ej
Avfallshantering
Typ av sopförvaring:
m3
kylbart soprum
sulocontainers, antal
á
icke kylbart soprum
m3
m3
annat
Underlag för beslut om avgift för livsmedelstillsyn
Grupp 1
Industriell tillverkning, (för saluhållande till grossist, detaljist och
storhushåll)
Grupp 2
Partihandel/grossistverksamhet med oberedda grönsaker och
rotfrukter mm
Detaljhandel med hantering såsom styckning, bakning, grillning,
malning etc, viss livsmedelsberedning, egen import
Detaljhandel med i huvudsak förpackade varor, butiker, kiosker etc.
Grupp 3
Storhushåll (restauranger, salladsbarer, gatukök, caféer etc.)
Annat
T.ex. vattenverk, kylhus, fryshus, lager, isverk etc.
Avgiftens storlek bestäms av antalet sysselsatta. Ange årsarbetskraft. Alla personer som hanterar
livsmedel avser, även serverings-, kassa- och lagerpersonal. Säsongsarbetskraft och deltider
omräknas till årsarbetskraft. Vid omräkning utgå från att en årsarbetskraft 200 dagar per år.
A
< 4 årsarbetskrafter 2 eller färre, markera även här
B
4 - 10 årsarbetskrafter
C
11 - 30 årsarbetskrafter
D
> 30 årsarbetskrafter
Avgiften bestäms även av anläggningens omsättning (den summa som momsredovisas). Gäller för
större industriell tillverkning (grupp 1), parti- och grossistverksamhet (grupp 2) samt vattenverk.
AVGIFT uttas för godkännande av lokalen. Denna avgift övergår nästkommande år till årligt
tillsynsavgift.
Ange anläggningens omsättning:
Till ansökan skall bifogas en aktuell planritning utvisande livsmedelslokalen, dess inredning och
flöden samt vidstående biutrymmen som är av hygienisk betydelse för livsmedelshanteringen
Till denna ansökan har bifogats fackmässiga ritningar över lokalen.
Godkännandedatum:
Lokalen planeras färdigställd och klar för godkännandebesiktning den:
Datum:
Underskrift (behörig firmatecknare):
Namnförtydligande:
Miljö och hälsoskyddskontoret, 62181 Visby
tel: 0498 – 26 93 82 fax: 0498 – 26 99 93
[email protected]
www.gotland.se/mhk
040517
Av 4 § lokalkungörelsen (SLV FS 1996:6) framgår att om inte ansökan innehåller de uppgifter som
efterfrågas av tillsynsmyndigheten kan, om inte komplettering sker, ansökan avslås.
