2017-05-11
FAXMEDDELANDE
från Region Östergötland till Apotekstjänst Sverige AB
Faxnummer: 08-766 79 95
Kontrollera att rätt telefaxnummer är slaget innan sändningen. Kortnummer är att rekommendera.
Datum och tid: ……………………..
Telefon: ……………………………………
Vårdenhet: ………………………….
Fax: ………………………………………..
Sjukhus: …………………………….
Ansvarig för sändningen: ………………..
Antal sidor inkl denna: …………… …………………………………….
OBS! För att säkerställa korrekt faxöverföring ska uppgift om antal sidor lämnas på försättsblad.
Patient (namn och personnummer): …………………………………………………………
Patienten ska anslutas till tjänsten dosdispenserade läkemedel (använd blankett
”Ny dospatient” från Apotekstjänst)
Önskar aktuellt dosrecept/underlag över läkemedelsförskrivningar
Förskrivning (insättning,
gäller fr.o.m. nästa ordinarie dosdelning
gäller akut
Önskar beställa
dosdispenserade läkemedel
originalförpackningar/ hela förpackningar
utsättning, ändring)
(ange nedan under meddelande vilka)
Läkemedlen ska levereras till
ordinarie utlämningsställe
annat (ange vart)………………………………
……………………………………………………..
den (datum och tid): ………………………………..
Meddelande: …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………….…………..
Dosleverantören dispenserar tilläggsdoser/ersättningsdoser på begäran vardagar måndag-fredag.
Akut insättning/ändring/utsättning inkommen till:
• dosleverantören vardagar före kl 14
= dag 1
• når lokalt apotek/utlämningsställe nästföljande vardag
= dag 2
• med första dosintag för patienten
= dag 3
Vid utskrivning förser sjuksköterskan patienten med läkemedel som räcker tills nya doser
levereras. Vid veckoslut/helg kan läkemedel för längre tid behöva skickas med.
För mer information, se regionens intranät och riktlinje ”Dosdispenserade läkemedel i Östergötlands län”.
Mottagningsbevis per fax önskas (till ovanstående vårdenhet)
