Doknr. i Barium
16979
Dokumentserie
su/med
RUTIN
Inhalationer på vårdavdelning
Giltigt fr o m
2017-05-12
Version
3
Innehållsansvarig: Philip Wilmar, Specialistläkare, Läkare medicin barn (phiwi)
Godkänd av: Lars Gelander, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin barn (large1)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Akutsjukvård och Barnkirurgi; Verksamhet Medicin barn
Revideringar i denna version
Ersätter tidigare rutin 2014-10-27 version 1.
Flödning är att föredra till små barn framför maskinhalation.
Beskrivning av saturationsgräns för behov av extra syrgas har förtydligats.
Avsnittet som berör inhalation med trakealkanyl har reviderats.
Rutinen är godkänd av
Lars Gelander, verksamhetschef, Barnmedicin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus
Kate Abrahamsson, verksamhetschef, Akutsjukvård och Barnkirurgi, Drottning Silvias barn- och
ungdomssjukhus
Syfte
Dokumentet syftar till att skapa en enhetlig rutin gällande ordination av samt användande av
inhalationsläkemedel och syrgas för vårdavdelningarna inom Barnmedicin.
Arbetsbeskrivning
Inhalationer på vårdavdelning
Inhalationer ges på avdelning efter ordination av läkare. Effekten man önskar kan vara
luftrörsvidgande, fuktande/slemlösande eller som antibiotikabehandling.
När inhalationer ges till andningspåverkade barn bör behandlingseffekten utvärderas efter en
halvtimme och styra vidare behandling.
Inhalation med Maxin bör om möjligt vara standard för de flesta barn. Fördelar är att den är ljudlös
och att den inte blåser så kraftigt i ansiktet på barnen, till exempel när man vill inhalera sovande barn
via flödning.
Aiolos (Albatross) används vid:
1. Hyperton NaCl + adrenalin till RSV-/bronkiolit-barn. (För barn med HFG används numera ofta
i första hand Aeroneb-Go Solo)
2. Barn med trakeostomi.
3. Flerfunktionshindrade barn med slemproblematik som behöver mycket fukt.
4. Barn som behöver inhalera antibiotika, acetylcystein eller pulmozyme.
Saturationsgräns
Hypoxemi utlöser oro, ängslan och ångest. Som första åtgärd vid hypoxi är att ge syrgas. Om
hypoxemin beror av slemproblematik i luftvägarna är det viktigt att optimera slemmobilisering genom
lägesändring, PEP-andning, inhalationer, andningsgymnastik etc.
Syrgas ges vid saturation < 93 %. Mål-saturation 95-98 % (lokal rekommendation,
vetenskapligt stöd saknas för målnivåer >90%). Om ett barn är helt opåverkad i sin andning
och allmäntillstånd, kan man avvakta extra syrgas även vid saturationsnivåer mellan 90-93%.
Barn med pulmonell hypertension bör ligga på saturation >95%.
Syrgas ges initialt antingen med mask (vanligen 5 L/min, även om vissa masker klarar lägre flöden),
näsgrimma (2 L/min) eller via tratt (10 L/min). Flödena titreras till lägsta flöde som upprätthåller
saturation på målvärdet.
Hur ofta bör inhalation ske?
Bestäms av läkarordination. Vid svår andningspåverkan kan man initialt (den första timmen) behöva
inhalera var 20:e minut om barnet är riktigt tät (framför allt på akuten). Därefter glesare, vanligen med
2-4 timmars intervall beroende av hur obstruktivt barnet är.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 5)
Doknr. i Barium
16979
Giltigt fr.o.m
2017-05-12
Version
3
RUTIN
Inhalationer på vårdavdelning
För bästa effekt av inhalation
Effekten av inhalationerna blir alltid bättre om barnen är lugna och känner sig trygga.
Barn som skriker får i sig väldigt lite läkemedel. Det finns därför all anledning att i möjligaste mån
vänja barnet vid att inhalera. Till småbarn, och till rädda barn, är flödning med slangen högst en cm
från barnets mun att föredra. Det är mindre skrämmande för barnet och det ger bättre effekt än en tät
mask. I vissa fall kan det bli nödvändigt att inhalera under sömn.
Efter steroidinhalationer bör barnets mun sköljas (eller att de får något att dricka), så att de inte får
”torsk” på tungan och på munslemhinnan. Sköljningarna får man dessvärre hoppa över om de
inhaleras under sömn. Vid behov kan barnets ansikte behöva torkas av efter inhalationen, speciellt
om masken/flödningen hålls på avstånd och inhalationsvätska sprids över ansiktet.
