Organisatoriskt vårdprogram

Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatorisk
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Organisatoriskt
VÅRDPROGRAM
Ätstörningar
2008-2010
Skaraborgs Sjukhus och Primärvården Skaraborg
Sammanfattning
Det här vårdprogrammet har utarbetats i samverkan av representanter från kommun,
primärvård och SkaS i ”gamla Skaraborg” under 2006-2008 och gäller från sju års ålder och
uppåt för personer med diagnoserna AN, BN och UNS.
Syftet är att beskriva vårdkedjan, tydliggöra gränssnitten mellan vårdgivarnas ansvar och
åtgärder, främja samverkan mellan vårdgivare och ge vårdgivare inom olika verksamheter en
samlad kunskap om denna patientgrupp.
Orsaker till ätstörningar är många och komplicerade och beskrivs utifrån ett multifaktoriellt
synsätt. Det är viktigt för alla vårdgivare att tidigt och snabbt upptäcka och behandla
ätstörningssymtomen för att kunna bryta ett negativt förlopp av både somatiska och
psykiatriska komplikationer och undvika att irreversibla/oåterkalleliga skador uppstår.
I vårdprogrammet beskrivs vårdkedjan där det finns en basnivå (kommun och primärvård)
och en specialistnivå (sjukhusvård, öppen och sluten), där basnivån har en större upptäckarroll
än specialistnivån och där specialistnivån har en större behandlarroll än basnivån.
Patienten kan till de flesta vårdgivare i vårdkedjan komma på egenremiss vilket gör att
patientens första besök kan vara inom kommunen, primärvården eller SkaS.
Grundläggande målsättning för all behandling initialt är att normalisera patientens vikt (om så
behövs), kosthållning, matbeteende och bryta/minimera det kompensatoriska beteendet.
Vidare ge kunskap om sjukdomen och dess inverkan på kropp och själ, öka patientens
självkänsla och förmåga att ta hand om sig själv samt förbättra patientens relation till andra
människor.
Innehållsförteckning
Sammanfattning
Arbetsgruppens sammansättning___________________________________________ 1
Ordförklaringar/förkortningar _____________________________________________ 2
Inledning _____________________________________________________________ 3
Avgränsningar ____________________________________________________ 3
Historik/bakgrund _________________________________________________ 3
Teorier och samverkande faktorer för uppkomst av ätstörningar _____________ 4
Sjukdomsförlopp och prognos ________________________________________ 5
Differentialdiagnostik/samsjuklighet___________________________________ 5
Diagnostik/klinisk utredning och bedömning _________________________________ 5
Anamnes ________________________________________________________ 6
Psykiatrisk undersökning____________________________________________ 6
Somatisk undersökning _____________________________________________ 7
Förebyggande åtgärder __________________________________________________ 9
Vårdkedja ___________________________________________________________ 10
Kommun _______________________________________________________ 11
Primärvård ______________________________________________________ 11
Sjukhusvård______________________________________________________13
Behandling __________________________________________________________ 18
Fortbildningsinsatser ___________________________________________________ 23
Utvecklingsområden ___________________________________________________ 23
Patientförening _______________________________________________________ 23
Kvalitetsutveckling ____________________________________________________ 24
Målsättning __________________________________________________________ 24
Implementering _______________________________________________________ 24
Medborgarperspektiv __________________________________________________ 24
Litteraturlista _________________________________________________________ 25
Bilaga 1 Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV och ICD-10 ___________________ 27
Bilaga 2 Korrigerad BMI-kurva __________________________________________ 29
Bilaga 3 Innehåll i remiss till S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning__________ 30
Bilaga 4 Matdagbok ___________________________________________________ 31
Bilaga 5 Utdrag ur dokumentet Förtydligande av vertikala prioriteringar __________ 33
Bilaga 6 Remiss, utredning, bedömning och behandling hos dietist ______________ 35
Bilaga 7 Psykiatriska bedömningsinstrument ________________________________ 36
Bilaga 8 Målsättning med nutritionsbehandling ______________________________ 37
Bilaga 9 Utveckla psykoterapeutiska behandlingsmetoder______________________ 38
Bilaga 10 Tidiga varningstecken__________________________________________39(
Arbetsgruppens sammansättning
Alm, Anita
Övertandläkare, Skaraborgs Sjukhus
Axén, Maj-Britt
Ledamot i hälso- och sjukvårdsnämnden, östra Skaraborg
Breiderborn, Christina
Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Skaraborgs
kommunalförbund
Dalgren, Jan
Verksamhetschef, Primärvården
Göthlund, Gösta
Verksamhetschef, Skaraborgs Sjukhus
Halén, Hans
Verksamhetschef, Skaraborgs Sjukhus
Hermansson, Gunilla
Ledamot i hälso- och sjukvårdsnämnden, västra Skaraborg
Johansson, Inger
Verksamhetsutvecklare, Skaraborgs Sjukhus
Kornerup, Björn
Överläkare, Skaraborgs Sjukhus
Leschinger, Andreas
Verksamhetschef, Skaraborgs Sjukhus
Lind, Cecilia
Psykolog, Skaraborgs Sjukhus
Ljungkrona Falk, Lena
Dietist, Primärvården
Nenzén Järrebring, Karin
Ordförande, enhetschef , Skaraborgs Sjukhus
Ohlin Johansson, Anette
Planeringsledare, Hälso- och sjukvårdskansliet, Mariestad
Oudin, Mildred
Verksamhetschef, Skaraborgs Sjukhus
Palmenäs, Eva
Läkare, Skaraborgs Sjukhus
Sundberg, Solveig
Skolsköterska, Skaraborgs kommunalförbund
Sunnergren, Ann-Charlotte Enhetschef, Skaraborgs Sjukhus
Widbom, Tor
Övertandläkare, Skaraborgs Sjukhus
1
Ordförklaringar/förkortningar
AN
BK
BMI
BN
BUP
Coping
DBT
IPT
KBT
Kognitiv
KPT
KSS
KUPE
LPT
MP
Nutrition
SBU
SiF
SiL
SkaS
UNS
VUP
Anorexia nervosa
Område barn/kvinnosjukvård
Kroppsmasseindex (Body Mass Index)
Bulimia nervosa
Barn- och ungdomspsykiatri
Coping menas det sätt individen bemöter, försöker bemästra och anpassa sig till
såväl ett inre som yttre hot
Dialektisk beteendeterapi
Interpersonell terapi
Kognitiv beteendeterapi
Intellektuell, kunskapsmässig
Kognitiv psykoterapi
Kärnsjukhuset Skövde
Kris Utveckling och Psykos Enhet
Lag om psykiatrisk tvångsvård
Område medicin/psykiatri
Näringstillförsel
Statens beredning för medicinsk utvärdering
Sjukhuset i Falköping
Sjukhuset i Lidköping
Skaraborgs Sjukhus
Ätstörning utan närmare specifikation
Vuxenpsykiatri
2
Inledning
På uppdrag av ledningen för Skaraborgs Sjukhus, Primärvården samt Skaraborgs kommunförbund har detta Vårdprogram ätstörningar utarbetats under 2006-2008. Detta som ett led i
att utveckla vården för patienter med ätstörningar i enlighet med den regionala utvecklingsplanen för psykiatri 2005.
Vidare har sektorsråden inom Västra Götalandsregionen tagit fram ett prioriteringsdokument
för kliniskt verksamma inom primärvård och specialiserad psykiatri; Vertikala prioriteringar,
klart februari 2004, reviderat mars 2006 (bilaga 5).
Utöver tidigare gjord lokal vårdprocessbeskrivning 2000 och kartläggning av ätstörningsprocessen 2005 samt de vertikala prioriteringarna 2004, bygger detta vårdprogram även på de
riktlinjer som tagits fram på nationell nivå via Svensk Psykiatrisk Förening ”Ätstörningar –
kliniska riktlinjer för utredning och behandling” 2005 samt de SBU-rapporter som publicerats
2004/2005 gällande farmakologisk behandling av depressioner.
Syftet med vårdprogrammet är att beskriva vårdkedjan, tydliggöra gränssnitten mellan vårdgivarnas ansvar och åtgärder, främja samverkan mellan vårdgivare och ge vårdgivare inom
olika verksamheter en samlad kunskap om denna patientgrupp.
Specifika riktlinjer som tar sin utgångspunkt från vårdprogrammet bör utarbetas om sådana
inte redan finns för behandling inom varje vårdnivå.
Avgränsningar
Med ätstörning avses i första hand en ihållande störning i ätbeteende eller i viktkontrollerande
syfte som påtagligt försämrar fysisk och psykisk hälsa eller psykosocialt fungerande.
Störningen ska ej vara sekundär till någon annan känd allmän medicinsk åkomma, t.ex.
hypotalamisk tumör eller annan psykiatrisk störning t.ex. depression, (Fairburn & Walsh
2002, Clinton & Norring 2002).
Anorexia nervosa (AN) är den mest omtalade ätstörningen, men till de primära ätstörningarna
hör även bulimia nervosa (BN) samt ätstörning utan närmare specifikation (UNS).
Detta vårdprogram gäller behandling från och med sju års ålder och uppåt. För yngre barn ska
man kontakta barnmedicinsk klinik för rådgivning och utredning.
Historik/bakgrund
Mat och ätande har en lång kulturell och psykologisk historia, men det är bara under de
senaste 100-150 åren som den är relativt väldokumenterad (Clinton & Norring 2002).
En ätstörningssjukdom är ett allvarligt tillstånd som fått ökad uppmärksamhet under senare år.
Kända personer har gått ut i media och berättat om sin situation och sjukdom, vilket troligtvis
bidragit till att ge sjukdomen ”ett ansikte”. Idag präglas vår kultur av kroppsfixering och
smalhetsideal vilket förknippas med framgång och moralisk styrka.
Unga människor i en utvecklingsmässigt känslig period som söker sin identitet reagerar ibland
med överdriven upptagenhet av utseendet och kroppens form. Innan en person insjuknar i en
ätstörning finns det oftast ett starkt missnöje med kroppen och personen ifråga inleder en mer
eller mindre medveten bantning i förhoppning om att självkänslan ska öka om kroppen
minskar i storlek.
Det upplevs ofta provocerande av både familj och omgivning att tidigare friska och normalviktiga personer utsätter sina kroppar för livshotande svälttillstånd och/eller förstör sin
3
ekonomi genom att köpa mat som de sedan kräks upp. Ätstörningssjukdomen är därför en
mycket stor påfrestning både för individen, familjen och det sociala nätverket.
En ätstörningssjukdom som utvecklas under barna- och ungdomsåren, kan försena den
allmänna utvecklingen och allvarligt påverka den slutliga längdtillväxten och kroppsformen
med utebliven pubertetsutveckling. Det är därför oerhört angeläget att dessa patienter
upptäcks och får behandling så tidigt som möjligt för att undvika att irreversibla/oåterkalleliga
skador uppstår.
Denna patientgrupp är en utmaning för vården. Samlad kompetens och samverkan krävs både
från den psykiatriska och den somatiska vården. Inte sällan söker patienterna själva pga.
diffusa psykiska eller somatiska symtom och vill inte tillstå att de har problem av
ätstörningskaraktär.
