MEDICINSK
etik
6 upplagan
Utgivare
Finlands Läkarförbund
Backasgatan 2, PB 49, 00501 Helsingfors
Telefon: (09) 393 091
E-post: [email protected]
Internet: www.laakariliitto.fi
Huvudredaktör
Redaktionskommitté
Samuli Saarni
Grafisk form
Pärmbild
Hannu Virtanen/Käyttökuva
Finlands Läkarförbunds etiska utskott
Hippokrates ed (Hippokrates-vuosikirja 1984);
Foto Hasse Renfeldt m.fl.
Kirjapaino
Yliopistopaino
Painovuosi
Painosmäärä
2006
ISBN
951-9433-51-1
2000
MEDICINSK
etik
4
Redaktionskommitté
Huvudredaktör
Redaktör
Svensk redaktör
Samuli Saarni
Marit Henriksson
Lars-Einar Floman
Redaktionskommittén har bestått av Finlands Läkarförbunds
etiska utskott som åren 2003 och 2004 hade följande medlemmar:
Juha Pekka Turunen (ordf. 2003)
Auli Malinen (ordf. 2004)
Björn Eklund
Marika Granfors
Arto Herno
Jarkko Ihalainen
Eila Kujansuu
Helena Kääriäinen
Niklas Lindblad
Kalle Mäki
Amos Pasternack
Samuli Saarni
Kaarina Sarvilinna
Maija Tulppala
Leena Varesmaa-Korhonen
Markku Äärimaa
Nina T iainen ( sekr. 2003 )
Jaana Heinonen ( sekr. 2004 )
Sakkunniga
Artiklarna i 6 upplagan av Medicinsk etik har sammanställts av
medlemmar i etiska utskottet och av följande sakkunniga:
Dan Apter
Raisa Cacciatore
Kari Eskola
Vineta Fellman
Heta Gylling
Hannu Halila
Ritva Halila
Sirkku K. Hellsten
Elina Hemminki
Päivi Hietanen
Vuokko Hupli
Juha Hänninen
Juhana E. Idänpään-Heikkilä
Santero Kujala
Pekka Laine
Antti Latvala
Veikko Launis
Kati Lehtonen
Lasse Lehtonen
Martti Lindqvist (k)
Pekka Louhiala
Jaana Lähdetie
Jouko Lönnqvist
Salla Lötjönen
Juha Markkula
Juha Metso
Leena Niinistö
Irma Pahlman
Risto Pelkonen
Juhani Pietarinen
Matti Ponteva
Kari Pylkkänen
Vuokko Rauhala
Jarmo Reponen
Petri Ruutu
Olli-Pekka Ryynänen
Marita Räsänen
Riitta Salonen
Pekka Saukko
Jan Schugk
Martti Siimes
Mirja Somer
Annlis Söderholm
Aila Tiitinen
Tommi Vasankari
Harri Vertio
Lauri Vuorenkoski
5
Till Läsaren
Den sjätte finska upplagan och denna fjärde
svenska upplaga av den finska läkaretikboken har förnyats genomgripande. Alla
texter har setts över med tanke på bokens
två användningssätt: en bok att snabbt slå
upp i eller att läsa från pärm till pärm. Med
den nya upplagan har boken också vuxit i
omfång. Helt nytt är att några filosofer av
facket bidrar med artiklar som behandlar
den medicinska etikens och vårdetikens
teoretiska grunder. Boken innehåller även
något fler juridiska kommentarer än tidigare eftersom etiska problemsituationer
ofta också är juridiskt komplicerade. En
gallring har gjorts bland bilagorna med
regler och deklarationer eftersom praktiskt
taget alla dessa texter numera finns på
Internet. De nya sammanfattningarna i
början av kapitel och artiklar är avsedda att
underlätta bruket av boken. De finska originaltexterna är tillgängliga genom att de
indexerats i portalen Terveysportti och publicerats på Läkarförbundets webbsidor.
Något tidigare publicerat och bestående
ingår även denna gång. För att hedra minnet av Martti Lindqvist som avled år 2004
publiceras igen hans artikel ”Etikens betydelse för läkararbetet” som ingick i 1996
års finska upplaga. Den har inte förlorat
något av sin aktualitet. Martti Lindqvist
gjorde en enastående livsgärning för att
förkovra den medicinska etiken och vårdetiken i Finland. Hans humana inställning
till livet har fungerat som en förebild och
ett stimulerande exempel för många.
Boken består av tre avsnitt: de filosofiska fackartiklarna, ställningstaganden av
Läkarförbundets etiska utskott samt nationella och internationella regler och deklarationer om läkaretik. Dessa tre avsnitt
återspeglar samtidigt läkaretikens olika
plan. De filosofiska uppsatserna försöker
gestalta etiken som helhet och erbjuda både
instrument för egna etiska överväganden
och metoder att kritiskt bedöma bokens
övriga artiklar. De översikter som behandlar olika särfrågor inom läkaretiken har
sammanställts av olika sakkunniga läkare.
Målet är att inom hela den medicinska
professionen forma en gemensam syn på
hur läkaretikens grundprinciper kan tillämpas på dagens vårdverklighet. De officiella skrivningarna av läkaretikens grundprinciper i form av regler och deklarationer bildar det tredje avsnittet.
Den här boken om medicinsk etik är
avsedd att ge läkarna en handräckning i
deras praktiska arbete. Den innehåller just
inga bindande föreskrifter för handlandet
utan målet är att erbjuda läsaren verktyg
för att fatta egna beslut samt att redogöra
för etiskt motiverade handlingsalternativ.
Även om det ibland påstås att det inte finns
några etiska sanningar så finns det ändå
klart bättre och sämre sätt att verka som
läkare. En läkare bär själv ansvaret för sina
beslut, men boken kan förhoppningsvis
vara till hjälp i svåra valsituationer.
Boken är redigerad av Finlands Läkarförbunds etiska utskott och i sammanställningen av texterna har en bred grupp experter gjort en betydande och oegennyttig
insats. Dessa sakkunniga medarbetare liksom etiska utskottets medlemmar bör ha
ett stort tack för sin medverkan. Man får
hoppas att det arbete som nu gjorts även
bidrar till att främja en god vård av patienterna i vårt land. Ett stort tack bör
även riktas till de sakkunniga som medverkat i tidigare upplagor av boken även
om deras namn inte nämns i början av
denna upplaga. Deras ståndpunkter har
bildat grunden även för den nya boken.
Åbo den 31 december 2004
SAMULI SAARNI
Huvudredaktör
6
INNEHÅLL
Innehåll
REDAKTIONSKOMMITTÉ OCH SAKKUNNIGA ...............................
4
Till läsaren ....................................................................................
Samuli Saarni
5
Läkareden ......................................................................................
Läkarens etiska regler .......................................................................
9
10
Etiken och professionen ....................................................................
Markku Äärimaa
12
Patienten och läkaren .......................................................................
Risto Pelkonen
15
Läkaretikens filosofiska grunder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Etikens betydelse för läkarens arbete ..............................................
Martti Lindqvist
19
Medicinal- och vårdetikens grundprinciper ......................................
Juhani Pietarinen och Veikko Launis
23
Argumentation i medicinsk etik ....................................................
Sirkku K. Hellsten
28
Etik, lag och etiska deklarationer ...................................................
Heta Gylling och Salla Lötjönen
32
STÄLLNINGSTAGANDEN AV FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS
ETISKA UTSKOTT
Patient-läkarrelationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patientens rättigheter ..................................................................
Interaktionen mellan läkare och patient ..........................................
Patienter med främmande kulturbakgrund ......................................
Tystnadsplikten .........................................................................
Patienthandlingar........................................................................
Patientskador och vårdfel ..............................................................
Evidensbaserad vård .....................................................................
Alternativ terapi .........................................................................
37
38
40
44
46
50
53
56
57
Livets början ..................................................................................
Det ofödda barnets mänskliga värde och rättssäkerhet .........................
Familjeplanering och abort............................................................
Fertilitetsbehandling ...................................................................
Ärftlighetsrådgivning ..................................................................
Embryonal- och fosterdiagnostik ....................................................
Genforskning och genterapi...........................................................
59
60
62
64
66
67
69
Särskilda vårdfrågor ........................................................................
Nyfödda och prematurer ...............................................................
71
72
INNEHÅLL
Barnpatienter .............................................................................
Barn som far illa ........................................................................
Omskärelse ................................................................................
Vård av utvecklingsstörda .............................................................
Patienter med missbruksproblem ...................................................
Etiska spörsmål vid psykoterapi ....................................................
Tvång i vården ...........................................................................
Självdestruktivt beteende ..............................................................
Farliga infektionssjukdomar ..........................................................
Organ- och vävnadstransplantationer ...............................................
Idrottsläkare ..............................................................................
Gentester ..................................................................................
Screening i vården ......................................................................
74
76
79
81
83
86
89
91
92
95
97
100
102
Livets slutskede ..............................................................................
Nära döden ................................................................................
Gränser för undersökning och behandling ........................................
Intensivvård ..............................................................................
Lindringsvård ............................................................................
Vårdtestamente ..........................................................................
Eutanasi ...................................................................................
Utredning av dödsfall i vården ......................................................
105
106
108
111
112
115
116
118
Läkaren och samhället .....................................................................
Läkare och patient i ett föränderligt samhälle ...................................
Prioritering i vården ...................................................................
Ledarskap och kvalitet i vården ......................................................
Privat och offentlig vård ...............................................................
Medikalisering ...........................................................................
Hälsorådgivning och hälsofrämjande ...............................................
Telemedicin ...............................................................................
120
121
123
126
128
130
132
134
Läkaren och professionen .................................................................
Professional och kollegialitet .........................................................
Nedsatt arbetsförmåga hos läkare ...................................................
Tillsyn över läkarverksamhet .........................................................
136
137
139
141
Läkare, patient och tredje part ...........................................................
Jäv bland läkare ..........................................................................
Läkarna och industrin....................................................................
Företagsläkare ............................................................................
Fångarnas läkare..........................................................................
Skrivning av utlåtanden................................................................
Försäkringsläkare ........................................................................
Läkare vid försvaret......................................................................
Läkare och krig ...........................................................................
145
146
148
150
152
154
156
157
158
Utbildning och forskning .................................................................
Undervisning, inlärning och etik ...................................................
Kontinuerlig kompetensutveckling .................................................
Demonstrationspatienter...............................................................
Etiska principer i klinisk forskning ................................................
Medicinska publikationer..............................................................
Etiska kommittéer och delegationer ................................................
161
162
164
166
167
170
172
7
8
S I S Ä LT Ö
HIPPOKRATES ED .......................................................................
176
LÄKARFÖRBUNDETS REGLER OCH REKOMMENDATIONER . . . . . . . . . . . . .
177
Läkarens kollegialitetsregler ........................................................
177
Direktiv för utfärdande av läkarintyg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
178
Regler för läkare som anlitas som sakkunniga och
ger utlåtanden ..........................................................................
181
Marknadsföringsregler för läkare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
182
Bruk av akademiska grader och tjänstetitlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
184
Läkarna och läkemedelsindustrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
184
Etiska regler för kvalitetsrevision i hälso- och sjukvården . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
185
Etiska regler om telemedicin ........................................................
187
Det ofödda barnets rättigheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
188
Finlands Läkarförbunds regler för idrottsläkare .................................
190
VIKTIGA WMA-REKOMMENDATIONER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
191
Declaration of Geneva ................................................................
191
International Code of Medical Ethics ..............................................
191
WMA Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research
Involving Human Subjects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
192
WMA Declaration on the Rights of the Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
196
Principer för hälso- och sjukvård av flyktingar ..................................
198
WMA Declaration on Principles of Health Care for Sports Medicine ........
198
WMA Declaration of Tokyo. Guidelines for Medical Doctors
concerning Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment
or Punishment in relation to Detention and Imprisonment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
200
WMA Declaration on Therapeutic Abortion ......................................
201
WMA Declaration on Euthanasia ...................................................
202
WMA Resolution on Euthanasia .....................................................
202
9
Läkared
Jag försäkrar på heder och samvete att jag i min
läkargärning skall sträva efter att tjäna mina medmänniskor
med humanitet och vördnad för livet som rättesnöre. Mitt mål
skall vara att vårda och främja hälsa, att förebygga sjukdom
samt att bota sjuka och lindra deras plågor.
Imitt arbete skall jag följa läkaretiken och enbart
använda metoder vilkas nytta påvisats av medicinsk forskning
eller erfarenhet. Då jag rekommenderar undersökningar och
behandlingar skall jag objektivt bedöma hur de gagnar patienten
och vilka nackdelar de eventuellt medför.
Jag skall fortlöpande upprätthålla min yrkesskicklighet
och granska kvaliteten av mitt arbete.
Jag skall högakta mina kolleger och bistå dem i
vården av deras patienter, då de ber om det. Jag skall
uppmuntra mina patienter att vid behov rådfråga
även en annan läkare.
Jag skall respektera min patients vilja. Det som
meddelas mig i förtroende i samband med vården av patienterna
skall jag hemlighålla. Min plikt som läkare skall jag fullgöra mot
envar utan att diskriminera någon. Mina färdigheter som läkare
skall jag inte använda i strid med min yrkesetik ens under hot.
10
LÄKARENS ETISKA REGLER
Läkarens etiska regler
(Antagna av Läkarförbundets fullmäktige den 6 maj 1988)
Den som valt läkarens yrke har åtagit sig en stor och
krävande uppgift. Denna uppgift kan han fullgöra endast om
grundliga kunskaper hos honom förenas med allvarlig vilja att följa
de etiska förpliktelser som läkarna sedan årtusenden har erkänt.
Läkaren uppnår i sin verksamhet förtroende genom sin personlighet,
sina kunskaper och sin yrkesskicklighet. Enligt dessa principer har
Finlands Läkarförbunds fullmäktige godkänt följande regler
att iakttas av varje läkare i sin yrkesutövning:
i
Läkarens plikt är att skydda människoliv och lindra
lidande. Hans främsta mål skall vara att befrämja hälsa och
övervinna sjukdom.
ii
Läkaren skall tjäna sina medmänniskor i enlighet med
människokärlekens bud och i sitt uppträdande och sin verksamhet
visa sig värdig det förtroende och den aktning som hans uppgift
förutsätter. Läkaren får aldrig medverka vid tortyr, delta i
verkställande av dödsstraff eller i annan omänsklig verksamhet
eller förberedelse till sådan.
iii
Läkaren skall bemöta sina patienter likvärdigt och han
får inte låta ras, religion, politiska åsikter eller samhällsställning
inverka på hans förhållande till dem.
iv
Läkaren får inte göra sin auktoritet gällande så att han
inkräktar på patientens rätt att bestämma över sig själv. Även då
patienten inte förmår uttrycka sin vilja är det läkarens plikt att
handla med patientens bästa för ögonen.
I en situation där läkaren fattar sina undersöknings- och
behandlingsbeslut oberoende av patientens vilja, bör besluten alltid
kunna motiveras med medicinska skäl.
LÄKARENS ETISKA REGLER
v
Läkaren skall upprätthålla och förkovra sina kunskaper och
sitt kunnande och han skall endast rekommendera undersökningar och
behandlingar som i enlighet med medicinsk vetenskap och beprövad
erfarenhet anses effektiva och ändamålsenliga.
vi
Önskar läkaren att hans patient deltar i en vetenskaplig
undersökning, där man avviker från den vanliga medicinska
undersökningen och behandlingen vid ifrågavarande tillstånd,
förutsätter det att patienten ger sitt samtycke till detta, utan
påtryckning, väl medveten om undersökningen och de extra
påfrestningar och risker den för med sig. Vid undersökningen skall
läkaren följa allmänt vedertagna deklarationer rörande
forskning samt myndigheternas anvisningar.
vii
Läkaren skall iaktta tystnadsplikten och även uppmana
sina underordnade att göra det.
viii
Läkaren får inte låta sig ledas av otillbörligt förvärvsbegär.
Hans arbete skall vara avpassat efter patientens behov av hjälp och
hans ersättning efter omfattningen av det utförda arbetet.
ix
Läkaren skall vid utfärdande av intyg och utlåtanden
minnas, att han är ett opartiskt vittne eller en sakkunnig, vars
utlåtande skall grunda sig på de objektiva iakttagelserna vid en
omsorgsfull undersökning och på en kritisk bedömning av dem
samt på andra fakta, som läkaren fått till sin kännedom.
x
Läkaren skall vid offentliga framträdanden iaktta noggrann
urskillning och undvika att framhäva sin egen person. I sin annonsering
skall han följa annonseringsreglerna för läkare.
xi
Läkaren skall avhålla sig från sådan sjukvård, där han
inte har frihet att handla i enlighet med sina förpliktelser och
dessa reglers bud.
11
12
ETIK OCH PROFESSION
Etik och profession
■
Profession innebär ett yrke vars utövare förenas av en krävande
vetenskaplig utbildning och av en fast värdegrund i yrkesutövningen.
Värdegrunden i läkaryrket är den medicinska etiken.
■
Yrkeskåren antar själv sina yrkesetiska regler, utvecklar dem och
övervakar därtill att reglerna iakttas.
■
Då etikens regler ställs mot gällande lag ska en läkare i första hand
följa sin etiska övertygelse.
Verksamhetsledare emeritus
MARKKU ÄÄRIMAA
Finlands Läkarförbund
P
rofession innebär ett yrke vars utövare
förenas av en krävande vetenskaplig
utbildning och en fast värdegrund i yrkesutövningen. Värdegrunden i läkaryrket är
den medicinska etiken. Professionen preciserar även själv sina uppgifter inom ramen
för sin utbildning och medlemmarna av professionen har frihet att fatta självständiga
beslut i yrkesutövningen i enlighet med sina
yrkesetiska regler. Denna kliniska autonomi
är ett centralt begrepp inom den medicinska professionen.
Det grekiska ordet etik och ordet moral
som kommer från latinet har bägge ursprungligen haft betydelsen sedelära eller seder.
Ordens betydelse har dock småningom förskjutits åt olika håll. Etik hänför sig mer
till olika professioners bestämmelser medan
moral beskriver samhällets rådande värden
och beteendemodeller. Etik har även beskrivits som en lära som undersöker moralen.
Finlands Läkarförbunds fullmäktige har
fastställt läkaryrkets grundläggande värden
och definierat Läkarförbundets uppgifter.
Förbundets uppgift är att förena läkarna som
yrkeskår och att utveckla och upprätthålla
läkarnas gemensamma yrkesrelaterade värden.
Förbundet har även till uppgift att främja
den medicinska professionen.
Etikens uppkomst
De etiska principerna har alltid haft en framträdande plats bland de principer som styr
läkarkårens verksamhet, men även regenter
har sedan urminnes tider försökt påverka läkarnas arbete genom bindande författningar.
De äldsta kända stadgandena om läkares rättigheter och skyldigheter ingår i den babyloniska kungen Hammurabis lagsamling
från hans styre åren 1792–1750 f.Kr. Den
stadgar även om straff för läkare som på
grund av slarv eller oskicklighet orsakat dödsfall eller andra vårdfel. Dessa lagar är sålunda
över tusen år äldre än de äldsta etiska läkarregler vi känner till.
Sokrates som levde på 400-talet f.Kr.
betraktas som etikens fader. Han var inte
säker på om dygdighet kunde läras ut men
menade ändå att kunskap om rätt och orätt
var en obetingad förutsättning för korrekt
verksamhet och att denna kunskap skulle
förmedlas till ungdomen.
Historiska källor berättar om kända läkare redan under den egyptiska högkulturens tid, men de första kända läkarreglerna
anses härstamma från Hippokrates (c. 460–
370 f.Kr.). Yrkeskårens medlemmar skulle
binda sig vid Hippokrates ed genom edsavläggelse. Eden riktades dock ursprungligen
också till andra än läkare som en försäkran
om att läkarens mål alltid är att hjälpa sina
patienter och aldrig vålla dem skada.
ETIK OCH PROFESSION
Yrkeskårens inflytande ökar
Under medeltiden utvecklades olika yrkeskårer kraftigt genom skråväsendet och skrån
och gillen fick särskilda privilegier. För läkaryrket var kvacksalvarna ett stort bekymmer.
För att få kontroll över situationen i England gav Henrik VII år 1518 på begäran av
doktor Thomas Linacre läkarna i London rätt
att bevilja läkarrättigheter och att övervaka
utövningen av läkaryrket där.
Sedermera beviljade drottning Kristina
av Sverige läkarna i Sverige-Finland liknande
rättigheter och de inrättade då Collegium
Medicum i Stockholm. På samma sätt som
skett i England beslöt Collegium Medicum
att som förutsättning för utövningen av läkaryrket ställa krav på utbildning som påvisades genom en examen och fordra avläggelse av en läkared genom vilken läkarna
förband sig att följa yrkeskårens etik. Finland anslöts till Ryssland 1809 och även det
Collegium Medicum som inledde sin verksamhet i Storfurstendömet Finland år 1811
förutsatte att en läkared skulle avläggas. Då
kejsaren år 1890 i nåder avlät en författning
om utövningen av läkaryrket i Finland föreskrevs att avläggelse av läkareden var en förutsättning för att kunna verka som legitimerad läkare i Finland.
Den här modellen är fortfarande gällande
i de flesta europeiska länder: statsmakten har
gett läkarna själva rättigheten att bevilja läkarrättigheter och att övervaka yrkeskårens
beteende och etik. I dessa länder är det de
lagstadgade, av läkare bildade organen (Ordre, Ärztekammer, och i England General
Medical Council) som svarar för läkarnas
etiska regelsamling, den s.k. deontologin,
och för övervakningen av att reglerna efterföljs. I dessa system har de etiska reglerna
vanligen formen av förordningar.
Nürnbergrättegången – en
vändpunkt i etikens utveckling
Ett betydelsfullt skede i den medicinska etikens utveckling var Nürbergrättegången år
1947 då många läkare stod anklagade för
brott mot mänskligheten i den internatio-
nella krigsdomstolen. Rätten kunde påvisa
att läkarna handlat i strid med läkaretiken
och gjort sig skyldiga till inhumana försök
på människor. Sju vetenskapsmän dömdes
till döden, de flesta av dem var läkare.
Rättegången väckte stor uppmärksamhet
och världens läkare reagerade snabbt. Domarna föll i augusti och i september samma
år samlades representanter för flera länders
läkarförbund i Paris för att grunda Världsläkarförbundet (World Medical Association,
WMA). Mötet i Paris gav en deklaration där
de tyska läkarnas dåd fördömdes i skarpa
ordalag och beslöt att alla läkare måste avlägga en ed. Läkaredens förnyade text antogs
följande år och den är känd under namnet
Genèvedeklarationen.
Från läkare till yrkesperson
i hälso- och sjukvården
Traditionen med edsavläggelse tynade småningom bort i Finland. I tiden avlade alla
nya läkare eden personligen inför medicinalstyrelsens kollegium. Under 1980-talet behövde nyblivna läkare endast sända en skriftlig läkarförsäkran till medicinalstyrelsen. År
1994 ersattes lagen om utövning av läkaryrket med en lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Lagen förutsätter fortfarande att en yrkesperson följer
sin yrkesetik men fordrar inte längre att
någon ed avläggs. Då någon ed inte krävdes
av andra yrkespersoner så krävdes den heller
inte av läkarna.
Läkarförbundet inledde då förhandlingar
med de medicinska fakulteterna om sitt förslag att nyblivna läkare skulle avlägga läkareden i samband med fakultetens betygsutdelning, med fakultetens representant, arkiatern
och en företrädare för Läkarförbundet som
vittnen. Edsfomuläret godkändes av Läkarförbundets fullmäktige. Läkareden om att följa
etikens bud och den ritual som ansluter sig till
edsavläggelsen har igen närmat sig sitt ursprung, nämligen yrkeskåren själv. Det är
yrkeskårens uppgift att anta etiska regler för
läkare och utveckla läkaretiken och det är
korrekt att själva professionen, de medicinska
utbildarna och yrkeskåren samfällt ställer
kravet att följa den medicinska etikens bud.
13
14
ETIK OCH PROFESSION
Etiken och lagen
Då medicinen utvecklas och nya undersöknings- och behandlingsmetoder tas i bruk
uppstår samtidigt en massa frågor som yrkeskåren måste överväga ur etisk synvinkel
för att försöka utforma en gemensam ståndpunkt och vid behov ge anvisningar som kan
omfattas av alla läkare. Världsläkarförbundet
WMA har vid sina möten antagit tiotals etiska deklarationer. Den medicinska utvecklingen och tidstypiska moraluppfattningar
avspeglas i läkaretiken.
Även lagstiftaren följer med utvecklingen
och oftast utvecklas etiken och lagarna sida
vid sida. Ibland uppstår ändå motsättningar
mellan etik och lagstiftning. Ett välkänt
exempel är den ändrade inställningen till
aborter på 1970-talet. ”Fosterfördrivning”
som tidigare varit ett brott blev ett accepterat ingrepp som lagstiftaren bestämde att
läkare skulle utföra. Hippokrates lag förbjuder läkare att företa abort och hos oss liksom på andra håll förhöll sig läkarna negativt till lagförslaget.
WMA utfärdade år 1970 en deklaration
som tillåter ”terapeutisk abort” med hänsyn
till moderns bästa under vissa förutsättningar. Abort på sociala indikationer föreföll dock inte att kunna inordnas i läkarens
uppgifter att bota sjukdom eller främja hälsa.
I den här frågan nåddes slutligen en kompromiss och abortlagstiftningen godkändes
även i Finland. Avbrytande av havandeskap
hör till läkarnas tjänsteåligganden vid vissa
sjukhus, men om abort strider mot läkarens
personliga övertygelse försöker man vanligen sköta saken genom adminstrativa eller
kollegiala arrangemang. Det finns även andra liknande problem och de kommer att
bli flera. I många länder övervägs t.ex. lagstiftning om eutanasi, varvid det igen skulle
bli läkarna som får det verkställande uppdraget.
I försöken att definiera förhållandet mellan lag och etik har krigsdomstolens beslut
i Nürnberg anförts som ett exempel. De
anklagade läkarna försvarade sig genom att
hänvisa till författningar och order av överordnade. Domstolen ansåg dock att läkarna
borde ha förstått att följa sin yrkesetik i stäl-
let för oetiska författningar. WMA ville betona detta synsätt genom att till läkareden
foga en mening om att läkaren inte ens under hot får frångå etikens krav. I synnerhet i
konfliktområden eller i totalitära stater kan
läkare utsättas för påtryckning och då är hela
läkarkårens stöd och en gemensam hållfast
etisk syn särskilt värdefulla.
I förhållandet mellan lag och etik är professionens viktiga grundegenskap, den kliniska autonomin, en kärnfråga som innebär
att en läkare själv har rätt att definiera sin
uppgift och följa sin yrkesetik. För att trygga
professionens självständighet måste dess medlemmar enligt Världsläkarförbundets stadgar vara oberoende av sitt lands regering. År
2003 deklarerade WMA, att om lag och etik
ställs mot varandra så ska en läkare i första
hand följa etiken.
Läkaretikens grundläggande principer
har varit bestående under århundraden och
de erbjuder en beprövad och etiskt hållbar
grund för yrkesutövningen. Genom att binda
sig vid en etik som samhället omfattar har
professionen även rätt att vänta sig frihet
att verka och att bli hörd då beslut om hälsooch sjukvården ska fattas. Friheten medför
även ansvar. Samhället har å sin sida rätt att
förvänta sig att läkarna följer sin etik och
verkar för patienternas och samhällets bästa.
Läkarens grundvärden
Antagna av Finlands Läkarförbunds
fullmäktige år 2003.
■
Respekt för livet
■
Humanitet
■
Etiskt förhållningssätt
■
Stor yrkesskicklighet
■
Kollegialitet
PAT I E N T E N O C H L Ä K A R E N
Patienten och läkaren
■
Konsultationen mellan läkare och patient är en intern process eftersom
endast en läkare suveränt kan besluta om undersökningar och behandling.
Det här är den etiska och rättsliga grunden för hälso- och sjukvården
i Finland på alla nivåer.
■
Varje vårdrelation rör sig på två plan: ett intellektuellt och ett humanistiskt.
Det intellektuella innebär ett analytiskt förhållningssätt, sakkunskap och
förmåga att noggrant sätta sig in i detaljer. Det humanistiska planet innebär
en strävan att gestalta människans inre värld genom förmedling av individens
lidande samt förståelse för varje människa som en unik person. En läkare
fungerar både som en intelligent sakkunnig och som en nära och förstående
människa.
Arkiater
RISTO PELKONEN
D
et är läkarens plikt att främja hälsa
och bota sjukdom närhelst det är
möjligt och att i varje enskilt fall hjälpa den
sjuka människan genom att lindra hennes
symtom och lidande samt att finnas nära en
döende människa. Det är alltså fråga om tre
saker: att uppehålla liv, att lindra plågor och
att tillåta död. Vetenskapens uppfattning
växlar då vetandet tilltar och metoderna utvecklas, men läkekonstens humanistiska
kärna – att sträva efter det goda, att undvika skada och att bry sig om sin nästa – är
bestående värden och den moraliska grunden för läkarens arbete.
Mötet mellan läkare och patient är sjukvårdens centrala punkt eftersom vården av
en sjuk människa oberoende av var vården
genomförs alltid innebär samarbete mellan
två människor. En enda läkare ansvarar för
patientens vård även då man arbetar i ett
vårdteam.
Hälso- och sjukvården är en oskiljaktig
del av samhället och dess värderingar. Därför påverkas även patient-läkarrelationen av
alla idé- och kunskapsströmningar, av svängningar i den ekonomiska politiken och socialpolitiken, av internationella avtal och den
nationella lagstiftningen. Den medicinska
etikens kärnfrågor har bevarat sin aktualitet
och betydelse alltsedan antiken, men patientens och läkarens ställning har förändrats på
många sätt – mest under de senaste årtiondena. Det människorättsliga perspektivet har
vunnit terräng och ökad fokusering på mänskliga rättigheter och ändrad lagstiftning har
väsentligt stärkt patientens autonomi. Medborgarna är bättre än tidigare medvetna om
sina rättigheter, om sjukdomar och deras behandlingsmöjligheter.
Samtidigt har den medicinska professionens befogenheter att besluta om sina egna
angelägenheter minskat, kraven på perfektion har vuxit, kontrollen har blivit stramare och förväntningarna på resultat ökat.
De flesta läkare är anställda i hierarkiska serviceorganisationer och arbetar som medlemmar av multiprofessionella vårdteam. Den
kliniska friheten begränsas av behandlingsrekommendationer, budgetramar och administrativa bestämmelser. Läkarna arbetar inte
längre i kunskapens hemliga trädgård utan
är föremål för öppen kritisk granskning.
Även ny kunskap står i dag till allas disposition.
Patientens autonomi
Det mest positiva resultatet av utvecklingen
är att den förmyndarmässiga och ensidiga
relationen mellan läkare och patient har förbytts i ett jämställt kompanjonskap, i ett
samarbete mellan två moraliskt autonoma
vuxna individer. Den etiska utgångspunkten för detta samarbete är att läkaren respekterar sin myndiga patients vilja eller de
anhörigas vilja ifall patienten är omyndig och
15
16
PAT I E N T E N O C H L Ä K A R E N
att patienten ger sitt informerade samtycke
till alla undersöknings- och behandlingsåtgärder. Redan år 1911 skrev den finska
medicinska etikens fader Max Oker-Blom:
”Om en av läkaren nödigbefunnen operation
även måste anses riskfylld, måste patientens –
eller om denne är ett barn eller av andra
orsaker inte kapabel till sitt sinnestillstånd – föräldrarnas eller förmyndares tillåtelse och samtycke begäras.”
Kompanjonskap
innebär ömsesidigt
förtroende och
grundar sig på
en tyst eller uttalad överenskommelse. Förtroende uppnås inte
på basis av lärdomsgrad
eller ställning utan vinnes
genom kunnande, genom
att visa genuint intresse
för patienten och genom att
verka öppet. Det tar tid att
vinna patientens förtroende
men däremot kan en läkare
som bryter mot reglerna för
rent spel förlora patientens
förtroende både snabbt och
varaktigt. På samma sätt förväntas även patienten följa det
som gemensamt överenskommits. Kravet på
förtroende är en självklar sak och innefattar
också läkarens tystnadsplikt.
Varje vårdbeslut fattas alltid med tanke
på patientens bästa och i samförstånd med
patienten i överensstämmelse med läkarens
erfarenhet och beprövad behandlingspraxis.
Det är inte läkarens uppgift att besluta om
vad vården får kosta, utan han ska i samråd
med patienten bedöma hurudan vård patienten behöver. Vårdepisoden är en fråga mellan patient och läkare eftersom endast en läkare har rätt att suveränt besluta om undersökning och behandling av en patient, det
kan ingen utomstående göra. Det här är den
etiska och rättsliga grunden för hälso- och
sjukvården i Finland på alla nivåer.
Eftersom de flesta vårdepisoder inte kan
anpassas till något på förhand uppgjort
schema eller vårdprogram måste läkaren til-
lämpa vårdrekommendationer utgående från
sin egen uppfattning och sitt eget övervägande. Läkarens stora prövningsrätt och auktoritet som sakkunnig samt asymmetrin
mellan läkare och patient i fråga om medicinska kunskaper ställer läkaren på ett moraliskt prov, i synnerhet då sjukdomen
som sådan påtvingar patienten ett beroendeförhållande. För att patienten
ska kunna fatta ett självständigt
beslut måste läkaren
inför sin patient
redogöra för och
motivera alla
behandlingsalternativ med
deras fördelar
och nackdelar.
Läkaretiken är i
hög grad en maktutövningsetik.
Jämlikhet
Antikens läkare kämpade inte
med några samhällsetiska problem eftersom hans etiska plikt
endast riktades mot de medborgare
som uppsökte honom för att få vård
och han inte behövde ta hänsyn till
andra i samma ställning. Numera är jämlikhetskravet en central etisk princip. Eftersom
varje människas liv är lika värdefullt måste
var och en behandlas likvärdigt. Ingen får
diskrimineras på grundval av ålder, kön,
härkomst, social ställning eller sjukdomens
art.
Även om läkaren fungerar på patientens
villkor måste han samtidigt vara en objektiv expert som inte behöver gå med på alla
krav som patienten ställer. Patienterna är
mer krävande än tidigare och de tillbudsstående medicintekniska möjligheterna är
nästan oändliga medan de ekonomiska resurserna är begränsade. Läkaren måste därför överväga svåra etiska frågor relaterade till
både individ och samhälle: vilka av patientens behov är välgrundade, hur ska de gemensamma men alltid begränsade ekonomiska resurserna fördelas på ett rättvist sätt,
var går gränsen mellan respekterande och
PAT I E N T E N O C H L Ä K A R E N
nonchalerande av patientens autonomi och
gränsen mellan patientens och läkarens ansvar och hur långt sträcker sig läkarens egen
autonomi?
Humanism
Patient-läkarrelationens innehåll är inte bara
beroende av bägge parters personliga egenskaper och av verksamhetsmiljön, kunnandenivån och sjukdomens karaktär, utan även i
hög grad av den rådande uppfattningen om
sjukdom. En patient kan ha diagnostiskt
påvisade strukturella fel eller funktionella
störningar, men endast en människa kan själv
känna sig sjuk eller vara sjuk.
En forskare kan undersöka olika sjukdomar, men läkaren undersöker och behandlar
en sjuk människa. Detta är kärnan i en humant förankrad, s.k. holistisk läkekonst till
skillnad från ett sjukdomsrelaterat sätt att
förhålla sig till patienten. Sjukdomssymtomen och den sjuka människans lidande är en
subjektiv verklighet som är lika sann som
de objektiva fynden. Symtomen kan inte reduceras till de biofysikaliska fenomen som
sjukdomen förorsakar eftersom symtomen är
individuella och till innehållet enastående
upplevelser. Symptomens uppkomst påverkas av sjukdomen men därtill av patientens
personlighet, livssituation, sociokulturella
faktorer, hopp och fruktan. Därför uppträder samma sjukdom på olika sätt hos olika
människor.
En utomstående kan inte mäta andras
lidande med naturvetenskapliga metoder,
men en läkare kan med stöd av patientens
beteende bedöma lidandets karaktär och intensitet och dess betydelse genom att sätta
sig in i patientens situation.
Eftersom läkaren sköter en sjuk människa
är läkekonsten värdebunden och personifierad
– och återgår alltid till en växelverkan mellan två männniskor. Det viktigaste är att
veta vem den där människan är, varifrån hon
kommer och vart hon hoppas vara på väg.
Det är läkarens uppgift att inordna patientens berättelse och de objektiva signalerna i
en kunskapsteoretisk begreppsvärld och att
av dessa element tillsammans med patienten bygga upp en gemensam berättelse som
bägge parter kan enas om.
I varje vårdrelation finns två plan: ett
intellektuellt och ett humanstiskt. Det intellektuella innebär ett analytiskt sätt att
förhålla sig till patienten, att omsorgsfullt
sätta sig in i detaljer samt sakkunskap. Med
det humanistiska planet avses en strävan att
gestalta människans inre värld genom lidandet och att förstå människan som en unik
person. Läkaren är samtidigt en utomstående
sakkunnig och en närstående, förståelsefull
människa. Den kärlek till nästan som kallas
altruism är den gemensamma nämnaren för
dessa roller.
Grunden för läkekonsten är fortsatt ökat
medicinskt kunnande. De vetenskapliga uppfattningarna om sjukdomars uppkomst, fortskridande och behandling gäller i stora grupper på ett allmänt och mätbart plan, men
patienten och läkaren möts på ett annat, av
värden präglat kvalitativt plan som kallas
moraliskt. Läkaren är en moralisk aktör; allt
följer därav.
17
18
Läkaretikens
filosofiska grunder
Den som arbetar som läkare behöver både yrkesskicklighet och
värden. Värdena styr verksamhetens mål och läkarens sätt att
använda sin yrkesskicklighet, men utan yrkesskicklighet kan målen
inte nås. Läkarens vardag är fylld av val mellan värden och av
beslut som djupt påverkar patienternas liv. För det mesta fungerar
vi på vedertaget sätt enligt de värderingar vi tillägnat oss. Ibland
stöter vi dock på nya problem för vilka inga färdiga lösningar står
till buds.
Det är svårt men ändå viktigt att kritiskt värdera sina egna invanda
arbetsmetoder. Då vi stöter på nya etiska utmaningar måste vi
kanske mera ingående fundera över vårt arbetssätt och de värden
som styr vårt arbete. Då kan vi söka vägledning t.ex. i den filosofiska etikens grundläggande teorier, i den medicinska etikens
allmänna principer, i etiska deklarationer, i yrkesetikens normer
eller i lagstiftningen. Alla dessa har ett komplext samband
sinsemellan.
Den filosofiska etikens uppgift är att systematisera moraluppfattningar och formulera etiska teorier. I den medicinska etiken
har några allmänt godtagna principer blivit centrala. Då dessa
tillämpas i praktiken är det viktigt att eftersträva en klar och
konsekvent argumentation. Det betyder ändå inte att känsla och
samvete inte skulle vara viktiga för etiken och den etiska argumenteringen. För att en diskussion ska vara fruktbar krävs det
dock att alla talar samma språk.
I detta avsnitt beskrivs läkaretikens teoretiska bakgrund och
centrala begrepp. Hurudan är etikens relation till praktiken och
andra samhällsnormer såsom lagstiftningen? Vilka är den
filosofiska etikens centrala moralteorier och den medicinska
etikens viktigaste principer? Hur ska dessa tillämpas i praktiken
eller hurudan argumentation är konsekvent och fruktbar då
det gäller medicinsk etik?
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
Etikens betydelse för
läkarens arbete
MARTTI LINDQVIST
1945-2004
L
äkaretik innebär yrkesutövning under
ansvar där kunskap, erfarenhet och utfästelsen att verka för etiskt godtagbara mål
förenas. Det medicinska arbetets etiska nivå
påverkas både av läkarens yrkeskunnande och
av de värden och principer som han åtagit
sig att respektera i sin yrkesutövning. God
yrkesskicklighet ersätter inte brist på värden i vården, men de bästa tänkbara värden
kan heller inte kompensera bristfälligt kunnande. Därför måste en läkare både upprätthålla sitt kunnande och fortgående begrunda
de etiska principer som gäller på det område
där han är verksam.
Samhället reglerar på många sätt både
medicinsk undersökning och behandling.
Avsikten med regleringen är att trygga vårdens tillgänglighet och kvalitet, förhindra
missbruk samt främja aktning för människovärdet och social rättvisa. Alla dessa mål
är etiskt värdefulla. Det vore ändå fel att
blanda ihop själva läkaretiken med den rättsliga övervakningen och regleringen av medicinsk verksamhet. Enligt sin grundidé innebär etiken framför allt subjektets egen skapande, självkritiska och frivilliga självreglering i syfte att förverkliga angelägna värden
och försvara dem. Etiken grundas i första
hand på ansvarsmedvetande, autonomi och
frihet.
Det etiska beteendets subjekt kan då vara
en enskild läkare, hela yrkeskåren eller vårdsamfundet som helhet. Läkarens yrkestik
mognar under den tid som läkaren blir delaktig av den medicinska traditionen, upptas
i yrkeskåren och tillägnar sig sin egen yrkespraxis. Genom den processen formas yrkespersonens helhetsuppfattning om värdegrunden för det medicinska arbetetet, om
accepterade förfaringssätt, om de rätta målen och om det personliga grepp hon eller
han ska eftersträva i sitt arbete. Detta personliga anammande av yrkesrollen resulterar t.ex. i att läkaren kan bemöta sin klient
på ett mänskligt sätt.
I sin renaste form blir etiken således ett
uttryck för yrkesmässig autonomi och en
frivillig strävan att arbeta för patientens bästa
oberoende av vilket kontrollsystem som råder och hurudana belöningar eller straff systemet grundar sig på.
Även om den rättsliga regleringen av
undersökning och behandling definierar
gränserna för verksamheten så garanterar de
som sådana inte att läkarens verksamhet är
etisk. En handling kan vara oetisk även om
den inte skulle få rättsliga följder. Lagstiftningen definierar etikens minimum, yrkesetiken dess maximum.
På individnivå grundar sig etiken på begreppet samvete. Som person är en läkare
bunden vid det som hans samvete förbjuder
eller kräver. Ibland kan läkaren i sitt arbete
hamna i en samvetskonflikt. Det blir då en
etisk konflikt som läkaren måste försöka lösa
genom öppet samtal och överenskommelser
som alla parter kan godta.
I vården kommer ett etiskt förhållningssätt till synes framför allt som en ansvarsfull inställning till arbetet, som intresse för
19
20
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
etiska frågeställningar, som aktning för
klienterna och genom att värdefrågor i vården diskuteras aktivt. Medicinsk undersökning och behandling utvecklas så snabbt att
ett etiskt förhållningssätt i vårdens vardag
främjas bäst av en vårdkultur där etiska frågor debatteras. Genom sina kunskaper och
sin position är läkarna ofta i nyckelställning
då en sådan kultur skapas.
Rationell etik grundar sig på så noggrant
som möjligt definierade värden och på dem
grundade slutsatser i vilka både begränsningar och möjligheter i varje enskild situation beaktas. Det viktiga är att tänkandet är
konsekvent och inte motstridigt. Vårdetiska
problemsituationer består inte enbart av yttre
omständigheter utan rätt mycket också av
olika parters inre erfarenhet som speglar deras förhållande till sig själva och andra. Därför är den praktiska vårdetiken i många avseenden en vårdrelationernas etik där de vårdades erfarenhet av sig själva och sina möjligheter i livet accentueras. Det är också kännetecknande för vårdsituationer att klienterna emotionellt genomgår en regression som
leder till hjälplöshet och att det förekommer psykisk stress och beroende. I den praktiska vårdetiken tvingas man ofta hantera subjektiva och individuella faktorer. Det gäller
både dem som vårdar och dem som vårdas
och relationerna dem emellan.
Mål och principer
Etiska teorier uppdelas ofta i olika kategorier beroende på om de rätta besluten fattas
utgående från mål eller principer. Det rätta
beslutet enligt det första alternativet är det
som resulterar i största möjliga nytta för alla
parter. Enligt det andra alternativet bedöms
en åtgärds berättigade utgående från om man
handlat i enlighet med den principiella normen eller inte. Även om skillnaden mellan
dessa förhållningssätt enligt etikens teori är
betydande så måste bägge synpunkterna beaktas i en läkares dagliga arbete.
Låt oss ta som exempel att en patient har
beslutat avbryta en livsviktig behandling och
att avbrottet kan innebära direkt livsfara för
patienten. Om läkaren bedömer situationen
enbart efter behandlingens slutresultat är det
klart att behandlingen absolut borde fortsätta. Samtidigt gäller ändå principen att en
myndig patient som är kapabel att besluta
om sig själv har rätt att bestämma om sitt
deltagande i vården. I enlighet med denna
självbestämmanderätt är det riktigt att låta
patienten avbryta behandlingen.
I praktiken är läkaren tvungen att balansera mellan bägge synsätten. Det är läkarens
skyldighet att omsorgsfullt, tålmodigt och
på ett begripligt sätt förklara för patienten
hur livsviktig behandlingen är för denne.
Läkaren strävar således utgående från sin etik
aktivt efter det behandlingsmässigt bästa
målet. Samtidigt måste läkaren erkänna att
han inte i sista hand har rätt att i detta läge
fatta ett beslut som är patientens eget.
Patienten har rätt att bedöma saken ur
sin egen synvinkel och har även rätt att fatta
beslut som skadar hans egen hälsa. Patientens samtycke är förutsättningen för allt. I
en konflikt av det här slaget är det givetvis
utslagsgivande hurudan vårdrelationen är
mellan läkare och patient. I en förtroendefull och öppen patient-läkarrelation finns det
mycket bättre möjligheter att finna samförstånd än i en relation som är spänd och ytlig.
Inför svåra beslut kan det vara
nyttigt för varje läkare att begrunda
sitt arbete ur fyra olika synvinklar:
■
Vilket är motivet för min
yrkesutövning?
■
Vad eftersträvar jag primärt
med mina beslut?
■
Vilka handlingssätt är godtagbara i den här situationen?
■
Vilka följder har mitt beslut?
Motivet är beroende av läkarens personliga drivfjädrar. Motivet för den som gått in
för sitt läkarkall är att hjälpa patienten, inte
att dra nytta av situationen. Målet talar för
sin del om vilken det centrala syftet med
behandlingen är (t.ex. att patienten ska återfå
sin fysiska funktionsförmåga). Även om
behandlingsmetoderna har utarbetats som resultat av en lång tradition i vården så är inte
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
heller de alltid etiskt neutrala. Ett läkemedel kan ha besvärliga biverkningar, en operation kan innebära stora risker och även om
patienten övertalas att samtycka till en behandling så kan den som metod vara oetisk.
Det viktigaste är givetvis vad som i praktiken följer av undersökning och behandling.
Praktiken är även det bästa kriteriet för en
etisk teori. Därför finns det i medicinen en
lång tradition att följa upp patienternas tillstånd, att fortgående forska och ta lärdom
av de erfarenheter man gjort. Experimentell
forskningsetik grundar sig på ett avgörande
sätt på processens förmåga att på lång sikt
justera sig själv.
Personligheten som
arbetsredskap
Utgångspunkten för yrkesmässig verksamhet är en vetenskapligt förankrad, klar och
avgränsad yrkesroll. Den tillför arbetet sakkunskap, auktoritet, förmåga att agera och
objektivitet. Yrkesrollens problem ligger i
dess distans, snävhet och expertvälde. Omkring sig skapar den lätt beroende och en
viss känsloknapphet. I vården talar man därför ofta om personligheten som arbetsredskap. I läkarens arbete är det på ett speciellt
sätt fråga om att intuitivt utnyttja den egna
personligheten på ett skapande sätt – likaså
om att vårda sin egen person.
Det kanske mest centrala då personligheten utnyttjas som arbetsredskap är att läkarens person är en levande spegel och ett
fönster mot den hjälpande världen. Det innebär å andra sidan att en hjälpbehövande genom sin läkares förmedling kan betrakta sig
själv i en ny belysning.
Läkaren måste vara beredd att fungera
som en räddningsresurs då klientens situation blir problematisk. Det förutsätter att
läkaren förmår gestalta klientens situation.
Grunden för detta är en förmåga till empati, att med inlevelse kunna identifiera sig
med sin patient. Empati kan inte framkallas enbart ur yrkesrollens element. Empati
är människans förmåga att känslomässigt
identifiera sig med det som en annan person
för tillfället genomlever. Förmågan till empati är medfödd hos alla individer. Som så-
dan behöver den inte inläras eller frambringas. Det är dock möjligt att en människa under sina olika livsskeden förlorar
denna förmåga antingen helt eller delvis eller medvetet låter bli att utnyttja den i vissa
situationer, för det mesta då i avsikt att
skydda sig själv.
En läkares arbete utan empati är dömt
att misslyckas hur yrkesmässigt det än annars är. Om empati saknas kan läkaren inte
dela med sig av sin personlighet för att hjäpa.
Saken kan kanske hanteras utåt men läkarens insats fungerar inte på ett känslomässigt plan. Det kan förekomma ett samarbete
men inget verkligt möte mellan läkare och
patient.
Gyllene regeln
Inom etiken finns principer som tycks vara
ganska universella och nästan oberoende av
kultur eller världsåskådning. Den mest kända
av dem kallas den gyllene regeln. Enligt den
ska man mot en annan människa göra så som
man önskar att en annan människa skulle
göra mot en själv. På motsvarande sätt borde
man inte göra något sådant mot någon annan som man inte själv vill bli utsatt för.
Gyllene regeln är inget mekaniskt direktiv för hur slutsatser ska dras. Med andra
ord ger tillåter den inte att tvinga andra att
vilja det man själv vill eller förbjuda andra
det man själv inte eftertraktar. Gyllene regeln innebär att det är varje männniskas skyldighet att sätta sig in i en annnan människas situation och att leva sig in i hur den
andra människan känner sig. Därigenom
uppstår ömsesidighetsprincipen samt känslan för samfundet och det gemnsamma ansvaret. Den gyllene regeln grundar sig alltså
på en vilja att förstå de omständigheter som
påverkar en annan människas liv, på empati
och på förmåga att vilja sin nästas bästa.
Moralism
Moralismen är på sätt och vis den gyllene
regelns motsats. Moralismen känns kanske
bäst igen på de metoder som den ofta tryggar sig till. De är skrämsel, skuldbeläggande
21
22
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
och övergivande. Gemensamt för dessa metoder är att de är bekanta för nästan varje
människa från barndomens erfarenheter av
svåra förhållanden. Antagligen har de flesta
människor känslomässiga minnen av situationer där de hjälplösa har konfronterats med
fruktan, skuld och övergivenhet som har
upplevts som helt övermäktig. Någon sida
av dem har blivit kuvad. Därför har var och
en på dessa områden färdigt ömma punkter
och genom att klämma på dem kan man få
personen att retardera och lyda. Det förklarar även frestelsen att utnyttja sådana metoder. På kort sikt producerar de ytligt sett
rätt goda resultat eftersom de krossar motståndet hos den hjälpbehövande. Denne förmår inte längre på en vuxen nivå hålla fast
vid sina rättigheter, uppfattningar och mål,
utan lyder blint.
Det är klart att sådan maktutövning i
vården är oetisk. Ansvarsfull vård grundar
sig på att patienten har klart för sig vad vården innebär och frivilligt ger sitt samtycke
till vården vilket även lagen om patientens
ställning och rättigheter förutsätter.
Till moralismen hör även att gott och
ont externaliseras – och t.o.m. ritualiseras.
Framför allt anses det viktigt att formerna
iakttas, att ordningen bibehålls och att man
klart kan definiera gränserna mellan gott och
ont. Genom en yttre ordning försöker man
hantera sitt inre kaos.
Moralismen erbjuder en svartvit världsbild. Människor, företeelser och beteendemönster har två klasser som de kan inplaceras
i. De är antingen goda eller onda, gör rätt
eller fel, är accepterade eller fördömda. Så
här förstärker tudelningen av verkligheten
sig själv och får en ideologisk motivering.
Moralism leder i ytterlighetsfall till utformning av fiendebilder. Fiendebilderna
grundar sig på att en människa avskär det
empatiska bandet till en annan och vägrar
att sätta sig in i dennas roll. På det sättet
skapar man en föreställning om en okänd,
skrämmande och annorlunda person som det
på en djugående mänsklig nivå är omöjligt
att ha kontakt med. Därför anses den människan inte förtjäna det som andra förtjänar
och anses inte ha samma rättigheter som
andra. Det är lätt att hata henne eftersom
bristen på empatiskt förhållningssätt med-
för att det hat som en annan utsätts för inte
längre återupplevs av en själv.
Läkaretiken grundar sig på ett universellt erkännande av människovärdet och på
försvar av svagt mänskligt liv. Det är därför
läkarens speciella plikt att i sitt eget arbete
undvika moralism och att fungera mänskligt på sakliga grunder och genom att på ett
äkta sätt leva sig in i sin patients situation.
Närmare:
A ALTO K, red. Saattohoito. Lähimmäisenä
kuolevalle. Kirjapaja 1986.
A CHTÉ K. M.fl. Lääkintäetiikka.
Finlands Läkarförbund, Vasa 1982.
B EAUCHAMP T L, Childress J F. Principles of
Biomedical Ethics.
Oxford University Press 1980.
B LOMQUIST C. Medicinsk etik.
Natur och kultur. Stockholm 1971.
Elämän säätely ennen syntymää. Genetiikan,
hedelmöityksen ja sikiödiagnostiikan eettisiä
ongelmia.
Kirkon yhteiskunnallisen työn keskus 1987.
E NGELHARDT H T. The Foundations of Bioethics.
Oxford University Press 1986.
H ÄYRY H. The limits of medical paternalism.
Routledge 1991.
K ARJALAINEN J-M, LINDQVIST M, S AARES K, V OUTILAINEN P.
Terveyden portinvartijat, preventio ja
asiantuntijavalta terveydenhuollon eettisenä
ongelmana. Social- och hälsostyrelsens
rapporter 39/1991, Helsingfors 1991.
L INDQVIST M. Ammattina ihminen. Hoidon
etiikasta ja arvoista. Otava 1985.
L INDQVIST M. Auttajan varjo. Pahuuden ja
haavoittuvuuden ongelma ihmistyö etiikassa.
Otava 1990.
L INDQVIST M. Hyvä elämä. Erään mahdollisen
maailman luonnos. Otava 1984.
L OUHIALA P. Terveys, arvot ja oikeudet.
Yliopistopaino 1995.
L ÖPPÖNEN P m.fl. red.Tiede ja etiikka.
WSOY 1991.
R EICH W T, red. Encyclopedia of Bioethics.
The Free Press 1982.
Terveyskasvatukseen liittyviä eettisiä
näkökohtia. Medicinalstyrelsens publikationer
i serien Tilastot ja selvitykset 2/1986.
Uskonnollinen ja vakaumuksellinen näkökulma
kuolevan potilaan hoitoon.
Medicinalstyrelsens publikation Lääkintöhallituksen opassarja nro 2, Helsingfors 1984.
V EATCH R M. A Theory of Medical Ethics.
Basic Books Inc. Publishers 1981.
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
Medical- och vårdetikens
grundprinciper
J U H A N I P I E TA R I N E N och
VEIKKO LAUNIS
Tre m o r a l t e o r i e r
Den filosofiska etikens uppgift är att systematisera moraluppfattningar och utgående
från dem bygga upp moralteorier. De vanligaste moralteorierna representerar grovt taget tre grupper: dygdetik, nyttoetik och
pliktetik. Dessa etikens huvudriktningar är
alla på ett intressant sätt representerade
bland rådande moraluppfattningar och etiska
principer i medicinskt arbete och i vården
som helhet.
Enligt dygdetiken är det viktigt att utveckla sådana karaktärsegenskaper, personlighetsdrag och attityder som moralisk verksamhet förutsätter. Enligt Aristoteles (384–
322 f.Kr.) tradition kallas sådana egenskaper för dygder. Dygdetiken försöker beskriva
de egenskaper en moralisk aktör borde ha
för att även i svåra situationer kunna fatta
riktiga och goda beslut. Genom att utveckla
dygderna och utnyttja dem på ett sansat sätt
hjälper det även aktören själv att finna de
”regler för ett gott liv” som gör livet så lyckat
som möjligt.
Dygdetiken avspeglar ett moraliskt ideal,
det som människan i bästa fall kan utvecklas till. Dygder eller moraliska egenskaper
kan inte utvecklas genom att följa yttre normer och regler, utan genom att träna karaktär och attityder enligt ett moraliskt ideal.
För en moraliskt utvecklad männska är det
naturligt att göra det goda och det är belönande som sådant.
Visdom, mod, självbehärskning och rättrådighet har sedan antiken ansetts vara viktiga dygder. Särskilt i vården eftersträvas
dygder som empati, offervilja och hjälpvilja.
Om läkaretiken och vårdetiken i allmänhet
ska grundas på dygdetik så måste särskild
uppmärksamhet ägnas åt karaktärsfostran så
att vårdens yrkespersoner förhåller sig positivt till de vårdade och upplever att deras
hjälpinsats som sådan utgör en belöning.
Enligt nyttoetiken eller utlilitarismen
beror en verksamhets moraliska värde enbart
på hur mycket positiva resultat den har i
förhållande till de negativa följderna. Beroende på vilken teori som gäller kan ”nyttan”
avse många olika saker: välfärd, njutning,
tillfredsställelse av önskningar och behov,
avsaknad av smärta och lidande, eller lycka.
Exempelvis fertilitetetsvård av barnlösa kan
ur nyttoetisk synvinkel motiveras med att
den medför tillfredsställelse av önskningar
och behov eller ökar lyckan.
Enligt pliktetiken bestäms en verksamhets moraliska värde inte av dess resultat utan
av motivet för verksamheten, om den styrs
av ett moraliskt krav eller något annat motiv, t.ex. njutning eller nytta. Den moraliska kravet förekommer i allmänhet i form
av någon princip eller regel som man inte
får bryta mot för att uppnå egen fördel och
inte ens om det skulle ha allmännyttiga följder. En läkare handlar rätt då han fattar ett
beslut enbart på grundval av sin moraliska
ansvarskänsla eller således av aktning för en
moralregel eller moralprincip. Det enda
måttet på en handlings moraliska halt är
23
24
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
motivet eller syftet och värdet av handlingen
förringas inte även om det goda syftet inte
skulle uppnås.
Enligt pliktetikens främsta företrädare
Immanuel Kant (1724–1804) får vi aldrig
behandla en annan människa enbart som ett
medel att uppnå egen eller allmän nytta, utan
alltid på det sätt som målet i sig eller det
allmänna människovärdet förutsätter. Kants
pliktetik förutsätter att vårdens utgångspunkt är alla patienters lika människovärde.
Sex grundpinciper
I det kliniska arbetet ställs man inför svåra
etiska problem. Problemen beror vanligen
på att det finns en mängd väl underbyggda
etiska uppfattningar, principer och regler
som dock i praktiska situationer ger motstridiga direktiv. Motsättningarna kan inte
avlägsnas genom att acceptera en teori som
”den rätta” ur vilken sedan samstämda principer och regler härleds – det går inte av den
enkla anledningen att det inte finns någon
enda ”rätt” teori.
För att kunna hantera etiska problem i
kliniskt arbete krävs teorier som företräder
alla tre förutnämnda grundtyper. Dessutom
kan varje teori tillämpas på många sätt och
det finns därför inte något enda ”rätt” sätt
att ur dem härleda principer och sedan ur
principerna härleda praktiska förhållningsregler. Därför måste en etisk pluralism accepteras: det finns flera i sig godtagbara principer som konkurrerar med varandra men
däremot ingen allmän metod eller ”sakkunskap” som kunde avgöra de konflikter som
uppstår. Den filosofiska etiken kan nog reda
ut centrala moralteorier och på dem baserade principer och vilka motsättningar de
ger upphov till, men de slutliga svaren på
etiska problem måste man alltid försöka finna
i enskilda situationer.
Följande sex principer är centrala
i medicinal- och vårdetiken:
■
principen om respekten för livet
■
principen om aktning för
människovärdet
■
principen om självbestämmanderätt
■
vårdandeprincipen
■
rättviseprincipen
■
principen om maximering av
nytta
Varje princip i sig är väl motiverad och
återgår på någon av de nämnda teorierna. De
leder dock till sinsemellan motstridiga regler för praktiskt handlande.
Respekten för livet
Kravet på respekt för livet bildar grunden
för all verksamhet som riktar sig till levande
varelser, t.ex. vården av människor och djur.
I allmänna ordalag kan principen uttryckas
så här: Man ska sträva efter att bevara biologiskt liv och undvika sådant som försvagar
det. Principen representerar pliktetiken.
Kravet grundar sig på tanken att allt liv
har moraliskt värde. Att acceptera den här
principen har viktiga konsekvenser för kliniskt arbete. Den förpliktar till att hålla en
patient vid liv så länge som möjligt; det är
t.ex. moraliskt fel att förkorta en patients
liv genom att reducera behandlingen eller
ge dödshjälp. (I detta sammanhang talar vi
endast om mänskliga patienter och förbigår
den i och för sig intressanta jämförelsen
mellan människor och djur som patienter.)
Det måste dock observeras att principens
krav har karaktären av prima facie. Det betyder att den här principen ska följas såvida
inte någon annan motivering berättigar till
att bortse från den. Principen om respekten
för livet innebär inte ett absolut krav som
går före allt annat, utan dess betydelse måste
vägas i relation till de krav som uppställs av
andra etiska principer.
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
Människovärdet
Även kravet på aktning för människovärdet
tillhör pliktetiken. Enligt det har varje människa moraliskt ett lika värde. I många diskussioner förknippas aktningen för människovärdet med de mänskliga rättigheterna
(t.ex. rätten att få hjälp då liv eller hälsa
hotas, rätt att leva fri från smärta och lidande) som alla människor likvärdigt innehar.
Ett annat sätt att tolka kravet på aktning för människovärdet är att likställa människovärdet med det personliga, att existera
som en person. Den tolkningen är snävare
än jämförelsen med mänskliga rättigheter
eftersom den inte utsträcker människovärdet till individer som ännu inte fått eller
inte längre har personlighetens kännemärken
(foster, hjärndöda osv.).
Kravet på aktning för människovärdet
kan lätt ställas mot kravet på respekt för
livet. Det kan förekomma situationer där
förlängning av det biologiska livet med speciella metoder kan upplevas som sårande för
människovärdet. Kravet kan användas för att
motivera patientens rätt till en värdig död
och rätt att få begärd dödshjälp; detta visar
tydligt på motsättningarna i förhållande till
principen om respekt för livet.
Självbestämmanderätt
Självbestämmanderätten hör till de moraliska
grundrättigheterna. För att förstå dess natur måste begreppet självbestämmande först
utredas.
En självbestämmande person har förmåga
att självständigt överväga, fatta beslut och
handla. Det förutsätter viss förmåga och vissa
färdigheter samt den tillförlitliga kunskap
som krävs för att fatta beslut. Färdighet,
förmåga och kunskap bildar sammantagna
personens kompetens. Den kunskapsmässiga
kompetensens andel är mycket väsentlig då
villkoret för att göra ingrepp på patienten
är dennes ”informerade samtycke”. Den kan
även motivera patientens rätt att få veta om
sitt eget tillstånd (patientens ”rätt att bli
informerad”). Kompetensen måste uppfat-
tas som något relativt: det är omöjligt att
dra en strikt gräns för när kompetensen är
tillräcklig för att man ska kunna tala om en
självbestämmande person. I gränsfall är konstaterandet av kompetensen i mångt och
mycket en avvägningsfråga.
Enligt självbestämmandeprincipen är en
kompetent person berättigad att besluta om
sina egna angelägenheter, att handla fritt
enligt eget övervägande och att få hjälp av
andra för att förverkliga beslut. Andra moraliska aktörer är skyldiga att respektera
självbestämmanderätten; principen om självbestämmande hör sålunda till pliktetikens
område.
Rätten till självbestämmande är inte oavhändbar. En patient kan överlåta rätten att
fatta vårdbesluten åt sin läkare. Patienten
kan t.o.m. efter övervägande avstå från en
del av sin kompetens genom att vägra att
bli informerad om sin sjukdoms karaktär.
Om en person som är kompetent att tänka
och uttrycka sin vilja efter moget övervägande
väljer att inte vilja bli underrättad om sitt
sjukdomstillstånd och har helt klart för sig
att denna vägran även begränsar hans eller
hennes kompetens att ta ställning till behandlingen, borde patientens vilja respekteras (patientens ”rätt att vara ovetande”). Likaså har en patient med stöd av sin självbestämmanderätt rätt att hemlighålla information om sitt hälsotillstånd för andra parter
som egna släktingar eller sin arbetsgivare.
Självbestämmanderätten ska inte värderas utgående från hur ”goda” eller ”rätta” beslut någon fattar bedömt enligt någon allmän standard. Till självbestämmandets karaktär hör att var och en får leva och handla
enligt sin egen uppfattning, sin egen tro och
sina egna värden. Säregna beslut (som t.ex.
att företa en kosmetisk amputation av en
fingerled) är inte nödvändigtvis tecken på
bristande kompetens även om mycket exceptionella trosföreställningar och handlingar
kan bero på störningar i tankeförmågan.
Självbestämmandeprincipen talar för att tröskeln för kompetensen placeras så lågt som
möjligt och man låter folk handla enligt sina
egna avgöranden, såvida det inte medför
uppenbara olägenheter för andra människor.
Det måste å andra sidan understrykas,
att kravet på självbestämmande inte är nå-
25
26
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
gon absolut princip som går före alla andra,
utan att någon annan princip kan väga tyngre
i en konfliktsituation. Självbestämmanderätten hör dock till de moraliska grundrättigheterna så att det måste finnas mycket
vägande skäl att åsidosätta den. Här hamnar
man inför viktiga och samtidigt svåra etiska
problem: Till vad kan självbestämmandeprincipen utsträckas? Vilka begränsningar av
självbestämmanderätten är motiverade?
Det är givetvis klart att ingens rätt kan
förverkligas på bekostnad av någon annans
motsvarande rätt. Det förekommer inte heller någon rätt att göra något som klart skadar en annan. Enligt detta s.k. Mills förbehåll duger endast andra tillfogad skada som
begränsande faktor, däremot inte skada som
individen orsakar sig själv. Självbestämmanderättens styrka måste prövas då den kolliderar med andra etiska grundprinciper. Om
patientens liv riskeras då denne vägrar vård,
innebär respekterandet av självbestämmanderätten att man i stället dagtingar med principen om respekt för livet, likaså med den
vårdandeprincip som presenteras i det följande.
Vårdandeprincipen
Vårdandeprincipen kan uppfattas som pliktetisk eller dygdetisk. Vi har en naturlig skyldighet att hjälpa dem som behöver hjälp och
i allmänhet hör omvårdnaden av andra människor till våra mest grundläggande moraliska förpliktelser. Å andra sidan visar viljan
att hjälpa på ett särskilt karaktärsdrag: det
är läkarnas och andra vårdyrkespersoners centrala moraliska dygd.
Att vilja det goda (benevolentia) och att
göra det goda (beneficentia) samt att undvika att skada (non-maleficentia) utgör vårdetikens grundläggande dygder. Enligt vårdandeprincipen ska människans funktionsförmåga främjas, hennes lidande minskas och
sådant undvikas som skadar funktionsförmågan och ökar lidandet.
Principen innehåller två motstridiga
krav. Ofta anses det viktigast att man framför allt undviker att skada patientem (primum non nocere). Av det synes följa att patienten ska ges så effektiv behandling som
möjligt såvida patientens kondition löper
risk att snabbt försämras utan vård. Å andra
sidan kräver principen att göra det goda att
patientens tillstånd inte får förlängas om det
innebär tungt psykiskt och fysiskt lidande.
Då vårdandeplikten ställs emot självbestämmanderätten uppstår det s.k. paternalistiska problemet. Paternalism betyder
avsknad av självbestämmanderätt hos patienten då avsikten är att handla i enlighet med
patientens intressen. Den motiveras med
vårdandeprincipen. Vanligtvis hänvisar man
även till att individerna långt ifrån alltid
har klart för sig vilka risker deras eget handlande medför för dem själva. Då riskerna är
stora förefaller det berättigat att förhindra
visst handlande, t.ex. att tvinga en ung missbrukare till vård för att avvänja honom eller
henne från narkotikabruk. Vanlig är också
motiveringen att de skador som ett ingripande medför är mycket mindre än de skador som ingripandet avser att förhindra.
Nyckelfrågan är emellertid den hur tillförlitligt vi förmår bedöma när en person inte
har klart för sig vad som faktiskt ligger i
hans eller hennes eget intresse. Ett handlande som syftar till något gott men som
sker mot patientens vilja kan försvaras endast ifall patientens omdömesförmåga inte
är i nivå med det som krävs i den aktuella
situationen.
Rättviseprincipen
Enligt rättviseprincipen ska patienten garanteras likvärdig möjlighet att få ändamålsenlig vård och i synnerhet ska vårdsitationen
för sämre ställda tryggas. En central rättvisefråga är inte vad som ska anses vara tillräckliga resurser för vården, utan vilken
mängd resurser som kan anses rättvis.
I många vårdsitationer måste man väga
en patiens liv mot andra patienters liv och
livskvalitet. Hur ska man väga en döende
eller obotligt sjuk patients liv mot en nyfödds liv? Det är en mycket svår fråga och
det finns knappast något allmängiltigt svar
på den. I praktiken tvingas man ändå i vården att avgöra frågan om fördelningen av
tillgängliga resurser och då kräver rättviseprincipen att olika patienters och patient-
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
gruppers rättigheter och behov vägs mot
varandra och att man samtidigt kompromissar med andra etiska principer.
Nytta
Principen för nyttans maximering representerar ren utilitarism där handlandets moraliska måttstock är resultatet av handlingen.
Den mest kända utilitaristiska riktningen
är Jeremy Benthams (1748–1832) och John
Stuart Mills (1806–1873) utilitarism som
bygger på följande centrala princip: Man ska
handla så att den förväntade nyttan i relation till olägenheterna är så stor som möjligt.
Den här principen är mycket betydande
i hälso- och sjukvården. Som moralisk princip kommer dess betydelse främst fram då
man värderar hälsoutfallet av olika ingrepp.
Hälsoutfallet innebär ökad funktionsförmåga
eller förbättrad kondition hos patienten och
detta uttrycks som behandlingsåtgärdens
effektivitet. Enligt principen ska den åtgärd
väljas som medför den största hälsonyttan
jämfört med olägenheterna. En väsenlig del
av olägenheterna består av de ekonomiska
resurser som åtgärden kräver. Vården är effektiv då nyttans förhållande till kostnaderna
är så stor som möjligt.
