Exempel på situationer där risk för vårdskador och/

Socialstyrelsen
Avdelningen för regler och behörighet
10630 Stockholm
Stockholm 2016-10-13
Ert Dnr 4.1.1– 14967/2016
Vårt Dnr 12/31/16
Bilaga
Exempel på situationer där risk för vårdskador och/-eller vårdskador kan bli konsekvens av att
delegering av läkemedelshantering tillåts inom slutenvården
Remissvar avseende förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och
hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården, mm.
I en akutvårdsverksamhet förändras ofta patientens tillstånd mycket snabbt och då behövs kunskap.
Exempelvis om en patient som behandlas med blodförtunnande medel som Waran av oklar
anledning får smärta/feber/värk och man tänker att man ger ett ”snällt” preparat regelbundet men
vid behov mot smärta/feber/värk, som t.ex. Alvedon i max dos/dygn. Detta läkemedel påverkar då
koagulationsförmågan vilket kan innebära en fara för patientens tillstånd och en vårdskada kan
uppstå om man som vårdpersonal inte meddelar PK-mottagningen med stor risk för blödning.
Man behöver ha kunskap om synonympreparat och ha utbildning för att kunna läsa i FASS om
innehåll och verkan av dessa preparat, samt om vilka interaktioner preparaten har om de ges
tillsammans. Exempelvis Citodon som innehåller två verksamma substanser, både Paracetamol och
Kodein. Risk för överdos av Paracetamol om man av bristande kunskap samtidigt ger Alvedon.
Kunskap behövs i läkemedelshantering som att vissa preparat ska ges på fastande mage för att de ska
kunna tas upp enligt ordination. Andra preparat MÅSTE ges i samband med måltid. Man får absolut
inte tugga eller krossa vissa läkemedel.
Patienten upptäcks ha lågt blodtryck och står på blodtryckssänkande medicin. Här behövs kunskap
om att det kan vara patientfarligt att ge medicinen enligt läkarordination då det kan leda till att
patienten får en hjärtinfarkt.
Ett ännu vanligare och kanske farligare exempel är patienter som har diabetes. Om patienten inte
äter/dricker tillräckligt vid vårdtillfället och ändå ges insulin eller Metformin/Glibenklamid enligt
ordinerad grundbehandling kan patienten snabbt hamna i hypoglykemi och i värsta fall avlida.
Det förekommer i vissa vårdsituationer att en undersköterska bistår en sjuksköterska genom i
uppmärkt kopp ge patienten läkemedel. I dessa fall finns en sådan kännedom från sjuksköterskans
sida om att undersköterskan har en sådan kompetens att hen ger läkemedlet till rätt patient och på
det sätt som läkemedlet ska ges (t.ex. informerar patienten om att tabletterna absolut inte får tuggas
etc.). Trots tilliten från sjuksköterskans sida att undersköterskan kan överlämna läkemedlet på
korrekt sätt) blir det ändå ibland fel när läkemedlet ges till fel patient.
I ett avvikelsefall ledde brist på sjuksköterskor på en avdelning till att undersköterskor blandade och
gav antibiotika till patienter utan att ha tillräcklig insikt i vad detta innebar t.ex. om risk för Penicillin
överkänslighet och de åtgärder som man då måste vidta för att förhindra en livshotande anafylaktisk
chock.
---------------------------------------------------------------------------------Det sker hela tiden misstag och fel i läkemedelsadministreringen som många gånger beror på stress.
Att blanda in en till yrkeskategori (dvs. ytterligare ett steg i kedjan) som saknar den kunskap som
behövs kan inte vara patientsäker vård. Studenter som är ute på verksamhetsförlagd utbildning ger
ofta exempel på direkta fel som begåtts. En student berättade om en ”undersköterska” som tagit
venprov och gett en subcutan injektion med stora brister i förfarandet. Studenterna var chockade
över hur den här undersköterskan hade hanterat situationerna. Det har också delats fel läkemedel till
fel patient pga. bristande kommunikation och en patient fick morfin i för hög dos men ingen av
personalen reagerade förrän flera timmar senare.
------------------------------------------------------------------------------------Akutsjukvård ska karakteriseras av säker läkemedelshantering av potenta läkemedel. Istället ser vi
ofta behov av snabba beslut med kritiska konsekvenser. Att delegera hanteringen av potenta
läkemedel under sådana omständigheter till personal utan formell kompetens är inte patientsäkert.