Teorier och samverkande faktorer för uppkomst av
ätstörningar
Orsaker till ätstörningar är många och komplicerade. Forskningen har inte kunnat finna något
klart orsakssamband, däremot en rad faktorer som har samband med utvecklingen mot en
ätstörning som sociokulturella faktorer, gruppfaktorer, familjefaktorer, biologiska och
genetiska faktorer, individuella faktorer och stress/trauma (se bild sid 4). ”Predisponerande
faktorer utgörs av faktorer som skapar en sårbarhet för utvecklingen av ätstörning till exempel
den tidiga personlighetsutvecklingen, familjemönster, det genetiska arvet och kulturella
värderingar. Dessa faktorer kan vid olika tidpunkter samspela med utlösande faktorer som kan
vara till exempel bantning, mobbning, separationer. Vidmakthållande faktorer är ofta
psykologiska, men även biologiska processer som bidrar till att bibehålla ätstörningen till
exempel bantning, kräkning samt psykiska försvarsmekanismer” (Landstinget Kronoberg
2006).
Multifaktoriellt synsätt (Svensk Psykiatri nr 8 2005)
4
Sjukdomsförlopp och prognos
Ungefär 10-40 nya fall av AN och 5-65 fall av BN beräknas inträffa per 100.000 kvinnor och
år. Förekomst av AN hos unga kvinnor uppskattas till mellan 0,2-0,4 % och 1-2 % för BN.
Ätstörning UNS är sannolikt 3-4 gånger vanligare. Förekomst av hetsätningsstörning uppges
vara cirka 2 % i befolkningen. Ungefär 10 % av patienter med anorexi är män.
Vanlig ålder för debut av anorexia nervosa är 13-14 års ålder och 17-18 års ålder och för BN
något senare i tonåren alternativt strax efter 20 års ålder. Insjuknandeperioden kan variera
mellan några enstaka månader upp till fem-tio år.
Cirka hälften av AN-patienterna övergår i en BN-sjukdom innan de tillfrisknar. För några
patienter kan lidandet bli livslångt.
Självmord och somatiska komplikationer pga. långvarig undernäring är de vanligaste förekommande dödsorsakerna. Patienter med långdragen AN-sjukdom i svår svält kan avlida av
hjärtrytmrubbningar, akut hjärtsvikt eller hjärtinfarkt.
Mortaliteten, som tidigare låg mellan 5-10 %, har minskat avsevärt senaste femårsperioden
och uppskattas nu till cirka 1-2 %. Detta beror sannolikt på tidigare upptäckt och bättre
behandling och rutiner.
Dödligheten för patienter med BN eller ätstörning UNS är betydligt mindre känd, men man
antar dock att den är lägre jämfört med AN-patienter.
Differentialdiagnostik/samsjuklighet
Somatisk
Flera olika somatiska tillstånd kan som en del av sin symtombild ge olika typer av ätproblem
och det finns där risk för att diagnosen AN eller BN ställs för tidigt. De vanligaste
differentialdiagnoserna är glutenintolerans, hypo/hypertyreos, diabetes mellitus, hypofysinsufficiens och binjurebarksinsufficiens. I ett fåtal fall ser man även tumörsjukdom eller
långvarig infektion som bakomliggande orsak till symtombilden.
Vissa diagnoser har också en klar samsjuklighet t.ex. diabetes mellitus och/eller tarmsjukdom.
Inflammatoriska tarmsjukdomar kan också ge en snarlik symtombild som påminner om
ätstörningsproblematik.
Psykiatrisk
Vanliga samtidiga tillstånd är depression, personlighetsstörning, tvångssyndrom och missbruk. Missbruk är en ofta missad samsjuklighet, då många patienter med ätstörningar och
kraftig ångest självmedicinerar med stora mängder alkohol för att dämpa sin inre oro.
Flera patienter får efter en kortare tids sjukdom även tecken på social fobi, ökande tvångsproblematik och depressivitet. Dessa inslag kan ses som en naturlig del i sjukdomsbilden.
Diagnostik/klinisk utredning/
bedömning
För klassificering av ätstörning används två diagnostiska system (bilaga 1). Tidig och snabb
upptäckt av ätstörningssymtomen är bland det viktigaste för att kunna bryta ett negativt
förlopp av både somatiska och psykiatriska komplikationer (bilaga 10).
Vid patientens första läkarbesök, oavsett var i vårdkedjan patienten söker först och oavsett
ålder, ska patientens somatiska och psykiatriska tillstånd bedömas.
5
Anamnes
Förutom en sedvanlig anamnes görs en djupintervju med patienten angående viktfobi, självkänsla, kroppsuppfattning, matvanor, eventuella självrensningssymtom (kräkningar, laxermedel), menstruation (anses ha upphört om patienten endast menstruerar till följd av
hormonbehandling), tvångsmässigt motionerade och relationer.
Psykiatrisk undersökning
Nedan ges faktorer att beakta vid psykiatrisk undersökning och anamnesupptagning:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
orientering
utseende
kontakt
uppträdande
stämningsläge
ångest
sömn
tvångsfenomen
tankeförlopp - innehåll
vanföreställningar
hallucinationer
sjukdomsinsikt/hjälpsökande
suicidalitet.
Inom psykiatrin och specifikt inom ätstörningsområdet finns standardiserade utrednings- och
bedömningsinstrument som kan användas (bilaga 7).
Psykiska symtom
Psykiska symtom vid AN eller ätstörning UNS där de restriktiva symtomen med viktminskning överväger:
• ett utvecklat matintresse för recept och matlagning fast man inte äter upp maten själv
• ökande tvångsmässighet och ritualer kring matintag, renlighet, städning och pedanteri som
tar allt mer tid i anspråk och som ibland omöjliggör för patienten att förmå sig att komma
iväg i tid till skola/arbete
• irritabilitet och ångestattacker vid oplanerade aktiviteter som patienten tidigare klarat utan
problem, t.ex. förslag från vänner om biobesök, fika på stan m.m.
• koncentrationssvårigheter och sömnsvårigheter
• trötthet och depression
• ökande social isolering pga. allt sämre självkänsla.
Psykiska symtom vid BN eller patienter med ätstörning UNS där de bulimiska symtomen med
hetsätning och kräkning överväger:
• starkt självförakt
• kraftigt utagerande beteende, snabba och djupa depressiva svängningar och svår ångest,
särskilt efter hetsätningsattacker
• impulsstyrt agerande, vilket ibland ger en ökad risk för olika typer av läkemedelsoch/eller alkoholmissbruk för att dämpa den svåra ångesten.
6
Somatisk undersökning
Vikt/längd/BMI
Viktigt att uppmärksamma att många patienter pga. ångest inför en undersökning ibland
dricker flera liter vatten.
Längd- och viktkurva från skolhälsovård (t.o.m. gymnasiet) bör inhämtas.
Vid BMI på 16 eller därunder, försvinner menstruationen, ibland tidigare.
En bulimisk patient är oftast normalviktig men kan ha viss övervikt eller undervikt och
menstruationen kan pga. varierande näringsintag vara allt från regelbunden till i amenorréfas.
Puls/blodtryck
Ett snabbt stigande blodtryck och framförallt pulsvärde indikerar emellanåt en begynnande
hjärtsvikttendens särskilt efter det att man börjat nutriera upp patienten. Detta så kallade
refeedingsyndrom kan vara livshotande och behöver kontrolleras ofta med S-fosfat minst
varannan dag initialt (bilaga 8). Kontrollera även hjärtat auskultatoriskt, bedöm eventuella
blåsljud (mitralisprolaps kan ibland uppkomma relativt akut efter långvarig svält).
Temp
För AN-patienter sjunker kroppstemperaturen och ligger ofta kring 36°C eller lägre. Det
innebär att en temperatur på 37°C kan vara feber som tecken på infektion. Svälttillståndet kan
göra att de vanliga tecknen på infektion i blodprover kan utebli. Ibland föreligger livshotande
infektion trots vaga symtom. Var frikostig med lämpliga odlingar. Vid vag symtombild och
LPK < 2,0, begär en konsultation av en infektionsläkare.
Mag/tarm
Magsmärtor, gasbildning och förstoppning är vanliga symtom.
Muskler
Muskelatrofi/tillbakabildad muskulatur är ett klart tecken på en långvarig svälteffekt, (be
patienten resa sig från huksittande utan att ta i med händerna eller be patienten kliva upp på en
stol).
Skelett
Vid generell avmagring kan man se att skarpare bendelar t.ex. axlar, höfter och knän framträder allt tydligare. Patienter som sitter ner mot hårdare underlag kan, pga. Kompressionsfenomen på nerver som trycker mot dessa benutskott, få domningar distalt om kompressionen.
Hud
Reduktion av underhudsfettet kan ses när vikten minskat successivt.
Ödem kan uppstå på fötter, underben och även i ansiktet kring ögonen och då framförallt vid
kräkningstendens.
Torr och sprucken hud, ibland med eksemliknande förändringar och/eller sår kan ses på ovansidan av händerna, framförallt på de tre längsta fingrarna som oftast används för att initiera
kräkning.
Självskador i form av repor, rispningar och skärsår på armar, ben och mage har blivit
vanligare hos patienter med ätstörningssymtom.
7
Mun och svalg
Svåra skador i svalget kan uppstå när patienten sätter igång kräkningar med hjälp av någon
typ av ”redskap”. Vid sådan misstanke ska bedömning av mun och svalg göras av en öronnäsa-hals-specialist. Kompletterande kontraströntgen av matstrupen behöver ibland göras.
Syn
Synen kan försämras och bidra till långsammare reaktionsförmåga samt försämrat mörkerseende pga. brist på fett och fettlösliga vitaminer i kosten. Detta bör uppmärksammas och
informeras om särskilt till patienter/anhöriga vid övningskörning/bilkörning.
Fynd vid anorexia nervosa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
avmagring
kalla, blåa händer och fötter, perifer kyla/cyanos pga. nedsatt cirkulation
torr och sprucken hud, ytliga sår
tunt hår (efter att initialt ha haft ett något tjockare men sprödare hår)
bradykardi och hypotension/långsam puls + lågt blodtryck
hypotermi/för låg kroppstemperatur
lanugobehåring/fin behåring i ansikte och nacke rygg
perifera ödem/svullnad
försenad längdtillväxt
frätskador på tänder och ökad risk för karies, låg salivsekretion
försenad/utebliven pubertetsutveckling
Fynd vid bulimia nervosa
•
•
•
•
•
•
•
faryngit och esofagit/inflammation i svalg och matstrupe
munvinkelragader/sår/sprickor
frätskador på tänderna och ökad risk för karies, låg salivsekretion
svullna spottkörtlar
buksmärtor och reflux/sura uppstötningar
förhöjt serumamylas
hypokalemi, hypokalcemi, hypokloremi samt metabolisk alkalos
Provtagning
Den kliniska bilden är betydelsefull vid bedömningen då avvikande laboratorieprover oftast
inte ger utslag förrän sent i ett sjukdomsförlopp.
Provtagning för alla diagnoser
Följande prover är basala prover för alla åldrar.
Blodprover:
Blod-, el- och leverstatus. En allvarlig hypokalemi i blodet kan snabbt accelerera vid
frekventa kräkningar och kan föranleda behov av akut internmedicinsk bedömning.
Glukos.
8
Magnesium, zink, järn, TIBC, B12, folat.