Strävan efter effektivitet ansluter sig på
ett intressant sätt till den kliniska verksam-
hetens etik. Ett onödigt slöseri med resurser (t.ex. en verkningslös medicinering eller
behandling) står i strid med principen om
maximering av nyttan och kan medföra stor
skada för många patienter. Det utvisar att
strävan efter effektivitet inte enbart är ekonomiskt utan även moraliskt motiverad.
Nyttan maximeras dock lätt på bekostnad av rättvisan. En vård som ger ett fåtal
patienter stor hälsonytta men samtidigt försvagar vårdens effektivitet för många andra
patienter fyller inte kravet på rättvisa. Att
maximera nyttan med enbart vårdens ekonomiska nytta för ögonen är moraliskt ohållbart. Även om strävan måste vara att förbättra varje patients tillstånd så mycket som
möjligt så kräver rättvisan och respekten för
livet att alla har likvärdiga möjligheter till
hälso- och sjukvård och till människovärdig
vård.
Närmare:
B UCHAMP T L, Childress J F. Principles of
Biomedical Ethics.
Oxford University Press 2001.
L AUNIS V, red. Lääkintä- ja hoitoetiikka.
Painatuskeskus 1995.
P IETARINEN J, POUTANEN S. Etiikan teorioita.
Gaudeamus 1998.
S AJAMA S. Arkipäivän etiikkaa hoitotyön
näkökulmasta.
Kirjayhtymä 1995.
27
28
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
Argumentation i
medicinsk etik
SIRKKU K. HELLSTEN
D
en medicinska etiken är en del av den
tillämpade etikens tradition inom
vilken man försöker lösa vardagslivets moraliska problem med hjälp av den filosofiska
argumentationens metoder. Med argumentationens hjälp kan man finna lösningar som
beaktar olika synsätt, omständigheter och
värden, lösningar som är fördragsamma och
som respekterar individens rättigheter.
Med hjälp av etisk argumentation försöker man t.ex. besvara frågan hur en läkare
borde fungera i olika situationer, dels som
företrädare för sin yrkesgrupp, dels som
självständig etisk aktör som fattar moraliska
beslut.
Även om det inte i varje situation finns
någon absolut bindande och allmängiltig
lösning så kan felaktiga lösningsförslag kullkastas genom att påvisa att deras motiveringar är motstridiga eller oklara. För att
ett praktiskt argument som styr en verksamhet ska vara giltigt förutsätts att de
gjorda antagandena är begreppsligt klara och
att slutledningskedjorna är logiskt hållbara.
Argumentation i praktisk etik
Jonathan Glover, en av de första som utvecklat argumentationen i den praktiska etiken,
hävdade i sin bok Causing Death and Saving
Lives (1977) att aktuella sociala och politiska
problem kan studeras systematiskt med hjälp
av metoder som påminner mycket om de
naturvetenskapliga. Moralprinciper kan enligt Glover jämföras med vetenskapliga hy-
poteser som kan vederläggas antingen genom att påvisa begreppsliga fel eller hänvisa
till observationer som strider mot hypotesernas bakgrundsteorier.
Glover konstaterar att logiska motsättningar och dunkelhet i begreppen är objektiva mätare och att man utgående från dem
kan kullkasta oriktiga etiska principer. Att
hänvisa till känslor och förnimmelser kan
inte anses ha någon beviskraft eftersom människors attityder till stor del är beroende av
deras kulturella bakgrund och för att man
även inom en och samma kultur genom medveten indoktrinering kan påverka individers
förhållningssätt.
Den tillämpade etikens uppgift är enligt Glover att finna ett antal moraliska principer som är lättast godtagbara och mest rimliga att tillämpa på situationer i det verkliga livet. Allmänt godtagna principer främjar kompromisser och konsensus då gemensamma regelverk skapas. Med hjälp av dem
kan man undvika att konflikter uppstår
mellan olika synsätt som har sin grund i
disparata värden eller trosföreställningar.
Enligt Glover förutsätter etiska
överväganden på samma sätt som
lösning av vetenskapliga problem
följande steg:
1. Problemet beskrivs och definieras:
hypotes.
2. Problemet kartläggs och föreslagna
lösningar studeras.
3. Den bästa lösningen letas fram.
4. Man försäkrar sig om att den
föreslagna lösningen accepteras.
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
Det moraliska problemet huruvida självmord är berättigat tas här som exempel.
1. Beskrivning av problemet:
a) Beskrivningen kan grundas på fakta:
”I Finland inträffar årligen n självmord.
Enligt myndighetermas uppfattning ska självmord alltid förhindras. Men allt oftare hävdas också att en människa måste ha rätt att
besluta även om sin egen död. Är myndigheternas uppfattning således motiverad?”
b) Beroende på situationen kan beskrivningen
av problemet även vara filosofisk eller lärdomshistorisk:
”Under medeltiden påstod kyrkofäderna,
att självmord kan tillåtas endast för kvinnor
och endast under förutsättning, att en kvinna
som utsatts för övergrepp annars skulle förlora
sin heder. I andra fall är självmord förbjudet.
Är kyrkofädernas inställning motiverad?”
2. Efter beskrivningen av problemet följer
en kartläggning av rådande eller tänkbara lösningar:
a) Vilka motiveringar har myndigheter och
deras kritiker framfört som stöd för sin ståndpunkt?
b) Vilka motiveringar förekommer i litteraturen för och emot olika ståndpunkter?
c) Vilka allmänna teorier inom den normativa
etiken har använts eller kan användas för och
emot olika ståndpunkter? T.ex. utlitarism,
kategoriskt imperativ, liberalism.
d) Vilka allmänna etiska antaganden och
ståndpunkter kan användas för att motivera
olika lösningar? Exempel: varje förnuftig och
myndig människa måste svara för sina under valfrihet utförda gärningar och för deras
förutsägbara följder?
3. För att välja den bästa lösningen ska varje
påträffad lösning underställas motargument
och kritik. En begreppslig och logisk kritik
bedömer huruvida de termer som använts i
lösningen och dess motiveringar är oklara
eller mångtydiga. T.ex. ordet självmord är
förvirrande såtillvida, att ett mordoffer i
motsats till offret för ett självmord vanligen
är en människa som vill fortsätta sitt liv.
4. För att försäkra sig om att den föreslagna
lösningen accepteras kan den testas t.ex. med
hjälp av emotiv och intuitiv kritik. Här kan
man använda sig av verkliga eller inbillade
exempel för att visa, att den föreslagna lösningen som nu är begreppsligt, innehållsmässigt och logiskt finslipad, i vissa situationer ändå leder till outhärdliga normer.
Om det t.ex. enligt någon teori alltid är förbjudet att orsaka sin egen död av själviska
orsaker kan man som motexempel ställa frågan: om en människa absolut säkert vet, att
hon har endast två veckor kvar att leva och
att dessa veckor på grund av hennes sjukdom kommer att vara ytterst smärtsamma
och förnedrande, vore det då inte emotivt
och intuitivt rätt besynnerligt och omänskligt att i den situationen förbjuda självmord?
(M.Häyry 1987).
I princip är slutledningen inom den
praktiska etiken således en logiskt och begreppsligt konsekvent lösning som emotivt
och intuitivt lättast kan omfattas av de flesta
människor. I klara fall är lösningen ovillkorlig och i oklara fall mindre absolut. För
att lösningen ska vara acceptabel krävs att
den är ett resultat av rejäl argumentation
och att retoriska metoder som vädjar till
känslor och intuition inte har missbrukats
t.ex. för att skyla över svagheter i argumentens logiska struktur.
Tre traditionella och redan under Aristoteles tid definerade retoriska metoder, med
vilkas hjälp talare försökte påverka sin publik, är logos, ethos och pathos. Logos avser
sakargument, deras hållbarhet, innehåll och
beviskraft. Ethos relaterar till talarens egen
trovärdighet, som ökas av sakkunskap, god
moral och gott omdöme samt allmän välvilja gentemot åhörarna. Pathos innebär att
vädja till publikens känslor. Talarna försökte
påverka åhörarnas känslor för att de skulle
förhålla sig positivt till talarens ståndpunkt
och negativt till motpartens ståndpunkt.
Fakta och värden
I synnerhet utgående från en etisk och på
praktiskt handlande inriktad argumentation
är det viktigt att skilja värdeargument från
faktabaserade argument. Värdeargumenten
hävdar att någonting är bra eller dåligt eller
således eftersträvansvärt eller förkastligt. Ar-
29
30
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
gument baserade på fakta beskriver däremot
verkligheten, hurudan världen är eller vad
som inträffat. En tillämpad normativ etik
utnyttjar såväl fakta- som värdeargument för
sina slutsatser.
Värdeargument kan inte härledas direkt
ur fakta, vilket redan den engelska klassiska
filosofen David Hume konstaterade. Med
andra ord kan ”sakernas tillstånd” inte leda
till slutsatser om ”hurudant sakernas tillstånd borde eller inte borde vara”. I synnerhet inom medicin och vård förekommer dock
lätt sådana slutledningar. En läkare kan hävda
att ”en hälsosam diet och aktiv motion ökar
livslängden”. Detta kan vissserligen vara ett
vetenskapligt bevisat faktum, men det berättar fortfarande ingeting om ”värdet av ett
långt liv” i sig. På den grund kan man inte
rekommendera någon ”att leva länge eftersom det gör en lycklig” och t.ex. inte heller
ge samhällspolitiken något etiskt rättesnöre
i stil med att ”regeringen bör verka för att
skapa möjligheter till motion för hela folket”.
Emellertid upplevs en läkares rekommendation ofta mera som etisk än praktisk även
om läkaren inte avser det (”Om jag nu inte
äter hälsosamt och motionerar är jag på något sätt ’en dålig’ människa och/eller etiskt
svag”). Den skuldkänsla som uppstår på
grund av de ”dåliga” levnadsvanorna får i
praktiken en på sätt och vis moralisk innebörd (det är ”synd” att äta för mycket). I
ställningstaganden som gäller hälsan är det
viktigt att hålla värden, antaganden och fakta
åtskiljs och att förstå sambandet mellan dem
i raden av slutledningar (Rosenstrand och
Silvers 1998, Thomsom 1999).
Outtalade antaganden
Vid diskussion av etiska problem med anknytning till hälsa och välbefinnande framförs argumenten ofta bara delvis explicerade
eftersom det förutsätts att hypoteser och även
slutledningar som åhörarna utan vidare förstår inte behöver förklaras närmare.
Då etiska problem dryftas måste därför i
allmänhet också de bakomliggande hypoteserna klart läggas fram. En outtalad hypotes
som ligger till grund för överväganden är
ofta beroende av talaren och dennas världsåskådning, trosföreställningar och värderingar
samt andra faktorer i debatten. Därför är det
väsentligt att känna till hypotesen för att
kunna bedöma om konklusionen är godtagbar. (Thomson 1999, Walton 1990)
Då vi fäster uppmärksamhet vid opublicerade premisser och skiljer på retorik och
logisk slutledning har vi även möjlighet att
ta ställning till olika förfaringssätt över kulturella, sociala och historiska gränser. Den
kritik vi då framför grundar sig inte på vår
egen moraluppfattning utan på värdering av
verksamhetens mål och de metoder som använts.
T.ex. har omskärelse av kvinnor och även
av män försvarats med hänvisning till kulturella skillader och till moralens relativitet. Kvinnlig omskärelse har motiverats med
myter om kvinnlig sexualitet och världsordning samt med föreställningar med anknytning till fysiologi och medicin. Syftet med
stympningen av könsorganen har ansetts vara
att den garanterar kvinnornas orördhet och
trohet, deras renhet, ger dem bättre hälsa
samt uppfyller den islamska trons krav.
I praktiken så främjar omskärelsetraditionen inte något av dessa syften utan skadar kvinnans hälsa. Omskärelsens inverkan
på kvinnans orördhet eller möjligheten att
bevisa den kan ifrågasättas och heller Koranen kräver någon omskärelse. Omskärelsen
kan således dömas ut redan på den grund att
den är grundad på okunskap och felaktiga
trosföreställningar om ingreppets verkningar. Även om vi alltså allmänt taget kunde
acceptera tanken på att olika kulturer har
rätt att hålla fast vid sina egna traditioner
och värden så kan vi ändå alltid granska enskilda seder och bruk för att konstatera om
de är godtagbara.
Vetenskaplig kontra
etisk sanning
Kan vi betrakta förhållningsregler som uppstått genom logisk argumentation som på
något sätt riktigare eller mera moraliska än
i samhället vedertagna normer och handlingsmodeller? Genom att bygga upp en yrkesetisk kodsamling som grundas på så logiskt
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
okontroversiell och riktig kunskap som möjligt kan man gallra ut åtminstone de värsta
inkonsekvenserna i olika synsätt, klargöra
reglernas grunder även utåt i samhället och
förebygga konflikter. Den argumentativa
logiken är normativ i den meningen att dess
slutledning kan betraktas som ett allmängiltigt lösningsförslag på det aktuella problemet.
De normativa generaliseringar och regler
som kan uppställas med hjälp av etisk argumentation behövs för att styra hälso- och
sjukvården, men deras etiska värde är dock
sekundärt i förhållande till de värderingsfaktorer som förekommer i konkreta enskilda
fall. Eftersom de enskilda fallen i synnerhet
inom medicinen är ytterst mångskiftande
kan de inte definieras uttömmande med hjälp
av någon allmän princip. Generaliseringarna
måste därför kontinuerligt bearbetas efter de
riktlinjer som nya erfareheter, kunskaper och
värderingar ger. (M. Häyry 1997, Walton
1990)
På grundval av allmänna etiska verksamhetsmodeller och yrkesetiska normsamlingar
kan man inte alltid sluta sig till hur yrkespersoner i hälso- och sjukvården borde handla
under olika förhållanden och i olika fall. T.ex.
ur en läkares synvinkel kan det här kännas
frusterande, men det visar å andra sidan hur
viktigt det är att professionella aktörer som
i sitt dagliga arbete i olika fall tvingas överväga sina besluts etiska berättigande även
behärskar grunderna för adekvat etisk argumentation.
Slutledning och argumentation i samband med etiska resonemang kan sägas syfta
till precisering av värden. Med hjälp av den
kan männniskors förmåga att välja mellan
olika värden förbättras. Om man således tror
på ståndpunkten att det inte existerar någon enda samling av normativa värden och
inte heller någon enda riktig moral eller religion, så borde individerna uppmuntras att
studera och utveckla sina egna värdesystem.
På så sätt kan yrkespersoner i vården träna
upp sin förmåga att bland tillbudsstående
alternativ välja det bästa efter noggrann prövning av värdenas grunder.
Närmare:
A RISTOTELES . Retorik.
DICKENSON D, H ELLSTEN S, W IDDOWS H. Global
Bioethics. New Review in Bioethics 1:1, 2003.
G LOVER J. Causing Death and Saving Lives.
Penguin Books 1977.
H ÄYRY M. Mitä on soveltava etiikka? Ajatus 44,
Helsinki 1987.
H ÄYRY M. Bioetiikan ala ja metodit. I boken
HÄYRY H OCH H ÄYRY M, red. Elämän ehdot.
Bioetiikan, vapauden ja vastuun filosofiaa.
Yliopistopaino 1997.
HÄYRY H, H ÄYRY M. I boken A IRAKSINEN T, red.
Oikeuksien ja velvollisuuksien rajapintoja
lääkintä- ja hoitotyössä. Ammattien ja
ansaitsemisen etiikka. Yliopistopaino 1997.
ROSENSTAND N, S ILVERS A. Moral, Legal and
Aesthetic Reasoning in Critical Thinking. M OORE
B N, P ARKER R, eds. Mayfield 1998.
T HOMSON A. Critical Reasoning in Ethics.
Routledge 1999.
W ALTON D. Practical Reasoning. Rowman &
Littlefield Publishers 1990.
31
32
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
Etik, lag och etiska
deklarationer
H E TA G Y L L I N G och
SALLA LÖTJÖNEN
I
alla samhällen förekommer olika normer
som reglerar individernas beteende. De
kan vara s.k. sociala normer för hur man uppför sig eller frivilliga regler för samverkan i
olika former – som t.ex. spelregler för fotboll eller schack. Något man i allmänhet tar
mer på allvar än sociala normer är lag och
moralregler och deras primära uppgift är att
skydda individen från att skadas allvarligt
av andra. På sätt och vis kan även lag och
moralregler betraktas som sociala normer om
man med social norm avser faktorer som reglerar människors inbördes samverkan inom
ett samfund (Lindqvist 1982). I det följande
används ändå begreppet sociala normer enbart om uppföranderegler som saknar rättsliga eller etiska dimensioner.
Men varför borde lagliga eller etiska regler respekteras? De flesta människor följer
lagen, antingen för att den verksamhetsnorm
som en lag uppställer även anses etiskt hållbar – t.ex. att inte avsiktligt döda en oskyldig individ mot dennes egen vilja – eller på
grund av rädsla för sanktioner. Många av de
viktigaste skillnaderna mellan lag och moral
grundar sig just på dessa två omständigheter. Lagarna är till sin natur noggrannare,
vanligen skriftliga normer med tidsbunden
giltighet. Vi kan t.ex. besluta att köp av
sextjänster är förbjudet i lag från början av
år 2005. Men härav följer ingenting om verksamhetens moraliska status, den kan med
andra ord vara moralisk eller omoralisk både
nu och i framtiden. Det vore huvudlöst att
påstå att en företeelses moraliska status kunde ändras från ett visst datum.
Där samfundets rättsnormer iakttas av
rädsla för straff hör det å andra sidan till
det etiska handlandets natur – eller borde
åtminstone höra – att vi vill handla etiskt
rätt. Om vi godtar det här antagandet så
kan etiskt berättigad verksamhet inte enbart bygga på uppföranderegler och -förbud
som dikterats av auktoriteter, utan äkta etiskt
handlande förutsätter diskussion och överväganden, analys av våra värden och mål och
samtidigt konkreta samtal om hur de mål
som allmänt anses eftersträvansvärda ska
kunna nås på bästa sätt. Speciellt i hälsooch sjukvården innebär det här en fortgående diskussion eftersom våra kunskaper hela
tiden ökar och de tekniska förutsättningarna
ändras.
Det är en väsentlig etisk-samhällsfilosofisk fråga hurudant samhälle vi vill leva i.
Anser vi t.ex. att vetenskaplig forskning är
värdefull och inte borde begränsas annat än
då det finns anledning att förmoda, att
forskningens resultat direkt eller indirekt
medför allvarliga olägenheter eller då forskningen kunde skada försökspersoner? Eller
vill vi leva i ett samhälle där förmodligen
ofarlig forskning, som producerar ny kunskap och därigenom möjligen befordrar människors välfärd, kan förbjudas om den sårar
några människors moraliska och religiösa
känslor? Dessa frågor hör till dem som måste
besvaras på hela samhällets nivå.
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
Identifiering av regler
För att medvetet kunna välja vilka normer
vi vill leva efter och veta vad som följer av
att vi lever efter dessa normer, är det viktigt
att göra klart för sig till vilken grupp en
regel hör. Ovan har skillnaderna mellan rättsliga, etiska och sociala regler skisserats, men
hur ska vi kunna identifiera en regel som
antingen rättslig, etisk eller social?
I praktiken är normernas art i allmänhet
lätt att identifiera med ledning av deras ursprung. Rättsliga normer på nationell nivå
är grundlagen, av riksdagen stiftade vanliga
lagar, av presidenten, statsrådet eller ett ministerium utfärdade förordningar, statsrådets
eller ministeriernas beslut eller beslut och
direktiv som utfärdats av andra myndigheter med stöd av lag. Den här ordningsföljden mellan de rättsliga reglerna följer den
institutionella hierarkiska ordningen från
riksdagen till beslut på kommunal nivå (Siltala 2003).
Internationella regler
Utöver de nationella rättsliga normerna finns
det en mängd internationella organ vilkas
regler kan vara bindande för finländska läkare på samma sätt som de nationella reglerna. Sedan Finland anslöt sig till Europeiska unionen är vi bundna av EU:s rättsliga
regler som ibland går före vår nationella lagstiftning (Lötjönen 2004).
Ur europeisk synvinkel är EU och Europarådet de instanser som utfärdar de viktigaste reglerna och rekommendationerna. För
närvarande diskuteras förslaget till Europas
grundlag intensivt inom unionen. I grundlagsförslaget ingår Europeiska unionens
grundrättighetsregler som även innehåller
stadganden om hälso- och sjukvård och medicinsk etik. Reglerna förbjuder bl.a. genetisk
förädling av människa och kloning i förökningssyfte. Unionens grundrättighetsregler har redan nu stor tyngd, men om de
blir en del av Europas grundlag så är de obetingat bindande.
På en allmän nivå binder EU:s förordningar även finländarna oberoende av vår na-
tionella lagstiftning. Direktiven är däremot
i första hand bindande enbart i fråga om målen. Om en enskild regel i ett direktiv är
tillräckligt noggrant och absolut formulerad kan den dock anses bindande om den
utsatta tiden för dess nationella ikraftträdande har gått till ända (Joutsamo-AaltoKaila-Maunu 2000). Exempel på förordningar och direktiv som gäller läkarna är t.ex.
förordningen om koordinering av socialskyddet 1408/71 och direktivet om läkemedelsundersökningar 2001/20/EY.
Europarådet är ett organ utan anknytning till EU och dess mål är inte relaterade
till ekonomisk utan till humanitär verksamhet. Det mest kända av de allmänna multilaterala avtal som Europarådet har utarbetat
är Europeiska konventionen angående skydd
för de mänskliga rättigheterna från år 1950.
Finland anslöt sig till konventionen år 1990.
Det avtal som har mest direkta återverkningar inom vårdsektorn är dock Europarådets avtal om biomedicin och mänskliga rättigheter. Finland undertecknade avtalet 1997
men har ännu inte ratificerat det. Då avtalet
ratificeras blir det biomedicinska avtalet jämförbart med lag i vårt land. Sedan slutet av
1990-talet har lagberedningen på förhand
beaktat ratificeringen av det biomedicinska
avtalet och avtalet har därigenom på ett betydande sätt blivit riktgivande för vår lagstiftning. Till det biomedicinska avtalet ansluter sig redan nu tre godkända tilläggsprotokoll.
Europarådets ministerkommitté utfärdar
även rekommendationer av olika slag som
hos oss närmast är politiskt förpliktande men
som man inte direkt kan hänvisa till exempelvis i en nationell domstol. Man eftersträvar dock att forma lagstiftningen efter dessa
rekommendationer.
Sådana internationella regler som WHO:s
Guidelines for good clinical practice for trials on pharmaceutical products eller CIOMS:s
Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects har som namnet
säger karaktären av rekommendationer. De
etiska standarder som de ändå fastställer försöker t.ex. de etiska kommittéerna följa i
praktiken och rekommendationerna ger ofta
en mer detaljerad bild av innehållet i lösare
formulerade lagar och direktiv. Etiska reg-
33
34
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
ler kan inte ställas upp i någon prioritetsordning sinsemellan, men om landets officiella politiska företrädare har deltagit i beredningen av eller varit med om att godkänna en internationell rekommendation,
som t.ex. i fråga om UNESCO:s dokument,
så får dessa dokument större faktisk tyngd
och blir mer politiskt förpliktande.
(Lindqvist 1982). Även en ursprungligen
etisk norm eller kod kan förlora sin etiska
betydelse på individplanet om den börjar tillämpas blint av gammal vana utan att man
minns eller är medveten om vilka överväganden och jämförelser som döljer sig bakom
normen. En väsentlig del av äkta etik och
etiskt förhållningssätt är samtal och överväganden samt granskning av utfärdade anvisningar utgående från enskilda fall.
Icke rättsliga normer
Organ som grundar sig på frivillighet, som
föreningar, fackförbund, arbetsgrupper och
andra liknande sammanslutningar, kan endast fatta beslut som binder medlemmarna
och det är inte samhället utan vederbörande
organisation som svarar för eventuella sanktioner. Om en myndighet inte har lagbunden fullmakt att utfärda bestämmelser eller
andra bindande direktiv om någon fråga så
har de utfärdade anvisningarna trots allt enbart karaktären av rekommendationer. Samhällets sanktionsmekanism skyddar då inte
införandet av normen på samma sätt som i
fråga om andra samhällsnormer. Exempel på
sådana normer är även rekommendationer av
WMA eller Finlands Läkarförbund. Det är
sedan en annan sak att också normer av det
här slaget kan få indirekt rättslig betydelse
om man med hjälp av dem försöker definiera
en noggrannhetsstandard på verksamhetsområdet eller om det i lagtext förekommer hänvisningar till rekommendationen (Lötjönen
2004).
De icke rättsliga normer som utfärdas av
ett samfund kan dock i princip vara sociala
normer men även etiska normer. Bägge kan
vara skrivna eller oskrivna regler med eller
utan sanktioner (såsom ogillande av kolleger eller det interna disciplinära förfarande
som Finlands Läkarförbund tillämpar). En
norm blir etisk då den innehåller utsagor
om rätt och orätt enligt något moralsystem,
vilket en social norm inte gör. En social norm
är med andra ord ett förhållningssätt som har
börjat tillämpas i ett samfund utan särskilt
övervägande.
Den etiska normen bygger således på
bakomliggande överväganden om rätt och fel.
Normens etiska karaktär påverkas också av
att man tillägnar sig den etiska aspekten
Reglernas inbördes
förhållande
Om sociala normer saknar en etisk eller rättslig dimension så måste de vika i en konfliktsituation. Konflikter mellan rättsliga och
etiska normer är däremot mer komplicerade.
Lagstiftning som berör förhållanden inom
vård och medicin (t.ex. om patientens ställning) består ofta av etiska principer som omvandlats till rättsliga normer så att det just
i vården finns en mycket nära relation mellan rätt och etik (Lahti 2002 och Lötjönen
2002). Problemet är i själva verket att det
knappast finns något rättsligt självständigt
samfund vars alla medlemmar skulle vara
helt eniga om att det etiska system som styr
lagstiftningen är berättigat. Lagar som tillkommit i demokratisk ordning är vanligen
resultatet av överläggningar och företräder
inte ett enda etiskt system, utan är kompromisser mellan olika principer eller etiska
system som autonomi (självbestämmande)
och paternalism (förmyndarprincipen) eller
pliktetik och konsekvensetik.
Eftersom behovet av etiska överväganden
i enskilda fall är särskilt stort inom hälsooch sjukvården har man t.ex. i Finland försökt utforma de rättsliga stadgandena på ett
sätt som lämnar utrymme för olika tolkningar. Framtida problemsituationer och den
tekniska utvecklingen är svåra att förutse.
Även internationella åtaganden kan ibland
skapa ett tryck i riktning mot särdeles detaljerad reglering. Då är det sannolikt att
lag och etik (antingen på samhälls- eller
individplanet) hamnar i konflikt med varandra. Ett bekant exempel på detta är abortfrågan.
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
Etik och autonomi
Den traditionella medicinaletiska diskussionen i vårt land ansågs tidigare vara läkarkårens privilegium. Den grundade sig på tradition och på den läkaretik som överfördes
från en generation till en annan och som utomstående inte hade rätt att lägga sig i. På
den tiden var det finländska samhället auktoritärt i värdefrågor och individens autonomi värderades inte. I en stark förmyndarstat förutsattes – och det sker delvis fortfarande – att männniskan ska göra ”rätta” val.
Folk i myndig ställning menade att en del
människor var oförmögna att välja ”rätt” och
ansåg sig därför inte bara ha rätt utan även
skyldighet att ingripa i de omdömeslösas
beslut.
En sådan utgångspunkt är dock ohållbar
både i vården och på andra livsområden i en
västerländsk liberal demokrati. Även om man
inte kan skapa en enda moralkod eller ett
regelverk av etiska principer på grund av
värdepluralismen, så måste samhällets lagar,
regler och verksamhetsprinciper uppfylla
vissa randvillkor, så att allas mänskliga rättigheter och principen om likvärdig behandling kan tryggas. En förutsättning är att man
respekterar myndiga vuxnas (och med dem
jämförbara ungas) syn på vad som är bra för
dem och deras egna livsvärden, oberoende av
vilken uppfattning andra har om dessa värden.
Va r f ö r ä r a u t o n o m i v i k t i g ?
Då autonomin betonas utgår man från att
ingen har rätt att blanda sig i de val som
vuxna autonoma människor gör ens då dessa
val enligt andras åsikt inte främjar de berördas egen hälsa och välfärd eller t.o.m. kan
vara till skada för dem själva.
Vi lever inte i en neutral värld bestående
enbart av vetenskapliga sanningar och rationella verksamhetsprinciper utan i en verklighet där de värden vi tillägnat oss även
påverkar betydelsen av rationalitet och förnuft. De sociala, estetiska, religiösa, ekonomiska m.fl. värden vi lärt oss, ärvt eller valt
formar sammantagna med vår personlighet
och miljö vår bild av ett gott liv och av vilka
mål som är eftersträvansvärda. På samma sätt
inverkar enskilda livssituationer på de val
som vi är beredda att göra.
För det andra, även om vi kunde ignorera våra personliga värderingar och bedöma
tillbudsstående handlingsalternativ utgående
från långsiktiga mål för liv och hälsa, så är
det ändå inte lätt att välja det mest rationella och förnuftiga alternativet eftersom vi
inte kan förutse framtiden fullständigt. Eftersom vi endast kan bedöma sannolikheter
och göra bättre eller sämre gissningar, kan
vi i bästa fall välja de alternativ som för stunden och mot bakgrunden av tillgänglig kunskap verkar mest förnuftiga.
Ett annat reellt problem i samband med
s.k. förnuftigt beteende är att de flesta hälsorisker som ansetts oförnuftiga hänger samman med fysiska njutningar som traditionellt betraktats som moraliskt förkastliga.
Kravet på att samhället ska ha rätt att reglera människors eget ”oförnuftiga” beteende
står i allmänhet bara för en strävan att hindra människor att skada sitt fysiska jag genom att förfalla till hedonism, åtminstone
om dessa människor har för avsikt att trygga
sig till den offentliga hälso- och sjukvården.
Tanken är, att respekten för autonomin
tvingar folk att svara för följderna av sina
val, varvid en människa som på grund av
sitt levnadssätt riskerat sin hälsa inte borde
kunna förutsätta att samhället har skyldighet att vårda henne. De som företräder den
mest tillspetsade synen är beredda att fråga
varför de borde bidra till kostnader som orsakats av medvetna val av ohälsosamt levnadssätt.
I ett välfärdssamhälle kan man dock inte
sortera hjälpbehövande människor enligt
kriteriet hur hjälpbehovet har uppstått – det
skulle varken vara etiskt berättigat eller ens
möjligt i praktiken. Även om de inte säger
det högt tycks de strängaste paternalisterna
utgå från hypotesen att fysisk hälsa automatiskt garanterar också psykisk hälsa och lycka
eller, att de överhuvudtaget inte har någon
större betydelse (H.Häyry 1991 och H.Häyry
1998). Frågan om livskvalitet och hur den
ska bedömas är i själva verket en av de svåraste i den medicinska etiken (se t.ex. M.
Häyry 1990).
35
36
LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER
H ÄYRY H. The Limits of Medical paternalism.
Routledge 1991.
Närmare:
Council for International Organizations of
Medical Sciences (CIOMS) in collaboration with
the World Health Organisation. International
Ehtical Guidelines for Biomedical Research
Involving Human Subjects. Geneva 2002.
Förslag till avtal om Europas grundlag.
Europeiska unionens officiella tidning nr C 169/
1, 18.7.2003.
Europarådet. Europeiska konventionen
angående skydd för de mänskliga rättigheterna
och de grundläggande friheterna 4.11.1950.
European Treaty Series 5.
Europarådet. Convention for the Protection of
the Human Being with regard to the
Application of Biology and Medicine:
Convention on Human Rights and Biomedicine.
Oviedo 4.4.1997. European Treaty Series 164
(biomedicinska avtalet).
Europeiska gemenskapernas råds förordning
(ETY) N:o 1408/71, 14.6.1971, om tillämpning
av sociala trygghetssystem på inom unionens
område befintliga avlönade anställda och deras
familjemedlemmar. Europeiska
gemenskapernas officiella tidning nr L 149/2,
5.7.1971.
Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/
20/EG, 4.4.2001, om tillnärmning av
medlemsstaternas lagar och andra
författningar rörande tillämpning av god
klinisk sed vid kliniska prövningar av
humanläkemedel. Europeiska rådets officiella
tidning nr L 121/34, 1.5.2001.
H ÄYRY H. Individual Liberty and Medical
Control. Ashgate 1998.
H ÄYRY M. Elämänlaatu ja päätöksenteko
terveydenhuollossa. Sosiaalilääketieteellinen
aikakauslehti 27/1990:475-82.
J OUTSAMO K, A ALTO P, KAILA H, M AUNU A. Eurooppaoikeus. Kauppakaari. Lakimiesliiton Kustannus
2000.
L AHTI R. Terveydenhuollon etiikan ja oikeuden
rajankäyntiä. I boken Eettisyyttä
terbeydenhuoltoon: Valtakunnallinen
tereydenhuollon eettinen neuvottelukunta
1998-2002. ETENE-julkaiuja 5. Social- och
hälsovårdsministeriet 2002.
L INDQVIST M. Lääkintäetiikan luonne ja tehtävä.
I boken Achté K m.fl. red. Lääkintäetiikka.
Vaasa Oy 1982.
L ÖTJÖNEN S. Oikeus ja lääketiede – oikea
resepti? I boken Ervasti K, Meincke N, red.
Oikeuden tuolla puolen. Kauppakaari,
Lakimiesliiton Kustannus 2002.
L ÖTJÖNEN S. Lääketieteellinen tutkimus
ihmisillä. Publikationer från Helsingfors
universitets juridiska fakultet 2004.
S ILTALA R. Oikeustieteen tieteenteoria.
Suomalaisen lakimiesyhdistyksen julkasiuja, Asarja N:o 234. Suomalainen Lakimiesyhdistys
2003.
World Health Organisation. Guidelines for
good clinical practice (GCP) for trials on
pharmaceutical products. WHO Technical report
Series, No. 850, 1995, Annex 3.
37
Patientläkarrelationen
Mötet mellan patient och läkare är grundläggande i hälsooch sjukvården. Kring det här mötet har man jämsides med
den medicinska utvecklingen och samhällsutvecklingen byggt
upp ett vårdsystem med tillhörande juridisk reglering på
flera nivåer. På individplanet är situationen ändå i stort sett
oförändrad: patienten kommer till läkaren för att lägga fram
sitt problem och läkaren försöker hjälpa sin patient med stöd
av sitt yrkeskunnande. Läkarens handlande styrs av yrkesetiska
normer som är grundade på medicinsk etik.
I detta kapitel granskas mötet mellan läkare och patient som
en interaktiv process samt de etiska och praktiska utmaningar
som den här processen eventuellt medför. Särskilda frågor
som synas i detta sammanhang är betydelsen av patientens
kulturella bakgrund och vad som ska göras då ett vårdfel
eventuellt inträffar. Patientens lagstadgade rätt till god vård,
sekretess och rättssäkerhet gås igenom. Mot patientens rättigheter står läkarens skyldigheter att bl.a. respektera patientens
autonomi och att tillämpa medicinskt motiverade
behandlingar.
38
PAT I E N T- L Ä K A R R E L AT I O N E N
Patientens rättigheter
D
■
Enligt patientlagen har var och en i Finland varaktigt bosatt person rätt
till god hälso- och sjukvård enligt vad hans hälsotillstånd förutsätter, inom
gränserna för de resurser som står till hälso- och sjukvårdens förfogande.
■
Beslut om patientens vård ska fattas i samförstånd med patienten.
Patienten har rätt att vägra vård, ingrepp eller undersökningar och ska då
i samförstånd vårdas på något annat medicinskt godtagbart sätt. Patientens
självbestämmanderätt innebär således i sista hand att patienten kan gå
med på vård eller vägra vård.
iskussionen om mänskliga rättigheter har varit en central etisk utgångspunkt för internationella fördrag som fordrar att patientens rättigheter beaktas i vården och i medicinsk forskning. Finland har
som första land i Europa stiftat en lag om
patientens rättigheter (785/1992). Sedermera
har också många andra länder börjat bereda
en liknande lagstiftning. På initiativ av Finlands Läkarförbund förnyade också världsläkarförbundet WMA år 1995 grundligt sin
deklaration om patientens rättigheter och
den innehåller nu samma centrala principer
som den finländska patientlagen.
Varför behöver patienterna en lag om sina
rättigheter? Patient-läkarrelationen är speciell eftersom läkaren är medicinsk expert
och patienten kan uppleva sig underlägsen i
frågor som gäller den egna kroppen och hälsan. I läkarvetenskapen stöter man på en
mängd frågor på vilka det inte finns något
absolut rätt svar. Det kan finnas flera behandlingsalternativ, patienten har sina individuella målsättningar och behandlingens
slutresultat beror på många omständigheter
som endast de berörda känner till. I fråga
om sig själv är patienten dock den mest sakkunnige. Då information utväxlas och beslut om vården fattas måste därför kommunikationen mellan läkare och patient
fungera så bra som möjligt och besluten tas
i gott samförstånd.
Bland yrkespersonerna i hälso- och sjukvården är läkarna (och tandläkarna) i särställning. Det viktigaste stadgandet finns i lagen om yrkesutbildade personer inom hälsooch sjukvården (559/1994) där det konstateras att legitimerad läkare besluter om medicinsk undersökning av en patient, ställer
diagnos och besluter om vård och behandling.
Läkarens autonomi i beslutet om behandling begränsas dock av patientlagens stadganden om patientens självbestämmanderätt.
Lagstadgad rätt till god vård
Lagen om patientens ställning och rättigheter (patientlagen 785/1992) innehåller allmänt godtagna och länge praktiserade principer för god vård. Senare tillägg till lagen
preciserar patientens ställning och rättigheter i speciella situationer.
Enligt patientlagen har var och en som
varaktigt bor i Finland rätt till god hälsooch sjukvård enligt vad hans hälsotillstånd
förutsätter, inom gränserna för de resurser
som står till vårdens förfogande. Vården ska
ordnas så att patientens människovärde inte
kränks och att hans övertygelse och integritet respekteras. Patientens modersmål, individuella behov och kultur ska i mån av
möjlighet beaktas i vården.
Den som är i brådskande behov av vård
ska få akut hjälp eller, beroende på sitt hälsotillstånd, hänvisas att vänta på vård eller
sändas till vård någon annanstans. Patienten ska informeras om när han får komma
under vård.
I patientlagen hänvisas till de tillägg om
vårdgarantin som gjorts år 2004 i folkhälsolagen (661/1972) och lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989) enligt vilka en
yrkesperson i vården ska göra en bedömning
av vårdbehovet senast tre dagar från det patienten tagit kontakt med hälsocentralen.
Motsvarande bedömning inom specialsjukvården ska göras inom tre veckor och vården
ska ordnas senast inom sex månader efter
bedömningen av vårdbehovet.
PAT I E N T -L Ä K A R R E L AT I O N E N
Information och beslut
Enligt lagen har en patient rätt att få upplysningar om sitt hälsotillstånd, om vårdens betydelse samt om olika behandlingsalternativ och deras verkningar. En yrkesperson i
vården har skyldighet att på eget initiativ
ge information såvida inte patienten vägrat
att ta emot information.
Upplysningarna om vården ska ges så att
patienten förstår innebörden av dem. Patienten har även rätt att kontrollera sina uppgifter i journalhandlingarna. Upplysningar
ska dock inte ges till patienten om det är
uppenbart att det skulle medföra allvarlig
fara för patientens liv eller hälsa. I praktiken kan detta t.ex. gälla deprimerade patienter som löper risk att suicidera.
Enligt WMA:s deklaration om patientens rättigheter har patienten inte rätt att
vägra ta emot information som är viktig på
grund av att andra möjligen utsatts för en
hälsorisk.
Det är läkarens uppgift att verka för sin
patients bästa och fungera som en sakkunnig, vars kunskaper och färdigheter patienten kan utnyttja. Beslut om vård och behandling ska fattas i samförstånd med patienten. Patienten har rätt att vägra vård,
behandlingsåtgärder och undersökningar och
då måste annan medicinskt godtagbar vård
ordnas i samförstånd med patienten. Patienten kan uttrycka sin åsikt om undersökningar
och behandlingar, men läkaren är inte skyldig att följa patientens vilja i detta avseende.
Läkarens avgöranden måste vara etiskt och
medicinskt motiverade. Patientens självbestämmanderätt innebär således i sista hand
att gå med på föreslagen behandling eller
att vägra låta sig behandlas. Självbestämmanderättens starkaste yttring är möjligheten att vägra vård.
Om patienten har uttryckt sin bestämda
vilja i fråga om t.ex. akut- eller intensivvård, så ska denna viljeyttring respekteras.
Med stöd av sin uttalade vilja om vården
kan patienten utnyttja sin självbestämmanderätt även efter det att han inte längre i
den mening som avses i patientlagen är kapabel att besluta om sin vård.
Minderåriga patienter
En minderårig patients åsikt om vården
måste beaktas då det är möjligt med hänsyn
till patientens ålder och utvecklingsnivå.
Vården ska ges i samförstånd med patienten
såvida läkaren anser att denne med hänsyn
till ålder eller utvecklingsnivå är kapabel att
besluta om sin vård. En minderårig patient
har då även rätt att förbjuda att uppgifter
om honom ges ut till vårdnadshavaren. (Se
Barnpatienter).
Om läkaren bedömer att en minderårig
patient inte är kapabel att själv ta ställning
till sin vård ska patienten vårdas i samförstånd med vårdnadshavaren eller någon annan laglig företrädare för patienten. En minderårig patients vårdnadshavare eller lagliga
företrädare har enligt lagen inte rätt att förbjuda behandling av en sjukdom som hotar
patientens liv eller hälsa. Föräldrar har med
andra ord inte rätt att exempelvis vägra blodtransfusion av religiösa skäl, såvida ingreppet kunde rädda deras barn. Ibland kan en
sjukdom dock behandlas med andra metoder och lagtexten lämnar frågan om föräldrarna kan förbjuda användning av någon viss
behandlingsmetod öppen för argumentation.
Stärkt självbestämmanderätt
för patienten
För närvarande bereds ändringar av patientlagen som syftar till att stärka patientens
självbestämmanderätt i fråga om beslut om
behandling och dess genomförande. Patientens uttryckliga, informerade samtycke måste
fås till viktiga vårdbeslut.
Om en kompetent person ger ett orubbligt uttryck för sin vårdvilja, kan vårdgivaren
enligt den planerade lagändringen avvika från
den här viljeyttringen endast ifall den är
grundad på en missuppfattning om ändringar av hälsotillståndet, sjukdomens karaktär eller effekten av tillbudsstående behandlingsalternativ, eller om patienten har
ändrat sin vilja angånde sin vård.
Lagändringen klargör också vilken position en person har som deltar i vårdbesluten
för en patient som själv inte är kapabel att
39
40
PAT I E N T- L Ä K A R R E L AT I O N E N
ta ställning till vården. Patienten har möjlighet att då han söker vård utse en person som
tar ställning till vården ifall patienten inte
längre själv är kapabel att göra det. Om en
vuxen patient på grund av mental störning,
psykisk utvecklingsstörning eller annan orsak
inte förmår ta ställning till sin vård, ska patienten vårdas i samförstånd med den person
som patienten utsett för detta ändamål. Den
utsedda personen måste ge sitt samtycke
innan viktiga vårdbeslut fattas. Om patienten inte vill eller förmår utse en sådan person,
ska patienten vårdas i samförstånd med en
nära anhörig eller annan närstående person.
Anteckningar i
patienthandlingar
Adekvata journalanteckningar ökar både patientens och läkarens rättsskydd.
Avgörande ur patientens synpunkt är
vilka uppgifter en yrkesperson i vården är
skyldig att ge patienten. Det bör framgå av
handlingarna hur en behandling har genomförts, om någonting anmärkningsvärt har
förekommit i samband med behandlingen
och vilka vårdbeslut som fattats. Vid val
mellan undersöknings- och behandlingsmetoder med olika effekt och risker ska anteckningar göras om motiveringarna för valet
av metod. (Se Patienthandlingar)
I patientskadelagen (585/1986) betonas
att anteckningar bör göras i patienthandlingarna om att patienten informerats. De
utgör bevis för att patienten blivit informerad och för vad patienten fått veta, vem som
gett informationen och när det har skett samt
för hur patienten förhållit sig till informationen. Om en yrkesperson i vården har försummat sin skyldighet att göra sådana detaljerade anteckningar och patienten senare
kräver ersättning, kommer avsaknaden av
anteckningar sannolikt att gynna patienten
vid bevisprövningen.
Närmare:
Declaration of Lisbon on the Rights of the
Patient. WMA 1995.
P AHLMAN I. Potilaan itsemääräämisoikeus.
Edita 2003.
Interaktionen mellan läkare och patient
V
■
Mötet mellan läkare och patient är osymmetriskt med avseende på skillnaderna i kunskapsnivå mellan en medicinsk expert och en lekman, men
däremot jämbördigt som ett möte mellan två människor. En läkare måste
förstå mötets bägge plan och se till att det råder balans mellan dem.
■
Läkaren kan främja interaktionen genom öppenhet och modet att erkänna, att han eller läkarvetenskapen inte förmår bota alla krämpor som
en männniska kan drabbas av.
■
En etiskt hållbar interaktion fungerar i allmänhet även kliniskt. För patienten
är det viktigt att få en känsla av att någon lyssnar till hans unika berättelse.
id mötet mellan läkare och patient är
det första målet att ställa diagnos. En bra
diagnos innehåller en klinisk sjukdomsbestämning men även en tillräckligt bred
bedömning av patientens oro, bekymmer och
hela livssituation. Först en sådan helhetssyn
hjälper läkaren att välja medel för att utreda
och behandla patientens problem och lindra
hans lidande. Interaktionen mellan läkare och
patient är det viktigaste instrumentet både
då det gäller att ställa klinisk diagnos och
att gestalta patientens hela situation. Kontakten måste upprätthållas även under behandlingen och den är oersättlig som instrument då läkaren vårdar en obotligt sjuk patient.
Interaktionen mellan läkare och patient
äger vanligen rum på tu man hand, men
ingen vårdas i ett tomrum. Värden, åsikter
och inflytande, samhällets lagar och förord-
PAT I E N T -L Ä K A R R E L AT I O N E N
ningar och dess ekonomiska intressen är faktorer som påverkar samverkan mellan läkare och patient.
Kärnan i läkarens arbete
Mötet mellan läkare och patient är grundläggande i det medicinska arbetet och de
etiska kraven på läkaren kulminerar i den
kontakt som då uppstår. En lyckad interaktion är också i hög grad avgörande för konsultationens medicinska kvalitet. Mötet mellan läkare och patient är asymmentriskt med
avseende på skillnaderna i kunskapsnivå mellan
en medicinsk expert och en lekman, men
däremot symmetriskt och jämbördigt som
ett möte mellan två människor. En läkare
måste förstå mötets bägge plan och se till
att det råder balans mellan dem. Även om
syftet med interaktionen är att uppnå något
gott kan den också vara till skada om den
misslyckas.
Patienten reagerar på läkarens stil och
personlighet. Att hälsa, skaka hand och se
varandra i ögonen som god sed bjuder hjälper konsultationen att komma i gång. Om
läkaren är besynnerligt klädd eller beter sig
konstigt kan det skapa förvirring hos patienten; en läkare som alltför mycket framhäver sin egen personlighet kan anses självisk och det går inte ihop med arbetets karaktär. Skratt och humor är goda verktyg i
interaktionen, men i den ömtåliga och sårbara situation som en konsultation innebär
måste läkaren visa gott omdöme och undvika att oavsiktligt såra patienten.
Interaktionen mellan läkare och patient
uppvisar ett flertal drag som avviker från
vanliga möten mellan människor. I sin strävan att göra gott har en läkare rätt och ibland t.o.m. skyldighet att inkräkta på patientens kroppsliga integritet. Ofta förutsätter undersökningen att patienten klär av sig
och t.ex. en gynekologisk undersökning innebär yttersta intimitet och även djupgående
pejling av patientens själsliv. I sin yrkesroll
tvingas en läkare att bryta mot mycket som
i vardagen är tabubelagt. Till detta måste
patienten ge sitt samtycke. Då hjälper det
om läkaren förhåller sig naturligt och yrkesmässigt till situationen.
Målet är samförstånd
Det hör till god läkarsed att låta patienten
berätta sin historia utan att bli avbruten.
Läkaren måste se till att konsultationen inte
distraheras mer än nödvändigt av yttre störningsmoment. Patienten måste i lugn och
ro få redogöra för sina bekymmer, avspänt
och utan brådska.
Läkaren kan stöda patientens berättelse
genom att lyssna uppmärksamt och vid behov uppmuntra patienten att fortsätta. Genom öppna kompletterade frågor ges patientens berättelse tillräckligt utrymme, genom
slutna frågor kan alternativa tolkningar snabbt
preciseras. Det är läkarens uppgift att välja
formen för frågorna så att patientens problem kan kartläggas på bästa sätt. Genom
ordlös kommunikation, med hjälp av gester
och kroppsspråk kan läkaren också hjälpa
patienten att tala om svåra saker och signalera
sitt intresse för patientens angelägenheter.
Under konsultationen ska läkaren försöka
kombinera patientens subjektiva besvär med
de medicinska omständigheter som läkaren
känner till och i samförstånd bygga upp en handlingsmodell för patientens bästa. Sjukdom är
inte enbart en naturvetenskaplig företeelse.
För att lyckas i konsultationen ska läkaren
inte bara samla medicinska fakta utan kunna
bilda sig en totaluppfattning om patientens
livssituation, värden och målsättningar. Oftast är det nödvändigt att få veta mera om
patientens familj, arbetsplats, sjukdomshistoria och patientens egen uppfattning om
hälsa och sjukdom. Det krävs takt och finkänslighet för att så här fördjupa sig in i en
annan männniskas liv. Om situationen kräver måste läkaren tala om för sin patient varför det i rådande situation är nödvändigt att
gå in på dennes personliga angelägenheter.
Då läkaren har bildat sig en uppfattning
om situationen är det hans skyldighet att på
ett begripligt sätt förklara den för patienten. Medicinska begrepp kan kännas främmande för en lekman. Om patienten inte
förstår läkarens redogörelse kan han inte heller bilda sig någon egen uppfattning om olika
behandlingsalternativ. Läkaren måste därför
välja sitt uttryckssätt efter patientens språkliga beredskap.
41
42
PAT I E N T- L Ä K A R R E L AT I O N E N
Läkaren ska lägga fram de alternativ han
anser bäst och därefter fattas vårdbeslutet i
samförstånd. Om patienten däremot väljer
ett sämre alternativ måste patientens självbestämmanderätt respekteras och läkare och
patient måste då tillsammans försöka finna
en utväg. Ofta vill patienten överlämna avgörandet helt till läkaren. Vanligen är det
dock värt att betona behovet av gemensamt
ansvar för beslutet eftersom en patient som
själv engagerat sig för sin vård även uppvisar bättre behandlingsresultat.
Problem i den interaktiva
processen
Interaktionen mellan läkare och patient fungerar inte alltid på bästa sätt. Olika störande
faktorer i bakgrunden kan komma antingen
från patienten eller läkaren. Patientens uppförande kan vara svårförståeligt eller han kan
ha orealistiska förväntningar på läkaren och
medicinens möjligheter. Läkaren kan bli nedstämd av att inte kunna förstå eller hjälpa
patienten och kan uppleva klagomål eller
beskyllningar från patientens sida som orimliga. Ibland tycks patientens och läkarens
tankevärldar eller personliga egenskaper helt
enkelt inte passa ihop.
Patienten tror inte alltid på läkarens diagnos utan kräver ytterligare undersökningar
och remisser som läkaren inte ser något behov av. Det är läkarens uppgift att förklara
för patienten att det inte finns något säkrare
sätt att fastställa patientens besvär och en
gång till gå igenom det som gjorts och att
kanske också resultaten. En läkare ska inte
försöka dölja sin eventuella hjälplöshet genom låtsade kunskaper och inte heller försöka hantera den genom att utsätta patienten för medicinskt överflödiga och t.o.m.
farliga ytterligare undersökningar.
Interaktionen främjas av öppenhet och
mod att erkänna att läkaren eller läkarvetenskapen inte förmår förklara alla besvär en
människa kan lida av. Om ömsesidig förståelse inte nås kan patienten uppmuntras
att konsultera någon annan läkare.
Patientens levnadsvanor kan vara orsaken
till att ordinerade behandlingar och uppmaningar om ändrade levnadsvanor inte iakt-
tas. Det kan vara svårt för patienten att banta,
att avstå från rökning eller andra ohälsosamma vanor eller att helt enkelt följa den regelbundna medicinering och uppföljning
som läkaren ordinerat. Läkaren måste kunna
bedöma vad som rimligtvis kan förväntas av
patienten och inte tveka att fråga vad patienten själv anser om saken. Om läkaren
och patienten samfällt konstaterar, att det
är omöjligt att helt ändra patientens levnadsvanor, så kan man i stället i samförstånd besluta sig för att göra det möjliga. Även om
patienten ”misslyckas” berättigar det inte läkaren att överge sin patient.
Patientens psykiska konstitution kan vara
sådan att läkaren väcker sexuella fantasier eller
förälskelse hos patienten. Objektiviteten i
vården blir lidande om läkaren medverkar
till att upprätthålla dessa föreställningar. I sådana situationer krävs det ytterst stor återhållsamhet och takt från läkarens sida, men
också vilja att förhålla sig till vänligt men
bestämt till patienten. Både med hänsyn till
objektivitetens och yrkesetikens krav är ett
intimt och sexuellt färgat förhållande mellan patient och behandlande läkare ohållbart.
Om en sådan situation uppstår är det skäl
för läkaren att flytta över vårdansvaret för
patienten till en kollega.
Det kan även uppstå en konflikt mellan
patientens livshållning och läkarens egen övertygelse. Kritiska områden härvidlag är t.ex.
inställningen till abort, religion, sexuell läggning eller bruk av njutningsmedel och narkotika. En läkare ska inte pracka sin egen övertygelse på patienten utan måste inse att människor bär på olika livserfarenhet och har olika
livsvärden. Det är patientens värden och behov
som är utgångspunkten för konsultationen.
Livets alla skiftningar
På sin mottagning stöter läkaren på många
uttryck för livets brokighet, även dess mörka
sidor. Läkaren behöver inte acceptera negativa eller osympatiska drag i patientens karaktär, men måste ändå försöka förstå patientens personlighet och personliga avgöranden. Med ökande livs- och arbetserfarenhet
får en läkare stifta bekantskap med mycket
olika levnadsvanor och lär sig kanske också
PAT I E N T -L Ä K A R R E L AT I O N E N
att acceptera dem bättre än tidigare. Sådant
växande i yrket borde anses positivt.
En obotligt sjuk och döende patient kan
väcka läkarens egen dödsfruktan och det kan
leda till att interaktionen tunnas ut eller koncentreras enbart på medicinska frågor. En patient i en sådan situation behöver uttryckligen
sin läkares stöd och den trygga och mänskliga
omsorg som förmedlas genom samtal och interaktion. Egna ångestkänslor eller dödsfruktan hos läkaren är inte en etiskt hållbar orsak
att undvika patienten. Patientens rätt till information förutsätter att fakta bedöms omsorgsfullt och omtalas öppet för patienten och dennes anhöriga. Hårda fakta får emellertid inte
släcka hoppets gnista och får inte heller avhålla läkaren från att stå vid sin patients sida,
trösta, stöda och ge trygghet. (Se Nära döden)
Betoningen av patientens rättigheter och
autonomi har samtidigt medfört ett ökat antal klagomål. En läkare kan lätt uppleva ett
klagomål som patienten anfört som en förolämpning mot sig själv och sin yrkesskicklighet och reagerar ofta negativt. Att gå i svaromål kan hos läkaren framkalla känslor av skam,
ångest eller hat. En klagan orsakar dessutom
ibland extra arbete som upplevs som onödigt. Även ett klagomål som förefaller onödigt berättar något om patientens personliga
upplevelse av vården. För den berörda läkaren gäller det att ha tålamod och att respektera patientens besvärsrätt. Då läkaren går i
svaromål ska han göra det objektivt, med erkännande av fakta samt med förståelse för patientens synpunkter och utan att såra denne.
Läkaren bör ha så mycket yrkesmässig självkänsla att han kan diskutera frågan öppet med
patienten och i bästa fall bevara patient-läkarrelationen. (Se Patientskador och vårdfel)
Interaktiva färdigheter
kan utvecklas
I sina kliniska avgöranden har läkaren stor
självständighet. Om hans beslut motsvarar
god vårdpraxis kan de inte överklagas juridiskt. Självständighet och makt innebär även
ansvar. Vanligen är det ingen som kontrollerar en läkares kliniska arbete eller interaktionens kvalitet, utan läkaren måste själv
inom ramen för sin yrkesetik se till att han
utför ett kvalificerat och omsorgsfullt arbete.
Förmågan till interaktion grundar sig på
läkarens personlighet, men förmågan kan analyseras, inläras och förbättras liksom andra
kliniska färdigheter. En läkare ska se till att
han upprätthåller och förbättrar sitt interaktionskunnande lika väl som sin yrkesskicklighet i övrigt. Trötthet, cynism eller ovilja
hos läkaren får inte påverka vården eller bemötandet av patienten. Arbetsförmågan kan
uppehållas och utvecklas t.ex. genom arbetshandledning. (Se Nedsatt arbesfömåga hos läkare)
Om en läkare misstänker att han har problem med interaktionen med patienterna kan
han be en kollega att följa med verksamheten och ge återkoppling eller så kan han med
patientens tillstånd banda konsultationen för
att senare analysera den ensam eller tillsammans med en sakkunnig. Redan det faktum
att läkaren fäster uppmärksamhet vid det som
försiggår på mottagningen och hur smidigt
det sker är ofta ägnat att förbättra interaktionens kvalitet. Om läkaren inte får kontakten
med patienterna att fungera har han anledning att välja ett annat verksamhetsområde
som är bättre lämpat för honom.
Interaktionens kvalitet sammanhänger
intimt med dess etiska hållbarhet. En etiskt
hållbar interaktion fungerar vanligen också
kliniskt. Sist och slutligen är det resultaten
som avgör interaktionens kvalitet, t.ex. då
patientens tillstånd och situation förbättras
och hans erfarenheter av mötet med läkaren
är goda. Det är viktigt att patienten har en
känsla av att läkaren lyssnat till hans unika
berättelse.
Närmare:
E SKOLA K, P UUSTINEN R. Puhe, puukko, pilleri.
Johdatusta terveyskeskuslääkärin työhön.
Kustannus Oy Duodecim 1966.
H IETANEN P. Vastaanotolla elämää suuremissa
elokuvissa. Ledare.
Finl Läkartidn 2003;58:4217.
HONKASALO M-L, K ANGAS I, S EPPÄLÄ U, red.
Sairas, potilas, omainen – näkökulmia
sairauden kokemiseen. SKS 2003.
RUUSUVUORI J, R AEVAARA L, P ERÄKYLÄ A.
Potilas vaivansa tulkkina – ymmärtääkö
lääkäri yskän? Alkuperäistutkimus.
Finl Läkartidn 2003;58:4219-25.
SIRONEN M-L, P ERÄKYLÄ A, E SKOLA K, red.
Keskustelu lääkärin vastaanotolla.
Vastapaino 2001.
43
44
PAT I E N T- L Ä K A R R E L AT I O N E N
Patienter med främmande kulturbakgrund
■
Det är lättare att förstå en patient från en främmande kultur om man
känner till just den kulturens människosyn och sjukdomsuppfattning. Att
beakta särdragen i patientens världsåskådning betyder ändå inte att läkaren
borde acceptera behandlingsmetoder som avviker från god behandlingspraxis, utan att läkaren respekterar patientens kulturella identitet.
■
Mötet med en främmande kultur är ofta berikande för läkarens arbete.
D
å patienten har en främmande kulturbakgrund kan det medföra speciella drag
i behandlingsförhållandet som ställer läkaren inför överraskande frågor. Det innebär
nya utmaningar vid tillämpningen av de yrkesetiska principerna, men principerna i sig ändras inte. Läkarens uppgift är att skydda människoliv, att främja hälsa och lindra lidande
oberoende av patientens kulturbakgrund.
Mötet med en främmande kultur är ofta berikande för läkarens arbete.
Kulturens inverkan på
patient-läkarrelationen
Det är lättare att förstå en patient från en
främmande kultur om man känner till just
den kulturens människosyn och sjukdomsuppfattning. Det är bra att sätta sig in i patientens attityder, värderingar, trosuppfattningar och sätt att fungera. Patientens sätt
att beskriva sina symtom är lättare att förstå om det tolkas utgående från patientens
perspektiv. Patientens egen uppfattning om
sjukdomens orsaker kan avvika från den
medicinska definitionen av sjukdomen. Exempelvis i kulturer i Fjärran Östern förekommer uppfattningen att sjukdom uppstår
på gund av obalans mellan religiöst eller filosofiskt definierade krafter. Åtgärder som
återställer balansen anses därför vara det bästa
sättet att kurera den insjuknade. Behandlingsformerna är vanligen traditionella, men
ibland tillämpas också metoder från västerländsk medicin.
Sjukdomar kan i andra kulturer anses ha
sin grund i en orubblig lag om orsak och
verkan eller något liknande kretslopp. Från
sådana utgångspunkter kan patienternas redogörelser för sin sjukdom liksom inställningen till rekommenderade behandlingar
variera. Att beakta särdragen i patientens
världsåskådning betyder ändå inte att läkaren borde acceptera behandlingsmetoder som
avviker från god behandlingspraxis, utan att
läkaren respekterar patientens kulturella
identitet. Den västerländska medicinen är
trots traditionsbundna uppfattningar uppskattad överallt.
I olika kulturer har patienterna vant sig
att på olika sätt förmedla ett budskap om
sina symtom. Vissa saker framförs kanske
mycket finkänsligt eller indrekt eftersom det
uppfattas som sårande att tala direkt om
dem. Det är viktigt att inte ”förlora ansiktet”. Vid ordlös kommunikation förekommer även skillnader mellan olika kulturer.
Att lära sig uppfatta och tolka sådana budskap hör till utmaningarna då man konfronteras med främmande kulturer.
Utgångspunkten för vården av en patient
från en främmande kultur är att åstadkomma
en förtroendefull patient-läkarrelation även
om det tar tid. Ju öppnare läkaren förhåller
sig till sin patient, desto bättre lyckas samarbetet. Först måste läkaren inse att patientens kulturbakgrund, religion och andra traditioner även påverkar hans benägenhet att
acceptera olika medicinska ingrepp och rutiner. Exempelvis abort accepteras inte överallt. Familjens ställning är i några kulturer
sådan, att familjens huvudman är den som
sist och slutligen avgör om behandlingen ska
fullföljas. Då är det för honom läkaren måste
kunna förklara varför patienten behöver vård.
I många kulturer har dessutom medlemskapet i samfundet mycket stor betydelse, vilket
kommer till synes i rollerna hos de anhöriga
som deltar i omvårdnaden av patienten.
Även om patienternas olika kulturbakgrund ska beaktas så är principerna för dessa
patienters undersökning och vård desamma
som gäller för finländska patienter. I sin egen
PAT I E N T -L Ä K A R R E L AT I O N E N
kultur har patienten kanske vant sig vid
andra metoder, men då läkaren förklarar hur
man brukar gå till väga i den finländska hälsooch sjukvården så är den förklaringen vanligen tillräcklig. Ofta önskar patienten att den
undersökande läkaren är av samma kön. I
mån av möjlighet är det också bra att ordna
det så, men det kan patienten inte förutsätta. För en patient som vant sig vid sin
egen kulturs traditionella behandlingar kan
det ändå falla sig naturligt att olika behandlingsformer används om vartannat, vilket
läkaren också måste beakta.
Patientens djupa övertygelse och vårdvilja
ska alltid respekteras. Det är skäl för läkaren att försäkra sig om att patientens uttalade vilja om vården grundar sig på att han
fått saklig medicinsk information om sitt
tillstånd. Kännedom om patientens kulturbakgrund gör det lättare att förstå hur patienten på lämpligt sätt ska kunna behandlas med västerländska medicinska metoder
så att behandlingen också blir genomförd.
Personer med främmande kulturbakgrund
inom vårdpersonalen har här en viktig förmedlande roll.
Då utländska patienter vårdas är det ofta
nödvändigt att använda tolk och det har patienten även rätt att få. Man ska då försöka
undvika att någon familjemedlem eller ett barn
fungerar som tolk. Tolkens uppgift är att fungera som ett verktyg för både patient och
läkare vid undersökning och behandling. Det
är bra att inse att tolken vanligen ändå blir
både förmedlare och tredje part i patient-läkarrelationen. En icke professionell tolk måste
upplysas om tystnadsplikten. Även i närvaro
av en tolk ska läkaren försöka trygga patientens integritet. Tolkning per telefon är ett
alternativ som efektivt skyddar patientens integritet. Tolkens kön kan också ha betydelse
beroende på patientens kulturbakgrund.
De samhällsförhållanden patienten kommer från påverkar också relationen mellan läkare och patient. Patienten kan ha varit utsatt
för förföljelse eller t.o.m. tortyr från myndigheternas sida. Sådant kan framkalla misstro
även mot vårdpersonalen. För att kunna hantera trauman av det här slaget måste läkaren
förhålla sig ytterst finkänsligt och förtroendefullt till sin patient. Med tanke på patientens välfärd är det å andra sidan angeläget att
läkaren också tar sig an de här problemen.
Under den processen är det skäl att grundligt
redogöra för och motivera olika behandlingar
så att gamla trauman inte av oaktsamhet aktiveras på nytt och leder till nya problem.
Lagstiftning
Etiska problem uppstår då hälso- och sjukvård ska ordnas för asylsökande och andra
utlänningar som vistas i Finland under en
längre tid utan officiell status samtidigt som
vistelsen är av tillfällig natur. Lagen påbjuder
nämligen att sådana utlänningar endast ska
erbjudas nödvändig vård och akutvård i brådskande sjukdomsfall samt förebyggande och
vård av smittsamma sjukdomar som föreskrivs i lagen om smittsamma sjukdomar.
Personer som har fått flyktingstatus,
antingen enligt Genèvekonventionen eller
som s.k. kvotflyktingar, samt återflyttade
(t.ex. från Ingermanland) är då de fått sin
personbeteckning från FPA berättigade till
hälso- och sjukvård på samma grunder som
finländska medborgare. Sådan vård tillkommer också personer som fått uppehållstillstånd antingen av humanitära skäl, på grund
av att de behöver skydd eller på grund av att
familjen återförenats. Inflyttarnas status blev
klarare genom förordningen om främjande
av invandrares integration samt mottagande
av asylsökande (511/1999).
Flyktingförläggningarna får statsbidrag
för utgifter för bl.a. hälso- och sjukvård av de
mottagna efter att ha ingått ett avtal med arbetskrafts- och näringscentralen. Förläggningarna ersätter inte utgifter för hälso- och sjukvård
utanför sitt verksamhetsområde annat än
kostnader för akut och nödvändig sjukvård.
Kommunerna kan också träffa motsvarande
avtal med arbetskrafts- och näringscentralen.
Då en utlänning söker till en läkarmottagning är det motiverat att först utreda hans
eller hennes hemort och status för att klarlägga hur omfattande vård patienten är berättigad till. Mottagningen besparas då framtida överraskningar. Då en asylsökande flyttar från mottagarkommunen eller från flyktingförläggningen, är det skäl för den asylsökande att ta reda på vilken hälso- och sjukvård han eller hon är berättigad till. Det upp-
45
46
PAT I E N T- L Ä K A R R E L AT I O N E N
står situationer där det är motiverat att överväga, om det vore etiskt berättigat att utsträcka vården längre än det som lagen förpliktar till.
der en utgångspunkt för förståelsen av
romernas kultur.
Närmare:
Romernas kultur
Romerna har redan så länge varit en del av
det finländska samhället att man inte alltid
kommer att tänka på, att deras kultur kräver särskild uppmärksamhet i hälso- och
sjukvården. Romernas speciella kultur är
fortfarande en levande kultur och i synnerhet äldre romer följer alltjämt romska seder.
Därför borde också de som arbetar inom vården vara medvetna om den här kulturens
särdrag för att kunna bete sig korrekt t.ex. i
frågor som gäller renlighet.
Den romska kulturens sociala prägel har
säkert fört med sig omväxling i de flesta
vårdenheters vardag. Stödet från släkten är
viktigt för romerna och för dem en väsentlig del av en god vård. Ombudsmannen för
romerna har låtit sammanställa en handledning för hälso- och sjukvårdspersonal om den
här kulturens särdrag och handboken erbju-
H IRSTIÖ -S NELLMAN P, M ÄKELÄ M. Maahanmuuttajat
sosiaali-ja tareveyspalvelujen asiakkaina.
Social- och hälsovårdsministeriets utredningar
1998:12.
K ANERVO S, S AARINEN T. Kulttuurit keskuudessamme.
Turun kulttuurikeskus. Turku 2004. Finns även
i nätversion på adressen.www.turku.fi/
kulttuurikeskus/kvk
L UKKARINEN M. Omakielisten palvelujen turvaaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa.
Social- och hälsovårdsministeriets
publikationer 2001:1.
Pakolaisten terveydenhuollon periaatteet.
WMA:s principer för hälso- och sjukvård av
flyktingar, antagna av Finlands Läkarförbund
1999. www.laakariliitto.fi
Romani ja terveyspalvelut. Opas terveydenhuollon ammattilaisille. Undervisningsstyrelsen, utbildningsenheten för den romska
befolkningen.
Ulkomaalainen terveydenhuollon asiakkaana –
opas terveydenhuollossa työskenteleville.
Oppaita 28. Stakes 1995.
T UOMINEN R, red. Kulttuurien kohtaaminen
terveydenhuollossa. WSOY 1998.
Tystnadsplikten
T
■
Syftet med tystnadsplikten är att bevara det för vården väsentliga förtroendet mellan läkare och patient. En läkare ska inte utan tillåtelse för
utomstående avslöja sådant som han vid utövningen av läkaryrket har fått
veta om sin patient och dennes sjukdom. Tystnadsplikten är livslång.
■
Om lagen förutsätter att uppgifter överlämnas oberoende av patientens
samtycke, ska läkaren endast överlämna de för ändamålet nödvändiga
uppgifterna.
ystnadsplikten är en av läkaretikens
hörnstenar. Den syftar till att bevara det
för vården väsentliga förtroendet mellan läkare och patient. En vårdbehövande kan därför också tala med sin läkare om ömtåliga
saker i samband med sjukdomen.
