Hög risk (10-20%) för plötslig död i unga år

Kardiovaskulär risk vid
behandling med
centralstimulerande läkemedel
Håkan Wåhlander
Barnhjärtcentrum
Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus
Göteborg
Vad är problemet?
▪ Risker med behandling
▪ Risker med ADHD
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Risker med behandling
▪
▪
▪
▪
▪
Ökning av blodtryck
Ökning av hjärtfrekvens
Arytmi
Plötslig död
Hjärtsvikt
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Ökning av blodtryck och
hjärtfrekvens
▪ Hjärtfrekvens ökar ca 3-5 slag/min
▪ Blodtryck ökar 3-4 mm Hg
▪ Reproducerbart i flera studier med kort
perspektiv
▪ På patienter med stabil medicinering möjligen
mindre effekter på blodtryck (Wilens et al. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:424,
Samuels et al. Pediatr Nephrol. 2006;21:92)
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Ökning av blodtryck och
hjärtfrekvens – Långtid amfetamin
Klinisk prövning med
amfetamin salter (Adderall)
Findling J Pediatr
2005;147:348
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Ökning av blodtryck och
hjärtfrekvens – Relevans??
▪ BT-stegring skulle vara betydelsefull för
population med stor risk för AMI/Stroke
t.ex. vuxna med hypertoni
▪ Ingen betydelse för yngre population
▪ Ingen betydelse för frisk individ
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Åldersfördelning perkutan
kranskärlsintervention i Sverige 2009
Swedeheart
Årsrapport 2009
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Ökning av blodtryck och
hjärtfrekvens – Relevans??
▪ Eventuell betydelse för enstaka individer med särskilda
riskfaktorer
▪ Blodtryck prediktor för mortalitet endast vid hypertensiva
värden för diastoliskt tryck hos mönstrande 18-åringar
(Sundström BMJ 2011;342:d643)
▪ Blodtryck under barndomen ganska dålig prediktor för
framtida blodtryck (r= 0,30-0,47)
▪ Blodtrycksutveckling under ungdomen starkt kopplad till
metabola syndromet (Srinivasan Hypertension
2006;48:33)
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Blodtryck vid 18 år och risk för
framtida död
Total död
100/100000
personår
Kardiovaskulär
död
12,5/100000
personår
1,2 miljoner 18-åringar mönstrade 1969-95 följda 24 (0-37) år Sundström BMJ 2011;342:d643
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Blodtryck och metabola riskfaktorer
över tid hos ungdomar
Srinivasan
Hypertension
2006;48:33
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Kardiovaskulära riskfaktorer i
förhållande till vikt som barn-vuxen
30
25
20
Smal-Smal
Tjock-Smal
15
Tjock-Tjock
Smal-Tjock
10
5
0
Hypertoni
Diabetes
LDL
TG
Carotis IMT
Data från
Jounala NEJM
2011;365:1876
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Verkningsmekanismer för
centralstimulerande läkemedel
AHA Scentific Statement Circulation 2008;117:2407
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Vad gör centralstimulatia egentligen
i hjärtat?
Ingen effekt på EKG-parametrar
Ingen effekt på aktionspotential i
isolerad papillarmuskel
Ingen effekt på IKr-kanaler i
cellkultur
Wakamatsu et al. J Pharmacol
Toxicol Method. 2009;59:128
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Arytmi och plötslig död
▪ Plötslig död hos barn 0,8 – 6/100000 personår
(Berger et al. Pediatr Clin North Am
1999;46:221)
▪ Plötslig död hos vuxna 100/100000 personår
▪ Rapporterad plötslig död vid centralstimulantia
upp till 16 år till FDA 1992-2005 0,2-0,5/100000
personår
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Hjärtstopp utanför sjukhus 1-20 år
Nordholland 2005-2010
▪ Bara 12/233 överlevde
till utskrivning
▪ Bardai JACC
2011;57:1822
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Plötslig hjärtdöd i Chicago 1993
▪ 10-1000 ggr
högre risk än
barn
▪ Ökar med ålder
▪ Högre för män
än kvinnor
Becker NEJM 1993;329:600,
Deo Circulation 2012;125:652
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Arytmi och plötslig död
▪ Plötslig död hos vuxna 1/1000 personår
▪ Plötslig död vid ADHD och
centralstimulatia ca 4/100000 personår
(Winterstein et al. Pediatrics
2007;120:e1494)
▪ Eventuell ökad risk kommer att vara
svår/omöjlig att visa
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Plötslig död, AMI och stroke
▪ Case-control
▪ Fyra regioner
i USA
▪ 1,2 miljoner
barn
▪ 2,5 miljoner
personår
▪ Cooper
NEJM
2011;365:189
6
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Hjärtsvikt och ADHD
Ålder
20
70
35
60
18
18
17
Preparat
M
D
M
D
M+A
M
M
Dos
72
Hög
54
Hög
50
54
45
Tid
96
>24
6
>24
>24
12
>120
Alkohol
Venlafaxin
Alkohol
Bättre
Normal
Annat
Utfall
▪
▪
▪
▪
▪
Normal
Normal Normal
Quetiapin
Obesitas
Bättre
Död
7 fallrapporter från Sverige och Norge 2006-2012
Två med Dexamfetamin
5 med långtidsbehandling
2 (4) med andra riskfaktorer för hjärtsvikt
Wikström Läkartidningen 2012;109:2016, Tollofsrud Tidsskr Norsk Lægefor 2006;126:1338,
Nymark Vasc Risk Health Man 2008;4:477
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Hjärtsvikt och ADHD
▪ Beskrivet vid amfetaminmissbruk och
dexamfetaminbehandling
▪ Ej rapporterat i populationsstudie (Winterstein et
al. Pediatrics 2007;120:e1494)
▪ Inga rapporter under 5-årsperiod i FDAgenomgång 2006 trots ca 1,6 miljoner
behandlingar/år
▪ Förekomst och risk svår att bedöma
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Hjärtsjukdom och
centralstimulantia
▪
▪
▪
▪
▪
Nationell databas i Sydkorea 2008-11
144 000 patienter < 17 år med ADHD
123 636 med metylfenidat
1224 med metylfenidat och ny hjärtsjukdom
Kontroll med och utan behandling
Shin BMJ 2016;353:i2550
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Hjärtfel/Hjärtsjukdom i ungdomen
▪ Vanligare vid ADHD än normalbefolkning
▪ Vanligare vid syndrom och
kromosomanomalier
▪ Risker med hjärtfelet
▪ Risker med kirurgi ffa för nyfödda
▪ Noggrannare utredda patienter?