Tyreoideastatus. Transglutaminas antikroppar.
SR, PK, urea, klorider, fosfat, amylas (får bedömas utifrån patientens kräkningsfrekvens
om detta är basprov att ta med eller ej).
Övrigt:
Urinscreening avseende såväl erytrocyter, leukocyter, proteiner som glukos.
EKG (vid låg puls, då risk för QT/QTC-påverkan, bör EKG tas som rutinprov i
öppenvården/primärvården).
Vid behov och efter bedömning av läkare görs hjärt- och lungröntgen.
Bentäthetsmätning
Bentäthetsmätning inklusive helkroppsbedömning bör göras efter drygt ett halvårs amenorré.
Skelettets urkalkning kommer alltid med en viss fördröjning i tid, och vid ett tillfrisknande
upp mot normala BMI-värden tar det ofta ytterligare minst ett år innan kroppen byggt upp
bentätheten igen. Detta gör att den kompletterande bentäthetsmätningen för tillfrisknande ej
bör göras för tidigt.
Förebyggande åtgärder
Betydelsen av att förebygga uppkomsten av ätstörningar hos barn och ungdomar har på senare
år uppmärksammats. Forskning pågår med blandat resultat inom detta område (Mårtensson M
& Schwan H 2003, Söderdahl J 2005).
Alla som möter barn och ungdomar bör arbeta förebyggande med ätstörningar genom att
generellt stärka barn och ungdomars självbild. Skolan har här en viktig roll.
Inom ”gamla” Skaraborg pågår för närvarande inte något arbete med att specifikt förebygga
ätstörningar, däremot arbetar man i de flesta skolor med hälsosamtal, temaområden som
exempelvis kost och hälsa, sex och samlevnad o.s.v.
Informationsbaserade program har på kort sikt visat sig öka kunskapen och medvetenheten
om ätstörningar. Däremot har inte någon betydande förbättring av bantningsrelaterande
beteende observerats. På längre sikt kan det till och med ha skadliga effekter. Istället för att
förbättra attityder kring ätande, kan pedagogiska åtgärder väcka osunda tankar om mat hos
individer som inte tidigare haft sådana och de introducerar nya metoder för att kontrollera
vikten.
I en kontrollerad studie från Australien har ett interventionsprogram ”Everybody is Different”
använts, som fokuserade på att generellt stärka självbilden (O`Dea J A & Abraham S 2000).
Resultatet visade på kort sikt och vid uppföljningar bl.a. på förbättrad självbild och sundare
förhållningssätt till ätande hos unga människor. Programmet har översatts till svenska och
används nu i forskningssammanhang.
Andra undersökningar visar på positiva resultat vad gäller försök/projekt där ungdomar får
lära sig metoder för att kritiskt granska medias budskap om kvinnokroppen och bantning och
på det sättet nå en minskning av internaliseringen av smalhetsidealet.
9
Riskfaktorer
Olika forskare har presenterat följande exempel på företeelser som ökar risken för uppkomst
och utveckling av stört ätbeteende och ätstörningar:
ung och kvinna, negativ självbild, oro kring vikt, strikt begränsat matintag, bantning, krav på
sig att vara smal, missnöje med kroppen, utseendefixering, internalisering av smalhetsideal,
titta på musikvideos, erfarenhet av att ha blivit retad, social osäkerhet, uppfattat lågt socialt
stöd, dysfunktionella copingstrategier och negativa känslor.
Skyddsfaktorer
Olika forskare har presenterat följande exempel på fenomen som förhindrar uppkomst och
utveckling av stört ätbeteende och ätstörningar:
sen pubertet, positiv självbild, förmåga att bygga upp, bevara, skydda och stärka positiv
självbild, nära kontakter med familjen, stöd från kamratgruppen, en bred copingrepertoar,
positiv emotionell läggning och skolmässig framgång utan betydande stress eller
perfektionism.
Vårdkedja
Översikt på förekommande vårdgivare inom vårdkedjan. Patienten kan förekomma hos flera
vårdgivare samtidigt.
Kommun
Enheter
Uppdrag
Primärvård
Sjukhusvård
Öppen
Sjukhusvård
Sluten
Skolhälsovård UngdomsBarn- och
Barn- och
Hälso- och
mottagning
ungdomsmedicin
ungdomsmedicin
MVC
Barn- och
sjukvård/
Dagsjukvård
inom
socialpsykiatri BVC
ungdomspsykiatri
barn- och
Psykisk hälsa
Vuxenmedicin
Vårdcentraler ungdomsmedicin
Vuxenpsykiatri
Barn- och ungdoms- Specialiserad
psykiatri
ätstörningsavdelning
Vuxenpsykiatri
Specialiserad
ätstörningsenhet
Upptäcka och Upptäcka och Upptäcka.
Patienter med:
Behandla
- svåra svälttillstånd/
fånga upp
fånga upp
patienter i
patienter i
majoriteten av alla
hetsätningar och
riskzonen.
riskzonen.
patienter med
kräkningar.
Följer upp
Behandling av ätstörningar, även
-allvarliga medicinska
patienten.
patienter med patienter med
komplikationer som
okomplicerade måttliga medicinska tidigare inte förbättrats
ätstörningar.
komplikationer.
inom öppenvård.
Uppföljning/
Patienter kan pga. sitt
eftervård efter
tillstånd läggas in
avslutad
direkt i slutenvården
behandling
Tandvård finns inte med i översikten men ingår som en del vårdkedjan och i behandlingen.
Detta beskrivs under avsnittet Behandling.
10
Kommun
De instanser som i kommunerna kan komma i kontakt med personer som har ätstörningar är
skolhälsovården och socialtjänsten. I svåra fall kan det även bli aktuellt med kommunal
hemsjukvård och biståndsinsatser inom exempelvis socialpsykiatrin.
Skolhälsovård
Inom skolhälsovården arbetar flera olika yrkesgrupper som kan träffa på och upptäcka elever
med ätstörningsproblematik och man arbetar oftast i team runt eleven.
Skolsköterskan träffar eleven i samband med planerad hälsokontroll som görs i förskoleklass,
4:e, 7:e årskurs och i första årskurs i gymnasiet där man mäter vikt, längd och BMI.
Skolsköterskan kan även träffa elever med misstänkt ätstörning efter att ha blivit kontaktad av
föräldrar, lärare eller klasskamrater.
Skolsköterskan roll är att tidigt upptäcka samt initialt stödja, motivera och följa upp
avvikelser vad gäller längd och vikt. Skolsköterskan ska även kunna även fånga upp andra
symtom relevanta för ätstörningsproblematiken. Vid avvikande viktkurva på mer än en
standardavvikelse (bilaga 2) sedan senaste mättillfället, ska elevens längd och vikt
kontrolleras oftare likaså puls och blodtryck. Eventuell provtagning kan ske via skolläkare/
primärvård/barn- och ungdomsmedicin. Eleven ska alltid remitteras vidare för att få definitiv
diagnos.
Kuratorn kan ha stödjande samtalskontakt, motivationssamtal och ha en samordnande
funktion.
Föräldrar till elever under 18 år ska alltid kontaktas vid misstänkt ätstörning.
Hälso- och sjukvård/socialpsykiatri
Kommunal hälso- och sjukvård omfattar vård upp till sjuksköterskenivå samt arbetsterapeutsoch sjukgymnastsinsatser på basnivå. Övergång från att hälso- och sjukvård ges av regionen
till att de utförs av kommunen ska alltid föregås av en gemensam vårdplanering. Kommunen
ansvarar för insatser av omvårdnadskaraktär inklusive social träning.
Remiss skickas till:
• Primärvård/barn- och ungdomsmedicinsk mottagning vid snabb viktförlust/utebliven förväntad viktuppgång på mer än en standardavvikelse, trots rådgivning och stödsamtal, samt
vid ökande psykiatrisk problematik som depression/ångest.
Primärvård
Primärvården består utöver vårdcentralerna av ungdomsmottagningar, BVC, MVC och
psykosociala enheter för psykisk hälsa. Enheterna utgör en första instans för sjukvård hos
medborgarna. En huvuduppgift är att tidigt upptäcka, utreda och diagnostisera olika tillstånd
samt genomföra avgränsade behandlingar och ha kännedom om hur patienter vid behov
hänvisas vidare till rätt instans.
11
Vårdcentral
Inom primärvården görs alltid en basal somatisk utredning och psykiatrisk bedömning (se
Diagnostik/klinisk utredning och bedömning sid 5). Akuta somatiska problem bedöms av
distriktsläkare vid behov, även om patienten behandlas på annan vårdnivå. Provtagning kan
ske via vårdcentralens laboratorium, även för patienter som har sin ansvariga läkare på annan
plats i vårdkedjan. Ansvar och handläggning av provsvaren ligger då ej inom primärvården.
Psykisk hälsa
Inom psykisk hälsa kan en första bedömning göras. Trots avsaknad av allvarliga somatiska
komplikationer kan de psykologiska följderna vara mycket omfattande med starka inslag av
ångest och tvångsproblem. I dessa fall är det viktigt att det ges möjlighet att samråda med
specialistnivån för bedömning om var patienten ska behandlas.
Vilka patienter behandlas?
Inom primärvården behandlas patienter med okomplicerade ätstörningar. Patienter med
bulimi bör alltid tas upp från primärvårdens sida för konsultation med den specialiserade
psykiatrin pga. ökad risk för annan psykiatrisk problematik. Vid BMI över 17 vilar
behandlingsansvaret på primärvården, men vid behov med stöd från psykiatrin. Vid BMI
mellan 14 och 17 kan primärvården ta ansvar i speciella och särskilda fall för den somatiska
delen under förutsättning att den specialiserade psykiatrin har övrigt behandlingsansvar.
Patienter med allvarliga psykiatriska symtom eller allvarliga funktionssvårigheter kan behöva
ett omhändertagande av psykiatrin (såväl barn- som vuxenpsykiatrin) med en avgränsad
behandlingsinsats. Detta kan också vara aktuellt vid BMI över 17 om man ser fortsatt relativt
snabb viktnedgång vid anorektiskt beteende trots de insatser som görs i primärvården.
Behandling som erbjuds:
• farmakologisk behandling
• nutritionsbehandling (bilaga 6)
• stödjande samtal
• avgränsade psykoterapeutiska samtal.
Uppföljning - vårdplanering
I tydligt samarbete med behandlingspartner inom öppenvårdspsykiatri kan primärvården hålla
i det somatiska medicinska ansvaret. Uppföljning kan behövas även om patienten är avslutad
på specialistnivå. Därför ska en vårdplanering eller överföring (skriftlig alternativt muntlig)
alltid ske till remittenten när patienten överförs till primärvården.
Remiss skickas till:
• S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning, patienter med primär ätstörningsdiagnos
prioriterade enligt vertikala prioriteringar (se bilaga 5).
• BUP mottagningsenhet med akutansvar KSS eller vuxenpsykiatrisk mottagning vid
försämring av ätstörningssymtom och andra psykiatriska symtom/medbedömning.
• Stroke/medicinenheten SiF vid försämring av ätstörningssymtomen och medicinska
komplikationer.
• Anorexi- och Bulimienheten SiF vid försämring av ätstörningssymtom och andra
psykiatriska symtom.
