nationellt kvalitetsregister för bröstcancer/ anmälan

NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR
BRÖSTREKONSTRUKTIONER
REKONSTRUKTIVA INGREPP SAMTIDIGT
MED CANCEROPERATION
Sjukhus, klinik ................................................................................
Personnummer ................................................................................
Endast huvudoperatör ...................................................................
Namn ...............................................................................................
Rapporteringsdatum .................................................. (år-mån-dag)
Vid bilateral cancer, fyll i två formulär
 Höger
Ingreppet avser
 Primär cancer
Typ av ingrepp på cancersida  Partiell mastektomi
 Vänster
 Recidiv
 Mastektomi
Bröstcancer sida
 Nej
Mamillbasbiopsi
FORMULÄR 1
 Profylax
 Ja
PARTIELL MASTEKTOMI + SAMTIDIG ONKOPLASTIKKIRURGI
Operationsdatum…………………….
 Nej
Deltar i antibiotika studien
 Ja
 Uppgift saknas
Vid partiell mastektomi, specificera typ av onkoplastikkirurgiskt ingrepp (OPB)
 Omformning (intern lambå) + sutur (HAB40 + ZZR70)
 Reduktionsplastik (OPB-reduktion) (HAB40 + HAD30/35)
 Volymssubstitution med lambå (HAB40 + HAE10)
(T.ex. killambå, perforantlambå, LD-minilambå)
MASTEKTOMI + SAMTIDIG REKONSTRUKTION
Operationsdatum…………………….
Specificera:  Mastektomi (HAC20/22) 

 Mastektomi med bevarande av mamill och areola (HAC10)
 Mastektomi med bevarande av areola (HAC15)
Enbart implantatrekonstruktion (HAE00)
Implantat, tillverkare
 Permanent protes(HAE00)
 Permanent expanderprotes (HAE00)
 2-seansrekonstruktion (HAE00 + ZZS50/ZZS70)
 Arion
 Mentor
 Polytech Silimed
 Eurosilicone  McGhan/Allergan
 Perthese
 Annan
Implantat, form
 Rund
 Anatomisk
Implantat, yta
 Slät
 Texturerad
Datum för implantatbyte: …………………….
Implantatbyte sker i:
Dermisplatta (ADM)
 Öppenvård  Slutenvård
 Nej
 Ja
Lambårekonstruktion + implantat (HAE05)
 LTD (killambå) (HAE05 + ZZR05)
 LD (latissimus dorsi) (HAE05 + ZZR10)
 Annan (HAE05), ange tilläggskod …………………….
Implantat, fyllnad
 Silikongel
 Koksalt
 Kombination
Referensnummer för implantat…………………….
Lambårekonstruktion, stjälkad (utan implantat) (HAE10)
Lambårekonstruktion, mikrovask (utan implantat) (HAE10)
 LTD (killambå) (HAE10 + ZZR05)
 LD (latissimus dorsi) (HAE10 + ZZR10)
 TRAM (HAE10 + ZZR10) 
 Annan (HAE10), ange tilläggskod…………………….
 TRAM (HAE10 + ZZQ10) 
 DIEP (HAE10 + ZZQ00)

 Annan (HAE10), ange tilläggskod…………………….
MAMILLREKONSTRUKTION
AREOLAREKONSTRUKTION
Mamillrekonstruktion
 Nej
 Ja (om ja, ange teknik)
Areolarekonstruktion
Operationsdatum: …………………….
 Delning från andra mamill
 Retransplantation av mamilltopp
 Annan teknik
 Nej
 Ja (om ja, ange teknik)
Operationsdatum: …………………….
 Lokal lambå
 Tatuering
Patienten är utredd på onkogenetisk enhet
 Delning från andra areola
 Tatuering
 Nej
 Ja
 Fullhud från ljumske
 Annan teknik
Uppgift saknas
KONTRALATERALT INGREPP
Kontralateralt ingrepp
 Nej
Ingreppet avser profylax  Nej
Specificera ingrepp
(ev. flera):



 Ja
 Ja
Operationsdatum: …………………….
 Reduktionsplastik (HAD30/35)
 Mastektomi (HAC20/22) 
 Mastopexi (enbart hudresektion) (HAD40)  Subkutan mastektomi (HAC10/15)
 Förstoringsplastik (HAD10)
 Rekonstruktion (HAE00/05/10)
 Fettsugning (HAD20) 
  HAE00  HAE05
 HAE10
 Fettransplantation (ZZF00)
 Mamill - areolarekonstruktion (HAE20)
 Avlägsnande av protes (HAD50)
Referensnummer för implantat…………………….
1
2013-12-29/vers.1.0.2/vg