En läkare bör alltid minnas tystnadspliktens etiska och juridiska normer för att
kunna upprätthålla och trygga en god patient-läkarrelation. Grundregeln är att en
läkare inte för utomstående utan tillstånd
får yppa någonting som han i samband med
sin yrkesutövning har fått veta om sin patient och dennes hälsotillstånd.
Även om lagstiftningen medger avsteg
från tystnadsplikten i många olika situationer måste läkaren vid överlämnandet av uppgifter minnas att var och en har en i grundlagen tryggad rätt att förtroligt utbyta information om egna ömtåliga privatsaker. I
första hand borde därför sekretessbelagda
uppgifter om patientens hälsotillstånd överlämnas enbart med patientens samtycke. Om
lagen förutsätter att uppgifter överlämnas
PAT I E N T -L Ä K A R R E L AT I O N E N
oberoende av patientens samtycke bör läkaren förvissa sig om att de uppgifter som överlämnas är nödvändiga med hänsyn till det
ändamål för vilket uppgifterna begärs.
Det är ibland svårt att avgöra vad som är
en hemlighet och vad som inte är det. I sista
hand är det patienten som avgör det. Huruvida någon omständighet ska betraktas som
en hemlighet kan inte avgöras enbart på
grundval av vad läkaren anser ligga i patientens intresse att hemlighålla eller inte hemlighålla. Även om uppgifter om patienten som
redan förekommit i offentligheten inte kan betraktas som hemligheter i lagens mening,
måste läkaren vara återhållsam med att diskutera sådana frågor med utomstående. En
läkare bör alltid minnas inte bara sin juridiska tystnadsplikt utan dessutom beakta hur
hans avslöjande av patientens angelägenheter
i fortsättningen påverkar hans möjligheter att
upprätthålla en förtroendefull vårdrelation.
Ty s t n a d s p l i k t e n f a s t s t ä l l d
i lagstiftningen
Huvudregeln om läkares tystnadsplikt finns
inskriven i 17 § lagen om yrkesutbildade
personer inom hälso- och sjukvården (559/
1994) som stadgar att ”En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården får inte utan
tillstånd till utomstående yppa en enskild persons eller familjs hemlighet som han har fått
kännedom om på grund av sin ställning eller
uppgift. Tystnadsplikten kvarstår efter det att
yrkesutövningen har upphört.”
Enligt patientlagens 13 § (785/1992) ska
alla som arbetar inom hälso- och sjukvårdens enheter hemlighålla uppgifter som ingår i journalhandlingar. Paragrafen lyder:
”En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården eller någon annan som arbetar vid en
verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård eller
utför uppdrag för den får inte utan patientens
skriftliga samtycke till utomstående lämna sådana uppgifter som ingår i journalhandlingarna. Med utomstående avses i denna lag personer som inte vid verksamhetsenheten deltar i
vården av patienten eller i andra uppgifter i
samband med vården. Tystnadsplikten kvarstår efter det anställningsförhållandet eller
uppdraget har upphört.”
Den lagstadgade tystnadsplikten
består av tre delar:
■
tystnadsplikt beträffande sekretessbelagda uppgifter,
■
skyldighet att upprätthålla dokumentsekretess, dvs. se till att patienthandlingar förvaras så att utomstående inte har tillgång till dem, samt
■
förbud mot att utnyttja sekretessbelagda handlingar, dvs. att en läkare inte utan patientens samtycke
får utnyttja uppgifter han fått i
samband med vården till fördel för
sig själv eller någon annan eller
till förfång för någon annan.
Läkarens tystnadsplikt är i princip livslång. Hemlighållandet av patientjournaler
vid en offentlig hälso- och sjukvårdsenhet
regleras dock av stadgandena om handlingars offentlighet och av de tider som utsatts
för sekretessen.
Etiska problem i samband med tystnadsplikten förekommer i synnerhet då det är
nödvändigt att avslöja en patients hemlighet för att skydda en annan persons liv eller
hälsa. Om tystnadsplikten bryts kan det i
så fall motiveras av en nödsituation (450/
1987) i vilken man med hänsyn till ett större
intresse (liv och hälsa) måste offra ett mindre (hemlighållandet av ömtåliga uppgifter).
I de fall där lagen klart definierar förutsättningarna för utelämnande av uppgifter kan
man dock inte hänvisa till en nödsituation.
En annan etiskt problematisk situation
uppstår då uppgifter som en patient gett
för sin vård avslöjar att han varit delaktig i
ett brott. Med hänsyn till det allmänna bästa
anses det emellertid lika viktigt att trygga
vården för vårdbehövande som att utreda
brott. Därför måste även en person som gjort
sig skyldig till ett brott kunna söka vård
utan fruktan för att bli angiven av sin behandlande läkare. Samtalet med läkaren betraktas enligt västerländsk rättsuppfattning
som förtrolig information och i princip är
det endast patienten själv som kan avgöra
om sådana uppgifter ska avslöjas för någon
utomstående.
47
48
PAT I E N T- L Ä K A R R E L AT I O N E N
Undantag från tystnadsplikten
Även om tystnadsplikten ursprungligen var
absolut så har allt fler undantag uppstått som
en följd av samhällsutvecklingen. Undantagen i vår nuvarande lagstiftning är av tre slag:
de ger en läkare möjlighet att enligt prövning lämna sekretessbelagda uppgifter till
någon utomstående, de ger en utomstående rätt
att fordra att en läkare avslöjar sekretessbelagda uppgifter eller de förutsätter att en
läkare alltid lämnar vissa begärda uppgifter.
13 § 3 mom. patientlagen (785/1992)
stadgar om undantag från tystnadsplikten,
t.ex. om att ge feed back om vården. Uppgifter som behövs för undersökning och vård
av patienten får lämnas till en annan vårdenhet eller till en yrkesperson i vården, likaså
får en sammanfattning av patientens vård
lämnas till den vårdenhet eller yrkesperson i
vården som remitterat patienten och till patientens ansvariga läkare, dock endast med
patientens eller dennes lagliga företrädares
muntliga samtycke eller sådant samtycke som
annars framgår av sammanhanget.
En läkare kan enligt övervägande informera förmyndarmyndigheten om en person
som är i behov av förmyndare. Enligt 91 §
lagen om förmyndarverksamhet kan den som
fått vetskap om att en person uppenbarligen
är i behov av intressebevakning utan hinder
av tystnadsplikten anmäla detta till förmyndarmyndigheten.
Rätten till information
Ett viktigt stadgande om rätten till information ingår i 11 § lagen om offentlighet i
myndigheternas verksamhet (621/1999).
Enligt detta stadgande har den vars rätt,
fördel eller skyldighet ärendet gäller även rätt
att ta del av sekretessbelagda dokument. En
parts rätt till information omfattar t.o.m.
en annan persons patienthandlingar. Med
stöd av denna bestämmelse har t.ex. den
kommun som finansierar vården av en patient rätt att få uppgifter om denne.
Sådana uppgifter behöver dock inte lämnas om överlämnandet strider mot något synnerligen viktigt allmänt eller enskilt intresse.
I allmänhet anses det strida mot patientens
viktiga enskilda intresse att överlämna uppgifter om patientens hälsotillstånd till någon utomstående som bevakar något rättsligt intresse. Att lämna information om en
persons hälsotillstånd till en sakägare anses
ändå inte ovillkorligen strida mot ett enskilt intresse. I några fall, efter prövning av
olika berörda parters intressen, har nämligen anhöriga med stöd av detta lagrum för
en rättegång lyckats få tillgång till journaluppgifter om hälsofaktorer som påverkat den
berörda personens rättshandlingsförmåga.
Myndigheters rätt att
få information
I välfärdssamhället förutsätts att tystnadsplikten bryts inte bara för att trygga individens intressen (t.ex. annan persons liv och
hälsa) utan också för att främja viktiga samhällsintressen. Bl.a. förvaltningsapparatens
kostnadseffektivitet och säkerställande av statens ekonomiska trygghet är sådana intressen som enligt lagstiftningen står över sekretessplikten.
Det finns gott om lagbestämmelser som
ger någon myndighet rätt att få tillgång till
patientuppgifter som annars är sekretessbelagda. En sådan rättighet har bl.a. Folkpensionsanstalten och andra försäkringsmyndigheter, arbetarskyddsmyndigheterna, arbetskraftsmyndigheterna och de sociala myndigheterna. Lagtexterna om dessa myndigheter
har de senaste åren förnyats för att motsvara
de krav på skydd av privatlivet som ställs av
Finlands nya grundlag samt av avtalet om
mänskliga rättigheter. Huvudregeln är den
att myndigheterna har rätt att få information om frågor som rör en enskild persons
hälsotillstånd endast till den del informationen är nödvändig för att avgöra ett ärende.
Hälso- och sjukvårdens tillsynsmyndigheter (Rättsskyddscentralen för hälsovården,
länsstyrelserna samt patientskadenämnden)
har en bred rätt till information med anknytning till de ärenden de behandlar. T.ex.
krävs inte patientens samtycke till att patientuppgifter studeras i samband med en inspektion av mottagningsverksamheten. Också
polisen har i samband med vissa tillståndsärenden (t.ex. tillstånd att bära skjutvapen)
rätt att av andra myndigheter (t.ex. hälso-
PAT I E N T -L Ä K A R R E L AT I O N E N
centralen) få uppgifter om den berörda
personens hälsotillstånd.
Läkarens anmälningsplikt
Läkare har anmälningsplikt till myndigheterna bl.a. om smittsamma sjukdomar (se
Farliga infektionssjukdomar), om yrkessjukdomar samt om olycksfall i arbetet. Yrkespersoner i hälso- och sjukvården har skyldighet att anmäla om födelser och dödsfall
till befolkningsdatasystemet. Lagen förutsätter att hälso- och sjukvårdsenheterna lämnar uppgifter till social- och hälsovårdens
riksomfattande centralregister, bl.a. om patienter som intagits på sjukhus för vård, om
cancerfall, aborter, implantat på patienter,
läkemedelsbiverkningar osv.
Enligt 40 § barnskyddslagen (683/1983)
är även varje myndighet inom social- och hälsovården, då den får vetskap om att ett barn
är i uppenbart behov av barnskydd, skyldig
att anmäla detta till barnskyddsmyndigheterna. En läkare som fått vetskap om misshandel eller sexuellt utnyttjande av ett barn har
således anmälningsplikt oberoende av om
barnet eller barnets föräldrar önskar att fallet anmäls. Anmälningsplikten gäller också
ifall en vårdnadshavare är sjuk eller missbrukar rusmedel på ett sätt som hindrar vårdnadshavaren att ta hand om sitt barn. (Se
Barn som far illa.
I § 73a vägtrafiklagen gjordes år 2004
ett tillägg (113/2004) om att en läkare, när
han konstaterar att hälsotillståndet hos den
som söker körkortstillstånd eller den som
har körrätt är nedsatt annat än tillfälligt så
att hälsokraven för beviljande av körkortstillstånd inte längre uppfylls, måste anmäla
detta till den polis som är behörig i körkortsärenden.
Anhörigas rätt till information
Ett av sekretesspliktens ursprungliga syften var att skydda patientens sociala relationer. Frågan huruvida en patients anhöriga
borde informeras om patientens sjukdom
innebär ofta en balansgång mellan mycket
disparata intressen. Patientens anhöriga har
ingen generell rätt till information om sin
sjuka anförvant, utan enligt huvudregeln får
de anhöriga endast informeras med patientens samtycke.
Då en patient blir intagen på sjukhus
bestämmer han vanligen själv vem eller vilka
personer vårdpersonalen ska hålla kontakt
med. Dessa personer är inte nödvändigtvis
patientens närmaste anhöriga eller arvingar.
Enligt patientlagens 13 § (785/1992) kan
uppgifter om patientens hälsotillstånd lämnas
till en nära anhörig eller någon annan patienten närstående då patienten är medvetslös eller av någon annan jämförbar orsak, om
det inte finns skäl att anta att patienten skulle
förbjuda detta. På samma sätt har sådana anhöriga eller andra närstående, som deltar i vårdbesluten om en patient som inte själv kan
fatta beslut om vården, enligt patientlagens
9 § rätt att få sådana uppgifter om patientens
hälsotillstånd som behövs för att personen i
fråga ska kunna höras och att samtycke ska
kunna ges. (se Patientens rättigheter)
Etiska problem i samband med tystnadsplikten aktualiseras ofta då en läkare kommer i kontakt med unga patienter som missbrukar narkotika eller alkohol eller som har
sexuella problem eller konflikter med föräldrar eller skola. Enligt patientlagens 9 §
har en minderårig patient som med beaktande av ålder eller utveckling kan fatta beslut om sin vård rätt att förbjuda att uppgifter om hans hälsotillstånd och vård ges
till hans vårdnadshavare eller någon annan
laglig företrädare. Också resultaten av narkotikatest betraktas som sekretessbelagda
uppgifter om patientens hälsotillstånd. (Se
Patienter med missbruksproblem)
Läkarens sekretessplikt fortsätter efter
patientens död. Patientlagen tillåter dock att
uppgifter om den hälso- och sjukvård en
avliden person fått under sin livstid på motiverad skriftlig ansökan lämnas till den som
behöver uppgifterna för att utreda eller tillgodose viktiga intressen eller rättigheter.
Förundersökning och rättegång
Enligt polislagen (493/1995) har polisen rätt
utan hinder av en myndighets tystnadsplikt
för ett tjänsteuppdrag få behövliga uppgifter
och handlingar av myndigheten och av en sammanslutning som tillsatts att handha en offentlig uppgift, såvida inte lämnande av upp-
49
50
PAT I E N T- L Ä K A R R E L AT I O N E N
giften och handlingen till polisen eller användning av den som bevis förbjudits eller
begränsats i lag. Om en läkare anser att en
begärd uppgift borde hemlighållas har han
anledning att fordra en skriftlig detaljerad
begäran om utredning av polisen och be om
patientens samtycke till att lämna uppgiften.
Om en läkare instäms till rätten som
vittne, tillämpas stadgandena i 17 kap. 23 §
rättegångsbalken (571/1948), enligt vilken
läkare inte må avfordras vittnesmål om vad
han på grund av sin ställning erfarit och vad
till följd av sakens natur bör hemlighållas,
såframt inte den, i vars intresse tystnadsplikten påbjudits, samtycker till avgivande
av vittnesmålet. Läkare kan dock förpliktas
att vittna i saken då allmän åklagare åtalar
för brott på vilket kan följa minst sex års
fängelsestraff. Enligt rättegångsbalken kan
däremot en tjänsteman i offentligt uppdrag
eller offentlig syssla inte avfordras vittnesmål om sådant som han i denna egenskap är
skyldig att hemlighålla. Skyldigheten att
vittna kan vara beroende av vilken grund för
tystnadsplikten läkaren under rättegången
hänvisar till och tjänstehemligheten är en
starkare sekretessgrund än läkarens vedertagna sekretessplikt.
I praktiken prövas en läkares skyldighet
att vittna oftast redan under polisundersökningen före rättegången. Förundersökningslagen (449/87) stadgar, att om undersökningen gäller ett brott för vilket det strängaste straffet är minst sex års fängelse, så har
en läkare rätt men inte skyldighet att trots
sekretessreglerna vittna om detta under förundersökningen. Man bör emellertid lägga
märke till att det först är åklagaren som efter förundersökningen juridiskt tar ställning
till brottsrubriceringen och till om det med
sannolika skäl är fråga om ett grovt brott.
Polisen är däremot skyldig att börja undersöka ett fall redan vid misstanke om brott.
Även om läkaren vid förundersökningen
vägrar att yppa sådant som omfattas av
tystnadsplikten, så kan polisen om den anser att läkaren har rätt att vittna i målet med
stöd av tvångsmedelslagen lägga beslag på
de patientjournaler den anser sig behöva.
Närmare:
L EHTONEN L: Terveydenhuollon ammattihenkilön
salasspitovelvollisuus. Suomalaiset Oikeusjulkaisut 2003.
Lääkäri ja lainsäädäntö. Finlands
Läkarförbunds publikationsserie 1999.
Patienthandlingar
S
■
Med hänsyn till kontinuiteten i vården och olika parters rättsskydd samt
den medicinska forskningen och hälso- och sjukvårdens förvaltning måste
alla noteringar i patienthandlingarna vara korrekta.
■
I patienthandlingarna får endast införas uppgifter som behövs för
patientens undersökning och vård.
■
En patient har rätt att granska de uppgifter som införts om honom i
patienthandlingarna.
yftet med patienthandlingar är att ge
underlag för vårdplanering och behandling och att främja kontinuiteten i vården.
Med hjälp av journalanteckningarna kan en
god vård av patienten säkerställas även när
vårdpersonalen växlar.
Att patienthandlingarna är korrekta är
också viktigt med tanke på patientens rätt
till information och patientens rättsskydd
(Se Patientens rättigheter). Då journalanteck-
ningar görs i tid om patientens tillstånd och
grunderna för vårdbesluten förbättrar det
också vårdpersonalens rättsskydd vid utredning av anmärkningar eller klagomål mot
vården från patientens sida. (Se Patientskador
och vårdfel) Uppgifter i patienthandlingar och
register kan dessutom utnyttjas i hälso- och
sjukvårdsförvaltningen och i medicinsk
forskning. Arbetet med att föra in uppgifter i patienthandlingar har blivit en väsent-
PAT I E N T -L Ä K A R R E L AT I O N E N
lig del av vården. Vårdens kvalitet försämras om inte korrekta noteringar görs i patienthandlingarna.
Patienthandlingar definieras som handlingar som görs upp eller erhålls då vården
av en patient ordnas och verkställs, eller som
tekniska dokument som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra
personliga uppgifter. Som patienthandlingar
betraktas inte bara anteckningar om patientens undersökning och vård utan också andra handlingar som tillkommit i samband
med vårdåtgärder som olika slags remisser,
resultat och utlåtanden, röntgenbilder, patientdagböcker och annan dokumentation.
Hälso- och sjukvårdslagstiftningen förutsätter att patienthandlingar görs upp både i
den privata och offentliga vården.
Patienthandlingarna bildar personregister av det slag som avses i personuppgiftslagen (523/1999). Lagen förutsätter att patienthandlingar handläggs med omsorg och
i enlighet med god informationshantering
och att de uppgifter som införs i handlingarna är behövliga med hänsyn till ändamålet. Anteckningarna ska vara begripliga och
felfria. Den myndighet som ansvarar för
patientregistren ska se till att handlingarna
och datasystemen liksom de uppgifter de
innehåller på ett korrekt sätt är tillgängliga, användbara och skyddade.
Uppgifter som införs
i patienthandlingar
Social- och hälsovårdsministeriets förordning
om upprättande och förvaring av journalhandlingar (99/2001) definierar i detalj vad
som ska införas i olika patienthandlingar.
En löpande och kronologisk journal ska uppgöras över varje patient. Utöver grundläggande uppgifter om patienten ska i journalen
antecknas uppgifter om besök och vårdperioder. En väsentlig del av patientjournalen är läkarens anteckningar om observationer, bedömning av patienten och slutsatser
om patienten och dennes vård samt de omständigheter på vilka läkarens grundar sitt
beslut.
Anteckningarnas omfattning, noggrannhet och detaljrikedom kan variera. Ju svå-
rare och mera kritiskt patientens tillstånd
är eller ju mera betydande vårdbeslutet är,
desto noggrannare och mera detaljerat ska
uppgifterna skrivas in. Alla ingrepp och åtgärder ska införas med en klar motivering.
Vid val mellan olika undersöknings- och behandlingsmetoder med olika verkningar och
risker ska grunderna för beslutet om val av
metod antecknas.
Enligt 18 § förordningen om upprättande av journalhandlingar ska anteckningar
göras i patienthandlingarna om upplysningar som enligt 5 § patientlagen getts patienten om omständigheter som hänför sig
till vården. Om patienten vägrar genomgå
undersökning eller ta emot vård ska en av
patienten undertecknad bekräftelse bifogas
journalhandlingarna.
Enligt förordningen om journalhandlingar måste patientens personuppgifter alltid införas i handlingarna. I princip kan således ingen patient vårdas anonymt, men å
andra sidan har en läkare skyldighet att vårda
även sådana personer som är i behov av vård
men som vägrar att uppge sitt namn. Även
i sådana fall måste någon form av identifieringssignum användas så att alla anteckningar om samma patient kan sammanföras. Samma procedur följs då en okänd patient som inte kan uppge sitt namn inkommer för vård. I sådana fall ska patientens
identifikationsuppgifter införas genast då
patientens identitet klarlagts.
Endast uppgifter som är nödvändiga för
patientens undersökning och vård får antecknas i patienthandlingarna. Uppgift som t.ex.
gäller patients eller en anhörigs anmärkning
eller klagan eller patientskada är vanligen inte
nödvändiga för att ordna patientens övriga
vård. Uppgifter som tillkommit vid handräckning i vården i form av rättsmedicinsk
undersökning av patienten är inte heller absolut nödvändiga för patientens övriga vård.
Sådana uppgifter borde i allmänhet inte fogas till de handlingar som används i vården
av patienten, utan förvaras som ett separat
dokument i patientregistret.
Uppgifter om andra personer än patienten får införas i handlingarna endast om de
är nödvändiga med tanke på patientens vård.
Källan till uppgifterna ska antecknas. Andra känsliga uppgifter som avses i person-
51
52
PAT I E N T- L Ä K A R R E L AT I O N E N
uppgiftslagen (ras, etniskt ursprung, samhällssyn, politisk uppfattning eller religiös
övertygelse, medlemskap i facket, brottslig
gärning, straff eller annan brottspåföljd, handikapp, sexuell inriktning eller sexuellt beteende, bruk av socialvårdens tjänster, sociala förmåner) får antecknas endast ifall de
är nödvändiga med hänsyn till patientens
vård. Förbundet mot registrering av sådana
uppgifter syftar till att förhindra diskriminering på grundval av registreringen.
Felaktiga uppgifter i patienthandlingarna
ska rättas, strykas eller kompletteras, antingen
på initiativ av den registeransvarige eller på
begäran av patienten. Kräver en patient att
journalanteckningarna ändras ska den registeransvarige bedöma om det finns anledning att
rätta eller stryka de aktuella uppgifterna. Av
läkare antecknade, motiverade slutledningar
om vården får t.ex. inte ändras även om patienten har en annan uppfattning om saken.
En patient kan inte heller kräva att patienthandlingarna om honom förstörs helt.
En patient eller annan registrerad har enligt personuppgiftslagen (523/1999) rätt att
kontrollera sina journaluppgifter. Endast den
registrerade själv kan begära sådan insyn. Rätten att kontrollera sin journal kan förvägras
endast ifall kontrollen kunde medföra allvarlig risk för den registrerades hälsa eller vård.
I speciella fall kan man tvingas överväga att
vägra patienten kontrollrätt om det finns risk
för att någon annan persons rättigheter äventyras.
Privata yrkesutövare
En privatpraktiserande läkare är också registeransvarig för sina patienthandlingar. Om
inte annat föreskrivs i lag är det endast den
privatpraktiserande läkaren som i samråd med
sin patient kan besluta om att överlåta uppgifter till utomstående.
Enskilda yrkesutövare har vanligen sin
mottagning på en läkarcentral och i praktiken är det läkarcentralen som svarar för arkiveringen av läkarens patienthandlingar. Överlåtelsen minskar dock inte yrkesutövarens
ansvar för hanteringen av journalerna. Det är
skäl för läkaren att träffa ett klart formulerat
avtal med läkarcentralen om hur patient-
handlingarna hanteras och om parternas skyldigheter. I avtalet mellan läkaren och läkarcentralen måste man också fastställa vilka
procedurer som ska följas i hanteringen ifall
läkaren upphör med sin mottagning på läkarcentralen.
Om en privatpraktiserande läkare avser att
överlåta sina journaler till läkarcentralens
gemensamma journalarkiv, som även andra
läkare har tillgång till, så måste läkaren få
sin patients skriftliga samtycke till det.
Då en privat läkarcentral eller en självständig yrkesutövare upphör med sin verksamhet måste de ombesörja att patienthandlingarna förvaras på vederbörligt sätt.
Patienthandlingarna kan överlåtas till den
lokala hälsocentralen att förvaras som ett separat arkiv eller så måste frågan lösas på något annat sätt som länsstyrelsen godtar.
Arkivering av handlingar och
nyttjande för forskningsändamål
Enligt lagen om offentlighet i myndigheternas verksamhet (621/1999) ska bl.a. patienthandlingar förvaras 50 år efter patientens död, eller om ingen uppgift finns om
patientens död, 100 år. Enligt förordningen
om patienthandlingar är förvaringstiden dock
kortare eller 10 år efter patientens död eller
100 år efter patientens födelse och 10 år efter
att vården har upphört.
Ett tänkbart användningsområde för patienthandlingar är vetenskaplig forskning.
Överlåtelse av uppgifter i den offentliga hälsooch sjukvårdens patienthandlingar är möjligt med stöd av offentlighetslagens 28 § efter särskilt tillstånd. Däremot kan privatsektorns patienthandlingar utnyttjas för vetenskaplig forskning enbart med uttryckligt
samtycke av berörda patienter eller med stöd
av tillstånd som social- och hälsovårdsministeriet utfärdat för ett enskilt forskningsprojekt.
Närmare:
Upprättande och förvaring av patientjournaler.
Social- och hälsovårdsministeriets handböcker
2001:3.
PAT I E N T -L Ä K A R R E L AT I O N E N
Patientskador och vårdfel
I
■
Som patientskada betraktas en personskada som uppkommit i
samband med hälso- och sjukvård och sannolikt orsakats av en
undersökning, en behandling eller någon annan motsvarande
vårdåtgärd och som kunde ha undvikits eller vars verkningar
kunde ha lindrats genom adekvat vård.
■
Med patientskadelagen eftersträvas ett objektivt och öppet
ersättningssystem där vållande eller försummelse inte behöver
påvisas för att utfå ersättning.
■
Det är viktigt att analysera de situationer där vårdfel uppstått för
att nå bättre patientsäkerhet och vårdkvalitet.
sjukvården liksom i all annan mänsklig
verksamhet förekommer fel och uppstår
skador. De flesta skador kan förebyggas genom adekvata vårdanvisningar och kvalitetsstandarder. Missförhållanden och misstankar
om vårdfel ska utan dröjsmål tas upp till behandling i vårdsituationen. Samförstånd ska
eftersträvas och felet om möjligt omedelbart
rättas till. Patienten måste få en noggrann
redogörelse för vad som inträffat och skadans
menliga följder ska minimeras. Den patient
som utsatts för ett vårdfel måste bemötas med
empati och samtidigt måste en ursäkt framföras till patienten för det oriktiga förfarandet. Patienten ska informeras om sina rättigheter och möjligheter: hur man söker ersättning för patientskada eller vilken väg klagomål framförs. Läkaren måste härvid behärska sina egna känslor, låta bli att klandra
andra och undvika att ogrundat urskulda sina
egna åtgärder.
För att underlätta utredningen av skadan
är det skäl att så snabbt och noggrant som
möjligt anteckna det händelseförlopp som lett
till skadan: tid, plats, patientens personuppgifter, sjukdomsförloppet och var patienten tidigare vårdats. Det måste framgå av utredningen på vilket sätt patientens vilja beaktats då ingreppet eller åtgärden inleddes.
Likaså är det viktigt att rapportera om under
vilka förhållanden skadan eller vårdfelet inträffade: fanns det tillräckligt med personal,
vilka instrument användes, tillgången till
laboratorie- och röntgentjänster, vilken var
arbetssituationen, var det t.ex. fråga om jour?
Vilken ansvarsfördelning rådde på arbetsplatsen? Vilka är arbetsställets interna regler och
vårdrekommendationer? Fanns all behövlig
kunskap tillhands? Det är skäl att formulera
utredningen på vanligt språk med undvikande
av facktermer.
En grundlig utredning är viktig med
tanke på rättsskyddet både för patient, läkare och annan vårdpersonal som deltagit i
vården. Då utredningen görs upp är det bra
om läkaren diskuterar saken med sin överordnade och vid behov begär juridisk hjälp.
Läkarförbundet har med tanke på sådana situationer tecknat en rättsskyddsförsäkring för
sina medlemmar. Försäkringen kan ersätta
kostnader förorsakade av klagomål och rättegångar i yrkesrelaterade frågor.
Ersättning av patientskada
Som patientskada betraktas personskada som
en patient blivit utsatt för i samband med
hälso- och sjukvård, som sannolikt orsakats
av undersökning, behandling eller annan motsvarande åtgärd och som hade kunnat undvikas eller vars verkningar hade kunnat lindras
genom adekvat vård.
Ersättning för patientskada kan sökas hos
Patientförsäkringscentralen. Avsikten med
patientskadelagen (585/1986) är att upprätthålla ett objektivt, öppet och konsekvent
ersättningssystem där vållande eller försummelse inte behöver påvisas för att utfå ersättning. Den här principen är motiverad eftersom det sällan är en enda person som är skyldig till händelsen utan det ofta är problem
och brister i själva vårdsystemet som ligger
bakom.
53
54
PAT I E N T- L Ä K A R R E L AT I O N E N
De flesta anmälningar om patientskador
är orsakade av komplikationer som ligger
inom vårdåtgärdens godtagbara riskfält.
Innan en medicinsk åtgärd vidtas ska läkaren diskutera dessa risker med patienten och
anteckna det i journalen. I den utredning
som görs enligt patientskadelagen bedöms
vårdnivån som en helhet och enskilda yrkespersoners medverkan till vårdbeslutet behöver inte specificeras. Avgörande för om en
vårdskada är ersättningsgill är om behandlingsåtgärden har varit medicinskt motiverad och om genomförandet av behandlingen
som helhet har nått upp till den standard
som förutsätts av en erfaren yrkesperson. Om
inte, så är det fråga om en patientskada av
det slag som ska ersättas ur patientförsäkringen. Avgörandet grundar sig på de uppgifter om patienten som fanns i det ögonblick då åtgärden eller ingreppet gjordes och
på det medicinska vetandets nivå vid den tidpunkten, t.ex. om det fanns gångbara behandlingsrekommendationer. (Se Evidensbaserad vård)
En förutsättning för rätten till ersättning för patientskada är att en erfaren yrkesperson i hälso- och sjukvården skulle ha undersökt och behandlat patienten på ett annat sätt och att skadan då sannolikt hade
kunnat undvikas. Ersättning kan även utbetalas fär skada som orsakats av fel på vårdapparatur eller av något i behandlingslokalen, för olycksfall under sjuktransport eller
för fel som uppstått i samband med leverans
av läkemedel. För en infektion som uppkommit i samband med undersökning eller behandling kan ersättning utbetalas såvida
infektionsskadan kan anses oskälig med hänsyn till förutsägbarhet, den sjukdom som
behandlats eller patientens hälsotillstånd i
övrigt.
Patientförsäkringscentralen behandlade år
2003 omkring 8000 anmälningar, av vilka
en knapp tredjedel ledde till ersättning för
patientskada. Av dessa var drygt 2000 vårdskador, under 200 infektionsskador och under 100 andra skador.
Den som är missnöjd med patientförsäkringscentralens ersättningsbeslut kan be
om av avgöranderekommendation av Patientskadenämnden. Nämnden bedömer om
vården uppfyllde medicinskt godtagbara kri-
terier. Till nämndens uppgifter hör att ge
rekommendationer om tillämpningen av
patientskadelagen och att förenhetliga rådande ersättningspraxis. Patientskadenämndens utlåtanden underlättar vanligen uppgörelser i godo.
Alla som utövar hälso- och sjukvård måste
ha en patientförsäkring för det ansvar som
patientskadelagen förutsätter. Anställda läkare försäkras av arbetsgivaren. Privatpraktiserande läkare som är medlemmar av Läkarförbundet omfattas av den patientförsäkring som förbundet bekostar. Till Läkarförbundets medlemsförmåner hör även en ansvarsförsäkring som täcker egendomsskador
som en patient åsamkats under sin vård, t.ex.
protesskador.
I läkemedelsbranschen omfattas alla centrala producenter, importörer och marknadsförare av läkemedel av en läkemedelsskadeförsäkring. En patient har möjlighet att utfå
ersättning om ett läkemedel har orsakat en
sådan överraskande olägenhet eller skada som
med hänsyn till vårdsituationen kan anses
oskälig. Det behöver inte vara något fel på
preparatet i sig, utan ersättningsgrunden
kan t.ex. vara en kraftig allergisk reaktion
hos patienten.
Andra rättsskyddsmedel
En patient som är missnöjd med sin vård eller
anser sig ha blivit illa bemött har även rätt
att rikta en anmärkning till vårdinrättningens ansvariga chef eller att anföra klagomål
hos länsstyrelsen eller till rättsskyddscentralen för hälsovården. Patientombudsmännen
ger närmare anvisningar vilken väg patienten borde välja för sitt klagomål. (Se nedan)
Största delen av de klagomål som riktats
till rättsskyddscentralen eller länsstyrelsen
har dock inte efter utredning lett till några
åtgärder gentemot läkare. (se Tillsynen över
läkarnas verksamhet) Många klagomål har i
själva verket handlat om det bemötande som
patienten fått av en yrkesperson i vården.
Därför är det skäl att betona, att om meningsskiljaktigheter uppstår mellan läkare
och patient, så borde parterna samtala om
dem redan i vårdsituationen och försöka nå
samförstånd.
PAT I E N T -L Ä K A R R E L AT I O N E N
En patient som utsatts för skada kan även
anföra skadeståndstalan i tingsrätten, men
tack vare ersättningssystemet för patientskador drar patienter sällan läkare inför rätta.
Patientskadenämnden med sin sakkunnigorganisation nått en position som objektiv
lösare av konflikter.
Rättsskyddsmedel
■
Ersättning för patientskada kan
sökas av patient- eller läkemedelsskadeförsäkringen.
■
Patient som är missnöjd med sin
vård eller bemötandet i vården kan
lämna en anmärkning till vårdenhetens ansvariga chef.
■
Patienten eller en anhörig kan
anföra klagan hos länsstyrelsen,
rättsskyddscentralen för hälsovården, social- och hälsovårdsministeriet eller hos lagtillsynsmyndighet
(justitiekansler eller riksdagens
justitieombudsman).
■
Besvär innebär en ansökan om
ändring av beslut. I hälso- och sjukvården är det endast ett fåtal beslut
som man kan besvära sig över (t.ex.
beslut om tvångsvård).
■
Besvär av någon som misstänker
kränkning av mänskliga rättigheter
hamnar slutligen i Europarådets
människorättsdomstol.
■
Den som misstänker att ett brott
blivit begånget i vården kan vända
sig till polisen.
■
Det går även att söka ersättning
i domstol genom att väcka skadeersättningstalan.
■
Privata tjänster omfattas av
konsumentskyddet.
■
I vissa fall har kommuninvånare
sökt vård eller hjälpmedel genom
förvaltningsklagan.
■
Patientombudsmännen ger
patienter råd om val av rättsskyddsmedel.
Att lära av sina misstag
Det medicinska kunnandet växer genom
misstag och inlärning. Vårdskador och nära
ögat-situationer ska alltid utredas grundligt
med målet att vidareutveckla vårdprocesserna.
Då fel eller skador uppstår ska situationen hanteras på ett konstruktivt sätt som
stöder den professionella kompetensutvecklingen och utan att onödigt skuldbelägga någon. Det är bra att försöka reda ut händelseförloppet bit för bit och försöka komma underfund med vilka faktorer som bidragit till
vårdfelet eller orsakat det. Misstag är mänskliga och hård arbetspress ökar risken för fel och
skador. Då man går in för att utreda orsakerna till inträffade vårdskador är det möjligt att lära sig av sina fel och att förebygga
misstag. Det är en viktig del av arbetet för
att utveckla patientsäkerheten och vården att
analysera de situationer där vårdfel uppstått.
(Se Ledarskap och kvalitet i vården)
Faktorer som ökar risken för vårdfel hittas i hela hälso- och sjukvårdsverksamheten
från de statliga styrningsmekanismerna ända
ned till individplanet. Genom att utveckla
säkerhetskulturen, processerna, instrument
och resurser samt satsa på utbildning och
motivering av personalen kan man förbättra
riskhanteringen.
Närmare:
M IKKOLA J m.fl. Potilasvahinko. Lain sisältö
ja soveltamiskäytäntö.
Vakuutusalan koulutus ja kustannus Oy 2004.
N IINISTÖ L, W ALLIN A. Potilaan oikeussuoja,
muistutus ja potilasvahinko. YKT 2.6.2001.
www.terveysportti.fi.
Patientförsäkringscentralen:
www.vakes.fi/pvk/svenska
Källa: N IINISTÖ L, W ALLIN A:
Potilaan oikeussuoja, muistutus ja potilasvahinko. YKT 12.6.2001
www.terveysportti.fi.
55
56
PAT I E N T- L Ä K A R R E L AT I O N E N
Evidensbaserad vård
I
■
Syftet med vårdrekommendationer är att främja hälsa och jämlikheten i vården
genom att minska medicinskt omotiverade variationer i vårdpraxis. Rekommendationerna underlättar läkarnas beslut om undersökning och behandling och
sporrar dem att ständigt uppehålla sina kunskaper genom tillförlitliga källor.
■
Även om statistiken visar att en behandling är effektiv så garanterar det ändå
inte att den har den önskade effekten på den enskilda patientens besvär. Varje
patients individuella situation måste beaktas då vårdrekommendationer tillämpas.
läkareden förbinder sig läkaren att endast använda metoder vilkas nytta påvisats av medicinsk forskning eller erfarenhet
och då han rekommenderar undersökningar
och behandlingar att objektivt bedöma hur
de gagnar patienten och vilka nackdelar de
eventuellt medför. Därtill förbinder sig läkaren att fortlöpande upprätthålla sin yrkesskicklighet och granska kvaliteten av sitt arbete.(Se Läkareden) Läkarens etiska ideal är och
har alltid varit att utnyttja behandlingsformer som visat sig så verkningsfulla som möjligt. Det nya inslaget i den nuvarande s.k.
evidensbaserade medicinens (EBM – evidence
based medicine) ideologi är den systematik
med vilken evidens för verkningarna av medicinsk behandling insamlas och tillämpas.
Översikter och rekommendationer behövs
Då den publicerade medicinska informationens
volym ökar allt snabbare är det inte alltid lätt
att hålla jämna steg med utvecklingen på traditionellt sätt, t.ex. genom att läsa läroböcker. Kontinuerlig kompetensutveckling och livslångt lärande (Se Kontiniuerlig kompetensutveckling) är
begrepp som beskriver kraven inom dagens
medicin. Systematiserade litteraturöversikter
och metaanalyser är ofta ett bättre sätt att
skaffa kunskap än att följa med enskilda studier eller att nöja sig med information som
sprid i marknadsföringssyfte. Den praktiska
tillämpningen av det medicinska vetandet underlättas av de behandlingsrekommendationer som utarbetats på basis av litteraturöversikter och av de vårdkedjor som byggts upp
för att fullfölja rekommendationerna.
Vårdrekommendationer avsedda att tillämpas i den finländska hälso- och sjukvården utarbetas bl.a. av sällskapet Duodecim
och specialistläkarföreningarna inom ramen
för Gångbar vård–projektet. I rekommendationerna har den vetenskapliga dokumentationen som de framförda åsikterna bygger
på evaluerats enligt en fyrdelad skala A-D,
där A står för den starkaste vetenskapliga
dokumentationen och D för mycket svag eller ingen vetenskaplig dokumentation.
Evidensbaserad vård i praktiken
Ett centralt element i EBM-ideologin är att
kunskapen fortgående måste uppdateras genom tillförlitliga källor. Syftet med vårdrekommendationerna, beslutshjälpmedlen och
graderingen av dokumentationen är att underlätta läkarens val av undersökning och behandling. Målet är att främja hälsa och jämlikheten i vården genom att minska medicinskt ogrundade variationer i vårdpraxis.
En läkare bör ha klara skäl ifall han avviker från vårdrekommendationer som grundar sig på stark vetenskaplig dokumentation
eller om han tillämpar undersöknings- och
behandlingsmetoder som saknar vetenskaplig dokumentation. Då är det vettigt att läkaren antecknar sina motiveringar i journalen, inte bara som information till andra utan
också med tanke på rättssäkerheten. Även
om vårdrekommendationerna inte har någon
officiellt fastställd juridisk status så väger
de tungt vid senare överväganden om vilken
behandling som hade varit den bästa för patienten.
Evidensbaserad medicin betonar kraftigt
dokumentation som baserar sig på randomiserade kontrollerade undersökningar. Emellertid lämpar sig inte alla behandlingar för
undersökning med sådana metoder som t.ex.
många kirurgiska och psykoterapeutiska metoder. Dessutom är effekten av vissa behandlingar uppenbar som penicillinets effekt på
pneumokockrelaterad pneumoni, medan
PAT I E N T -L Ä K A R R E L AT I O N E N
mycket annat aldrig blivit undersökt fastän
det i princip vore möjligt.
Den forskning som ger ökad dokumentation styrs för sin del av finansieringen, som
ofta är inriktad på kommersiellt betydande
farmakologiska behandlingar. Vårdalternativ
som stöder sig på grundlig vetenskaplig
dokumentation eller vårdrekommendationer
som direkt kan tillämpas i enskilda situationer står i praktiken till buds för endast en bråkdel av de problem som en läkare möter i sitt
dagliga arbete. Betydelsen av beprövad erfarenhet bör därför inte underskattas.
I princip är det inte heller problemfritt
att på individnivå tillämpa information som
insamlats ens genom kvalificerade studier.
Det faktum att vården har en statistiskt påvisbar effekt garanterar ändå inte att den har
den önskade effekten på den enskilda patientens besvär. Ofta känner man inte mekanismer som verkar på individplanet och individuella egenskaper kan inte heller beaktas i
omfattande undersökningar. Särskilt viktigt
är det att ta hänsyn till patientens livsvärden
och egna önskemål i fråga om sitt liv och sin
vård. Syftet med evidensbaserad vård är således inte att göra läkarens arbete till en mekanisk tillämpning av rekommendationer
utan att ge så god bakgrundskunskap som
möjligt för varje individuell vårdsituation.
Evidensbaserad vård i
dagens samhälle
På grund av rådande njugghet i den offentliga hushållningen tvingas en läkare att noggrant överväga indikationerna för undersökning och vård för att inte genom overksam
behandling förbruka resurser som kunde
användas för andra effektivare vårdåtgärder.
Åtgärder som saknar effekt bör därför undvikas även om de är ofarliga.
I praktiken är situationen sällan så okomplicerad. I princip är t.ex. sådana rätt vanligt
förekommande situationer problematiska, där
en ny metod är endast obetydligt effektivare
(eller har mindre bieffekter) än en gammal, men
däremot betydligt dyrare (Se Läkare och industrin). Statistiska undersökningar löser inte sådana problem, utan läkaren måste i samråd med
patienten bedöma nyttan av den ökade kostnaden. Vårdrekommendationerna kan vägleda
läkaren i beslutet om behandling, men läkaren måste minnas att också rekommendationerna i det här avseendet grundar sig på värderingar hos de sakkunniga som utarbetat dem.
Tillspetsat är frågan sist och slutligen om läkaren ska ge sin patient den bästa möjliga
vården eller den med hänsyn till kostnadseffekten bästa vården. Om vårdrekommendationer i framtiden börjar utnyttjas för att
styra hela hälso- och sjukvården, för att spara
kostnader eller som juridiska normer, så
kommer de att fjärmas från den evidensbaserade medicinens ideal och den etiska skyldigheten att följa dem försvagas.
Det är varje läkares plikt är att hålla sig
à jour med den medicinska utvecklingen. Då
har han nytta av systematiska litteraturöversikter och vårdrekommendationer. Läkarens
yrkesskicklighet består utöver en aktuell kunskapsnivå även av förmågan att utnyttja sina
kunskaper i praktiken samt motivationen att
tillämpa sitt kunnande för patientens bästa.
Närmare:
www.kaypahoito.fi
Journal of Medical Ethics no. 2, vol 30, 2004:
Temanummer om evidensbaserad medicin.
Alternativ terapi
M
■
En läkare ska tillämpa de bästa metoder grundade på medicinsk
forskning och beprövad erfarenhet. Det är inte lämpligt att läkare med
stöd av sin auktoritet marknadsför alternativa behandlingsformer.
■
Det är önskvärt att patienten berättar öppet för sin läkare om
eventuella alternativa terapier för att deras verkningar och risker ska
kunna beaktas i patientens vård.
ånga människor använder sig av behandlingar som inte är medicinska.
Beroende på ur vilken synvinkel frågan betraktas kan dessa behandlingar kallas alter-
57
58
PAT I E N T- L Ä K A R R E L AT I O N E N
nativ terapi, kompletterande behandlingsformer, inbillningsterapi eller kvacksalveri. Det
finns ingen skarp gräns mellan medicinsk och
alternativ terapi och i olika kulturer och under
olika tider placeras terapierna än i den ena, än
i den andra kategorin. Inom medicinen har
betyelsen av vetenskaplig dokumentation och
forskningens volym ökat betydligt under de
senaste årtiondena. Ibland kan en alternativ
terapiform småningom åtminstone delvis inlemmas i skolmedicinen (t.ex. akupunktur).
Å andra sidan är också gränsen oklar mellan
en del alternativa terapiformer och ren förströelse (t.ex. olika former av massage).
Det finns många orsaker till att patienter
använder sig av alternativ terapi. Ibland är
orsaken ideologisk och grundar sig på patientens livsåskådning (t.ex. antroposofi), men
patienten kan också vara besviken på ett behandlingsresultat eller på bemötandet i hälsooch sjukvården. Alternativa terapiformer får
också mycket publicitet – ofta okritisk sådan
– i medierna. De marknadsförs även kraftigt
och utan den kontroll som förutsätts vid marknadsföring av medicinska tjänster.
Alternativa behandlingar har i någon mån
undersökts med vetenskapliga metoder som
även godtagits av skolmedicinen. I fråga om
de flesta terapier finns dock inga forskningsresultat som kunde påvisa nyttan av behandlingen. Å andra sidan saknas även på motsvarande sätt kunskap om de här terapiformernas eventuella olägenheter. Ur medicinsk
synpunkt är några terapier sannolikt ofarliga (t.ex. mycket utspädda homeopatiska
preparat), andra igen potentiellt farliga (t.ex.
interaktion med hypericumpreparat). En del
företrädare för alternativ terapi förhåller sig
i princip negativt till att deras behandlingar
undersöks med medicinska metoder. Studier
av alternativterapiernas verkningar försvåras
ofta av att det inte enbart är fråga om en behandling utan om ett helt sätt att leva.
Läkare och alternativ
behandling
Det är önskvärt att patienten berättar öppet
för sin läkare om alla andra terapier han använder. Därför ska läkaren inte förhålla sig
negativt till en patient som använder alternativ terapi utan försöka diskutera saken så
öppet som möjligt med patienten. Ibland
ges läkaren möjlighet att berätta vad han
anser om patientens alternativa terapi, om
den sannolikt är ofarlig, eventuellt skadlig
eller sannolikt skadlig. Att bedöma riskerna
är inte alltid möjligt. En öppen dialog underlättar för läkaren att bli varse situationer
där en patient planerar att överge en behövlig medicinsk behandling för att i stället välja
en alternativ terapi. Läkaren ska då klart framföra sin uppfattning om risker och nackdelar även om patienten har självbestämmanderätt då det gäller behandlingen.
Vid vård av barn eller andra omyndiga
patienter ska läkaren diskutera vårdbesluten
med föräldrarna eller annan förmyndare. Om en
sådan patients liv eller hälsa uppenbart riskeras som följd av en alternativ behandling eller på grund av vägran att ge patienten medicinsk behandling, ska nödvändig medicinsk
behandling ges oberoende av föräldrarnas eller fömyndaren vilja, vid behov genom att
patienten omhändertas av myndigheterna.
Enligt läkareden ska en läkare endast använda metoder vilkas nytta påvisats av medicinsk forskning eller erfarenhet. Också enskilda läkares auktoritet bygger på förtroendet för hela yrkeskåren som i sin tur grundar
sig på att läkare använder behandlingar som
visat sig ha effekt. Då patienten uppsöker en
läkare måste han kunna lita på att läkaren tillämpar de bästa metoder grundade på medicinsk forskning. Därför är det inte heller
lämpligt att med stöd av läkarens auktoritet
marknadsföra och sälja alternativa behandlingar. Dessutom måste man komma ihåg att
även ofarliga och onyttiga behandlingar tär på
hälso- och sjukvårdens begränsade resurser.
Närmare:
L UUKKANEN P, L OUHILA P. Vaihtoehtohoidot ja
etiikka. Finl Läkartidn 1999; 54:3887-9.
Miten suhtautua vaihtoehtohoitoihin –
eettisiä näkökohtia. YKT 17.9.2004.
www.terveysportti.fi
M ÄKI K. Ihmiskäsitykset sairaus- ja hoitokäsitysten taustalla.
Finl Läkartidn 2003;58:1933-4.
R YYNÄNEN O-P, M YLLYKANGAS M. Paramedikalisaatio.
Duodecim 2003: 119:1874-80.
V ERTIO H, K LAUKKA T, K UJALA S. Lääkärien
suhtautuminen vaihtoehtohoitoihin.
Finl Läkartidn 1995;50:2227-9.
59
Livets början
En ny människas födelse är inte bara en betydande händelse
för den nya individen själv utan också en genomgripande
erfarenhet för föräldrarna och därtill viktig för hela samhället.
Det har med tiden blivit en permanent del av vården att trygga
fosterutvecklingen och förlossningen. Läkarvetenskapen har
avslöjat mekanismerna för befruktningen och fostrets utveckling och har samtidigt kunnat erbjuda olika medel att påverka
processerna och medverka till att barnen föds så friska som
möjligt. De ökade medicinska möjligheterna har ändå fört
med sig också nya etiska problem av vilka många kulminerar i
problemen just i livets början. På vilka grunder får fosterdiagnostik utföras? Är det acceptabelt att påverka könscellernas
arvsmassa? Dessutom finns det sedan tidigare en mängd
etiska utmaningar som abortfrågan, fosterdiagnostiken och
fostrets rättsliga ställning vilka fortfarande är aktuella.
I detta kapitel behandlas grundläggande antaganden om
det ofödda barnets mänskliga värde och rättigheter samt om
gränserna för förebyggande och avbrytande av havandeskap.
Den nya teknologins konsekvenser och möjligheterna att påverka arvsmassa granskas med utgångspunkt i fertilitetsbehandling, diagnostik av embryon och foster samt genetisk
rådgivning.
60
LIVETS BÖRJAN
Det ofödda barnets mänskliga värde och rättssäkerhet
E
■
Frågan när ett foster blir människa kan inte besvaras entydigt varken av
biologin, filosofin, juridiken, etiken eller teologin. I praktiken ansluter sig
frågan om var denna gräns ska dras till avbrytandet av havandeskap.
Gränsen borde anses vara senast den tidpunkt då fostret kunde klara sig
själv utanför livmodern.
■
Även om fostrets mänskliga värde och rättigheter är svåra att definiera
får man inte förhålla sig likgiltigt till ett foster. Aborter borde inte få bli
en rutinsak. Även det tidigaste embryo bär på möjligheten till liv.
tt nyfött barn betraktas som en människa oberoende av hur länge graviditeten varat och omfattas av det skydd som
både lagar och etiska normer ger. Vilken status och vilka rättigheter ett tidigt embryo,
embryo eller foster har före födelsen är mera
oklart. Möjligheten att åstadkomma ett
embryo också utanför modern samt utvecklingen av tekniker för embryonal- och fosterdiagnostik har skapat helt nya situationer som
ställer oss inför komplicerade etiska problem.
En läkare konfronteras i sitt praktiska
arbete ofta med frågor som gäller det ofödda
barnets ställning. Det sker i samband med
förlossningar, graviditeter och vård av gravida
kvinnor, aborter, fertilitetsvård, embryonaloch fosterdiagnostik, vård av foster samt vid
forskning på embryon eller foster. I det följande avses med foster allt liv som uppstått
efter befruktningen i olika utvecklingsskeden före födelsen.
Det mänskliga livet kan anses börja i det
ögonblick äggcellen befruktas. Alla befruktningar framkallar dock inte mänskligt liv
och frågan när fostret blir människa kan inte
besvaras entydigt varken ur biologisk, filosofisk, juridisk, etisk eller teologisk synvinkel. I praktiken sammanhänger denna gränsdragning i hög grad med abortfrågan och
frågan om i vilket skede samhället ska skydda
fostret och göra det straffbart att döda eller
skada ett foster. Fostret är inne i modern men
inte en del av henne. Den här situationen
ger ibland upphov till intressekonflikter
mellan moder och foster. Om någondera partens intressen då betonas till ytterlighet leder det till orimligheter.
Enligt den katolska kyrkans ståndpunkt
ska fostret skyddas från befruktningsögonblicket. Att döma av rådande abortpraxis upp-
fattar många samhällen i allmänhet inte saken så. Fostret har inte getts fullständigt
människovärde, utan värdet ökar längs en
glidande skala med fostrets ålder. Också
läkaretiken har tvingats anpassa sig till samhällets rådande ståndpunkt. I Genèvedeklarationen lovar läkaren att högakta mänskligt
liv från dess begynnelse och den hippokratiska eden förbjuder läkare att ge en kvinna
fosterfördrivande medel. Många samhällen
har emellertid antagit lagar som tillåter abort
och även läkarna har anpassat sig till dem.
Den gestationsålder under vilken abort ännu
är tillåten varierar i olika länders lagstiftning. Gränsen borde försöka fastläggas till
den tidpunkt då fostret skulle klara sig vid
liv utanför livmodern.
För att kunna trygga det ofödda barnets
rättigheter på bästa möjliga sätt borde vi tänka
över dem redan långt före befruktningsögonblicket. Familjeplanering och förebyggande
av oönskade graviditeter är också ett sätt att
värna om de oföddas rättigheter. Samhället
kan å sin sida påverka familjeplaneringen
bl.a. genom lagstiftning som skyddar gravida
kvinnor och genom att stöda barnfamiljer.
Fostrets eller moderns väl?
Då graviditeten redan har börjat kan intressekonflikter uppstå mellan fostret och föräldrarna. Att vårda sig om fostrets välfärd
och hälsa kan förefalla onödigt eller upplevas som en begränsning av moderns möjligheter att leva sitt liv. En medicinering som är
viktig för den gravida modern kan vara skadlig för fostret. Särskilda önskemål om förlossningssättet – såsom vattenförlossning
eller hemförlossning – kan medföra hälsorisker för barnet.
LIVETS BÖRJAN
Ett vanligt problem är att det på moderskapsrådgivningen uppstår en misstanke om
att modern använder alkohol. Hur tidigt och
hur aktivt borde man då ingripa? Det är känt
att ett snabbt ingripande som förhoppningsvis minskar moderns alkoholbruk kan förbättra det kommande barnets prognos betydligt. Saken måste emellertid skötas finkänsligt eftersom alltför kraftiga ställningstaganden till fostrets fördel kan skrämma
upp riskutsatta kvinnor så att kontakten med
rådgivningen bryts.
Ibland kan föräldrarna själva tycka att en
abort är det bästa alternativet. Föräldrarna
kan önska att själva få ta ställning eller å
andra sidan låta bli att ta ställning till när
och hur ett svårt sjukt foster ska förlossas.
Att besluta sig för att avbryta havandeskapet eller avstå från behandling av fostret är
nästan alltid mycket plågsamt för föräldrarna
och det är viktigt stöda dem i detta svåra
livsskede. Ibland kan det med tanke på sorgearbetet vara bättre att låta graviditeten avslutas naturligt än att aktivt avbryta ett havandeskap vars prognos är hopplös.
Den senaste tiden har också det döda
fostrets människovärde diskuterats. Det
finns föräldrar som vill välsigna och begrava
ett dött foster oberoende av fostrets ålder.
Sjukhusväsendet och kyrkan har anledning
att förhålla sig tolerant till sådana önskemål
och visa pietet. Bestämmelser om användning av ett dött fosters kroppsdelar för
forskningsändamål finns i lagen om medicinsk forskning (488/1999) och lagen om
användning av mänskliga organ och vävnader för medicinska ändamål (101/2001).
Juridiska aspekter
Lagstiftning om foster förekommer i många
lagar och ytterligare bestämmelser planeras.
Lagen om avbrytande av havandeskap (239/
1970) torde ur läkarnas synpunkt vara den viktigaste lagen om fostrets rättigheter, även om
foster inte alls nämns direkt i lagen. Lagen om
medicinsk forskning (488/1999) reglerar forskning som handskas med tidiga livsskeden
och en lag om fertilitetsvård har länge varit
under beredning. Vissa ingrepp på embryon
som kan anses onaturliga, såsom kloning av
människa, har kriminaliserats i lag.
Strafflagen (39/1889) kriminaliserar dödande och fördrivning av foster. Bestämmelsen gäller den gravida kvinnan själv samt
andra personer som inte har laglig rätt att
avbryta havandeskap.
Enligt arbetarskyddslagen (738/2002)
och arbetsavtalslagen (55/2001) är en arbetsgivare skyldig att, om en gravid arbetstagares arbetsuppgifter eller arbetsförhållanden
äventyrar hennes eller fostrets hälsa, försöka
flytta henne till andra lämpligare uppgifter
så länge graviditeten varar. Om detta inte är
möjligt har den anställda enligt sjukförsäkringslagen (63/2001) rätt till särskild moderskapsledighet. Enligt ärvdabalken (40/1965)
kan testamente under vissa villkor göras för
foster.
Trots dessa frågor som reglerats i lag är
fostrets ställning och rättigheter i förhållande till moderns rättigheter i många avseenden oklara. Det har i själva verket föreslagits att lagstiftningen och olika deklarationer om barnskydd även borde tillämpas på
foster. Kanske borde samhället på det hela
taget ta klarare ställning till frågor som gäller
de oföddas rättigheter och människovärde
eftersom dessa problem inte enbart kan anses vara medicinska.
Trots att fostrets människovärde och rättigheter filosofiskt sett är svåra att definiera
och det finns många olika åsikter om de här
frågorna, får en läkare inte förhålla sig till
foster alltför lättvindigt eller nonchalant.
Även fostret i dess tidigaste utvecklingsskede
bär på möjligheten till mänskligt liv. Då graviditeten fortgår framskrider den normalt,
då den avstannar eller avbryts är det onormalt. Avbrytande av havandeskap borde inte
få bli en legal rutinsak för någon familj.
Närmare:
Genevedeklarationen. WMA 1948, reviderad
bl.a. 1983.
K OUVALAINEN K. Syntymättömän lapsen oikeusturva. Finl Läkartidn 1991;46:2006-9.
K ÄÄRIÄINEN H. A LKIO , sikiö, ihminen. Sielunhoidon
aikakausikirja nro 10 ”Bioetiikka”, 1998:43-49.
N ORIO R. Onko sikiö ihminen? Finl Läkartidn
1989;44:3279-80.
Syntymättömän oikeudet. FLF 1996.
www.laakariliitto.fi
61
62
LIVETS BÖRJAN
Familjeplanering och abort
■
En grundförutsättning för ansvarsfull familjeplanering eller förebyggande
av havandeskap är tillräcklig kunskap om olika preventivmetoder samt
tillgång till en lämplig preventivmetod.
■
Även tonåringar har rätt till förtroendefull preventivrådgivning. Mycket
unga borde uppmuntras att diskutera frågan med sina föräldrar eller någon
annan vuxen, men detta får inte vara ett villkor för att ge dem råd och
hjälp med antikonception.
■
Då en läkare konfronteras med frågor som gäller avbrytande av havandeskap så påverkas hans inställning även av hans egna etiska principer. Läkarens ståndpunkt får dock inte äventyra patientens grundläggande rättigheter. Om det visar sig nödvändigt ska patienten hänvisas till en annan läkare.
Förebyggande av havandeskap
Världsläkarförbundets (WMA) rekommendation om familjeplanering säger att föräldrar fritt och ansvarsfullt har rätt att bestämma
om hur många barn de vill ha och när barnen ska födas. Den här principen har i stor
utsträckning blivit internationellt accepterad och utgör den etiska grunden för inställningen till familjeplanering.
Rekommendationen innehåller två element. För det första har var och en rätt att
få upplysning, vägledning och hjälp då det
gäller att förhindra graviditet. För det andra har varje människa rätt att bestämma
om hon vill ha barn, och i så fall när och hur
många. För att principen ska kunna förverkligas måste valet av preventivmetod vara
fritt, såvida inte den tilltänkta metoden kan
befaras medföra orimligt stora risker. Principen innebär också rätt till behandling av
barnlöshet. Till Elise Ottesen Jensens maxim år 1933 att varje barn har rätt att vara
välkommet kan kanske numera tilläggas, att
varje önskat barn borde ha rätt och möjlighet att födas.
Även tonåringar har rätt till förtroliga
samtal om och hjälp med antikonception,
något som det är skäl att respektera. Patientlagen förutsätter att en minderårig patient
som med beaktande sin av ålder eller utveckling kan fatta beslut om vården har rätt att
förbjuda att uppgifter om hans hälsotillstånd
och vård ges till hans vårdnadshavare eller
någon annan laglig företrädare. (Se Patientens rättigheter)
Mycket unga personer borde dock uppmuntras att diskutera saken med sina föräldrar eller någon annan vuxen, men det får
inte bli ett villkor för preventivrådgivning
eller service. Både undersökningar i USA och
erfarenheter från vårt land visar, att då 13 år
gamla eller yngre ungdomar börjat med samlag så har det ofta skett mot deras vilja. Då
läkaren samtalar med en ung patient måste
han visa sig värd förtroendet så att också svåra
frågor kan diskuteras vid konsultationen. (Se
Barnpatienter)
Vid val av antikonceptionsmetod måste
åtminstone följande faktorer beaktas: det gäller att förebygga havandeskap, att skydda
mot sexuellt överförda sjukdomar och att
hindra att den unga känner sig dålig. Bland
de tillbudsstående metoderna finns då utöver själva preventivmetoden och kondomen
även möjligheten att använda sitt sunda förnuft och undvika risksituationer.
De antikonceptionella medlen verkar på
olika sätt. Hormonell antikonception, även
efter samlaget, verkar huvudsakligen genom
att förhindra äggcellens mognande och ovulationen samt/eller att spermier tränger genom livmodelhalsens slem. Intrauteina preventivmetoder kan också förhindra att en
befruktad äggcell fäster vid livmodern. Alla
dessa metoder – inklusive hormonell antikonception efter samlaget – förhindrar graviditet
och är således inte jämförbara med avbrytande av havandeskap.
Ju större urvalet av preventivmetoder är
och ju lättare de är tillgängliga, desto bättre
lyckas man också förhindra oönskade graviditeter och atalet aborter minskar. Grund-
LIVETS BÖRJAN
förutsättningen för en ansvarsfull familjeplanering är tillräcklig kännedom om metoderna och om olika metoders hälsorisker
och nytta för hälsan. Det är läkarens skyldighet att förmedla den här kunskapen, men
det är klientens sak att välja preventivmetod.
Avbrytande av havandeskap
Med hjälp av god familjeplanering kan behovet av aborter minskas. Uppskattningsvis görs i hela världen 30–55 miljoner aborter per år. Över hälften av dem utförs under
medicinskt oskyddade förhållanden, i samhällen där abort enligt lagen inte är tillåten.
Erfarenheterna visar att även om abort förbjuds i lag så utförs aborter ändå. I länder
där det är lättast att få sexupplysning och
preventivrådgivning är också antalet aborter
lägst.
I samhällen där abort är tillåten ger lagen i allmänhet under vissa förutsättningar
möjlighet till abort fram till ett bestämt
skede av graviditeten. En läkare bedömer de
lagliga förutsättningarna att avbryta havandeskapet och på grundval av dem får kvinnan själv avgöra om hon vill fortsätta havandeskapet eller inte.
Den finländska lagen om avbrytande av
havandeskap (239/1970) är en av de strängaste i Europa. I många länder krävs inte
längre några särskilda skäl för abort. Hos
oss hänvisas ofta till det avsnitt i lagens 1 §
som säger att ”Havandeskap må på begäran
av kvinnan avbrytas när förlossningen och
skötseln av barnet med beaktande av kvinnans och hennes familjs levnadsförhållanden
samt övriga omständigheter skulle vara avsevärt betungande för henne”. Man talar litet
för begränsat om sociala skäl. Av en minderårig krävs inte tillstånd av föräldrar eller
målsman.
I Finland tillåter lagen (239/1970) att
havandeskap avbryts under de 12 första veckorna av graviditeten och under vissa förutsättningar även därefter fram till 20 graviditetsveckan. Om abort utförs på grund av
sjukdom hos fostret behövs alltid tillstånd
av rättsskyddscentralen för hälsovården. Med
dessa s.k. fosterindikationer är det möjligt
att avbryta havandeskapet ännu i slutet av
24 graviditetsveckan såvida man genom tillförlitliga undersökningar konstaterat svår
utvecklingsstörning hos fostret.
Varje kvinna som önskar avbryta sitt havandeskap borde få saklig och stödjande rådgivning på ett sätt som tar hänsyn till hela
hennes livssituation. Sådan rådgivning skuldbelägger inte den abortsökande och överlämnar det slutliga avgörandet om havandeskapets avbrytande till henne själv.
Patientens självbestämmanderätt och frivilliga samtycke till behandlingar och åtgärder måste anses vara en av den medicinska
etikens hörnstenar. Då en läkare handlägger
fall som gäller avbrytande av graviditet påverkas hans inställning också av hans egna
etiska och moraliska principer. Han kan anse
att en abort strider mot principen att respektera liv. Läkarens ståndpunkt får ändå
inte äventyra patientens grundrättigheter.
En läkare ska dock ha rätt att av samvetsskäl vägra avbryta ett havandeskap. Vid
vissa sjukhus hör det till läkarnas tjänsteåligganden att utföra aborter. Om detta strider mot läkarens övertygelse borde ingreppet enligt Läkarförbundets mening i mån av
möjlighet kunna skötas genom administrativa och kollegiala arrangemang.
Närmare:
Declaration on Therapeutic Abortion.
WMA 1983. www.wma.net
KOSUNEN E, R ITAMO M, red. Näkökulmia
nuorten seksuaaliterveyteen.
STAKES Rapporter 282, 2004.
L ÄHTEENMÄKI P. Raskauden ehkäisystä
seksuaaliterveyden hoitoon.
Duodecim 1997;113:1157-8.
Modellblanketter för avbrytande av
havandeskap och sterilisering.
Social- och hälsovårdsminsteriets
instruktionsbrev 48/97.
Statement on Family Planning and
the Right of a Woman to Contraception.
WMA 1996.
63
64
LIVETS BÖRJAN
Fertilitetsbehandling
■
Par som lider av barnlöshet behöver grundlig rådgivning och psykiskt
stöd både innan beslut om fertilitetsbehandling fattas och under själva
behandlingen. Innan fertilitetsbehandlingen inleds borde man även utreda
parets möjligheter att trygga en balanserad uppväxt för barnet.
■
Etiska problem uppstår i synnerhet i samband med användning av donerade
könsceller. De som överväger att utnyttja donerade könsceller behöver rådgivning t.ex. om hur familjemedlemmarnas relationer påverkas av att ett
barn som fötts efter assisterad befruktning har ett annat biologiskt ursprung.
O
frivillig barnlöshet har förekommit i
något skede av livet hos vart sjätte par,
dvs. att en önskad graviditet inte har börjat
inom ett år. Många par upplever den här situationen som sin största kris och motgång
i livet. Tänkbara behandlingsalternativ dryftas efter noggranna undersökningar av barnlöshetens orsaker.
Metoderna för behandling av barnlöshet
har utvecklats betydligt under de senaste
tjugo åren och samtidigt har också resultaten förbättrats. Numera kan nästan alla par
som lider av barnlöshet erbjudas effektiv behandling om de så önskar. Tillgången på fertilitetsbehandling motsvarar inte efterfrågan
överallt i Finland. Närmast i den offentliga
sektorn förekommer köer till fertilitetsbehandling och över hälften av alla behandlingar
görs de facto på privatkliniker. Det är önskvärt att den offentliga vården också framdeles ska kunna erbjuda fertilitetsbehandling
så att alla oberoende av ekonomisk ställning
har möjlighet att få den hjälp de behöver.
Informationen om infertilitet, om hur barnlöshet kan förebyggas, om dess orsaker samt om
möjligheterna till undersökning och behandling måste vara öppen för alla. Par som lider av
barnlöshet måste informeras grundligt och stödas psykiskt både innan beslut om behandling fattats och under själva behandlingen.
Stridsfrågor i lagberedningen
I alla nordiska länder med undantag av Finland har särskilda lagar stiftats om fertilitetsbehandling. Vid barnlöshetsklinikerna i Finland arbetar man efter gemensamt antagna
etiska principer och internationella rekommendationer samt utgående från forskning-
ens rön. I Finland har en ny lag om fertilitetsbehandling varit aktuell redan under närmare
tjugo år, men det har varit svårt att uppnå
enighet om de principiella frågorna.
Omtvistade frågor under beredningen av
den nya lagen har bl.a. varit om ensamma
kvinnor eller kvinnliga par som vill ha barn
ska få fertilitetsbehandling och hur man ska
förhålla sig till anonymiteten för donatorer
av könsceller. Vilka uppgifter borde registreras om en donator av könsceller, vilken instans skulle upprätthålla ett sådant register
och i vilket skede borde barnet ha möjlighet
att få vetskap om sitt biologiska ursprung?
I vilka situationer kan en spermadonator fastställas som far till barnet? Det finns också
olika synpunkter på frågan på vilket sätt man
innan fertilitetsbehandlingen inleds borde
utreda parets möjligheter att trygga en balanserad uppväxt för det planerade barnet.
Läkarförbundets styrelse har antagit en
deklaration om det ofödda barnets rättigheter enligt vilken varje barn har rätt att vara
önskat och att ett nyfött barn har rätt till en
mor och en far. I de övriga nordiska länderna kan endast sambor och gifta par få
fertilitetsbehandling, däremot inte ensamma
kvinnor utan parförhållande.
Vid beredningen av lagen har det betonats att enheter som erbjuder fertilitetsbehandling måste se till att de par som behandlas får tillräcklig och professionell rådgivning samt stödtjänster. Par som överväger att utnyttja donerade könsceller behöver t.ex. rådgivning om hur relationerna
mellan familjemedlemmarna påverkas av att
ett barn som fötts efter assisterad befruktning har ett annat biologiskt ursprung.