12
Sjukhusvård
Inom barn- och ungdomsmedicin, vuxenmedicin, barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin inom SkaS finns öppenvårdsmottagningar, slutenvårdsenheter och dagsjukvårdsenheter vars huvudsakliga uppdrag i förhållande till patienter med ätstörningar är att bedöma,
utreda, diagnostisera och behandla patienter med måttliga, komplicerade och allvarliga
ätstörningar. Ett annat viktigt uppdrag är tidig upptäckt av ätstörningar.
Barn- och ungdomsmedicin
Barn- och ungdomsmedicin behandlar patienter upp till 18 år och har öppenvårdsmottagningar samt dagsjukvård på SiL. Slutenvård finns på KSS.
Patienterna/föräldrar kan söka själva, planerat eller akut eller komma på remiss. Vid remiss
ska alltid längd- och viktkurva från skolhälsovården bifogas.
Mottagning
På mottagningarna görs bedömningar och behandling av allvarliga somatiska tillstånd samt
medicinska utredningar (se Diagnostik/klinisk utredning och bedömning sid 5) för att upptäcka ätstörningar och utesluta eventuella differentialdiagnoser. Vidare utreds och bedöms
vikt- och längdtillväxthämning.
Remiss skickas till:
• S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning när den somatiska bedömningen/utredningen
är klar och visar på en ätstörning.
• Dietist inom den egna verksamheten vid behov.
Slutenvård
Kriterier för inläggning på barnmedicinsk avdelning, KSS:
• hjärtfrekvens < 40/min
• systoliskt blodtryck < 80
• temp < 35,5°C
• EKG-förändring i form av förlängd QT-tid.
Därutöver kan annan medicinskt behandlingskrävande komplikation innebära behov av
slutenvård (exempelvis intravenös näringstillförsel).
I samband med inläggning ska kontakt tas med BUP för psykiatrisk konsultation och när
patienten är medicinskt stabil remitteras patienten över till slutenvård på BUP för fortsatt
behandling.
Dagsjukvård, SiL
Aktuellt för patienter inom SiL:s upptagningsområde.
Om dagsjukvård är aktuell initieras den i första hand av S:ta Helena Anorexi- &
Bulimimottagning:
• när ordinarie öppenvård ej är tillräckligt för ett tillfrisknande för att häva svälten
• i ett rehabiliteringsförlopp efter en slutenvårdsperiod för fortsatt struktur och matträning
• som hjälp för familjen.
13
Patienten skrivs in för minst tre veckors intensivare daglig behandling. Här prioriteras
dagstruktur, matrutiner och dessemellan meningsfull sysselsättning. Eventuellt förekommer
skolinsatser och kontakt med skolan.
Under denna behandlingstid ska föräldrarna vara med samt vid behov och möjlighet till
personal från BUP eller VUP (beroende på patientens ålder) som stöd för patienten/föräldrar
och personal.
Barn- och ungdomspsykiatri
Barn- och ungdomspsykiatrin behandlar patienter upp till 18 år. Patienter med ätstörningar
kan komma på remiss eller egenanmälan och bedöms på en med akutansvar på KSS. Därefter
fördelas behandlingsuppdragen till BUP-mottagningarna. Slutenvårdsinsats finns på KSS i
form av såväl akut som planerad vård enligt en väl utarbetad planerad vårdform med
behandlingskontrakt. Behandlingen omfattar alla typer av ätstörningar, någon specifik BMIgräns finns inte.
Verksamhetens roll:
• Upptäcka, bedöma och diagnostisera patienter med ätstörningar.
• Bedöma psykiatriskt/somatiskt tillstånd/samsjuklighet/differentialdiagnos (se Diagnostik/
klinisk utredning och bedömning sid 5).
• Kliniskt omhändertagande av nyupptäckt patient med primär ätstörningsdiagnos i väntan
på att kontakt kan etableras med S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning.
Motivationsarbete kan bli aktuellt i detta skede.
Behandling som erbjuds:
• poliklinisk uppföljning inklusive somatisk kontroll/provtagning av sjuksköterska/läkare
• samtalsterapi i form av individualsamtal av olika karaktär, familjesamtal och/eller
föräldrastöd
• medicinsk- och psykiatrisk omvårdnad
• nutritionsbehandling, även tillförsel av näring via ventrikelsond
• farmakologisk behandling.
Remiss skickas till:
• S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning, sker oftast i ett tidigt skede av nydebuterad
patient med primär ätstörningsdiagnos.
• VUP inklusive KUPE-enheten. Detta sker då patienten närmar sig 18-årsgränsen om
komplex psykiatrisk problematik föreligger.
• Barn- och ungdomsmedicin, vid allvarligt somatiskt tillstånd som kräver medicinsk
specialistbedömning/behandling. Detta gäller såväl öppen som sluten sjukhusvård med
barnmedicinska behandlingsinsatser, exempelvis intravenös näringstillförsel.
Vuxenmedicin
Patienter över 18 år med ätstörning vårdas på stroke/medicinenheten SiF. Vården syftar till att
häva de uppkomna eller risk för uppkomna akuta komplikationer i ätstörningsbehandlingen.
Intagning på stroke/medicinenheten bör vara planerad. Patienter med ätstörning ska vara
diagnostiserade och kända. När läkare bedömer att behov uppstår för inläggning av
medicinska skäl, kontaktas sjuksköterska på stroke/medicinenheten som i sin tur kontaktar
enhetens läkare för att planera en inläggning på enheten.
14
Kriterier för inläggning på stroke/medicinenheten SiF:
• kraftig viktnedgång, motsvarande ett BMI under 14
• arytmier
• förlängd QT-tid
• uttalad bradykardi (<45 slag/minut) alternativt takykardi (>100 slag/minut)
• uttalad ortostatism eller blodtryck lägre än 90/60 (vuxna), lägre än 80/60 (ungdomar)
• grava elektrolytrubbningar
• neurologisk påverkan (t.ex. neuropati, kramp, nystagmus, påverkat sensorium)
• kraftig benmärgspåverkan som ger anemi/leukopeni/trombocytopeni
• temp < 35,5°C.
På stroke/medicinenheten görs medicinska undersökningar och behandlingar.
När patienten är medicinskt stabil remitteras patienten över till psykiatrisk vård för fortsatt
behandling.
Vuxenpsykiatri
Patienter som behandlas inom vuxenpsykiatrin är över 18 år och kan söka själva
(egenanmälan) eller komma på remiss.
Öppenvård
Verksamhetens roll:
• Upptäcka, bedöma och diagnostisera patienter med ätstörningar.
• Bedöma psykiatriskt/somatiskt tillstånd och psykiatrisk samsjuklighet samt diffrentialdiagnos (se Diagnostik/klinisk utredning och bedömning sid 5).
• Bedöma, diagnostisera samt behandla primärdiagnoser (psykossjukdom, affektiva
sjukdomar, ångesttillstånd, personlighetsstörningar m.fl.) och sekundära ätstörningar.
Patienter med enbart ätstörningsdiagnos kan förekomma beroende på behandlarens
kompetens och intresse.
• Göra neuropsykiatriska utredningar.
• Genomföra individualterapeutisk behandling när patientens ätstörningssymtom är i
remission och patienten behöver arbeta med andra problem.
Behandling som erbjuds:
• farmakologisk behandling i kombination med psykoterapi och/eller stödsamtal
• psykiatrisk/medicinsk omvårdnad
• sjukgymnastik/kroppskännedomsbehandling.
Vid dagsjukvård hjälp med struktur på dagen och ångesthantering.
Remiss skickas till:
• S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning, patienter med primär ätstörningsdiagnos
prioriterade enligt vertikala prioriteringar.
• Primärvården, övriga patienter med primär ätstörningsdiagnos. Fördjupad somatisk
bedömning.
• Stroke/medicinenheten SiF, vid försämring av ätstörningssymtomen och medicinska
komplikationer .
• Anorexi- och Bulimienheten, SiF, vid försämring av ätstörningssymtom och andra
psykiatriska symtom.
15
S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning, Skövde
Patienter från 11 års ålder med en primär ätstörningsdiagnos AN, BN eller ätstörning UNS (ej
hetsätningstörning utan kompensatoriskt beteende) kommer via egenanmälan eller remiss
(bilaga 3). Patienten ska ha ett BMI över 14 för att behandling ska inledas.
Verksamhetens roll:
• Mottagningen är en länsövergripande specialenhet för utredning och behandling.
• Kunskapscenter som vid behov kan stödja vårdgrannar med konsultation, handledning och
utbildning.
• Telefonrådgivning för patienter och anhöriga.
Behandling som erbjuds:
• nutritionsbehandling
• farmakologisk behandling
• medicinsk omvårdnad
• sjukgymnastisk behandling
• psykopedagogisk behandling
• familjebehandling
• anhörigstöd
• psykoterapi.
Patienten kan ha flera parallella behandlingar.
Remiss skickas till:
• Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning.
• Barn- och ungdomsmedicinsk dagsjukvård SiL.
• Barn- och ungdomsmedicin, slutenvården KSS.
• Stroke/medicinenheten SiF för bedömning av somatiskt status och ställningstagande till
inläggning.
• Barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning
- när bedömningen visar att det finns annan huvuddiagnos än ätstörning
- för psykologutredningar/neuropsykiatriska utredningar
- vid dysfunktionella familjemönster som kräver annan behandling
- när patientens ätstörningssymtom är i remmission och patienten behöver arbeta med
andra problem som kräver individualterapi.
• Slutenvård BUP, KSS för akut eller planerad inläggning.
• Vuxenpsykiatrisk mottagning, dagsjukvård/mobilt team.
• Anorexi- och Bulimienheten SiF, Vuxenpsykiatriska slutenvården akut eller planerad
inläggning
- när patienten avsevärt har försämrats i sina ätstörningssymtom
- vid ökad nedstämdhet, depressivitet och risk för suicid.
Slutenvård
Anorexi- och Bulimienheten SiF, behandlar patienter 18-25 år med svåra ätstörningssymtom.
Patienterna kommer på remiss, inläggningen ska vara planerad och föregås av studiebesök på
enheten. Vårdtiden ligger mellan några veckor upp till cirka 3 månader beroende på diagnos
och svårighetsgrad.
16
I undantagsfall kan patienter tvångsvårdas enligt LPT. Patienter med LPT bör dock initialt
ofta behandlas på medicin/strokeenheten inom SiF för att därefter planerat övertas till vård på
Anorexi- och Bulimienheten.
Verksamhetens roll:
• Fokus ligger på att motivera och hjälpa patienten att ändra sina matvanor, hantera
ångesten och skapa vardagsrutiner.
• Bryta hetsätning och kräkning och få en normal relation till mat samt normalt ätande som
resulterar i viktuppgång.
Det är även möjligt med hjälp av socionom att initiera social rehabilitering och att göra
utredningar.
Kriterier för inläggning:
Patienter med svåra ätstörningssymtom som trots intensiva insatser i öppenvården fortsätter
att gå ner i vikt och som har haft stora svårigheter att skapa struktur och rutiner kring mat eller
som inte kan sluta hetsäta och kräkas.
BMI-värden hos patienterna brukar ligga mellan 13 och 17. En fast BMI-gräns finns inte som
inläggningskriterium.