Säker läkemedelshantering kräver kontinuitet. Istället ser vi ofta hög omsättning av personal, inhyrd
bemanningspersonal och vikarier.
Rätt läkemedel s till rätt patient. Istället ser vi en verksamhet som präglas av ständiga
patientomflyttningar pga. av behov av nya ställningstaganden och prioriteringar av vårdbehov. Att
delegera läkemedelshantering till icke formell kompetent personal under sådana omständigheter är
inte patientsäkert.
-----------------------------------------------------------------------------------------------Det finns hur många exempel som helst från den kommunala verksamheten, både inom hemtjänst
och särskilda boenden där personal delegerats. Ett exempel är när i innehållet i dospåse alt. dosett
inte kontrolleras mot ordination. Ett annat exempel är vid byte av plåster Exelon då man inte tar bort
det gamla plåstret utan det nya sätts vid sidan av det gamla.
--------------------------------------------------------------------------------------------------På ett barnsjukhus vårdades ett barn i respirator pga. respiratoriska problem där undersköterska
administrerade inhalationsläkemedel via respirator. Vid tillfället får barnet en takycardi utan att
kopplingen till inhalationsläkemedlet var tydlig eftersom sjuksköterskan inte var närvarande. Detta
ledde till behandling för arytmin och risker för barnet. Först vid nästa tillfälle upptäckte
sjuksköterskan som då var närvarande att det hela skedde i samband med inhalation och läkemedlet
sattes därför ut.
---------------------------------------------------------------------------------------------------Patienten vårdas med respirator på intensivvårdsavdelningen och har ordinerats flera läkemedel som
kontinuerliga infusioner. Därutöver är det ordinerat intermittenta injektioner intravenöst av andra
läkemedel (ex. antibiotika). Bland de läkemedel som ges kontinuerligt är sömnmedel/sederande,
smärtlindring, hjärt- kärl farmaka (vasoaktiva läkemedel för att upprätthålla adekvat genomblödning
(=blodtryck) av vitala organ), vätskeersättning och näring.
Vilken kunskap behöver den personal som utför ordinationerna?
Patienten har en subcutan venport där samtliga ordinerade läkemedel ges.
Vilka risker finns med det? Vilken kunskap behövs för att bedöma vilka läkemedel som kan ges
tillsammans?
Patienten vaknar till, respiratorn kan inte leverera luft till patienten, hen behöver en bolusdos av
sömnmedel.
Vilka konsekvenser blir det för patienten om bolusdosen ges eller inte ges?
Detta är en vanlig situation inom intensivvård och den som får delegering att administrera läkemedel
inom intensivvården måste ha kunskap om fysiologi, patofysiologi, farmakokinetik och
farmakodynamik som man inte kan nå genom två timmars teoretisk utbildning och en timmas
praktisk utbildning.
---------------------------------------------------------------------------------------------------I konsekvensutredningen anges att ambulanssjukvården är undantagen möjlighet till delegering
eftersom aktuella läkemedel ges som generell delegering, att läkemedlen är potenta och
administreras intravenöst. Riksföreningen för anestesi-och intensivvårdssjuksköterskor anser att
även anestesi och intensivvård bör undantas från möjlighet till delegering av iordningsställande och
delegering av läkemedel då samma situation råder inom dessa områden. Specialistkunskap behövs
avseende vilka läkemedel som kan administreras vid samma tidpunkt/ infunderas parallellt då en
betydande del av läkemedelsbehandling sker intravenöst. Det bör förtydligas ytterligare i föreskriften
att det inom vissa områden av sluten vård inte får ske delegering eftersom läkemedelsbehandlingen
är så specifik och avancerad. I konsekvensutredningen tas upp att läkemedelshantering orsakar
många felbehandlingar och anmälningar i vården. Det finns evidens för att en högre utbildningsnivå
hos hälso- och sjukvårdspersonalen medför lägre mortalitet inom sluten vård. Referens: Aiken, LH.,
Sloane, DM., Bruyneel, L., Van den Heede, K., Griffiths, P. et.al. Nurse staffing and education and
hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet. 2014 May
24; 383(9931): 1824–1830.