Inhalationer kan även ges via spray och andningsbehållare (spacer) med fördelen snabbare
inhalationstid. Vid obstruktivitet är det lika effektivt som nebulisatorbehandling vid rätt dosering.
Aiolos
Kopplas till syrgas- eller luftuttag i väggen. Luftuttaget bör användas som standard på avdelning, om
syrgas ska användas är det en läkarordination. På akutmottagningen och i akuta situationer används
syrgas som drivmedel då inhalationer kan ge en paradoxal kortvarig sänkning av syremättnaden.
Barnen har som regel redan sänkt syremättnad av sin andningspåverkan.
Trycket ska vara inställt på 2,2 bar (3,0 bar om antibiotika inhaleras). Aiolosapparaterna är av typen
”jetnebulisator” där luftflödet via injektorverkan för med sig läkemedlet i form av små droppar. Flödet
som når patienten är ca 14-15 liter/min. Vid flödning skall den övre delen ”proppas” vilket ger ett lägre
och tystare flöde på omkring 7 liter/min.
Inhalationstiden varierar beroende på vilket läkemedel som inhaleras, men är oftast 3-5 minuter för 2
ml. Det blir alltid kvar en liten ”restvolym” på ca 0,3-0,5 ml som inte går att få ut.
Aiolos används för alla typer av läkemedel som kan inhaleras. De passar också alla ålder.
Spädbarn och småbarn inhaleras bäst med flödning eller mask. Större barn använder oftast
inhalationsmunstycke (näbb).
Vid inhalation av vissa läkemedel kan man behöva skydda patient och omgivning för onödig
läkemedelsexponering. Vid inhalation av steroider (kortison) används en ”skorsten” på
utandningsdelen så att inte ögonen exponeras i onödan. Vid inhalation av antibiotika används istället
ett filter (se särskilda rekommendationer nedan om rengöring och skötsel vid inhalation av
antibiotika).
Inhalationer som ges via Aiolos:
Vissa läkemedel som inhaleras kan vara luftrörsretande och ge upphov till bronkospasm. Inhalationer
med dessa läkemedel ska alltid föregås av att ett luftrörsvidgande läkemedel som ges ca 15-60 min
innan men den luftrörsvidgande effekten kvarstår vanligtvis i cirka två timmar för Adrenalin och 4-6
timmar för Ventoline. Effekten av Atrovent kommer först efter 30 minuter men kvarstår sedan upp till
6-8 timmar.
Acetylcystein:
Detta läkemedel är retande och kan ge bronkospasm. Man ska därför alltid ge ett luftrörsvidgande
läkemedel (Ventoline/Atrovent) innan Acetylcystein ges, eller blanda det luftrörsvidgande läkemedlet
tillsammans med Acetylcystein i samma inhalation.
Vanliga doser av styrkan 200 mg/ml är:
0,5 ml vid vikt 10 kg
1 ml vid vikt 20 kg
2 ml från ca 40 kg
Späd med NaCl eller luftrörsvidgande till minst 2 ml, gärna mer. Kan upprepas 3 gånger per dag.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 5)
Doknr. i Barium
16979
Giltigt fr.o.m
2017-05-12
Version
3
RUTIN
Inhalationer på vårdavdelning
Hyperton koksalt
På avdelningen används främst styrkan 3 %, men under vissa omständigheter används högre
koncentrationer. Detta läkemedel är retande och kan ge bronkospasm. Man ska därför alltid ge ett
luftrörsvidgande läkemedel (Ventoline/Atrovent/Adrenalin) innan hyperton koksalt, eller blanda det
luftrörsvidgande läkemedlet tillsammans med hyperton koksalt i samma inhalation. Spädningen av
Hyperton koksalt 3 % sker enligt avdelningsrutin (alternativt blandas 1,3 ml Addex-NaCl (4 mmol/ml)
med 8,7 ml sterilt vatten till totalvolym 10 ml) och ges vanligen i en volym på 3-4 ml. Till ”sköra”
patienter kan volymen behöva sänkas till 2 ml. Inhalation hyperton koksalt ges vanligen x 2-4.
Adrenalin
Adrenalin 1 mg/ml.
1 ml=1 mg ges till barn <2år
2 ml=2 mg till barn>2 år.
Späd med NaCl till minst 2 ml.
Antibiotika
Antibiotikainhalationer görs efter avslutad ordinarie inhalation och andningsgymnastik. Högre tryck
används enligt ovan. Filter skall användas för att inte i onödan exponera omgivningen för antibiotika.