Behandling som erbjuds:
• farmakologisk behandling vid behov
• matträning med personalstöd
• nutritionsbehandling
• psykiatrisk- och medicinsk omvårdnad
• psykopedagogiska samtal
• motiverande samtal
• ångesthantering
• arbetsterapi
• korttidsterapier/stödsamtal.
Remiss skickas till:
• S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning eller patientens öppenvårdsmottagning (BUP
eller VUP) på hemorten för fortsatt behandling och eventuella utredningar.
• Primärvård eller kommun i vissa fall.
KUPE
Enheten är en behandlings- och utredningsenhet. Patienter remitteras till KUPE:n för
utredning av eventuell vård på behandlingshemmen Pejas Hus och Snäckan.
Pejas hus och Snäckan
Verksamhetens roll:
• Behandla patienter med sekundär ätstörningsdiagnos och annan psykiatrisk samsjuklighet.
Patienten ska vara i ett stabilt somatiskt tillstånd.
Remiss skickas till:
• Anorexi- och Bulimienheten SiF, vid försämring av ätstörningssymtom och andra
psykiatriska symtom.
17
För alla vårdgivare:
Vid akuta behov skickas remiss till:
• Akutmottagning vid närmaste sjukhus vid svåra akuta somatiska tillstånd
•
Akutmottagningen SiF, vid svåra akuta psykiatriska tillstånd (för patienter över 18 år)..
•
BUP mottagningsenhet KSS dagtid. Kvällar och helger akutmottagningen KSS vid svåra
akuta psykiatriska tillstånd för patienter under 18 år.
Behandling
En snabb och tidig upptäckt av ätstörningssymtom är bland det viktigaste ur behandlingssynpunkt för att bryta ett negativt förlopp av både somatiska och psykiatriska komplikationer.
Den kliniska bilden i sin helhet är alltid avgörande för behandlingsinsatserna och inte enbart
patientens BMI. De flesta patienter får under sin sjukdomsperiod flera olika behandlingsinsatser vid olika tillfällen eller parallellt.
Motiverande samtal inriktade på att skapa en arbetsallians med patienten är särskilt viktigt i
början av behandlingen då patienten ofta kan ge uttryck för stor ambivalens.
Målsättning för all behandling är att:
• normalisera patientens vikt om så behövs, kosthållning, matbeteende och bryta/minimera
det kompensatoriska beteendet
• ge kunskap om sjukdomen och dess inverkan på kropp och själ
• öka patientens självkänsla och förmåga att ta hand om sig själv
• förbättra patientens relation till andra människor.
Nutrition
Syftet med nutritionsbehandling är att förbättra patientens nutritionsstatus men samtidigt
avdramatisera kring mat och ätande. Mat och ätande har många olika funktioner, alltifrån
näringsmässiga till sociala, kulturella och psykologiska funktioner vilka ofta snabbt förloras
vid en ätstörning. Det är viktigt att förmedla en positiv inställning till mat, att ge råd utifrån
individens behov och att förändra missuppfattningar kring mat och näring vilka är mycket
vanliga (Dietisternas riksförbund 2007).
Ett stört ätbeteende startar ofta med bantning eller undvikande av olika livsmedel, medan
fysiologiska och psykologiska faktorer upprätthåller det. Detta är en process som relativt
snabbt resulterar i dåligt nutritionsstatus, vilket både försvårar och fördröjer tillfrisknandet.
Svält och undernäring stör de fysiska, kognitiva och affektiva funktionerna och det är därför
av stor vikt för tillfrisknandet att så snabbt som möjligt häva svälten (bilaga 8).
Farmakologisk behandling
Anorexia nervosa
Det finns ingen evidens att farmakologisk behandling har effekt på själva sjukdomen AN. Vid
samtidig förekomst av depression och/eller tvångssyndrom och/eller ångestsyndrom kan
behandling med SSRI-preparat, t.ex. fluoxetin eller sertralin, vara indicerat.
Värdet av psykofarmakologisk behandling är dock begränsad vid svår katabol fas i ANsjukdomen.
18
Ångest och sömnsvårigheter är vanliga symtom hos patienter med ätstörningar. Om dessa
symtom blir svåra kan det vara indicerat att ge t.ex. alimemazin eller olanzapin under en
begränsad tid i låg dos.
Vitamin- och mineralbrist kan bli uttalad hos patienter med AN varför substitution med
dagsbehovet av vitaminer och mineraler rekommenderas. Brist på vitamin B12 och folsyra
förekommer och kan behövas substitueras liksom järn, zink, magnesium och kalk.
Substitution av fosfat kan vara aktuellt i samband med att nutritionsbehandling inleds efter
långvarigt svälttillstånd.
Vid frekventa kräkningar kan en uttalad hypokalemi behöva åtgärdas med tillskott av kalium.
Lågviktiga patienter med BMI under 17,5 rekommenderas B-kombin samt kalktablett med Dvitamin. Observera att kalk kan sänka fosfatvärdet varför det ej ska ges vid risk för
hypofosfatemi. Laxermedel av bulkmedeltyp ges vid behov. Patienter i svält har dock oftast
svältutlöst mag- tarmproblematik som t.ex. förstoppningstendens vilket hävs när näringstillförseln börjar fungera.
Bulimia nervosa
Det finns evidens för användning av antidepressiva farmaka vid BN. Farmakologisk
behandling vid BN kan erbjudas som ett komplement till övrig behandling.
Det är framförallt SSRI-preparat t.ex. fluoxetin som har visat sig ha god effekt på ätstörningssymtomen. Dosen bör vara relativt hög och behandling bör pågå minst 6 månader.
Vid samtidig förekomst av ångestsyndrom rekommenderas alimemazin i låg dos.
Vid frekventa kräkningar kan en uttalad hypokalemi behöva åtgärdas med tillskott av kalium.
Bristtillstånd korrigeras med tillskott av järn, magnesium och zink.
Aptitpåverkan som läkemedelsbiverkan för vissa preparat ska alltid värderas vid psykofarmakabehandling av AN och BN.
Medicinsk och psykiatrisk omvårdnad
Medicinsk och psykiatrisk omvårdnad är en del i behandlingen av ätstörningar vilket innebär
att identifiera patientens specifika omvårdnadsbehov. Utifrån patientens omvårdnadsstatus
planeras och utförs omvårdnadsåtgärder och patientens medicinska status säkerställs i syfte att
förhindra somatiska komplikationer.
Följande är exempel på omvårdnadsåtgärder:
Medverkan: genom motiverande samtal. Information/undervisning om: egenvård,
samband mellan kost, motion, vikt, konsekvenser vid svält, kräkningar och bruk av laxantia,
kroppens funktion, mun- och tandvård, läkemedel dess effekter och biverkningar samt
telefonrådgivning. Stöd: ångesthantering kring kost, viktuppgång och kräkningsreduktion
samt planering av grundläggande matstruktur vad gäller lämplig måltidsordning, matval och
matmängd. Miljö: identifiera och minska risker för patienten att skada sig själv. Träning:
Utifrån riktlinjer bedöma om lämplig fysisk aktivitetsnivå för patienten och om patienten är i
behov av psykosocial eller kognitiv träning. Observation/övervakning: följa patientens vikt,
puls, blodtryck, temp. Fånga upp patientens somatiska symtom och bedöma om patienten
behöver medicinsk bedömning. Fortlöpande uppföljningar av insatta medicinska åtgärder.
Speciell omvårdnad: Utföra specifika åtgärder som utgörs av delegerad medicinsk vård
enligt ordination av läkare.
19
Sjukgymnastisk behandling
Patienter som får sjukgymnastisk behandling har ofta:
•
•
•
•
•
störd kroppsuppfattning
ett stort missnöje med sin kropp och/eller hög upptagenhet runt sin kropp
bristfällig kontakt med sin egen kropp, t.ex. svårigheter att uppfatta och respektera
kroppsliga signaler såsom smärta, trötthet, hunger och mättnad, bristfällig kontakt med sitt
känsloliv och svårigheter att uppfatta och respektera sin egna behov och gränser
stor rastlöshet och oro, ofta kombinerat med muskulära spänningar
olika obehagskänslor runt sin egen kropp så som avsky, förakt och skam, och därigenom
svårigheter med närhet, beröring och sexualitet.
Sjukgymnastisk behandling ges oftast i kombination med samtalsterapi, nutritionsbehandling
och medicinsk/psykiatrisk omvårdnad.
Behandling sätts in efter att bedömning har gjorts (intervju, självskattningsformulär, bedömningsinstrument).
Innehåll i den sjukgymnastiska behandlingen är:
• kroppskännedomsbehandling, t.ex. Basal Kroppskännedom (BK)
• pedagogiska inslag runt kroppen och kroppens funktioner
• arbete med kroppsuppfattning och kroppsbild.
Behandlingen kan ges individuellt eller i grupp.
Självhjälpsprogram
Syftet med självhjälpsprogram är att individer på egen hand, steg för steg, ska få kunskap och
information hur de ska gå tillväga för att bryta med svält- och/eller hetsätningsbeteende.
Individer med hetsätningsproblem kan ha god hjälp av att använda självhjälpsprogram med
eller utan professionellt stöd. Det finns ett flertal självhjälpsböcker så som ”Sluta hetsäta,
Handbok för dig som vågar försöka själv” (1993) och ”Sluta svälta” (1998) båda av
Helene Glant. Därutöver finns ”Att övervinna hetsätning” av Fairburn (2003) och ”Från
självsvält till ett fullvärdigt liv” av Ghaderi och Parling (2007). För närvarande sker en
utveckling av internetbaserade självshjälpsprogram i Sverige.
Psykopedagogisk behandling
Syftet är att ge information om ätstörningar till patienter, anhöriga och allmänhet. Psykopedagogik kan förmedlas exklusivt eller som en del i ett behandlingsprogram och kan ges till
individer, familjer eller grupper. Psykopedagogiskt arbete förutsätter goda kunskaper inom
alla för ätstörningen relevanta områden, såsom det sociokulturella, somatiska, psykiska,
näringsmässiga och behandlingsmässiga området.
Psykoterapeutiska behandlingsmetoder
De psykoterapeutiska metoderna som beskrivs nedan används av de olika vårdgivarna i
varierad grad beroende på patientens problem, personalens utbildning och var i vårdkedjan
patienten befinner sig.
20
Kognitiv psykoterapi, KPT
Kännetecknande för kognitiv psykoterapi är inriktningen mot dysfunktionella tankeprocesser.
Psykiska problem antas bero på att patienten fångats i dysfunktionella uppfattningar om sig
själv, andra människor och omvärlden som leder till smärtsamma känslor eller en försämrad
funktion. Symtom av olika slag ses som ett personligt sätt att uttrycka sin sårbarhet när
påfrestningarna i livet blir för stora.
Kognitiv beteendeterapi, KBT
Den kognitiva beteendeterapin för BN är en korttidsbehandling på 19 ggr, under ca 20 veckor,
som har utvecklats och manualiserats av Fairburn (1985).
Behandlingen är indelad i tre faser:
1. Beteendestrategier för att bryta bantnings-, hetsätnings- och kompensationsbeteende.
2. Kognitiva strategier för att bearbeta dysfunktionella attityder och föreställningar omkring
kropp, vikt, mat och ätande.
