Lungcancer Förekomst, klinik, utredning, behandling SK-kurs thoraxradiologi 2016 Bengt Bergman Antal nya fall Åldersstandardiserad incidens Nya LC-fall - åldersfördelning Nya LC-fall 2005-14 4 000 3 500 3 000 2 500 Män 2 000 Kvinnor 1 500 1 000 500 85+ 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 0 Överlevnad efter lungcancerdiagnos Källa: Nationellt lungcancerregister 2001-2009 Tobaksrökning – en riskfylld vana 20 Lungcancerrrisk • 10% av dagligrökare får lungcancer • Av alla som får lungcancer är 90% rökare eller f.d. rökare • 1 pkt cig/dag ökar risken för lungcancer ca 15 ggr 15 10 5 0 0 5 10 15 20 Antal cig/dag 25 Minskad lungcancerrisk efter rökstopp Risk för lungcancer 20 15 F d rökare Aldrig rökare 10 5 0 1 3 5 10 År efter rökstopp Efter B Mossberg 20 Andra orsaker till lungcancer • Joniserande strålning – Radon – Ca 500 fall/år (Strålsäkerhetsmyndigheten) – Synergieffekt med rökning • Asbest – Lång latenstid – Synergieffekt med rökning • Kostfaktorer – Lägre risk vid rikligt frukt- och grönsaksintag (?) • Passiv rökning • Comorbiditet – KOL – Lungfibros • Hereditet? Histologiska typer av lungcancer • • • • • Skivepitelcancer Adenokarcinom Småcellig cancer Storcellig cancer Carcinoid Subtypning sammanvägning av morfologi och immunhistokemi Skivepitelcancer Adenokarcinom Småcellig cancer Lung Cancer histological subtypes Data from Regional Cancer Register 2012-15; n= 2070 Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC): • Squamous cell lung ca • Adenoca • Large cell lung ca Symtom vid lungcancer Metastaser: CNS-symtom Smärtor mm Paramaligna symtom: SIADH Hyperkalcemi Tromboser Lokalsymtom: Hosta Hemoptys Dyspné Bröstsmärta Allmänsymtom: Trötthet Anorexi Avmagring Feber Vena Cava Superior-syndrom • • • • Vanligast vid småcellig cancer Halsvenstas Svullnad huvud-hals-armar Kan behandlas med kemoterapi (småcellig ca), strålbehandling eller stentning Pancoast-tumör • Lokal smärta • Utstrålande nervsmärta i armen • Horners syndrom – ptos – mios – enophtalmos Metastaslokaler vid lungcancer Contralat lung Pleura Bilddiagnostik Lungröntgen Positronemissionstomografi - PET Bronkoskopi Datortomografi MRT Etablerade indikationer för PET vid lungcancer • Diagnostik – Perifer rundhärd • Staging – Mediastinala lgll – Fjärrmetastaser • Dosplanering vid strålbehandling PET-DT - fördelar • Säkrare cancerdiagnostik – Rundhärdar 1-3 cm • Säkrare stadieindelning – Starkt neg prediktivt värde för mediastinala metastaser – 30% fler patienter får korrekt tumörstadium jämfört med utredning utan PET-DT – Fler patienter får rätt/meningsfull behandling PET-DT exempel Datortomografi: Misstänkt tumör och förstorad lymfkörtel PET-DT: Endast tumören tar upp FDG PET-DT - begränsningar • Överdiagnostik – inflammation • Underdiagnostik – Tumörer <1 cm – Carcinoid – Bronkioloalveolär cancer Utvecklingsindikationer för PET vid lungcancer • Utvärdering efter behandling – Tidig responsevaluering – Re-staging – Prognostik Indikationer för MRT vid lungcancer • CNS-metastaser • Vertebrala metastaser – Neurologisk påverkan • Överväxt – Mediastinum – Bröstvägg – Nervplexum (ex Pancoasttumör) Provtagningsmetoder Bronkoskopi Bronkoskopi DT-ledd punktionsbiopsi Bronkoskopi • Inspektion av centrala luftvägar • Lokalbedövning • Låg komplikationsrisk • Vävnads- och cellprover • Diagnos i 75% av fallen (mest centralt växande tumörer) Provtagning med stöd av endobronkiellt/esofagalt ultraljud (EBUS/EUS) Plus: God precision i vana händer Låg komplikationsrisk Minus: Utrustning finns ej på alla enheter Upplärningskurva Datorledd punktion • God precision vid perifera tumörer • Diagnos i 90% • Viss komplikationsrisk – Pneumotorax – Blödning Metastasutredning • • • • • • Datortomografi buk PET-CT Skelettundersökning CT eller MR hjärna Pleuraundersökningar Mediastinoskopi (vid operation) Stadieindelning – TNM (v. 7) • T - primärtumör • N - regionala lymfkörtlar • M - fjärrmetastaser IASLC Staging Manual in Thoracic Oncology Goldstraw Peter, ed. IASLC in collaboration with UICC and AJCC, 2009 ISBN 978-0-9799274-3-0 T1 T2 T3 Storlek Atelektas Central växt T1a: ≤2cm T2a: >3≤5cm T1b: >2≤3cm T2b: >5≤7cm >7cm T4 T1 T2 T3 T4 M1a Överväxt Pleura visceralis Pleura parietalis Bröstvägg Diafragma Pericard Mediastinum Hjärta Stora kärl Ryggkota Pleuracarcinos Multiplicitet Samma lob Annan lob ipsilat Kontralat N- och M-klassificering N0-3 