NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR BRÖSTREKONSTRUKTIONER REKONSTRUKTIVA INGREPP SAMTIDIGT MED CANCEROPERATION Sjukhus, klinik ................................................................................ Personnummer ................................................................................ Endast huvudoperatör ................................................................... Namn ............................................................................................... Rapporteringsdatum .................................................. (år-mån-dag) Vid bilateral cancer, fyll i två formulär Höger Ingreppet avser Primär cancer Typ av ingrepp på cancersida Partiell mastektomi Vänster Recidiv Mastektomi Bröstcancer sida Nej Mamillbasbiopsi FORMULÄR 1 Profylax Ja PARTIELL MASTEKTOMI + SAMTIDIG ONKOPLASTIKKIRURGI Operationsdatum……………………. Nej Deltar i antibiotika studien Ja Uppgift saknas Vid partiell mastektomi, specificera typ av onkoplastikkirurgiskt ingrepp (OPB) Omformning (intern lambå) + sutur (HAB40 + ZZR70) Reduktionsplastik (OPB-reduktion) (HAB40 + HAD30/35) Volymssubstitution med lambå (HAB40 + HAE10) (T.ex. killambå, perforantlambå, LD-minilambå) MASTEKTOMI + SAMTIDIG REKONSTRUKTION Operationsdatum……………………. Specificera: Mastektomi (HAC20/22) Mastektomi med bevarande av mamill och areola (HAC10) Mastektomi med bevarande av areola (HAC15) Enbart implantatrekonstruktion (HAE00) Implantat, tillverkare Permanent protes(HAE00) Permanent expanderprotes (HAE00) 2-seansrekonstruktion (HAE00 + ZZS50/ZZS70) Arion Mentor Polytech Silimed Eurosilicone McGhan/Allergan Perthese Annan Implantat, form Rund Anatomisk Implantat, yta Slät Texturerad Datum för implantatbyte: ……………………. Implantatbyte sker i: Dermisplatta (ADM) Öppenvård Slutenvård Nej Ja Lambårekonstruktion + implantat (HAE05) LTD (killambå) (HAE05 + ZZR05) LD (latissimus dorsi) (HAE05 + ZZR10) Annan (HAE05), ange tilläggskod ……………………. Implantat, fyllnad Silikongel Koksalt Kombination Referensnummer för implantat……………………. Lambårekonstruktion, stjälkad (utan implantat) (HAE10) Lambårekonstruktion, mikrovask (utan implantat) (HAE10) LTD (killambå) (HAE10 + ZZR05) LD (latissimus dorsi) (HAE10 + ZZR10) TRAM (HAE10 + ZZR10) Annan (HAE10), ange tilläggskod……………………. TRAM (HAE10 + ZZQ10) DIEP (HAE10 + ZZQ00) Annan (HAE10), ange tilläggskod……………………. MAMILLREKONSTRUKTION AREOLAREKONSTRUKTION Mamillrekonstruktion Nej Ja (om ja, ange teknik) Areolarekonstruktion Operationsdatum: ……………………. Delning från andra mamill Retransplantation av mamilltopp Annan teknik Nej Ja (om ja, ange teknik) Operationsdatum: ……………………. Lokal lambå Tatuering Patienten är utredd på onkogenetisk enhet Delning från andra areola Tatuering Nej Ja Fullhud från ljumske Annan teknik Uppgift saknas KONTRALATERALT INGREPP Kontralateralt ingrepp Nej Ingreppet avser profylax Nej Specificera ingrepp (ev. flera): Ja Ja Operationsdatum: ……………………. Reduktionsplastik (HAD30/35) Mastektomi (HAC20/22) Mastopexi (enbart hudresektion) (HAD40) Subkutan mastektomi (HAC10/15) Förstoringsplastik (HAD10) Rekonstruktion (HAE00/05/10) Fettsugning (HAD20) HAE00 HAE05 HAE10 Fettransplantation (ZZF00) Mamill - areolarekonstruktion (HAE20) Avlägsnande av protes (HAD50) Referensnummer för implantat……………………. 1 2013-12-29/vers.1.0.2/vg