3. Strategier för att stärka positiva förändringar och förebygga återfall.
Psykodynamisk psykoterapi
Psykodynamisk psykoterapi är motiverad när ätstörningssymtomen är under kontroll och
patientens kognitiva och känslomässiga förmåga har ökat. Symtom av olika slag ses som ett
sätt att uttrycka sin sårbarhet när påfrestningarna i livet blir för stora.
Målet för behandlingen är att öka patientens självkännedom, modifiera patologiska försvarsmönster och förbättra patientens relationer.
Familjebehandling
Familjebehandling erbjuds till hela eller delar av en familj och bygger på ”The Maudsley
Model” utvecklad på Maudsley Hospital i London. Behandlingen delas in i olika faser med
specifika teman till varje besök. Familjebehandling utförs oftast av två behandlare som träffar
familjen tillsammans ett begränsat antal gånger. Vid några av dessa besök träffar föräldrar och
barn var sin behandlare individuellt.
Syftet med familjebehandling är i första hand att:
• häva svälten och normalisera ätandet
• informera om sjukdomen
• stötta familjen i konstruktiv kommunikation och konflikthantering
• hitta strategier för att förebygga återfall i ätstörning.
Anhörigstöd
Anhörigstöd är en tidsbegränsad behandling som erbjuds till föräldrar eller annan anhörig
utan att patienten själv medverkar vid besöken. Syftet är att höja anhörigas kunskapsnivå om
sjukdomen samt ge den anhörige stöd och avlastning i konkreta problemsituationer kopplade
till mat och ätande.
Gruppbehandling
Gruppbehandling kan användas i öppen-, dag- och slutenvård. De vanligaste gruppsykoterapeutiska formerna baseras på teorier och metoder från kognitiv terapi och kognitiv
beteendeterapi. Det vanligaste är att rikta sig till patienter med bulimiska symtom och till
patienter med ätstörning UNS.
Exempel på behandling i grupp är: självhjälpsgrupper, psykopedagogiska grupper och
föräldragrupper.
21
Tandvård
Tandläkarkontroller
Samtliga vårdnivåer som möter patienter med ätstörning bör vara medvetna om att det
föreligger en långsiktig skaderisk vad gäller tändernas hårdvävnader. Det är därför viktigt att
etablera en välfungerande tandläkarkontakt.
Patienten bör i ett tidigt skede av sjukdomen remitteras till specialisttandvården KSS för
dokumentation och information:
• remiss till Barn- och ungdomstandvården upp till och med 19 år
• remiss till Oral Protetik från 19 år.
Behandling av skador som uppstått pga. sjukdomen kan bli mycket kostsamma. Upp till 20 år
är tandvården kostnadsfri. Som vuxen kan man i vissa fall få bidrag till behandlingskostnader
för tandskador efter att ätstörningsdiagnos har ställts.
Tandhälsa och behov av tandläkarkontroller
Att ha en ätstörningssjukdom, vare sig denna är av mer anorektisk eller bulimisk karaktär,
påverkar ofta tandhälsan under många år. Patienter i svår svält har oftast nedsatt salivproduktion. Eventuell farmakologisk behandling kan också bidra till att salivproduktionen
minskar. Detta ger en ökad risk för karies. Ordinarie tandläkare bör därför snarast informeras
om att patienten har en ätstörning så att man kan granska tänderna extra noga.
Bulimiska patienter som hetsäter stora mängder mat under lång tid, har ofta en längre tid då
tänderna exponeras för föda. Det kan ge ökad risk för karies.
Att kräkas upp maten är en stor påfrestning för såväl munhåla som svalg men framförallt för
tändernas emalj. Det är inte ovanligt att patienter som kräkts under flera år i första hand
upptäcks via tandläkarkontakt. Emaljskadorna kan då vara omfattande och väldigt kostsamma
tandbehandlingar kan komma att krävas. Att ha tänder med stora kariesangrepp och andra
typer av emaljpåverkan kan också bidra till en ökad social isolering. Det är därför mycket
angeläget att etablera en tandläkarkontakt med en kunnig och insatt tandläkare i god tid.
En generell regel till alla patienter som kräks, oberoende av diagnos, är att undvika att borsta
tänderna i direkt anslutning till kräkningen. Munhålan är efter en kräkning utsatt för ett
kraftigt syraangrepp på tänderna eftersom magsaften är mycket sur och verkar frätande på
emaljen. En första lämplig åtgärd direkt efter kräkning kan vara att skölja munnen ordentligt
med vatten eller fluorlösning. Tandborstning bör undvikas under den första halvtimmen. Det
föreligger annars risk att kvarvarande magsyra kan påverka emaljens yta och därvid påskynda
nötningen.
Frågor att ställa till patient för att upptäcka tandskador:
• Har du ilningar i tänderna vid intag av varm/kall föda?
• Har du ont i tänderna – i så fall var/hur?
• Har det lossnat bitar från tänderna?
22
Fortbildningsinsatser
En kartläggning och planering av fortbildningsbehovet bör göras inom varje verksamhet för
att kunna genomföra behovsanpassade utbildningsinsatser. En utbildningsgrupp bör utses med
representanter från olika verksamheter och med olika professioner som ansvarar för att
utarbeta ett utbildningsprogram. Arbetsgruppen för vårdprogrammet ansvarar för att dessa
representanter utses.
Utvecklingsområden
Under arbetet med vårdprogrammet har följande områden framkommit där vidare arbete
behövs:
• preventiva åtgärder
• diabetes och ätstörningar
• gravida och ätstörningar
• avgränsningsproblematik:
- lågintensiv behandling av patienter med en långvarig ätstörningsproblematik, var och
hur ska den ske?
- för patientgruppen UNS, hetsätningsstörning utan kompensatorisk beteende. Var ska
denna grupp få sin behandling? Det finns sannolikt stort behov av behandlingsinsatser
vilket också gör det till en prioriterings- och resursfråga. Vuxna patienter med BMI
över 35 behandlas idag på överviktsenhet.
• samverkan
- med kommunens vård och omsorg/socialpsykiatri för de patienter som behöver
matstöd i hemmet och ångesthantering behöver utvecklas.
- med Arbetsförmedling och Försäkringskassa då många patienter behöver en längre
tids aktiv rehabilitering.
• utveckla psykoterapeutiska behandlingsmetoder (bilaga 9).
- familjeterapi
- interpersonell psykoterapi, IPT
- dialektisk beteendeterapi, DBT.
Detta arbete initieras av arbetsgruppen för vårdprogrammet.
Patientförening
Riksföreningen Anorexi och Bulimikontakt är en ideell förening med syfte att sprida
information och genomföra aktiviteter.
Närmast lokalt kontor finns i Göteborg.
E-post: [email protected]
Hemsida: www.abkontakt.se
23
Kvalitetsutveckling
RIKSÄT; Nationellt kvalitetsregister för specialiserad ätstörningsbehandling. RIKSÄT
vänder sig för närvarande till den specialiserade ätstörningsvården, men har som långsiktig
målsättning att dokumentera all ätstörningsvård. RIKSÄT:s huvudsakliga syfte är att utgöra
en grund för systematisk uppföljning av vården, dess metoder och resultat.
Alla patienter inom vår specialiserade ätstörningsbehandling ska tillfrågas om deltagande i
RIKSÄT.
Inrätta ett ätstörningsråd som kan träffas 2 gånger per termin för att gå igenom komplicerade
remisser och vidareutveckla rutiner för samverkan/konsultation mellan vårdgivarna.
Målsättning
Målsättningen med programmet är:
•
att ge förutsättningar för verksamheten att utveckla en god ätstörningsvård
•
en tidig och snabb upptäckt för att bryta ett negativt förlopp av både somatiska och
psykiatriska komplikationer för att undvika irreversibla/oåterkalleliga skador
•
•
en vårdkedja med väldefinierade ansvarsområden
att främja samverkan och ge förutsättningar för en gemensam kunskapsbas.
Implementering
Arbetsgruppen för vårdprogrammet ansvarar för implementering, uppföljning och revidering
av vårdprogrammet. Revidering görs inom 3 år.
Det organisatoriska vårdprogrammets innehåll ska implementeras på vårdkedjedagen. Vidare
är det lämpligt att använda de ordinarie kanaler som yrkesträffar, utbildningstillfällen samt
trepartsgrupper (kommun/primärvård/vuxenpsykiatri).
Medborgarperspektivet
I detta vårdprogram medverkar politiker från hälso- och sjukvårdsnämnderna i Skaraborg.
Det övergripande syftet med politikermedverkan i programarbetet är att:
•
se hälso- och sjukvården ur ett medborgarperspektiv där befolkningens sjukvårdsbehov
blir styrande och vägledande för tilldelning av resurser respektive prioritering
• stärka medborgarnas/patienternas ställning och medverkan i vården
• vara en plattform för ökat engagemang hos förtroendevalda
• utveckla dialogen mellan politiker på olika nivåer och mellan politiker och medicinskt
ansvariga.
24
Litteraturlista
Bruch H (1978). The Golden Cage. New York: Basic Books.
Björck C (2006). Self-image and Eating Disorders. Stockholm: Department of Clinical
Neuroscience, Division of Psychiatry, Huddinge, Karolinska Institutet.
Clinton D & Norring C (red.) (2002). Ätstörningar: Bakgrund och aktuella
behandlingsmetoder. Stockholm: Natur & Kultur.
Davidsson B & Lillman-Ringborg C (2001). Matkampen. Stockholm: Gothia.
Dietisternas riksförbund (DRF) (2007). Nutritionsbehandling vid ätstörningar - riktlinjer för
dietister.
Eisler I, Dare C, Russel GF, Szmukler G, le Grange D & Dodge E (1997). Family and
individual therapy in anorexia nervosa. A 5-year follow-up. Archives of General
Psychiatry, 54, 1025-31
Fairburn CG (1985). Cognitive-behavioural treatment for bulimia nervosa. I: Handbook of
Psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia nervosa. DM Garner & PE Garfinkel
(red.). New York: Guilford Press.
Fairburn CG (2003). Att övervinna hetsätning. Ett nytt vetenskapsbaserat
behandlingsprogram. Stockholm: Cura.
Fairburn CG (1993). Interpersonal Psychotherapy for Bulimia Nervosa. I: New Applications
of Interpersonal Psychotherapy. GL Kleerman & MM Weisman (red.).Washington
DC: American Psychiatric Press, Inc.
Garner DM & Garfinkel PE (1997). Handbook of Treatment for Eating Disorders, 2:a uppl.
New York: The Guilford Press.
Glant H (1993). Sluta hetsäta. Stockholm: Natur & Kultur.
Glant H (1998). Sluta svälta. Stockholm: Natur & Kultur.
Glant H (2000). Så här kan man förebygga och behandla ätstörningar. Stockholm: Natur &
Kultur.
Ghaderi A & Parling T (2007). Från självsvält till ett fullvärdigt liv. Ny KBT-metod i 6
steg. Stockholm: Natur & Kultur.
Johansson AK & Carlsson GE (2006). Dental erosion – bakgrund och kliniska aspekter.
Stockholm: Förlagshuset Gothia.
Kartläggning av ätstörningsprocessen inom SkaS Slutrapport, (2005), Skaraborgs Sjukhus.
Landstinget Kronoberg (2006). Vårdprogram, Ätstörningar. Vuxenpsykiatriska kliniken:
Växjö.