I samband med administrering/överlämnade av läkemedel sker alltid en bedömning av patientens
tillstånd (förändring som kan påverka om patienten ska erhålla läkemedlet eller ej, eller om något
annat ska initieras). Det krävs minst en sjuksköterskas kompetens och i många fall en
specialistsjuksköterskas (inom kontext onkologi/palliativ vård/cancervård). Med sin tvärvetenskapliga
kompetens i omvårdnad, medicin och beteende-vetenskap gör sjuksköterskan bedömning av
patientens (förändrade?) status/tillstånd, symtom, behov och totala situation. Vilket kan påverka om
patienten erhåller ordinerat läkemedel eller ej. Allt detta ger en patientsäker vård. Denna kompetens
har inte en undersköterska. Det är aldrig att bara iordningsställa och dela ut, något i patientens
status har ändrats och då görs en bedömning utifrån diverse parametrar och ordinerade mediciner,
är patienten yr så kollas blodtryck och man avvaktar med Metoprolol,. Mår patienten mycket illa och
har en uppspänd mage, kan det krävas att man känner, lyssnar, bedömer patienten och inte ger
några mediciner alls och misstänker tarmvred.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------Sjuksköterskor för palliativ omvårdnad ställer sig mycket tveksamma till de föreslagna föreskrifterna.
Vi anser inte att det är förenligt med god och säker vård att delegera iordningställande och
administrering av läkemedel till undersköterskor. Vi har inte något konkret exempel från att bevittnat
en riskfylld situation till följd av att sjuksköterskan har delegerat läkemedelshanteringen till
undersköterskor inom slutenvård. Dock har vi ett par exempel från kommunal vård och från
hemsjukvård. Vid en hemsjukvårdsverksamhet gav en undersköterska 10 ml av inj. Morfin 10mg/ml
sc istället för 1 ml sc. Undersköterskan kommenterade det hela med ”mg eller ml, det kan väl inte
spela någon roll”. Händelsen blev föremål för anmälan. Patienten klarade sig utan men.
Risken för att personal som inte har den medicinska kompetensen t.ex. dubbel doserar. De saknar
även formell utbildning om att identifiera och följa upp biverkningar. Sjuksköterskor inom slutenvård
har redan en mycket tuff arbetssituation. Det är därför svårt att se att sjuksköterskor inom
slutenvården skulle vara villiga att ha ansvar för delegering, något som skulle innebära ännu en
arbetsuppgift, att utbilda undersköterskor samt följa upp delegeringarna. Dessutom har
sjuksköterskan övergripande ansvar om något händer patienten i samband med delegering.
Sjuksköterskan riskerar att komma ännu längre från patientvården och till slut ”bara” bli en
administratör av omvårdnad. Förslaget riskerar innebära att än fler sjuksköterskor beslutar sig för att
lämna vårdyrket.
-------------------------------------------------------------------------------------------------Vid vissa operativa ingrepp används lokalanestesimedel med tillsats av Natriumbikarbonat.
Operationssjuksköterskan iordningställer läkemedlet före ingreppet. Vid tillfällen då patienten
behöver påfyllnad av lokalanestesimedlet uppstår ibland situationen att undersköterskan som finns
med vid operationen får en tillfällig delegering att iordningställa läkemedlet under överinseende av
operationssjuksköterskan då denna inte kan lämna operationsområdet. Om något oväntat händer i
operationssåret kan inte operationssjuksköterskan kontrollera båda händelserna samtidigt vilket kan
leda till att patientsäkerheten äventyras.
--------------------------------------------------------------------------------------------Då det inte är tillåtet att delegera uppgifter såsom iordningställande eller administrering av
läkemedel inom slutenvård är det svårt att ge exempel från slutenvård. Även om det finns tillfällen då
sjuksköterska vid fåtal enstaka tillfällen överlåtit uppgifter inom läkemedelshantering i form av
assistans eller handräckning men då är det inte en formell delegering. Förslaget med utökad
delegering känns mycket tveksamt och osäkert när slutenvården karaktäriseras av korta vårdtider
och svårt sjuka patienter med ofta en nyinsatt läkemedelsbehandling, som inte är stabil och kräver
tät utvärdering, det därför inte lämpligt att ens kunna delegera uppgiften.
