Svenska Epilepsisällskapet
Uppsala 12 mars 2010
aEEG monitorering av sjuka
fullgångna nyfödda
Lena Hellström-Westas
Inst. för kvinnors och barns hälsa
Uppsala Universitet
[email protected]
Akuta neurologiska problem hos
fullgångna nyfödda barn
•
•
•
•
•
•
•
Perinatal asfyxi (~1:1000 inkl mekoniumaspiration)
mekoniumaspiration)
HypoxiHypoxi-ischemi av andra orsaker (hjärta, lungor)
Intrakraniella blödningar
Stroke (~1:2000)
Hypoglykemi och metabola sjukdomar
Infektioner (sepsis, pneumoni, meningit)
Missbildningar
1
Akuta neurologiska problem –
kliniska symtom
• Encefalopati (irritabilitet, letargi, koma etc)
• Kramper/anfall (kliniska/subkliniska)
• Inga/subtila symtom
Klinisk diagnostik av neonatala
anfall är mycket osäker
(Mizrahi & Kellaway, Neurology 1987)
• N= 95 barn
• GÅ 28-44 v (de flesta >34 v)
• Video-EEG av 415 anfall
• Endast 1/3 kliniska anfall = EEG anfall
OCH
• 2/3 av kliniska anfall – ingen EEG-motsvarighet!
2
Klinisk diagnostik av neonatala
anfall är mycket osäker
(Murray et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008)
”Uncoupling”: kliniska anfall går i regress
medan subkliniska anfall fortsätter
(Boylan et al, Arch
Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2002)
3
Subkliniskt status epileptikus hos
ett gravt asfyktiskt barn
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
(Hellström-Westas, de Vries, Rosén. Atlas of aEEG in the Newborn. 2008)
Fyra subkliniska anfall hos ett
fullgånget barn med stroke
(Hellström-Westas, de Vries, Rosén. Atlas of aEEG in the Newborn. 2008)
4
Sju subkliniska anfall hos nyfödd
med vänstersidig stroke
(Hellström-Westas, de Vries, Rosén. Atlas of aEEG in the Newborn. 2008)
Fullgånget barn med hjärnblödning
5
Två postoperativa subkliniska anfall
hos ett barn med hjärtfel
1
2
3
4
5
(Hellström-Westas, de Vries, Rosén. Atlas of aEEG in the Newborn. 2008)
Fullgånget barn med Zellwegers
sjukdom
6
Tre subkliniska anfall hos ett
hjärtopererat barn
(Hellström-Westas, de Vries, Rosén. Atlas of aEEG in the Newborn. 2008)
rå-EEG visar att detta inte är
anfall utan rörelseartefakt från
högfrekvensventilation
7
Subkliniska anfall hos ett barn med
mekoniumaspiration och högfrekvenshögfrekvensventilation
HFOV
Anfallsdetektion – hur bra är aEEG
jämfört med EEG?
EEG?
125 EEG med 851 anfall
(Shellhaas et al, Clin Neurophysiol / Pediatrics 2007)
• aEEG (utan EEG) från C3-C4 detekterade:
• 26% av anfall
• 40% av EEG med anfall
• 1-kanaligt EEG (C3-C4) detekterade:
• 78% av anfall
• 94% av EEG med anfall
8
Anfallsdetektion:
Jämförelse aEEG med EEG
• 1- 2 kanaler aEEG/EEG detekterar
75-80% av anfall i ett fullt standard EEG
• Duration av epileptiska anfall underskattas
• Det är inte känt hur många barn med anfall
som upptäcks med aEEG/EEG
(Hellström-Westas, Acta Paediatr 1992; Toet et al, Pediatrics 2002;
Shellhaas et al, Clin Neurophysiol och Pediatrics 2007; Shah et al,
Pediatrics 2008)
Topografisk lokalisation av anfall
Patrizi et al,
Brain Dev 2003
(n=71 anfall)
Shellhaas et al,
Pediatrics 2007
(n=851 anfall)
Frontal
11.3%
5%
Central
26.8%
56%
Temporal
45%
25%
Parietal
9.9%
Occipital
7%
14%
9
Automatiska alarm för anfallsdetektion
– detekterar längre anfall bäst
Automatisk anfallsdetektion
(Lawrence et al, J Pediatrics 2009)
• RCT: ”blindad” video-EEG vs ”synlig” aEEG/EEG
• Ingen anfallsreduktion i ”synlig” group
• Programmet detekterade anfall hos 11/12 barn
– 7/12 åtgärder vidtogs
– 4/12 åtgärder vidtogs inte/
uppmärksammades inte
• Programmet detekterade inte
anfall hos 1/12
10
aEEG (bakgrundsaktivitet + kramper)
visar graden av skada men är som
regel inte specifik för en viss diagnos
Experimentell asfyxi
Barnmisshandel
Duration av interburst intervall (IBI)
IBI
• Menache et al, Pediatr Neurol 2002
– EEG där de flesta IBI har duration > 30 sek
• 100% sannolikhet för död eller svårt handikapp
• 86% risk att utveckla epilepsi
• Douglass et al, J Child Neurol 2002
– BS hos 22 fullgånga barn = alla ”dålig” prognos
– Reaktiv BS= något bättre prognos
11
aEEG och MRI hos
fullgångna barn med
NE (Shah et al, Pediatrics 2006)
• 86 barn med neonatal encefalopati (NE):
40 HIE, 10 infektion, 10 kramper+NE UNS, 9 vaskulära,
5 lungsjukdom, 5 maternell drog (3 SSRI), 4 metabol