I allmänhet har man ansett att det behövs en lag om fertilitetsbehandling. Lagen
LIVETS BÖRJAN
borde ha karaktären av en s.k. ramlag som
skulle definiera huvudprinciperna för vården
utgående från barnets och familjens bästa utan
att begränsa användningen av enskilda medicinska behandlingsmetoder. Lagen borde inte
få hindra en utveckling av olika behandlingsformer. I många länder har motsvarande lagar stiftats med alltför stor brådska och man
har därför senare tvingats ändra dem.
Användning av donerade
könsceller
Då parets egna könsceller används för assisterad befruktning eller in vitro fertilisering
så medför det vanligen inga särskilda etiska
problem. Bruket av donerade könsceller orsakar däremot flera överväganden och meningsmotsättningar även bland experter. I
de nordiska länderna råder olika praxis i detta
avseende. I Norge får donerade könsceller
eller embryon inte användas vid in vitro
fertilisering. I Sverige, Danmark och Island
får donerade könsceller användas vid assisterad befruktning men däremot inte embryon.
Den främsta tvistefrågan är huruvida
donatorns identitet ska sekretessbeläggas eller inte. De som understöder registrering av
könscellsdonatorer anser att ett barn har rätt
att få vetskap om sitt biologiska ursprung.
I Norge och Danmark får identiteten eller andra uppgifter om donatorn inte avslöjas för den person vars födsel är ett resultat
av donerade könsceller. I Island kan en
könscellsdonator välja om han vill vara anonym eller låta registrera sig, varvid barnet vid
18 års ålder kan få uppgifter om donatorn.
Enligt svensk lag har en person som fötts
efter assisterad befruktning med donerad
könscell rätt att få veta donatorns identitet.
Finlands Läkarförbund har inte understött tanken på att uppgifter om donatorer
ska överlåtas till barn som fötts efter assisterad befruktning. Förbundet anser att vetskapen om en donator kunde inverka menligt på förhållandet mellan föräldrar och
barn. Det är en komplex fråga hur barnets
eller den ungas psykiska utveckling påverkas av att donatorn förblir okänd och verkningarna av detta har än så länge inte ut-
retts tillräckligt. En registrering skulle vara
problematisk även ur donatorns synpunkt
eftersom den som är donator inte kan veta
något om sin livssituation omkring tjugo
år senare.
Det finns även situationer där familjen
önskar en känd donator, t.ex. spermier av
mannens bror eller äggceller av kvinnans
syster. I ljuset av aktuell kunskap känns det
riktigt att ge familjer denna möjlighet att
välja det alternativ de önskar, antingen en
känd eller en okänd donator. Familjerna kan
själva ta ställning till frågan efter grundlig
och sakkunnig rådgivning.
Surrogatmoderskap
Surrogatmoderskap kan komma i fråga i särskilda fall då kvinnan saknar en fungerande
livmoder. I behandlingen används äggceller
och spermier från det behandlade paret för
in vitro fertilisering och embryot överförs
till surrogatmoderns livmoder.
Surrogatmoderskap anses etiskt betänkligt eftersom det medför en betydande fysisk och psykisk hälsorisk för surrogatmodern och som sålunda kan bli utnyttjad.
Inte heller kan man trygga de olika parternas lagliga rättigheter i tillräcklig mån. Juridiskt är den kvinna som föder barnet moder till barnet och något bindande avtal om
adoption kan inte uppgöras på förhand. Om
någon av parterna senare återtar sitt samtycke kan det leda till besvärliga konflikter för
alla parter vilket även är ägnat att äventyra
det tillkomna barnets balanserade uppväxt.
Närmare:
Regeringens förslag till Riksdagen till lag om
assisterad befruktning och om ändring av lagen
om faderskap (RP 706/2002).
Legislation on biotechnology in the Nordic
Countries. Nordic Committee on Bioethics 2003.
www.ncbio.org/BIO.pdf
Syntymättömän oikeudet.
FLF 1996. www.laakariliitto.fi
Statement on In-Vitro Fertilization and
Embryo Transplantation.
WMA 1987. www.wma.net
65
66
LIVETS BÖRJAN
Ärftlighetsrådgivning
Ä
■
Ärftlighetsrådgivningen syftar till att ge objektiv kunskap om riskerna för
ärftliga sjukdomar och om fosterdiagnostikens möjligheter. På grundval av
den här informationen fattar familjen efter övervägande själv sitt beslut
enligt sin egen etiska syn.
■
Den rådgivande läkaren ska fungera som neutral sakkunnig utan att ta
ställning till patientens eller familjens beslut om t.ex. familjeplanering,
bärarundersökningar eller prediktiva genundersökningar.
rftlighetsrådgivningen syftar till att
fylla behovet av stöd till människor som
hotas av en ärftlig sjukdom. Speciellt viktigt är det att informera de hjälpbehövande
om de själva löper risk att insjukna eller få
ett sjukt barn. För att få veta detta behövs
vanligen en noggrann etiologisk diagnos av
den aktuella sjukdomen.
För en behandlande läkare är det inte
alltid lätt att avgöra om han har tillräckliga kunskaper och förutsättningar att svara
på frågor om ärftliga sjukdomar. Vanligen
remitteras en patient eller en familj till en
genetisk specialist då den behandlande läkaren behöver hjälp med diagnostiken av
en sällsynt sjukdom eller en medfödd utvecklingsstörning. En adekvat ärftlighetsrådgivning lyckas ofta inte i samband med
vanligt patientarbete ens då sjukdomen och
dess ärftlighet är kända av den behandlande
läkaren, eftersom rådgivningen kräver mycket
tid och grundliga kunskaper.
Utgångspunkten vid vanlig ärftlighetsrådgivning är att det inom klientens familj
eller hos klienten själv redan förekommer
en sjukdom som misstänks vara ärftlig och
vars diagnos ofta är osäker. Syftet med rådgivningen är att ställa en noggrann etiologisk diagnos, att utreda och åskådliggöra sjukdomens nedärvningssätt och upprepningsrisk, att dryfta situationen med klienterna,
att utreda fosterdiagnostikens möjligheter
samt att långsiktigt planera och samordna
vården och hjälpen till patienten och dennes familj. Att ställa diagnos vid sällsynta
sjukdomar är den svåraste av dessa uppgifter och den förutsätter speciella kunskapskällor. Det är därför nödvändigt att centralisera dessa specialtjänster.
Rådgivningens arbete är inriktat på att
förmedla saklig och objektiv information och
att åskådliggöra fakta. På grundval av den
här informationen fattar familjen efter övervägande själv sitt beslut i enlighet med sin
egen etiska syn. Läkaren ska fungera som en
objektiv expert och inte ta ställning då familjen tar sina beslut t.ex. om familjeplanering, bärarundersökningar eller prediktiva
genundersökningar.
Information till släktingar
En ärftlighetsrådgivare måste ofta skaffa information om sjukdomar hos patientens
nära släktingar. Även om vederbörande ger
sitt samtycke härtill får läkaren inte för sin
patient avslöja sjukdomsuppgifter som han
fått från olika källor. Läkaren kan endast meddela patienten vilka slutsatser han dragit av
uppgifterna.
För att utreda en sjukdoms nedärvningssätt är det ibland nödvändigt att också undersöka patientens släktingar. Det kan ibland visa
sig att även släktingarna har förhöjd risk att
drabbas av sjukdomen. Att ta med släktingarna i undersökningen förutsätter alltid samtycke av den som begärt rådgivning och släktingarna ska i så fall informeras grundligt
om orsakerna till att de blivit kontaktade.
De svåraste situationerna uppstår kanske då klientens släktingar är omedvetna om
sin sjukdomsrisk och klienten inte förmår
eller vill förmedla den här vetskapen till sina
släktingar. Även om rätten till datasekretess
bör respekteras så kan en släktings rätt att
få vetskap t.ex. om en livshotande sjukdom
på goda grunder t.o.m. anses väga tyngre än
kravet på dataskydd.
LIVETS BÖRJAN
Dominant nedärvda former av cancer kan
nämnas som exempel på sjukdomar där det
kan anses etiskt motiverat att aktivt erbjuda
släktingar undersökningar och rådgivning. Då
kunde medvetenhet om sjukdomsrisken leda
till tidigare upptäckt av sjukdomen och en
bättre prognos. Ofta är det dock klienterna
själva som besluter sig för att berätta om risksituationen för sina släktingar efter en grundlig dikussion med ärftlighetsrådgivaren.
Närmare:
N ORIO R. Genetiikka ja etiikka. I boken:
Perinnöllisyyslääketiede.
Kustannus Oy Duodecim 1998.
Proposed international guidelines on ethical
issues in medical genetics and genetic services.
WHO/HGN/GL/ETH/98.1. www.who.int
Provision of Genetic Services in Europe –
Current Practices and Issues. Recommendations
of the European Society of Human Genetics.
www.eshg.org
Embryonal- och fosterdiagnostik
■
Problemen vid embryonaldiagnostik är riskerna för fel, bristen på
lagstiftning och oron för att metoden börjar tillämpas även vid
mycket lindriga sjukdomar eller t.o.m. för att ta reda på egenskaper.
■
Fosterdiagnostik innebär att undersöka ett foster för att kunna konstatera om fostret bär på en medfödd utvecklingsstörning. Undersökningen görs i ett så tidigt skede av graviditeten att havandeskapet
kan avbrytas om föräldrarna så önskar. Undersökningarna måste vara frivilliga och föräldrarna måste få tillräckligt information om dem redan innan
undersökningarna vidtar och i alla skeden av själva undersökningen.
Embryonaldiagnostik
Embryonaldiagnostik innebär undersökning
av ett embryo som kommit till som ett resultat av fertilitetsbehandling och diagnostiken utförs för att de embryon som införs i
livmodern ska vara friska med avseende på
den egenskap som undersöks. Finland har
ingen särskild lagstiftning om embryonaldiagnostik.
Embryonaldiagnostik kan företas såväl i
förutsägbara risksituationer som vid screening.
Om det t.ex. finns 25 eller 50 procents risk
i en familj att få ett sjukt barn kan föräldrarna önska att embryonaldiagnostik utförs
för att besparas en abort efter fosterdiagnostik. De måste i så fall använda sig av fertilitetsbehandling även om modern kunde bli
gravid på naturlig väg.
Genom screening med hjälp av embryonaldiagnostik kan man t.ex. upptäcka de vanligaste kromosomavvikelserna och endast implantera friska embryon i livmodern. Om familjen i alla händelser utnyttjat fertilitetsbehandling som gett extra embryon är det
kanske mera etiskt godtagbart att i ett tidigt skede sålla ut sjuka embryon än att efter senare fosterdiagnostik eventuellt avbryta
havandeskapet. Metoden är dock problematisk genom att man inte tillräckligt väl förstår riskerna för fel, lagstiftningen är bristfällig och man kan även vara orolig för att
metoden genom sin ”lätthet” börjar tillämpas också på mycket lindriga sjukdomar eller egenskaper.
Fosterdiagnostik
Fosterdiagnostik innebär undersökning av
ett foster i syfte att konstatera medfödd utvecklingsstörning i ett så tidigt skede av
graviditeten att abort ännu är möjlig att
utföra om föräldrarna så önskar. Då fosterundersökningar görs som screening är avbrytande av havandeskap ”en accepterad behandling och/eller preventionsform” vilken
möjlighet WHO:s rekommendationer förutsätter av screening (Se Screening i vården).
Alla gravida kvinnor borde ha jämlik tillgång till fosterundersökningar oberoende av
familjens inställning till abort. Undersökningarna ska vara frivilliga och föräldrarna
måste få tillräckligt information om dem
redan innan undersökningen börjar och i alla
skeden av undersökningen för att föräldrarna
själva ska kunna fatta beslut.
67
68
LIVETS BÖRJAN
Det finns olika situationer i vilka
fosterdiagnostik kan bli aktuell:
■
I en del familjer är man på förhand
medveten om risken för utvecklingsstörning t.ex. för att ett tidigare barn
fötts med en nedärvd sjukdom. Då
utförs fosterundersökningar om föräldrarna så önskar för att konstatera
eller utesluta just denna bestämda
utvecklingsstörning hos fostret. I
dessa situationer ligger initiativet
oftast hos föräldrarna.
■
Hälso- och sjukvården erbjuder alla
gravida kvinnor vissa screeningundersökningar.
■
Då undersökningar erbjuds på
grundval av kvinnans ålder befinner
vi oss någonstans mitt emellan
screening och riskundersökningar.
Då den offentliga hälso- och sjukvården
erbjuder screening kan detta ses som ett ställningstagande för sådana undersökningar och
frivilligheten att välja en undersökning kan
härigenom grumlas en aning. I Finland erbjuds screening åt olika utvalda patientgrupper och med olika metoder beroende på
bostadsort så att tillgängligheten i fråga om
dessa undersökningar inte är helt jämlik.
Den ökade risken beroende på kvinnans
ålder känner man till på förhand, men den
är så liten att även dessa undersökningar kan
hänföras till gruppen screeningundersökningar. Då screening erbjuds har familjerna i allmänhet inte haft någon tidigare personlig
erfarenhet av barn med medfödda skador och
har inte heller förberett sig på denna möjlighet. Redan i det första skedet av screening
för kromosomavvikelser som leder till vetskap om förhöjd risk orsakar rädsla och oro
för att det kommande barnet ska vara skadat.
Kromosomundersökningen ger dock oftast
ett normalt resultat, men beskedet kommer
först efter en eller flera veckor, då oron visar
sig obefogad. Man kan fråga sig hur många
familjer som oroas i onödan av dessa undersökningar trots att ändå någon av familjerna
har nytta av den? Det är nödvändigt att få
grundlig information i olika skeden av undersökningen så att då screeningprogram
planeras ska således tillräckliga resurser reserveras även för rådgivning till familjer.
De viktigaste metoderna inom fosterdiagnostiken är numera undersökning av fostervätskan, undersökning av prov från moderkakan och ultraljudsundersökning. Ifall undersökningarna visar en utvecklingsstörning
hos fostret kan föräldrarna antingen förbereda sig för det sjuka barnets födelse eller
ansöka om tillstånd att avbryta havandeskapet. I vissa fall kan ett sjukt foster få behandling redan före födseln.
Familjen fattar beslutet
Den etiska diskussionen om fosterdiagnostik har främst kretsat kring abortfrågan. Enligt nuvarande abortlag (239/70) kan havandeskapets avbrytas på grund av förmodad eller
konstaterad utvecklingsstörning hos fostret
med tillstånd av rättsskyddscentralen för hälsovården fram till slutet av 20 graviditetsveckan och under vissa förutsättningar ännu
före slutet av 24 graviditetsveckan om genom undersökning konstaterats svår sjukdom eller svårt lyte hos fostret. Undersökningar av foster inriktas vanligen på svåra
skador som ofta leder till att barnet blir utvecklingsstört. Det är föräldrarna och i fall
av oenighet modern som har rätt att avgöra
om hon ska söka abort eller fortsätta havandeskapet. (Se Familjeplanering och abort)
Läkarens uppgift är att bedöma sannolikheten av utvecklingsstörningar hos fostret,
att utreda möjligheter och begränsningar
med avseende på fosterundersökning, att förklara resultatens betydelse och att bedöma
situationen i samråd med familjen. Läkarens roll är således den opartiske expertens
som hjälper föräldrarna att fatta självständiga beslut om deltagande i undersökning
och fortsatta åtgärder i enlighet med sina
värden och sin livssituation.
Behovet av rådgivning är särskilt stort i
de fall då svårighetsgraden hos de rubbningar som fosterundersökningarna avslöjat eller
deras former är oklara eller osäkra eller då man
t.ex. upptäcker avvikelser i antalet könskromosomer. Symtomen på detta kan vara så lindriga att man utan kromosomundersökning
av fostret inte skulle märka det på barnet.
Fosterundersökningar ska inte göras för
att avgöra faderskap (annat än eventuellt i fall
LIVETS BÖRJAN
L INDQVIST M, m.fl. red. Elämän säätely ennen
syntymää.
Kirkon yhteiskunnallisen työn keskus 1987.
av våldtäkt eller incest) eller enbart för att bestämma fostrets kön såvida man inte misstänker att fostret har någon X-kromosomalt
ärftlig sjukdom. I vårt land förekommer det inte
ofta önskemål om att få reda på barnets kön.
Primary health care approaches for prevention
and control of congenital and genetic
disorders. WHO/HGN/WG/00.1. www.who.int
Proposed internationel guidelines on ethical
issues in medical genetics and genetic services.
WHO/HGN/GL/ETH/98.1. www.who.int
Närmare:
Sikiöseulonnat ja asenteemme vammaisia
kohtaan. L OUHIALA P, red.
Finl Läkartidn 2004;59:809-13.
K ÄÄRIÄINEN H. Sinun geenit ja minun. WSOY
2002.
Genforskning och genterapi
M
■
Genforskning kan i många avseenden jämställas med grundforskning
och till den ansluter sig inga särskilda etiska problem. Hur forskningsresultaten tillämpas är däremot en etisk fråga.
■
Somatisk genterapi är ur etisk synpunkt möjlig, men genterapi på
könsceller är åtminstone tills vidare förbjuden på grund av eventuella
långtgående risker.
■
Då genetikens möjligheter ökar måste människan även ha möjligheten
att vara omedveten om sina hälsorisker och man måste se till att information om arvsanlag inte börjar utnyttjas som medel för diskriminering.
olekylgenetikens utveckling har gett
oss nya effektiva verktyg att utforska
människans genotyp och i kombination med
den utveckling som skett i fråga om fertilitetsbehandling även gett oss möjlighet att
påverka genotypen. Det har gett upphov till
en bred diskussion och bekymmer för de
biologiska risker och etiska dimensioner som
ansluter sig till intervention i den mänskliga genotypen. Oron är befogad även om
den delvis grundar sig på missförstånd.
Många genetiska särproblem berör även
andra livsområden än de medicinska. Redan
långt före den moderna genetikens uppkomst
har man försökt påverka växters och husdjurs
genetiska egenskaper. Genetiken förses å andra
sidan med mystiska hotbilder till följd av att
den ingriper i naturens ordning eller i den
gudomliga ordningen. Det kommer t.ex. till
synes då genetisk manipulation av växter
väcker starka känslor och kraftigt motstånd.
Målen för genforskningen gäller främst
grundforskning. Forskarna ville kartlägga
hela genomet och detta har man faktiskt
lyckats genomföra inom ramen för ett internationellt projekt. Ett viktigt mål är nu att
ur denna text hitta alla gener och de faktorer
som påverkar genernas aktivitet och styrning.
Detta växande vetande har redan gjort det
möjligt att utgående från genforskning diagnostisera många ärftliga sjukdomar och har
gett oss ökad kunskap om den genetiska disposition som ligger bakom vanliga folksjukdomar. Vi har även fått noggrannare
kunskap än tidigare om många sjukdomars
patogenes och därmed har nya möjligheter
skapats bl.a. för att utveckla läkemedel.
Det är inte oetiskt att lokalisera ärftliga
sjukdomsgener eller att nå ny insikt om
sjukdomars patogenes såvida man inte menar att den här forskningen tränger undan
andra viktiga medicinska forskningsområden
som t.ex. utvecklandet av vacciner eller olika
slag av socialmedicinsk forskning. Genforskningen goda och onda sidor kommer in i
bilden först då resultaten tillämpas: vilka
resultat som utnyttjas och på vilket sätt det
görs. (Se Gentester)
Exempel på möjligheter att
utnyttja genetisk kunskap:
■
Möjlighet till noggrann identifiering av individer och släktskapsförhållanden
69
70
LIVETS BÖRJAN
■
Möjlighet att förutse sjukdomsrisker långt in i framtiden. Utomstående kretsar har även intresse
för denna kunskap
■
Möjlighet att enkelt få information
från ett mycket litet vävnadsprov,
t.o.m. utan att den berörda personen själv märker det.
Genetisk integritet
Många tänkbara sätt att tillämpa den ökade
kunskapen om gener tangerar människans
genetiska integritet: ärftliga sjukdomar kan
diagnostiseras på vanligt sätt men också redan innan sjukdomen bryter ut. Det här för
dock med sig svårlösta etiska problem som
kräver noggrant övervägande.
Bärare av recessivt ärftliga sjukdomar är
även möjliga att leta fram, antingen bland
släktingar till sjuka patienter eller genom
screening av befolkningen. Uppläggningen
av sådana undersökningar måste övervägas
grundligt och kräver dessutom utförlig information så att inte friska människor stämplas som sjuka eller avvikande. Inom synhåll
finns redan möjligheten att uppskatta risken för att insjukna i olika vanliga sjukdomar som kranskärlssjukdom eller diabetes
genom att testa dispositionsgener. (Se Screening
i vården)
Däremot kan det vara mera sannolikt att
olika interventioner baserade på kunskap om
genomet förverkligas, t.ex. att redan från
barndomen genom diet och medicinering
m.m. förebygga disposition för kranskärlssjukdom. Men kan ett eventuellt förlängt
liv faktiskt öka den mänskliga lyckan efter
decenniers oro för hälsan och mödor att upprätthålla den? Hälsa är inte det enda målet i
livet. Det är motiverat att man i dag talar
om den mänskliga rättigheten att vara omedveten om sina hälsorisker.
Genterapi
Ärftliga sjukdomar är ofta livslånga och
medför allvarliga symtom. Både läkare och
patienter hoppas att behandlingen av dessa
sjukdomar förbättras. I fråga om en del av
dessa sjukdomar har genforskningens resul-
tat lett till bättre behandling. Sådana behandlingar är ofta så oerhört dyra att man
inte alltid kan att utnyttja dem. Somatisk
genterapi kunde bli en mera hållbar och billigare lösning: den sjuka organismen tillförs en fungerande gen i stället för den skadade. Det innebär i princip inte större etiska
problem än blodtransfusion, förutsatt att de
tekniska och ekonomiska problemen kan lösas på ett rimligt sätt.
Däremot är genterapi på könsceller tills
vidare förbjuden, dvs. att en sjuk gen byts
ut mot en normal i könscellen eller i ett
embryo i ett mycket tidigt skede. Det beror
på att metoderna inte är trygga och att det
skulle krävas etiskt tvivelaktiga experiment
för att utveckla metodiken. Om en sjuk gen
kunde ersättas med en normal och den friska
genen skulle överföras till följande generationer så skulle en sådan utveckling faktiskt
vara önskvärd; genomets oberörbarhet får inte
bli ett självändamål.
I den vetenskapliga världen råder också
enighet om att onaturliga manipulationer av
genom såsom mångfaldigande av mänskliga
individer eller skapande av hybrider mellan
människa och djur inte är tillåtna. Också i
Finland är de förbjudna i lag.
Då genetikens möjligheter ökar är det
viktigt att man inte förivrar sig. I samhället kan förnimmas en ökande idealisering av
effektivitet och framgång. Det finns risk för
att möjligheten att på förhand sålla ut sjuka
individer med hjälp av genundersökningar
på foster leder till att redan sjuka och handikappade människor känner sig utpekade
som oönskade individer som inte alls borde
ha fötts. Enligt läkaretiken ska även sjuka
och avvikande personer värdesättas som människor med jämlika rättigheter.
Närmare:
Declaration of Inuyama. CIOMS 1990.
www.cioms.ch
K AJALAINEN S, L AUNIS V, P ELKONEN R, P IETARINEN J.
Tutkijan eettiset valinnat. Gaudeamus 2002.
N ORIO R. Lääketieteellisen genetiikan eettiset
ongelmat. I boken: L ÖPÖNEN P, M ÄKELÄ P, P AUNIO K,
red. Tiede ja etiikka. WSOY 1991.
R ÄIKKÄ J, R OSSI K. Geenit ja Etiikka – Kysymyksiä
uuden geeniteknologian arvoista. WSOY 2002.
71
Särskilda
vårdfrågor
En läkares vardagsrutiner i vården bryts ibland av speciella
problem som kräver etisk eftertanke. De kan ha sin grund i
vissa sjukdomar, behandlingar eller patientgrupper i samband
med vilka det förekommer svårlösta etiska frågor eller känsloladdade konflikter. Den medicinska utvecklingen och specialiseringen har lyft fram nya etiska utmaningar. Alla läkare stöter
aldrig på alla problem, men vissa problem kan förekomma så
gott som dagligen inom någon specialitet. Även lekmän är
ofta intresserade av speciella etiska problem i vården.
Detta kapitel tar upp medicinska områden där det ofta förekommer situationer som förutsätter etisk reflexion. Inledningsvis behandlas sjukvård av barn. Perioden strax efter födseln,
främst då det är fråga om små prematurer, för med sig svåra
etiska frågeställningar. Det gäller också situationer då man
måste ingripa för att barn far illa. Då patienten är ett barn eller
utvecklingsstörd måste läkaren balansera mellan patientens
och vårdnadshavarens synpunkter och kunna bedöma om
patienten själv är kapabel att besluta om sin vård. Samma
fråga om patientens autonomi dyker upp även vid vård av
missbrukare och vid andra psykiska störningar. Tvång i vården
kan ibland vara berättigat för patientens bästa om han inte
själv förstår att han behöver vård, men ibland också för att
skydda det övriga samhället, t.ex. då någon infektionssjukdom
hotar att utvecklas till en epidemi. Patientens – eller ofta även
en helt frisk persons – frivillighet betonas i samband med
transplantationer, gentester, idrottsläkares verksamhet och
screening i hälso- och sjukvården.
72
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
Nyfödda och prematurer
■
Då det gäller nyfödda barn koncentreras de etiska problemen till vården
av mycket små prematurer eller barn med svåra missbildningar samt till
frågan när upplivningsförsök eller intensivvård kan avbrytas.
■
Eftersom ett nyfött barn inte själv kan försvara sina rättigheter måste
läkaren i första hand välja vård med barnets bästa för ögonen.
L
äkare som sköter svårt sjuka nyfödda
ställs ofta inför etiska problem. För att
reda ut dem bör läkaren fundera över vilken
nytta olika ingrepp kan göra och hur skada
ska undvikas samt tänka på olika parters rättigheter och autonomi. Barnets och föräldrarnas intressen kan i vissa situationer vara
motsatta. Eftersom ett nyfött barn inte själv
förmår försvara sina rättigheter måste läkaren begrunda situationen särskilt ur barnets
synvinkel.
Den förbättrade fosterdiagnostiken gör
att man i dag redan före förlossningen kan
få vetskap om många sjukdomar eller missbildningar hos fostret. De etiska övervägandena gäller då fostret som ännu inte har
de lagliga rättigheter som ett barn har efter
födseln. Nyfödda omfattas redan av lagen om
patientens ställning och rättigheter.
Vid etiska problem i samband med vården av nyfödda rekommenderas individuella
lösningar, men det är ändå viktigt att en
vårdenhet har färdiga principiella rekommendationer om hur man borde gå till väga. Med
hjälp av dem kan läkarna och den övriga vårdpersonalen lära sig aktionsmodeller som underlättar de svåra avgörandena.
Hur liten är alltför liten?
Av de barn som föds i Finland är knappt
fyra procent prematurer, dvs. deras födelsevikt är mindre än 2 500 gr. Hos små prematurer vilkas födelsevikt understiger 1 500
gr förekommer speciellt mycket kliniska
problem då de är nyfödda, vårdtiderna är
långa och risken för komplikationer är stor.
De flesta små prematurer behöver intensivvård för att överleva. Hos dem är både dödligheten och risken för invalidisering omvänt proportionella till födelsevikten och
graviditetens längd. Då prognosen för små
prematurer har förbättrats har uppfattningarna om deras chanser att överleva ändrats
och någon klar gräns för när prematuren är
livsduglig kan inte dras utgående från vikten eller graviditetens längd.
Det främsta etiska problemet i prematurvården har ansetts vara på vilket sätt små
och otillräckligt utvecklade barn överhuvudtaget borde vårdas. Ett annat problem är när
det ska anses berättigat och motiverat att
upphöra med intensivvård.
Enligt internationell litteratur har prematurer som nått 22 graviditetsveckan 0–21 procents möjlighet att överleva medan chansen
att överleva efter 23 graviditetsveckan är 2–
46 procent, efter 24 veckan 17–59 procent
och efter 25 veckan 35–73 procent. De stora
fluktuationerna beror delvis på svårigheterna
att noggrant fastställa hur länge graviditeten pågått. I en nationell studie från vårt
land åren 1996–97 överlevde 9 procent av
dem som fötts levande efter 22–23 graviditetsveckan, medan motsvarande andel efter 24 veckan var 40 procent. Av dem som
överlevde klassificerades ungefär hälften som
friska vid 1,5 års ålder.
Mest rekommenderas aktiv upplivning
och att inledande vård ges omedelbart efter
födseln för att inte öka risken för att ett eventuellt livsdugligt barn invalidiseras. Om det
visar sig att det inte finns förutsättningar
för självständigt liv eller att en svår skada
redan har uppstått, finns det inte längre
någon orsak att fortsätta intensivvården.
När ska man inte uppliva efter
förlossning?
Den som först tvingas ta ställning till den
här frågan är ofta en ung jourhavande läkare
som möjligen saknar tillräcklig erfarenhet.
Är situationen osäker ska upplivning alltid
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
påbörjas och senare kan en mera erfaren läkare efter prövning upphöra med den.
Rekommendation om att avstå från upplivning kan endast ges för ett fåtal klara situationer som vid anencefali eller någon annan
allvarlig missbildning av centrala nervsystemet,
då flera sinnesorgan saknas eller då inga hjärtljud förekommer under mer än 10 minuter
innan upplivningen inleds. Allvarliga missbildningar kan numera upptäckas redan under
fosterstadiet så att behandlingsalternativen kan
planeras redan före förlossningen, men det
slutliga avgörandet träffas först efter födseln.
Svåra missbildningar
Om ett barn har en svår men inte livshotande missbildning så vidtas alla behövliga
åtgärder för att minska skadorna och hålla
barnet vid liv. Om barnet däremot har en
missbildning som uppenbart kommer att
leda till döden, som anencefali eller trisomi
13- eller 18-syndrom, så ges endast god basvård och familjens resurser stöttas så att barnet i mån av möjlighet kan vårdas hemma.
En missbildning eller sjukdom i centrala nervsystemet (t.ex. svår hjärnskada efter asfyxi)
som innebär svår invaliditetsgrad och förhöjd dödlighetsrisk ska först behandlas aktivt. Det slutliga vårdbeslutet kan fattas först
efter en grundlig undersökning.
Att avstå från intensivvård
Det kan finnas många skäl för att avstå från
intensivvård. Ett klart skäl är att en letal missbildning har kunnat fastställas med stöd av
gjorda undersökningar. Bekräftad hjärndöd
som följd av hjärnskada på grund av syrebrist är också ett ovedersägligt skäl till att
avstå från intensivvård.
Ett återkommande etiskt problem i prematurvården är huruvida intensivvården av
en prematur ska avbrytas i ett läge där en
bestående hjärnskada verkar trolig eller vården bara förlänger barnets oundvikligt förestående död. Vårdbeslutet måste då stöda sig
på så grundliga undersökningar som möjligt, bl.a. en noggrann neurologisk bedömning, ultraljudsundersökning av hjärnan,
EEG samt andra tillbudsstående metoder att
utreda det centrala nervsystemets tillstånd.
Om prognosen på grundval av dessa undersökningar förefaller hopplös ska den ansvariga läkaren göra en bedömning av situationen och samtala med föräldrarna. Samma
principer gäller även då ett barn t.ex. i samband med någon annan organisk skada lider
av svår framskridande bronkopulmonal
dysplasi som håller på att leda till hjärtinsufficiens och beroende av respirator.
Föräldrarnas samtycke
Föräldrarna är ofta de bästa företrädarna för
barnet då besut måste fattas om vården. För
att kunna ge sitt samtycke måste föräldrarna
få tillräcklig och begriplig information. Läkaren måste betona för föräldrarna att även
om intensivvården upphör så får barnet god
vård till slutet. Barnet får vätska och näring
och vid behov smärtlindring.
Om föräldrarna önskar att man avstår
från intensivvård och läkarna har en annan
åsikt så är det läkarens skyldighet att handla
i enlighet med barnets intresse. En motsatt
situation, där föräldrarna önskar fortsatt intensivvård även om det inte tjänar barnets
intresse, är ovanlig. Genom en empatisk inställning och ingående diskussioner måste
läkaren då försöka få föräldrarna att förstå
vad som är bäst för barnet. Medicinskt omotiverade behandlingar ska dock inte fortsättas enbart för att föräldrarna kräver det. (Se
Intensivvård)
Det är viktigt att beslutet om när intensivvården ska upphöra fattas i samråd med föräldrarna och att de ritualer som deras övertygelse fordrar utförs före barnets död. Det kan
då bli lättare för föräldrarna att komma ur
den kris som förlusten av barnet framkallar.
Närmare:
Ethical and legal issues in fetal and neonatal
care. Doyal L (red.).
Seminars in neonatology 1998;4:245-333.
H EINONEN K, F ELLMAN V. Pienen keskosen tulevaisuus. Duodecim 1997;113:655-62.
TOMMISKA V, H EINONEN K, K ERO P, P OKELA M L,
TAMMELA O, J ÄRVENPÄÄ A L, S ALOKORPI T, V IRTANEN M,
F ELLMAN V. A national 2-year follow-up study of
extremely low birth weight infants born in
1996-1997. Archives of Disease in Childhood
2003;88:F15-22.
73
74
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
Barnpatienter
E
■
En läkare ska vara uppriktig och öppen mot barnpatienter och visa
respekt för barnet som person. Läkaren ska diskutera vården med barnet
och beakta barnets åsikt i den mån det är möjligt med hänsyn till barnets
ålder och utveckling.
■
Vårdbesluten ska fattas i samråd med föräldrarna. Föräldarna har
inte rätt att förbjuda vård av sitt barn om barnet löper risk att dö eller
skadas.
n läkare ska vara uppriktig och öppen
mot barnpatienter och visa respekt för
barnet som person. Samtalen om barnets
sjukdom och den vård som krävs ska föras så
att barnet förstår saken.
Lagen om patientens rättigheter (782/
1992) säger att en minderårig patients åsikter om en vård- eller behandlingsåtgärd ska
utredas om det med beaktande av patientens
ålder eller utveckling är möjligt. Om en
minderårig patient kan fatta beslut om sin
vård så ska vården ske i samförstånd med
patienten. Om en minderårig patient inte
kan fatta beslut om vården ska han vårdas i
samråd med vårdnadshavaren eller någon
annan laglig företrädare. Detta är de juridiska och etiska principer som gäller vid vård
av minderåriga.
Informerat samtycke till en vårdåtgärd
förutsätter dels att patienten är kapabel att
förstå inte bara vad behandlingen går ut på
och dess fördelar och nackdelar, utan också
har förmåga att fatta rationella beslut. Barnets förmåga att ta ställning till sin vård
ska bedömas i relation till den behandlingsåtgärd som beslutet gäller. Ett litet barn
förstår de omedelbara följderna medan en
tonåring vanligen också inser verkningarna
på lång sikt. Ett litet barns samtycke måste
därför bedömas med särskild hänsyn till barnets intellektuella kapacitet.
Pubertetsungdomar kan däremot ännu
sakna både beredskap att handla efter bästa
förstånd och förmåga att ta ansvar för sina
beslut. En ung i pubertetsåldern lever ”här
och nu” och beslutens konsekvenser flera år
senare upplevs inte som angelägna. Åsikterna
kan vara tvärsäkra och den unga kan uppleva
sig som osårbar. Då kan den ungas beslut
strida mot det som han eller hon med sitt
förstånd ändå uppfattar som sin fördel.
Samarbete med föräldrarna
Barnets vårdnadshavare fattar beslut om vård
eller ingrepp som läkaren föreslår. Hänsyn
måste tas till barnets åsikt om vården om det
är möjligt med beaktande av patientens ålder och utvecklingsnivå. Ju äldre barnet är,
desto mer påverkas besluten av barnets egen
åsikt. Om läkaren anser att man måste handla mot barnets vilja ska beslutet övervägas
särskilt noggrant. I brådskande fall kan behandling inledas utan föräldarnas samtycke.
Vägrar föräldrarna vård i en situation där
det skulle medföra risk för att barnet dör
eller invalidiseras om man avstod från en
behandling eller ett ingrepp, ska frågan avgöras på ett sätt som är förenligt med barnets bästa. I lagen om patientens rättigheter konstateras att en minderårig patients
vårdnadshavare inte har rätt att förbjuda sådan vård som behövs för avvärjande av fara
som hotar patientens liv eller hälsa. I problematiska situationer kan det bli aktuellt
att vända sig till barnskyddsmyndigheterna
och överväga omhändertagande av barnet.
Om en ungdom vill hemlighålla sin vård
för sina föräldrar är huvudregeln den att den
ungas önskan ska respekteras. Den situationen uppstår vanligen då en minderårig flicka
söker läkare för att avbryta sin graviditet.
Abortlagen förutsätter inte föräldrarnas tillstånd till åtgärden. Läkaren måste samtala
med den unga flickan och förklara vilka eventuella menliga följder det kan ha att hemlighålla saken. I sådana situationer behöver
unga stöd och råd av en vuxen. Flickan borde
i själva verket hänvisas till en professionell
hjälpare, t.ex. en socialarbetare eller en läkare som barnet kan tala med i förtroende.
Det är önskvärt att ett öppet och ärligt samtal
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
mellan barn och föräldrar fås till stånd. Å
andra sidan kan barnet ha goda skäl att hemlighålla sin vård. (Se Familjeplanering och abort)
Då ett barn själv orsakar ett klart hot
mot sin hälsa, t.ex. genom att använda alkohol, narkotika eller lösningsmedel, behöver
barnet särskild omvårdnad. Situationen ska
i första hand utredas i samråd med föräldrarna och nödig vård ordnas för barnet. Om
detta inte leder till resultat måste man vända
sig till barnskyddsmyndigheterna. (Se Patienter med missbruksproblem)
Va c c i n a t i o n e r
Vaccinationsprogram hör till primärvårdens
mest omfattande och kostnadseffektiva verktyg. Den globala utrotingen av smittkoppor är det mest vittgående exemplet på nyttan av vaccination för hela samhället. Då
vaccinationsprogram planeras beaktas den
aktuella sjukdomens svårighetsgrad, incidensen och vaccinets effekt i relation till riskerna, besvärligheterna och priset. (Se Farliga infektionssjukdomar)
Förebyggande av sjukdomar hos barn
genom vaccination väcker även etiska frågor:
är det rätt att göra ett ingrepp mot en frisk
kropp som annars kanske aldrig skulle stöta
på den sjukdomsalstrare som man försöker
avvärja med vaccineringen? Vilket är individens ansvar för att förebygga epidemier?
Befolkningens immunitet i Finland i relation till sjukdomar som förebyggs med
vaccination är så god, att vaccinationernas
olägenheter på individnivå har blivit ett skäl
för att låta bli att delta i vaccinationsprogram
eller för vägran att ta enskilda vaccinationer.
Eftersom individen löper så liten risk för
att insjukna i någon sjukdom som utplånats med hjälp av vaccinationer kan föräldrarna önska att deras barn inte vaccineras.
Det finns ofta ideologiska motiv i bakgrunden för en sådan vägran.
På samhällsnivå är det ett stort problem
om vaccinationernas täckning försvagas. Föräldrar som vägrar vaccinering ökar sannolikheten för epidemier. Även på individnivå ligger det i barnets intresse att vaccineras eftersom det också i dagens Finland finns en
reell risk för att smittas av sjukdomar som
förebyggs med vaccination. Läkaren ska där-
för i mån av möjlighet uppmuntra föräldrarna att acceptera att deras barn blir vaccinerade. Ett barn får dock inte vaccineras mot
föräldarnas vilja utom då barnet är kapabelt
att fatta beslut och själv önskar bli vaccinerat.
Läkemedel och
läkemedelsstudier
Läkemedel utgör ett särskilt problem i vården av barn eftersom man ofta måste använda
läkemedel som endast testats på fullvuxa
patienter. I EU-länderna behöver läkemedelsstudier inte utföras på barn om det inte är
fråga om läkemedel som marknadsförs för
barnpatienter. Exempelvis tvingas man ge
prematurer läkemedel som är avsedda för
vuxna och vilkas verkningar på en så liten
organism inte är tillräckligt kända.
För att barn och unga ska kunna vårdas
adekvat borde forskning om läkemedels- och
andra behandlingar av barn utföras med
beaktande av de begränsningar som gäller
för att utnyttja barn som försökspersoner.
Enligt lagen om medicinsk forskning (488/
1999) får en minderårig vara föremål för
forskning endast om motsvarande vetenskapliga resultat inte kan uppnås genom forskning med andra personer som forskningsobjekt och förutsatt att forskningen innebär
endast en obetydlig risk för skada eller påfrestning för den minderåriga. Dessutom
förutsätts att forskningen kan väntas vara
till direkt nytta för den minderårigas hälsa
eller till särskild nytta för sådana personers
hälsa som till sin ålder eller sitt hälsotillstånd hör till samma kategori. (Se Etiska principer i klinisk forskning)
Om en minderårig fyllt 15 år och kan
förstå den aktuella studiens betydelse kan
han eller hon själv ge sitt informerade samtycke skriftligt. Även yngre barn ska upplysas
om studien, dess risker och nytta på ett sätt
som motsvarar barnets förutsättningar att
begripa informationen och barnets åsikt ska
höras. Ett barn får inte vara föremål för forskning utan sin vårdnadshavares samtycke.
Allt vanligare hälsoproblem
Prioritering av resurser för hälso-och sjukvård av barn är en viktig samhällsfråga. I
75
76
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
vården av barn liksom i vården av vuxna används största delen av resurserna för vård av
en relativt liten grupp patienter. Samtidigt
blir många hälsoproblem med vidsträckta och
långtgående verkningar allt vanligare bland
barn. Fetma hos barn och unga ökar hela
tiden, likaså missbruk av alkohol och andra
rusmedel. Depressioner och andra mentala
störningar inverkar menligt på vart femte
barns eller ung persons utveckling samtidigt som de hotar att orsaka bestående skador och utslagning. (Se Prioritering i hälsooch sjukvården)
Ett barns död
Då ett barn är allvarligt sjukt måste läkaren
uppriktigt och begripligt berätta om sjukdomen för barnet och familjen. Läkaren måste
även kunna samtala med föräldrarna om de
svåraste frågorna såsom barnets förestående död.
I samtalen med barnet ska läkaren ta hänsyn
till barnets ålder, personlighet, sjukdomens
art samt hur talet om döden påverkar barnets
återstående livskvalitet. (Se Nära döden)
Barnläkare råkar allt oftare i situationer
där beslut måste tas om att antingen upp-
höra eller fortsätta med livsuppehållande
behandling. Beslutet ska fattas i samråd med
föräldrarna och med barnets bästa för ögonen. Föräldrarna ska stödas i detta svåra avgörande och läkaren måste betona att allt som
är möjligt görs för att lindra barnets lidande
och att barnet tas väl om hand ända till slutet. Särskilt svåra är situationer där en obotligt sjuk pubertetsungdom vill vägra vård.
Närmare:
K URZ R. Decision making in extreme situations
involving children: Withholding or withdraval
of life supporting treatment in paediatric care
(CESP). Eur J Pediatr 2001; 160:214-6.
Näkökulmia lääketieteellisistä tutkimuksista
lapsilla. ETENE:n työryhmäraportti 2002.
www.etene.org
P ELTOLA H. Rokotusten eettinen oikeutus – pitkä
tie nykypäivään. I boken: Mikrobiologia ja
infektiosairaudet. Kustannus Oy Duodecim 2003.
S AUER P J J. Ethical dilemmas in neonatology
(CESP). Eur J Pediatr 2001; 160:364-8.
World Medical Association www.wma.net
- Statement on Infant Health. WMA 1987.
- Statement on Child Abuse and Neglect.
WMA 1995.
- Declaration of Ottawa on the Rights of the
Child to Health Care. WMA 1998.
Barn som far illa
B
■
Varje läkare borde lära sig att komma underfund med om ett barn far illa
och veta vilka åtgärder som ska vidtas i en sådan situation. Tystnadsplikten
är inte något hinder då det finns anledning att anmäla om behov av barnskydd. Då ett barn är vanvårdat är det läkarens etiska och lagliga plikt att ingripa.
■
Ett barn som far illa är sällan den enda familjemedlemmen som behöver
hjälp. Barnets intresse måste dock klart ställas framom de vuxnas eftersom
barnet inte själv kan bevaka sina rättigheter.
arn har rätt till och behov av särskilt
beskydd. Om barnets välbefinnande och
hälsa är hotade är det varje människas skyldighet att verka för barnets bästa. Barnskyddets principer är inskrivna i lagar och
förordningar i många länder. Internationella
organisationer som FN och WMA har utfärdat deklarationer om barnets ställning. Finland har förbundit sig att följa FN:s deklaration om barnens rättigheter.
Barn skall åtnjuta särskilt skydd och
skall genom lagstiftning eller med andra medel
beredas möjligheter att fysiskt, psykiskt, moraliskt, andligen och socialt utvecklas på ett
sunt och normalt sätt och under fria och värdiga betingelser. Vid lagstiftning i detta syfte
skall barnets bästa vara av helt avgörande
betydelse.
FN:s förklaring om barnets
rättigheter, grundsats 2, 1959.
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
Barn kan fara illa på olika sätt:
■
genom att bli försummade
■
genom att utsättas för emotionell
misshandel
■
genom att utsättas för fysisk
misshandel
■
genom att utnyttjas sexuellt
■
genom att pådyvlas en uppdiktad
sjukdom eller vållas en sjukdom
Olika former av vanvård kan vara tätt
sammanflätade. Emotionell försummelse av
barnet förekommer i någon mån alltid tillsammans med andra former av vanskötsel.
Då ett barn far illa innebär det ett hot mot
barnets hälsa, uppväxt och utveckling både
på kort och lång sikt. Barnets hjärna utvecklas och organiseras kraftigt under den
tidiga barndomen och är då särskilt känslig
för traumatiska upplevelser. Undersökningar
visar att hjärnas utveckling påverkas hos barn
som far illa och att tidiga traumatiska upplevelser kan påverka både fysiologiska, emotionella, sociala och kognitiva funktioner hos
barnet.
Barn som far illa drabbas av beteenderubbningar och andra symtom som kan
framkalla ogillande i omgivningen och leda
till sociala problem. Det kan i sin tur skada
barnets självkänsla och göra det svårare för
barnet att klara sig utanför hemmet. Om
ett barn far illa riskeras också barnets förmåga att senare fungera som förälder så att
vanskötseln fortsätter från en generation till
en annan.
Bakgrundsfaktorer
Det kan brista i föräldraskapet på grund av
missbruksproblem, familjevåld, psykiska
problem, fattigdom, okunskap eller för att
föräldrarna själva har farit illa som barn. Å
andra sidan förekommer det att barn far illa
även i familjer som utåt sett inte framstår
som riskfamiljer. Barnet kan själv ha egenskaper som kräver extra mycket sensitivitet,
empati och omsorg från föräldrarnas sida.
T.ex. beteendestörningar, sjukdomar eller
skador hos barnet kan öka risken för att interaktionen i familjen rubbas.
Barnets välfärd kan granskas på individplanet men också utgående från närsamfundets och samhällets aktiviteter och värden. Samhället kan värdera föräldraskap och
främja barnens möjligheter till en trygg uppväxt. Ett samhälle som betraktar föräldraskapet som föräldrarnas privatsak kan däremot anses försumma barnen. Risken för att
barn ska fara illa och i synnerhet försummas
fysiskt ökar med fattigdomen hos barnfamiljer. Den ekonomiska situationen som
sådan är ändå inte avgörande för barnens välfärd eller föräldrarnas förmåga att ta hand
om dem.
Svårigheten att upptäcka
att ett barn far illa
Då det gäller att ingripa mot vanskötsel av
barn ligger svårigheterna i att urskilja problemet. Att behandlas illa är för barnet en
svår sak som ofta är lättare att förneka än att
konfronteras med. Att problemet förnekas
medvetet eller omedvetet är vanligt inom de
berörda familjerna, men det är inte heller
ovanligt bland yrkespersoner som arbetar
med barn.
Å andra sidan orsakar vanskötsel inte alltid så alarmerande tecken, symtom eller problem att man skulle förstå att ingripa tillräckligt tidigt. Särskilt svårt är det att upptäcka försummelse eller att barnets grundläggande behov sköts illa. Olika myndigheter vet inte nödvändigtvis, eller kan inte
besluta sig för, när och på vilket sätt man
borde ingripa då barn far illa eller om man
överhuvudtaget borde ingripa. Ofta hoppas
man direkt på några klart synbara tecken som
skulle rättfärdiga ett ingripande. Ofta kan
eller vill man inte precisera en försummelse
innan följderna blir klart synliga. Hos små
barn kommer de vanligen till synes som en
tillväxtrubbning eller som vanvård, hos äldre
barn som psykiska problem.
Läkarna är i nyckelställning då det gäller
att upptäcka att ett barn farit illa. En viktig del av ett tidigt ingripande är att utreda
missbruk, våld, mentala störningar och andra problem inom familjen. Exempelvis borde
77
78
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
en läkare kunna ställa frågor om familjevåld
på ett naturligt sätt även då man inte direkt
misstänker att vanskötsel är orsaken till barnets symtom. I Finland räknar man med att
en tredjedel av de barn som varit vittne till
våld mellan föräldrarna också själva blir utsatta för fysiskt våld. Redan det faktum att
barnet blivit vittne till våld kan ge barnet
allvarliga symtom.
God vårdpraxis innebär kartläggning av
riskfaktorer för dålig behandling av barn
såväl hos föräldrarna som hos barnet på ett
sätt som är anpassat till barnets utvecklingsnivå. Det är viktigt att verkligen lyssna till
barnet eller att se till att barnet har rollen som
subjekt i läkarens mottagningsrum. Barnet
talar själv om de svåra sakerna i sin vardag
då hans eller hennes signaler blir förstådda
och om läkaren kan ställa frågor, lyssna på
barnets svar och hantera barnets känslor. Ett
öppet samtal kan även underlätta samarbetet med familjen och öka familjens förmåga
att ta emot hjälp. Då misstanken om att ett
barn behandlats illa framförs leder det ändå
ofta till en så påfrestande konfliktsituation
att läkaren själv också kan behöva stöd t.ex.
i form av handledning.
Det är nödvändigt att ingripa
Barnskyddslagen (683/1983) förpliktar den
som är anställd inom hälso- och sjukvården
och som fått vetskap om att ett barn är i
uppenbart behov av barnskydd att utan dröjsmål anmäla detta till socialnämnden. Tystnadsplikten är således inte något hinder för
att anmäla om behov av barnskydd, utan det
är inte bara en juridisk utan också en etisk
skyldighet att ingripa då man misstänker
att ett barn far illa.
Tröskeln för en anmälan om behov av
barnskydd stiger ofta då läkaren oroar sig
för att patient-läkarrelationen ska bryta samman eller oroar sig för andra emotionellt betungande följder. Läkaren måste dock minnas att barnets hälsa kanske riskeras om inte
anmälan görs. Ett barn som far illa är beroende av de vuxnas förmåga att identifiera
barnets problem, symtom och behov och att
ingripa. Då en anmälan om behov av barnskydd görs följer en noggrannare utredning
av fallet. Detta är angeläget med hänsyn till
barnets och familjens rättsskydd oberoende
av om det konstateras att det finns behov
för barnskydd eller inte. Att skapa ett förtroendefullt förhållande i en situation då man
endast misstänker att barnet behandlats illa
är en stor utmaning för läkarens yrkeskunnande och professionalism. Vikten av att
göra noggranna journalanteckningar kan inte
överbetonas.
I klara fall av barnmisshandel är det i
allmänhet lättare att ingripa. Syftet är då
inte bara att få barnet under vård utan dessutom att förhindra att misshandeln upprepas. Barnet kan tas in på sjukhus för undersökningar och för att skyddas. Utredningen
av misshandelsfall borde centraliseras för att
trygga kunnandenivån. I synnerhet då man
misstänker sexuellt utnyttjande ska man
undvika att undersöka barnet gång efter annan.
Barnets intresse det primära
Att hjälpa ett barn som farit illa är en process med många inblandade och där har barnskyddet ofta en central roll. Det är läkarens
uppgift att försöka komma underfund med
om ett barn farit illa och att sörja för att
behövliga åtgärder vidtas. Det är viktigt att
minnas, att barnet sällan är den enda familjemedlemmen som behöver hjälp. Barnets intresse måste dock klart ställas framom
de vuxnas eftersom barnet inte själv kan bevaka sina rättigheter.
Närmare:
Lapsen kaltoinkohtelu. S ÖDERHOLM A m.fl. red.
Kustannus Oy Duodecim 2004.
Statement on Child Abuse and Neglect. WMA
1995. www.wma.net
www.ykliitto.fi/iotieto/lapsen.htm:
- FN:s deklaration om barnets rättigheter och
FN:s barnkonvention. http://boes.org/sweunb.htm
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
Omskärelse
■
Omskärelse av flickor är en straffbar handling. Barnskyddsmyndigheterna måste underrättas om utförd eller planerad omskärelse av
flickor i Finland.
■
Med föräldrar som ber en läkare om en rituell omskärelse av sin son
ska läkaren diskutera möjligheten att avstå från ingreppet eller skjuta
upp det till en tidpunkt då pojken själv förmår ta ställning till det.
■
Även om rituella omskärelser skulle bli accepterade i hälso- och sjukvården
så måste en läkare alltid ha möjlighet att vägra utföra dem.
Omskärelse av flickor
I Finland har det förekommit fall där en
utländsk patient bett en läkare utföra tjänster som framstår som främmande eller
betänkliga i den finländska kulturen och hälsovården. T.ex. är omskärelse av flickor en
urgammal rit vars syfte är att kontrollera
flickornas sexualliv. Ingreppet har försvarats
med att en icke omskuren kvinna löper risk
för att bli diskriminerad bland sina egna,
vilket för en flykting i en svår livssituation
innebär ökad ångest.
En läkare kan inte delta i verksamhet som
orsakar direkt och kronisk smärta och dessutom en bestående skada och ett hot för hälsan. Det finns inga medicinska skäl för att
utföra omskärelse av flickor. Enligt finländsk
lag är kvinnlig omskärelse likställd med
stympning och en straffbar handling. Traditioner kan endast förändras med hjälp av
utbildning och upplysning. Om en läkare
går med på att fortsätta traditionen är det
även det säkraste sättet att bevara den. WHO
och många andra organisationer på hälso- och
sjukvårdsområdet kämpar mot kvinnlig omskärelse.
Det är en utmaning för hälso- och sjukvårdspersonalen är att förebygga omskärelse.
Utgångspunkten är då att frågan tas upp till
diskussion med familjer från kulturer där
kvinnlig omskärelse förekommer. I arbetet
på rådgivningen är detta särskilt viktigt så
att föräldrarna kan få upplysning om frågan
och informeras om den finländska lagstiftningen. Både i dessa situationer och i andra
situationer då läkaren möter omskurna kvinnor är det skäl att anteckna fynden och sam-
talen om eventuella fortsatta åtgärder. Om
det framgår att en flicka blivit omskuren i
Finland eller att omskärelse planeras antingen
i Finland eller utomlands, så måste saken
anmälas till barnskyddsmyndigheterna.
Omskärelse av pojkar
Omskärelse av pojkar har långa traditioner
inom judendomen och islam. Bland judarna
är omskärelsen en initiationsrit. Inom islam betraktas en man inte som myndig om
han inte är omskuren. Även i de anglosaxiska länderna har omskärelsen blivit en utbredd praxis av kulturella skäl eftersom omskärelsen förmodats vara nyttig för hälsan
och sedligheten.
Numera har det kunnat påvisas att omskärelse av en pojke av andra än medicinska
orsaker är ett ingrepp med komplikationsrisker och att det inte medför någon nytta
för hälsan. Eftersom ett litet gossebarn inte
kan ge sitt samtycke till ingreppet så kränker
omskärelsen både etiskt och juridiskt individens frihet och personliga integritet. Ingreppet i den här formen är inte förenligt
med medicinsk etik.
Juridiskt sett kan frågan granskas i relation till den rätt till personlig integritet som
tryggas i grundlagen (731/1999) samt till
den i grundlagen och religionsfrihetslagen
(453/2003) inskrivna rätten till religionsfrihet. Då det gäller små pojkar ska man givetvis beakta att det inte är fråga om religionsfrihet grundad på deras egen vilja utan
om rätten för deras föräldrar att utöva sin
religion. I fråga om manlig omskärelse måste
alltså ett val göras mellan olika värden: att
79
80
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
antingen respektera den praxis som bygger
på den religiösa traditionen eller att respektera individens rätt till fysisk integritet med
stöd av den medicinska etiken, de mänskliga rättigheterna och grundlagen.
Samtidigt uppstår fråga om gossebarnen
har en jämlik ställning i fråga om fysisk integritet å ena sidan och religionsfrihet å den
andra. Enligt grundlagen får en persons fysiska integritet inte kränkas av religiösa orsaker. Rituell omskärelse är en praxis som
står i motsättning till detta.
Den här principen har fastställts i ett
rättsfall där en omskärelse utförd av en läkare betraktades som misshandel i strafflagens mening (578/1995) (statsåklagare Päivi
Hirveläs beslut 29.6.2004, dnro R 02/15).
I detta beslut har manlig och kvinnlig omskärelse likställts med kränkning av fysisk
integritet ur juridisk synpunkt och ansetts
utgöra sådan stympning som avses i beredningen av grundlagen (HE 309/1993). I motiveringarna hänvisas till att pojkars fysiska
integritet enligt jämställdhetsprincipen inte
kan vara svagare än flickors. Även de internationella människorättskonventioner som
Finland godkänt förbjuder sådana religiösa
åtgärder som utgör en hälsorisk. I det nämnda rättsfallet ansågs ett åtal dock orimligt
och väcktes inte.
Religiösa ritualer ingen
tjänsteplikt
I Finland hade man före statsåklagarens
nämnda beslut genom rekommendationer
från myndighetshåll försökt få rituell omskärelse antagen som en åtgärd i den offentliga hälso- och sjukvården. Det motiverades
med att omskärelser i annat fall skulle komma
att utföras under olämpliga förhållanden med
ökad risk för komplikationer. Med ökat antal muslimska invandrare har problemet aktualiserats då omskärelser utförts bl.a. i hemförhållanden. Å andra sidan har riksdagens
biträdande JO i sitt ställningstagande den
30.11.1999 (Dnro 462/4/99) förhållit sig
med stor skepsis till rituell omskärelse av
pojkar ur juridisk synpunkt och ifrågasatt
ingreppets berättigande i den offentliga
hälso- och sjukvården. Det har också med
hänvisning till prioriteringen i vården ansetts naturligt att rituella omskärelser inte
bekostas av den offentliga vården.
Enligt den arbetsgrupp (år 2004) vid
social- och hälsovårdsministeriet som har utrett behovet av lagstiftning om manlig omskärelse borde målet vara att fortsätta diskussionerna med de religiösa samfunden för
att få dem att avstå från omskärelser samt
att skapa en lagstiftning om gängse praxis
för manlig omskärelse. Läkarförbundet har
konstaterat att direktiv om den här frågan
kan ges även inom ramen för nuvarande lagstiftning.
Ur etisk synvinkel borde det inte höra
till en läkares tjänsteåligganden att utföra
religiösa ritualer. En läkare måste alltid ha
en klart uttalad rätt att vägra utföra sådana
ingrepp om man försöker tvinga honom att
göra det. Läkarförbundet har i sitt ställningstagande rekommenderat, att om en läkare
får en begäran om rituell omskärelse så ska
han diskutera saken med föräldrarna för att
förmå dem att avstå från ingreppet eller flytta
fram det till en tidpunkt då pojken själv
kan ta ställning till åtgärden.
Närmare:
Circumcision Information and Resource Pages.
www.cirp.org
Poikien ympärileikkauksia koskevaa
lainsäädäntötarvetta selvittäneen työryhmän
muistio. Social- och hälsovårdsministeriet,
rapport från en arbetsgrupp 2003:39.
S TENMAN K. Poikien ympärileikkaus. Selvitys
kansainvälisistä ja kotimaisista käytännöistä.
Social- och hälsovårdsministeriet, duplicerad
rapport 2004:3.
T IILIKAINEN M, red. Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus Suomessa. Asiantuntijaryhmän
suositukset sosiaali- ja terveydenhuolllolle.
Förbundet för mänskliga rättigheter 2004.
www.ihmisoikeusliitto.fi
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
Vård av utvecklingsstörda
L
■
Handikappade har samma rättigheter som andra människor.
Handikapp borde inte jämställas med sjukdom, utan borde snarare
betraktas som en personlig egenskap som kön eller hudfärg.
■
De etiska principerna att göra gott och undvika skada accentueras
i vården av utvecklingsstörda eftersom deras förmåga att utnyttja sin
självbestämmanderätt är begränsad.
agen angående specialomsorger om
utvecklingsstörda (519/1977) definierar
en utvecklingsstörd som en person, som hämmats eller störts i sin utveckling på grund av
medfödd eller i utvecklingsåldern erhållen
sjukdom, defekt eller skada och som inte med
stöd av annan lag kan få de tjänster han behöver. Då man talar om utvecklingsstörning
är det fråga om en mycket heterogen grupp
människor hos vilka graden av handikapp och
dess uttryck varierar kraftigt. Det är även fråga
om ett starkt kulturbundet begrepp. T.ex. i
många utvecklingsländer betraktas endast personer vilkas handikapp är synligt utåt som
handikappade. I vår kultur däremot skiljer
sig de förståndshandikappade från övriga handikappade eftersom den västerländska människouppfattningen betonar intelligensen som människans viktigaste egenskap.
Utgående från jämlikhetsprincipen måste
man eftersträva en accepterande attityd till
handikapp och försöka integrera de handikappade i det övriga samhället. De handikappade har samma rättigheter som andra
människor. Handikapp borde inte jämställas med sjukdom utan snarare betraktas som
en personlig egenskap som kön eller hudfärg. Handikappet borde ses som en olägenhet där det väsentliga är att minimera olägenheten med alla medel inklusive medicinska metoder.
Vårt samhälle präglas å andra sidan av en
starkt utilitaristisk hållning som accentuerar effektivitet och produktivitet. I skolan
och arbetslivet förutsätts normalitet av individen och avvikande individer anses ofta
onormala eller t.o.m. icke önskvärda. Förståndshandikappade behandlas därför lätt som
utanförstående och marginaliseras. Om människovärdet kopplas till nyttighet och produktivitet så betraktas de utvecklingsstörda lätt
som mindre värda.
De utvecklingsstördas
självbestämmanderätt
Västvärldens medicinska etik betonar individens frihet och självbestämmanderätt. I
bakgrunden finns en människouppfattning
enligt vilken människan är en myndig och
självständig individ som bär ansvar för sina
handlingar. Betoningen av individens frihet
är svår att anpassa till vården av
utvecklingsstörda eftersom de på grund av
sitt handikapp har en begränsad möjlighet
att förstå saker som gäller dem själva och att
ta ställning till dem. Frågan om vårdetik då
det gäller utvecklingsstörda kan jämföras
med de etiska synsätt som tillämpas på vården av barn eller dementa.
Motsatsen till individens frihet är förmynderskap. Om individens frihet betonas
alltför mycket kan det leda till att svagare
individer som de utvecklingsstörda blir utslagna och t.o.m. lämnas åt sitt öde. Det
hör till en läkares skyldigheter att ta hand
om sjuka och handikappade.
Den förståndshandikappades förmåga att
förstå sin sjukdom och ta ställning till sin
vård är mer eller mindre nedsatt. T.ex. en
medelsvårt utvecklingsstörd Downpatient
kan nog förstå rutinerna vid en läkarundersökning och patientens självbestämmanderätt ska därför respekteras bl.a. vid tagning
av blodprov och i motsvarande vårdsituationer. En gängse rekommendation är
att förhålla sig till en utvecklingsstörd som
till en ungdom eller ett barn på motsvarande
utvecklingsnivå.
Kan patienten inte besluta om sin vård
så säger patientlagen (785/1992) att beslutet om vården ska fattas i samråd med patientens vårdnadshavare, förmyndare eller en
anhörig. Enligt en planerad ändring av
patientlagens 6 § borde patienten vårdas i
81
82
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
samförstånd med en person som patienten
utsett. Om patienten inte vill eller kan utse
någon sådan person eller om den utsedda inte
vill eller förmår ta ställning till patientens vård
så borde patienten vårdas i samförstånd med
en nära anhörig eller annan närstående person. Alltid då någon utsetts att bevaka patientens personliga intressen ska patienten
enligt förslaget vårdas i samförstånd med
intressebevakaren. För viktiga vårdbeslut borde
framdeles ett uttryckligt och informerat samtycke begäras av den person som bevakar patientens intressen.
På förståndshandikappade barn och unga
tillämpas samma lagar som gäller även andra barn och unga. Enligt huvudregeln ska
man komma överens med vårdnadshavaren om
medicinsk behandling och medicinska ingrepp. I vissa fall krävs barnskyddsåtgärder för
att undvika att barnets hälsa riskeras. Socialmyndigheterna besluter om vården av en ung utvecklingsstörd som blivit omhändertagen.
Begränsningar av självbestämmanderätten eller egentliga tvångsåtgärder kan då
och då bli aktuella i vården av utvecklingsstörda, t.ex. då den handikappade utgör en fara
för sig själv eller andra på grund av våldsamt eller psykotiskt beteende. I vården följs
samma principer som vid tvångsvård av psykiatriska patienter.
En utvecklingsstörd persons självbestämmanderätt och fysiska integritet kan i praktiken kränkas även i samband med rutinåtgärder i vårdsituationer, t.ex. vid tvångsmatning med sond, vid tvångsmedicinering (t.ex.
injektion av lugnande medel) vid katetrering
av urinblåsan eller bruk av lavemangsspruta.
Bedömningen av dessa situationer ur moralisk synpunkt hör till vardagen för läkare och
sköterskor som vårdar utvecklingsstörda.
Nyttan av ingreppen måste alltid bedömas
vara större för patienten än den olägenhet de
medför. I vilken mån sådana åtgärder ska användas är en sak som man borde nå samförstånd om med vårdnadshavare och anhöriga
då man diskuterar vårdens handlingslinjer.
Att göra gott och undvika skada
De etiska principerna att göra gott och undvika ont accentueras i vården av utvecklingsstörda eftersom deras förmåga att an-
vända sin självbestämmanderätt är begränsad. Det är mycket problematiskt att försöka bedöma livskvaliteten hos en utvecklingsstörd vilket innebär att det ofta blir en
moralisk utmaning att väga olika behandlingsalternativ mot varandra.
En praktisk utmaning är frågan om man
hos utvecklingsstörda ska låta bli att undersöka och behandla sjukdomar vilkas vård
skulle vara självklar i fråga om icke förståndshandikappade personer. Huvudregeln är att
man inte ska göra så, utan indikationerna
borde vara desamma. Man måste emellertid
beakta att en utvecklingsstörd patient kan
lida av undersökningar som han inte förstår.
T.ex. då det gäller behandling av medfött
hjärtfel har man numera gått in för att operera hjärtfel även hos svårt handikappade. Å
andra sidan ska patientens prognos beaktas
då beslut tas om operation. Vid Downs syndrom är operationsbeslutet i allmänhet positivt och vid trisomi 13-syndrom negativt.
Å andra sidan måste en läkare som sköter utvecklingsstörda vara aktivare än vanligt. Då patienten inte kan tala om vad som
felas honom och t.ex. bara skriker måste läkaren kunna misstänka smärta eller sjukdom
och leta efter orsaken.
I vården av förståndshandikappade patienter hör det till vardagen att väga principerna att
göra det goda och undvika att göra illa mot
varandra. Principen att undvika att göra illa kan
ofta anses vara den som väger tyngst. Beslut
som t.ex. gäller deltagande i vetenskapliga undersökningar, operationer eller läkemedelsbehandling är problematiska. Läkaren måste
särskilt noga väga fördelarna eller den nytta
som kan förväntas ur patientens synpunkt
mot de olägenheter som åtgärderna kan medföra för patienten. Enligt huvudregeln är det
t.ex. förbjudet att utföra läkemedelsstudier
på utvecklingsstörda eftersom det finns risk
för att patienten inte kan ge sitt informerade
samtycke och att patientens eventuella nytta
av studien inte är förutsägbar.
Då det gäller att undvika att göra illa
innebär det att undvika alltför omfattande
behandlingsåtgärder i ett läge där nyttan av
åtgärderna är liten och de ökar patientens
lidande. Nyttan är ibland verkligen mycket
svår att bedöma. Principerna för god vård
ska även diskuteras med patientens anhöriga.
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
Svårt utvecklingsstörda och obotligt sjuka
patienter hör inte hemma på intensivvårdsavdelningar eller på sjukhus överhuvudtaget. Terminalvård av utvecklingsstöda kan
genomföras på ett mänskligt sätt i hemmet
eller på ett vårdhem. Det är läkarens uppgift
att för vårdnadshavaren och de anhöriga redogöra för de realistiska prognoserna vid olika
behandlingsalternativ och vilken nytta och
vilka olägenheter de kan medföra. Även i
dessa situationer måste läkaren väga olika
synpunkter mot varandra och betona behovet av att lindra lidande och förhindra ett
utdraget lidande.
Rättvisa
Utvecklingsstörda har rätt till alla tjänster
som den offentliga hälso- och sjukvården
erbjuder och man får inte låta bli att behandla med hänvisning till att patienten är
utvecklingsstörd. Orättvis behandling av
utvecklingsstörda kan komma till synes i
samband med bedömning av vårdbehov eller
prioritering i vården.
De utvecklingsstörda behöver även speciella vårdtjänster, men i praktiken uppfylls
inte alltid deras rätt till nödig vård och hjälp.
I och med att den kommunala självstyrelsen
har ökat har det uppstått rätt stora skillnader
mellan olika orter i fråga om serviceutbudet
för utvecklingsstörda. Tillgången på tjänster i enlighet med lagen om service och stöd
på grund av handikapp (380/1987) varierar
och kommunen kan vägra att ordna viss ser-
vice som avses i lagen med hänvisning till
ekonomiska orsaker men däremot inte vägra
patienten dennes subjektiva rättigheter.
Det är en viktig rättvisefråga att se till
att utvecklingsstörda inte blir utslagna och
isolerade. Till detta syftar både lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda
(519/1977) som garanterar de förståndshandikappade speciella vårdtjänster, och den
riksomfattande planen för social- och hälsovården, som strävar efter att kraftigt minska
anstaltsvården av förståndshandikappade och
i stället koncentrera vården till öppna vårdtjänster. Läkarnas attityder och praktiska insatser har stor betydelse då det gäller att forma samhällets inställning till de utvecklingsstörda och deras vård.
