Gemensamt PM för Stockholms barnsjukhus
PM-ansvarig: Per Thunqvist, Ali Masoudi
Faktagranskat av: Anne Kihlström, Anders Lindfors, Mona-Lisa-Engman
Reviderat: 090825
ASTMA/OBSTRUKTIV BRONKIT – AKUTBEHANDLING
Allmänt
Barn med astmaanfall ska ha lugn och ro. Patienten behöver snabb bedömning och
behandlingen startas skyndsamt.
Ge frikostigt med syrgas på tratt, mask eller grimma. Riskfritt med syrgas. SaO2 > 90%
eftersträvas, SaO2 <94% tolkas som tecken på hypoxi.
Ge frikostigt dryck, överväg i.v. dropp. Alla med långvarigt astmaanfall är dehydrerade!
Bedömning av anfallets svårighetsgrad görs i lindriga, måttliga, svåra och mycket svåra
besvär med hjälp av bedömning av allmäntillståndet. Bedömningsunderlag beroende av
barnets ålder, se nedan.
Gradering av astmaanfallets svårighetsgrad hos barn 0-3 år /bil 1/
Gradering av astmaanfallets svårighetsgrad hos barn >3 år /bil 2/
Kapillär blodgas tas vid svårt anfall. Ge akt på stigande pCO2. pCO2 ofta sänkt vid
astmaanfall och ett värde i övre normalområdet kan vara tecken på begynnande koldioxid
retention. Vid pH < 7,2 ges Tribonat. Dosering enligt formeln:
BE (base excess) kroppsvikt 0,3 vilket ger svar i ml Tribonat (= ca 2 ml/kg)
Vid kliniska tecken på hotande andningsinsufficiens, uttröttade barn och stigande pCO2
(pCO2 > 7kPa) bör en av avdelningarna BIVA/IVA på ALB/SÖS och respektive
narkosläkare konsulteras.
Farmakologisk behandling
De fyra huvudområdena nedan nås via länk eller genom att gå nedåt i texten.
Inhalationsbehandling (Ventoline®, Atrovent®, adrenalin).
(länk för inhalationsbehandling) sid 2
Intramuskulär injektion (adrenalin) sid 5
Kortisonbehandling (per oralt, intravenöst) sid 5
Teofyllin (rektalt, intravenöst) sid 5
1 (8)
Läkemedel för inhalation
Inhalationsbehandling med luftvägsdilaterande läkemedel är den behandling som ges i första hand.
I de flesta fall börjar man inhalationsbehandlingen med en kortverkande-beta-2-agonist. Vid
uttalade symtom och/eller barn med slemmiga och rossliga andningsljud ska
kombinationsbehandling med beta-2-agonist (Ventoline®) och ipratropium (Atrovent®) övervägas
redan vid första inhalationen. Adrenalin kan vara aktuellt till de yngsta barnen som ofta har
bronkiolit eller slemhinnesvullnad som orsak till luftvägsobstruktion.
Inhalationsbehandling ges med nebulisator; Aiolos eller Maxin. Medicinska effekten är likvärdig
mellan dessa två system. Den kortare inhalationstiden vid användning av Maxin kan vara en fördel.
Vid inhalation via Aiolos späds alltid läkemedlet med NaCl, som har en anfuktande effekt på
andningsvägarna. Vid bronkiolit och vid mycket slembildning kan Ailos vara fördelaktigt.
Viktig att vara lyhörd för föräldrarnas erfarenhet av tidigare behandlingsresultat.
Behandling med Maxin inhalator (länk)
Behandling med Aiolos inhalator (länk)
2
Behandling med Maxin-inhalator
Vid inhalationsstart laddas inhalatorn med 2 ml läkemedel eller läkemedelsblandning, beroende på
vilket alternativ nedan som ordineras.
Ventoline® 5 mg/ml, 2+2 minut (ca 15-20 min mellan)
Medicinen flödas via slang eller via mask 1 cm från näsa och mun om inte munstycke kan
användas. Inhalationstider är lika för alla barn med undantag för om barnet klarar att använda
munstycke och väger < 20 kg då inhalationstiden minskas till 1+1 min (ca 4-6 år).
Ventolineinhalationer kan upprepas 2-4 gånger under 1:a behandlingstimmen. Vid
upprepning avses 1 inhalation/tillfälle exempel 1 minut eller 2 minuter.
Vid otillräcklig effekt upprepas inhalationen med Ventoline® i kombination med
antikolinergika (Atrovent®) efter 15-20 min. Kombinationen används också vid 1:a
inhalationen om mycket slem eller svårt astmaanfall.
Atrovent® inhalationsvätska 0,25 mg/ml + Ventoline 5 mg/ml.
Samma ordinationstider som vid Ventolineinhalation enl ovan.
För enstaka barn med oacceptabla biverkningar av Ventoline kan Atrovent ges utan
Ventoline.
Atrovent® inhalationsvätska 0,25 mg/ml
Samma ordinationstider som vid Ventolineinhalation enl. ovan.