Filtret byts en gång dagligen och slängs i hushållssopor. Restvolymen som blir kvar i nebulisatorn
skall inte sköljas ut, utan torkas ut med hushållspapper som sedan slängs i hushållssopor. Först
därefter rengörs nebulisatorn på vanligt sätt.
Atrovent
Atrovent 0,25 mg/ml;
1 ml x 4 till barn <12 år
2 ml x 4 till barn >12 år
Späd med NaCl till minst 2 ml. Kan blandas med Acetylcystein, Pulmicort och Ventoline.
Pulmicort
Individuell dosering beroende på astmans svårighetsgrad. En vanlig underhållsdos att starta med är
0,25 mg x 2. Därefter får dosen justeras (höjas/sänkas) till lägsta dos som ger god astmakontroll. Kan
blandas med Atrovent och Ventoline. För att skydda ögonen bör en ”skorsten” användas på
utandningsdelen.
Ventoline
2,5 mg vid vikt < 30 kg och 5 mg vid vikt över 30 kg.
Med fördel används engångspipetterna i form av 2,5 ml av styrkan 1 mg/ml vid vikt < 30 kg och 2,5 ml
av styrkan 2 mg/ml vid vikt > 30 kg.
Används styrkan 5 mg/ml späds lösningen till 2 ml med NaCl.
Kan blandas med Acetylcystein, Atrovent och Pulmicort.
Skötsel och rengöring: Var god följ avdelningsrutin i enlighet med sjukhushygiens föreskrifter.
Maxin
Maxinapparaterna är av typen ”jetnebulisator” där luftflödet via injektorverkan för med sig läkemedlet i
form av små droppar. Flödet till apparaten är ca 4,5 l/min, och trycket ca 5 bar. Maxin används för
Ventoline, Atrovent, Adrenalin och Pulmicort. Däremot bör den inte användas till micronefrin,
acetylcystein, antibiotika, pulmozyme eller hyperton koksalt.
Adrenalin
Fyll behållaren med 2 ml av lösningen 1 mg/ml.
Inhalationen ges under 1 min (vikt < 30 kg) respektive 2 min (vikt > 30 kg) om tät mask eller
munstycke används. Ev upprepas inhalationen efter 15 minuter. Vid flödning dubbleras
inhalationstiden. Proceduren kan upprepas efter 20 min första timmen, därefter glesare beroende av
behandlingssvar.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 5)
Doknr. i Barium
16979
Giltigt fr.o.m
2017-05-12
Version
3
RUTIN
Inhalationer på vårdavdelning
Atrovent
0,25 mg/ml. Fyll behållaren med 2 ml.
Inhalera i 1 minut om barnet väger < 35 kg och 2 minuter vid vikt > 35 kg.
Ev upprepas inhalationen efter 15 minuter. Vid flödning dubbleras inhalationstiden.
Ventoline
5 mg/ml. Fyll behållaren med 2 ml koncentrerad Ventolin.
Inhalera i 1 minut om barnet väger < 35 kg och 2 minuter om vikt > 35 kg.
Ev upprepas inhalationen efter 15 minuter. Vid flödning dubbleras inhalationstiden.
Ventoline+Atrovent
Blandning av Ventolin 5 mg/ml och Atrovent 0,25 mg/ml.
1 ml av varje lösning (=2 ml i behållaren).
Dubblera inhalationstiden, dvs 2 minuter för barn < 35 kg och 4 minuter för barn > 35 kg.
Ev upprepas inhalationen efter 15 minuter. Vid flödning dubbleras inhalationstiden.
Pulmicort
Använd lösningen 0,5 mg/ml.
Inhalationstiden beror på vilken dos barnet ska ha. Apparaten avger 0,25 ml/minut.
En vanlig underhållsdos att starta med är 2 min x2 (ger 0,25 mg x 2). Därefter får dosen justeras
(höjas eller sänkas) till lägsta dos som ger god astmakontroll.
Skötsel och rengöring: Var god följ avdelningsrutin i enlighet med sjukhushygiens föreskrifter.
Inhalationer via trakeostomi
Vid inhalering via trakeostomi används samma inhalationstryck och inhalationstid.
Snabeln (inhalationsslangen) får inte vara mer än 10 cm längd.
Till Aiolos inhalator kan man koppla inhalationsslang Memoflex tube till trakealkanylen.
Om den används i ihoptryckt läge kan den användas till barn från 15 kg.