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
”Farliga” hjärtfel/hjärtsjukdomar
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Transposition
Enkammarhjärtan
Fallot
Aortastenos
Hypertrof kardiomyopati
Långt QT-syndrom
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Transposition av de stora kärlen
(TGA)
▪ 25-30 barn/år =>
▪ 500 personer < 18 år
▪ Arteriell switch =>
▪ Nästan alla
▪ 3-4% arytmi
▪ Förmaksswitch =>
▪ Enstaka
▪ 50-85% arytmi
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Enkammarhjärta (Fontan)
▪
▪
▪
▪
Ca 20 barn/år =>
200 personer > 18 år
Högre mortalitet
Opereras i tre steg
▪ Grupp av hjärtfel=>
▪ Olika anatomi =>
▪ Varierande kirurgi som
nyfödda
▪ Vissa (Hypoplastisk
vänsterkammare) hög
förekomst ADHD
▪ 25-40% arytmi
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Fallots anomali (ToF)
▪ 30-40 barn/år =>
▪ Ca 500 personer > 18 år
▪ Opereras med incision i
höger kammare =>
▪ Högergrenblock
▪ 30-60% arytmi
▪ Lägre i komplett
långtidsuppföljning
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Aortastenos (AS)
▪ Ca 15-20 barn/år =>
▪ Ca 300 personer < 18 år
▪ Varierande allvarlighet
▪ Ej opererad eller
Reststenos =>
▪ Ökad förekomst av
arytmi (10%) och
plötslig död (5-10%)
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Koarktatio aortae (CoA)
▪ 30-50 barn/år
▪ 600-700 personer < 18
år
▪ Obehandlad =>
– Högt blodtrtyck
▪ Opererad =>
– Ökad förekomst av högt
blodtryck
▪ Kan upptäckas genom
blodtryckskontroll!!!
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Hypertrof kardiomyopati
▪ Ovanlig hos
barn/ungdomar =>
▪ Ca 100-150 personer/18
år
▪ Ärtflig – Familjeanamnes
▪ Ibland syndrom
▪ Syns på EKG (hypertrofi)
▪ Hög risk för arytmidöd
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Långt QT-syndrom
▪ Ärftlig jonkanalsjukdom
▪ Ca 1/2500 har mutation => 25% av dessa
sjuka
▪ Hög risk (10-20%) för plötslig död i unga år
▪ Syns på EKG
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Vem vågar behandla barn med
ADHD och hjärtfel?
eg 525
Enkätstudie till 2300 allmänläkare, barnläkare och barnkardiologer i
Kanada, ca 30% svarade. Conway Pediatrics 2008;122:e828, modifierad i
Batra Pediatr Cardiol 2012;33:394
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Vad tycker andra barnkardiologer?
PACES Survey. Enkät bland amerikanska barnkardiolger med
arytmi som specialitet. Återgiven i Batra Pediatr Cardiol
2012;33:394
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
Vad gör man?
▪ FASS-texter lite motsägelsefulla
– Kontraindikation
– Varning och försiktighet
▪ Signifikant effekt på hjärt-kärlsystemet
– Blodtryck > 15-20 mm Hg
– Hjärtfrekvens > 20/min
▪ Troligen ca 1-4% av patienterna
▪ Kolla Vårdprogrammet
– http://www.blf.net/sites/web/wpcontent/uploads/2011/01/ADHD-behandlingvårdprogram-150610-slutversion-1508173.pdf
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
När tar man EKG??
▪ Anamnes
– Synkope – Ej vasovagal/ortostatisk
– Palpitationer
– Plötslig död eller ICD i familjen
▪ Hypertoni upprepat > 95 percentilen
▪ Hjärtfrekvens < 50 eller upprepat > 90/min
▪ Oregelbunden puls – Ej respiratoriskt
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk
TACK!!
Centralstimulantia och kardiovaskulär risk