Adrenalin inhalation kan övervägas om barnet är < 1 år, både som förstahandsmedicin eller
vid otillräcklig effekt av beta-2-agonist.
Adrenalin® 1 mg/ml för inhalation: 1 ml Adrenalin 1 mg/ml + 1 ml NaCl, 2+2
min.
Medicinen flödas via slang eller via mask 1 cm från näsa och mun om inte munstycke kan
användas. Inhalationstider lika för alla barn med undantag om barnet klarar att använda
munstycke och väger < 20 kg då inhalationstiden minskas till 1+1 min (ca 4-6 år).
Adrenalininhalationer kan upprepas 2 gånger under 1:a behandlingstimmen.
3
Behandling med Aiolos-inhalator
Ventoline® 5 mg/ml:
< 20 kg: 2,5 mg (0,5 ml) + 1,5 ml NaCl till 2 ml.
> 20 kg: 5 mg (1 ml) + 1 ml NaCl till 2 ml.
Flödas via slang eller via mask 1 cm från näsa och mun. Inhalation via munstycket till äldre
barn om de klarar det.
Ventolineinhalationer kan upprepas 2-4 gånger under 1:a behandlingstimmen.
Vid otillräcklig effekt upprepas inhalationen med Salbutamol (Ventoline®) i kombination
med antikolinergika ipratropium (Atrovent®) efter 15-20 min. Kombinationen används
också vid 1:a inhalationen om mycket slem eller svårt astmaanfall.
Atrovent® inhalationsvätska 0,25 mg/ml+ Ventoline 5 mg/ml
< 20 kg: 0,25 mg (1 ml) Atrovent® + 2,5 mg (0,5 ml) Ventoline® + 0,5 ml NaCl till 2 ml.
> 20 kg: 0,25 mg (1 ml) Atrovent + 5 mg (1 ml) Ventoline.
För enstaka barn med oacceptabla biverkningar av Ventoline kan Atrovent ges utan
Ventoline.
Atrovent® inhalationsvätska 0,25 mg/ml
För alla 0,25 mg (1ml) Atrovent® + 1 ml NaCl till 2 ml.
Adrenalin inhalation kan övervägas om barnet är < 1 år, både som förstahandsmedicin eller
vid otillräcklig effekt av beta-2-agonist.
Adrenalin 1 mg/ml:
< 2 år: 0,5mg (0,5 ml) + 1,5 ml NaCl till 2 ml
> 2 år: 1 mg (1ml) + 1 ml NaCl till 2 ml
Flödas via slang 1 cm från näsa och mun eller via mask. Munstycke till äldre barn om de
klarar att använda det.
Adrenalininhalationer kan upprepas 2 gånger under 1:a behandlingstimmen.
4
Intramuskulär injektion
Vid svåra anfall eller svårt att snabbt kunna inleda inhalationsbehandling kan intramuskulär
behandling bli aktuell.
Adrenalin® 1 mg/ml för i.m injektion : 0,01 mg (0,01 ml)/kg kroppsvikt. Ges i
lårets utsida.
Ex; 5 kg - 0,05 ml
10 kg – 0,1 ml
20 kg – 0,2 ml
max 0,5 ml
Kortisonbehandling
Ges till barn:
- med måttliga och svåra besvär
- om den aktuella försämringen pågått under en längre tid
- som står på regelbunden inhalationssteroidsbehandling men trots detta fått astmaanfall
I första hand ges per oral behandling som sannolikt har samma anslagstid som i.v-behandling.
< 10kg
P.o Betapred tabl 0,5 mg
Eller
Iv/im Solucortef 50 mg/ml
Eller
i.v Betapred 4 mg/ml
> 10kg
6 st
8 st
2 ml
4 ml
0,75 ml
1 ml
Vid svårt astmaanfall eller lång försämringsperiod kan Betapred ges som kortkur, 3-5 dagar med 2
mg (4 tabletter) per dag.
Risk för systemiska biverkningar med upprepade kortkurer måsta beaktas, särskilt om kortare än 2
månaders intervall mellan kurerna.
Teofyllin
Ges vid svår astma eller utebliven effekt på inhalationsbehandlingen, främst till barn >1 år.
Ges i första hand rektalt (klysma)
Teofyllin har snävt terapeutiskt intervall, risk för biverkningar ffa om teofyllin givits
samma dygn
5
Om senaste dos < 2 timmar tidigare ges ej teofyllin
Om senaste dos < 4 timmar tidigare halveras dosen Teofyllin
Teovent rektal adm. klysma 3 ml (50mg=16,5 mg/ml) maximalt var 8:e timme.
< 1 år 3 mg/kg
> 1 år 6 mg/kg
Teofyllamin Ipex intravenös adm.
I enstaka fall kan kontinuerlig teofyllinmedicinering vara aktuell. Laddningsdos ges
med spädd lösning enligt nedan.
Underhållsdos kan ges enligt två alternativ, se nedan.
Teofyllamin Ipex (23 mg/ml) i v., spädes med NaCl enl. följande:
20 (tjugo) ml Teofyllaminlösning à 23 mg/ml spädes med 26 ml steril fys. NaCl.