Närmare:
For EMAN D M. The family rule: a framework
for obtaining ethical consent for medical
interventions from children.
Journal of Medical Ethics 25, 1999, 491-6.
H ELIN M. Lapsi ja vajaakykyinen potilaana.
Finl Läkartidn 58; 2003: 4025-8.
K ASKI M. Älyllinen kehitysvammaisuus. I boken:
Sillanpää M m.fl. red. Lastenneurologia.
Kustannus Oy Duodecim 2004.
KASKI M, M ANNINEN A, M ÖLSÄ P, P IHKO H.
Kehitysvammaisuus. WSOY, 2002.
R EINDERS H S, red. Special Issue of Ethics.
Journal of Intellectual Disability Research,
47; 2003: 501-76. Artiklar av olika flera
olika författare.
V EHMAS S. Puolesta ja vastaan: sikiöseulonnat
ja asenteemme vammaisia kohtaan.
Finl Läkartidn 2004;59:809-13.
Patienter med missbruksproblem
R
■
Rusmedelsberoende är en svår sjukdom med spridning till många
levnadsområden. Svårigheten att skilja på bruk och beroende av
rusmedel gör inställningen till missbrukare problematisk.
■
Målen för behandlingen måste sättas i relation till patientens tidigare
missbruk så att ett minskat bruk som sådant kan ses som ett positivt
behandlingsresultat. Ersättande vård av opiatmissbrukare är etiskt
motiverad på grund av sina fördelar även om avvänjningen inte skulle
lyckas.
usmedelsberoende är en svår sjukdom
med spridning till många levnadsområden. Svårigheten att skilja på bruk och
beroende av rusmedel gör inställningen till
missbrukare problematisk. Därför har missbruket ofta betraktats mer som ett moraliskt och socialt än som ett medicinskt problem. Även om beroendet också kan betrak-
83
84
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
tas som en självförvållad sjukdom berättigar detta inte till att lämna missbrukare utan
vård. Missbrukarvården är ofta tung och ger
inte så snabba resultat som många andra
medicinska verksamhetsområden. I missbrukarvården förekommer ofta obefogad terapeutisk pessimism trots att det enligt dagens
medicinska vetande finns många verkningsfulla och kostnadseffektiva behandlingsformer för missbrukare.
Inställningen till missbrukare
I vården konfronteras läkare oftast med missbrukare som drabbats av någon somatisk
komplikation på grund av sitt missbruk. I
den situationen låter läkaren ofta bli att intervenera i missbruksproblemet och koncentrerar sig enbart på att sköta patientens akuta
somatiska problem. I bakgrunden kan finnas terapeutisk pessimism, frustration eller
uppfattningen att missbrukare i första hand
borde tas om hand av socialväsendet eller
polisen.
Det är ofta svårt att vårda missbrukare
då de samtidigt lider av andra psykiska störningar. I synnerhet personlighetsstörningar
gör det till en utmaning att lyckas etablera
en fungerande vårdrelation. Patienterna är
ofta regressiva och krävande eller så skyller
de sina svårigheter på andra.
Som omedvetna försvarsmedel använder
missbrukare ofta typiska tidiga försvarsmekanismer som hårklyveri, externalisering och
förnekande av hjälparens värde speglade i en
uppblåst storhetsföreställning. I en krissituation kan de omedvetet överdriva fel som
begåtts på föregående vårdställe och till en
början omotiverat idealisera sin nya räddare.
De svårast störda missbrukarna har vant sig
vid att leva enligt djungelns lagar. För att
komma över den eftertraktade drogen har
missbrukaren kanske behövt använda lögn,
bedrägeri och våld. Människans tidsmässiga
spännvidd har krympt till perioden mellan
två narkotikadoser.
Läkarens negativa erfarenheter och förväntningar kan leda till en i grunden avvisande hållning som missbrukaren upptäcker.
Ett bryskt bemötande kan få patienten att
ilskna till och uppföra sig enligt förvänt-
ningarna. Genom yrkesmässig saklighet och
genom att visa ett äkta intresse för patienten kan läkaren i allmänhet uppnå framsteg
i vården. Läkaren måste försöka stöda och
förstå patienten även om det inte är motiverat att alltför empatiskt engagera sig i hans
eventuellt skeva känsloupplevelser. För att
behärska situationen krävs också tydlig yttre
auktoritet i form av regler, normer och överenskommelser.
Eftersom det vid missbruk är fråga om
att patienten förlorat kontrollen över bruket av rusmedel – patientens förmåga att
fungera självständigt i relation till rusmedlen är begränsad – så kan man inte förutsätta
att han kan ta ställning till sin vård på samma
sätt som somatiskt sjuka patienter. Det är
läkarens uppgift att långsiktigt företräda
framtiden och att beakta vårdbeslutens inverkan på patientens återstående liv.
Vårdprinciper
En del missbrukare blir utan vård eftersom
det är svårt för dem att söka vård på grund
av skam eller rädsla för att bli stämplad och
till följd av den förvirring som missbruket
orsakat. Därför är det motiverat att inrätta
vårdställen med så låg tröskel som möjligt.
För att fostra missbrukaren till ärlighet
måste behandlingen läggas upp så att patienten har mest nytta av att hålla sig till
sanningen och fördel av att uppföra sig enligt sociala normer. Åtminstone ska man
undvika situationer där vårdsystemet belönar
patienten för att denne ljuger eller förnekar
sitt problem. Om förutsättningen för att få
sjukpenning, körkort eller t.o.m. vård är att
förneka hela missbruksproblemet kan man
inte vänta sig att en utsatt patient håller sig
till sanningen.
Missbruk är en kronisk sjukdom som
sällan kan botas helt. Somatiskt sjuka patienter som eventuellt själva har orsakat sin
sjukdom och som missköter sin diabetes, sitt
blodtryck eller sin övervikt bemöts vanligen med större förståelse än en missbrukare
som upprepade gånger har misslyckats i sina
försök till abstinens. Det är paradoxalt eftersom just rusmedelsberoende som sjukdom
innebär risk för återfall. Målen för behand-
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
lingen borde alltid sättas i relation till det
tidigare missbruket så att ett minskat missbruk som sådant kan betraktas som ett positivt behandlingsresultat.
En del patienter förmår inte sluta missbruka på grund av det långvariga och kraftiga beroendet. För opiatberoende patienter
i en sådan situation har ersättande vård visat
sig ha betydande fördelar. Med hjälp av den
förbättras patienternas hälsa och funktionsförmåga, de sociala skadorna minskar, patienterna kan lösgöras från det nätverk som
upprätthåller missbruket och förpliktas att
delta i psykosocial behandling.
Den ersättande vården har kritiserats som
drogspridande och beroendebevarande. Behandlingsmetoden utnyttjar själva beroendet som ett medel att få patienten att gå med
på vård och ändra sitt levnadssätt i en mindre destruktiv riktning även om det ersättande läkemedlet inte har några positiva effekter på själva beroendet. Behandlingen eftersträvar en förbättring av patientens psykosociala relationer så att han i ett senare skede
ska kunna stå ut också med avvänjning. Ersättande behandling vid opiatberoende är uppenbart nyttig och därför också etiskt motiverad även om avvänjningen inte skulle lyckas.
Patienter som är beroende av lugnande
medel är bekanta för de flesta läkare. Läkaren överväger på etiska grunder om han ska
skriva recept eller inte. Beroendet i sig kan
inte anses vara ett tillräckligt medicinskt skäl
för att ordinera lugnande medel, utan situationen måste övervägas från fall till fall. Det
är dock fråga om en rätt krävande situation
eftersom läkemedelsberoende patienter är
mycket olika och för att datasekretessen gör det
möjligt för patienterna att cirkulera från läkare till läkare utan att avslöja det för någon.
Minderåriga missbrukare
Minderåriga har ingen laglig rätt att använda
rusmedel, men trots allt börjar många pröva
olika medel redan under ungdomsåren. I det
förebyggande arbete som inriktas på unga är
det viktigaste målet att skjuta fram bruket
– också av accepterade rusmedel i vår kultur såsom alkohol – till så sen ålder som möjligt
eftersom det minskar risken för beroende.
Då en ung människa själv söker läkarhjälp för sitt missbruk tvingas läkaren överväga om föräldrarna borde kontaktas. I den
ena vågskålen ligger då förtroendet, det framtida behandlingsförhållandet och tystnadsplikten, i den andra vågskålen finns barnskyddslagen och även de allmänna praktiska
erfarenheterna. I allmänhet har det visat sig
nyttigt att dra in föräldrarna i vården av de
ungas missbruksproblem. Det här borde eftersträvas, men i själva verket kan man avancera långsamt och diskutera frågan med
den unga patienten.
Om patienten ändå inte går med på att
föräldrarna dras in och missbruket fortsätter ohejdat är det skäl att överväga fallet ur
barnskyddssynpunkt. Lagen förpliktar läkaren att till barnskyddsmyndigheterna anmäla
omständigheter som utgör en allvarlig risk
med tanke på en ung persons eller ett barns
utveckling. Det är läkarens sak att överväga
om så är. Ju yngre patienten är, desto mer
måste barnskyddsaspekten beaktas och desto mer angeläget är det att informera barnskyddet eller föräldrarna om situationen. Om
missbruket kommer till synes t.ex. i samband med en förgiftning eller i någon annan
akut vårdsituation ska föräldrarna underrättas.
Drogmissbruk kan också betraktas som
en allvarlig mental störning och en ung
missbrukare kan då i enlighet med mentalvårdslagen intas för tvångsvård, vilket ofta
är motiverat. Läkaren måste minnas att en
missbrukare redan vid den första sprutan kan
smittas av hepatit eller hiv och att i synnerhet inhalering av lösningsmedel snabbt kan
leda till bestående skador på nervsystemet.
Närmare:
LÖNNQVIST J, M ARTTUNEN M. Nuorten
päihdeongelmien hoito.
Duodecim 2001;117:1585-90.
S AARNI S. Tapaus: Lääkkeiden väärinkäyttäjän
hoito.
Finl Läkartidn 2004:(59); 4638-40.
SALASPURO M, K IIANMAA K, S EPPÄ K, red.
Päihdelääketiede.
Kustannus Oy Duodecim 2003.
85
86
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
Etiska spörsmål vid psykoterapi
■
Ett psykoterapeutiskt element som utgår från interaktionen finns alltid
med i läkarens arbete. I psykiatrin tillämpas dessutom olika slags psykoterapitekniker som förutsätter omfattande specialiutbildning.
■
I alla behandlingsförhållanden är det viktigt att det är den professionella
insatsen som primärt ger vårdgivaren tillfredsställelse, inte patienten eller
mötet med denne. Det är varje läkares etiska skyldighet att i tid upptäcka
omständigheter som kan hota yrkesrollen.
U
ndersökningar visar att psykiska störningar förekommer hos klart över 10
procent av den finländska befolkningen.
Varje läkare möter patienter med psykiska
problem och läkarna konfronteras med de
etiska problem som sammanhänger med
behandlingen av psykiska störningar. De
centrala etiska övervägandena gäller problem
relaterade till interaktionen i behandlingsförhållandet, till psykofarmakologisk behandling, till specialiserad psykoterapi och
till tvångsvård.
Etiska risker i behandlingsförhållandet
Patient-läkarrelationen är grundstenen i
vården. Interaktionen mellan patient och
läkare är en faktor med stort inflytande på
alla praktiserande läkares arbete. Interaktiva faktorer reglerar patientens vårdbenägenhet, dennes ansvarstagande för sin egen
hälsa och ofta även patientens vilja att överhuvudtaget bli frisk. Misslyckanden och
försummelser i interaktionen i patient-läkarrelationen kan vara ödesdigra och skada
patienten. Psykoterapi är en vårdform där
behandlingens effekt enbart bygger på interaktiva faktorer.
I alla behandlingsförhållanden är det
viktigt att det är den professionella insatsen som primärt ger vårdgivaren tillfredsställelse, inte patienten eller mötet med
denne. Om en patient på något sätt utnyttjas i behandlingsförhållandet har läkaren eller terapeuten inte fungerat i enlighet med de yrkesmässiga och etiska krav
som ställs på det terapeutiska arbetet. Det
är läkarens etiska plikt att i tid försöka bli
varse omständigheter som hotar den egna
yrkesrollen och skydda behandlingsförhållandet mot överskridning av rollgränser eller avsteg från yrkesrollen. I besvärliga situationer kan arbetshandledning hjälpa att
finna adekvata lösningar.
Överträdelse av rollgränser
och avsteg från yrkesrollen
Gränserna för psykoterapeutens yrkesroll
överskrids i situationer där en läkare eller
någon annan vårdgivare agerar eller handlar
på ett sätt som avviker från hans vanliga yrkesmässiga roll. Exempel på överträdelse av
rollgränser är bl.a. att en psykoterapeut börjar berätta om sitt eget liv, umgås med patienten i sociala sammanhang utanför den
terapeutiska relationen, att terapeuten ibland
ger patienten råd, visar mer kamratlighet
än yrkesrollen förutsätter, avstår från att
begära ett adekvat arvode eller indriver sitt
arvode på ett sätt som inte tydligt överenskommits i förväg med patienten.
En behandlande läkare avviker från sin
yrkesroll genom att prioritera sina egna behov i stället för patientens vårdbehov och
genom att uppföra sig på ett sätt som skadar patienten. Exempel på detta kan vara bl.a.
att patienten utnyttjas ekonomiskt, att läkaren bryter mot sin tystnadsplikt, överger
patienten i en akut krissituation, slår eller
förolämpar patienten, har sexuellt umgänge
med sin patient eller eftertraktar ekonomiska
fördelar utöver vedertagna arvoden.
Avsteg från yrkesrollen skadar allvarligt
behandlingsförhållandet och är ofta förödande
för terapin. Om läkaren tappar humöret ska
han be om ursäkt och genom att ta hänsyn
till patientens känslor på nytt försöka bygga
upp ett fungerande behandlingsförhållande.
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
Läkarens yrkesroll kan se mycket olika
ut beroende på målformulering och teknik i
formen för behandling eller psykoterapi.
Samma agerande som i under vissa förhållanden kan anses sammanfalla med yrkesrollen kan ibland beroende på situationen bli
gränsöverträdande eller ibland t.o.m. få karaktär av brott mot yrkesrollen.
Specialiserad psykoterapi
Psykoterapins mål är att finna nya synvinklar på patientens symtom och dennes personliga tankar, föreställningar, förhoppningar och rädslor så att de byter skepnad
och upphör att i lika hög grad inkräkta på
patientens liv och autonomi. I den praktiserande läkarens arbete ingår också alltid ett
psykoterapeutiskt element som grundar sig
på interaktionen. I psykiatrin tillämpas dessutom särskilda psykoterapeutiska tekniker
som förutsätter mycket omfattande specialutbildning.
En förutsättning för att kunna ge specialiserad psykoterapi är alltid att terapeuten har tillräcklig utbildning för att behärska
den terapiform det gäller. Många läkare har
utbildat sig i psykoterapi på olika sätt, men
de flesta registrerade psykoterapeuter företräder andra yrkesgrupper än läkare. Finlands
Läkarförbund inrättade redan år 1995 en särskild kompetens i psykoterapi och en särskild kompetens för utbildare i psykoterapi.
Psykoterapeut är även en yrkesbeteckning och
rätten att använda denna beteckning beviljas efter ansökan av Rättsskyddscentralen för
hälsovården.
Psykoterapeutens arbete bygger på ett
gott samarbetsförhållande mellan patient och
terapeut. Under psykoterapin delas mycket
personliga erfarenheter. Patientens symtom
snedvrider hans sociala relationer och blir
reflektioner av sådana vrångbilder. De förväntningar och känslor som hänger samman
med patientens symtom kan även hota den
terapeutiska relationen som ju syftar till att
åstadkomma en förändring; därför är det i
psykoterapi mycket angeläget att värna om
behandlingsförhållandet. Patienten kan ge
upphov till intensiv och ofta svårbemästrad
motöverföring hos läkaren eller terapeuten.
Läkaren eller terapeuten kan bli föremål för
patientens erfarenheter av hat eller kärlek, förväntningar och rädslor eller utsättas för handlingar som överskrider de gränser som ursprungligen satts för behandlingsförhållandet.
Att informera patienten
En läkare eller annan psykoterapeut borde
sakligt och objektivt informera sin patient
både om karaktären av sitt psykoterapeutiska
arbete och om andra tänkbara behandlingsalternativ, såsom andra former av psykoterapi eller möjligheterna till psykofarmakologisk behandling.
Det är oetiskt att ge negativa omdömen
om andra terapeuters behandlingsmetoder
som inte sammanfaller med den behandlingsteknik som psykoterapeuten behärskar och
själv tillämpar. Om terapeuten företräder en
experimentell eller innovativ psykoterapeutisk
inriktning ska han informera sin patient om
hur den skiljer sig från etablerade handlingsmodeller. Psykoterapeuten ska även informera
patienten om risker som eventuellt är förknippade med metoden i fråga och vid behov
lämna skriftlig information om principerna
för terapin och dess utformning. Innan psykoterapin inleds ska patienten på vedertaget
sätt undersökas av en specialist i psykiatri.
Dubbelroller och psykiatri
Eftersom en psykoterapeutisk relation är så
privat ska psykoterapeuten i princip i möjligaste mån undvika kontroversiella dubbelroller i relationen till sin patient. Sådana situationer kan utvecklas hos en terapeut med
personliga roll- eller intressekonflikter som
hindrar honom från att agera för patientens
bästa i psykoterapeutiskt hänseende. Exempelvis kan skyldigheten att remittera en patient till sjukhus mot hans vilja eller att
skriva intyg tvinga in terapeuten i en svårhanterlig dubbelroll.
Att agera psykoterapeut för bekanta eller släktingar är vanligen alltför svårt eftersom budskapen tenderar att bli dubbla. Social samvaro, ekonomiska eller yrkesrelaterade
bindningar av olika slag mellan patienten
och terapeuten leder till ömsesidiga beroendeförhållanden av varierande grad. En kompetent psykoterapeut är observant på risken för
87
88
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
dubbelroller, förstår problematiken och kan
öppet diskutera den med sin patient.
Psykofarmaka
Bruket av psykofarmaka har under de senaste
åren kontinuerligt ökat. En bidragande orsak är den ökade kännedomen om olika allmänt förekommande psykiska problem som
depression. En mängd nya preparat har lanserats på marknaden och det har kunnat påvisas att de är effektiva och har mindre biverkningar än tidigare. Psykofarmaka har
också blivit en del av vardagen på allmänläkarnas mottagningar och det har medfört
att etiska problem relaterade till bruket av
psykoaktiva läkemedel har blivit en del av
läkarnas dagliga arbete. Diskussionen om s.k.
lyckopiller återspeglar oron för att indikationerna för psykofarmakologisk terapi kommer att spridas utanför de egentliga psykiska
störningarnas krets.
Viktiga hörnstenar i läkaretiken är att
respektera patientens självbestämmanderätt
och autonomi. En psykisk sjukdom begränsar alltid individens autonomi och ett av
läkemedelsterapins mål är att motverka dessa
begränsningar av patientens autonomi.
Information om läkemedlens
verkningar
Till bruket av psykofarmaka ansluter sig en
hel del fördomar och felaktiga uppfattningar.
Det är därför skäl för läkaren att med sin patient särskilt grundligt diskutera patientens
förhandsinställning, läkemedlens verkningar,
olägenheter och eventuella synergieffekter.
En läkare ska inte använda läkemedelsterapi i syfte att övervaka och behärska sin
patients beteende. Patientens autonomi och
läkarens yrkesroll kan grumlas om en läkare
ordinerar psykofarmaka åt sina släktingar,
vänner eller nära bekanta. Det är alltid en
riskfaktor att patienten kan skada sig själv
med hjälp av ordinerade läkemedel och för
att förebygga detta ska läkaren noga överväga valet av preparat och dosering.
Då patientens symtom lindras med hjälp
av medicinering förbättras i allmänhet även
patientens funktionsförmåga. Överdosering
och missbruk av läkemedel som framkallar
beroende är en av de mest problematiska
etiska frågorna då det gäller psykofarmaka.
Läkemedelsbehandling kan även begränsa
patientens autonomi. Om en läkare utan klara
indikationer påbörjar en beroendeframkallande medicinering kan han skada patienten. Överdosering av mediciner och läkemedelsberoende kan framkalla ett tillstånd
där patientens funktionsförmåga och möjlighet att bemästra sitt liv är sämre än utan
medicinering och sämre än om patienten hade
fått andra stödåtgärder eller annan läkemedelsbehandling. (Se Patienter med missbruksproblem)
Att vägra läkemedelsbehandling
Patienten har rätt att vägra vård. Psykisk
sjukdom kan medföra rädsla och missuppfattningar, vilka i varierande grad kan begränsa patientens förutsättningar att utnyttja
sin självbestämmanderätt. Kan en patient
tvingas till läkemedelsbehandling mot sin
vilja? Läkaren ska med information och psykoterapeutiskt stöd hjälpa patienten att
bättre behärska sin förlorade autonomi och sålunda förbättra patientens förmåga att göra rätt
val i situationer, där han kan utöva sin självbestämmanderätt för att främja sin egen hälsa.
Psykiska sjukdomar är den viktigaste orsaken till alltför tidig arbetsoförmåga. Med
adekvat behandling är det möjligt att återvinna den förlorade arbetsförmågan. Det är
ett etiskt dilemma om samhället borde betala ut invaliditetspension till en patient även
då denne på grund av svår psykos eller missbruksproblem vägrar godta en psykofarmakologisk terapi som betydligt kunde lindra
den funktionella störning som sjukdomen
förorsakar.
Då läkaren överväger sitt beslut måste
han bedöma i vilken utsträckning patientens
sjukdom begränsar hans förmåga att samarbeta inom vårdförhållandet. Vägran att godta
läkemedelsbehandling är vanligen övergående. Om patienten saknar samarbetsvilja kan
det åtminstone delvis bero på själva sjukdomen, vars symtom är beteenderubbningar och
kanske vanföreställningar. Det kan just inte
anses etiskt hållbart att påtvingad psykofarmakologisk terapi blir ett villkor för sociala
förmåner. Hindren för en effektiv behand-
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
ling är i allmänhet ekonomiska varvid läkaren tvingas överväga valet mellan läkemedel
med olika pris. Att vägra godta läkemedelsbehandling är i första hand ett psykoterapeutiskt problem, i mindre grad ett juridiskt eller etiskt problem.
Närmare:
P YLKKÄNEN K. Madridin julistus –
psykiatrian uusi eettinen ohjeisto.
Finl Läkartidn 1999;54:1079-81.
Tvång i vården
■
Individens frihet och integritet är rättigheter som skyddas av
grundlagen. Tvångsåtgärder innebär alltid ett avsteg från individens
grundrättigheter och det förutsätter laglig rätt att göra ett sådant
undantag. Bestämmelser om tvångsåtgärder ingår bl.a. i mentalvårdslagen, lagen om missbrukarvård och lagen om smittsamma sjukdomar.
■
Användningen av tvång kontrolleras både genom den särskilda
beslutsprocess som krävs och genom att garantera individen rätt att
överklaga beslut om frihetsbegränsande åtgärder.
I
lagen om patientens ställning och rättigheter (785/92) är patientens självbestämmanderätt grundläggande: om patienten vägrar ta emot viss vård eller behandling ska vården i mån av möjlighet ges i samförstånd
med patienten på något annat medicinskt
godtagbart sätt.
Patient-läkarrelationen innebär en överenskommelse om samarbete. Då en patient
söker vård ger han sitt samtycke till vård
men har även rätt att vägra vård. Läkaren
förutsätts ge saklig information om undersökningarna och om sjukdomens troliga förlopp. I samarbete planerar läkare och patient
en individuell behandling varvid också patientens önskemål om hur den ska genomföras eller vägran att acceptera vissa ingrepp
beaktas.
Psykiatrisk vård oberoende av
patientens vilja
Enligt mentalvårdslagen (1116/90) kan en
person oberoende av sin vilja tas in för psykiatrisk sjukhusvård om han konstateras vara
mentalsjuk och om hans sjukdom väsentligt skulle förvärras eller det allvarligt skulle
äventyra hans eller andras hälsa eller säkerhet om han inte får vård. Med mentalsjukdom avses i praktiken psykiska störningar
på psykotisk nivå. Den tredje förutsättningen för tvångsvård enligt mentalvårdslagen är att andra mentalvårdstjänster inte
är lämpliga eller är otillräckliga. Antingen
är patientens sjukdomsskede då så svårt att
den enda möjligheten är att lägga in honom
på sjukhus, eller så är kommunens mentalvårdstjänster otillräckliga. I det senare fallet måste en hälsocentralläkare utnyttja de
kanaler som står till buds för att förbättra
vårdmöjligheterna även med tanke på framtida patienter.
Intagning för sluten vård förutsätter undersökning av fyra ojäviga läkare: den läkare
som skriver remiss för observation, den läkare vid polikliniken som svarar för intagningen av patienten på sjukhuset, den läkare som skriver utlåtande om observationen samt den ansvariga läkaren för sjukhusets psykiatriska vård som i sista hand ska
fatta beslutet om tvångsvård. Var och en av
läkarna ska oberoende av tidigare undersökningsresultat själv omsorgsfullt undersöka
patienten och noga anteckna sina observationer. Läkaren ska också omsorgsfullt studera
den information han får av utomstående, men
väga den mot sina egna observationer av patienten. Det primära målet är att motivera
patienten för vården – även om denne flera
gånger tidigare varit intagen oberoende av
sin vilja.
Enligt mentalvårdslagen kan en person
under 18 år intas för tvångsvård även på
grund av andra mentala störningar än mentalsjukdom. Den läkare som remitterar en
minderårig till sjukhus eller tar in honom
89
90
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
för vård måste vara särskilt noga med att
beslutet fattas på medicinska grunder.
Mentalvårdslagen begränsar tvångsvårdens längd. Medels beslut av läkare kan vården utsträckas till högst tre månader. Visar
det sig därefter nödvändigt att fortsätta vården och samförstånd om vården inte kan nås
med patienten så måste ett nytt observationsutlåtande uppgöras. Det beslut som fattas
efter observationsutlåtandet ska omedelbart
underställas länsrättens fastställelse. Genom
ett sådant beslut kan en patient vårdas oberoende av sin vilja i högst sex månader. Efter det måste beslutsprocessen upprepas.
Deklarationen om mänskliga rättigheter
och den europeiska människorättskonventionen garanterar medlemsländernas invånare
personlig frihet och integritet. Ingreppen i
dessa rättigheter är noggrant reglerade i lag
och rättsligt övervakade. I vår mentalvårdslag har dessa principer beaktats så att patientens självbestämmanderätt kan begränsas och patienten påtvingas vård endast i den
omfattning som sjukdomens behandling eller hans egen eller någon annan människas
trygghet fordrar.
Den rättsliga övervakningen, t.ex. att
besluten tidtals ska underställas prövning,
procedurer för hörande, information, förordnande av rättshjälp m.m. utgör en garanti
för individens rättssäkerhet. En läkare ska
för egen del medverka till att upprätthålla
rättssäkerheten genom att ge sakliga svar och
utlåtanden i frågor som gäller tvångsvård och
se till att patienten är medveten om sitt rättsskydd.
Andra åtgärder oberoende av
patientens vilja
Lagen om missbrukarvård (41/1986) delar
upp tvångsvården mellan socialvård och hälsovård. Socialvården ska svara för missbrukarvården då missbrukaren är farlig för sin närmaste omgivning. Ansvaret för vård mot
patientens vilja ligger hos hälso- och sjukvården då patienten befinner sig i omedelbar livsfara eller hans hälsa håller på att ta
allvarlig skada som kräver brådskande vård
och han inte samtycker till vård. Enligt lagen om missbrukarvård kan en missbrukare
på grund av hälsorisk intas för vård mot sin
vilja under högst fem dygn. (Se Patienter
med missbruksproblem)
Enligt lagen om smittsamma sjukdomar
(583/86) kan en person som insjuknat i en
allmänfarlig sjukdom vid behov isoleras för
att hindra sjukdomens spridning. Smittskyddslagen godkänner isolering enbart med
tanke på andra människors trygghet, inte
för den sjukes egen skull. Hälsovårdsnämnden besluter om isolering upp till två månader och länsrätten om en fortsättningstid
på tre månader. Hälsocentralläkarens isoleringsplikt är begränsad till brådskande fall.
Beslutet grundar sig dock alltid på att läkaren konstaterat sjukdom och läkaren har också
rätt att upphöra med vården. Lagen om
smittsamma sjukdomar fastställer däremot
inte i vilken mån tvång kan användas i vården av en isolerad patient. (Se Farliga infektionssjukdomar)
Om någon på sannolika grunder misstänks för brott, för vilket det strängaste
straffet är mer än sex månaders fängelse, eller för rattfylleri, är han skyldig att enligt
tvångsmedelslagen (450/87) underkasta sig
kroppsbesiktning. Besiktning kan också företas om misstanken om brott gäller lindrig misshandel, snatteri, lindrig förskingring, lindrigt olovligt brukande, lindrigt
bedrägeri eller innehav av förfalskningsmaterial eller falska pengar. Vid en sådan
besiktning kan man också ta blod- och/eller
urinprov samt utföra annan kroppsundersökning som kan verkställas utan nämnvärd olägenhet för den undersökta. Om patienten
vägrar att ge ett urinprov kan det dock inte
tas med våld t.ex. genom katetrering eftersom det utsätter patienten för en hälsorisk.
Läkare får inte vägra att utföra de uppgifter
som nämns i tvångsmedelslagen om de hör
till hans tjänsteåligganden.
I andra fall får man inte mot patientens
vilja utföra blod- eller annan provtagning,
t.ex. för att fastställa faderskap enligt faderskapslagen. Tvångsmedel får inte heller användas t.ex. för att utreda patientens behov
av förmynderskap. I dessa fall kan dock patientens positiva viljeyttring även ges av en
troman som förordnats till uppgiften av en
domstol.
En form av medicinsk tvångsvård är sinnesundersökning av en person som är åtalad
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
för brott. Domstol kan förordna om sådan
undersökning av åtalad som är häktad eller
om han åtalas för ett brott för vilket kan
följa strängare straff än ett års fängelse.
Patientens rätt att överklaga
Både mentalvårdslagen, lagen om missbrukarvård och lagen om smittsamma sjukdomar ger de personer som oberoende av sin
vilja kommit under vård möjlighet att överklaga beslutet hos en förvaltningsdomstol.
En läkare ska respektera sin patients självbestämmanderätt. Även då en psykotisk pa-
tient på ett sätt som kanske förefaller virrigt kräver en motiverad förklaring till intagningen för tvångsvård och till varför
tvångsåtgärder är nödvändiga, ska läkaren ge
ett omsorgsfullt svar. Patienten ska få hjälp
med att formulera sin klagan och informeras om besluten om tvångsvård på det sätt
som lagen förutsätter.
Närmare:
Deklarationen om mänskliga rättigheter.
www.ykliitto.fi
Europeiska människorättskonventionen.
www.finlex.fi
Självdestruktivt beteende
S
■
Aktning för livet är en av den medicinska etikens grundläggande
principer. Varje medborgare har rätt till liv och rätt att få hjälp om
hans eller hennes liv är hotat.
■
För hälso- och sjukvården i Finland är det ett godtaget allmänt mål
att förebygga självmord. Läkarna måste därför utveckla sin förmåga
att identifiera människor som löper risk för självmord och att ge
dem vård. Nästan alla som har begått självmord har haft en bakomliggande psykisk störning.
jälvmord ingår i det bredare begreppet
självdestruktivt beteende. Allt beteende
som medför risk för självdestruktion eller
som på sikt medför betydande hälsorisker
kan kallas indirekt självdestruktivitet. Allt
beteende som ur hälsosynpunkt är skadligt
eller potentiellt skadligt kan således betecknas som indirekt självdestruktivt beteende.
Å andra sidan hör riskbeteende till den
mänskliga vardagen så att begreppet självdestruktivitet måste betraktas som relativt.
Till läkarens uppgifter hör att fästa patientens uppmärksamhet vid uppenbara
medicinska risker. (Se Hälsorådgivning och
hälsofrämjande)
Då en person uttrycker självmordstankar, gör ett självmordsförsök eller begår självmord är det fråga om direkt självdestruktivitet. Alla dessa företeelser kan betecknas
som olika skeden av en och samma process.
Ett självmordsförsök föregås vanligen av tanken på självmord och ofta också planer på en
självmordshandling. Själmordstankar förekommer överraskande ofta. Under ett år beräknas 10–20 procent av befolkningen bära
på någon form av självmordstankar och endast hos omkring en tiondel av dem utvecklas tankarna till ett självmordsförsök. Av
dem som försökt begå självmord försöker
endast en av hundra på nytt inom ett år efter det första försöket och under hela sitt
återstående liv en av tio. Hälften av de personer som begår självmord har inte tidigare
försökt suicidera utan dör redan vid första
försöket. Självdestruktiviteten och risken
för självmord har ett viktigt kliniskt värde,
men för läkaren är de samtidigt en utmanande del av hans normala arbete.
Ofta ligger en psykisk
störning bakom
Hos nästan alla som begått självmord har
det funnits en bakomliggande psykisk störning, oftast en depression (2/3) och mycket
ofta missbruk (1/3), en personlighetsstörning
(1/3) eller en psykos (1/4). Hälften av dem
som begått självmord har utfört handlingen
under påverkan av något rusmedel. I synnerhet hos äldre suiciderade finns dessutom
91
92
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
en allvarlig eller kronisk somatisk sjukdom
som aktuell bakomliggande orsak.
Undersökningar visar att situationen för
den suiciderande oftast har varit kaotisk och
svårhanterlig just före självmordet. Även om
handlingen betecknats av planmässighet så
förefaller planmässigheten utifrån sett vanligen inte särskilt rationell, utan starkt präglad av depressiv sinnestämning, andra starka
känslor eller snedvridet realitetstest. Ett s.k.
rationellt självmord är sällsynt. De flesta som
tidigare gjort ett självmordsförsök upprepar
inte försöket.
Läkaretiken betonar aktningen för livet.
Varje människa har rätt till liv och även rätt
att få hjälp om hennes liv är hotat. För hälsooch sjukvården i Finland är det ett godtaget
allmänt mål att förebygga självmord. En läkare måste vara uppmärksam på självdestruktiva drag hos sin patient och ingripa då risken för självmord är uppenbar.
Självmordsrisken som sådan motiverar
dock inte psykiatrisk tvångsvård enligt finländsk lag, eftersom förutsättningen för
tvångsvård är att patienten är psykotisk och
att hans verkligshetssinne är klart förvridet.
Under jour är det t.ex. ofta svårt att avgöra
vilka kriterierna är. Därför kan det vara motiverat att vid misstanke om psykos sända
en självdestruktiv patient till sjukhus med
M1-remiss. Psykiatrisk vård oberoende av
patientens vilja är dock berättigad då patien-
ten är under 18 år och risken för självmord
är relaterad till en allvarlig psykisk störning
som alltså inte behöver vara psykotisk till
graden. En läkare som ordinerar läkemedel
åt en självdestruktiv patient måste alltid
beakta en eventuell självmordsrisk.
Då patienter väljs ut för kliniska interventionsstudier, i synnerhet då depressiva personer undersöks, är självmordsrisk ofta ett
kriterium för uteslutning. Vid studier av
depression har dock ingen förstorad självmordsrisk observerats hos försökspersoner
som fått placebo jämfört med aktiva läkemedel då patienter med allvarlig självmordsrisk har lämnats utanför studien. Självmordstankar som sådana är alltså inte något absolut hinder för att ge giltigt samtycke och
delta i en sådan studie.
Rätten till liv är en stark, subjektiv rätt
som dock inte anses omfatta rätten till att
vägra leva. Om en människa tar sitt eget liv
berör det hela samfundet. Redan hot om
självmord och självmordsförsök påverkar
starkt de anhöriga och andra involverade. En
människa som planerar att ta sitt liv inser inte
alltid att handlingen är oåterkallelig, att hon
kommer att dö och att det också kommer
att skada andra. Som yrkeskår har läkarna den
närmaste kontakten med personer som är
utsatta för en självmordsrisk. Läkarna måste
därför utveckla sina färdigheter att varsebli
sådana människor och få dem under vård.
Farliga infektionssjukdomar
E
■
Kampen mot infektionssjukdomar bygger framför allt på upplysning och
frivillighet. Möjligheter att begränsa individens frihet finns inskrivna i lagen
om smittsamma sjukdomar, men dessa möjligheter bör utnyttjas med stor
besinning.
■
Yrkesetiken och lagen ålägger läkare och annan vårdpersonal att ge
insjuknade hjälp även vid farliga infektionssjukdomar.
pidemier kan ha betydande verkningar
på folkhälsa och ekonomi och kan i värsta fall t.o.m. hota samhällets grundläggande
funktioner. En smittsam sjukdom drabbar
inte bara den smittade individen utan också
hela det omgivande samhället.
Redan långt innan man kände till smittans biologi ledde en smittsam sjukdom till
kraftiga begränsningar av individers eller hela
gruppers rörelsefrihet. Under medeltiden då
pestbakterien orsakade den ”svarta döden” isolerades de insjuknade från de friska, rörelsefriheten begränsades för dem som utsatts för
smittan och landstigning förbjöds från båtar
som anlöpte hamn. Även leprasjuka individer
har länge varit utstötta ur sina samhällen.
Sedan slutet av 1800-talet, då infektionssjukdomarnas orsaker och smittans natur kunde
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
klarläggas, har smittskyddsåtgärderna mot
individer och samfund kunnat avgränsas
bättre och smittsamhetstiden förkortas i fråga
om många sjukdomar. Bland de förebyggande
åtgärderna mot infektionssjukdomar förekommer trots allt fortfarande medel som i
praktiken innebär en balansgång mellan individens frihet och samhällets intresse att
inte drabbas av sjukdomen. I extrema fall ger
gällande bestämmelser fullmakter till tvångsisolering eller tvångsvård och till att förstöra
egendom för att hindra ytterligare smittspridning. SARS-epidemin aktualiserade på
nytt behovet av att bekämpa smittsamma
sjukdomar genom omfattande karantänåtgärder. Det reflekterar de nya och oväntade
hot som infektionssjukdomarna för med sig.
Författningar
Åtgärder som inkräktar på individens frihet
och skydd mot egendom är sällsynta undantag i hälso- och sjukvårdslagstiftningen och
det finns detaljerade stadganden om när sådana åtgärder kan tillgripas. Lagen om smittsamma sjukdomar (683/1986) och förordningen om smittsamma sjukdomar (786/1986)
definierar ansvar och skyldigheter hos olika
instanser i fråga om uppföljning och bekämpning av smittsamma sjukdomar samt i
vilka situationer man för att hindra smittspridning kan inskrida utan hänsyn till individens integritet, rörelsefrihet eller egendom.
Lagen om smittsamma sjukdomar indelar sjukdomarna i allmänfarliga, anmälningspliktiga och andra smittsamma sjukdomar.
Allmänfarlig är en smittsam sjukdom med
stor smittsamhet och snabb spridning. Lagen
utgår från att en sådan sjukdom är farlig och
att dess spridning kan hindras genom åtgärder som riktas mot dem som har insjuknat eller som med fog misstänks ha insjuknat.
Det kommunala organ som ansvarar för
bekämpningen av smittsamma sjukdomar
(vanligen hälsovårdsnämnden) kan förordna
att den som insjuknat eller misstänks vara
insjuknad ska utebli från sitt arbete eller en
läroanstalt eller dagvårdsplats. Beslut om
isolering av person kan fattas om risken för
att sjukdomen ska sprida sig är uppenbar
och spridning inte kan förhindras med hjälp
av andra åtgärder. Den som har insjuknat i
allmänfarlig sjukdom kan på isoleringsplats
oberoende av sin vilja ges nödvändig vård
för att förhindra att sjukdomen sprids.
Enligt lagen om smittsamma sjukdomar
är allmänna vaccinationsprogram frivilliga.
Statsrådet kan dock särskilt besluta om obligatoriska vaccineringar för att hindra spridning av sådan smittsam sjukdom som kan
åsamka avsevärd skada på hälsan för hela befolkningen eller en del av befolkningen. I
enlighet med lagens fullmakter förekommer
obligatoriska vaccineringar inom Försvarsmakten och gränsbevakningen.
Svårigheten att balansera nyttan av motåtgärderna mot olägenheterna framkommer
i värsta fall då någon allvarlig smittsam sjukdom får epidemisk omfattning och då även
en effektiv förebyggande verksamhet leder
till svåra biverkningar. Inför hotet av en
smittkoppsepidemi vaccinerades år 1947 fem
miljoner människor i New York under sex
veckors tid. Som biverkning efter vaccineringen insjuknade 45 personer i encefalit och
fyra dog. Om epidemin inte hade bekämpats genom vaccination hade antalet dödsoffer stigit till minst flera tusen. Det väsentliga i en sådan situation är att individens
risk för att insjukna allvarligt är betydligt
mindre efter vaccinering än utan vaccination.
Endast i situationer där individens förväntade nytta är större än den förväntade skadan är det etiskt försvarligt att utsätta individer för eventuellt farliga förebyggande åtgärder mot smitta. (Se Barnpatienter)
Bekämpning av smitta i
praktiken
Bekämpningen av infektionssjukdomar
grundar sig trots myndigheternas breda fullmakter framför allt på upplysning och frivillighet. Därför är också de flesta förebyggande åtgärder som vaccinationer och hälsoundersökningar vanligen frivilliga. Både individer och samfund beter sig vanligen på
ett rationellt sätt efter att ha fått tillräckligt information. Av lagstiftningen sanktionerade förebyggande tvångsåtgärder eller åtgärder som begränsar rörelsefriheten behövs
därför endast i ett fåtal undantagsfall.
Omotiverad eller överdriven användning
av de försiktighetsåtgärder som är avsedda
93
94
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
för bekämpning av smittspridning kan riskera
patientsäkerheten eller få andra skadliga följder. Man vet att patientrum som isolerats mot
smitta gör det besvärligt att besöka patienten och att de också minskar personalens besök hos patienten. Då finns det risk för att övervakningen av patientens sjukdom och vårdåtgärderna försenas, att patienten kanske får
psykologiska skador av den långvariga isoleringen och av att besöken utifrån begränsas.
Den senaste tiden då infektioner orsakade
av meticillinresistenta Staphylococcus aureusstammar (MRSA) har blivit vanligare har frågan om isolering aktualiserats vid de flesta
sjukvårdsenheter. För att kunna vidta förebyggande åtgärder utan specialarrangemang
som begränsar patientens välbefinnande och
hans rättigheter alltför mycket måste man
på nationell nivå utfärda expertanvisningar
för att motverka alltför stora variationer i den
praktiska tillämpningen. I de anvisningar som
getts beaktas även verksamhetsmiljön, t.ex.
genom en strävan att skapa hemtrevnad för
patienterna på långvårdsinstitutioner.
Könssjukdomar
I den praktiserande läkarens arbete uppstår
ömtåliga konflikter mellan individens och
samhällets intressen i situationer då det gäller att spåra smittbärare av en könssjukdom.
Finkänslighet och patientens ovilja att avslöja sina intimaste angelägenheter ligger i
den ena vågskålen medan behovet att behandla kontaktens symtomfria infektion och
bryta smittkedjan ligger i den andra.
Enligt lagen om smittsamma sjukdomar
är den behandlande läkaren primärt ansvarig
för att en patient som insjuknat i en allmänfarlig eller anmälningspliktig smittsam sjukdom
och eventuellt andra personer som smittats
blir undersökta och kommer under vård. Den
som insjuknat i en sådan sjukdom eller på
goda grunder misstänkts ha blivit smittad är
skyldig att då han eller hon blir tillfrågad meddela den utredande läkaren tidpunkt, plats och
på vilket sätt smittan överförts samt namnet
på den person som kan ha överfört smittan.
Frivilliga tester för hiv och aids var en
stor etisk fråga på 1980- och 1990-talet. Diskussionen har sedermera till stor del mattats av då prognosen för hiv-infektion har
förbättrats av effektivare behandlingsmöjligheter. Det har fått allt flera smittade att inse
att det lönar sig att testa sig, även om det
ännu inte finns tillgång till någon behandling som slutgiltigt botar infektionen. En
etiskt tvivelaktig situation uppstår dock om
det t.ex. visar sig att avsikten med testningen
av invandrare är att sända de infekterade tillbaka till ursprungslandet.
En hiv-positiv patient som inte går med på
att t.ex. tala om för sin fru att han är smittad
kan få sin läkare att överväga att bryta mot
tystnadsplikten. Juridiskt kan det att hustrun
informeras t.ex. motiveras genom de nödlägesstadganden som är inskrivna i strafflagen och
enligt vilka en straffbar handling, som utförs
för att rädda en person, kan fria från straff
eller betraktas som förmildrande omständighet. I detta fall kan ju intresset hos den person för vilken saken avslöjas anses angelägnare än den andra partens vilja att hemlighålla
sin sjukdom. I extrema fall kan det vara etiskt
försvarligt att bryta mot tystnadsplikten.
I det finländska rättssystemet har det
förekommit några fall där en hiv-positiv person medvetet har spridit smittan. Situationen omfattas av strafflagens bestämmelser.
Även i dessa situationer har läkaren tystnadsplikt som emellertid kan hävas med hänvisning till fakta som framkommit under polisens förundersökning och beroende på hur
allvarligt brottet är.
Medierna och smittsamma
sjukdomar
Enstaka allvarliga fall av infektionssjukdomar, epidemier eller en hotande epidemi
är viktigt nyhetsstoff för medierna. Den enhet där fallet vårdas och andra sakkunniga
ska ge befolkningen en balanserad bild av
situationen och särskilt informera om bekämpningsåtgärder som samhälle och individer
eventuellt måste utsättas för utan att informationen blåser upp eller underskattar hotet.
Personer som uppträder som sakkunniga ska
undvika spekulation som är ägnad att förstärka befolkningens känsla av hot och kan
framkalla irrationellt beteende till skada för
bekämpningen av epidemin.
De som arbetar i vården ska särskilt se
till att privatlivet skyddas för de individer som
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
eventuellt smittats. I sin relation till medierna ska läkare även i andra fall följa Läkarförbundets och Journalistförbundets gemensamma rekommendation om information.
Sjukdomshot mot
vårdpersonalen
Vården av patienter med smittsamma sjukdomar kan innebära risk för att även vårdpersonal blir smittad. Lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) samt yrkesetiken ålägger yrkespersoner på vårdområdet att i alla situationer ge allvarligt sjuka omedelbar hjälp.
Lagen om arbetarskydd (738/2002) förpliktar arbetsgivaren att skrida till alla behövliga åtgärder för att förhindra hälsorisker i
arbetet. Hur dessa skyldigheter ska prioriteras inbördes har man ännu inte tvingats ta
ställning till i praktiken.
En betydande del av de personer som insjuknade i SARS hörde till den vårdpersonal
som skötte smittade patienter och många
vårdanställda dog av smittan. Även i Finland uppstod situationer där personalen tvekade att vårda misstänkta SARS-fall. Detta
strider mot yrkesetiken men är förståeligt i
början av en epidemi då uppfattningarna om
infektionens smittsamhet och om tillräckliga skyddsåtgärder varierar. De som ansvarar för den medicinska vården ska förhindra
att sådana här situationer uppstår genom att
utbilda personalen och se till att det finns tillräckligt skyddsutrustning.
Närmare:
L AST J. Ethics and Public health Policy. I boken:
Maxcy-Rosenau-Last: Public Health &
Preventive Medicine. W ALLACE R, D OEBBLING B,
Appleton & Lange, Stamford, Connecticut,
1998.
MRSA-asiantuntijaryhmän suositus. Ohje
metisilliiniresistenttien Staphylococcus
aureusten torjunnasta. Folkhälsoinstitutets
publikationer C1/2004. www.ktl.fi
Suomen Lääkäriliiton ja Suomen Journalistiliiton yhteinen tiedotussuositus 2003.
www.laakariliitto.fi
Organ- och vävnadstransplantationer
■
■
■
E
Etiska problem förekommer i synnerhet vid transplantation av
organ från levande donatorer.
Både Finlands Läkarförbund, WMA och den internationella transplantationsföreningen fördömer handel med mänskliga organ.
Tillgången på organ för transplantationer skulle öka om det blev
vanligare att testamentera sina organ och läkare alltid skulle ta till
vara vävnad och organ då det är möjligt.
tiska frågor i samband med transplantationer handlar vanligen om tillgång
på organ, selektion av patienter som ska få
organ transplanterade samt kommersiella
drag som i många länder förekommer i samband med transplantationer. Efter hand som
verksamheten har expanderat har även tillgången på organ försvårats. Etiska problem
förekommer i synnerhet vid transplantation av
organ från levande donatorer. Det är nämligen i många avseenden tveksamt om man av
en levande givare kan få ett frivilligt samtycke till ett ingrepp som oundvikligen är förknippat med hälsorisker.
Enligt lagen om användning av mänskliga organ och vävnader för medicinska än-
damål (101/2001) kan organ avskiljas för
transplantation från en levande givare endast
■
om ingreppet inte vållar givaren
allvarlig hälsorisk eller allvarlig
olägenhet,
■
om ingen annan lika effektiv
behandling som transplantation
står till buds för mottagaren,
■
om ett lämpligt organ inte kan
fås från en avliden givare, eller
■
om resultaten förväntas bli
avsevärt bättre än vid transplantation från en avliden givare.
95
96
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
Vid transplantationer har man alltmer
strävat efter att använda organ från hjärndöda
givare. Även läkarorganisationer rekommenderar detta förfarande eftersom man då undviker många av de etiska problem som sammanhänger med bruket av levande donatorer.
Användning av fostervävnad
I vissa sällsynta fall är det möjligt att för
transplantationsändamål använda vävnader
från döda foster, men det förutsätter tillstånd
av den kvinna som burit fostret. Den läkare
som konstaterat fostrets död får inte ingå i
det arbetslag som lösgör vävnader från fostret
eller transplanterar dem till mottagaren. Vid
användning av vävnader efter en spontan abort
tillämpas samma principer som när organ
avskiljs från döda människor i allmänhet.
Användning av vävnad från aborterade
foster kan vara förknippad med etiska problem. Beslutet om abort måste fattas lagenligt, på kvinnans egen begäran och utan en
föregående diskussion om eventuell användning av fostrets vävnader. Fostervävnad får
inte utnyttjas till förmån för nära släktingar
och användningen av fostrets vävnad får inte
heller gagna kvinnan som burit fostret eller
läkaren som utfört aborten.
Tra n s p l a n t a t i o n a v b l o d
och stamceller
När en patient behandlas med blodtransfusion gäller samma principer för risk och
nytta som vid annan medicinsk behandling.
Blodbankerna i Finland bygger på idén att
frivilliga, anonyma medmänniskor lämnar
blod och modellen har visat sig vara etiskt
och praktiskt användbar. De centrala principerna är att blodgivarnas säkerhet garanteras och att ingen ekonomisk ersättning betalas för blodgivningen.
Under senare år har man i allt större omfattning börjat överföra även blodets stamceller som erhålls från benmärg, placentablod eller specialbehandlat venöst blod. Givare av stamceller kan beroende på situationen och sjukdomen vara patienten själv, en
släkting eller en främmande frisk individ från
Finland eller ett annat land. På samma sätt
som vid blodgivning är donation av stam-
celler till andra människor frivillig. För givarens säkerhet sörjer en oberoende läkare
som inte ansvarar för vården av den patient
som får transplantatet. Finlands Röda Kors
Blodtjänst för ett särskilt register över frivilliga stamcellsgivare.
Forskningen om bruk av stamceller från
embryon befinner sig i ett initialskede.
Aktiv forskning om
xenotransplantation
Bristen på organ för transplantation och utvecklingen inom gentekniken har stimulerat forskning kring xenotransplantation, dvs.
utredning av möjligheterna att använda organ
från djur. Man räknar t.ex. med att organ
från svin ska kunna användas i framtiden och
aktiv forskning pågår på detta område.
Det finns dock ett flertal betydande problem i samband med xenotransplantation.
En olöst fråga är hur man ska kunna förhindra att eventuella zoonotiska sjukdomsalstrare överförs från djur till människa tillsammans med organ eller vävnad. Det är läkarkårens plikt att framhålla de kända och okända
hälsorelaterade risker som kan uppstå vid användning av organ från djur så att kortsiktig vinningslystnad inte leder till att xenotransplantationer börjar utföras innan dessa
problem har klarlagts.
Handel med organ
är oacceptabel
På internationell nivå är transplantationer
även förknippade med negativa företeelser och
kommersiella drag. Oftast är det fråga om
någon fattig människa från ett u-land som
säljer sin ena njure till en medborgare i ett rikt
land. Finlands Läkarförbund liksom WMA
och den internationella transplantationsföreningen fördömer köpenskap med humana
organ. Mänskliga kroppsdelar kan inte likställas med handelsvaror. Till samma kategori hör den s.k. organturismen som bl.a.
WHO har fördömt.
I Finland förekommer ingen kommersialism i samband med organdonationer, utan
det är fråga om oegennyttig verksamhet för
att rädda människors liv eller hälsa och verksamheten påverkas inte av ekonomiska driv-
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
fjädrar. Det är däremot i sin ordning att betala en organgivare en rimlig ersättning för
dennes omkostnader.
Vem får organtransplantation?
I Finland är patienter som väntar på organtransplantation jämbördiga oavsett hemort
och ekonomisk ställning. Beslut om mottagaren fattas på rent medicinska grunder. Läkare som utför organtransplantationer måste
emellertid ta ställning till hur patientens sjukdom, blodgruppskompatibilitet, vävnadstyp,
ålder, behandlingsföljsamhet och andra faktorer ska vägas in när beslut fattas. Här står
man inför samma svåra prioriteringsfrågor
som när andra begränsade vårdresurser ska
fördelas. (Se Prioritering i vården)
En fråga som ofta aktualiseras är levertransplantation till en patient vars alkoholmissbruk har resulterat i leversvikt. Det är
en allmänt accepterad ståndpunkt att patienten måste förbinda sig att sluta dricka och
visa det genom att avstå från alkohol under
en längre tid innan han kan godkännas för
transplantation. Patienter som drabbats av
akut alkoholhepatit godkänns därför i allmänhet inte för transplantation.
Organtestamente
Lagen tillåter (101/2001) att organ från avlidna utnyttjas för organtransplantation om
det inte finns skäl att anta att den avlidne
under sin livstid hade motsatt sig ett sådant
ingrepp eller att den avlidnes anhöriga skulle
motsätta sig åtgärden.
Det krävs stor finkänslighet för att ta
upp frågan. Även om patientens hjärndöd
har kunnat förutses, t.ex. till följd av en
olyckshändelse, så borde frågan om organdonation i allmänhet inte tas upp med de
anhöriga innan döden konstaterats, såvida
inte de anhöriga själva tar upp den.
Situationen är däremot klarare om patienten tidigare har gjort upp ett s.k. organtestamente. I så fall kan organ och vävnad avskiljas från en avliden patient även om de anhöriga motsätter sig det. De anhöriga måste då så
taktfullt som möjligt upplysas om att åtgärderna vidtas enligt den avlidnes egen önskan.
Tillgången på organ för transplantation
skulle öka om det blev vanligare att testamentera sina organ och läkare alltid skulle ta
till vara vävnad och organ då det är möjligt.
Läkarna borde vid lämpliga tillfällen uppmuntra alla medborgare att överväga att skriva
ett organtestamente. Detta ska man sedan
alltid bära på sig och dessutom informera sina
anhöriga om det. Finlands Läkarförbund organiserade i början av 1990-talet en kampanj där läkarna för att statuera exempel uppmanades att själva fylla i organdonationskort.
Numera tillhandahåller apotek och olika
patientorganisationer sådana donationskort.
Närmare:
Världsläkarförbundet: www.wma.net
- Statement on Human Organ and Tissue
Donation and Transplantation. WMA 2000.
- Statement on Fetal Tissue Transplantation.
WMA 1989.
WHO Report on ”Ethics, access and safety in
tissue and organ transplantation: issues of
global concern”, Madrid 2003 and WHO
Executive Board Resolution on this topic, 22
January 2004. www.who.int/ethics/council/en/
Idrottsläkare
■
En idrottsläkares främsta uppgift är att svara för idrottarens hälsa.
Läkaren ska bekämpa användning av förbjudna och hälsofarliga metoder som syftar till att förbättra idrottarens prestationer och sprida
information för att motverka dopning.
■
Idrottsläkarens arbete styrs av den medicinska etikens bud, av lag och
av idrottens nationella och internationella regler. Världsläkarförbundet
WMA har utfärdat en deklaration om principerna för hälso- och sjukvård
på idrottsmedicinens område. Finlands Läkarförbund och Idrottsläkarföreningen har antagit deklarationen och den är bindande för alla
medlemmar av de här organisationerna.
97
98
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
I
nom idrotten är målet i allmänhet att förbättra den personliga prestationsförmågan
eller idrottsprestationen. Ibland försöker man
nå dessa mål med metoder som är förbjudna
eller som utgör en risk för idrottarens hälsa.
Ju närmare den nationella eller internationella toppen idrottaren befinner sig och ju mera
pengar som rör sig inom idrotten, desto mer
sannolikt är det att också mindre moraliskt
och etiskt nogräknade kretsar försöker påverka träningen. Försäljare av prestationshöjande medel och metoder ser en tacksam
målgrupp i idrottsmän och -kvinnor som
strävar efter allt bättre resultat.
Inom idrotten arbetar läkaren ofta ensam, som enda läkare inom ett förbund eller
en idrottsförening. Många andra personer är
verksamma kring idrottaren och deras uppfattning om ett acceptabelt arbetssätt kan
skilja sig från den medicinska etikens riktlinjer. I sådana situationer kan idrottsläkaren
t.o.m. utsättas för hård press i sitt arbete.
Det kan exempelvis hända att man försöker
övertala läkaren att ge en skadad idrottare
bedövningsmedel för att han ska kunna ställa
upp i en tävling. I sådana situationer måste idrottsläkaren minnas att läkarens primära uppgift är att svara för idrottarens hälsa som inte
under några omständigheter får riskeras.
Då en idrottsläkare sköter sportande barn
och ungdomar ska han stöda deras normala
växande och utveckling. Läkaren måste försäkra sig om att den ungas hälsa klarar av de
påfrestningar som träning och tävlande innebär och beakta riskerna för både den fysiska
och psykiska utvecklingen.
Det finns ingen enhetlig utbildning för
idrottsläkare. Läkare som är verksamma på
detta område måste själva se till att de har
tillräckliga idrottsmedicinska kunskaper. En
idrottsläkare måste skaffa sig kunskap om den
aktuella idrottsgrenen, om de regler som gäller
inom idrottsgrenen samt om antidopningskommitténs regler och bestämmelser.
Finlands olympiska kommitté har infört
ett system med s.k. egna läkare: varje idrottare som får understöd av kommittén ska
utse en egen läkare åt sig. Läkarna måste två
gånger årligen delta i kurser som olympiska
kommittén arrangerar och där bl.a. gemen-
samma riktlinjer dras upp i etiska frågor
inom idrottsmedicinen.
Regelverk och lagstiftning
inom idrotten
Idrottsläkarens arbete styrs av den medicinska
etikens bud, av lagstiftningen och av idrottens nationella och internationella regelverk.
WMA har utfärdat en deklaration om principerna för hälso- och sjukvård på det idrottsmedicinska området. Finlands Läkarförbund och
Idrottsläkarföreningen har antagit deklarationen som bindande för alla sina medlemmar.
I Finland övervakas dopning och dopningstestning främst genom det regelsystem som fastställts av Finlands antidopningskommitté.
Reglerna bygger på det internationella antidopningsrådets WADA:s World Anti-Doping
Code som bildat grunden för en internationell
harmonisering av olika antidopningsregler
inom idrotten. Reglerna innehåller en detaljerad förteckning över förbjudna ämnen
och åtgärder inom idrotten. Påföljden för en
läkare som bryter mot reglerna är i allmänhet minst fyra års och maximalt livstids uteslutning ur organiserad idrottsverksamhet
eller förbud att verka inom idrotten. Om
brottet gäller en minderårig idrottare är påföljden alltid förbud på livstid.
Dopningsfrågor tas även upp i Europarådets konvention mot dopning samt i EU:s läkemedelsdirektiv. I den finländska lagstiftningen
berörs idrottsläkares verksamhet av strafflagen
(39/1889) och läkemedelslagen (395/1987)
samt annan hälso- och sjukvårdslagstiftning.
Strafflagens 44 kapitel förbjuder framställning, import, förmedling och innehav
av dopningsmedel i syfte att sprida sådana
ämnen. Sådan verksamhet och även försök
till den är straffbar endast ifall verksamheten är olaglig. Många av de ämnen som enligt strafflagen definieras som dopningsmedel är nämligen hormoner som också används
för medicinska ändamål.
Bestämmelserna om dopningsbrott kan
tillämpas t.ex. om en läkare utan medicinska grunder ordinerar hormonpreparat i vetskap om att ämnet kommer att användas som
dopningsmedel och inte som läkemedel. Som
dopningsmedel definierar strafflagen syntetiska steroider, testosteron, tillväxthormon
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
och derivat av dessa ämnen samt substanser
som ökar produktionen av dem i kroppen.
Idrottare har rätt att få sakkunnig behandling och vård för sina sjukdomar. Om
vården förutsätter bruk av ämnen som är
förbjudna i dopningsreglerna kan antidopningskommittén ge tillstånd genom ett dispens- eller anmälningsförfarande.
Även om idrottens spelregler de senaste
åren har preciserats så kan alla detaljer inte
regleras genom lagar och bestämmelser. Läkarna måste för sin del kunna lyfta fram de
problem de möter och stimulera till diskussioner om gemensamma riktlinjer. I de fall där
internationella riktlinjer saknas kan de etiska
besluten i olika länder t.o.m. avvika rätt mycket
från varandra. Exempel på metoder som förbättrar prestationsförmågan men inte nämns
i regelverken är ökning av syretillgången,
höghöjdshus och dropp under tävling.
Information om idrottarens
hälsa
För idrottsläkare gäller samma sekretessregler i patient-läkarrelationen som för andra läkare. I tävlingssituationer ställs dock
andra krav på information om idrottarens
hälsa än vad som gäller för vanlig sjukdomsinformation. Om en idrottare uteblir från
en viktig tävling utan att någon information ges ut om saken så börjar en flora av
rykten snabbt sprida sig i medierna. Därför
är det motiverat att i samråd med idrottaren göra upp en pressinformation som berättar om orsaken till att idrottaren uteblivit från tävlingen utan att alltför mycket gå
in på detaljer om hans eller hennes hälsotillstånd. Å andra sidan har det visat sig att ju
knappare och luddigare informationen om
en idrottares sjukdom är, desto säkrare kan
man vara på att medierna kommer att göra
allt för att få veta mer. Då dyker det också
upp en hel del oriktig information i medi-
erna som måste rättas till med nya pressmeddelanden.
Öppen dialog med idrottaren
Idrottsläkaren är en expert vars uppgift inte
enbart är att aktivt främja hälsa utan han förväntas också kommentera påståenden och rykten som gäller idrottsmedicinsk verksamhet
i allmänhet. Till läkarens arbetsuppgifter hör
att föra en aktiv dialog med idrottare och deras tränare bl.a. om nya metoder att förbättra
prestationsförmågan. Utan sådana samtal
ökar risken för att olika experiment företas
utan läkarens vetskap. Genom en sådan dialog bygger läkaren också upp den auktoritet
och det förtroende han behöver i arbetet inom
idrotten. Det är också ett sätt att försäkra
sig om att idrottsläkaren blir tillfrågad i alla
avgöranden som gäller idrottarens hälsa.
En idrottsläkare ska i alla sammanhang
följa både sin yrkesetik och de regler som
gäller inom idrotten. Om reglerna inte är till
någon hjälp ska läkaren för egen del stöda en
strävan efter etiskt hållbara lösningar. Med sin
uppdragsgivare ska läkaren ingå ett skriftligt avtal om att följa de etiska reglerna.
Idrottsläkaren måste vara medveten om
sin ställning, sina skyldigheter och sitt ansvar. Han ska i all verksamhet kämpa mot
dopning och sprida mångsidig upplysning
mot dopning till olika kretsar. Läkaren ska
vara en av de auktoriteter som med sina tankar och sin verksamhet handleder idrottaren
till etiskt hållbara beslut.
Närmare:
www.laakariliitto.fi/etiikka
- Suomen Lääkäriliiton ohjeet urheilulääkäreille, 2002.
Finlands antidopningsregler.
www.antidoping.fi.
World Anti-Doping Code. www.wada-ama.org.
99
100
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
Gentester
■
Med hjälp av gentester kan man få vetskap om risken för en person och
hans eller hennes släktingar att insjukna i någon ärftlig sjukdom. Testet
måste föregås av utförlig information om testningens innebörd och
betydelsen av dess resultat.
■
En läkare kan i allmänhet inte ta kontakt med släktingar till en gentestad
patient utan dennes samtycke, utan det blir patientens uppgift att upplysa
sina släktingar om behovet av gentester. I extrema fall kan en direkt kontakt
från läkarens sida vara befogad om släktingarna löper risk att insjukna i en
svår sjukdom som dock kan förebyggas eller behandlas.
M
ed genetiska undersökningar avses
utöver DNA- och kromosomundersökningar även analys av en genprodukt
(RNA, protein) eller i bredare bemärkelse
överhuvudtaget kliniska undersökningar som
görs för att utreda den genetiska diagnosen.
Även om det i denna artikel talas om gentester och härmed uttryckligen avses DNAtester, så är många av synpunkterna på dessa
tester även tillämpliga på andra genetiska
undersökningar.
Gentester har vissa särdrag som skiljer
dem från andra laboratorieundersökningar.
En genundersökning kan utföras i vilken
ålder som helst, från embryot till gamlingen.
Testresultatet gäller livet ut och ändras inte.
Gentestets resultat gäller inte bara den undersökta utan även den undersöktas barn och
andra släktingar. Av dessa orsaker upplever folk
ofta resultaten av sina gestester som mycket betydelsefulla och då accentueras även läkarens
tystnadsplikt. (Se Genforskning och genterapi)
Information till släktingar
Diagnostiska gentester som klarlägger orsaker till symtom kan jämställas med vilken
som helst medicinsk undersökningsmetod.
Testerna ger information om patienten men
kan ha betydelse också för patientens släkt
på ett sätt som fordrar att berörda släktingar
informeras och att fortsatta undersökningar
görs. En läkare kan vanligtvis inte ta kontakt med släktingar till sin patient utan
dennes samtycke, varför läkaren måste uppmana patienten att till släktingarna förmedla
budskapet att även de borde testas. Vanligen är patienten beredd att göra detta efter
att ha blivit tillräckligt informerad. I extrema fall kan en direkt kontakt från läkarens sida vara befogad om släktingarna löper
risk att insjukna i en svår sjukdom som dock
efter nödiga undersökningar kan förebyggas
eller behandlas.
Etiskt och juridiskt kan situationen motiveras med samma princip som är inskriven i
strafflagens bestämmelser om nödtillstånd
enligt vilka intresset för mottagaren av informationen – att en livshotande sjukdom
behandlas i tid – kan anses viktigare än den
andra partens vilja att hålla sin sjukdom hemlig. Det är läkarens uppgift att för släktingarna förklara behovet av utredningar och
hjälpa dem att söka till undersökning på sin
egen hemort.
Ett gentest som utförs på en frisk släkting och som kan resultera i en prognos för
en i släkten nedärvd sällsynt sjukdom är så
pass komplicerat, att det är bäst att testet
utförs vid en genetisk medicinsk enhet. Det
kan t.ex. vara fråga om ärftlig benägenhet
för cancer eller någon neurologisk sjukdom
som börjar först i medelåldern. Det väsentligaste är att den som ska undersökas själv
ger sitt informerade samtycke. Situationen
är vanligen ganska okomplicerad om det i
släktens finns en sjukdom som kan bemästras
med hjälp av uppföljning och behandling,
t.ex. ärftlig tjocktarmscancer. Läkaren måste
ändå acceptera att en person som informerats om sin sjukdomsrisk även har rätt att
låta bli att närmare utreda om han eller hon
ärvt eller inte ärvt ett genfel som medför
benägenhet att insjukna i cancer.
Särskilda problem förekommer i samband
med sjukdomar som kan undersökas pros-
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
pektivt men för vilka specifik behandling
tills vidare saknas, såsom Huntingtons sjukdom och ärftliga atrofier i lilla hjärnan. Före
testningen är det skäl att grundligt informera patienten och diskutera resultatets betydelse. Patienten borde få tid på sig att
fundera över saken och att få välja en lämplig tidpunkt för testet enligt sin livssituation. Ett prognostiskt test kan samtidigt
avslöja något om den undersöktas ena förälder fastän denna inte hade önskat någon
utredning av sin sjukdomsrisk. Situationen
borde först redas ut genom att med patientens samtycke diskutera med föräldern innan
gentestet utförs.
Generna berättar inte allt
Vid undersökning av egentliga ärftliga sjukdomar är resultaten av gentester vanligen
tydliga jämfört med tester av genetisk benägenhet för multifaktoriella sjukdomar,
t.ex. allergi eller blodtryckssjukdom. Även
om det forskas mycket om genfel som ökar
risken för folksjukdomar så är kännedomen
om dem fortfarande rätt bristfällig och den
kliniska tillämpningen av sådana gentester
är begränsad.
Kännetecknande för testning av genetisk
benägenhet är att endast en del av dem som
bär på en viss genvariant insjuknar. Om genvarianten är allmän bland befolkningen så
bärs den även av många människor hos vilka
sjukdomen aldrig bryter ut, medan å andra
sidan många av dem som inte alls bär på
denna genetiska benägenhet insjuknar i den
vanliga sjukdomen. Även om en stor del av
de åldringar som drabbats av Alzheimers
sjukdom bär på apoE allel !4 ska friska släktingar till en alzheimerpatient inte utsättas
för apoE-bestämning som prospektiv test
eftersom vi vet att nästan en tredjedel av finländarna bär på typ !4/4 eller !3/4. Det finns
inte heller någon förebyggande farmakoterapi
för den här sjukdomen.
Bärarundersökningar med gentestester i
familjer som bär på autosomalt dominant,
autosomalt recessivt och x-kromosomalt nedärvda sjukdomar har ökat sedan genfelen till
stor del har kunnat klarläggas. Det är förståeligt att föräldrar till ett sjukt barn kan
önska bärarundersökningar av friska syskon
genast då diagnosen står klar. Minderåriga
ska dock enligt Europarådets rekommendation R92(3) i första hand undersökas med
gentest då det har betydelse för barnets egen
hälsa.