För barn < 15 kg blir det för stort ”dead-space” med ovanstående lösning. För att barnet ska kunna
andas ut under proceduren, måste en så kallad ”Bills adapter” användas, som koppling mellan kanyl
och inhalationsslang.
Ett alternativ till ”Bills adapter” är att man kopplar en vinkelkoppling med 3 mm öppning (Swivel Elbow
with sealaround port (Intersurgical)) mellan trakealkanyl och Memoflex tube.
Observandum – 3 mm öppningen måste vara öppen för att möjliggöra utandning! Klipp bort yttersta
locket för att undvika misstag.
Vid behandlingssvikt av andningspåverkade barn (uttröttade barn, stigande pCO2)
Barn med RSV-bronkiolit, där inhalationer med hyperton koksalt inte har tillräcklig effekt, kan
man prova inhalation adrenalin emellan, speciellt vid förekomst av ronki. Intensiteten av
inhalationer måste dock vägas mot barnets behov att få vila och inte stressas. Om fortsatt
terapisvikt bör man överväga behandling med Högflödesgrimma enligt separat PM.
För barn med svår slemproblematik i nedre luftvägarna som orsak till andningspåverkan,
måste slemmobiliseringen intensifieras! (lägesändringar, PEP-andning, slemlösande
inhalationer, hostmaskin etc)
Barn med svår astma som inte svarar på behandling med inhalationer och steroider, kan
behandlingen intensifieras enligt nedan:
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 5)
Doknr. i Barium
16979
Giltigt fr.o.m
2017-05-12
Version
3
RUTIN
Inhalationer på vårdavdelning
1. Magnesiuminfusion:
Magnesium intravenöst ger relaxation av bronkmuskulatur och anses också ha viss antiinflammatorisk effekt (mastcellsstabilisering och minskad neutrofil inflammation).
8 ml Addex-Magnesium (1 mmol/ml) späds med 42 ml NaCl = 0,16 mmol/ml. Dos: 1 ml/kg (=
0,16 mmol/kg). Max 50 ml (8 mmol/dos). Ges iv på 5 min. Kan upprepas 3-4 ggr med 4-6
timmars intervall.
2. Theoventklysma/Teofyllin iv:
Relaxerar glatt muskulatur i bronkträdet, leder till minskad retbarhet i luftvägsträdet, ökar
kontraktiliteten i diafragma mm.
3. Bricanyldropp:
Relaxerar glatt muskulatur i bronker och glatt muskulatur i perifera kärl genom att stimulera receptorer.
Beredning: 1 ml Bricanyl (Terbutalin) infusionslösning (0,5 mg/ml), spädes med 24 ml glukos
50 mg/ml vilket ger en koncentration på 20 μg/ml. Dos: 4–6 μg/kg/timma som kontinuerlig
infusion. Barnen ska bli takykarda om dosen är tillräcklig, men hastigheten kan behöva
sänkas om barnet upplever det obehagligt.
Verkningsmekanism inhalationsläkemedel:
Ventoline – (Salbutamol). Selektiv -2 stimulerare, vilket relaxerar glatt muskulatur och
därmed bronkdilatation.
Atrovent - (Ipratropium). Blockerar acetylkolins effekt på reflexnivå (parasympatiska) i
bronkernas glatta muskulatur, vilket leder till bronkdilatation.
Adrenalin – (Epinefrin). Stimulerar - och -receptorer vilket bland annan relaxerar glatt
muskulatur i bronkträdet.
Hyperton koksalt – Hyperosmolärt, drar åt sig vätska från slemhinnan vilket ger rikligare men
lösare slem vilket underlättar den mucociliära transporten och därmed slemmobilisering.
Acetylcystein – gör segt sekret lösare, slemlösande.
Pulmicort – inflammationsdämpande, minskar slemhinnesvullnad och sekretion.
Pulmozyme – (enzym DNAse). Slemlösande genom delning av DNA från skadade vita
blodkroppar som finns i luftvägarna vid framför allt bakteriell infektion.
Ansvar
Gäller för all personal inom barnmedicinska vårdavdelningar inom Område1/SU. Ansvar för spridning
och implementering har VEC/EC. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande
författningar/lagar.
Uppföljning, utvärdering och revision
Lungmottagningen vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus. Medvetet avsteg från rutinen
dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen
rapporteras i MedControlPRO.
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets
gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.
Granskare
Bill Hesselmar, överläkare, Barnmedicin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus
Karsten Kötz, överläkare, Barnmedicin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 5)