Detta ger 46 ml Teofyllamin-lösning i en konc. av 10 mg/ml.
Laddningsdos 6 mg/kg kroppsvikt (=0,6 ml/kg av lösning på 10 mg/ml) i långsam injektion,
dosen reduceras till hälften om patienten fått Teofyllamin närmaste 4 tim.
Laddningsdosen ges under 20-30 minuter.
Ex. uppladdningsdos 25 kg: 150 mg (15ml à 10 mg/ml).
Kontinuerlig infusion
Alternativ A Med den beredda lösningen 10 mg/ml:
För barn 9 mån-9 år ges dosen 1 mg/kg/tim.
Skriv i ordinationen dos (mg/timme) och infusionshastighet (ml/timme) samt konc.
inom parentes (10 mg/ml).
Exempel underhålldos för barn på 25 kg: 25 mg/timme (2,5 ml/timme à 10 mg/ml).
För barn >9 års ålder används lägre dos – 0,8 mg/kg/tim.
Exempel underhålldos för barn på 50 kg: 40 mg/timme (4 ml/timme à 10 mg/ml).
Alternativ B Används om vätska för underhållsdropp också är ordinerat:
Teofyllamin Ipex 23mg/ml tillsätts enligt nedanstående i ordinerat
underhållsdropp:
Antal mg
Antal ml
teofyllamin/kg/tim teofyllamin/kg/24 tim
Barn 9 månader – 9 år
1,0
1,1
Barn över 9 år
0,8
0,9
Ex. underhållsdos för barn 25 kg under 9 år: 27,5 ml á 23 mg/ml blandas i ordinerat dropp enl
vätskelista för 24 timmar.
OBS interaktioner! (se Fass)
Litteraturhänvisning:
BLF, Allergisektionen; 2007, GINA guidlines 2007
6
Gradering av astmaanfallets svårighetsgrad hos barn 0-3 år.
Stadium
0
1
2
Besvärsfri
Lindriga
besvär
Aktivitet,
Allmäntillstånd
Andningsfrekvens
per minut
Normalt
BILAGA 1
Indragningar*
Blekhet/
Cyanos
Pip-/
väsljud
20-30
0
0
0
Normalt
25-30
0
0
(+) **
Gör vilopauser
30-40
+
0
(+) **
SaO2
(pulsoximetri)
Andningstyp, åtgärd med mera
Normalt
Över 96%
Förlängd utandning vid
ansträngning
Förlängd utandning
3
Måttliga
besvär
Opåverkad i vila, orkar leka
lite
40-50
+ (+)
0
++
91-96%
Pressar, lätt uppblåst
4
Svåra
besvär
Påverkad i vila
>50
++
0
+++
86-90%
Pressar! Uppblåst, indragningar
även interkostalt, ev
blodgasanalys!
Påverkad! Orolig,
trött, orkar bara andas
>50
+++
+
+++
85% eller
lägre
5
6
Mycket
svåra
besvär
Starkt påverkad, kallsvettig,
orolig, somnolent, orkar
knappt andas
Varierar
++
* Halsgropen, subkostalt, interkostalt
** I vila hörbart endast med stetoskop och kompression av thorax, vid forcerad andning efter aktivitet hörbart även på avstånd.
Svenska Barnläkarföreningens sektion för barnallergologi 2006. Modifierad från Wennergren G, et al Acta Paediatr Scand 1986;75:465-9.
AM/sl
7 (8)
Kraftig ansträngd andning,
växlande andningsljud,
blodgasanalys
Svagt andningsljud, kraftigt uppBlåst, respiratorberedskap.
Gradering av astmaanfallets svårighetsgrad hos barn äldre än 3 år.
BILAGA 2
PEF-mätning bör göras om patientens ålder och tillstånd tillåter det (stadium 1-3).
Ta även hänsyn till besvärens varaktighet!
Stadium
1
Aktivitet
Position
Andningsbesvär*
Ronki
Normal, tal u. a.
Kan ligga
(+) - +
(+) **
Vill sitta
++
++ (även distans)
2
Lindriga
besvär
Något nedsatt tal v.u.a.
3
Måttliga
besvär
Orkar röra sig, talet
påverkat
Sitter
+++
+++ (även distans)
Orkar bara andas, talar
enstaka ord
Sitter framåtLutad
+++
+++ (även distans)
4
Svåra
besvär
5
Ångestfylld, svårkontaktad, medvetandet
grumlat
Snabb, ytlig
andning
* Dyspne, takypné, indragningar och användande av auxillär andning.
** I vila hörbart endast med stetoskop, vid forcerad andning hörbart även på avstånd.
Svenska Barnläkarföreningens sektion för barnallergologi 2006.
AM/sl
8
SaO2
(pulsoximetri)
PEF
Över 96%
PEF
91-96%
PEF/ ev blodgasanalys
Blodgasanalys!
90%
eller lägre
+
OBS!
Blodgasanalys!
Respiratorberedskap