Man rekommenderar att bärartester, som
har betydelse först då den undersökta ämnar
bilda familj, skjuts upp till vuxen ålder. Det
anses förhindra att ett barn blir stämplat
och främja barnets frihet att fatta självständiga beslut. Eftersom det inte finns något
register över ärftliga sjukdomar i vårt land
som skulle garantera att barnet i sinom tid
kallas till undersökning så måste familjen
komma ihåg saken.
Då en patient får veta resultatet av sitt
gentest är det viktigt att informera patienten utförligt om dess betydelse. Att t.ex. få
enbart ett DNA-resultat av något kommersiellt företag på Internet kan leda till problem. I det avseendet kan sådan verksamhet
anses oetisk även om laboratorieresultaten
som sådana vore tillförlitliga. Det är relativt enkelt att reda ut om en person bär på
en recessivt ärftlig sjukdom som förekommer inom familjen och som, då personen i
fråga får egna barn, endast är av betydelse
om också maken eller makan råkar vara bärare av samma genfel. Den andra partens
genfel kunde emellertid vara av ett annat slag
och familjen borde i själva verket få information om med vilken säkerhet man skulle
kunna utesluta alla eventuella fel i ifråganvarande gen hos hustrun eller mannen. I sådana situationer behövs i allmänhet rådgivning av en läkare som har specialiserat sig
på genetiska utredningar.
Till vad används testresultaten?
Vetenskaplig forskning ger ofta information
om enskilda undersökta patienters sjukdomar eller sjukdomsbenägenhet. Då genprov
tas får de undersökta en redogörelse för undersökningen och ger med sin namnteckning
sitt samtycke till att provet används för forskningsändamål. Redan då borde man tala om
för den undersökta huruvida han eller hon
kan få tillgång till sina uppgifter eller om
undersökningen är sådan att inga individuella resultat redovisas. Studiens gentestresultat om ärftliga sjukdomar borde helst
101
102
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
kontrolleras i ett kliniskt laboratorium, vid
behov i samarbete med en genetisk enhet som
även svarar för att informationen är tillräcklig.
Tanken på framtida genpass har bekymrat
många och inte helt utan orsak. Även om
man knappast heller i framtiden i praktiken
kommer att kunna analysera stora mängder
av en individs gener så väcker möjligheten
att få förhandskunskaper om ett fåtal redan
frågor. Kommer resultaten av gentester i
framtiden att utnyttjas i arbetslivet för att
skydda anställda för en olämplig arbetsmiljö
eller kanske för att skydda arbetsgivaren för
anställda som löper risk att bli sjuka? Kan
våra gener i framtiden påverka våra försäkringspremier och får försäkringsbolagen då
rätt att utföra genundersökningar av dem
som vill teckna en försäkring?
Även om många av dessa scenarier sannolikt faller på sin tekniska eller ekonomiska
orimlighet är det viktigt att förutse och bereda sig för att motarbeta tillämpningar som
kunde medföra ökad ojämlikhet. För närvarande är det hos oss förbjudet i lag att använda gentester för arbetslivets behov och
de finländska försäkringsbolagen har uttalat, att de tills vidare inte kommer att ställa
några frågor till sina kunder om resultat av
eventuella prospektiva gentester.
Närmare:
K ÄÄRIÄINEN H. Perinnöllisyysneuvonta. I boken:
K OSKENVUO K, red. Lääkärintyö ja laki. Kustannus
Oy Duodecim 2000.
L AUNIS V. Geneettisen tiedon erityisluonne:
geenitestauksen eettisiä ongelmia.
Finl Läkartidn 2001;56:2819-20.
O RPANA A, J ÄRVELÄ I. Geenitestit – miksi, kenelle,
miten ja missä?
Finl Läkartidn 2003;58:4707-9.
Screening i vården
■
Screeningundersökningar som riktas till bestämda befolkningsgrupper
syftar till att avslöja en sjukdom eller sjukdomsrisk utan att de berörda
personerna själva skulle ha bett om att bli undersökta. Det är skäl att betona
frivilligheten vid screening eftersom många kan uppleva det som en skyldighet att delta om den offentliga vården erbjuder en undersökning.
Det är viktigt att informera målgruppens medlemmar individuellt och få
deras informerade samtycke.
■
Screening borde alltid leda till att någonting görs, helst förebyggande
åtgärder eller satsningar på behandling av sjukdomen.
E
n människa söker vanligen läkare när
hon oroar sig för något symtom, vill
veta vad det innebär och vill ha behandling.
Vid screening eller sållningsundersökningar är
uppläggningen den motsatta: hälso- och sjukvården erbjuder en viss befolkningsgrupp undersökning för att avslöja en sjukdom eller
en sjukdomsrisk utan att målgruppen alls
behöver vara bekymrad över saken. Därför
kan screening å ena sidan orsaka obefogad
oro, men når å andra sidan på ett demokratiskt sätt hela den utvalda målgruppen.
■
Sjukdomen som screenas är ett
betydande hälsoproblem.
■
De patienter hos vilka sjukdomen
konstateras kan få vedertagen
behandling.
■
Resurser finns för diagnos och
behandling.
■
Sjukdomen kan diagnostiseras i
ett symtomfritt och tidigt skede.
■
Tillräcklig vetskap finns om
sjukdomens förlopp och dess
utveckling från symtomfrihet
till sjukdomsstadiet.
■
Det finns en lämplig screeningmetod.
Förutsättningar för screening
Världshälsoorganisationen WHO publicerade 1968 följande allmänna kriterier för
screening (i fri översättning):
SÄRSKILDA VÅRDFRÅGOR
■
Befolkningen godkänner
metoden.
■
Vårdindikationerna är klara.
■
Totalkostnaderna för att med
hjälp av screening konstatera och
behandla sjukdomen är rimliga i
relation till de kostnader sjukdomen i övrigt förorsakar.
■
Screeningen måste ingå som
en kontinuerlig verksamhet i
hälsovården.
Klassiska massundersökningar av befolkningen – screening för cervixcancer med papaprov, screening för rhesusfaktor på mödrarådgivningen och massundersökningar med
röntgen för att konstatera lungtuberkulos –
uppfyllde väl dessa principiella förutsättningar. De här sållningsundersökningarna
användes som verktyg i hälso- och sjukvården under en tid då klienterna inte hade för
vana att närmare utforska de etiska grunderna för erbjudna undersökningar och de
väckte därför inte heller någon märkbar debatt.
Kännedom om fördelar
och nackdelar
Alla screeningprogram är ändå inte så här
problemfria. Screening av prostatacancer är
ett gott exempel på den etiska problematik
som förekommer i samband med screening.
Undersökningen uppfyller inte alla grundläggande villkor för screening eftersom man
inte känner till sjukdomens naturliga förlopp tillräckligt väl. I synnerhet vet man inte
vilka fall som skulle fortskrida om de lämnades obehandlade. Det finns alltså ingen klar
bedömning av nyttan av behandling och
screeningen leder antagligen till överdiagnostisering och vård i överkant.
I fråga om screening av prostatacancer har
det gjorts endast ett fåtal randomiserade studier så att det är oklart hur de upptäckta
fallen borde behandlas. Fall som uppfyller
kriterierna för en god prognos kunde uppenbarligen lämnas därhän och endast följas
upp. Då hamnar man i den problematiska
situationen att man först genom screening
upptäcker nya fall som sedan ändå inte be-
handlas utan lämnas för att vänta på eventuell behandling. Dessutom är risken för komplikationer betydande, både vid prostatabiopsi som behövs som ytterligare undersökning och i synnerhet vid behandling av prostatacancer.
Visavi screening av prostatacancer vet man
i dag att ytterligare undersökningar behövs.
Den patient som deltar i en sådan undersökning får inte utlovas någon nytta för egen
del av undersökningen, utan data som insamlas kan möjligen kan vara till nytta för
senare patienter. I ljuset av nuvarande vetande är det däremot inte etiskt att erbjuda
screening av prostatacancer för kliniskt bruk.
En del av de sållningsundersökningar
som gjorts under de senaste åren syftar till
att finna mindre kända sjukdomar. Sådana
är bl.a. screening av foster (Se Diagnostik
av embryon och foster) och screening av bärare av recessiva sjukdomar. Då sjukdomen
är sällsynt ökar behovet av omsorgsfull information då screening erbjuds för att de som
kallas till undersökning ska kunna ta ställning till om de ska delta eller inte. Det alltför splittrade beslutsfattande som kännetecknar vår hälso- och sjukvård har lett till en
mycket brokig praxis i fråga om screening
av foster och även informationen till deltagarna har skötts av lokala aktörer i stället
för centralt på riksplanet.
Den molekylgenetiska kunskapen utvecklas för närvarande i den riktningen, att man
till hela befolkningen eller vissa delar av den
kunde erbjuda genetisk utredning om bärarskap av vissa sjukdomar eller senare insjuknanderisk. En del av dessa gentester
kunde inriktas på att i mödrahälsovården
selektera par vilkas foster löper risk att insjukna. De kunde sedan erbjudas ett nästa
steg i form av genetisk fosterundersökning
och när sjukdomen påvisats kunde behandling i form av abort föreslås, vilket i och för
sig är en etiskt tveksam konstellation då det
gäller screening. En del tester skulle kunna
förutsäga senare insjuknanderisk i vanliga
sjukdomar med en multifaktoriell etiologi.
I sådana fall är ett gentest ett ganska trubbigt
instrument för att bedöma individens
insjuknanderisk och några botemedel skulle
tills vidare inte stå till buds. (Se Gentester)
103
104
Frivilligheten måste tryggas
Möjligheterna att erbjuda screening på bred
bas väcker ett flertal etiska frågor. Kan
screening via den offentliga vården upplevas
som frivillig? Kan screening reducera människors rätt att vara ovetande? Belastar screeningen individens liv med onödig information om sjukdomar och insjuknanderisker?
Kan ökad screening av foster medverka till
att dagens sjuka och handikappade får en
stämpel som mindre önskvärda individer? Kan
upptäckten av en gendefekt som förutsäger
sjukdom göra individen ”sjuk” redan många
år före insjuknandet? Hur kan datasekretessen
garanteras när enorma mängder data insamlas medels screening? Kan en i förväg konstaterad insjuknanderisk vara till nackdel för
den som vill teckna en försäkring eller söka
ett jobb? Vilken vårdsektor kan erbjuda de
ekonomiska resurser som behövs för nya
sållningsundersökningar? Borde screening
planeras på riksplanet eller ska frågan överlåtas till lokala beslutsfattare för egna avgöranden? Frågor av det här slaget aktualiseras
när nya sållningsundersökningar planeras och
offereras. Läkarna borde oförskräckt delta i
den här debatten så att den inte kvävs av onyanserade expertutlåtanden.
Screeningundersökningar får inte startas
för att de är tekniskt möjliga utan målet bör
alltid vara att förbättra invånarnas hälsa och
livskvalitet. När nya screeningundersökningar
planeras kan det kännas frestande att utveckla
billiga alternativ som t.ex. att minimera det
personliga bemötandet av dem som deltar i
undersökningen och att paketera flera sjukdomar i en och samma screening. Men
screening är etiskt försvarbar endast när
undersökningsprogrammet i alla avseenden
har så hög standard som möjligt. Det innebär dels att själva testet måste vara tillförlitligt men också att undersökningen måste vara
markerat frivillig och utformad så att de berörda blir tillräckligt och personligen informerade.
Närmare:
W ILSON J M G, J UNGER G. The principles and
practice of screening for disease.
Public Health Papers, 34. World Health
Organisation 1968.
Geeniseulontatyöryhmän muistio. Promemoria
av social- och hälsovårdsministeriets
arbetsgrupp 1998:5.
ELÄMÄN LOPPU
105
Livets slutskede
Döden väcker starka känslor hos människor och det är en
utmaning för en läkare att med hjälp av sin yrkesskicklighet
kunna hantera dessa känslor. För några kommer döden som
en överraskning, för andra efter flera års beredelse. Läkaren
är ofta en central person då döden nalkas. Läkaren berättar
för patienten och dennes anhöriga om sjukdomens prognos
och möjligheterna att behandla och besluter i samråd med
dem om riktlinjerna för vården.
En för tidig död är läkarvetenskapens traditionella motståndare och läkaretiken utgår från att tjäna människan och
respektera livet. Den medicinska utvecklingen har emellertid
gjort det möjligt att förlänga livet på ett så effektivt sätt att
det förlängda livet inte alltid till varje pris är värt att leva.
I stället har man allt mer börjat tala om vårdens gränser i
livets slutskede och om rätten till en värdig död. Patientens
autonomi betonas allt mer och patientens egen åsikt har
blivit allt viktigare i vårdbesluten. Ett extremt resultat av den
här utvecklingen är kraven på legaliserad eutanasi.
I detta kapitel behandlas först allmänna etiska och principiella
aspekter på livets slutskede och vårdens gränser. Ur praktisk
synvinkel granskas sedan mera detaljerat utmaningar inom
intensivvården, betydelsen av vårdtestamenten, lindringsvård,
eutanasins etik och undersökning av dödsfall i vården.
106
LIVETS
SLUTSKEDE
Nära döden
■
Nära döden måste vården inriktas mer på människan och mindre på
sjukdomen. Vårdens gränser måste sättas med eftertanke så att patienten
inte ytterligare belastas av onödiga ingrepp, men å andra sidan inte heller
lämnas utan nödig vård och medmänskligt stöd.
■
En döende patient hoppas ofta att läkaren förstår hans ångest inför döden
och även ställer upp för honom som lyssnande medmänniska. Med hjälp av
handledning kan en läkare klargöra sitt eget förhållande till döden.
D
öden är en ytterst individuell händelse
och då den nalkas innebär det en
fysisk, psykisk, social, andlig och existentiell process där läkarvetenskapen har sin egen
uppgift att fylla. Dödens närhet kan förtäta
situationen men å andra sidan lyfta fram nya
problem som måste lösas. Då endast en begränsad tid återstår får den också större värde.
De beslut som fattas begrundas noggrannare
än vanligt. Vårdens gränser måste sättas med
eftertanke så att patienten inte belastas ytterligare av onödiga ingrepp, men å andra
sidan inte heller lämnas utan nödig vård och
medmänskligt stöd.
Då en människa är döende accentueras
hennes värde som människa. Vården måste
bemöta den döende människan som en enastående individ och ge henne god och mänsklig vård. Man måste lyssna till och värdesätta patientens förväntningar, förhoppningar
och känslor. I dödens närhet betonas etiska
värden som aktning för livet och individens
rättigheter. Försummelser i dessa avseenden
upplevs av patienten som svårt sårande och
denne känner sig lämnad i sticket av vårdpersonalen. Då döden nalkas är tiden kommen att fokusera vården mer på människan
och mindre på sjukdomen. (Se Patient-läkarrelationen)
Läkaren och döden
I en läkares arbete förekommer situationer
där hans vårdbeslut kan bli avgörande för
om patienten avlider eller överlever. I dessa
stunder kulminerar läkarens ansvar. Då krävs
yrkesskicklighet av den behandlande läkaren för att han ska kunna fungera så som
situationen kräver. Varje läkare borde på förhand förbereda sig för sådana situationer,
både kunskapsmässigt och mentalt. Under
en jour kan situationen snabbt bli aktuell
medan läget är lugnare i slutskedet av vården av någon långvarigt sjuk patient. Samtal med mera erfarna kolleger kan hjälpa läkaren att gestalta sin egen inställning till
döden. För några kan döden vara väntad och
t.o.m. efterlängtad medan den för andra innebär en chock och ett maximalt hot. Patientens situation inför döden måste därför beaktas då vårdbesluten fattas.
Då sjukdomen inte längre går att bota är
läkaren i allmänhet den person som måste tala
om för patienten att han kommer att dö. Då
budskapet ska framföras måste man välja en
rofylld plats och reservera tillräckligt tid för
saken så att patienten har tillfälle att tala
ostörd med sin läkare. Patienten ska informeras på ett klart och begripligt sätt om
sjukdomen och dess prognos samtidigt som
man måste ta hänsyn till patientens förmåga
att ta emot informationen. Patienten måste
få tillräckligt tid att ta budskapet till sig.
Det är bra att inom kort ordna ett nytt sammanträffande så att patienten får tillfälle att
diskutera de frågor som sjukdomen väcker
med sin läkare. Patienten måste ges tillfälle
att också inbjuda sina närmaste för att diskutera situationen. Överhuvudtaget är det bra
om läkaren ger sig tid att med patientens
samtycke samtala även med de anhöriga.
Vetskapen om att döden nalkas berör det
mänskliga livets yttersta frågor. Insikten
sätter i gång en psykisk förberedelseprocess
inför döden och processen fortsätter fram till
slutet. Patienten hoppas ofta att den läkare
som han har tillit till förstår hans ångest
inför döden och även ställer upp som en lyssnande medmänniska. Mötet med patienten
präglas av hur läkaren har formulerat sin
egen inställning till döden. Hos läkaren kan
dödens närhet lyfta fram samma slags käns-
LIVETS
lor som hos patienten. Därför är det bra om
läkaren på något sätt kan bearbeta dessa känslor, t.ex. genom handledning. Beredskapen
att samtala med en döende patient utvecklas
med växande erfarenhet. Kommunikativa färdigheter kan även inläras.
Beredelse inför döden
Patientens första reaktion efter beskedet att
döden är nära kan vara bortträngning eller
revolt. Patienten kan känna fruktan för att
bli ensam eller övergiven. Känslan av att inte
behärska sin situation kan också ge upphov
till rädsla. Döden är ett hot mot den egna
existensen och skrämmande okänd. En oklar
livsåskådning kan späda på denna ångest.
Närheten till döden kan frammana starka
känslor: ångest, ilska, bitterhet och skuld
eller vemod över det liv man inte levt. En
medmänniska behövs för att dessa tankar ska
kunna bearbetas. Det skapar trygghet för
patienten att veta att det i hans närhet finns
personer som är beredda att samtala. Läkaren måste visa beredskap att samtala såväl
med patienten som med dennes anhöriga.
I dödens närhet tenderar patienten ofta
att grubbla över sina livsvärden och att skärskåda dem. På samma sätt går han igenom
relationerna till sina medmänniskor och vad
som blivit gjort och vad som lämnats ogjort
i livet. Frågor och värderingar förknippade
med trosfrågor kan få stor betydelse. Att förbereda sig för döden är en process där den
döende formar ett slutligt perspektiv på hela
sitt liv och dess betydelse. En väsentlig del
av en god vård är att främja den här processen så att patienten blir mogen att till slut
möta döden.
Under samtal bör patientens övertygelse
respekteras. Patienten tar ofta själv upp olika
frågor efter hand som han är mogen att bearbeta dem, men även läkaren kan ta initiativ. Samtal befriar i allmänhet från ångest.
Att ärligt möta och bearbeta känslor och tillkortakommanden leder till att frågorna klarnar. Döden är i sinom tid lättare att möta
när man lyckats reda ut det som tynger sinnet och får avsomna ”mätt på livet”.
Det är ofta svårare för barn att möta döden. Det krävs stor eftertanke då man ska
berätta för ett barn om att döden är nära.
SLUTSKEDE
Läkaren måste komma överens med föräldrarna om hur frågan ska tas upp och vem
som ska informera patienten. Även föräldrarna behöver stöd för att orka leva jämsides
med sitt sjuka barn.
Etiska frågor i samband
med vårdbeslut
Diskussioner med patienten om vårdbesluten är ägnade att klarlägga situationen för
bägge parter och skingrar patientens rädsla.
Patienten kan få visshet om att han kommer
att få tillräcklig smärtlindring och att hans
vilja kommer att respekteras exempelvis genom att man avstår från behandlingar och
undersökningar som patienten anser onödiga.
Det är viktigt att komma fram till en
gemensam uppfattning om hur man ska försöka upprätthålla en så god livskvalitet som
möjligt för patienten i livets slutskede. För
många är livskvaliteten viktigare än livslängden. Skriftliga viljeyttringar gör det lättare
att fatta de nödvändiga besluten. Det är viktigt att patienten upplever att han deltar i
besluten som gäller livets slutskede. Därför
ska läkemedel som grumlar tankens klarhet
användas med besinning.
Då vårdbesluten fattas kan läkaren uppleva att han utsätts för ett korstryck av olika
intressen. Där finns dels patientens förväntningar, dels de anhörigas förväntningar och
i bakgrunden dessutom hälso- och sjukvårdens krav och ekonomiska intressen. I sina
vårdbeslut ska läkaren först och främst verka
för patientens bästa medan övriga intressen
är sekundära. Brist på vårdpersonal eller
behandlingsmöjligheter kan försvåra läkarens
insatser för att uppfylla sitt mål. I en prioriteringssituation borde t.ex. inte patientens
ålder eller ekonomiska omständigheter vara
avgörande utan besluten måste grundas på
humana synpunkter med hänsyn till individens psykiska och sociala situation. Patienten måste kunna lita på att han också i livets
slutskede får en lika god vård som andra.
Övergången från aktiv vård till palliativ
vård eller lindringsvård är ett viktigt avgörande under vårdprocessen. Det finns inga
entydiga kriterier för beslutet och det korrelerar inte alltid med en annalkande död.
Utgångspunkten är att patietens tillstånd
107
108
LIVETS
SLUTSKEDE
har kunnat fastställas och att valet av vårdalternativ därefter görs under ett samtal om
lindringsvårdens innebörd. Patienten framför kanske då önskemålet att få vårdas hemma
så länge som möjligt eller önskemålet att få
dö hemma eller på ett hospicehem. För att
kunna uppfylla sådana önskemål kan det krävas mera utvecklade vårdarrangemang, men
det är ofta förnuftigt ur helhetens synpunkt.
Beslut om att ta med de anhöriga i vården
innebär även att de etiska frågorna och
ansvarsfrågorna måste granskas och att de
anhöriga måste få handledning och stöd i
vården av en döende. Vårdinrättningarnas
beredskap för lindringsvård och palliativ vård
måste byggas ut.
Livets slutskede är inte alltid lugnt och
vackert för patienten utan försvåras ofta av
smärtor och värk. Trots adekvata vårdinsatser
kan smärtan bli outhärdlig och de fysiska
problemen går inte att lösa. Läkaren känner
sig ofta otillräcklig i försöken att lindra patientens lidande. Det är också möjligt att
medlen för smärtlindring kan förkorta livstiden. Aktiv dödshjälp eller eutanasi strider
dock mot den medicinska etikens principer.
Efter att döden inträtt måste de anhöriga få tillfälle att i lugn och ro ta farväl av
den avlidna. Den behandlande läkaren ska
också reservera tid för samtal med de anhöriga om den avlidnas sjukdom och sista livsskeden. Det hjälper de anhöriga vidare i sorgearbetet.
God vård av en döende förutsätter ett nära
samarbete mellan läkaren, vårdpersonalen,
sjukhusteologen och de anhöriga. Då har den
döende patienten den hjälp han behöver inom
räckhåll, även en lyssnande medmänniska.
Närmare:
A ALTO K, red. Saattohoito. Lähimmäisenä
kuolevalle. Kirjapaja 2000.
F AULKNER A, MAGUIRE P. Vuorovaikutustaidot
potilastyössä. Syöpäpotilaan ja hänen
omaistensa kohtaaminen. Kustannus Oy
Duodecim 1999.
H ÄNNINEN J. Kuolevan kipu ja kärsimys.
Kustannus Oy Duodecim 2001.
Kuolemaan liittyvät eettiset kysymykset
terveydenhuollossa. ETENEn raportti 2001.
www.etene.org
FN:s förklaring om den döendes rättigheter.
FN 1975.
Saattohoityöryhmän raportti.
ETENEn muistio 2003. www.etene.org
Gränser för undersökning och behandling
E
■
Läkarvetenskapens förmåga att förlänga liv har ökat dramatiskt under
det senaste seklet och medfört situationer där man i något skede måste
avstå från livsförlängande behandling.
■
Patientens ålder får inte vara något kriterium vid beslut om undersökning
och behandling utan nyttan av behandlingen måste vägas individuellt och
med hänsyn till patientens helhetssituation.
■
Patientens egen vilja och egna önskemål ska respekteras. Om patienten inte
kan uttrycka sin åsikt om vården ska läkaren vårda sin patient med dennes
bästa för ögonen i samförstånd med de anhöriga eller, efter ändringen av
patientlagen, i första hand i samförstånd med den person som patienten har
utsett att ta ställning till vården. Varken patienten eller de anhöriga har
dock någon rätt att kräva onödiga undersökningar eller behandlingar.
n betydande del av hälso- och sjukvårdens etiska värdegrund har varit bestående i sin vedertagna form under tvåtusen år: respekten för livet, att göra det goda,
att undvika att skada samt rättvisan är fortfarande centrala. I värdegrunden betonas
numera också patientens självbestämmanderätt, autonomi och livets värde. Den medicinska utvecklingen har även aktualiserat helt
nya etiska problem. Ett av de viktigaste är
svårigheten att sätta gränser för vården.
Läkarvetenskapens dramatiskt ökade förmåga
LIVETS
att förlänga liv har medfört situationer i vilka
man medvetet måste avstå från behandlingar
som förlänger livet. Döden kan inte alltid
anses vara en motståndare som man måste
bekämpa med alla medel. Å andra sidan
måste gränser sättas även då undersökningar
och behandlingar inleds – man måste helt
enkelt prioritera.
Den medicinska etikens utmaningar
måste betraktas utgående från både samhällets och individens etik. Sjukvårdens centrala uppgifter, att bry sig om andra, att
lindra lidande och smärta och att vårda obotligt sjuka får dock inte ställas i skuggan av
resultatinriktat arbete och ekonomiska motiv. Patientens autonomi måste respekteras,
men det innebär inte att lämna patienten
ensam med svåra val.
Prioritering och ålder
Eftersom behovet av prioritering beror på
kostnadsökningen i vården har det föreslagits att man hellre skulle beskriva situationen med ordet ransonering som innebär att
potentiellt nyttig vård förvägras någon av
ekonomiska skäl. Prioriteringen i vården
drabbar alltid hjälpsökande, skadade och
sjuka människor och begreppet innehåller
därför en stark etisk laddning. Den accentueras då man diskuterar problemet att upphöra med behandling.
Utmaningen vid prioritering är att vårdbeslut borde fattas på individnivå i enlighet
med individens önskningar och behov medan
ekonomiskt dikterade ransoneringsbeslut
måste träffas utanför den enskilda patientläkarrelationen för att trygga en rättvis vård.
Gynnade grunder för ransoneringsbeslut är
bl.a. människovärde, självbestämmande,
plikten att vårda, rättvisa, nytta och öppenhet. Patientens ålder accepteras inte som
ransoneringsgrund. (Se Prioritering i vården)
I praktiken används dock ofta mer resurser på vård av barn än åldringar i relation
till behovet av hälsa. Åldern som prioriteringsgrund har bl.a. motiverats med att
de unga borde garanteras möjligheten att leva
lika länge som de gamla redan har levat.
Åldern kommer ofta indirekt med i prioriteringen då man diskuterar nyttan av behandling – man talar om ”patientens för-
SLUTSKEDE
måga att dra nytta av behandlingen”. Om
man t.ex. tar arbetsförmågan som kriterium
för en resultatrik behandling så gynnas människor i arbetsför ålder. På samma sätt gynnas yngre patienter av olika slags beräkningar
av levnadsår med livskvalitet.
Ordet ”livskvalitet” har den senaste tiden förekommit allt oftare i diskussioner om
avvägning av nytta och olägenheter i vården.
En läkare kan inte ensam ta ställning till
vad som är bra för patientens livskvalitet,
utan den mest sakkunniga är i detta fall patienten själv. Livskvalitet är ett flerdimensionellt begrepp som består av både psykiskt,
fysiskt och socialt välbefinnande. Ett enbart
förlängt liv är inte någon garanti för livskvalitet och otillräckligt som behandlingsresultat. Livskvaliteten som resultatmätare
betonas då de kroniska sjukdomarna ökar.
Patientens ålder får inte användas som
kriterium vid beslut om undersökningar och
behandlingar utan nyttan av en behandling
måste bedömas individuellt med hänsyn till
patientens helhetssituation. Nyttan av vissa
behandlingar kan t.o.m. vara större för äldre
patienter än för yngre. Det är i allmänhet
inte förnuftigt att äldre får otillräcklig vård
eller att undersökningar och behandlingar
sätts in för sent, först då sjukdomen förvärrats. Det finns anledning att sätta in
nyttigbefunna behandlingar lika väl på äldre
personer som på yngre.
Beslut i samråd med
patienten
Den gyllene regeln att göra andra det man
önskar att andra skulle göra för en själv är
ofta en tillräcklig regel då vårdens gränser
dryftas. Den bygger på empati, vilja till förståelse av de förhållanden som råder i en annan människas liv och förmåga att vilja sin
närmaste det bästa. Vi kan tala om empatisk
medmänsklighet som en grundsten för
läkarkallet. Den gyllene regeln tillåter inte
att man tvingar andra att vilja det man själv
vill eller att man förvägrar andra det man
inte själv eftertraktar. Den innebär att man
sätter sig in i en annan människas situation
och lever sig in i hur den andra upplever
situationen. (Se Etikens betydelse för läkarens arbete)
109
110
LIVETS
SLUTSKEDE
Patientens egen vilja och egna önskemål
ska respekteras. (Se Patientens rättigheter) En
patient måste också få fatta beslut som är
ofördelaktiga för honom själv; som myndig
får han t.ex. vägra en viktig behandling eller avbryta den. I en sådan situation får patienten inte lämnas åt sitt öde utan det är
viktigt att upprätthålla kontakten, att försäkra sig om att patienten faktiskt har förstått konsekvenserna av sina beslut och att
försöka nå samförstånd om någon behandling
som bägge parter kan acceptera. En patient
har däremot inte rätt att kräva viss behandling, utan det är läkaren som avgör vilka
behandlingar som är medicinskt motiverade.
Då en patient vårdats länge uppstår det
vanligen inga problem då en gemensam plan
för vården görs upp. Läkaren och den övriga
vårdpersonalen är redan insatta i situationen
och vet hur patienten vill bli behandlad. Då
har även samförstånd nåtts med de anhöriga
om riktlinjerna för vården.
Då patienten inte kan fatta
beslut om vården
Då en patient inte förmår uttrycka sin åsikt
om vården borde läkaren sträva efter att vårda
patienten med dennes bästa för ögonen i samförstånd med de anhöriga. De ska informeras om vårdalternativen och läkaren ska respektera deras önskemål. De anhöriga kan
emellertid inte kräva att patienten ska få
någon behandling som inte är medicinskt
motiverad, t.ex. intensivvård för en demenspatient i livets slutskede. De anhöriga kan
inte heller förbjuda vårdgivaren att ge patienten god vård i överensstämmelse med patientens symtom eller kräva att en för patienten viktig behandling avbryts. Det vore
ofta till fördel om man i ett så tidigt skede
som möjligt med patienten kunde diskutera
dennes önskemål beträffande vården. Ett
skriftligt vårdtestamente kan vara till stor
hjälp. (Se Vårdtestamente)
Vissa ändringar av patientlagen (785/
1992) har beretts i syfte att stärka patientens
självbestämmanderätt genom att betona att
även en patient med begränsad funktionsförmåga ska få delta i beslut om sin egen
vård. Likaså ska patienten beredas möjlighet att utse en person som uttrycker hans
vårdvilja i det fall att patienten inte själv
kan besluta om sin vård. I sådana situationer ska patienten vårdas i samförstånd med
denna av patienten utsedda person.
Om det finns flera personer som utsetts
att företräda patienten och de har olika åsikter om vården, ska patienten vårdas enligt
det medicinskt accepterade synsätt som bäst
motsvarar hans personliga intressen och som
därtill gynnas av någon företrädare för patienten.
Demenspatienter
Demens är den vanligaste orsaken till fortgående anstaltsvård och medför ofta att patienten är oförmögen att fatta beslut om sin
vård. Det är ofta svårt att fastställa när patienten är kapabel själv besluta om vården
eftersom förmågan att fatta beslut gradvis
försvagas. Även en demenspatients autonomi
ska respekteras och man måste försöka förklara vården för patienten så begripligt som
möjligt. Ifall patientens anhöriga deltar i
vården ska situationen förklaras för dem och
de ska tillfrågas om sitt samtycke till vårdåtgärder; de anhöriga företräder då även patientens autonomi.
En typisk problemsituation uppstår då
en demenspatient vill återvända hem. Å ena sidan har patienten rätt att vistas hemma utan
att behöva ”tvångsvårdas”, men å andra sidan
innebär hemmavistelsen risker, patientens
rätt till vård uppfylls inte och det finns t.o.m.
risk för att patienten utsätts för fara. Då
måste anstaltsvårdens fördelar vägas mot riskerna för patienten om denne blir hemsänd.
Det är viktigt att ta med de anhöriga i dessa
överläggningar och att utreda möjligheterna
till hemhjälp och stöd. Fortgående uppföljning av patienten måste ordnas och vårdplanen ska förnyas då situationen förändras.
Inför döden
Mest medvetet och djupt diskuterar vi etiken
och vårdens gränser då vi tar ställning till
vården av en döende patient. (se Nära döden,
Intensivvård, Lindringsvård, Eutanasi)
Är den gyllene regelns princip ett tillräckligt rättesnöre då det gäller att leva sig
in i hur dödens närhet känns för en mycket
LIVETS
trött och gammal patient som är beredd att
dö, eller hur patientens anhöriga upplever
situationen? Hinner eller vill patientens läkare sätta sig så grundligt in i en annan
människas liv, person och erfarenheter att
läkaren även inför de anhörigas motstridiga
önskemål och krav litar på sin förmåga att
stöda patientens vilja. Problemet är endast
sällan att de anhöriga vill avbryta vården eller medicineringen i motsats till läkarens
förslag. Vanligare är att de anhöriga kräver
att ”allt som kan göras” för att förlänga patientens liv verkligen görs.
Även om de anhörigas krav kan förefalla
osakliga kan de vara lättare att diskutera om
läkaren förstår de möjliga orsakerna till kraven. Det kan finnas ouppklarade frågor mellan de anhöriga och den döende. Barnen har
kanske inte sett sin far eller mor på en lång
tid eller är inte förberedda på förälderns död.
I dessa situationer kan läkaren försöka samtala om hur han själv skulle vilja vårda sina
närmaste i en motsvarande situation och på
det sättet motivera sitt förslag om god vård.
Om patientens egen vilja är känd är både
läkaren och de anhöriga tvungna att respektera den.
Det väsentliga är att vid beslut om vården av en döende patient ställa sig frågorna:
Har patienten nytta av en vård som på teknisk väg förlänger livet? Är patienten vid
medvetande och medveten om sin omgiv-
SLUTSKEDE
ning? Kan patienten kommunicera? Är patienten medveten om sig själv? Kan patienten känna tillfredsställelse? Kan patienten
ägna sig åt någon självständig verksamhet?
Har patienten något viktigt mål för vilket
han eller hon vill leva ännu en tid? Om vården inte förbättrar eller upprätthåller patientens kapacitet i något av dessa avseenden
finns det knappast någon orsak att förlänga
den. Det viktiga är att alltid upprätthålla
en trygg, hoppingivande och förtroendefull
atmosfär i vården av en döende patient.
Gränserna för undersökning och behandling definieras i fråga om en döende patient
med begreppet lindringsvård: att avstå från
vårdåtgärder som förlänger patientens lidande och i stället koncentrera sig på att
lindra patientens symtom på ett sätt som
behåller respekten för patientens människovärde och person.
Närmare:
J YLHÄ M. Vanhenemisen medikalisaation onni ja
onnettomuus. Duodecim 2003; 119:1886-9.
Oikeudenmukaisuus ja ihmisarvo suomalaisessa
terveydenhuollossa.Social- och hälsovårdsministeriets utredningar 2001:1.
P ELKONEN R. Unelmia paremmasta maailmasta.
Finl Läkartidn 2003;58:2679-81.
Sattohoitotyöryhmän raportti.
ETENEn muistio 2003. www.etene.org
Teema: Lääkärintyön tulevaisuus.
Duodecim 2003;119:977-1010.
Intensivvård
M
■
Intensivvårdens resurser måste utnyttjas till att på ett mänskligt,
rättvist och kostnadseffektivt sätt rädda patienter vilkas tillstånd
är livshotande.
■
Uppgiften att skilja på obotligt sjuka patienter och patienter som
ännu kan räddas till livet är en av intensivvårdens viktigaste etiska
utmaningar.
ed intensivvård avses att med hjälp
av krävande, ofta invasiva övervaknings- och behandlingsmetoder behandla och
förebygga livshotande men som övergående
bedömda störningar i de vitala livsfunktionerna orsakade av sjukdom eller olycksfall. De
etiska aspekterna på intensivvård är relaterade till vårdens karaktär: behovet av intensivvård är växande, vården är tung och förutsätter krävande specialkunnande och dyr
teknik. De begränsade resurserna måste utnyttjas till att på ett rättvist, medicinskt och
ekonomiskt effektivt och mänskligt sätt rädda
patienter vilkas tillstånd är livshotande.
Om vårdinsatser ägnade att stöda vitala
livsfunktioner försenas försvagas patientens
prognos genom att han utsätts för risker för
multipla organskador och för att vården drar
ut på tiden. Vårdens resultat kan förbättras
genom att i tid upptäcka störningar av pa-
111
112
LIVETS
SLUTSKEDE
tientens livsfunktioner och inse behovet av
intensivvård. En kritiskt sjuk patient förmår ofta inte ge sitt samtycke till intensivvård. Enligt patientlagen (785/1992) ska en
patient beredas den vård som behövs för avvärjande av fara som hotar hans liv eller hälsa.
Om patienten har uppgjort ett vårdtestamente eller på annat sätt uttryckt sin vilja i
fråga om intensivvård ska den här viljeförklaringen respekteras. (Se Vårdtestamente)
Hörnstenar i en god och etisk intensivvård är ett träffsäkert urval av patienter och
att vårdåtgärder för att stöda livsfunktionerna sätts in vid rätt tidpunkt och tillämpas
professionellt och kritiskt. Patienter i tillräckligt gott skick ska inte tas in för intensivvård, men inte heller hopplöst sjuka patienter. Onödigt bruk av invasiva övervaknings- och behandlingsmetoder utsätter patienten för risken för infektioner och andra
komplikationer. Intensivvård av en obotligt
sjuk patient kan å andra sidan medföra obehag och lidande för patienten samtidigt som
resurser ödslas på en verksamhet som inte
leder till resultat. Beslut om att inleda intensivvvård måste dock ofta fattas brådskande
och under osäkerhet och en dålig prognos
blir uppenbar först då vården redan satts in.
Uppgiften att skilja på en hopplöst sjuk
patient och en som fortfarande kan räddas till
livet är en av intensivvårdens viktigaste medicinska och etiska utmaningar. Det finns inga
entydiga kriterier för när man ska avstå från
intensivvård eller avbryta den. Inte heller kan
statstiska prognosmodeller tillämpas på enskilda patienter annat än som riktgivande.
Behandlingar som stöder livsfunktionerna kan avbrytas och ska avbrytas då det inte
längre på grundval av förändringar i patientens tillstånd, kliniska fynd och brist på terapisvar finns anledning att förvänta sig att
störningarna kan korrigeras och patientens
funktionsförmåga återställas. Läkaren ska
diskutera beslutet att avbryta intensivvården
med de anhöriga, visa medkänsla och försöka nå samförstånd om saken. De anhöriga
behöver stödas i synnerhet i situationer där
en patient överraskande drabbats av en svår
sjukdom och budskapet om den hopplösa
situationen kan kännas förkrossande.
Såväl medicinska som etiska skäl talar för
att forskning och utveckling bedrivs inom
intensivvården för öka dess effekivitet och
hålla kostnaderna i styr. Då kan man öka
möjligheterna för svårt sjuka patienter att
klara sig och förbättra förutsättningarna för
rättvis tillgång till vård. Intensivvård är dyr,
men dess kostnader ter sig ganska rimliga då
de relateras till antalet sparade människoliv
och levnadsår med funktionsduglighet.
Närmare:
A MBROSIUS , H UITTINEN V-M, K ARI A m.fl. Suomen
Tehohoitoyhdistyksen eettiset ohjeet.
Tehohoito 1997;15:165-72.
K ARI A. Tehohoidon kustannukset.
Finl Läkartidn 2003;58: 2037-42.
R UOKONEN E. Tehohoidon vaikuttavuus:
miksi tulokset vaihtelevat?
Finl Läkartidn 2003;58:1777-80.
T AKKUNEN O, P ETTILÄ V. Tehohoidon tarpeen
tunnistaminen ja potilasvalinta.
Finl Läkartidn 2003;58:1161-4.
Lindringsvård
■
V
Lindringsvård eller palliativ vård innebär en total omsorg om en döende
patient på ett sätt som överensstämmer med patientens önskemål då man
övergett den kurativa behandlingen. Det centrala är att så effektivt som
möjligt kunna lindra patientens smärtor och andra symtom, förbereda sig
för den annalkande döden och att mentalt stöda patienten och dennes
anhöriga.
etskapen om att döden är nära kan förändra livet på många sätt. Ofta tillfrågas
läkaren hur lång tid patienten har kvar att
leva. Läkarna är i regel ovilliga att komma
med några förutsägelser eftersom en sådan
tolkas som en exakt upplysning om hur långt
patientens återstående liv är. En prognos kan
även för patienten innebära vetskap om hur
LIVETS
länge han ännu måste lida. För de anhöriga
är frågan ofta ambivalent. Å ena sidan önskar de att den närstående ska få fortsätta leva,
men å andra sidan är dödens närhet utmattande (ibland även fysiskt) och småningom uppstår tanken: ska detta inte redan ta slut? De
anhöriga kan även känna skuld för att de
önskar att patienten ska dö. Inför döden infinner sig dock alltid det skede då de överlevande börjar orientera sig mot framtiden.
Det är inte alltid enbart positivt att döden skjuts upp utan det kan även medföra
mycket ångest och upplevas deprimerande.
En del patienter vägrar medvetet att acceptera en sådan förlängning. Andra försöker
med alla medel vinna ytterligare tid. Det
finns inget direkt samband mellan antalet
levnadsår och livskvaliteten. Att sambandet
saknas beror inte nödvändigtvis på symtomen eller på att patientens funktionsförmåga blivit nedsatt. Det kan snarare ha att
göra med förväntningar eller rädsla. Å andra
sidan kan en patient med svåra symtom
önska att livet fortsätter trots smärtorna.
Då och då tänker man sig att lindringsvård/palliativ vård kan inledas då patientens
återstående livstid är klart begränsad (t.ex.
under tre veckor). Prognosen för patientens
återstående livstid kan dock variera även under
lindringsvård. Det är därför svårt att sätta
in lindringsvård i rätt skede om beslutet grundas enbart på patientens återstående livstid.
Även symtomens omfattning och patientens
allmäntillstånd är dåliga indikatorer för inledande av palliativ vård. Patienten kan
t.ex. ha ett fåtal fysiska symtom men ändå behöva den trygghet lindringsvården ger. Eftersom vändningarna i patientens tillstånd kan
vara snabba är det svårt att på basis av allmäntillståndet veta när lindringsvård borde inledas. Då livsviljan varierar hos olika patienter och klara prognostiska verktyg saknas är
det svårt att förutsäga när döden inträder.
Beslut om lindringsvård
Det är i allmänhet den behandlande läkaren
eller flera läkare i samråd som fattar beslutet om lindringvård. Lindringsvården ska
diskuteras med patienten och dennes anhöriga och man ska då så gott det går försöka
beakta patientens önskemål. Beslutet förut-
SLUTSKEDE
sätter att det finns vårdmöjligheter och en
plan för hur vården ska genomföras.
Beslut om att inte ge upplivning, om
att endast ge basal vård eller om att enbart
behandla symtom kan någon gång vara lättare att fatta än beslut om lindringsvård.
Man kan även låta bli att fatta beslutet och i
stället upphöra med några aktiva element i vården (antibiotika, cytostatika, vätskor m.m.)
Ofta gäller det att välja mellan två dåliga
alternativ varvid man väljer det alternativ
som skadar patienten mindre. Då anvisningar
ges om att inte återuppliva förutsätts vanligen att patienten är nära döden och att patientens tillstånd inte längre kan förbättras
och att riskerna med upplivning är alltför
stora. Med risker avses här att själva åtgärden kan leda till döden eller att den även om
den lyckas kunde orsaka en hjärnskada.
Beslutet om lindringsvård förefaller ofta
att korrelera med läkarens erfarenhet och utbildning. Yngre läkare tvekar ofta längre att
upphöra med aktiva vårdinsatser. De påverkas också mera av de anhörigas krav på att
fortsätta behandlingarna.
Riktlinjer för vården
Ofta föreställer man sig att gränsen mellan
kurativ och symtomatisk behandling är klar
och entydig. Definitionssvårigheten ligger i
att fastställa vilka tecken som visar att en
person blivit döende. Ur patientens synvinkel är problemet att prognosen har en betydande inverkan på vården. En alltför optimistisk prognos kan fördröja påbörjandet av
symtomatisk behandling och om prognosen
är alltför pessimistisk kan den beröva patienten möjligheten att få en behandling som
kunde påverka livslängden.
Vad är det som slutligen skiljer lindringsvård från annan vård och när och till
vem borde lindringsvård egentligen ges? Det
är fråga om den filosofi som styr lindringsvården och som framför allt grundar sig på
dödens närhet. Därför måste lindringsvårdens mål och resultat bedömas ur den döende patientens synvinkel.
Lindringsvård är ingen separat, klart avgränsad vårdform, utan en helhet som bildas av de vårdåtgärder som i livets slutskede
syftar till att hjälpa patienten och dennes
113
114
LIVETS
SLUTSKEDE
närstående. Den kan innebära psykiskt och
socialt stöd redan efter diagnosskedet (t.ex.
ett dagsjukhus), stöd till familjen för vård i
hemmet och behandling av patientens problem och åtgärder för att öka patientens välfärd under sjukdomens olika skeden.
Lindringsvården är en del av den palliativa
vårdhelheten. Världshälsoorganisationen WHO
definierar palliativ vård som en aktiv totalvård av patienten i ett skede då sjukdomen
inte längre står att bota. En väsenlig del av
lindringsvården består av att hålla smärtor och
andra symtom i styr samt att lösa patientens psykosociala och existentiella problem.
Vårdens mål är en så god livskvalitet som
möjligt för patienterna och deras anhöriga.
I praktiken styrs den palliativa vården
enligt WHO av följande målsättningar:
■ Döden ses som en naturlig slutpunkt på livet.
■ Den döendes symtom lindras.
■ Den döende erbjuds psykiskt och
andligt stöd.
■ Den döende stöds till aktivitet
under den tid som återstår av livet.
■ De anhöriga erbjuds stöd under
sjukdomstiden och efter den
närståendes död.
För att nå dessa mål måste lindringsvården erbjuda den döende patienten symtomlindring och vid behov även hjälp med att
stöda aktivitet hos patienten. Patienten och
dennes anhöriga ska erbjudas stöd då döden
närmar sig. Interaktiva metoder är viktiga
för att nå målen med vården.
Långvårdspatienter utgör ett stort ekonomiskt och mänskligt problem. Lindringsvård är inte någon lösning på dessa problem.
Många döende patienter behöver omsorg och
tidvis även vård. En del av dem kanske väntar på att döden ska komma. Det är inte
förnuftigt att med antibiotika och dropp behandla inflammationer hos en människa som
har väntat länge på dödens inträde, för att
inte tala om intensivvård och undersökningar
på centralsjukhus. Det minsta som läkaren
måste göra (då det är möjligt) är att fråga
patienten och dennes anhöriga vad de förväntar sig av vården och livet och sedan vårda
patienten på ett medicinskt motiverat sätt
med respekt för patientens vilja.
I lindringsvården strävar man efter
mänsklighet och smärtlindring. Utgångspukten för vården måste vara att respektera
patientens egna behov och hans person. Det
borde finnas jämlik tillgång till lindringsvård på olika håll i landet.
Sedation i lindringsvård
Med sedation avses att försänka en döende
patient med svåra symtom i sömn i en situation då det inte finns andra medel att
lindra patientens lidande. I början av 1990talet började man tala om nedsövning som
en del av vården av döende patienter. Sedation
behövs rätt sällan i lindringsvården, men om
patientens tillstånd före dödens inträde är
outhärdligt kan en erfaren läkare använda sig
av metoden efter övervägande.
Det finns många etiska problem i samband med nedsövning av en patient och sedation väcker i allmänhet nästan lika starka åsikter som eutanasi. Den klaraste etiska frågan är
hur sedation kan skiljas från eutanasi. Man
har även funderat över om en människas livskvalitet kan förbättras genom nedsövning.
Liksom i fråga om eutanasi varierar även
begreppsapparaten vid nedsövning: man talar
om palliativ sedation, om terminal sedation
och ibland om ”läkemedelssömn”. Det förekommer även en mängd olika uppfattningar
om innebörden av nedsövning. Man har försökt ställa upp regler för hur sedation borde
utföras i praktiken under lindringsvård, men
några klara och entydiga modeller för åtgärden har man inte lyckats formulera.
Närmare:
H IETANEN P, V AINIO A. Palliatiivinen hoito.
Kustannus Oy Duodecim 1998.
H ÄNNINEN J. Kuolevan kipu ja kärsimys. Kustannus Oy Duodecim 2001.
H ÄNNINEN J. Saattohoito. Potilaan ja omaisen
opas. Terho-Säätiö 2000.
M ATTILA K-P. Syöpäpotilaan palliatiivisen hoidon
keskeiset eettiset ongelmat. Suomalaisen
teologisen kirjallisuusseuran julkaisuja No 235
(diss.) 2002.
Saattohoitotyöryhmän raportti. ETENEn
muistion 2003. www.etene.org
Saattohoito – eettisiä näkökohtia. YKT
24.2.2004. www.terveysportti.fi
LIVETS
SLUTSKEDE
Vårdtestamente
■
Patientens skriftliga eller muntliga vårdtestamente måste följas
om det inte finns grundad anledning att tro att patientens vilja
skulle ha ändrats.
■
Ett vårdtestamente som skrivits enligt en färdig mall kan vara
svårtolkat på grund av den generella formuleringen.
M
ed vårdtestamente avses en patients
på förhand uttryckta önskemål om
hur vården ska läggas upp för den händelse
han tillfälligt eller av bestående orsaker inte
förmår uttyrycka sin vilja i själva vårdsituationen. Ett vårdestamente kan vara skriftligt
eller muntligt. Vårdtestamentet måste följas
om det inte finns grundad anledning att tro
att patientens vilja i detta avseende skulle ha
ändrats. Patienten kan även återta sitt vårdtestamente eller ändra det om han så önskar.
Vårdtestamentets juridiska betydelse är
inskrivet i patientlagen (785/1992) enligt
vilken vården ska ges i samförstånd med
patienten. Vid viktiga vårdbeslut ska patientens uttryckliga samtycke inhämtas.
Bakgrunden till en skriftlig viljeyttring
om vården är oftast patientens fruktan för
att bli överbehandlad och rädsla för att livet
och lidandet blir onödigt förlängt i en hopplös situation. Å andra sidan kan en patient
lika väl i sitt vårdtestamente uttrycka sin
vilja om så aktiv vård som möjligt.
Ett vårdtestamente behöver inte följa
något bestämt formulär. Myndigheter och
patientorganisationer har dock gjort upp färdiga modeller för vårdtestamenten som kan
tillämpas om man så önskar. Exempelvis föreningen Exitus har gett ut följande mall för
en viljeyttring om vård och behandling:
1. Ifall jag insjuknar eller skadas svårt och
det på medicinska grunder leder till att jag i
fortsättningen måste framleva mitt liv hjälplös och totalt beroende av andra, får ej intensivvård inledas (t.ex. ej andningsapparat, ej
matning med slang).
2. Om intensivvård hunnit påbörjas, skall den
på här nämnda grunder avbrytas.
3. I planeringen av min vård och behandling
bör prognosen beaktas. Åtgärder, som inte leder till förbättring av mitt hälsotillstånd utan
endast förlänger mitt lidande, får inte vidtas.
4. Ifall jag är dement och drabbas av en sjukdom vars vård under normala förhållanden
skulle förutsätta t.ex. antibiotika eller operation, vill jag inte ha en sådan behandling
5. I alla ovannämnda situationer vill jag få
en tillräcklig smärtlindring oberoende av om den
möjligen förkortar mitt återstående liv.
6. I beslut som fattas om min omvårdnad och
behandling anser jag det viktigare att man
ser till min livskvalitet än att mitt liv förlängs.
Vidare vill jag att...(var och en kan skriva
in sina individuella önskemål).
Problemet med detta och andra nuvarande
formulär för vårdtestamente är att de är så
allmänt hållna. Då vårdtestamentet ska tillämpas är det kanske inte helt klart vad patienten har avsett med ett hjälplöst liv, totalt beroende av andra. Avvikelser från vårdtestamentet kan göras endast då det är uppenbart att patientens vilja har grundats på
en missuppfattning om sjukdomen eller dess
behandling eller om patientens tidigare uttalade vilja har ändrats.
Om en patient redan då vårdtestamentet
gjordes upp hade drabbats av en sjukdom
vars förlopp åtminstone i stort sett kunde
förutses kan vårdtestamentet ha formulerats
mera utförligt och vara lättare att tolka. En
detalj som kan ha stor betydelse för patientens återstående liv är inställningen till matning med slang i en situation då patienten
inte längre kan svälja eller vägrar att äta.
Om patienten har tagit ställning till detta i
sitt vårdtestamente måste hans vilja respekteras då vårdbesluten fattas.
Ett vårdtestamente kan få särskilt stor
betydelse om läkarna och patientens anhöriga är oeniga om vården. Om det då finns
ett av patienten tidigare uppgjort vårdtestamente som kan tolkas entydigt, ska vårdbesluten fattas i enlighet med testamentet.
115
116
LIVETS
SLUTSKEDE
Närmare:
L OUHIALA P. Ongelmallinen hoitotahto.
Finl Läkartidn 2003;58:4385-6.
P ITKÄLÄ K, H ÄNNINEN J. Kun kuolema lähestyy.
Duodecim 1999;114:1635.
Modeller för vårdtestamente t.ex.:
www.exitus.fi
P AHLMAN I. Potilaan itsemääräämisoikeus.
Edita 2003.
Eutanasi
■
Med eutanasi avses att en läkare avsiktligt tar livet av en patient på
dennes upprepade, av fri vilja och med rättslig handlingsförmåga framställda begäran. Begreppet ”passiv eutanasi” är motstridigt och borde
inte användas.
■
Eutanasi strider mot läkaretiken. Finlands Läkarförbund förhåller sig
negativt till förslag som syftar till att legalisera eutanasi. Världsläkarförbundet WMA uppmanar alla läkare att avhålla sig från eutanasi även om
åtgärden vore tillåten enligt landets lag.
Va d ä r e u t a n a s i ?
Med eutanasi avses att en läkare avsiktligt
tar livet av en patient på dennes begäran som
framställts av fri vilja och med rättslig handlingsförmåga. I definitionen ingår ofta även
förutsättningen att begäran är varaktig och
upprepad. I allmänhet förutsätter eutanasi
också att patienten lider svårt och att lidandet inte kan lindras på annat sätt.
Ordet eutanasi betyder en god död. Med
en god död (eutanasi) har man tidigare avsett ålderdomens sakta borttynande i död.
Begreppet eutanasi förknippas ofta med uppriktig vilja att lindra det lidande som döden
förorsakar. Vid eutanasi är det således inte
fråga om att förbättra livskvaliteten utan döendets kvalitet. Om döden inte kan vara lätt
och rofylld ska den enligt eutanasitänkandet
åtminstone vara snabb.
Ofta används även begreppet passiv eutanasi och avser då att man avbryter en behandling eller avstår från behandling. Begreppet är dock motstridigt och det är bättre
att använda andra uttryck för de här företeelserna. Vid aktiv eutanasi och vid medhjälp
till självmord syftar verksamheten och åtgärderna till att hjälpa patienten att dö. Då
man upphör med onödig behandling är avsikten däremot inte att hjälpa patienten att
dö, utan att undvika de olägenheter som vården medför för patienten och att undvika
att förlänga döendeprocessen. Skillnaden kan
beskrivas med begreppsparet att orsaka död
– att tillåta död.
Undersökningar visar att många människor önskar dödshjälp av rädsla för det lidande som slutskedet av en sjukdom kan
medföra och av fruktan för att bli beroende
av andras hjälp och för att förlora kontrollen
över det egna livet. Om livet inte längre
motsvarar de förväntningar på mänsklig
exisens som förekommer i vederbörande kultur kan det mista sitt värde. Då en döende
människa lider av olika symtom och fruktar
döden ser hon ofta sin återstående livstid som
obehövlig. Nuet ger varken glädje eller njutning och framtiden ter sig ännu mer avskräckande.
Om en människa i en sådan situation
meddelar att hon anser sitt återstående liv
värdelöst och vill dö återstår ändå en del öppna
frågor. Är det i princip rätt att en människa
ska kunna bestämma när hennes liv ska upphöra? Måste ett liv uppnå ett visst mått och
en bestämd nivå för att vara värt att leva?
Vilken är måttstocken för lidandet och livets värde? Är läkaren rätt person att utföra
den mätningen?
Lag och etik
Eutanasi omnämns varken i patientlagen
(785/1992) eller i annan finländsk lagstiftning och en patient har inte laglig rätt att
begära några ingrepp. Det är läkarens upp-
LIVETS
gift att på grundval av sin utbildning och
yrkesskicklighet besluta om vilken vård som
är adekvat för var och en patient.
Enligt strafflagen är det ett brott, dråp
eller mord, och straffbart att ända en patients
liv. Finlands Läkarförbund förhåller sig negativt till förslag som syftar till att legalisera eutanasi samt till att läkarna som yrkeskår skulle berättigas att utföra ingrepp
som primärt syftar till att påskynda en patients död.
Enligt finländska lag är medhjälp till
självmord dock inte en staffbar handling.
Läkarens rätt att underlätta en patients självmord påverkas ändå av läkarens plikt att
skydda sin patient. WMA uppmanar alla
läkare att avhålla sig från medhjälp till självmord även om detta vore tillåtet enligt landets lag.
Den första lagen som tillät eutanasi och
läkare att bistå vid självmord stiftades i Australien 1996, men lagen upphävdes senare.
Samma år legaliserades läkarhjälp vid självmord (Death with dignity act) i Oregon i
USA. I Holland och Belgien har ändringar
av strafflagen införts under 2000-talet så att
eutanasi och läkares medhjälp till självmord
inte leder till staffrättsliga åtgärder.
Även i många andra länder i Europa har
legalisering av eutanasi diskuterats. I Frankrike avslog en nationell kommitté för etiska
frågor år 2000 tanken på legalisering av eutanasi och ansåg att eutanasi kan vara ett alternativ endast i undantagsfall. Undantagsfallen borde enligt kommittén fastställas av
en domstol i stället för att läkare ensamma
eller i samråd med en annan kollega tar ställning till dem. Det brittiska läkarförbundet
avslog år 2004 alla försök att ändra lagen i
en mera tolerant riktning i fråga om eutanasi och medhjälp till självmord.
Både WMA och den europeiska föreningen för palliativ vård (EAPC) har nyligen kategoriskt tagit ställning mot eutanasi.
WMA:s ståndpunkt är att eutanasi strider
mot den medicinska etikens principer och
att alla läkare borde avhålla sig från eutanasi
även om åtgärden vore tillåten enligt landets lag. Enligt EACP:s ståndpunkt hotar
en legalisering av eutanasi utvecklingen inom
den palliativa vården och kan leda till att
dödande börjar accepteras i samhället.
SLUTSKEDE
Motiveringar för och emot
Bl.a. följande argument har använts för att
motivera eutanasi:
■ Eutanasi förekommer i varje fall
och det vore då bättre att kunna
reglera den genom en legalisering.
■ Människan har rätt att besluta om
sitt eget liv och sin egen död.
■ Det är läkarnas plikt att lindra
lidande.
Det är svårt att motivera eutanasi med
dessa allmänt hållna påståenden. Ett brott
kan inte legaliseras på den grund att brottet
ändå utförs. Synsättet bygger på antagandet
att kontrollen av en verksamhet fungerar
bättre om den är legaliserad, vilket åtminstone delvis är en villfarelse.
Om varje människa hade rätt att besluta
om sin död borde läkare inte ha någon prövningsrätt i frågan som fallet är vid eutanasi.
Om självbestämmanderätten anses viktig,
varför måste då en människa lida eller drabbas av en svår sjukdom för att få dö? Det är
visserligen läkarnas plikt att lindra lidande,
men det är svårt att på den grund dra slutsatsen att läkare borde hjälpa folk att dö.
Eutanasins förespråkare betonar individens autonomi. Paradoxalt nog innehåller
tanken på rätten till autonom död en vädjan
till läkarkåren om att vålla död. Samtidigt
skulle det falla på läkarkårens lott att mäta
den volym av lidande som berättigar patienten att dö, vilket också skulle strida mot
principen om autonomi.
Mot argumentet om individens rätt att
besluta om sin egen död kan dessutom genmälas, att en människas död inte enbart är
något som bestäms av hennes fria vilja, utan
även en samhällsfråga som innehåller sociala
värden.
Hur ska det lidande se ut som samhället
borde besvara med död? Ska det definieras
av den lidande människa som ber om att få
dö? Vilka förutsättningar borde en sådan
begäran uppfylla? I Holland har man talat
om tillräckligt lidande. I många fall har eutanasi inte tillgripits eftersom läkarna har
ansett, att lidandet inte har varit tillräckligt. Man kan även dryfta lidandets art.
Räcker det med psykiskt lidande eller bör
117
118
LIVETS
SLUTSKEDE
det även ha en fysisk komponent? Hur nära
eller hur långt från döden måste en patient
befinna sig för att få dödshjälp? I vissa fall
har dödshjälp kopplats enbart till elakartade
dödliga sjukdomar.
Hur är det då om en människa lider men
inte förmår be om dödshjälp? Kan dödshjälpen begränsas enbart till medvetna människor som vet vad de vill och vilkas vilja
inte fördunklas av de anhörigas behov eller
omtanke om samhälleliga sparåtgärder?
Att avvisa eutanasi innebär inte att underskatta mänskligt lidande. Medicinska omständigheter talar aldrig för att avsluta liv.
Att orsaka död även om det sker för att få
ett slut på lidandet är en gärning vars grunder är existentiella och vars eventuella motiv
är moraliska.
Till eutanasi och medhjälp till självmord
ansluter sig inte bara etiska och existentiella
utan även praktiska problem. Det är inte
självklart att läkare har tillräcklig professionell beredskap för sådana ingrepp. Specialisering för eutanasi skulle utsätta läkare
för stark psykisk påfrestning. Om eutanasi
infördes kunde det också minska patienternas förtroende för läkarna. Den medicinska
professionens identitet skulle förändras på
ett genomgripande sätt om den inte längre
skulle grunda sig på respekt för livet.
Ifall man tänker sig en legalisering av
eutanasi vore det dessutom skäl att fundera
över vilka försiktighetsåtgärder samhället
borde vidta för att säkra att eutanasin tillämpas just på de patienter som uttryckligen vill det samtidigt som inte andra patienter skulle hotas av den. Det har ju även
förekommit diskussionsinlägg om att eutanasi kunde vara en metod att bromsa ökningen av hälso- och sjukvårdens kostnader
och volym. Uppfattningen av döden som en
lösning på lidandets problem kan medföra
svårhanterliga risker i vården.
Närmare:
Europeiska föreningen för palliativ medicin.
www.eapnet.org
Hyvä ja paha kuolema. Eutanasia symposium
1995. Suomen ev.lut. kirkon kirkkohallituksen
julkaisuja 1995:4.
K OTILA H, red. Elämän pyhyys ja ihmisen halu
kuolla. Puheenvuoroja eutanasiasta. Kirjaneliö
1995.
Världsläkarförbundet: www.wma.net:
- Declaration on Euthanasia. WMA 1987
- Statement on Physician-Assisted Suicide.
WMA 1992.
- Resolution on Euthanasia. WMA 2002.
Utredning av dödsfall under vården
E
■
Begreppet dödsfall under vården är neutralt och förutsätter inte att
dödsfallet har sin grund i vårdfel, vårdslöshet eller försummelse. Sådana
fall måste utredas i detalj med hänsyn till patientens, de anhörigas och
vårdpersonalens rättssäkerhet. En utredning av det här slaget är en
central del av rättssäkerheten i vården.
■
Om det efter en patients död förekommer misstankar om att bruk
eller försummelse av någon undersöknings- eller behandlingsåtgärd är
relaterade till dödsfallet, ska polisen alltid underrättas och en rättsmedicinsk utredning begäras.
n patients död i samband med en medicinsk undersökning eller behandling är
i sin oåterkallelighet ett konkret exempel på
sjukvårdens risker. Dessa fall måste utredas
i detalj med hänsyn till patientens, de anhörigas och vårdpersonalens rättssäkerhet. En
sådan utredning är en väsentlig del av rättssäkerheten i vår hälso- och sjukvård.
Med dödsfall under vården avses dödsfall där den händelsekedja som utlöst dödsfallet har sin grund i en medicinsk undersökning eller ett medicinskt ingrepp. Det
symtom eller den sjukdom som undersökts
har kanske bidragit till dödsfallet men inte
orsakat det. Dödsfallet har således inte något egentligt orsakssamband med sjukdo-
LIVETS
men utan den förklarar endast varför undersökningen eller ingreppet påbörjats. Begreppet dödsfall under vården är neutralt och
förutätter inte att dödsfallet har sin grund i
vårdfel, vårdslöshet eller försummelse. Då
ett dödsfall klassificeras som vårddödsfall
innebär det inte heller i sig något ställningstagande till indikationerna för de åtgärder
som föregått dödsfallet eller till sättet att
utföra dem.
Undersökningen av dödsfall under vården görs i enlighet med lagen (459/1973)
och förordningen (984/1973) om utredande
av dödsorsak enligt vilka sådana fall ska
handläggas som rättsmedicinsk utredning av
dödsorsak. En rättsläkare som är oberoende
av både vård- och polisorganisationen ska
fungera som medicinsk sakkunnig och obducent för den polismyndighet som svarar
för undersökningen.
Dödsfall som inträffat i samband med
medicinsk undersökning eller behandling är
ofta mycket svåra att utreda. Den rättsläkare som utreder fallet måste vara särskilt
omsorgsfull och ha stor yrkesskicklighet samt
överväga noga hur han formulerar sitt utlåtande. Ofta är även den fortsatta jurdiska
handläggningen av ett sådant fall problematisk. Utan medicinsk utbildning är det t.ex.
nästan omöjligt att förstå medicinska orsakssamband vilket kan försvåra domstolsbehandlingen av sådana fall.
Patientskadelagen (585/1986) förutsätter inte att någon skyldig utpekas för att
ersättning ska utfås efter vårdskada. Vårt
system är dock fortfarande rätt starkt inriktat på att finna skyldiga individer och utreder eller beaktar inte tillräckligt brister som
har sin grund i själva vårdorgansiationen.
Idealet vore en vårdkultur som värderar kvalitetsförbättring och en verksamhetskultur
som ser begångna fel som en chans att lära
sig något och sporrar till att diskutera dem
öppet.
Vid alla dödsfall ska patientens anhöriga
få tillfälle att tillräckligt länge diskutera med
den behandlande läkaren om detaljer i samband med patientens död. För bägge parter
kan det kännas svårt att ta upp dessa frågor.
Om saken å andra sidan lämnas därhän kan
den fortsätta att plåga de anhöriga och leda
till begäran om utredningar eller klagomål
SLUTSKEDE
t.o.m. åratal efter dödsfallet, varvid det redan är för sent att ge tillförlitliga svar.
Ett dödsfall som orsakats av en allvarlig
kronisk sjukdom kan för de anhöriga framstå som överraskande och oväntat även om
läkaren anser att döden varit ett konsekvent
och väntat resultat av sjukdomstillståndet.
Om dödsfallet har inträffat kort efter en operation eller något annat ingrepp kan det
uppfattas som bevis för orsak och verkan även
om det inte skulle finnas några medicinska
grunder för en sådan misstanke. På samma
sätt kan en lekman ha svårt att förstå dödsfall som inträffat efter ingrepp på vitalindikation utan vilket patienten i alla händelser hade avlidit.
Då misstankar framförs om att en patients död har sin grund i bruk eller försummelse av någon undersökning eller
behandlingsåtgärd ska polismyndighet alltid underrättas om fallet och rättsmedicinsk
utredning begäras. Valet av rätt tillvägagångssätt är viktigt redan med tanke på
vårdpersonalens rättssäkerhet så att mot vården riktade misstankar kan besvaras adekvat. Även om patientens anhöriga i en sådan
situation inte sakkunnigt kan motivera sina
misstankar om att vården påverkat dödsfallet är redan den uttryckta misstanken ett
tillräckligt skäl för en rättsmedicinsk utredning av dödsorsaken.
Vid valet av förfaringssätt för utredning
av dödsorsaken kan inga strikta begränsningar uppställas för den tid som förflutit
mellan ett ingrepp – t.ex. en operation –
och dödsfallet. Alltid då misstankar framförs om att ett dödsfall har sin grund i någon åtgärd ska en rättsmedicinsk utredning
företas. I annat fall är det mest angeläget att
bedöma med vilken sannolikhet man på
grundval av patientens sjukdom hade kunnat förutse och förvänta sig att patienten
skulle avlida just vid den aktuella tidpunkten.
Närmare:
PENTTILÄ A, HIRVONEN J, SAUKKO P, KARHUNEN P J.
Oikeuslääketiede.
Kustannus Oy Duodecim 2000.
S AUKKO P, W AHLSTEN P. Medicinsk etik. I boken:
Retsmedisin – nordisk lærebog. T HOMSEN J L, red.
FADLs Forlag. Copenhagen 2004.
119
120
Läkaren och
samhället
Samhället förändras fortgående och med det även hälsooch sjukvårdsorganisationen. Det sker förändringar i befolkningens attityder, utbildnings- och kunskapsnivå, socioekonomiska situation och åldersfördelning. Patienternas
autonomi eller rätt och vilja att påverka sin vård betonas.
Samtidigt kan det förekomma en medikalisering av samhället
som innebär att nya livsområden dras in i det medicinska
fältet. Sjukdomsprevention och hälsorådgivning är dock fortfarande centrala metoder för att främja folkhälsan.