sjukdom, 3 syndrom
Bakgrundsklassificering enligt
al Naqeeb/Azzopardi (Pediatrics 1998)
• Normal
> 5µV and >10 µV
• Moderately abnormal
< 5µV and >10 µv
• Suppressed
< 5µV and <10 µV
12
aEEG och ECMO – en pilotstudie
(Pappas et al, J Pediatr 2006)
• N=20 fullgånga barn, hö-sidig kanylering (VA=14, VV=6)
• Pre-ECMO (n=19): 53% ”severely abnormal aEEG”
• ”Severely abnormal aEEG predicted death or intracranial
neuropathology” med sensitivitet 100%, specificitet 75%,
PPV 86%, NPV 100%
• Ingen effekt av kanylering på högersidig aEEG-registrering
• 12 fullgångna barn till mödrar med diabetes
• 7/12 hade glukos < 2,2 mmol/L och fick glukosinfusion
• CFM Amplituder (* p<0,05)
– Normoglykemi (medel 2.8 mmol/L, range 2,5-3,7)
• Max = 26,6 µVolt* och Min 6,3 µVolt
– Hypoglykemi
(medel 1,5 mmol/L, range 0,7-2,0)
• Max= 24,6 µVolt* och Min 6,8 µVolt
• Normal bakgrundsaktivitet, inga kramper
13
Ingen effekt på aEEG/EEG av
smärta/obehag (Norman et al, Pediatr Res 2008)
Pediatrics 2006
14
J Clin Neurophysiol 2009
Konklusion:
aEEG monitorering av sjuka
fullgångna nyfödda
• aEEG kan användas i många kliniska
sammanhang och ge kontinuerlig information om
hjärnfunktion hos nyfödda barn med hög risk
• aEEG ger information om bakgrundsaktivitet och
epileptisk anfallsaktivitet (75-80%)
15
Rekommendationer för klinisk
aEEG/EEG--monitoreri
aEEG/EEG
monitorering
ng
• Högst risk för anfall första 3 dagarna
• Barn med hög risk för cerebrala komplikationer
– Perinatal asfyxi
– Sepsis/infektioner
– Svår lungsjukdomr (mekoniumaspiration
PPHN, ECMO)
– Hjärtfel och andra svåra missbildningar,
t.ex. diafragmabråck
– Svår hypoglykemi, metabol sjukdom
Ronen et al, J Pediatr 1999
• Hos alla fullgångna barn med aEEG ska även ett
eller flera fullständiga EEG registreras
Fall 1
•
•
•
•
•
Normal graviditet
Normal förlossning utom att modern får feber
Fullgången pojke med normal födelsevikt
Apgar 9-10-10
Mår bra efter födelsen, vårdas på BB
• Vid drygt ett dygns ålder debut högersidiga
kloniska ryckningar (sent på kvällen)
• Läggs in på neonatalavdelningen
• Ultraljud hjärna efter ankomst är ua
16
Fall 1
Kliniskt + aEEG/EEG övervakning = Kramper under natten
EEG nästa dag = Vänstersidig ep. anfallsaktivetet
Fall 1
MRI visar stroke som engagerar en cortikal gren av
vänster a. cerebri media. 12 mån neurologiskt ua
T2-viktad
bild
Diffusions-viktad bild
(DWI)
17
Fall 2
•
•
•
•
Oplanerad hemförlossning
39 gestationsveckor
3500 g
Efter födelsen grunting och därefter
upprepade apnéer
• Respiratorbehandling
Fall 2
• Subkliniska anfall på aEEG
• MR visar stor infarkt vänster a.cerebri media
• Pojken utvecklar hemiplegi
18
Fall 3
•
•
•
•
•
•
•
Mor diabetes och hepatos
Förlossning igångsatt
Partus v 40+1, VE pga CTG påverkan
Apgar 7-9-10
FV 3970 g
1 tim: smärtpåverkad, klavikelfraktur, paracetamol
14 tim: kvider, spänd, blek, irritabel, vill inte
amma, sträckrörelser
• Läggs in på neonatalavdelningen
Fall 3
• Allt mer påverkad, dålig perifer cirkulation
• Laktat 9-10, CRP 93, B-vita 2,3
• Lp: grumlig liquor, röda 3, poly 214, mono
458, glukos <0,1, albumin 2,8 g/L
• Respirator, kramper, Fenemal, Stesolid,
Xylokard
• Växt av GBS i blod och liquor
19
Fall 3
Upprepade kliniska kramper, verifieras med aEEG
Fall 3
MRI – Occipital infarkt a. cerebri posterior höger
5 mån: epilepsi, utveckling ua, synskada?
T2-viktad bild
Diffusions-viktad bild
(DWI)
20
SEMINARIUM
I Svenska Epilepsisällskapets regi anordnas ett seminarium
”EEG-monitorering inom neonatal intensivvård”
i Uppsala fredagen den 12 mars 2010, lokal: Uppsala Konsert &
Kongress, Sal C
Program
09:30-10:00 Samling, kaffe med bröd serveras
10:00-10:30 Historisk bakgrund och metodologi; Från CFM till aEEG
Ingmar Rosén, Lund
10:30-11:00 Monitorering av neonatala kramper
Ingmar Rosén, Lund
Bensträckare
11:15-12:00 Multimodal neonatal monitorering
Magnus Thordstein, Göteborg
12:00-13:00 Lunch (enklare lunch serveras i foajén)
13:00-13:30 aEEG monitorering av sjuka fullgångna nyfödda
Lena Westas, Uppsala
13:30-14:15 aEEG och terapeutisk hypotermi i nyföddhetsperioden
Mats Blennow, Stockholm
14:15-14:45 Kaffe, frukt
14:45-15:15 aEEG och prematura barn
Lena Westas, Uppsala
15:15-16:00 Falldiskussion
21