------------------------------------------------------------------------------------------Kap. 9 i förslaget framgår att:
1§ 2. "den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan ansvarar för att denna har förutsättningar
ett fullgöra uppgiften”. Synpunkt: Hur kan sjuksköterska som delegerat ansvara för att
förutsättningar finns? Det innebär att den som delegerar dessa uppgifter alltid måste vara den som
har ansvaret för förutsättningarna och vilka sjuksköterskor är det? Det måste i så fall vara någon
högre i chefs position som har mandatet. Det är även otydligt vem som bestämmer vilken kompetens
som krävs, se 9 kap. 6 § punkt 2, för delegering
I Socialstyrelsens konsekvensutredning hänvisas till SKL´s e-Learning basutbildning "Jobba säkert med
läkemedel". Den utbildning är anpassad till hemsjukvård och inte tillämpar som underlag för
delegering inom slutenvården.
-----------------------------------------------------------------------------------------------Diabetessjuksköterskor är i sin profession inom omvårdnad också i behov av att på ett lagligt sätt
kunna justera patienternas tablett- och insulindoser likväl som vi ger kvalificerade råd om kost och
fysisk aktivitet. Det är inte patientsäkert att ändra på t.ex. mängden kolhydrater i maten utan att
samtidigt ändra insulindosering. Hittills har vi använt oss av ordination enligt generella direktiv. Den
är i första hand avsedd för sjukhusvård och för en hel patientgrupp. Inom diabetesvården har den
passat dåligt inom sjukhusvård men speciellt illa inom primärvård och i kommunernas hemsjukvård.
SFSD (Svensk Förening för Diabetessjuksköterskor) har med hjälp av Socialstyrelsen skrivit en mall för
ordination enligt generella direktiv som våra medlemmar har kunnat använda som någon slags
skydd. Texten i nuvarande förslag är i stort sett identisk med den tidigare vilket i princip innebär att vi
behöver ha en ordination per patient som vi arbetar med. Varje diabetessjuksköterska inom
primärvården har ca 500 patienter så det är helt ogörligt dessutom så är t.ex. insulinbehovet så olika
från patient till patient och för samma patient så det är inte maxdos som gäller utan att patienten ska
nå sina målvärden utan biverkningar, upprepade hypoglykemier. Delegeringar bör ske i så liten
utsträckning som möjligt av patientsäkerhetsskäl. Fel i läkemedelshanteringen är ett av de vanligaste
skälen till patientskador och oftast är det dokumentationen eller det muntliga överlämnandet som
utgör grunden till att det blir fel. Situationen i primärvården och hemtjänsten är allt mer pressad och
många distriktssköterskor i hemsjukvården har allt svårare att överblicka delegering och att kunna
garantera patientsäkerheten. Den nya författningen måste bli tydligare med en uppstramning av de
delegeringarna.
I kapitel 10 den 1§ bifaller SFSD förslaget att en patient har möjlighet att själv ansvara för en
pågående läkemedelsbehandling. Många diabetespatienter kan vittna om att när de är inskrivna på
annan klinik än endokrin/medicin så tar vårdpersonalen över blodsockermätningar och
insulindosering utan att konferera med patienten som har mest kunskap om sitt blodsocker.
Innehållet i den här paragrafen måste kommuniceras till patienterna. SFSD vill också veta hur
innehållet i paragrafen kommer att följas upp.
Slutligen hade SFSD hoppats på att få förskrivningsrätt och därmed ordinationsrätt för de
diabetessjuksköterskor som har en specialistutbildning om 60 hp men SOSFS 2001:16 har inte
inkluderats i genomgången. SFSD vill att den snart blir föremål för en revidering.
-------------------------------------------------------------------------------------Exempel från barnsjukvården där läkemedelshanteringen har blivit felaktig:
Neonatal: Sjuksköterskan kommer med läkemedel till barnet och barnsköterskan håller på att mata i
sonden. Hon lämnar de uppdragna och märkta sprutorna med läkemedlen till barnsköterskan och ber
henne sonda dessa och barnsköterskan bekräftar. När hon kommer tillbaka senare ligger läkemedlen
kvar. För ett barn i neonatalvård är planeringen extra noga och uteblivna eller försenade doser kan
ha avgörande betydelse.
Neonatal: som ovan men när hon kommer tillbaka har läkemedlet blivit givet till fel barn
Neonatal: Sjuksköterskan kommer med läkemedel för IV injektion. Blöjbyte pågår. Hon lämnar
sprutfatet med de uppdragna märkta läkemedlen och meddelar att hon ska komma tillbaka senare.
Läkemedlen har då blivit givna i sonden.
Risken för tillbud vid läkemedelshantering är tre gånger större för barn än för vuxna.