Å andra sidan sker många interna förändringar inom läkarvetenskapen och i vården. Den medicinska teknikens utveckling
och de ökade behandlingsmöjligheterna medför även stegrade
kostnader vilket i sin tur ökar behovet att prioritera och effektivisera vården. Utvecklingen inom data- och informationstekniken kan på många sätt förändra läkarnas arbete. Hälso- och
sjukvårdens organisationer växer och anspråksnivån stiger
vilket ställer krav på ledarskap och kvalitetssäkring i vården.
Detta kapitel behandlar förändringar inom medicin och
samhälle och hur de påverkar läkarens arbete. Den medicinska
etikens grundläggande värderingar ändras inte, men deras
praktiska tillämpning medför nya utmaningar. Samhällets,
organisationernas och de enskilda patienternas intressen kan
gå isär varvid läkarens kliniska autonomi utsätts för påfrestningar. Ekonomiska argument vinner alltmer insteg i vården.
Inställningen till patienterna förändras i riktning mot en
alltmer jämlik patient-läkarrelation och patienterna skaffar
alltmer kunskap från andra källor än läkarna. Då patienternas
anspråksnivå växer kan det också medföra problem om det
leder till slöseri med resurser och medikalisering. Målet att
främja folkhälsan och målet att sköta patienterna på bästa
sätt sammanfaller inte alltid – men det finns numera otroligt
effektiva medel att nå bägge målen.
LÄKAREN OCH SAMHÄLLET
Läkaren, patienten och samhällsutvecklingen
I
■
Finansieringen av hälso- och sjukvården i Finland är decentraliserad
och den ekonomiska styrningen av vården är splittrad och varierar i
olika regioner. Då accentueras läkarens ansvar för att bevaka patientens intressen, följa med förändringar i sin verksamhetsmiljö och
reagera på dem.
■
Läkarens uppfattning om vilka resurser hans patienter eller ansvarsbefolkning behöver kan strida mot de kommunala beslutsfattarnas
riktlinjer. Läkaren har det oaktat ett orubbligt ansvar för valet av vård
för sina patienter. Ur yrkesetisk synpunkt blir situationen svår om läkaren
upplever att han på grund av bristande resurser inte kan ge sina patienter en tillräckligt god vård.
det idealiska vårdsystemet stöder lagstiftning, finansiering, vårdledning och administration i alla former den grundläggande
uppgiften att ge patienten god vård.
Under de senaste decennierna har hälsooch sjukvården förändrats kraftigt, likaså
läkarrollen och patientrollen. Vårdens centrala händelse, mötet mellan läkare och patient, äger allt oftare rum inom ramen för
stora vårdorganisationer. Tekniken och verksamheten inom vården har blivit allt mera
komplicerad, kostsam och krävande. Det
behövs allt mer specialkunskaper och samarbete mellan olika yrkesgrupper. Läkarens
roll i koordineringen av vårdprocessen blir
allt mer framträdande, likaså patientens roll
som självbestämmande aktör i sin vård. Vården betalas sällan av patienten ensam utan
allt oftare av någon offentlig instans eller
försäkringsinrättning. Finansiärens krav på
verksamhetens effektivitet ökar. Behovet av
rättssäkerhet i vården växer med kravnivån.
Utvecklingen inom vården har även medfört nya etiska utmaningar. Läkaren måste
ofta tänka på hela befolkningens eller olika
befolkningsgruppers hälsa i stället för bara
en enskild patients. Ofta är det mer effektivt att förebygga sjukdomar än att behandla
dem. Då resurserna är begränsade kan en satsning på att behandla en patient med alla
medel sluka resurser som skulle behövas för
många andra patienter.
I sin expertroll måste läkare ofta delta i
diskussioner om hälso- och sjukvårdens resurser och organisation. I ytterlighetsfall kan
målsättningarna och kraven i den vårdorganisation där läkaren är verksam stå i mot-
sättning till läkarens och patientens mål. Då
kan läkarens kliniska autonomi – kärnan i
ett förtroendefull patient-läkarrelation – vara
hotad. Grundfrågan är om det är läkarens
plikt att i första hand bevaka sin patients
intressen eller att enbart verkställa lokalt
varierande direktiv och önskemål från samhällets eller företagets sida.
Läkare och patient i den finländska hälso- och sjukvården
Enligt patientlagen har var och en som varaktigt bor i vårt land utan diskriminering
rätt till sådan hälso- och sjukvård av god
kvalitet som hans hälsotillstånd förutsätter.
Kommunen är skyldig att ordna hälsotjänster
inom ramen för tillgängliga resurser. Vården ska ges med respekt för patientens självbestämmanderätt och i samråd med patienten. Läkare som sköter uppgifter inom den
offentliga vården är anställda kommunala
tjänstemän. I denna roll berörs de av alla
generella bestämmelser om en tjänstemans
ställning.
Fram till början av 1990-talet styrdes läkarnas verksamhet av riksomfattande bestämmelser och direktiv (medicinalstyrelsens cirkulär och instruktionsbrev). Strävan var att
trygga en enhetlig praxis i vården över hela
landet. Då de centrala anvisningarna upphörde övergick ansvaret för styrningen av vården
till de kommunala myndigheterna. Numera
kan vårdens organisation och de faktorer som
styr läkarnas arbete variera betydligt i olika
regioner. Den ekonomiska styrningen och
kostnadskontrollen har blivit allt viktigare.
121
122
LÄKAREN OCH SAMHÄLLET
Vår offentliga hälso- och sjukvård bygger på regionalt och lokalt befolkningsansvar. Kommunerna bär ansvaret för att producera hälsotjänster för sina invånare, antingen genom att producera dem själv eller
genom att köpa dem av andra. I Finland är
finansieringen av vården ytterst decentraliserad (år 2004 fanns det 444 kommuner
som självständigt svarade för vårdens finansiering) – förmodligen världens mest decentraliserade system. Den ekonomiska styrningen
blir då oundvikligen splittrad och varierar regionalt. Det nuvarande systemet lyfter fram
läkarens ansvar för att bevaka patienternas intressen, följa med utvecklingen i verksamhetsmiljön och reagera på förändringarna.
Ansvaret för
befolkningens hälsa
De flesta läkare sköter enskilda patienter och
många av de etiska problemen är relaterade
till patient-läkarrelationen. I allt högre grad
måste läkarna i sitt arbete även ta hänsyn
till olika befolkningsgruppers eller hela befolkningens hälsa. Även läkarens etiska regler kan tolkas från socialetiska utgångspunkter: ”Läkarens plikt är att skydda människoliv och lindra lidande. Hans främsta mål skall
vara att främja hälsa och övervinna sjukdom.”
(Se Läkarens etiska regler). Orden kan i vidare bemärkelse uppfattas som ett socialt
ansvar för allmänna omständigheter som
påverkar hälsan, t.ex. tillståndet i vår miljö.
I fråga om hälsan är det ofta svårt att
avgöra vad som är bäst med tanke på hela
befolkningens hälsa. Att avgränsa insatserna
till några sjukdomar eller speciella uppgifter leder långtifrån alltid till önskat resultat. Det förbättrar i allmänhet inte heller
befolkningens hälsotillstånd och utvecklar
inte heller målgruppens förmåga att klara
sig utan fortsatt hjälp. Vanligen har man
lyckats bättre då vårdsystemet är mera helhetsbetonat och inriktat på centrala problem
på gräsrotsnivå. Det rätta sättet är att noggrant avväga fördelar och nackdelar med olika
alternativ, ordna försöksverksamhet och välja
den lösning som med hänsyn till de slutliga
målen förefaller mest effektiv.
Om någon del av vården sköts optimalt
leder det ofta till att andra delområden blir
lidande. I praktiken är man tvungen att göra
kompromisser, att prioritera och dessa val
medför svåra etiska frågor (Se Prioritering i
vården)
Enligt lagen ligger ansvaret för de resurser som avdelats för hälso- och sjukvården
hos kommunernas politiska beslutsfattare.
Läkaren har ett sakkunnigansvar. Med stöd av
sina tidsenliga medicinska kunskaper måste
han kunna motivera fördelar och nackdelar
med olika alternativ inför beslutsfattarna och
den stora allmänheten. Läkarens uppfattning
om hur mycket vårdresurser hans egen ansvarsbefolkning behöver kan skilja sig från
de kommunala beslutsfattarnas riktlinjer.
Läkaren har det oaktat ett orubbligt ansvar
för valet av vård för sina patienter.
En yrkesetiskt besvärlig situation uppstår om en läkare upplever att han på grund
av bristande resurser inte kan ge sina patienter tillräckligt god vård. Då måste läkaren enligt sitt samvete ta ställning till om
han kan fortsätta i sitt värv. I läkarens etiska
regler konstateras att läkaren ska avhålla sig
från sådan sjukvård, där han inte har frihet
att handla i enlighet med sina förpliktelser
och de etiska reglernas bud. Läkaren ska verka
för att patienterna får den vård de behöver.
I Finland har läkare inte någon formell
beslutanderätt i allmänna beslutande organ
på grundval av sin tjänsteställning. Däremot kan en läkare ha föredragandeansvar. Ur
etisk synpunkt är detta följdriktigt; fördelningen av ansvaret mellan en sakkunnig instans (läkarna) och beslutsfattarna med politiskt ansvar (kommunen och den representativa demokratins aktörer) är klart definierad. Fördelningen av ansvaret och tankeutbytet mellan olika intressegrupper är en förutsättning för ändamålsenliga lösningar.
En läkare kan kritiseras ifall han inte har
följt med utvecklingen inom sitt område,
inte skaffat sig kunskaper och erfarenheter
av de lösningar han rekommenderat eller om
han uppträder som sakkunnig med bristfälliga kunskaper. Beslutsfattare och sakkunniga kan kritiseras t.ex. för att undersökningar och bedömningar som avgörandena
förutsätter blivit ogjorda eller att resultaten
inte presenterats på ett objektivt och lättfattligt sätt.
LÄKAREN OCH SAMHÄLLET
Klinisk autonomi och
professionell styrning
En tillräcklig klinisk autonomi är alltid en
förutsättning för en förtroendefull patientläkarrelation. Beslut som gäller patientens vård
och behandling måste läkaren alltid fatta
opartiskt och självständigt och oberoende av den
organisation inom vilken han är verksam.
I strukturomvandlingen i vården är frågan om läkarens kliniska autonomi central
både ur etisk synvinkel och med tanke på
patienternas rättigheter. Lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) och lagen om specialiserad
sjukvård (1062/89) innehåller stadganden om
särskilda rättigheter och skyldigheter för
läkare. Enligt den förstnämnda lagen är det
läkaren som besluter om medicinska undersökningar av en patient, ställer diagnos och
besluter om vård och behandling (22 § ).
Lagen om specialiserad sjukvård fastställer
läkares rätt att ta in en patient på sjukhus
och att skriva ut patienten från sjukhuset.
Läkare har även rätt att ordinera läkemedel
och att utfärda läkarintyg.
Läkarförbundets etiska regler och läkareden bildar den professionella ramen för läkarens arbete. (Se Etik, lag och etiska deklarationer, Tillsynen över läkarnas verksamhet).
Det är viktigt att en kontinuerlig diskussion förs om de etiska grundfrågorna eftersom förhållandena förändras och nya situationer dyker upp hela tiden. Läkarkåren känner bäst till sina egna arbetsförhållanden. En
läkare ska därför aktivt följa med sin tid och
ta ställning till nya uppdykande problem.
Enbart yttre normer och influenser som professionella verksamhetsdirektiv och lagens
bokstav garanterar inte att en läkare handlar
etiskt. Läkarens primära rättesnöre måste
vara respekt gentemot patienten samt omsorg om patientens välfärd och integritet.
Det är möjligt att läkarens lagliga rätt
att ställa diagnos och ordinera vård hamnar
i konflikt med andra normer och direktiv.
Vanligtvis uppstår konflikter på grund av
de ekonomiska begränsningarna i vården. Då
kommunala instruktioner, budgetbegränsningar eller andra direktiv utanför det kliniska arbetet hotar läkarnas möjligheter att
ge god vård måste den lokala läkarkåren
sträva efter att genom förhandlingar säkra
sin kliniska autonomi och vid behov med
stöd av Läkarförbundet försöka rätta till den
bestämmelse som orsakat konflikten. T.ex.
kan regler som syftar till att överföra besluten om patientens vård till tjänstemän eller
organ som saknar medicinsk sakkunskap inte
anses adekvata.
Yrkesutövningslagen innehåller centrala
stadganden om tillsynen över läkarverksamhet
som utförs av ett särskilt, för ändamålet
upprättat ämbetsverk, rättsskyddscentralen
för hälsovården (TEO). TEO utnyttjar ett
brett nätverk av medicinsk expertis vid beredningen av sina beslut. De läkare som
rättsskyddscentralen utvalt för uppgiften svarar i praktiken för den medicinska kompetensen inom tillsynsverksamheten. Med
tanke på läkarkårens professionella autonomi
vore det viktigt att de experter som deltar i
tillsynsverksamheten även har yrkeskårens förtroende. (Se Tillsyn över läkarverksamhet)
Prioritering i vården
■
Utgångspunkten för prioriteringsdebatten är medicinens och vårdens
gränser – alla hälsorelaterade behov och önskningar kan inte och ska
inte heller tillfredsställas med hälso- och sjukvårdens metoder. I praktiken måste en läkare verka för sin patients bästa inom ramen för till
gängliga resurser. I vården behövs prioritering och den måste bygga
på etiskt godtagna principer.
■
Det är inte förenligt med läkarens yrkesetik att prioritera patienter på
andra än medicinska grunder.
123
124
LÄKAREN OCH SAMHÄLLET
P
rioritering innebär ordagrant att ge en
sak företräde framför en annan eller att
angelägenhetsgradera frågor. I hälso- och
sjukvården är prioritering nödvändig eftersom de resurser som står till buds för vården inte räcker till för allt som anses viktigt
eller till att ge all den vård som potentiellt
kunde vara till nytta för patienterna. Prioritering i vården har alltid förekommit. De
flesta vårdbeslut inbegriper en prövning av
alternativa kostnader: samma tid och samma
resurser kunde ha utnyttjats för att vårda en
annan patient. Vardaglig prioritering i vården
innebär att turordna patienter i en vårdkö.
Utgångspunkten för prioriteringsdebatten är medicinens och vårdens gränser – alla
hälsorelaterade behov och önskemål kan inte
och bör heller inte tillfredsställas med hälsooch sjukvårdens metoder. Medicinens snabba
utveckling har ökat möjligheterna att hjälpa
människor men samtidigt skapat ett ständigt ökande kostnadstryck.
Va d ä r p r i o r i t e r i n g ?
Brett uppfattad innebär prioritering en angelägenhetsgradering av de ärenden som läkaren handlägger i sitt arbete. Prioriteringen
kan t.ex. innebära analys av olika behandlingars olägenheter och nytta eller en bedömning av vilka patienter som kräver mest brådskande behandling i en joursituation. Beslut att inte inleda behandling på grund av
resursbrist uppfattas ofta som prioritering
i snävare bemärkelse. ”Reglering” i vården
skulle då vara en bättre och mer betecknande
term. Det är också motiverat skilja på prioritering och effektivering vars syfte är att
minska behovet av reglering eller prioritering. Behovet av prioritering upprätthålls
bl.a. av den medicinsk-tekniska utvecklingen, den stigande kravnivån i vården, den
åldrande befolkningen och samhällets ökade
medikalisering.
Utgångspunkterna för prioriteringsdebatten är av två slag. För det första kan man
diskutera det önskade slutresultatet eller frågan om hur stor del av skatteintäkterna som
borde avdelas för hälso- och sjukvård och hur
resurserna borde fördelas inom vården. Å
andra sidan kan man diskutera vilken me-
tod som är rättvis, dvs. var och hur de här
besluten ska fattas och vem som ska fatta
dem. Debatten om ett rättvist prioriteringssystem har de senaste åren intensifierats och
numera betraktas prioriteringen som en fortgående process. I praktiken är det knappast
möjligt att skapa prioriteringskriterier som
skulle gälla en gång för alla. Det är även fråga
om förhållandet mellan sakkunskap och fakta
å ena sidan och politiska och andra samhälleliga värderingar å den andra.
I samhället förekommer vårdprioritering
på olika nivåer:
■ Besluten om fördelningen av medel
till olika samhällssektorer fattas då
statens och kommunernas budgeter
görs upp.
■ Besluten om styrning av resurser
till olika vårdverksamheter fattas på
kommunal, samkommunal och sjukhusnivå. Besluten om vilken vård
som ska omfattas av vårdgarantin
fattas på riksnivå.
■ Hälso- och sjukvårdspersonalen
fattar prioriteringsbeslut i fråga
om enskilda patienters vård.
■ Medborgarna prioriterar då de
överväger om de ska använda sina
pengar till hälsotjänster eller till
något annat.
Prioriteringskriterier och
-principer
I Finland ska det allmänna enligt grundlagen (731/1999) tillförsäkra var och en tillräckliga social- och hälsovårds- och sjukvårdstjänster. Vad som kan anses tillräckligt är en tolkningsfråga och grundlagen ger
inte medborgarna någon subjektiv rätt att
få all tänkbar vård. I lagen om patientens
ställning och rättigheter (785/1992) sägs att
”var och en som varaktigt bor i Finland har
utan diskriminering och inom gränserna för
de resurser som vid respektive tidpunkt står
till hälso- och sjukvårdens förfogande rätt till
sådan hälso- och sjukvård som hans eller hennes hälsotillstånd förutsätter”. Frågan om en
rättvis tilldelning av resurser för hälso- och
sjukvården är utmanande och i första hand
politisk. Utmaningen ökas av att männis-
LÄKAREN OCH SAMHÄLLET
kors hälsa ofta kan främjas även med hjälp
av insatser utanför hälso- och sjukvården,
som t.ex. att höja utbildningsnivån.
Prioritering måste grundas på etiskt godtagbara principer. Den viktigaste är människovärdesprincipen: alla människor är lika värda
och har samma rättigheter oavsett individuella särdrag och samhällsstatus. En annan
viktig princip handlar om solidaritet eller
behovsprioritering: de som behöver likadan
vård ska få samma vård. En tredje princip
när det gäller prioritering är kostnadseffektivitet: man väljer handlingsalternativ som
med hänsyn till utnyttjade resurser ger den
högsta graden av hälsa eller livskvalitet för
patienterna.
Kostnadseffektiviteten betonas ofta i
prioriteringsdebatten eftersom den är teknisk och åtminstone delvis mätbar. Genom
att betona kostnadseffektivitet eftersträvas
också i det hela taget en effektivare verksamhet som är ägnad att minska behovet av
reglering på grund av resursbrist. Prioriteringsdebatten förutsätter i själva verket
optimal kunskap om kostnader och effekter
av olika vårdverksamheter.
Utöver kunskap måste man kunna identifiera och acceptera de värden och etiska
principer som påverkar beslutsfattandet.
Prioritering kan inte enbart bygga på en strävan att uppnå så stor nytta för folkhälsan
som möjligt eftersom frågor om en rättvis
fördelning av vården på individnivå då kan
bli förbisedda. Det anses inte rättvist att
lämna sjukdomar med kostsam vård obehandlade även om man för samma pris kunde
behandla många lindrigare sjuka patienter.
Samma nytta för folkhälsan kan nås med
mycket olika medel. I praktiken är våra kunskaper om kostnadseffektiviteten hos olika
behandlingar och vårdsystem alltid bristfällig eftersom kostnadseffektiviteten delvis är
beroende av system, tid och olika kulturfaktorer.
Patienternas värderingar och åsikter har
allt större betydelse då hälso- och sjukvårdens resurser fördelas. Resurser ska dock inte
fördelas enbart på basis av efterfrågan eftersom den inte alltid motsvarar patienternas
faktiska behov och därför inte heller främjar
hälsan på ett effektivt sätt. Olika patienter
kan värdera samma behandling på mycket
olika sätt och patientens synsätt måste respekteras.
Exempelvis kan beslutet att avstå från
en koronar bypassoperation av en åldring
grunda sig på antingen fakta eller värderingar. Åldringen är kanske alltför skröplig
för att opereras (ett faktum), han vill inte
opereras (patientens egen värdering) eller man
vill utnyttja tillgängliga resurser för hjärtkirurgi för behandling av yngre patienter
(yrkeskårens eller samhällets värderingar).
Frågan om patientens tillstånd är ofta relativ varvid frågan i stället blir hur en tolerabel risk ska definieras. I praktiken görs prioriteringsbeslutet först – dvs. beslutet om patienten ska erbjudas operation eller inte – och
därefter får patienten avgöra om han önskar
operation då han informerats om riskerna.
Åldern är ett prioriteringskriterium endast i det sistnämnda fallet där man vill utnyttja resurserna för yngre patienter. Patientens ålder inverkar ofta på exempelvis operationsrisken och på medicinska val av behandling. Patientens tillstånd borde dock alltid
bedömas individuellt: i vissa fall kan en åldring ha större nytta av ett ingrepp än en
yngre människa. Ålder som prioriteringskriterium har motiverats med att man genom att gynna yngre patienter försöker ge
dem lika möjligheter att också bli äldre.
Läkaretiken accepterar dock inte att patientens ålder som sådan ligger till grund för
prioriteringsbeslut, vilket bl.a. har fastställts i WMA:s Genèvedeklaration.
Som prioriteringskriterium har även föreslagits bl.a. individens delaktighet i att hans
hälsotillstånd försämrats (livsstilssjukdomar
som t.ex. orsakas av rökning eller brist på
motion), förväntad samhällelig nytta om
individens arbetsförmåga återställs, antalet
vårdbehövande människor samt samhällelig
status eller förtjänst. Alla dessa kriterier är
för sin del intuitiva men vid närmare betraktande etiskt tvivelaktiga som prioriteringsgrunder. Förda till sin spets skulle de leda
till ohållbara slutresultat. Enligt den läkared som numera brukas i Finland lovar läkaren att fylla sin plikt som läkare mot var
och en utan att diskriminera någon. Det är
oförenligt med läkaretiken att selektera patienter på andra grunder än medicinska.
125
126
LÄKAREN OCH SAMHÄLLET
Läkarnas roller i prioriteringen
Klyftan mellan de resurser som samhället
anslår för hälso- och sjukvården och den
medicinska vårdens möjligheter ökar ständigt. Då ökar även motsättningen mellan läkarens reella möjligheter och hans vedertagna
strävan att ge sina patienter en så god vård
som möjligt. I praktiken tvingas läkaren att
verka för patientens bästa inom ramen för
de resurser som läkaren har fått till sitt förfogande.
I prioriteringsbesluten i vården har läkarna en central roll eftersom de besitter den
sakkunskap som är nödvändig för att kunna
prioritera. Det är dock viktigt att skilja på
rollerna för en kliniskt verksam läkare som
fattar enskilda vårdbeslut och en läkare som
arbetar som administratör eller sakkunnig i
den offentliga vården. Läkaren har skyldighet att föra fram sin kunskap om de resurser
som behövs i vården och om vad olika
prioriteringsbeslut innebär för patienterna.
I fråga om enskilda vårdbeslut måste läkaren ha den kliniska autonomi som behövs
för att verka för patientens bästa och i samråd med denne – med beaktande av de förbehåll som dikteras utanför själva konsultationen. Patienten har rätt att få information
om tillbudsstående behandlingsalternativ,
deras följder och kostnader samt att delta i
besluten om sin egen vård.
På den högsta beslutsnivån i förvaltningen är det vanligen inte en läkare som
fattar besluten utan läkare medverkar i de
flesta fall som sakkunniga. Många hälso- och
sjukvårdsfrågor är i själva verket politiska
och i sista hand är det samhället och i synnerhet det demokratiska parlamentariska
systemet som har ansvar för att vården är
rättvis. Beslut om prioritering i vården borde
fattas så att insynen i besluten är så stor som
möjligt. Motiveringarna och beslutsprocedurerna borde vara offentliga, medborgarna
borde ha rätt att delta i debatten om dem
och det borde finnas möjlighet att ge återkoppling om prioriteringsbeslut.
Närmare:
Arvoista valintoihin. Terveydenhuollon
priorisointityöryhmän raportti. STAKES,
Raportteja 161, 1994.
C OULTER A, HAM C, red. The Global Challenge of
Health Care Rationing.
Open University Press 2000.
Declaration of Geneva. WMA 1948.
www.wma.net
Priorisointi – terveydenhuollon valinnat.
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim r.y:n
koolle kutsuman priorisointineuvottelukunnan
kannanotto. Duodecim2000.
R YYNÄNEN O-P, M YLLYKANGAS M. Terveydenhuollon
etiikka. Arvot monimutkaisuuden maailmassa.
WSOY 2000.
S AARNI S, V UORENKOSKI L. Terveydenhuollon
säännöstely, markkiantalous ja lääkärin rooli.
Duodecim 2003; 119:993-1000.
Ledarskap och kvalitet i vården
H
■
Vårdenhetens ledning har till uppgift att utveckla tillgängligheten på
vårdtjänster, yrkespersonernas kunnande, vårdens kvalitet och klientservicen.
En god hälso- och sjukvård innebär även att servicen som helhet fungerar
effektivt samt att vårdprogrammen utvärderas systematiskt.
■
Strävan att förbättra sitt eget arbete är en etisk skyldighet för varje läkare.
älso- och sjukvårdstjänsterna syftar
till att ge invånarna vård och omsorg
till nytta för hälsan och att främja en hållbar
social utveckling. Ett gott ledarskap kännetecknas av klar målinriktning, prioritering
och avgränsning av verksamheter samt av att
arbetslaget agerar optimalt för gemensamma
mål. Kvalitetskriterier som är viktiga för pa-
tienten är att hälsotjänsterna är tillgängliga,
att yrkespersonerna i vården är kunniga och
att servicen fungerar bra. Det är ledningens
etiska plikt att fortgående utveckla de här
dimensionerna och att utvärdera hälsotjänsterna i relation till den hälsonytta de ger patienterna.
LÄKAREN OCH SAMHÄLLET
Det är en viktig utmaning för ledarskapet i vården att förbättra och optimera tjänsternas tillgänglighet. Förutom ökade resurser förfogar ledningen även över andra medel
att förbättra tillgängligheten. En del av efterfrågan kan tillfredsställas med hjälp av
telefonrådgivning. Rätt arbetsfördelning
mellan olika personalgrupper i vården kan
förbättra tillgången på tjänster och deras tillgänglighet. En uppdelning av olika patientgrupper på andra sätt än de traditionella kan
effektivera verksamheten.
Det är svårt att hantera efterfrågan på
tjänster enbart genom att reglera utbudet.
Hälso- och sjukvården förfogar över många
olika medel att påverka även efterfrågan utan
att det skulle ha negativa verkningar på befolkningens hälsa. En optimering av hälsotjänsterna har även en etisk aspekt. Onödig
medikalisering av livet och livsproblemen
borde undvikas eftersom det inte hjälper folk
att må bättre och inte heller harmonierar med
en hållbar utveckling.
En ansvarsfull ledare borde ha klart för
sig när det finns ett faktiskt behov för nya
hälsotjänster och när kommuninvånarnas
välfärd och hantering av sin livssituation
kunde främjas bättre med andra medel. Folk
borde kunna leva så självständigt som möjligt inom sitt eget sociala nätverk. Det stöder även deras självbestämmanderätt och autonomi. Vården av långvariga sjukdomar hos
många patienter lyckas bättre då patienten
själv får ta mera ansvar för sin egen vård.
Uppföljningen av rutinmässiga vårdärenden
kan numera ordnas på ett sätt som är bekvämast för patienten per telefon eller e-post.
Sedan gammalt har läkare ”ordinerat” det ena
och det andra utan att detta haft något mervärde för patienten. Sådant överdrivet ansvarstagande och onödigt maktbruk hör inte
till dagens hälso- och sjukvård.
Fungerande hälsotjänster
Strävan att utveckla arbetets kvalitet hör till
läkarens dagliga uppgifter. Det har också
alltid varit en etisk skyldighet för varje läkare att fortlöpande vidareutveckla sin yrkeskunskap och förbättra vårdens kvalitet.
Traditionellt har läkarna uppfattat att kvalitetskraven närmast gäller det medicinska
kunnandet. Därtill måste varje verksamhetsenhet i vården utvecklas även i fråga struktur, processer, ledning och kundservice.
Då arbetslagets verksamhet utvecklas är
det viktigt att minnas enhetens primära
uppgift att förbättra patienternas vård och
bemötande. En ledare måste se till att yrkespersonerna inte bara har kompetens (competence) utan att även organisationen fungerar (capability). En kvalificerad och effektiv
verksamhet förutsätter att process- och produktionsekonomiskt kunnande tillämpas i
vården.
Hälso- och sjukvården är en arbetsintensiv bransch som domineras av expertkunnande. Med gott ledarskap kan man påverka
atmosfären på arbetsplatsen och personalens
arbetsmotivation som reflekteras i kvaliteten på servicen.
Alla anställda men i synnerhet ledningen
bär ansvar för att trivseln på arbetsplatsen
främjas. Ledningen måste se till att det finns
resurser samt svara för utbildning och arbetshandledning. Omsorg om personalen, systematisk återkoppling och utvecklingssamtal
är faktorer som främjar en god atmosfär på
arbetsplatsen.
Informationshantering har blivit allt viktigare i hälso- och sjukvården. Insamlingen
av data och analysmetoderna måste utvecklas för att informationssystemen ska kunna
utnyttjas på ett effektivt sätt i bedömningen
av hur ingrepp och behandlingsprogram verkar och hur de ska utnyttjas optimalt. Antalet besök som inte medför någon nytta för
hälsan måste kunna nedbringas och resurserna inriktas på verksamheter som medför
större nytta. Datasystemet ska även ge finansiären kunskap om att verksamheten ger
resultat och är kostnadseffektiv. Behandlingsprogrammen måste systematiskt utvärderas
eftersom det är oetiskt att slösa de begränsade resurserna.
Det är en utmanande uppgift att dryfta
de etiska aspekterna på ledarskap och kvalitet i vården eftersom man då måste beakta
både patienternas intressen, de medicinska
möjligheterna och de ekonomiska aspekterna.
Det finns inga färdiga lösningar utan chefen
måste balansera mellan olika intressen i situationer som fortgående förändras.
127
128
LÄKAREN OCH SAMHÄLLET
Läkarförbundets kvalitetsfrämjande verksamhet
Läkarförbundet har ansett det viktigt att
läkarna blir motiverade för och inriktade på
att förbättra kvaliteten i vården. Förbundet
godkände år 1996 etiska regler för kvalitetskontroll av hälso- och sjukvård som ska gälla
alla läkare och producenter av hälsovårdstjänster. Även WMA har efter ett förslag av
Finlands Läkarförbund godkänt en resolution i kvalitetsfrågan.
Det av Läkarförbundet grundade kvalitetsrådet samordnar läkarorganisationernas
kvalitetsverksamhet och specialitetsvisa kvalitetsprojekt. Kvalitetsrådet försöker inspirera medlemskåren till kvalitetsarbete och
till att skapa egna kvalitetssystem. Utöver
Läkarförbundet är också läkarsällskapet
Duodecim, Finska Läkaresällskapet och
Läkarcentralernas förening representerade i
rådet.
Läkarförbundet har gjort upp en rekommendation som ska fungera som hjälpmedel
för läkare som vill utveckla sin mottagningsverksamhet. I rekommendationen ”Läkarmottagningens kvalitet” genomgås mottagningens struktur från det basala arbetet på
mottagningen till marknadsföringen av läkarens tjänster, tidsbeställning och förhållandena på mottagningen. Mötet med patienten är en central del av rekommendationen. Rekommendationen tar också upp frågor som gäller patientarvoden, handlingar,
återkoppling från patienten och ger anvisningar om hur läkaren kan utveckla sitt eget
arbete.
Närmare:
Declaration with Guidelines for Continuous
Quality Improvement in Health Care.
WMA 1997. www.wma.net
Lääkäri ja laatu.
Finlands Läkarförbunds skriftserie 1999.
Finlands Läkarförbund: www.laakariliitto.fi
- Lääkärien täydennyskoulutuksen suuntaviivat.
FLF 1999.
- Läkarmottagningens kvalitet. FLF 1999.
- Etiska regler för kvalitetsrevision i hälsooch sjukvården. FLF 1996.
Privat och offentlig vård
I
■
En läkare ska i sitt arbete enbart använda metoder vilkas nytta påvisats av
medicinsk forskning eller erfarenhet, oberoende av om han är offentligt
anställd eller verksam i privatsektorn. Vid valet av arbetssektor är det skäl
att även fundera över de etiska aspekter som ansluter sig till valet.
■
Om marknadsorienteringen inom hälso- och sjukvården går för långt
finns det risk för att etiken snedvrids så att vårdens kvalitet och effektivitet
försvagas. Läkarförbundets kollegialitets- och marknadsföringsregeler
fungerar som ett rättesnöre för rent spel och syftar till att förhindra
eventuella olägenheter av konkurrens.
Finland hör samarbetet mellan den privata och offentliga sektorn till vardagen
eftersom en stor del av läkarna verkar på den
offentliga sektorn men har fritidspraktik.
Samarbetet mellan olika sektorer i vården
medför även etiska utmaningar som sannolikt kommer att växa då konkurrensutsättningen i vården ökar. Konkurrensen ökar
troligen eftersom den förväntas medföra högre effektivitet och bättre valmöjligheter i
vården samt mångsidigare serviceutbud. En
läkare ska även överväga de etiska aspekterna
på arbetet inom den vårdsektor där han ver-
kar och försäkra sig om att han kan arbeta i
överensstämmelse med sin etiska övertygelse.
Ekonomiska sporrar, trycket från vårdorganisationen och patienternas önskemål
leder till olika slag av etiska utmaningar
inom olika sektorer.
Konkurrens i vården
I det finländska vårdsystemet har kommunerna sedan statsandelsreformen år 1993 haft
rätt stor frihet att producera sina hälsotjänster som de vill: antingen som egen verksam-
LÄKAREN OCH SAMHÄLLET
het eller genom att köpa tjänsterna av andra. Vårdgarantin väntas öka både konkurrensen mellan sjukvårdsdistrikten och konkurrensen mellan den offentliga och privata
sektorn. Den främsta begränsningen av öppen konkurrens inom vårdsektorn är dock att
kommunen samtidigt fungerar såväl i ägaroch rekvirentrollen som i producentrollen.
Konkurrens i vården innebär vissa speciella problem. Det viktigaste är att hälsotjänster inte utan vidare kan jämställas med
andra produkter på den fria marknaden. Det
finns många anledningar till det här:
■ Klienten eller patienten som väljer
bland hälsotjänster har inte samma
sakkunskap som vid valet av olika
varor eller andra tjänster utan måste
lita på en yrkespersons omdöme i
vårdbesluten och vid bedömningen
av vårdbehovet.
■ Patient-läkarrelationen grundar sig
ofta på personligt förtroende så att
konsultationen helt ändrar karaktär
då läkaren eller patienten byts ut.
■ Patientens förtroende för läkaren
grundar sig på att läkaren moraliskt
förbinder sig att utnyttja sin yrkesskicklighet för patientens bästa och
inte i första hand till sin egen fördel.
Om konkurrenstänkandet – marknadsorienteringen i vården – förs alltför långt
finns det risk för att etiken snedvrids så att
vårdens kvalitet och effektivitet försvagas. I
värsta fall börjar vården producera produkter som har efterfrågan men inte är medicinskt motiverade. Kontinuiteten i vården
och patientens rätt att välja sin läkare blir
lidande om man inte kan ta hänsyn till läkarens namn utan alltid måste välja den vårdproducent som utlovat de billigaste patientbesöken. Patienternas förtroende för läkarna
och läkarnas personliga satsning på sitt arbete förvittrar om huvudmåttstocken för
vårdarbetet är – eller antas vara – enbart
pengar. Av dessa anledningar måste man
kunna kompromissa vid konkurrensutsättning av tjänster. Utgångspunkten för konkurrensutsättningen måste vara vårdens
grundläggande värderingar och inte enbart
kostnadsfaktorer. Läkarförbundets kollegialitets- och marknadsföringsregler syftar till
att förhindra osund konkurrens. De fungerar som ett rättesnöre för rent spel och som
gemensamt antagna gränser för konkurrens.
Skillnaden mellan offentlig
och privat vård
En läkares juridiska skyldigheter skiljer sig
något beroende på om han fungerar som offentligt anställd tjänsteman eller som privat
företagare. De etiska skyldigheterna är i stort
sett desamma, men utmaningarna att fullgöra dem kan vara olika inom olika sektorer.
Till skillnaderna mellan offentlig och
privat sektor hör även frågan om rättvisa.
Den offentliga vårdens mål är att för var och
en producera behövliga hälsotjänster på ett
jämlikt sätt. Den privata sektorn har i princip inte något sådant mål utan det är fråga
om hälsotjänster som patienterna frivilligt
efterfrågar. I praktiken är situationen betydligt mera oklar eftersom den offentliga sektorns tjänster inte alltid är tillräckliga och
för att sjukförsäkringsersättningarna binder
privatsektorn till den offentliga vården. De
privata tjänsterna är dyrare för patienterna
än de offentliga och fördelas därför ekonomiskt på ett mindre jämlikt sätt. Även geografiskt är utbudet av hälsotjänster ojämnt.
Eftersom hälsotjänster kan anses höra till
människans nödvändiga grundbehov är det
etiskt motiverat att kunna fördela dem så
likställt som möjligt.
En läkare bör alltså överväga hur en rättvis tillgången på hälsotjänster påverkas av
hans val mellan den privata och offentliga
sektorn. Ansvaret för att ordna de offentliga
tjänsterna ligger givetvis alltid hos samhället och inte hos enskilda läkare.
Den traditionella läkaretiken koncentrerar sig på en självständig läkares verksamhet för den enskilda patientens bästa. Trycket
på läkaren från yttervärlden har dock ökat
och kan variera inom olika vårdsektorer. Den
offentliga sektorns krav på prioritering kan
begränsa utbudet av tjänster av kostnadsskäl. Läkaren kan då hamna i en etisk problemsituation där han inte förmår sköta sina
patienter så bra som han skulle vilja. Inom
privatsektorn kan det å andra sidan– från
arbetsgivarens eller patienternas sida – ställas krav på att en läkare ska beordra medi-
129
130
LÄKAREN OCH SAMHÄLLET
cinskt omotiverade undersökningar och behandlingar, t.ex. i syfte att maximera vinsten av vården.
Utmaningar för läkaren
I sitt arbete ska en läkare endast använda
metoder vilkas nytta har påvisats genom
medicinsk forskning eller erfarenhet. Den
centrala etiska utmaningen är att använda
samma vårdindikationer i enlighet med nationella vårdrekommendationer både inom
den privata och offentliga sektorn. De nationella rekommendationerna är avsedda för
alla patienter (Se Evidensbaserad vård)
En läkare får inte gå med på krav att ändra
indikationerna på ekonomiska grunder. Inom
den offentliga sektorn måste läkaren försöka
få tillräckligt resurser till sitt förfogande och
inom privatsektorn ska läkaren hävda sin
autonomi och förhindra onödiga undersökningar och behandlingar. Detta är viktigt
inte bara ur rättvisesynpunkt utan även med
tanke på läkarkårens trovärdighet och sjukförsäkringssystemets framtid och det gäller
även vård som ges med stöd av privata försäkringar. I några länder där prestationslönesystem har orsakat överkonsumtion av vårdtjänster har man på många sätt försökt begränsa läkarnas och patienternas autonomi.
Även kraven på jämlikhet och rättvisa förpliktar en läkare att beakta vilka kostnader
hans verksamhet orsakar, oberoende av om
de ska betalas av den offentliga sektorn,
Folkpensionsanstalten, någon försäkringsinrättning eller av patienten.
Det är läkarens moraliska skyldighet att
hålla fast vid medicinskt motiverade behandlingsindikationer och vårdens kvalitet även
om de egna inkomsterna är beroende av antalet patienter. Det är oetiskt att företa onödiga ingrepp och kontroller även om de skulle
kännas motiverade både för läkaren, patienten och arbetsgivaren. Då en läkare tar anställning ska han hålla fast vid sin självständiga rätt att besluta om undersökning och behandling i enlighet med sin egen yrkesetik.
En principiellt svår fråga är om en patient ska ha rätt att helt på egen bekostnad
köpa vilka som helst undersökningar som
inte äventyrar hans hälsa. I praktiken förekommer detta just inte i Finland och huvudregeln är att det inte anses acceptabelt bl.a. med
hänsyn till jämlikheten i vården och för att
det leder till slöseri med vårdens resurser och
till onödig medikalisering. Trycket mot en
omvärdering av den här frågan ökas av att
samhällsutvecklingen inriktas på övergång
till en fri marknad även inom vårdsektorn och
lyfter fram alla människors självbestämmanderätt som den viktigaste etiska principen.
Närmare:
S AARNI S, V UORENKOSKI L. Terveydenhuollon säännöstely, markkinatalous ja lääkärin rooli.
Duodecim 2003.
Finlands Läkarförbund: www.laakariliitto.fi
- Läkarens kollegialitetsregler. FLF 1999.
- Marknadsföringssregler för läkare och
läkares tjänster. FLF 2002.
Terveyspalvelujen rahoitus tienhaarassa.
Finlands Läkarförbunds publikationsserie 1/1999.
Medikalisering
M
■
Medikalisering innebär att ett medicinskt betraktelsesätt börjar tillämpas
på allt flera företeelser i samhället. Sådant som inte tidigare hört till den
medicinska sfären börjar definieras i medicinska termer och diskuteras med
begrepp som relaterar till hälsa och sjukdom.
■
Medikaliseringen har både positiva och negativa verkningar. Vetenskapligt
grundad kunskap om olika behandlingars verkningar i förening med en
läkares yrkesskicklighet är den bästa metoden att skilja god medikalisering
från dålig.
edikalisering innebär att ett medicinskt betraktelsesätt börjar tillämpas på allt flera företeelser i samhället. Företeelser som inte tidigare hört till den medi-
cinska sfären definieras med medicinska termer och diskuteras med begrepp som relaterar till hälsa och sjukdom.
LÄKAREN OCH SAMHÄLLET
Medikaliseringen kommer till uttryck på
många sätt. Den är typisk och lätt att upptäcka då föremålet för medikaliseringen är
någon ny företeelse som getts medicinska
förtecken. Men om språkbruket och förhållningssättet redan har blivit medicinskt så
är medikaliseringen inte lika lätt att identifiera. Då kan det redan kännas helt naturligt
att hantera saken som en medicinsk fråga.
Exempel på medikalisering
Medikaliseringen ses vanligen som en negativ företeelse. Den är ett samhällsfenomen
som i sig varken är positivt eller negativt. I
många avseenden har medikaliseringen varit
nyttig, t.ex. då den lett till minskad barndödlighet, till att psykiska sjukdomar inte
längre är så stigmatiserade och till förbättrad folkhälsa i vidare bemärkelse. I andra fall
har medikaliseringen haft mindre önskvärda
följder.
Nedan några exempel på sådant som kan
tolkas som medikalisering. Dessa företeelsers
etiska värde och den nytta de medfört måste
bedömas från fall till fall:
■ Någon riskfaktor som kan leda till
sjukdom och som borde behandlas
kan hittas hos varje människa.
■ Personer som beter sig underligt
klassificeras numera t.ex. som
lidande av koncentrationsstörning.
■ Amalgamplomber, jästsyndrom, fluor
i dricksvatten, elallergi, strålning från
mobiltelefoner m.m. är företeelser
som diskuteras intensivt.
■ En smittsam sjukdom som några
människor avlidit i förorsakar panik
över hela världen.
■ Hälsa diskuteras mycket i offentligheten. Det finns en mängd hälsotidskrifter och tv-program. Offentliga personer talar öppet om sina
sjukdomar.
■ Tidigare fanns det människor som
saknade sångröst eller musiköra.
Nu har det föreslagits att detta tillstånd ska kallas för dysmusi och
vara jämförbart med läs- eller talsvårigheter.
■ Åldrande har börjat betraktas som
en sjukdom. Rynkor avlägsnas ki-
rurgiskt eller med botulintoxin.
Åldrande ”behandlas” med antioxidanter.
Orsaker till medikalisering
Medicinens snabba utveckling är en orsak
till medikaliseringen. Det har blivit möjligt att medicinskt behandla företeelser som
läkarvetenskapen inte tidigare har kunnat
påverka. Det förekommer även överdrivna
föreställningar om medicinens allsmäktighet. Den medicinska vetenskapen har placerats på en sockel och förväntas både kunna
bota sjukdomar och lösa andra livsproblem.
Det har gett det medicinska etablissemanget
mer makt och pengar men även problem på
grund av orealistiska förväntningar och ständigt ökade kostnader. I extrema fall har hälsan redan fått en kvasireligiös ställning som
synonym för ett gott liv.
Förr i världen sköttes krämpor inom familjen och religionen fanns till för att lösa
de existentiella problemen. Detta var givetvis inte särskilt effektivt. Då de medicinska
möjligheterna har ökat och samhällsekonomin förbättrats har även folks kravnivå stigit. Familjegemenskapen har försvagats och
religionens betydelse har minskat i människornas liv. Ifall det inte fanns både efterfrågan och utbud på medikalisering så skulle
hela företeelsen inte existera.
Hälso- och sjukvårdens uppgift kan också
betraktas som ett medel att ha kontroll över
kollektiv ångest, inte bara som ett medel
att bota sjuka. Ur den synvinkeln måste även
paramedikaliseringen förstås, det parallellfenomen som tar sig uttryck i behandlingsmetoder utan medicinsk anknytning. Både medikaliseringen och paramedikaliseringen är ett
uttryck för hälsans betydelse i samhället.
Hur förhålla sig till
medikalisering?
I allmänhet ska man försöka undvika medikalisering även om en del medikalisering kan
vara nyttig. Det väsentliga är att läkarvetenskapen inte vilseleder människor eller
samhället genom löften utan täckning om
sin egen förmåga. Det är inte lämpligt att
utnyttja människors nöd för att främja mark-
131
132
LÄKAREN OCH SAMHÄLLET
nadsföring även om det sker utanför den
medicinska sfären. Läkarkåren har förbundit sig att följa vetenskapligt underbyggd
medicinsk praxis (se Läkareden). Även Läkarförbundets marknadsföringsregler förbjuder
marknadsföring av hälsotjänster som ökar en
onödig efterfrågan.
Onödig medikalisering ökar hälso- och
sjukvårdens kostnader utan att motsvarande
hälsonytta uppstår, utsätter människor för
risker av behandlingar och kan framkalla
ångest och riskbeteende på grund av överdriven försiktighet. Patienternas förmåga att
ta ansvar för sig själva och sköta sina besvär
kan försvagas.
Det finns starka ekonomiska intressen
bakom åtgärder som främjar en medikalisering. En opartisk och vetenskapligt underbyggd kunskap om olika behandlingars verk-
ningar i förening med läkarens yrkesskicklighet är det bästa sättet att skilja god medikalisering från dålig. Läkarvetenskapens uppgift kan inte vara att konkurrera om vem
som säljer flest tjänster, utan den borde bestå av en kollegial strävan efter att vårda alla
patienter på bästa sätt. Patienternas egenvård, delaktighet i vårdbesluten och frivilliga insatser för sin hälsa är värda allt stöd.
Närmare:
Marknadsföringsregler för läkare och läkares
tjänster. FLF 2002. www.laakariliitto.fi
Teema: Medikalisaatio. M USTAJOKI P, L OUHIALA P,
S ALOHEIMO P, red. Duodecim 2003;119(19).
T UOMAINEN R, MYLLYKANGAS M, E LO J, R YYNÄNEN O-P.
Medikalisaatio – aikamme sairaus.
Vastapaino Oy 1999.
Hälsorådgivning och hälsofrämjande
■
Hälsorådgivning innebär ömsesidig kommunikation mellan en yrkesperson
i vården och en patient på ett sätt där patientens självbestämmanderätt respekteras. Behovet av rådgivning definieras både av patienten och dennes läkare.
■
Läkarens professionella skyldighet är att ta upp patientens levnadsvanor till
diskussion i den mån de kan hota patientens hälsa, informera patienten om
riskerna och uppmuntra patienten att gå in för ett levnadssätt som gynnar hälsan.
M
ed hälsorådgivning avses i allmänhet en process där de medverkande
är en yrkesperson i hälso- och sjukvården och
en klient eller patient. Det är fråga om interaktion: inte ensidiga råd utan ett samtal
som förs på bägge parters villkor. Behovet
av rådgivning definieras både av patienten
och läkaren. En rådgivande yrkesperson i
vården ska visserligen ha yrkeskunnande,
men själva rådgivningen får inte kränka mottagarens självbestämmanderätt. Patientens
självbestämanderätt är hotad om läkaren påtvingar patienten sina egna lösningar eller
upprepade gånger prackar hälsoråd på en motsträvig patient.
Läkares skyldighet att ge hälsorådgivning
på olika nivåer:
■ Vid överväganden om när patienten
behöver hälsorådgivning och hurudan
den borde vara tvingas läkaren till
etiska ställningstaganden.
■
■
På sin egen arbetsplats måste en
läkare träffa liknande val t.ex. då
rökförbud planeras på arbetsplatsen.
På grundval av sin yrkesutbildning
och sitt sakkunniguppdrag har en
läkare rätt och ibland även skyldighet att delta i beslutsfattande som
gäller samhällsfrågor.
Rådgivningen och individen
Rådgivning om rökning, missbruk eller
övervikt är praktiska exempel på hälsorådgivning. Ur medicinsk synvinkel påverkar
de nämnda levnadssätten eller levnadsvanorna
direkt eller indirekt patientens hälsa och ökar
risken för sjukdom eller död. Läkaren har
således en professionell skyldighet att ta upp
de här frågorna och informera patienten om
riskerna. Det är uppenbart att läkare ofta
låter bli att blanda sig i patientens levnads-
LÄKAREN OCH SAMHÄLLET
sätt då de ser det som ett alltför stort intrång i patientens självbestämmanderätt och
som skuldbeläggande för patienten. En läkare kan dock inte försumma rådgivning som
gäller förebyggande eller vård av patientens
sjukdom.
Rådgivningen genomförs så att patienten upplever sin medverkan i besluten. Patienten måste också ges tillfälle att utveckla
sina egna synpunkter och ge uttryck för sina
känslor. Läkaren ska dock vid behov klart
uttrycka sin egen professionella åsikt, t.ex.
att ”det är absolut nödvändigt att minska
bruket av alkohol för att minska risken för
sjukdom”, att ”fortsatt rökning försämrar chanserna att klara en operation” eller att ”viktminskning och mera motion förhindrar att ledbesvären förvärras”.
Faktorer som försvårar hälsorådgivning
är brist på tid, nedsatt förmåga hos patienten att tillgodogöra sig och delta i rådgivningen eller att patienten tidigare haft
negativa erfarenheter av rådgivning. Det är
inte läkarens sak att moralisera över osunda
levnadsvanor. I stället ska läkaren uppmuntra
sina patienter och andra att gå in för ett hälsosamt levnadssätt och att få dem att förstå
levnadsvanornas betydelse som en del av helheten att vara människa. Avsikten med hälsofrämjande åtgärder är att öka människors
möjligheter att påverka sin egen och sin
omgivnings hälsa och förbättra förutsättningarna för hälsa. Det är sist och slutligen
individen själv som måste fatta besluten om
sitt eget beteende.
Hälsorådgivning och
samhället
Enligt grundlagen ska samhället främja
hälsa. Detta har dock tolkats som förebyggande åtgärder i vidare bemärkelse och en
skyldighet att utveckla samhället i en hälsofrämjande riktning. Grundlagens bestämmelse gäller inte på individplanet på samma
sätt som folkhälsolagen, som förpliktar kommunen att upprätthålla hälsorådgivning.
Hälsofrämjande åtgärder på en arbetsplats
kan t.ex. innebära att ingripa i mänskliga
relationer eller arbetsförhållanden. Lagen om
företagshälsovård (1383/2001) och lagen om
åtgärder för inskränkande av rökning (693/
1976) erbjuder många möjligheter till hälsofrämjande åtgärder. Etiska problem kan uppstå om t.ex. ett företag enbart rekryterar ickerökare eller då en arbetsplats förklaras helt
rökfri. Då ett sjukhus görs rökfritt måste
även patienternas ställning noga övervägas
så att ingen behandlas ojämlikt på grundval
av sina hälsovanor.
Med hjälp av lagstiftning och informationsstyrning påverkas människan beteende.
Likaså är syftet med olika program och kampanjer ofta just att påverka människors dagliga vanor. Exempelvis alkohollagstiftningen
begränsar försäljningen av alkohol, genom
skattepolitik kan man påverka konsumtionen och därigenom uppkomsten av skador.
Sådana politiska åtgärder har vidtagits med
tanke på folkhälsan i syfte att begränsa alkoholskador. Hälsan anses vara ett viktigare mål
än t.ex. fri alkoholförsäljnng. Även lagstiftningen mot rökning har konstaterats vara
etiskt välmotiverad. Hur långt det är motiverat att försöka styra samhällsutvecklingen
på hälsans villkor är en fråga som är bunden
till kulturen och tiden. (Se Medikalisering)
Både vid individuell rådgivning och då
det gäller att främja samhällets hälsa tvingas
berörda läkare att ur ett professionellt perspektiv överväga om verksamheten är berättigad och samtidigt betänka vilken nytta som
kan vinnas med olika åtgärder med hänsyn
till deras inverkan på människors självbestämmanderätt. I vår nuvarande kulturmiljö
framhävs ofta individens rättigheter och ansvar för sitt eget beteeende. Det är läkarens
uppgift att utgående från sin professionella
roll belysa hur det individuella beteendet
påverkar hälsan och att delta i hälsofrämjande
beslut.
Närmare:
Centret för hälsofrämjande.
www.health.fi
133
134
LÄKAREN OCH SAMHÄLLET
Telemedicin
E
■
Telemedicinen har gett läkarna nya tekniska hjälpmedel men den ersätter
inte mötet mellan läkare och patient där läkaren kan utnyttja alla sina
kliniska färdigheter.
■
En läkare som praktiserar telemedicin måste följa läkarens etiska regler,
tillse att dataskyddet fungerar och svara för andra skyldigheter som
tillkommer en läkare.
lektronisk data- och kommunikationsteknik används alltmer i arbetet med
patienterna. Bl.a. Finlands Läkarförbund,
Comité Permanent, som representerar Europas läkare, och WMA har utfärdat etiska
regler för telemedicinskt arbete. Utöver teknik för professionella ändamål har också olika
elektroniska hälsotjänster utvecklats för direkt kontakt med patienterna. Den medicinska utbildningen har redan delvis övergått till datanät.
I och för sig är det inte något nytt att
läkares beslut om diagnostik och behandling
samt ordinationer förmedlas via olika medier. Läkare har redan länge kunnat ge råd
och utlåtanden per brev. Telefonen som förmedlare av konsultationer och diagnostik togs
i bruk så snart den uppfanns. Vedertagna
procedurer i vården är att läkare utfärdar recept per telefon eller ger utlåtanden om översända diagnostiska bilder och prover.
Utvecklingen av tekniken för elektronisk
informationsöverföring erbjuder dock nya
möjligheter som gagnar både läkare och patienter. Elektronisk telekommunikation är
snabb och utöver text kan man skicka både
bilder och ljud. Videotekniken öppnar möjligheter för direkt kommunikation oavsett
avstånd och även distansmanövrerade instrument har utvecklats. Ett brett nätverk av
experter kan utnyttjas oberoende av avstånd
och läkarhjälp kan fås till platser där det förut
varit otänkbart. Med hjälp av elektroniska
arkiv och regionala datanät kan tidigare data
om patienten utnyttjas bättre och samtidigt
kan onödiga förnyade undersökningar undvikas. Kommunikationen med patienten kan
förbättras genom trådlösa förbindelser.
Telemedicin och regionalt bruk av elektroniska journaler förutsätter säkrade tekniska förutsättningar. I dataöverföringen
mellan olika organisationer måste man för-
säkra sig om att endast viss personal har tillgång till registren. Patientens samtycke till
utnyttjande av data måste kunna registreras
i systemet. Likaså måste man se till att förmedlade data är obrutna och konfidentiella
både under överföring och lagring. Givna
utlåtanden och ordinationer ska dokumenteras adekvat i journaler och tillförlitliga
metoder för undertecknande måste ordnas.
E-post i patientläkarrelationen
E-post som kommunikationsform mellan
läkare och patient rekommenderas uttryckligen som ett komplement till den direkta
kontakten, inte som substitut för den. Epost lämpar sig t.ex. för att förmedla resultat av laboratorieprov och andra liknande
uppgifter till patienten, till uppföljning av
kroniskt sjuka patienter eller långvarig vård
och för att ge patienter ordinationer då fallet inte är brådskande. E-breven bevarar läkarens ordinationer – patienten glömmer ofta
muntliga ordinationer – och samtidigt har
även läkaren kvar ett dokument över sina
ordinationer.
Komplicerade uppgifter, dåliga nyheter
för patienten eller andra besked som kan fordra medmänskligt stöd ska i första hand ges
personligen. Läkaren ska alltid uppmana
patienten att komma till mottagningen om
det förefaller nödvändigt på basis av en konsultation per e-post.
Innan en läkare börjar kommunicera med
sin patient per e-post borde det rätta sättet
att använda e-posten diskuteras med patienten. Läkaren och patienten borde nå samförstånd om vilken typ av information som kan
förmedlas med e-brev. Patienten ska uppmanas att fästa uppmärksamhet vid dataskyddet så att meddelandena inte läses av
135
utomstående. E-post ska användas endast då
läkaren och patienten kan vara säkra på varandras identitet i kommunikationen (Se
Läkarförbundets direktiv om bruk av e-post i
patient-läkarrelationen)
Telemedicinens begränsningar
och etiska problem
Telemedicinsk kontakt ersätter inte mötet
mellan läkare och patient under vilket läkaren kan utnyttja alla sina kliniska färdigheter. Om en läkare möter en patient enbart
via ett medium har nackdelen ansetts vara
att den överförda informationen blir begränsad jämfört med en vanlig konsultation. De
elektroniska medierna kan däremot användas för fortgående uppföljning och ordinationer.
Telemedicin lämpar sig bäst vid kommunikation mellan läkare, då en läkare behöver fråga råd av en annan. Ansvaret för
patientens vård i samband med en sådan
konsultation kvarstår hos den behandlande
läkaren. Den konsulterade läkaren ska försäkra sig om han har fått tillräcklig och kvalificerad information. Röntgenbilder ska
t.ex. vara tillräckligt skarpa och en elektronisk remiss ska innehålla den väsenliga information som behövs för handläggning av
det aktuella problemet.
Telemedicinen erbjuder läkarna nya tekniska redskap, men rent principiellt skiljer
sig tekniken inte från andra former av läkares yrkesutövning. Även då telemedicin tillämpas måste läkarnas etiska regler följas,
patientjournaler upprättas, information hemlighållas och läkarens övriga skyldigheter
fullgöras.
Allt som en läkare företar sig under förmedling av Internet eller andra elektroniska
medier är inte yrkesutövning. Vissa tjänster
som förmedlas av läkare motsvarar mer tidningarnas frågespalter där läkare ger svar på
frågor av allmänt intresse från allmänheten
och ger råd utan att ta direkt vårdansvar för
någon patient. Läkare kan även förmedla allmän medicinsk kunskap över Internet, vilket inte heller kan klassas som läkares yrkesutövning. Verksamhet av den här typen
ökar internationellt.
Kännetecknande för läkares yrkesutövning är att läkaren fastställer patientens sjukdom, besluter om undersökning och behandling, ordinerar läkemedel och samtidigt tar
ansvar för sin patient. Då en läkare erbjuder
sina tjänster måste det framgå klart vilket
ansvar han förbinder sig till i sammanhanget.
Internationell telemedicin
Läkaryrket hänförs överallt till de reglerade
yrken vars utövning bestäms i lag. Lagar och
myndighetsföreskrifter är dock olika i olika
länder. Telemedicin kan exempelvis via förmedling av Internet appliceras oberoende av
geografiska gränser, vilket kan leda till konfliktsituationer. Konsumentskyddet är ett
beaktansvärt problem ur patientens synpunkt, liksom rättssäkerheten är det ur läkarens perspektiv. Förutsättningarna för en
patient att dra sin läkare inför rätta varierar
avsevärt mellan olika länder beroende på
kulturella skillnader. Även övervakningssystem och sanktioner varierar i olika länder.
De internationella etiska reglerna för utövning av telemedicin utgår i själva verket
från att en läkare måste inneha rätt att utöva
läkaryrket i det land där han tjänstgör, men
också i det land där den patient befinner sig
som han behandlar på telemedicinsk väg. Å
andra sidan har det med rätta framhållits
att t.ex. möjligheterna för personer som arbetar utomlands att begära hjälp av läkare i
sitt hemland inte borde begränsas. Då det
är fråga om Internetförbindelser är det ofta
omöjligt att spåra från vilket land en kund
sänder e-post. Däremot måste den som erbjuder sina tjänster kunna informera om sin
kompetens och om vilken myndighet som
beviljat honom eller henne rätten att erbjuda
sina tjänster.
Närmare:
Accountability, Responsibility and Ethical
Guidelines in the Practice of Tele-Medicine.
WMA 1999. www.wma.net
Ethical guidelines in Telemedicine. Comité
Permanent des Médecins Européens 1997. CP
97/033 EN.
Finlands Läkarförbund: www.laakariliitto.fi
- Etiska regler om telemedicin. FLF 1997.
- Lääkäriliiton ohje sähköpostin käytöstä
potilas-lääkärisuhteessa.
136
Läkaren och
professionen
Läkarnas yrkeskår är det mest typiska och traditionella exemplet
på en profession. Gemensamt för medlemmarna av en profession är att de besitter ett för samhället angeläget specialkunnande som nås efter en lång utbildning samt en gemensam
värdegrund – i läkarnas fall den medicinska etiken. Centrala
etiska principer är att sätta patientens intresse främst, att upprätthålla yrkesskickligheten samt att samarbeta kollegialt. Professionalismen kan även ses som en oskriven överenskommelse
med samhället: professionen förbinder sig till etiskt högtstående verksamhet och samhället garanterar professionens ställning. Målet är att säkra en god vård för patienterna och att
läkarens arbete upplevs som meningsfullt. Kollegialitet innebär
dock inte att skyla över kollegers fel eller bristande arbetsförmåga. Bedömningen av läkares arbetsförmåga är ändå en fråga
som innehåller särskilda utmaningar både för arbetskamraterna och företagshälsovården.
Alla läkare måste fortgående bemöda sig om att upprätthålla
och främja sin professionalism. Även om professionssystemet
har tjänat samhället redan under årtusenden förekommer det
många aktuella hot mot läkarnas professionalism. Till dem hör
bl.a. att läkarnas privata yrkesutövning ersätts av anställningsförhållanden, att läkarkåren växer och subspecialiseras, att
juridisk och annan extern reglering av läkarens arbete ökar
samt att attityderna ändras i riktning mot större individualism.
Läkarförbundet strävar efter att främja läkarnas professionella
beteende. Läkarnas verksamhet övervakas även av myndigheterna. Läkarförbundet har utfärdat många etiska regler.
I detta kapitel beskrivs läkarprofessionens teori, nuvarande
utmaningar samt professionalismens innehåll i praktiken.
Dessutom behandlas särskilda utmaningar som gäller läkares
arbetsförhet och praktiska lösningar. Dessutom beskrivs både
professionens egen övervakning av läkarnas verksamhet och
läkaretiken och motsvarande tillsyn sådan den utövas av
samhället.
LÄKAREN OCH PROFESSIONEN
Professionalism och kollegialitet
■
En professions medlemmar svetsas samman av sina specialkunskaper, sina yrkesmässiga färdigheter och sin gemensamma värdegrund. För att patienterna ska få en god vård är det viktigt att
professionalismen bevaras och det är även den bästa garantin för
att samhället får kvalificerade och etiskt hållbara hälso- och sjukvårdstjänster.
■
Kollegialiteten är en väsentlig del av professionalismen. Som ett
centralt element omfattar den intern kontroll och självreglering.
Läkarförbundets kollegialitetsregler förutsätter att en läkare ingriper
om han konstaterar att en kollega gör sig skyldig till felaktigt förfarande eller att kollegans arbetskapacitet försvagats.
O
lika professioner har utvecklats genom
årtusenden bl.a. inom gillen och universitet och bildat kärnan för olika yrkeskårer.
Medlemmarna av en profession svetsas samman av gemensam utbildning och yrkesmässiga specialkunskaper och -färdigheter samt
en gemensam värdegrund som betjänar både
individerna och samhället. Med professionalism avses de yrkesetiska plikter som professionens medlemmar fullgör och de rättigheter till yrkesutövning som tillkommer
dem. Professionalismen kan även ses som en
oskriven överenskommelse mellan professionen och samhället (Se Etiken och professionen)
Den medicinska professionens
väsen och utmaningar
Läkarna har traditionellt förbundit sig att
enligt bästa förmåga hjälpa var och en patient och det är fortfarade den viktigaste
principen i den medicinska etiken. De viktigaste kännetecknen på den medicinska professionen i vedertagen mening är:
■ Stor yrkesskicklighet som kontinuerligt upprätthålls och utvecklas.
■ Altruism eller patientens intresse
går före det egna intresset.
■ Följer höga etiska och moraliska
principer (bl.a. tystnadsplikten).
■ Respekterar humanistiska värden
(bl.a. empati, obundenhet, tillförlitlighet, vilja att hjälpa).
■ Främjar social rättvisa ( främjar
bl.a. jämlikhet och motarbetar
diskriminering).
Den medicinska professionen har även
av samhället godtagna eller utfästa rättigheter:
■ Rätt att ställa diagnos och ordinera
behandling och därvid rätt att vid
behov träda in på den kroppsliga
integritetens område.
■ Yrkeskårens och enskilda yrkesutövares autonomi respekteras.
■ Rimlig lönesättning och god samhällsstatus.
Den traditionella professionalismens framtid är hotad som en följd av samhällets förändringar och utvecklingen inom medicinen
och inom själva professionen. Den tekniska
utvecklingen har skapat nya behandlingsmöjligheter men har i kombination med att
befolkningen blivit äldre ökat kostnadstrycket i vården. Dagens människor har
orimliga förväntningar på läkarvetenskapens
möjligheter att lösa problem av vilka de flesta
är en del av vardagslivet.
Den förtroendefulla relationen mellan
läkare och patient påverkas alltmer utifrån
t.ex. av beslutsfattare som kräver sparåtgärder
och intressegrupper som driver kommersiella eller egna intressen. Den kanske viktigaste förändringen är att läkarens traditionella fria praktikerroll ersatts av rollen som
anställd tjänsteman. Den här utvecklingen
har skapat lojalitetsproblem där en läkare
tvingas väga mellan sin solidaritet med patienten enligt den traditionella yrkesetiken
och solidariteten med den organisation där
läkaren är anställd. Förändringen undergräver också yrkeskårens homogenitet. Den ut-
137
138
LÄKAREN OCH PROFESSIONEN
veckling inom yrkeskåren som följer samhällets förändringar verkar i samma riktning
så att bundenheten till arbetet minskar, individualitet och ekonomiska värden betonas
allt mer och därtill försvagas eventuellt också
läkaryrkets karaktär av ett kall.
Professionalism är viktig med tanke på
läkarnas viktigaste uppgift – att sköta patienten – och den bästa garantin för att samhället av sina läkare får kvalificerade och etiskt
hållbara hälso- och sjukvårdstjänster. En förutsättning för att professionen ska kunna
bevaras är att dess medlemmar förbinder sig
att omfatta hälso- och sjukvårdens gemensamma värdegrund. Den måste förvaltas och
utvecklas med hänsyn till förändringar i tiden. Det är en viktig uppgift för de medicinska fakulteterna att uttryckligen undervisa i professionalismens begrepp och betydelse och att förmedla värden genom att ge
modeller.
Kollegialitet
Kollegialiteten är en väsentlig del av professionalismen. Dess centrala element är
yrkeskårens interna kontroll och självreglering. Kollegialiteten har värdesatts sedan antiken. Hippokrates ed jämställer yrkeskolleger med familjemedlemmar. Enligt den här
eden ska läkaren ära den som lärt läkaren
hans konst lika högt som sina föräldrar, och
lärarens söner ska han anse som sina bröder
och undervisa dem i läkarkonsten. Enligt
Hippokrates ed förbinder sig läkaren även
att ge all behövlig undervisning åt dem som
avlagt skriftlig ed enligt läkarsed.
Världsläkarförbundet förnyade den hippokratiska eden år 1949 genom att utfärda den
s.k. Genèvedeklarationen I den nya läkared
som införts i Finland lovar läkaren att alltid
bistå sina kolleger i vården av deras patienter då de ber om det.
Kollegialitetsprincipen i läkaryrket har
en fast grund som dikterats av praxis. Läkarens egna erfarenheter är alltid begränsade
och redan under antiken var det viktigt att
ta lärdom av andras erfarenheter. Den här
aspekten har blivit allt viktigare i och med
den ökade medicinska specialiseringen.
Specialiteterna blir allt snävare och vården
av en patient kan förutsätta samarbete mellan flera läkare. Då är det viktigt att samarbetet löper smidigt och i god kamratlig anda.
Oenighet mellan läkare väcker känslor av
otrygghet hos patienten och försvårar möjligheterna att upprätthålla läkarnas anseende
i samhället.
Finlands Läkarförbund har utfärdat egna
kollegialitetsregler. De syftar till att upprätthålla en värdig anda och ett gott kamratskap inom läkarkåren. Vidare konstateras
i reglerna, att avsikten med dem inte är att
skydda läkare mot följderna av bristande yrkesskicklighet, felaktiga metoder eller missbruk. Kollegialitetsreglerna förutsätter att
en läkare ingriper om han blir varse att en
kollega gör sig skyldig till ett felaktigt handlingssätt. Läkaren ska då samtala med sin
kollega om saken och även försöka förstå hans
eller hennes synpunkter. Om detta inte leder till resultat bör läkaren diskutera saken
med kollegans överordnade eller underrätta
Läkarförbundet. Kollegialitetsreglerna påminner även om att tvister i allmänhet kan
uppgöras i godo om man bekantar sig med
varandras synpunkter.
Situationer som ställer kollegialiteten på
prov uppstår bl.a. i samband med tjänsteutnämningar, konkurrens om patienter och
publikationer. Enligt kollegialitetsreglerna
får en läkare inte utsprida eller upprätthålla
en felaktig uppfattning om sin egen eller en
yrkeskollegas kompetens och det är olämpligt att inför en patient klandra en kollegas
verksamhet. En läkare får inte heller i sin
verksamhet eller i sina publikationer som
egen merit presentera ett forskningsresultat
som i avgörande grad uppnåtts med hjälp av
en eller flera arbetskamraters insatser eller
sakkunskap. Därför är det att rekommendera, att läkare som inleder forskning tillsammans med kolleger först kommer överens om vars och ens roll i projektet och hur
författarna ska presenteras i publikationer
som har anknytning till projektet.