M0 - inga fjärrmetastaser M1a - kontralat lunga, pleuracarcinos, malign pericardit M1b - fjärrmetastaser IASLC Lymph Node Map 2009 Sammanfattande stadieindelning T/M Beskrivning N0 N1 N2 N3 T1a ≤2cm IA IIA IIIA IIIB T1b >2≤3cm IA IIA IIIA IIIB T2a ≤5cm IB IIA IIIA IIIB T2b >5≤7cm IIA IIB IIIA IIIB T3 >7cm överväxt metastas samma lob IIB IIIA IIIA IIIB T4 överväxt metastas annan lob ipsilat IIIA IIIA IIIB IIIB M1a pleuracarcinos mal pericardit metastas kontralat lunga IV IV IV IV M1b fjärrmetastasering IV IV IV IV Validation of revised stage groupings Clinical staging Pathological staging När görs TNM-klassifikation? • Kliniskt TNM (cTNM) - vid beslut om primär behandling. Inkluderar ej resultat av kirurgisk resektion • Patologiskt TNM (pTNM) - efter operation. Inkluderar resultat av kirurgisk resektion Surgery Radiotherapy Chemotherapy Grund för stadieindelning • • • • Systemet oberoende av metoder DT torax/övre buk + bronkoskopi ”minimum” PET-DT vid planerad kurativ beh Säkraste metod avgör – DT: förstorad ipsilat mediastinal lgl = N2 – PET: ökat FDG-upptag i mediastinum bilat = N3 – EBUS/mediastinoskopi: granulom = N0 Fall 1 Fall 1 Mediastinoskopi + operation • Mediastinoskopi: – Lymfkörtlar från hö paratrachealt + TBV, subcarinalt, vä TBV utan malignitet. Begynnande epiteloida granulom. • Överlobsektomi: – Lunga med adenocarcinom – bronkioloalveolär ca Radikal resektion – Hilära lymfkörtlar med fibros Algoritm för N-staging ESTS Guidelines - NSCLC - T1-3M0 på rtg/DT Kandidat för kurativ beh - PS 0-1(2) - Lung/hjärtfunktion OK PET-DT - Neg N-stage* Pall beh •Kemoterapi •Pall RT - Pos N-stage - Pos M-stage *vid central tumör, lgl >15 mm eller svagt FDG-upptag i primärtumör rek invasiv staging Operation EBUS/EUS - neg - pos Msk? Kemoradioterapi Funktionsutredning Regional lungfunktion Lungfunktionstest Spirometri & CO-upptag Arbetsprov Performance status enl WHO 0. Klarar allt normalt arbete 1. Uppegående, klarar lättare arbete 2. Uppegående mer än halva dagen, klarar all egenvård men inget arbete 3. Uppegående mindre än halva dagen, klarar begränsad egenvård 4. Sängbunden, klarar ej egenvård Behandlingsmöjligheter • Kirurgi (Stadium I-II) 15-20% • Strålbehandling, kurativt syftande (Stadium III) 15-20% • Strålbehandling, palliativ 40-50% • Cytostatika/läkemedelsbehandling – Komb med kir/RT – Palliativ (Stadium IV) • Palliativ vård 55-60% Operation av lungcancer • Thorakotomi – Öppna bröstkorgen mellan två revben • VATS – Videoassisterad thorakoskopisk teknik • Resektion – Pulmektomi (30-35%) – Lobektomi (65-70%) – Segmentresektion (<5%) Resultat vid operation av lungcancer • Endast 15-20% av alla patienter kan opereras – Förutsättningar: Ingen tumörspridning (stadium I-II), gott allmäntillstånd (PS0-1), god hjärt/lungfunktion • Överlevnad: 1 år 85% 3 år 60% 5 år 50% • Viktigaste prognosfaktor: tumörstadium • Bättre prognos med adjuvant cytostatikabehandling – standard sedan 2005 Strålbehandling • Se Jan Nymans presentation Läkemedelsbehandling • Cytostatika • Tyrosinkinashämmare – EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor mutationer hos 10% av NSCLC) – ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase – rearrangemang hos 5% av NSCLC) • Angiogeneshämmare • Immunterapi – PD1/PDL1 (Programmed Death)-antikroppar Screening för tidigupptäckt? • Studier med röntgen har ej visat minskad mortalitet • Fallgropar – Snabbväxande tumörer missas – ’Lead time bias’ – Överdiagnostik – Hög frekvens benigna (”falskt pos”) fynd – Selektivt deltagande Screening med lågdos-DT – nya rön* • Studie av 53 454 individer i USA • Rökare 45-74 år • Lågdos-DT vs. röntgen • 13% fler lungcancerfall i DT-gruppen • 20% lägre dödlighet i DTgruppen (p=0.004) • 95% ’falskt positiva’ fynd *NEJM, Aug 2011 Standardiserade vårdförlopp • System för bättre tillgänglighet i cancervården • Nationell satsning 2015-18 • Överenskommelse mellan staten och SKL – Korta onödiga väntetider – Minska regionala skillnader • Förebild danska ”Pakkeforløb” Nyckelområden • Nationell definition av ”välgrundad misstanke” per diagnos • Standardiserade utredningsförlopp • Koordinatorsfunktion • Bokningsbara fasta tider Välgrundad misstanke om lungcancer • Bilddiagnostik (lungröntgen, DT) • Metastasfynd • ”Alarmsymtom” – Recidiverande hemoptyser – Vena Cava Superior-syndrom – Recurrenspares Remiss till utredande enhet (lungmedicin)