Beredningsformen måste anpassas till barnets storlek och mognad. Off-label- läkemedelshantering är
vanligt förekommande därför att barn kan behöva läkemedelsbehandling även om det inte finns
läkemedel som är utprovade för barn i aktuell ålder. Detta gäller särskilt för nyfödda och för tidigt
födda barn. I författningen anges att Socialstyrelsens nationella källa för ordinationsorsak bör
användas men Off label- läkemedelsbehandling nämns inte alls.
Små doser innebär att läkemedel oftare måste spädas och även dubbelspädas. Doseringen av
läkemedel skiljer sig mycket åt mellan olika patienter som vårdas på en och samma enhet. Barns brist
på autonomi är en starkt bidragande faktor till ökade risker vid läkemedelshantering, t ex kan yngre
barn inte medverka vid identifiering.
I författningen har man valt att nämna behovet av barnkompetens endast vid ordination. Detta trots
att många avvikelser och allvarliga fel finns dokumenterade i alla moment i läkemedelshanteringen.
Förutom vid ordination förekommer avvikelser gällande: fel patient, fel läkemedel och fel dos,
administrationssätt, lösning, fel tidpunkt, upprepade eller extra och missade doser, icke ordinerade
läkemedel, felaktigt iordningställande, utgångna och eller försämrade produkter samt felmärkta
läkemedel.
Övergripande finner vi det oroande att den nya författningen ger en oklar rollfördelning gällande
läkemedelshantering. Det blir mycket oklart vilka yrkeskategorier som kan vara engagerade i de olika
nivåerna och det blir upp till den enskilda vårdgivaren och verksamhetschefen hur
läkemedelshanteringen ska organiseras. Sjuksköterskor, läkare och tandläkare kan delegera alla
uppgifter i läkemedelshantering utom ordination, till annan sjukvårdspersonal, men den som
delegerar har ändå ansvaret. Det finns en risk för att sjuksköterskor kan komma i kläm.
På vilken kunskap grundar sig förslaget att en treårig högskoleutbildning ska kunna ersättas av en 2
timmars webbaserad utbildning anordnad av SKL, när mycket talar för att
specialistsjuksköterskeutbildning skulle behövas för att hantera läkemedel till barn?
I konsekvensutredningen framgår att motivet till den nya författningen är att öka säkerheten och
effektiviteten. Att sänka kompetenskraven kan möjligen bli billigare kortsiktigt men inte långsiktigt
och knappast innebära en säkrare vård i en mycket komplex miljö med ständiga förändringar.
Apotekare och farmaceuter i läkemedelsrummet på barnavdelningar kanske kan vara
kostnadseffektivt på några få större sjukhus men inte på de mindre barnklinikerna. Sådana
förändringar har införts på några sjukhus i landet men är inte tillräckligt utvärderade. Förändringen
kan innebära att kompetensen då saknas på jourtid. Det kan utgöra en säkerhetsrisk när
sjuksköterskor måste ha kompetens att iordningställa läkemedel som de inte fått någon vana vid att
hantera.
Patientens inflytande på sin egen vård har stärkts i den nya patientlagen men är i liten grad
synliggjord i denna författning. Till exempel framkommer inget informationskrav utom när det gäller
läkemedelsgenomgångar. När ska barnet ha inflytande över läkemedelsbehandling, när ska barnets
inflytande gå före föräldrarnas?
Det saknas föreskrifter om egenvård i barnsjukvården. Vilka kan sköta barnets medicinering om
ansvarig bedömt att egenvård är möjligt? Föräldrar, övrig familj, personlig assistent? Hur förebygger
man misstag i dessa situationer?
Oklarhet kring om t ex fysioterapeuten ska kunna ge smärtlindring inför mobilisering postoperativt (t
ex morfin).
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Psykiatrin inte bör särbehandlas när det gäller möjligheten till delegering då psykiatrins patienter har
samma behov av kompetent personal som andra patienter. En utökad möjlighet till delegering
riskerar att legitimera och befästa en kompetensbrist. Oklart om Socialstyrelsen menar att
delegeringsmöjligheten ska ses som ett undantag eller ett normaltillstånd i vården. Möjligheten till
delegering bör vara begränsad och tydlig. Viktigare att fokusera på och tydliggöra vilken kompetens
som krävs i psykiatrisk vård. Handräckningsmöjligheten är viktig i slutenvård
Slutligen framhölls det som positivt att Socialstyrelsen bjöd in professionsföreträdare tidigt i
processen. Rapport från förstudie planeras att publiceras i december.