Lask B & Bryant-Waugh R (red.) (2000). Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in
Childhood and Adolescence, 2:a uppl. New York: Brunner-Routledge.
Livsmedelverket (2003). Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg.
Lokal vårdprocessbeskrivning för patienter med ätstörningar Skaraborgs Sjukhus (2000).
Mesterton M (2004). En närståendes handbok. Anorexi/Bulimi-Kontakt
Mårtensson M & Schwan H (2003). Tyck om dig. Implementering av preventionsprogrammet
”Everybody´s Different” i årskurs fem och sex på två svenska skolor: Stresshantering
och uppbyggande av självbild för att förebygga ätstörningar. Opublicerat manuskript,
Uppsala universitet.
Nordic Council of Ministers (2005). Nordic Nutrition Recommendations 2004, 4:e uppl..
O´Dea JA & Abraham S (2000). Improving the body image, eating attitudes, and behaviours
of young male and female adolecents: A New educational approach that focuses on
self-esteem. International Journal of Eating disorders, 28, 43-57.
Palmer R (2000). Helping People with Eating Disorders: A Clinical Guide to Assessment and
Treatment. Chichester: John Wiley & Sons.
Ster Wallin G, van der & Lidström A-C E (2000). Ät allt! Hellre nästan rätt än exakt fel.
25
Stockholm: Alfabeta.
Ster G, van der (2005). Mattillåtet. Praktisk vägledning för dig som har
en ätstörning. Stockholm: Forums bokförlag.
Svensk Psykiatri nr 8 (2005). ÄTSTÖRNINGAR - kliniska riktlinjer för utredning och
behandling. Svenska Psykiatriska föreningen och Gothia.
Söderdahl J (2005). Primär prevention av ätstörningar. Implementering av
preventionsprogrammet ”Everybody´s Different” i årskurs sju i en åländsk skola:
Stresshantering och uppbyggande av självbild för förebyggande av ätstörningar.
Psykologexamensuppsats 20p, Uppsala universitet.
Tobin DL (2000). Coping Strategies Therapy for Bulimia Nervosa. New York: Guilford
Press.
Treasure J, Schmidt U & van Furth E (red.) (2003). Handbook of Eating Disorders, 2:a uppl.
Chichester: John Wiley & Sons.
Utrednings- och bedömningsinstrument inom
ätstörningsområdet
För uppdaterad information se www.atstorning.se
Metod:
Intervjubedömning
Bedömning av anorexi och bulimi
BAB (BAB-R)
Bedömning av diagnostiska symtom
och kliniskt relevanta psykosociala
bakgrundsfaktorer
Tillgänglig via:
KÄTS Kunskapscentrum för ätstörningar
www.atstorning.se
Självskattningsformulär
Eating Disorders Inventory-2
(EDI-2)
Skattning av ätstörningssymtom och
ätstörningsrelaterade symtom
Assessio Sverige AB
Box 47054
100 74 Stockholm
www.assessio.se
[email protected]
Eating Attitudes Test (EAT)
Självskattning av ätstörningssymtom
för vuxna
Institutionen för folkhälsovetenskap
och vårdvetenskap
Birgitta Edlund
Uppsala Universitet
752 37 Uppsala
Childrens Eating Attitudes test (ChEAT)
Självskattning av ätstörningsymtom för
barn
Institutionen för folkhälsovetenskap
och vårdvetenskap
Birgitta Edlund
Uppsala Universitet
752 37 Uppsala
26
Bilaga 1 1(2)
Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV och ICD-10
ANOREXIA NERVOSA 307.1 (DSM-IV) F50.0 (ICD-10)
A. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (t.ex.
viktnedgång som leder till att kroppsvikten konstant är mindre än 85 % av den förväntade,
ökar inte i vikt trots att kroppen fortfarande växer, vilket leder till att kroppsvikten är
mindre än 85 % av den förväntade).
B. Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller hon är
underviktig.
C. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av
kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten.
D. Amenorré hos menstruerande kvinnor, d.v.s. minst tre på varandra följande
menstruationer uteblir. (En kvinnas menstruation anses ha upphört om hon endast
menstruerar till följd av hormonbehandling, t.ex. med östrogen).
Specificera typ
Med enbart självsvält: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har personen inte
regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (d.v.s. självframkallande
kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang).
Med hetsätning/självrensning: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har
personen regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (d.v.s.
självframkallande kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang).
BULIMIA NERVOSA 307.51 (DSM-IV) F50.2 (ICD-10)
A. Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av 1) och 2):
1) Personen äter under en avgränsad tid (t.ex. inom två timmar) en väsentligt större
mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och
omständigheter.
2) Personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t.ex. känsla av
att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter).
B. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t.ex. självframkallande kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra
läkemedel, fasta eller överdriven motion.
C. Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt
minst två gånger i veckan under tre månader.
D. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt.
E. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa.
27
Specificera typ
Med självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen regelmässigt ägnat sig åt självframkallande kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller
lavemang.
Utan självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen använt
andra olämpliga kompensatoriska beteenden som fasta eller överdriven motion, men har inte
regelmässigt ägnat sig åt självframkallande kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika
eller lavemang.
ÄTSTÖRNING UNS 307.50 (DSM-IV) F50.9 (ICD-10)
Denna kategori används vid ätstörningar som inte uppfyller kriterierna för någon av de
specifika ätstörningarna, t.ex. följande:
1. För kvinnor, alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att menstruationen är
regelbunden.
2. Alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att personens vikt ligger inom ett
normalintervall trots en betydande viktnedgång.
3. Alla kriterier för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och de olämpliga
kompensatoriska beteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller under en
kortare period än tre månader.
4. En normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt beteende
efter att ha ätit endast små mängder mat (t.ex. självframkallad kräkning efter att ha ätit två
småkakor).
5. En person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ned, stora
mängder mat.
Hetsätningsstörning: Personen har återkommande episoder av hetsätning, men uppvisar inget
av de olämpliga kompensatoriska beteenden som annars karaktäriserar bulimia nervosa.
28
Bilaga 2
Korrigerad BMI-kurva
29
Bilaga 3
Innehåll i remiss till S:ta Helena Anorexi-& Bulimimottagning.
När du remitterar till S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning har vi önskemål om följande
uppgifter för patienter med primär ätstörningsproblematik.
För ställningstagande till bedömning bör remissen innehålla:
• Preliminär diagnos.
• När började första ätstörningssymtomen?
• Övergripande beskrivning av ätstörningssymtomen:
- kostanamnes
- fysisk aktivitetsnivå
- förekomst av hetsätning och kräkning
- uteblivna menstruationer, hur länge?
• Viktutveckling och aktuellt BMI. Bifoga viktkurva från skolhälsovården om patienten är
under 18 år.
• Somatiskt status inklusive provsvar.
• Aktuell medicinering.
• Tidigare och aktuell behandling.
• Beskrivning av tidigare och aktuella psykiatriska, somatiska och sociala problem.
• Social funktion med boende, relationer, studier/arbete och sjukskrivning.
Har du frågor är du välkommen att höra av dig.
S:ta Helena
Anorexi- & Bulimimottagning
Hertig Johans gata 16
541 30 Skövde
0500 – 47 84 90
30
Bilaga 4:1
Matdagbok
Kl:
Planerad och
konsumerad mat och
dryck
Namn:
Annat ätande
Datum:
H/K
Frukost
Mellanmål
Lunch
Mellanmål
Middag
Kvällsmål
För patienter med BN och UNS som hetsäter och kräks.
31
Aktivitet
Känslor och kommentarer
Bilaga 4:2
Matdagbok
Kl:
Planerad och
konsumerad mat och
dryck
Namn:
Annat ätande
Datum:
Plats
Frukost
Mellanmål
Lunch
Mellanmål
Middag
Kvällsmål
För patienter med AN.
32
Aktivitet
Känslor och
kommentarer
Bilaga 5 1(2)
Utdrag ur dokumentet Förtydligande av vertikala prioriteringar inom
vuxenpsykiatrin ansvarsområde (inkl unga vuxna) i Västra Götalandsregionen daterat 2005-09-27
Utgångspunkten är det dokument som togs fram inom ramen för sektorrådens arbete klart
februari 2004. Ett annat dokument som anger inriktningen för psykiatrisk vård i VG är
”Regional utvecklingsplan för psykiatri” tagen av regionfullmäktige februari 2005.
Ansvariga för framarbetandet av detta dokument är sektorsråden i allmänmedicin och
psykiatri.
Målgrupp: De kliniskt verksamma inom primärvård och specialiserad psykiatri. Materialet
ska användas för lokala diskussioner mellan psykiatri och vårdcentraler där även kommunens
vårdansvariga och beställarna kan behöva delta när ansvarsfördelningen och fördelningen av
arbetsuppgifter är oklar.
Definition av begrepp
• Psykisk ohälsa innefattar gruppen psykiskt långtidssjuka inklusive gruppen personer med
svåra personlighetsstörningar, gruppen personer med tillfällig psykisk sjukdom och
människor som upplever ett psykiskt illabefinnande men inte går att diagnossätta med
dagens diagnoskriterier.
• För gruppen psykiskt långtidssjuka har den specialiserade psykiatrin ett förstahandsansvar för den psykiska ohälsan. Kommunerna har för dessa ett ansvar kopplat till
hemsjukvård, boende, sysselsättning/arbete m.m.
• För gruppen personer med tillfällig psykisk sjukdom har primärvården ett förstahandsansvar och psykiatrin ett specialistansvar.
• Människor som upplever ett psykiskt illabefinnande utan klar diagnos är föremål för
forskning och utveckling likaså gruppen med diagnosen utmattningssyndrom. Mycket av
folkhälsoarbetet inriktar sig på dessa grupper.
Nedan följer ett försök att på ett enklare och mer konkret sätt beskriva grupperna i
prioriteringsdokumentet.
Gränserna mellan dessa grupper är trots detta inte entydiga och kan heller aldrig klart låta sig
definieras utan måste diskuteras i varje enskilt fall. Samma person kan också vid olika
tillfällen ”vandra” mellan grupperna. Med en fungerande konsultationsmodell, vilken är
framtagen i de två sektorsråden och på väg mot implementering, skapas forum för dessa
diskussioner, vilka kan leda till att patienten får fortsatt vård inom primärvården eller tas över
till den specialiserade psykiatrin.
Förstabedömning
Förstabedömning är ett centralt begrepp inom primärvården och innebär enligt HSL
§ 2a ”allas rätt till en första bedömning vid befarad ohälsa”.
GAF/SVÅRIGHETSGRAD
GAF är ett instrument att bedöma symtom och funktionsnivå inom den psykiatriska
diagnossystemet DSM. I detta dokument har vi inte använt GAF i form av siffror utan har
istället ”översatt” GAF-nivåerna i ord. Vårt gränssnitt har i princip varit GAF 50 – ”allvarliga
symtom” – vilket innebär ex självmordstankar, svåra tvångsritualer eller allvarliga funktions-
33
svårigheter med avseende på sociala kontakter, arbete eller skola ex inga vänner alls,
oförmögen att behålla ett arbete.
