Ansökan om avgiftsbefrielse för klinisk läkemedelsprövning

advertisement
Blanketten skickas till:
Läkemedelsverket
Enheten för
Kliniska prövningar/licenser
Box 26
751 03 Uppsala
Ansökan om avgiftsbefrielse för
klinisk läkemedelsprövning
Ansökan avser:
Försöksläkemedel
EudraCT-nummer/Diarienummer
Kryssa i:
För rubricerade kliniska läkemedelsprövning erhålles inget ekonomiskt stöd eller assistans i annan form från extern part
( t.ex forskningsfond eller läkemedelsföretag).
För rubricerade kliniska läkemedelsprövning erhålles ekonomiskt stöd eller assistans i annan form från extern part
( t.ex forskningsfond eller läkemedelsföretag).
Om ekonomiskt stöd erhålles, ange i vilken form.
Med ekonomiskt stöd avses bidrag/ersättning till den i prövningen deltagande personalen (lön eller annan ersättning i form av
varor, resor etc), bidrag/ersättning/gåva till kliniken (ex forskningskonto) eller sjukvårdshuvudmannen. Med stöd i annan form
avses medverkan vid protokollets utformning, monitorering, laboratorieanalyser, databehandling, statistisk bearbetning,
rapportskrivning etc. Som ekonomiskt stöd räknas således ej kostnadsfritt tillhandahållande av läkemedel och placebo.
Riktigheten i lämnade uppgifter intygas:
Underskrift
Version 20070423
Namnförtydligande
Datum
Download
Random flashcards
organsik kemi

5 Cards oauth2_google_80bad7b3-612c-4f00-b9d5-910c3f3fc9ce

Multiplacation table

156 Cards Антон piter

Fysik

46 Cards oauth2_google_97f6fa87-d6cd-4ae9-bcbf-0f9c2bb34c13

Fgf

5 Cards oauth2_google_07bf2a28-bcd3-42a3-9eef-1d63e3edcbe8

Create flashcards