Vårdplanering
Vårdplanering är en överenskommelse kring en definierad patient om ansvarsfördelning och
fortsatt vård. Denna kan ske vid gemensamt möte men även per telefon eller videokonferens
utifrån den enskildes behov. Detta kan ske i samband med utskrivning från slutenvård men
oftare kring patienter som befinner sig i öppen vård. Vårdplanen ska finnas som ett särskilt
dokument.
Kompetensprincipen
Kompetensprincipen ur ett organisationsperspektiv är det som grovt avgör var en patientgrupp
ska vårdas. Terapisvikt och diagnostisk osäkerhet bör föranleda konsultation med den
specialiserade psykiatrin.
Ätstörningar
Tidig upptäckt är mycket viktig och då detta ofta debuterar i tidiga år har alla vårdgivare, inte
minst skolan, en viktig roll.
Anorexi
Vid BMI under 14 ska patienten skötas av somatisk länssjukvård med konsultinsatser från den
specialiserade psykiatrin. BMI under 13 är i princip alltid inläggningsorsak.
Vid BMI över 17 åvilar behandlingsansvaret primärvården, vid behov med stöd från
psykiatrin. Vid BMI mellan 14-17 kan primärvården ta ansvar för den somatiska delen under
förutsättning att den specialiserade psykiatrin har övrigt behandlingsansvar. Patienter med
allvarliga psykiatriska symtom eller allvarliga funktionssvårigheter kan behöva ett
omhändertagande av psykiatrin (såväl barn- som vuxenpsykiatrin) med en avgränsad
behandlingsinsats. Detta kan också vara aktuellt vid BMI över 17 om man ser en fortsatt
relativt snabb viktnedgång vid anorektiskt beteende trots de insatser som görs i primärvården.
Denna patientgrupp kan lämpligen diskuteras genom ovan nämnda konsultationsmodell. Den
personliga kontinuiteten i vården och extremt detaljerad och tydlig vårdplan har en klart
terapeutisk effekt.
Bulimi och övriga ätstörningar
Dessa patienter bör alltid tas upp från primärvårdens sida för konsultation med den
specialiserade psykiatrin. Den specialiserade psykiatrin behöver aktualisera dessa patienter för
somatisk vård hos primärvård eller somatisk länssjukvård.
34
Bilaga 6
Remiss, utredning, bedömning och behandling hos dietist
Nutritionsbehandling är en del av ätstörningsbehandlingen. Den kan ske både i tidigt och sent
skede av sjukdomen. Beroende på vid vilken vårdnivå patienten befinner sig kan
behandlingen se olika ut men remissen bör alltid innehålla följande:
• ålder
• längd, vikt, BMI, viktutveckling/vikthistoria, menstruation
• ätstörningsdiagnos och sjukdomsduration
• behandlingens ambitionsnivå och målsättning
• allmänstillstånd, eventuell medicinering, andra sjukdomar
• nuvarande behandling/behandlare eller tidigare behandlingar för ätstörningen
• vem som är medicinskt ansvarig.
35
Bilaga 7
Psykiatriska bedömningsinstrument
Global funktionsskala, GAF
Självskattningsformulär
Beck Depression Inventory, BDI
Beck ungdomsskalor, BUS
Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD
Intervjubedömning
Structured Clinical Interview for DSM IV, AXIS II Disorders, SCID-II
Mini Internationell Neuropsykiatrisk intervju MINI
Utrednings- och bedömningsinstrument inom ätstörningsområdet
Intervjubedömning
Bedömning av anorexi och bulimi BAB-R.
Bedömning av diagnostiska symtom och kliniskt relevanta psykosociala bakgrundsfaktorer.
Självskattningsformulär
Eating Disorders Inventory-2 EDI-2.
Skattning av ätstörningssymtom och ätstörningsrelaterade symtom.
36
Bilaga 8
Målsättning med nutritionsbehandling
Kortsiktig målsättning är att:
• häva svälten
• minimera kompensatoriskt beteende (kräkning, svält, laxering, träning, diuretika)
• undanröja de fysiska symtom som är en följd av ensidigt ätande
• endast göra små förändringar i taget som patienten kan klara av.
Långsiktig målsättning är att:
• uppnå och bibehålla hälsosam vikt och ett gott nutritionsstatus, samt att hos växande
barn och ungdomar försäkra sig om en normal tillväxt
• skapa en regelbunden måltidsordning med tillfredställande variation av livsmedel
• avdramatisera förhållningssätt till mat, ätande och kropp
• återfå sina normala hunger- och mättnadskänslor samt adekvata reaktioner på dessa
känslor.
För att uppnå nutritionsbehandlingens målsättning bör varje patient få en individuell
bedömning av nutritionsstatus och av energi- och näringsbehov. Utifrån detta bör en
individuell rekommendation om måltidsordning, portionsstorlek, livsmedelsval och tillagningssätt ges. I behandlingen bör också ingå arbete kring ätbeteende, hunger, mättnad,
näringslära, kroppens behov och reaktioner. För vissa patienter kan praktiska övningar, i form
av exempelvis matlagning, uppskattning av normala portionsmängder, introduktion av för
patienten förbjudna livsmedel vara till hjälp. Genom att låta patienten fylla i en matdagbok
kan behandlaren göra en första bedömning av patientens energi- och näringsintag och typ av
ätstörning. Matdagboken är även ett bra redskap att använda under behandlingen, speciellt till
patienter med BN och UNS (bilaga 4).
Kosttillägg
Vid AN krävs ett högt energiintag för att uppnå en tillfredsställande viktökning inom rimlig
tid, ofta 2500-3000 kcal. En viktökning kring 0,5-1 kg/vecka är rimlig. För att uppnå detta
krävs ofta att maten kompletteras med näringsdryck. Näringsdrycken ska vara av komplett
sort och det antal näringsdrycker som bör sättas in beror på hur lågviktig patienten är.
Målsättningen är att patienten ska lära sig hantera mat, hunger och mättnadskänslor på ett
normalt sätt utan att behöva extra näringsdrycker, och på så sätt öka i vikt av ”egen kraft” när
patienten börjar att närma sig normalvikt. Dock måste man försäkra sig om att patienten har
fått en tillräcklig tillit till maten innan extra näringstillförsel avslutas. Risken finns annars att
patienten återfaller till sitt gamla ätmönster. Används näringsdrycker kan patienten äta
normala portionsstorlekar som även kan bibehållas när patienten inte längre är i behov av en
viktökning och då man successivt tagit bort näringsdryckerna en och en.
Enteral och parenteral nutrition
I vissa fall måste enteral (sondnäring) eller parenteral (näringsdropp) nutrition tillföras.
Enteral nutrition är i dessa fall förstahandsval. Näringstillförsel bör startas med 20-30 kcal per
kilo kroppsvikt och dygn hos gravt avmagrade patienter och ska därefter ökas med 200-300
kcal per dag. En alltför snabb energitillförsel kan leda till s.k. refeedingsyndrom med
minskad hjärtkapacitet och elektrolytrubbningar som följd. Därför ska blod- och
elektrolytstatus följas noggrant. Risken är störst vid långvariga svåra svälttillstånd och sker
mycket sällan vid tillförsel av näring per os. Risk för refeeding finns framförallt när
nutritionstillförseln sker genom parenteral nutrition. För att minska risken för refeeding är det
viktigt att i ett initialt skede göra noggranna somatiska kontroller och korrigera eventuell
elektrolyt-, mineral- och/eller vätskebrist innan nutritionsbehandling påbörjas.
Utöver näringstillförseln serveras patienten ordinarie måltider. De flesta patienter behöver ett
aktivt stöd vid och efter måltid oavsett matmängd. Se lokala PM för respektive vårdavdelning.
37
Bilaga 9
Utveckling av psykoterapeutiska behandlingsmetoder
Familjeterapi
Familjeterapi är en behandling av hela eller delar av en familj. Familjeterapi fokuserar primärt
på livsproblem som manifesteras i aktuella relationsstörningar. Behandlingsstrategierna har
till syfte att förändra aktuella relationer på ett sådant sätt att kommunikationen och
familjestrukturen förbättras så att svårigheter eller sjukdomssymtom lättare kan bemästras.
Det förekommer ett stort antal olika familjeterapiinriktningar. Den som mest används inom
ätstörningsområdet är ”The Maudsley Model” utvecklad på Maudsley Hospital i London.
Behandlingen utgår från att ätstörningen har kontroll över patienten och att hon därför
fungerar på en åldersmässigt lägre nivå än den verkliga ålder och därför behöver stöd och
hjälp från sina föräldrar. Föräldrarna måste ta kontroll över ätandet och terapeutens roll i
inledningen är att fokusera på att patienten normaliserar sitt ätande och återfår en normal vikt.
Behandlingen består av tre faser:
1. Att fokusera på ätande och viktuppgång.
2. Att förhandla om nya relationsmönster.
3. Att hantera vanliga tonårsfrågor, t.ex. autonomi och relationen till föräldrarna.
Interpersonell psykoterapi, IPT
Interpersonell psykoterapi är en korttidsterapi som kan användas både individuellt och i
grupp. Metoden har utvecklas ur depressionsbehandling och vidareutvecklats för ätstörningsområdet. IPT är nära relaterad till psykodynamiska terapiformer men skiljer sig främst genom
att den är nutidsorienterad, den tolkar inte utan fokuserar på interpersonella problem. IPTbehandlingen delas upp i tre faser:
1. Ätstörningen diagnostiseras och förklaras inom ramen för en psykiatrisk modell.
2. Olika interpersonella problemområden såsom sorg, interpersonella konflikter, rollförändringar och interpersonella brister som är associerade med ätstörningsproblematiken,
identifieras och bearbetas.
3. Oavslutade frågor bearbetas avslutningsvis om man inriktar sig på att stärka positiva
förändringar samt förebygga återfall.
Dialektisk beteendeterapi, DBT
Dialektisk beteendeterapi är en behandling som har använts vid bl.a. borderlinepersonlighetsstörningar. Behandlingen är manualiserad och innehåller element ur beteendeorienterade,
kognitiva och stödjande terapier. I Sverige har metoden använts i Stockholm i ett projekt för
behandling av självmordsnära kvinnor. Idag erbjuds behandlingen på flera av våra
vuxenpsykiatriska mottagningar för dessa patienter. Metoden har rönt intresse inom
ätstörningsvården och är under utveckling.
38
Bilaga 10
Tidiga varningstecken
Flera av nedanstående tidiga varningstecken samtidigt kan tyda på ätstörning.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Förnekar kraftigt att något är fel.
Börjar plötsligt börja räkna kalorier och ägna en hel del tid åt att kontrollera vad maten
innehåller.
Bantning i alla former.
Kraftig viktnedgång eller utebliven ökning av vikten.
Plötsligt förändrade matvanor och matval, exempelvis bli vegetarian.
Irritationen när omgivningens aktiviteter rubbar rutinerna för ätande eller träning.
Upptagenhet av tankar om mat och ätande (klart mer än vanligt) – visar sig ofta i termer
av pysslande med mat, titta på en massa matprogram på tv etc. utan att äta.
Pojkar blir extremt upptagna av kroppen, att få en atletisk kropp, synliga magmuskler.
Ständig kontroll av vikt, figur etc.
I början av processen. mycket positiv sinnesstämning och en massa energi trots inadekvat
ätande
Försvinner mat från kylskåp och frys.
Går direkt efter måltid på toalettbesök.
Försämrad ekonomi.
39