Känslan av trygghet hos allmänheten ökas
av ett orubbat förtroende för samhällets
grundläggande strukturer varav läkaryrket
och läkarna är en viktig del. Kollegialt uppträdande läkare emellan skapar sådan trygghet och därför ska varje läkare fästa uppmärksamhet vid kollegialitetens krav. Ett särskilt
LÄKAREN OCH PROFESSIONEN
ansvar har de medicinska lärarna som genom
att föregå med gott exempel och genom sin
undervisning bör skapa en god grund för
kollegialt beteende.
Närmare:
C RUESS S R, C RUESS R L. Professionalism must be
taught. BMJ 1997;315:1674-7.
Declaration of Geneva. WMA 1949.
www.wma.net
Medical Professionalism Project. Medical
professionalism in the new millennium: a
physicians charter.
Lancet 2002;359:520-2.
P ASTERNACK A. Lääkärintyö muuttuu – miten käy
profession?
Duodecim 2003;119:689-90.
www.laakariliitto.fi
Läkarens kollegialitetsregler. FLF 1999.
Läkarens grundläggande värden. Broschyr.
FLF 2003.
Läkareden. FLF 2004.
Nedsatt arbetsförmåga hos läkare
■
Om en läkare observerar att en kollegas arbetsförmåga är nedsatt
eller patientsäkerheten hotad på grund av missbruk, sjukdom eller
annan orsak är läkaren enligt Läkarförbundets kollegialitetsregler
skyldig att ingripa. Läkaren bör samtala med vederbörande kollega
och erbjuda hjälp att ordna vård. Om detta inte hjälper måste
kollegans överordnade eller Läkarförbundet informeras.
■
Även en läkare har rätt att vara patient. Läkarförbundet har grundat
ett nätverk av förtroendeläkare som är utbildade för att hjälpa sina
kolleger med att reda ut problem med hälsan eller arbetsförmågan.
Särdrag i läkararbetet
I läkaryrket accentueras ett brett ansvar för
en annan människas liv och hälsa. En läkare
måste kunna ställa en bra diagnos och göra
ingrepp med stor färdighet samt vara både
en empatisk botare och objektiv expert. Det
gäller att snabbt kunna växla mellan rollerna som svalt objektiv iakttagare och känslig subjektiv upplevare.
En bra läkare vinner patientens förtroende och tillit hos de anhöriga och samhället. Läkaren stärks av positiv återkoppling
från patienternas sida men blir inte bitter
över negativ kritik. I arbetskollektivet måste
läkaren kunna samordna sin ställning och sitt
personliga patientansvar, vara kritisk men
kollegial och uppskatta sina arbetskamraters arbete.
Läkarens arbetsförmåga grundar sig förutom på god fysisk och psykisk funktionsförmåga även på tillräcklig yrkesskicklighet,
sund självkänsla och gott självförtroende. Eftersom läkare har relationer till begreppet
hälsa på flera plan är också läkarens förhållande till den egna arbetsförmågan enastå-
ende. I trycket under olika förväntningar har
läkare ofta svårt att varsebli gränserna för
sin prestationsförmåga. Då läkare drabbas av
sjukdom har de svårt att unna sig sjukledighet eller att medge att de behöver hjälp
av en kollega.
Kollegans skyldigheter
Om en läkare märker att en kollegas arbetsförmåga är hotad eller patientsäkerheten riskeras på grund av missbruk, sjukdom eller
annan orsak är läkaren enligt Läkarförbundets
kollegialitetsregler skyldig att ingripa genom att samtala med vederbörande kollega
och erbjuda hjälp med att ordna vård. Om
det inte leder till resultat bör läkaren meddela om sina observationer till kollegans
överordnade eller till Läkarförbundet. Detta
är moraliskt godtagbart redan med tanke på
patientsäkerheten, men ett ingripande kan
te sig svårt med hänsyn till privatlivet eller
av orsaker som har att göra med arbetskollektivet.
Även då ”alla vet” vad det är fråga om
skjuts ingripandet ofta upp på grund av att
saken är ömtålig. Den berörda kollegans svå-
139
140
LÄKAREN OCH PROFESSIONEN
righeter blir då inte uppmärksammade eller
avhjälpta på ett adekvat sätt. Problemen
kommer vanligen till synes först då försök
till egenvård, självdestruktivitet, rädsla och
skamsenhet leder till att det professionella
självförtroendet säckar ihop eller att relationen till patienter och arbetskamrater inte
längre är professionell. Målet bör dock vara
ett sakligt och finkänsligt gemensamt ansvar så att en kollega inte behöver kämpa
ensam på gränsen av sin psykofysiska förmåga och orsaka problem för sina patienter,
sig själv och hela yrkeskåren.
Hälsoproblem hos
läkare
Då en arbetsför läkare insjuknar akut eller
råkar ut för en olycka är den offentliga vården ett naturligt och fungerande alternativ
att ty sig till. Då det gäller vård och uppföljning av kroniska sjukdomar är det lätt
för läkaren att utgående från sina egna kunskaper även utnyttja privata läkartjänster. Det
kan ses som en naturaförmån för yrkeskåren
att läkarna själva kan sköta mindre krämpor
genom egenvård efter konsultation av en
kollega.
Å andra sidan orsakas de etiska problemen vid vård av en läkarpatient ofta av att
denne har svårt att få neutral service på sin
hemort. Också en läkare har rätt att vara sjuk
och måste våga vara en ”vanlig patient” –
byta ut yrkesrollen mot rollen som vårdtagare med de rättigheter och skyldigheter det
innebär. Möjligheterna till sekretess begränsas ofta av att personalen består av bekanta
och arbetskamrater. Att möta en kollega som
patient kan vara pinsamt för bägge parter.
Anställda läkare har tillgång till lagstadgad företagshälsovård som arbetsgivaren tillhandahåller. Ofta kan eller vill läkare inte
själva utnyttja företagshälsovården eller så
är den organiserad på ett sätt som inte tillräckligt beaktar läkarkårens speciella behov.
Det är t.ex. mycket betänkligt om en överordnad också fungerar som företagsläkare för
en underordnad kollega.
Företagshälsovården har som en viktig
uppgift att stöda trivseln på arbetsplatsen
och arbetstagarnas möjligheter att klara sitt
jobb. Läkarna utnyttjar rätt litet dessa tjänster. För att kunna följa upp läkarnas arbesförmåga och bedriva förebyggande hälsovård
för läkare krävs särskild sakkunskap inom
företagshälsovården.
I många fall är det förnuftigaste alternativet att lägga ut företagshälsovården för läkare, både med tanke på läkarna själva och
med hänsyn till företagshälsovårdens personal. I Läkarförbundets rekommendation om
företagshälsovård för läkare konstateras att
den som producerar företagshälsovårdstjänster borde vara administrativt och även i
praktiken åtskild från den vårdenhet där läkare arbetar. Arrangemanget måste garantera
att företagshälsovårdstjänsterna är yrkesmässigt oberoende och att behandlingsförhållanden och dataskydd fungerar. Särskilt i fråga
om små vårdenheter kan tillräcklig integritet i vården garanteras endast om tjänsterna
köps utanför vårdenheten.
Folkpensionsanstalten, arbetspensionsanstalterna, rättsskyddscentralen för hälsovården och enskilda läkare har under många
år samarbetat med Stiftelsen för Rehabilitering för att utreda frågor relaterade till läkares arbesförmåga och möjligheter till rehabilitering. I syfte att stöda arbetsförhet
hos läkare arrangerar stiftelsen skräddarsydda
TYK- och ASLAK-kurser samt yrkesmässig rehabilitering, arbetsträning och arbetshandledning. I samråd med arbetsplatsens
personaladministration planeras konditionsförbättringsveckor för yrkesgrupper eller
arbetskollektiv eller program för att förbättra
arbetsmiljön. Läkarnas företagsläkare och
Läkarförbundet har av FPA ansökt om tidig
rehabilitering för läkare i form av grupprehabilitering som även genomförs vid Merikoski rehabiliteringscenter.
Förtroendeläkarnätet
Trots att det finns ett täckande nät av vårdtjänster så har det visat sig att tröskeln för
läkare att söka vård i allmänhet är överraskande hög. Läkarförbundet har försökt underlätta vårdsökandet för sina medlemmar
genom att grunda ett nät av förtroendeläkare som utbildats för att möta läkarpatienter
och bistå dem med att reda ut hälsoproblem
LÄKAREN OCH PROFESSIONEN
och problem med arbetsförmågan. Information om förtroendeläkarnas verksamhetsprinciper och deras kontaktuppgifter publiceras i Finlands Läkartidning och på förbundets webbsidor.
Närmare:
Kontaktuppgifter till förtroendeläkarna:
www.laakariliitto.fi
Lääkäriliiton suositus lääkärien työterveyshuollon järjestämisestä.
FLF 2004. www.laakariliitto.fi
www.kuntoutussaatio.fi
www.merikoski.fi
Tillsyn över läkarverksamhet
L
■
Läkarnas verksamhet övervakas både av olika myndigheter och för
medlemmarnas vidkommande av Läkarförbundet. Som tillsynsmyndigheter fungerar länsstyrelserna och rättsskyddscentralen för hälsovården, TEO.
■
Läkarförbundets värden och godtagna modeller för läkares handlingssätt framgår av gemensamt antagna regler som medlemmarna
enligt förbundets stadgar förbinder sig att följa. Förbundets viktigaste
normer för läkarverksamhet är läkarens etiska regler samt kollegialitetsoch marknadsföringsreglerna.
äkarnas verksamhet övervakas både av
olika myndigheter och för medlemmarnas vidkommande av Läkarförbundet. Myndigheterna övervakar att läkarna följer lagen
i sin yrkesutövning. Lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården
(559/1994) definierar de yrkesetiska skyldigheterna på följande sätt:
”Målet för yrkesutövningen i fråga om en
yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården är att upprätthålla och främja hälsan,
förebygga sjukdomar samt bota sjuka och lindra
deras plågor. En yrkesutbildad person inom
hälso- och sjukvården skall i sin yrkesutövning
tillämpa allmänt godtagna och beprövade metoder enligt sin utbildning, som han hela tiden skall
försöka komplettera. I samband med yrkesutövningen skall en yrkesutbildad person inom hälsooch sjukvården opartiskt beakta den nytta och de
eventuella olägenheter den medför för patienten.”
En läkare ska alltid hjälpa människor i
behov av akut vård. Andra särskilda skyldigheter är bl.a. att förvara patientjournaler,
iaktta tystnadsplikten, skyldighet att anmäla
om inledande av läkarpraktik och skyldighet att teckna behövliga försäkringar.
Tillsynsmyndigheter
Som tillsynsmyndigheter fungerar länsstyrelserna och högsta tillsynsinstans är rättsskyddscentralen för hälsovården, TEO. Tillsynen syftar till att upprätthålla patientsäkerheten och att säkra vårdtjänsternas kvalitet. Tillsynen utgår oftast från klagomål
som anförts av en patient eller dennes anhöriga eller från en anmälan som lämnats av
överordnade, myndigheter, apotek eller domstolar. TEO tar sällan på eget initiativ upp
något fall till behandling. Sådana fall grundar sig vanligen på etiska missförhållanden
som väckt offentlig debatt.
De flesta klagomålen utreds av länsstyrelserna. Rättsskyddscentralen handlägger
klagomål som gäller vårdskador där patienten omkommit eller skadats svårt samt klagomål som gäller vittgående och principiella frågor. Till TEO koncentreras även fall
som gäller bedömning av läkares arbetsförmåga. Antalet klagomål ökar kontinuerligt.
År 2003 väcktes över 1300 klagomål och
andra tillsynsärenden av vilka en knapp tredjedel behandlades av TEO och resten av länsstyrelserna. Drygt 80 procent av de avgjorda
tillsynsärendena gäller i första hand läkare.
141
142
LÄKAREN OCH PROFESSIONEN
Brott mot den medicinska etiken är sällan orsak till att myndigheterna ingriper.
Oftast gäller klagomålen förmodade behandlingsfel, dåligt bemötande av patienten eller
problem som ansluter sig till alkoholbruk
eller psykisk sjukdom hos läkaren. Andelen
fall som gäller förskrivning av läkemedel som
huvudsakligen påverkar centrala nervsystemet och bruk av dem för andra än medicinska ändamål har vuxit de senaste åren.
ningsskedet begärs utlåtanden av specialistläkare inom den aktuella specialiteten.
År 2003 begränsade övervakningsnämnden rättigheten till yrkesutövning för
14 läkare och drog in legitimationen för sju
läkare.
Den enda strafform som rättsskyddscentralen kan tillgripa är en skriftlig varning. Varning kan tilldelas en yrkesperson i
vården som bryter mot lagen eller på annat
sätt gör sig skyldig till fel eller försummelse.
År 2003 fick sex läkare en skriftlig varning.
Säkrings- och disciplinära
åtgärder
Största delen av klagomålen och anmälningarna leder inte till någon form av åtgärder. Av
de närmare 400 tillsynsärenden som behandlades av rättsskyddscentralen år 2003 ledde
46 fall till att någon osaklig procedur uppmärksammades och 40 avgöranden till en anmärkning mot någon yrkesperson i vården.
En myndighet kan tillgripa säkringsåtgärder för att skydda allmänheten om det
visar sig att en läkare gjort sig skyldig till
fel eller oförmåga eller om läkaren i sin yrkesutövning gjort sig skyldig till brott. Säkringsåtgärder är då bl.a. att begränsa läkarens rätt till yrkesutövning eller dra in legitimationen för en viss tid eller tillsvidare. Det
sistnämnda beslutet blir i praktiken bestående ifall det inte senare kommer fram nya
omständigheter som kan påverka beslutet. I
undersökningsskedet kan läkarens mottagning granskas, läkaren kan beordras till läkarundersökning eller undersökning på sjukhus och nödig provtagning kan utföras. Läkaren kan även åläggas att fortbilda sig eller
att underställa sig ett förhör där hans kunskaper testas.
Rättsskyddscentralen för hälsovården har
en övervakningsnämnd för läkare som handlägger säkringsåtgärder och disciplinära frågor. Som övervakningsnämndens ordförande
fungerar en tjänsteman vid rättsskyddscentralen. I nämnden ingår därtill fyra medlemmar av vilka en ska företräda medicinsk och
en juridisk sakkunskap och en läkarnas yrkeskår. Då ett ärende som gäller en viss medicinsk specialitet behandlas i övervakningsnämnden förutsätts inte att någon läkare som
företräder specialiteten deltar, men i bered-
Läkarförbundet som övervakare av läkaretiken
Läkarförbundets uppgift är att främja den
medicinska professionen som kännetecknas
av en fast moralisk värdegrund. Det är även
förbundets uppgift att upprätthålla en värdig anda och ett gott kamratskap inom landets läkarkår. De moraliska värdena och godtagna beteendemodellerna framgår av de
etiska reglerna och andra regler som alla
förbundsmedlemmar enligt stadgarna förbinder sig att följa.
Läkarförbundet övervakar att dess regler
iakttas. Förbundets viktigaste normer för
läkarverksamhet är de etiska reglerna samt
kollegialitets- och marknadsföringsreglerna.
Även andra av förbundsstyrelsen fastställda
regler såsom regler för idrottsläkare och regler om skrivning av utlåtanden har ibland
gett anledning till ingripande från förbundets sida.
Läkarens etiska regler
Brott mot de etiska reglernas allmänna principer är sällsynta. Sannolikt gäller de flesta
brotten mot de etiska reglerna reglernas
punkt V enligt vilken läkare endast ska rekommendera undersökningar och behandlingar som i enlighet med medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet anses effektiva
och ändamålsenliga. Vanligen väcks frågan
av någon läkare som anser att en yrkeskollegas marknadsföringsmetoder inte överensstämmer med reglerna. Oftast är det självklart om något förfarande strider mot reg-
LÄKAREN OCH PROFESSIONEN
lerna eller inte, men ibland har förbundet
valt att först inbegära utlåtanden av sakkunniga. Exempel på metoder som inte ansetts
överensstämma med reglerna är bl.a. antioxidantbehandling eller spårämnesterapi som
behandlingsmetod mot cancer samt lustgasterapi vid behandling av alkoholsjukdomar.
Kollegialiteten
Okollegialt beteende förekommer i många
former. Det kan ta sig uttryck som att en
kollega retar någon annan, som ryktesspridning, falska angivelser eller ojust arbetsfördelning och på många andra sätt. Vanligen
yttrar sig bristande kollegialitet som en nedlåtande eller kränkande attityd till en kollega eller dennes beslut. Avsikten med kollegialitetsreglerna är att förmå läkare att respektera och hjälpa varandra alltid då en kollega ber om det i samband med behandlingen
av patient.
Kollegialitetsreglerna har även kompletterats med andra regler. Då det visade sig
att läkare i utlåtanden till myndigheterna
kritiserade varandra till den grad att det
väckte uppseende även på myndighetshåll,
fastställde förbundets styrelse särskilda regler för läkare som ger utlåtanden. Det är inte
önskvärt att tvister mellan läkare behandlas
i offentligheten eftersom det i allmänhet
förvärrar tvisten ytterligare och försämrar atmosfären på arbetsplatsen.
Kollegialitetsreglerna rekommenderar att
läkare reder ut sina meningsskiljaktigheter
direkt med varandra och om detta inte hjälper, samtalar med sina överordnade eller informerar Läkarförbundet om saken. Läkarförbundet försöker aktivt reda ut tvister
mellan kolleger och åstadkomma förlikning
mellan parterna.
Oetisk marknadsföring
År 2002 omarbetades Läkarförbundets
annonseringsregler till marknadsföringsregler för läkare och läkares tjänster. Syftet
med reglerna är att styra marknadsföringen
av läkares tjänster så att bilden av läkaryrket,
läkarna och de vårdtjänster de erbjuder är
saklig. Den som söker till läkare ska med
ledning av annonseringen kunna få klart för
sig om de erbjudna tjänsterna motsvarar
behovet. Reglerna syftar också till att upprätthålla en kollegial anda och betonar att en
läkare måste ta hänsyn till sina yrkesbröder
vid marknadsföringen av sina tjänster.
I början av år 2003 effektiverades övervakningen av marknadsföringen då förbundet tillsatte en övervakningsnämnd för ändamålet. I marknadsföringens övervakningsnämnd sitter förbundets verksamhetsledare
som ordförande samt företrädare för förbundet styrelse, Läkarcentralernas förening, underavdelningen Finlands Ögonläkare, Chirurgi Plastici Fenniae, privatsjukhusens förening och Finlands Tandläkarförbund. Särskilt marknadsföringen av oftalmologiska
och plastikkirururgiska tjänster är omfattande och allt mer internationell och samarbete har förekommit även med estniska kolleger.
Patientens ställning i marknadsföringen
och bruket av bilder på patienter är frågor
som väckt mycket diskussion i övervakningsnämnden. I detta avseende har riktlinjerna
stramats åt. Nämnden har ansett att givna
vårdtjänster inte får kompenseras genom att
låta patienten framträda i marknadsföringen
och att inga patientbilder får förekomma i
annonsering av läkares tjänster.
Ofta har nämnden också fått ta ställning
till vad det egentligen innebär att skapa onödig efterfrågan på hälsotjänster, vilket strider mot marknadföringsreglerna. Det tycks
också vara problematiskt att en läkare enligt
reglerna inte får använda sin yrkesbeteckning
eller tillhörande symboler annat än vid marknadsföring av tjänster eller produkter som
hänför sig till det egna yrket. Enligt reglerna får t.ex. en ögonläkare inte uppträda
som försäljare av glasögon.
Påföljder av brott mot
förbundets regler
Läkarförbundets kansli samt dess under- och
lokalavdelningar är de organ som övervakar
att reglerna iakttas. Fallen av regelbrott uppgår till flera tiotals årligen och de flesta initieras då av enskilda medlemmar som klagar
över att någon kollega brutit mot reglerna.
143
144
LÄKAREN OCH PROFESSIONEN
Påföljden är vanligen ett brev eller en anmärkning från förbundets verkställande direktör och det här räcker vanligen också för
att få saken korrigerad.
I allvarligare fall tas frågan upp enligt
den procedur som föreskrivs i instruktionen
för förbundets förliknings- och hedersdomstolar. Först utför vice verkställande direktörn en förundersökning medan verkställande
direktörn svarar för åtalsprövningen. Verkställande direktörn kan besluta att ta upp ett
ärende i förtroenderådet. Förtroenderådet kan
besluta tilldela medlem av förbundet en anmärkning för brott mot stadgarna eller
föreslå styrelsen, att en medlem tilldelas offentlig varning. Styrelsen kan i allvarliga fall
även besluta om uteslutning av medlem ur
förbundet. Medlem har rätt att överklaga
beslut om uteslutning till högsta instans som
i detta fall är förbundet fullmäktige.
I enlighet med instruktionen för förbundets förliknings- och hedersdomstolar strävar man alltid i första hand efter att åstadkomma förlikning eller att ge berörda medlemmar behövlig handledning. Straffpåföljder
är sällsynta. På 1980-talet uteslöts en medlem ur förbundet och under 1990-talet var
en uteslutning aktuell, men vederbörande
medlem gick självmant ur förbundet innan
styrelsen fattat sitt beslut.
Närmare:
Finlands Läkarförbund: www.laakariliitto.fi
- Läkarens etiska regler. FLF 1988.
- Läkarens kollegialitetsregler. FLF 1999.
- Regler för marknadsföring av läkare och
läkares tjänster. FLF 2002.
- Regler för läkare som anlitas som sakkunniga
och ger utlåtanden. FLF 2003.
www.teo.fi
LÄÄKÄRI, POTILAS JA KOLMAS OSAPUOLI
145
Läkare, patient och
tredje part
Läkare arbetar allt oftare som anställda inom olika vårdorganisationer och alltmer sällan som helt självständiga yrkesutövare. Hälso- och sjukvård ordnas numera på allt flera sätt
och läkare möter patienter även inom andra än de vedertagna
hälso- och sjukvårdsorganisationerna. Läkare arbetar även
allt oftare som sakkunniga i uppgifter utanför vårdbranschen
utan att arbeta med patienter. I dagsläget måste läkarna förutom hänsynen till patienterna allt offare även beakta en
”tredje parts” existens och synpunkter.
I hälso- och sjukvården förekommer allt mer företagar- eller
liknande verksamhet. Det innebär att eventuella jävsfrågor
relaterade till läkare måste ägnas större uppmärksamhet.
Läkarens objektivitet är viktig för att trygga trovärdighet och
rättvisa i vården. Det här måste t.ex. beaktas i läkarnas förhållande till läkemedelsindustrin eller i fråga om försäkringsläkare. Då en läkare fungerar som sakkunnig – och t.ex. skriver
utlåtanden – så måste kravet på objektivitet gå före kravet på
att tillgodose en enskild patients intressen. Då en läkare sköter
patienter fungerar den medicinska etikens grundläggande
principer oberoende av arbetets organisationsform, men olika
typer av organisationer uppställer olika villkor för
verksamheten.
I detta kapitel granskas först jävsbegreppet ur juridisk och
etisk synvinkel. Läkarnas relation till industrin samt verksamhet
som försäkringsläkare eller i allmänhet som utlåtandegivare
representerar situationer där kravet på trovärdig objektivitet
är särskilt viktigt. Medicinskt arbete i företagshälsovården,
inom fångvården och i försvaret medför särskilda utmaningar
för patient-läkarrelationen. Läkares verksamhet under krig
berör en ytterlighet i yrkesetiken.
146
L Ä K A R E , PAT I E N T O C H T R E D J E PA R T
Jäv bland läkare
U
■
Varje läkare som deltar i handläggning av förvaltningsärenden har
även skyldighet att i första hand själv bedöma om han utöver sina tjänsteåligganden i den offentliga vården har en position eller deltar i verksamhet
som kan undergräva tilltron till honom som opartisk tjänsteman.
■
Jäv innebär inte bara en skyldighet utan även en rättighet att avstå från
uppdrag. I synnerhet då en läkare innehar ledande ställning med resultatansvar måste jävsfrågan ägnas uppmärksamhet.
tbudet av vårdtjänster har ökat och
blivit mångsidigare under de senaste
åren och även läkare arbetar i olika slags
arbetskollektiv och under skiftande verksamhetsformer. En läkare kan fungera som kommunal eller statlig tjänsteläkare, vara anställd
av någon annan arbetsgivare, verka som fri
praktiker eller som konsult. På hävdvunnet
sätt har många läkare privat praktik utöver
sina tjänsteåligganden och kan dessutom ha
andra bisysslor. Det är därför naturligt att
läkare allt oftare tvingas bedöma om de är
jäviga eller ställs inför direkta jävsproblem.
Bedömningen av jäv är både en etisk och
juridisk fråga. I den här artikeln granskas
jävsfrågan utgående från förvaltningslagen
(434/2003).
Syftet med jävsbestämmelser är att garantera att den som innehar ett offentligt
ämbete eller en tjänst agerar opartiskt och
neutralt. Läkares jäv i juridisk mening kan
uppstå inom ramen för adminstrativa uppgifter som hör till en läkares tjänsteåligganden. Med jäv avses då att läkarens relation till det ärende som behandlas eller till
berörda parter i ärendet är sådan att hans
objektivitet kan ifrågasättas.
Varje läkare som deltar i handläggning
av förvaltningsärenden har även skyldighet
att i första hand själv bedöma om han utöver sina tjänsteåligganden i den offentliga
vården har en position eller deltar i verksamhet som kan undergräva tilltron till honom som opartisk tjänsteman. Jäv innebär
inte bara en skyldighet utan även en rättighet att avstå från uppdrag. I praktiken talas
ofta om jäv för läkare som sköter olika uppgifter vid sidan av sin offentliga tjänst.
Jäv kan uppstå i många situationer och
utgångspunkten är att en läkare själv måste
bedöma hur objektiv han kan vara i sin ställning eller sin verksamhet. I synnerhet då en
läkare innehar ledande ställning med resultatansvar måste jävsfrågan uppmärksammas.
Förvaltningslagens
jävsbestämmelser
Förvaltningslagen (434/2003) trädde i kraft
från början av år 2004 och upphävde den
tidigare lagen om förvaltningsförfarande.
Bestämmelserna om jäv och inverkan av jäv
är i stort sett desamma i den gamla och nya
lagen. Den nya lagen innehåller ändå mera
detaljerade bestämmelser om vad som avses
med närstående personer i samband med jäv.
Även om en offentligt anställd läkare är
att betrakta som tjänsteman så innebär de
normala läkaruppgifter som avses i lagen om
yrkesutbildade personer inom hälso- och
sjukvården sällan deltagande i sådana förvaltningsbeslut på vilka förvaltningslagens
jävsbestämmelser direkt kunde tillämpas.
(Det finns dock några undantag som t.ex.
intagning för vård i enlighet med mentalvårdslagen). Jävsbestämmelserna här däremot betydelse om det hör till läkarens tjänsteåligganden att utöva offentlig beslutanderätt t.ex. i ekonomiska frågor.
■
■
■
Enligt förvaltningslagen får en
tjänsteman inte delta i behandlingen av eller besluta om ett ärende
om tjänstemannen är jävig.
En jävig tjänsteman får inte heller
delta i beredningen av ett sådant
ärende, t.ex. begära utlåtanden eller
skaffa utredningar.
Jävsbestämmelserna gäller även
ledamöter av olika organ och andra
L Ä K A R E , PAT I E N T O C H T R E D J E PA R T
■
som deltar i handläggningen av ett
ärende.
Det är inte acceptabelt att en jävig
person är närvarande då ärendet
behandlas i ett beslutande organ
eftersom det kan påverka de övriga
ledamöternas ställningstaganden.
Jäv uppstår om en person eller någon
närstående till honom eller henne berörs av
ett ärende på det sättet att avgörandet i ärendet kan väntas medföra synnerlig nytta eller
skada för personen i fråga. Personens opartiskhet i ärendet kan påverkas av ett tjänsteförhållande eller uppdrag, av medlemskap i
en styrelse eller motsvarande organ, av positionen som verkställande direktör eller av
något annat.
Förvaltningslagen innehåller även detaljerade bestämmelser om jävsgrunder och om
vad som avses med närstående personer. Ju
närmare släktskapsförhållande, desto strängare jävsbestämmelser.
Utgångspunkten är att en tjänsteman
själv avgör om han eller hon är jävig. Om
jäv för ledamöter eller föredragande i ett
kollegialt organ besluter organet i fråga.
Jäv och bisyssla
Då det gäller en läkares bisyssla kan frågan
om jäv aktualiseras. Frågan kan t.ex.vara om
läkarens ordinarie arbetsgivare orsakas skada
av bisysslan. Enligt lagen om kommunala
tjänsteinnehavare (304/2003) får en tjänsteinnehavare inte ta emot eller inneha en bisyssla som kräver att arbetstid används för
uppgifter som hör till bisysslan, om inte
arbetsgivaren på ansökan beviljar tillstånd
därtill. Tillstånd kan även beviljas för viss
tid och med begränsningar. Tillståndet kan
återkallas om det finns skäl därtill. Ifall arbetstiden inte utnyttjas för skötsel av bisysslan krävs inget tillstånd, men tjänsteinnehavaren måste anmäla om bisysslan till
arbetsgivaren.
Vid prövning av om bisysslotillstånd ska
beviljas bör det beaktas att tjänsteinnehavaren
inte på grund av bisysslan får bli jävig i sina
uppgifter. Bisysslan får inte heller äventyra
förtroendet för opartiskheten i skötseln av
uppgifterna eller på annat sätt inverka men-
ligt på en behörig skötsel av tjänsten. Verksamhet som i egenskap av konkurrerande
verksamhet uppenbart skadar arbetsgivaren
får inte utövas som bisyssla. I sista hand
måste man från fall till fall avgöra om verksamheten kan äventyra förtroendet eller skada
arbetsgivaren.
Vanlig privatpraktik som bisyssla är av
det slaget att den inte utgör jävsgrund och
arbetsgivaren har i allmänhet inte orsak att
förbjuda den.
Om en läkare deltar i förvaltningsbeslut
och i verksamhet med resultatansvar är det
t.ex. då det gäller beslut om köptjänster
motiverat att fästa uppmärksamhet vid läkarens ställning i andra sammanhang. En
offentligt anställd läkare får inte vara medlem av styrelse, förvaltningsråd eller därmed
jämförbart organ, vara verkställande direktör eller ha en motsvarande position i ett
företag som kontinuerligt säljer tjänster till
ett sjukhus eller en hälsocentral.
Jävsfrågan kan aktualiseras för läkare som
remitterar patienter till vård om läkaren har
befolkningsansvar eller annan offentlig anställning. Läkaren får inte remittera patienter
till sin privatmottagning på ett sådant sätt
att verksamheten strider mot hans tjänsteåligganden. Patienten ska dock ha rätt att
välja sin behandlande läkare. Huruvida det
är fråga om en intressekonflikt i sådan verksamhet måste avgöras från fall till fall. Även
intagning av patienter på sjukhus eller poliklinik måste organiseras enligt principen om
att tillgodose vårdbehov likvärdigt så att
ingen läkare deltar i beslut om att ta in patienter som han själv remitterat till vård.
Vid bestående jäv ska läkaren på eget initiativ avstå från jävsrelaterade positioner eller uppdrag utanför sin tjänst eller sina ordinarie arbetsuppgifter. I oklara fall ska läkaren reda ut frågan med sin chef eller sjukhusets eller hälsocentralens ledning.
Närmare:
www.finlex.fi
- Regeringens förslag till riksdagen om
förvaltningslag och lag om ändring av
förvaltningsprocesslagen.
He 72/2002.
- Regeringens förslag till riksdagen till lag om
kommunal tjänsteinnehavare och lag om
ändring av kommunallagen. He 196/2002.
147
148
L Ä K A R E , PAT I E N T O C H T R E D J E PA R T
Läkarna och industrin
■
Öppenhet i samarbetet mellan läkarna och industrin är viktigt för att
inte rubba förtroendet för läkaren som en god vårdare av sina patienter
och som rättrådig samhällsaktör.
■
Läkarförbundet har fastställt praktiska spelregler för samarbetet mellan
läkarna och läkemedelsindustrin. Essentiellt är att den utbildning som
sponsras av läkemedelsindustrin till innehållet motsvarar läkarnas medicinska utbildningsbehov.
E
tt gott förhållande mellan läkarna och
industrin är av betydelse för att garantera att industrins forskning och produktutveckling kommer patienterna till godo.
Läkarna behöver i allt större utsträckning
både den moderna läkemedelsindustrins och
instrument- och implantatindustrins produkter för att kunna hjälpa sina patienter. I
praktiken spelar industrin också en framträdande roll som arrangör av kurser avsedda
för medicinsk fortbildning eller specialisering.
Förhållandet mellan läkarna och industrin kan i etiskt avseende vara problematiskt av många orsaker. Som centrala brukare av industrins produkter är det läkarna
som vanligen blir objekt för marknadsföringen av produkterna. Det finns då en risk
för att marknadsföringen påverkar läkarnas
behandlingspraxis i en riktning som inte är
medicinskt motiverad. Enskilda läkares eller hela läkarkårens ställning och trovärdighet kan bli lidande av att läkare okritiskt
tar emot förmåner som erbjuds genom marknadsföringen. Även läkare som är anställda
av läkemedelsindustrin kan få jävsproblem
eller uppleva etiska pliktkollisioner.
Öppenhet i samarbetet mellan läkarna och
industrin är mycket viktigt för att inte rubba
förtroendet för läkaren som en god vårdare
av sina patienter och som rättrådig samhällsaktör.
Läkare och marknadsföring
Industrins marknadsföring är en viktig informationskälla för läkarna då det gäller nya
produkter. Ifall en läkare inte förhåller sig
tillräckligt professionellt och kritiskt till
marknadsföringen kan det leda till en omotiverad ökning av läkemedelskostnaderna ef-
tersom nya och dyrare preparat inte nödvändigtvis är avsevärt bättre än äldre preparat.
Bruket av läkemedel kan även öka utan medicinska grunder eller läkemedel börjar användas för ändamål i livet där de inte är absolut
nödvändiga. En läkare ska förhålla sig kritiskt till att medicinsk verksamhet utsträcks
till att erbjuda medicinska lösningar på problem som kan lösas på annat sätt. (Se Medikalisering)
Med utgångspunkt i sin utbildning måste
en läkare noga överväga och värdera hur tillförlitlig marknadsföringen är och hur nya
produkter kan hjälpa patienterna. Läkarnas
vårdbeslut ska fattas uteslutande med patientens bästa för ögonen och information
om verkningarna av nya läkemedel och andra produkter måste sökas ur objektiva källor. Även priset ska beaktas i avgörandet.
Det är inte alltid det bästa sättet att hjälpa
patienten att använda hälso- och sjukvårdens
begränsade resurser till de nyaste och dyraste
medicinerna. Läkaren ska se till patientens intressen i sin helhet och minnas att industrins
marknadsföring av naturliga skäl är inriktad på att sälja läkemedel och instrument.
Finlands Läkarförbund har år 1993 antagit detaljerade praktiska spelregler för samarbetet mellan läkarkåren och läkemedelsindustrin. De fastställer bl.a. villkor för uppläggningen av marknadsföringsevenemang
och kurser som arrangeras av läkemedelsindustrin. Det är viktigt
■
■
att programmet vid kurser som
arrangeras av läkemedelsindustrin
motsvarar läkarnas medicinska
utbildningsbehov,
att kursprogrammet görs upp i
samråd med de läkare som ska delta
i kursen,
L Ä K A R E , PAT I E N T O C H T R E D J E PA R T
■
■
att programmet även sanktioneras
av en utomstående part,
att produktpresentationen är det
primära då läkemedelsindustrin
informerar om sina produkter och att
gästfriheten kommer i andra hand.
Spelreglerna för samarbetet har även antagits av läkemedelsindustrin i dess egna
marknadsföringsregler och i den nya läkemedelslagen (395/1987 och ändringen av
lagen 296/2004) som ålägger läkarna också
juridiskt ansvar för brott mot marknadsföringsbestämmelserna.
Läkemedelsindustrins roll i läkarnas fortbildning och specialiseringsutbildning är
mycket viktig även om förordningen från år
2003 om fortbildning för personalen inom
hälsovården (1194/2003) ålägger arbetsgivaren att svara för fortbildningen. Utvecklingscentalen för läkemedelsbehandling har
grundats (2003) och läkarorganisationerna
har inrättat Rådet för utvärdering av läkarnas kompetensutveckling (2002) i syfte att
förbättra den medicinska fortbildningens
kvalitet och objektivitet.
Läkare inom
läkemedelsindustrin
Läkare som är anställda av läkemedelsindustrin kan drabbas av besvärliga pliktkollisioner om det kommersiella intresset och
företagets verksamhetskultur kommer i konflikt med den medicinska etiken. Läkarnas
etiska förpliktelser gäller dock alla läkare oberoende av arbetsgivare. Varje läkare har därför anledning att undvika anställningar där
en läkare inte kan följa sin medicinska etik.
Läkare måste öppet redovisa för sina ekonomiska bindningar Det är särskilt viktigt
med tanke på en läkares trovärdighet i en
situation där läkaren arbetar som konsult för
ett företag utan att dock lyfta lön från företaget. De medicinska tidskrifterna har varit
föregångare då det gäller att kräva att skribenterna redovisar sina ekonomiska bindningar. (Se Medicinska publikationer)
Läkare som arbetar med resultatansvar får
allt oftare även ta eller föredra inköpsbeslut
som är viktiga för vårdinrättningen. Läka-
ren måste då verka utgående från sin roll
som medicinsk expert och beakta att han kan
vara jävig: läkaren får inte samtidigt företräda både säljare och köpare. (Se Jäv bland
läkare) En läkare får givetvis inte heller av
tillverkare eller säljare kräva särskilda favörer för sig själv eller andra som villkor för
köpbeslut.
Medicinska forskare
Läkare kan påverka produktutvecklingen av
läkemedel, instrument och implantat inte
bara då de är anställda inom industrin eller
som deltagare i kliniska prövningar utan även
genom att bidra med sina erfarenheter av
produkten eller genom att göra förbättringsförslag. För att utvecklingen av nya produkter för patienternas bästa ska vara så effektiv
som möjligt måste också relationerna mellan läkarna och industrin fungera och vara i sin
ordning. Å andra sidan kan ett forskningsprojekt också innebära etiska utmaningar. De
viktigaste bland dem är valet av undersökningsobjekt, projektets mål och publiceringen av resultaten. Eftersom allt inte kan
undersökas borde man i forskningen inrikta
sig på centrala problem inom hälso- och sjukvården.
Problematiska är s.k. marknadsföringsundersökningar som syftar till att åtminstone för sin del öka kännedomen om och
bruket av ett visst preparat. I värsta fall kan
de sluka vårdresurser och vilseleda patienter
om inte målet för studien redovisats öppet.
Det är oetiskt att av marknadsföringsskäl
hemlighålla resultatet av en dylik studie.
Närmare:
Läkarna och läkemedelsindustrin –
Läkarförbundets anvisningar.
FLF 1993. www.laakariliitto.fi
Lääkemarkkinoinnin ohjeet.
Lääketeollisuus ry 2004.
www.laaketeollisuus.fi
Statement concerning the Relationship
between Physicians and Commercial
Enterprises.
WMA 2004. www.wma.net
www.arviointineuvosto.fi
149
150
L Ä K A R E , PAT I E N T O C H T R E D J E PA R T
Företagsläkare
F
■
De främsta allmänna målen för en företagsläkare är att bevara och främja
individens hälsa och funktionsduglighet samt att förebygga hälsorisker i
arbetet. Andra mål är att verka för en säker och hälsosam arbetsmiljö och
att främja välfärden på arbetsplatsen. En företagsläkare måste vara yrkesmässigt oberoende av arbetsgivaren, de anställda och deras företrädare.
■
Hälsotester av anställda måste grunda sig på lag och överenskomna
verksamhetsprogram.
öretagsläkarnas verksamhet inom företagshälsovården styrs bl.a. av lagen om
företagshälsovård, arbetsavtalslagen (55/2001)
samt av bestämmelser och direktiv som utfärdats med stöd av dessa lagar. Utgångspunkten för företagsläkarens arbete är kunskap
om hur arbetet och arbetsförhållandena kan
påverka arbetstagarnas hälsa samt kännedom
om arbetstagarna. Läkaren måste sätta sig in
i hur de ämnen, maskiner och redskap som
utnyttjas i arbetet och andra arbetsrelaterade
hälsofaktorer verkar och bilda sig en uppfattning om vilka hälsorisker arbetet medför
samt om hälsoförutsättningar och -hinder
som gäller på arbetsstället. Som expert på
sitt område ska företagsläkaren svara för att
verksamheten är medicinskt motiverad och
saklig. Finlands Industrimedicinska Förening
har år 2003 utarbetat en rekommendation om
företagsläkarnas verksamhetsprinciper.
Det primära målet för en företagsläkares
verksamhet är att upprätthålla och främja
individens hälsa och funktionsförmåga samt
förebygga hälsorisker i arbetet. Målet är även
att främja välfärden på arbetsplatsen och att
utveckla själva arbetet på ett sätt som stöder
varje arbetstagares välbefinnande. I sin verksamhet iakttar företagsläkaren allmänna
läkaretiska principer. En del av företagshälsovården kan bestå av sjukvård som ges
enligt samma riktlinjer som övrig sjukvård.
På arbetsplatsen är företagsläkaren sakkunnig i företagshälsovårds- och övriga hälsooch sjukvårdsfrågor. Läkarens avgöranden
grundar sig på medicinskt kunnande och på
yrkeserfarenhet, kännedom om förhållandena
på arbetsplatsen och på riskbedömning. En
företagsläkare måste därför bemöda sig om
att kontinuerligt öka sitt yrkeskunnande.
Företagsläkarens relation till sin patient och
till andra samarbetsparter grundas på ett förtroende som läkaren alltid måste värna om.
Oberoende
Företagsläkare utsätts ofta för tryck från
arbetslivets olika parter. Det ställer speciella krav på verksamhetens självständighet
och objektivitet. Det faktum att kostnaderna
för företagshälsovården uttryckligen betalas
av arbetsgivaren gör konstellationen ännu
mer utmanande. Detta har beaktats i lagen
om företagshälsovård (1383/2001) som fastställer att yrkesutbildade personer i företagshälsovården i yrkeshänseende ska vara oberoende av arbetsgivarna, arbetstagarna och
deras företrädare. En företagsläkare ska i sina
ställningstaganden begränsa sig till frågor
som kräver sakkunskap om hälso- och sjukvård eller medicinska spörsmål.
Sin sakkunskap ska företagsläkaren tillämpa på alla nivåer inom organisationen.
Genom att utnyttja just dessa kontakter kan
arbetsrelaterade hälsorisker ofta enklast förebyggas, ohälsosamma faktorer i arbetet
avlägsnas och de anställdas arbetsförmåga
främjas. Därvid ska det klart framhållas i
vilka situationer specialkunnande i hälso- och
sjukvårdsfrågor behövs.
Då företagsläkaren gör sina hälsoundersökningar ska han följa myndighetsföreskrifter och god företagshälsovårdspraxis. Vid undersökningar av nyanställda är företagsläkarens huvuduppgift att bedöma de risker
och olägenheter för hälsan som arbetet orsakar samt vilka krav arbetet ställer på den
anställdas hälsa. Bedömningen av den anställdas lämplighet i hälsohänseende och arbetsförmåga måstes grundas på tillgängliga
uppgifter och observationer av individen och
arbetsplatsen. Läkaren bör vid behov skriftligt kunna motivera sina ståndpunkter som
gäller den anställdas placering i arbetet och
arbetsförmåga.
L Ä K A R E , PAT I E N T O C H T R E D J E PA R T
Enligt arbetsavtalslagen (55/2001) får en
arbetsgivare inte utan giltig orsak ranka
arbetstagare enligt hälsotillstånd. Giltig orsak
kan endast vara att det föreligger en hälsorisk på grund av en persons egenskaper eller
att personen på grund av sitt hälsotillstånd
då granskningen utförs inte klarar av den
arbetsuppgift som ålagts honom eller henne.
Sålunda är t.ex. en pensionsrisk som drabbar arbetsgivaren inte godtagbar som motivering då en persons hälsomässiga lämplighet prövas vid en anställningsundersökning.
Testning av anställda
Den medicintekniska utvecklingen har fört
med sig nya testmetoder. Innan ett test tas i
bruk ska det finnas klara spelregler för
testresultatens konsekvenser. Test ska företas öppet och enligt ett väl övervägt program. Testmetoderna måste vara tillförlitliga och ekonomiskt motiverade, test som
med avseende på sensitivitet eller specifitet
är bristfälliga får inte användas.
Lagen om integritetsskydd i arbetslivet
(477/2001, ändrad 759/2004) fastställer att
arbetsgivaren inte får kräva att arbetstagaren ska
delta i genetisk undersökning och att arbetsgivaren inte har rätt att få veta om en anställd har genomgått en sådan undersökning.
Enligt samma lag får vid anställning krävas narkotikatest endast då arbetstagaren ska
utföra uppgifter som förutsätter noggrannhet, självständig omdömesförmåga eller god
reaktionsförmåga och utförandet av arbetsuppgifterna under påverkan av narkotika kan
äventyra arbetstagarens eller andras liv, hälsa
eller säkerhet. Dessutom nämner lagen några
andra specialuppgifter i samband med vilka
intyg över drogtest kan accepteras. På arbetsplatsen ska inom ramen för samarbetsförfarandet de arbetsuppgifter definieras som förutsätter intyg om drogtest eller tillåter begäran om sådant intyg. Dessutom är arbetsgivaren skyldig att i samråd med personalen göra
upp ett antidrogprogram för arbetsplatsen.
Om en person redan är sysselsatt med
motsvarande krävande uppgifter kan den anställde förpliktas att medan arbetsförhållandet pågår visa upp ett intyg över narkotikatest om arbetsgivaren har grundad anledning
att misstänka att arbetstagaren är narkotika-
påverkad i arbetet eller beroende av narkotika. Då ett drogtestprogram görs upp måste
också vårdmässiga synpunkter beaktas.
Förtroende
Företagsläkarens andel i uppföljningen av
frånvaro från arbetet på grund av sjukdom
begränsar sig till att bedöma den anställdas
möjligheter att återvända till arbetet samt
till att utnyttja de uppgifter man fått om
frånvaron i syfte att utveckla arbetsförhållandena. Det är däremot inte företagsläkarens
uppgift att administrativt kontrollera de anställdas sjukfrånvaro eller drogmissbruk. För
att få en tillräckligt god bild av arbetstagarnas ohälsa bör företagsläkaren dock ha möjlighet att vid behov som sakkunnig genomföra noggrannare utredningar och få tillgång
till individuella sjukfrånvarouppgifter. Ifall
en företagsläkare företräder företaget i egenskap av sakkunnig vid behandling av ärenden som gäller arbetsoförmåga, är det motiverat att han inte deltar i behandlingen av
utlåtanden som han själv har skrivit.
En företagsläkare bör särskilt vårda sig
om att iaktta sekretessplikten. Läkaren svarar för sin del för att sekretessen tryggas vid
ordnandet av hälsovården på arbetsplatsen, i
datasystem och kartotek och i samarbetet
med olika instanser. Huvudregeln är att sekretessbelagda uppgifter om en enskild person, en familj eller ett företag inte får meddelas någon utomstående utan samtycke. I
stöd av lagen om företagshälsovård får man
till arbetsgivare, arbetarskyddsfullmäktig
och till arbetarskyddskommitté endast lämna
uppgifter som är av betydelse för att förbättra de anställdas hälsa och utveckla arbetsförhållandena i en mera hälsosam riktning.
Närmare:
ANTTI -P OIKA M, M ARTIMO K-P, H USMAN K.
Työterveyshuolto.
Kustannus Oy Duodecim 2003.
Hyvä työterveyshuoltokäytäntö. Opas
toiminnan suunnitteluun ja seurantaan.
Social- och hälsovårdsministeriet, Institutet
för arbetshygien 1997.
Suomen Työterveyslääkäriyhdistyksen suositus
työterveyslääkärin toiminta-periaatteista 2003.
www.fimnet.fi/stly
151
152
L Ä K A R E , PAT I E N T O C H T R E D J E PA R T
Fångarnas läkare
D
■
En läkare som behandlar anhållna och häktade patienter är alltid primärt
sin patients läkare och skyldig att respektera patientens rättigheter liksom i
andra patient-läkarrelationer. Vid undersökning och behandling av sina
patienter måste fängelseläkaren utgå enbart från sin egen kliniska
bedömning och kan inte följa order från utomstående.
■
Fängelseläkarens uppgift är inte att ge utlåtande om frågan om en fånge
kan stå ut med sitt straff. En fängelseläkare ska inte heller delta i sakkunniguppdrag i samband med rannsakningsfångars rättegångar och inte heller
delta i beslut som gäller förmåner eller straff i fångvården.
et finns över 3500 fångar i finländska fängelser. Av fängelsedomarna är
65 procent under ett halvt år. Under sju
procent av fängelseperioderna räcker över två
år. Den är en felaktig allmän uppfattning
att det är lätt att bli fängelsekund, eftersom
endast en dryg tredjedel av dem som hamnar i fängelse första gången blir fängelsekunder. Genom den kumulering som uppstår är dock över hälften av fångarna fängelsekunder som suttit inne flera gånger.
Fängelsekunderna hör till den sjukligaste
och mest utslagna delen av befolkningen. År
2002 gjordes en kartläggning av fångarnas
hälsotillstånd som visade att 46 procent var
narkotikamissbrukare, 39 procent alkoholmissbrukare och 39 procent psykiskt störda. Dessutom led över en fjärdedel av fångarna av
någon sexuellt eller via blodet överförd virusinfektion. En majoritet av fångarna lider
av någon form av personlighetsstörning och
andelen psykosdrabbade är synbarligen
mångdubbel jämfört med den övriga befolkningen. Dessutom är olika utvecklingsrelaterade och förvärvade neurologiska och
neurospykiatriska tillstånd såsom ADHD
och hjärnskador enligt kliniska erfarenheter
mycket vanliga.
De vanligaste enskilda dödsorsakerna hos
frigivna fångar är självmord, missbruk och
trafikolyckor. Dödsrisken hos fångar frigivna
åren 1993-2002 har under det första året
efter frigivningen varit i genomsnitt åttafaldig jämfört med befolkningen i motsvarande ålder och fångarna avlider i genomsnitt i en ålder klart under 50 år.
Grundläggande principer
Enligt lagen ska hälso- och sjukvården för
fångar ordnas så att de har samma möjligheter
som andra att främja sin hälsa, förebygga sjukdomar och samma rätt till tillräckliga vårdtjänster. Den läkare som sköter häktade och
fängslade personer är alltid primärt sin patients läkare, en god praktiker som högaktar
patientens rättigheter på samma sätt som i
vilken annan patient-läkarrelation som helst.
En fängelseläkare utsätts ofta för motstridiga förväntningar från fångvårdens ledning å ena sidan och patienterna å den andra. Patienternas personlighetsstörningar och
multiproblematik ställer fortgående hårda
krav på läkarens professionalism och yrkesskicklighet. De administrativa strukturerna
kan hota läkarens autonomi och benägenheten att identifiera sig med den organisation
där man arbetar kan ställa yrkesidentiteten
på svåra prov. På grund av de här utmaningarna är det ytterst viktigt att läkare som arbetar i fångvården noggrant håller fast vid
vårdens etiska principer och särskilt omsorgsfullt ser till att de upprätthåller sin yrkesskicklighet och får tillräckligt handledning
i sitt arbete.
Vid undersökning och behandling av sina
patienter måste fängelseläkaren utgå enbart
från sin egen kliniska bedömning och kan
inte följa order från utomstående. Då det är
medicinsk motiverat och nödvändigt har
fängelsets läkare rätt att ordinera vilket som
helst för försäljning godkänt läkemedel.
Viktiga anvisningar och etiska riktninjer
för hälso- och sjukvård av fångar förekommer i patientlagen (785/1992), mentalvårds-
L Ä K A R E , PAT I E N T O C H T R E D J E PA R T
lagen (1116/1990) och annan hälso- och
sjukvårdslagstiftning och därtill i rapporter
och deklarationer från t.ex. WMA, Europeiska kommittén för förhindrande av tortyr
och omänsklig eller förnedrande behandling
och bestraffning (CPT) samt Europarådets
ministerkommitté.
Särskilda utmaningar för
fångarnas läkare
Läkaren har skyldighet att övervaka att de
anhållnas eller häktades yttre miljö och de
frihetsbegränsningar eller straff som utmäts
inte skadar deras fysiska eller psykiska hälsa.
Fängelseläkaren bör även sörja för att fångarna utan onödigt dröjsmål får den sjukvård
de behöver. Läkaren får inte i någon händelse delta i beslut om eller medverka till
att en person som berövats sin frihet utsätts
för omänsklig, förnedrande eller grym behandling. En läkare får inte medicinera sin
patient utan dennes vetskap eller mot dennes vilja t.ex. för att underlätta utvisning
från landet eller något motsvarande.
Absolut sekretess är en hörnsten i hälsooch sjukvården av fångar. Då myndigheter
eller fångvårdspersonal ber om utlåtanden
eller annan information måste läkaren minnas sin tystnadsplikt. Utan patientens samtycke är det inte möjligt att ge utlåtanden
eller information och det förekommer endast
ett fåtal noggrant underbyggda och lagfästa
undantag från denna regel.
En läkare vars utlåtande lett till isolering, bestraffning eller uppskjuten frigivning av en fånge har en dålig utgångspunkt
för att skapa en förtroendefull vårdrelation
eller fortsätta den. Europarådet rekommenderar därför att fängelseläkare undviker att
åta sig sakkunniguppdrag i samband med
rättegång mot en rannsakningsfånge. Det är
inte heller läkarens uppgift att ge utlåtande
om en fånge orkar bära sitt straff eller inte.
Läkaren ska inte heller vara med och fatta
beslut som gäller fångars förmåner eller
straff. Läkaren bör även för övrigt undvika
att om enskilda fångar ge utlåtanden som
inte förutsätter medicinsk sakkunskap.
En läkare kan inte heller utan att äventyra den terapeutiska relationen vidta medicinska åtgärder i annat syfte än att bedöma,
värna eller förbättra patientens hälsotillstånd.
Sådana åtgärder är bl.a. undersökning av
kroppshålor under kroppsbesiktning enligt
tvångsmedelslagen (450/1987) samt att utföra och tolka röntgen- och laboratorieundersökningar. Fängelseläkare ska inte heller delta
i övervakningsmässiga drogkontroller i fängelset på ett sätt som rubbar patienternas tillit till sin behandlande läkare.
Åtgärder som inskränker patientens självbestämmanderätt eller syftar till detta får vidtas endast på samma grunder som för andra
patienter, exempelvis vid psykisk sjukdom
eller en allmänfarlig smittsam sjukdom. I
situationer där kroppsbesiktning av fånge
eller häktad blir nödvändig på grundval av
lag eller allmän säkerhet ska besiktningen
utföras av en yrkesperson utanför fängelsesjukvården. För den som ska undersökas
måste det göras klart att det inte är fråga
om någon vårdåtgärd och att den som utför
besiktningen inte gör det i egenskap av behandlande läkare.
Om en frihetsberövad försöker driva sina
intressen t.ex. genom att vägra äta eller medicinera ska läkaren på det sätt som fastställts
i WMA:s Tokio- och Maltadeklarationer försäkra sig om att vederbörande har tillräckligt information om följderna av sitt beslut
och är kapabel att själv fatta beslut i saken.
Patienten har dock rätt till nödvändig medicinsk observation och annan medicinskt motiverad vård om han så önskar. Endast läkaren kan besluta om det finns förutsättningar
för och behov av att vidta åtgärder i syfte att
vårda patienten oberoende av dennes vilja.
Fängelset och det
övriga samhället
Många personer som hamnar i fängelse uppvisar riskbeteende i fråga om sexuellt eller
via blod överförda smittsamma sjukdomar,
särskilt hepatiter och HIV-infektion. Fängelsemiljön och dess begränsningar kan dessutom gynna riskbeteende. Läkaren bör sörja
för att fångarna har samma möjlighet som
andra människor att skydda sig mot smittsamma sjukdomar och att de som smittats har
samma rätt som andra att hemlighålla detta.
Ur samhällets synpunkt hotar fängelserna
ständigt att blir härdar för smittsamma sjuk-
153
154
L Ä K A R E , PAT I E N T O C H T R E D J E PA R T
domar. Det är framför allt viktigt att vara
medveten om att fångarna inte bildar någon
grupp lösryckt från samhället utan att de tillbringar största delen av sina liv utanför fängelsets murar och därigenom omfattas av den
offentliga hälso- och sjukvårdens tjänster.
Om en fånge behöver anlita en utomstående sjukvårdsenhet ledsagas han vanligen
av en polis eller en fångvaktare. Dessa följeslagare är utomstående med hänsyn till den
terapeutiska relationen. Själva undersökningssituationen bör, vid behov genom samråd
med följeslagarna, utformas så att inte förtroligheten i patient-läkarrelationen hotas.
I praktiken innebär det att undersökningen
ska ske utom hörhåll och om möjligt även
utom synhåll för obehöriga. Eventuella konsultationssvar ska inneslutas i ett kuvert som
adresseras till fängelsets sjukvårdspersonal.
Sekretessbelagd information om patienten får
lämnas till följeslagare endast med patientens samtycke.
Fångar och andra frihetsberövade utgör
en särskild riskgrupp i samband med medicinsk forskning. I WMA:s Helsingforsdeklaration samt i lagen om medicinsk forskning redovisas de principer som måste iakttas för att dessa personer ska kunna delta i
kliniska prövningar.
Närmare:
H YPÉN K. Vankilasta vuosina 1993-2004 vapautuneet ja vankilaan uudestaan palanneet.
Brottspåföljdsverkets publikationer 1/2004.
Principles of Medical Ethics Relevant to the
Role of Health Personnel, particularly Physicians,
in the Protection of Prisoners and Detainees
against Torture and Other Cruel, Inhuman and
Degrading Treatment or Punishment. Adopted
by the General Assembly of the United Nations
by its resolution 37/194 of 18 December 1982.
www.un.org
VTHK: Vankien terveydenhuollon kehittäminen.
Työryhmän raportti 2002.
Brottspåföljdsverkets duplikat 1/2003.
Vähimmäissääntöjen soveltaminen. Hyvän vankeinhoidon käsikirja. Reform International 1995.
Fångvårdens utbildningscentrals publikationer
4/1997.
Europarådet: https://wcm.coe.int/rsi/CM/index.jsp
- Recommendation No. R (93) 6 of the Committee
of Ministers to member states concerning
prison and criminological aspects of the control
of transmissible diseases including Aids and
related health problems in prison. Council of
Europe 1993.
- Recommendation No. R (98) 7 of the Committee
of Ministers to member states concerning the
ethical and organisational aspects of heath
care in prison. Council of Europe 1998.
Världsläkarförbundet: www.wma.net
- Declaration on Hunger Strikes. Declaration of
Malta. WMA 1992.
- Guidelines for Medical Doctors Concerning
Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading
Treatment or Punishment in Relation to
Detention and Imprisonment. Declaration of
Tokyo. WMA 1975.
- Statement on Body Searches of Prisoners.
WMA 1993.
Skrivning av utlåtanden
■
E
En läkare som skriver ett utlåtande ska lägga fram sina egna
observationer och slutsatser på ett objektivt sätt. Läkaren svarar
alltid för att de uppgifter som ingår i utlåtandet är riktiga och
de slutledningar som presenteras är hållbara.
tt läkarutlåtande behövs oftast för att
en patient ska få någon lagstadgad förmån med anknytning till sjukdom, fel eller
skada. Förtrogenhet med den lagstiftning
som gäller medborgarnas rättssäkerhet, försäkringsskydd och pensioner hjälper läkaren att förstå sin patients berättigade krav.
Kunskap om de stadganden som ligger till
grund för beviljandet av respektive förmån
ökar utlåtandets tyngd vid handläggningen
av ärendet och beredningen av utslaget. Uppgifterna i ett utlåtande måste i många fall
räcka till som beslutsunderlag.
Ett läkarutlåtande ska vara sakligt till
formen och innehållet. Läkarförbundet har
utfärdat direktiv för skrivning av läkarintyg och -utlåtanden. Läkare som skriver utlåtanden förutsätts känna dessa regler.
L Ä K A R E , PAT I E N T O C H T R E D J E PA R T
Enligt Läkarförbundets rekommendation
ska uppgifter till försäkringsbolag primärt
ges i form av ett läkarutlåtande. Läkaren
måste få en detaljerad begäran av försäkringsbolaget och det måste framgå för vilket ändamål läkarens utlåtande behövs och av varför utlåtandet begärs. Rätten att ge information kan grunda sig på lag eller på patientens samtycke. För att få kopior av patienthandlingar måste försäkringsbolaget ange
särskilda skäl så att den eventuella kopieringens omfattning kan beräknas och begränsas.
Ansvaret för överlåtelsen av uppgifterna ligger hos den läkare som gett sitt tillstånd.
Det finns inga egentliga bestämmelser
om när en läkare är jävig att skriva ett utlåtande, men i praktiken har läkare anledning
att följa förvaltningslagens (434/2003) jävsprinciper (Se Jäv bland läkare), i synnerhet
då ett intyg begärs för en ansökan om betydliga förmåner. Jävsgrunden kan vara släktskap eller någon annan omständighet som
kan äventyra läkarens opartiskhet.
Att skriva ett utlåtande
Ett läkarintyg måste bygga på uppgifter vilkas riktighet läkaren själv är övertygad om.
Intyget får alltså inte stödjas enbart på intygssökandens berättelse utan huvudsakligen
på läkarens egna observationer och uppgifter
ur patienthandlingar.
Då en läkare skriver ett utlåtande fungerar han som sakkunnig i ett ärende som
berör många olika parter (myndighet, rättsväsende, försäkringsbolag, arbetsgivare etc.).
Uppgiften måste utföras på ett opartiskt sätt.
Läkaren lägger fram sina egna observationer
och slutsatser i utlåtandet men kan inte besluta om att bevilja några förmåner: läkaren
har inte fullmakt att ”pensionera sin patient”.
Läkarens roll som skrivare av ett utlåtande försvåras av att patient-läkarrelationen
kan påverkas negativt om läkare och patient
har olika åsikter om vilka förmåner patienten kunde tänkas få på grund av sjukdom,
fel eller skada. Om det är uppenbart att de
av läkaren konstaterade fynden inte överensstämmer med de lagstadgade grunderna för
att ta emot en förmån, måste läkaren våga
tala om för sin patient att beslutet troligtvis kommer att bli negativt. Det blir sedan
patientens sak att besluta, om han vill ansöka om förmånen eller inte.
Det är olämpligt att välvilligt ”utlova”
patienten förmåner som eftersträvas med ett
utlåtande trots att nödvändiga medicinska
förutsättningar inte uppdagats vid undersökningen. Det är förenligt med patientens
intresse att läkaren uttrycker sin åsikt som
opartisk expert. Det kan förhindra att det
uppstår en klagomålsrunda som pågår i åratal eller bitterhet och störningar i behandlingsförhållandet. En god patient-läkarrelation tål en sådan oenighet. Även om patienten ibland lyckas få det utlåtande han önskar av en annan läkare kan inte det slutliga
beslutet grundas på vilken läkare patienten
råkat bli undersökt av. Den ledande principen då lagstiftning och andra stadganden
tillämpas är medborgarnas jämlikhet.
Då en läkare gör upp ett utlåtande för en
rättegång måste han också minnas motpartens rättssäkerhet. Då det t.ex. gäller en
omvårdnadstvist av barn ska läkaren inte
skriva något utlåtande utan att – såvitt möjligt – höra bägge parter i målet.
Till läkarens funktion som skrivare av
utlåtanden ansluter sig etisk-moraliska förpliktelser i synnerhet mot patienten, men
också mot samhället och andra medborgare.
Läkaren bör å andra sidan kunna lita på att
myndigheterna handlägger utlåtandet med
samma omsorg som han lagt ner på att utarbeta det.
Om patientens ansökan förkastats i strid
med uppfattningen hos den som skrivit utlåtandet, kan läkaren hjälpa sin patient genom att ge råd om var patienten kan söka
ändring av det negativa utslaget. Som stöd
för ändringsansökan utarbetas ett nytt utlåtande om det finns något nytt att anföra.
Möjligheten att söka ändring i ett beslut är
en väsentlig del av patientens rättssäkerhet
och läkaren ska hjälpa till genom att informera patienten om proceduren för ändringsansökan.
Kontakten mellan givare och
tolkare av utlåtanden
Den skriver och den som tolkar ett utlåtande
borde förstå och respektera varandra. Om
utlåtandegivaren och tolkaren har olika upp-
155
156
L Ä K A R E , PAT I E N T O C H T R E D J E PA R T
fattning om hur ärendet borde avgöras är
det bra för utlåtandegivaren att minnas, att
tolkaren vid avgörandet möjligen också har
tillgång till annan information som även kan
vara ofördelaktig för patienten med hänsyn
till det ärende som ska avgöras. Å andra sidan är det som betraktas som medicinsk
kunskap ofta delvis av åsiktskaraktär, dvs.
att samma observationer kan leda fram till
olika slutledningar. Utlåtandets givare och
tolkare kan ha även olika uppfattning om
hur lagbestämmelser ska tillämpas.
Tolkaren av utlåtandet lär sig i sitt arbete att ägna mindre uppmärksamhet åt utlåtanden med ett tydligt syfte eller drag av
advokatyr. Vid avgörandet har de inte samma
tyngd som objektiva och väl motiverade utlåtanden.
Den som skriver utlåtandet ansvarar alltid för att uppgifterna i utlåtandet är riktiga och att slutledningarna är välgrundade
och hållbara. Den läkare som har skrivit utlåtandet kan inte ställas till svars för att pa-
tienten inte beviljas den önskade förmånen.
Om en läkare försöker styra sitt utlåtande
med ledning av tolkarnas tidigare reaktioner och därigenom ”späda på” det i någon
riktning är han ur etisk synpunkt ute på
djupt vatten. De system för ändringssökande
som finns inskrivna i författningar och avtal
leder med stor sannolikhet till ett positivt
resultat såvida de för ändamålet lämnade
utlåtandena är klart skrivna och innehåller
nödiga påvisbara omständigheter.
Närmare:
Finlands Läkarförbunds anvisningar:
www.laakariliitto.fi
- Lääkäriliiton ohje lausunnonantajana
toimivalle lääkärille. FLF 2003 .
- Lääkäriliiton suositus lääkäreille vakuutusyhtiölle annettavista tiedoista. FLF 2004.
- Direktiv för utfärdande av läkarintyg. FLF
1993.
M ATIKAINEN E m.fl.red. Toimintakyky – arviointi
ja kliininen käyttö. Kustannus Oy Duodecim
2004.
Försäkringsläkare
E
■
Försäkringsläkaren är en opartisk sakkunnig och hans avgöranden får inte
påverkas av de ekonomiska intressen som har samband med de ärenden han
handlägger. För att trygga objektiviteten i besluten får en försäkringsläkare
inte delta i beslut som gäller läkarens egna patienter och inte heller i
handläggningen av besvär som anförts mot läkarens beslut.
■
Patienten har rätt att få veta motiveringarna till försäkringsläkarens beslut.
n försäkringsläkare tolkar medicinska
utlåtanden för personförsäkringar. I
praktiken bör en försäkringsläkare kunna
tillämpa kunnande inom ett flertal specialiteter på den juridik som gäller försäkring,
ersättning, ersättningskategorier, beviljande
och avslag. Till försäkringsmedicinens viktigaste uppgifter hör att bedöma individens
arbets- och funktionsförmåga samt orsakssamband, risker och skador.
En försäkringsläkare förutsätts ha lång
erfarenhet av kliniskt arbete och av att skriva
utlåtanden. Läkaren måste känna till lagstiftningen om den typ av frågor som ska handläggas samt vara förtrogen med både medicinskt och juridiskt språkbruk och tänkesätt. Finlands Läkarförbund har sedan år
1994 tilldelat läkare som genomgått ett specifikt utbildningsprogram s.k. särskild kompetens i försäkringsmedicin.
Juridisk ställning och jäv
Jävsbestämmelserna i förvaltningslagen (434/
2003) och andra författningar gäller även försäkringsläkare. För att trygga sin objektivitet får en försäkringsläkare inte ge utlåtanden eller fatta beslut i ärenden som gäller
läkarens egna patienter och inte heller delta
i handläggningen av besvär som anförts mot
hans beslut. Försäkringsläkarnas verksamhet
övervakas av social- och hälsovårdsministeriets försäkringsavdelning.
L Ä K A R E , PAT I E N T O C H T R E D J E PA R T
Försäkringsmedicinska överväganden
krävs främst vid beslut om invaliditetspension, dagpenning enligt sjukförsäkringslagen
och specialersättning för läkemedel samt
beslut som gäller ersättningar i samband
med olycksfalls-, trafik- och livförsäkringar.
Det är ofta fråga om betydande summor både
ur den enskilde individens perspektiv och
samhällsekonomiskt. Ekonomiska intressen
med anknytning till de ärenden försäkringsläkaren handlägger får inte påverka besluten. Försäkringsläkarens roll är den opartiska
expertens.
För den enskilde individen kan försäkringsläkarens tolkning få viktiga och långtgående konsekvenser. Beslutet om att bevilja
någon en förmån fattas av en myndighet eller ett försäkringsbolag, men försäkringsläkarens åsikt är ofta avgörande för beslutet.
Då en patient är missnöjd med beslutet och
söker ändring får försäkringsläkaren ta emot
kritik i besvärsskrifterna även om ingen väckt
talan mot läkarens åtgärder.
En försäkringsläkares arbete måste bygga
på en etiskt stabil grund och läkarens avgöranden måste därför vara förankrade i gedigen medicinsk kunskap och en väl underbyggd uppfattning om hur lagstiftningen
eller aktuella regelverk ska tillämpas i det
ärende som handläggs. Patienten har rätt att
få veta motiveringarna till försäkringsläkarens beslut.
Närmare:
MATIKAINEN E m.fl. red. Toimintakyky – arviointi ja
kliininen käyttö. Kustannus Oy Duodecim 2004.
Vakuutuslääketiede. Kustannus Oy Duodecim 1999.
Läkare vid försvaret
D
■
Hälso- och sjukvården inom Försvarsmakten är såtillvida speciell,
att enligt lag kan uppgifter om hälsan hos en person som tjänar i
försvaret utan dennes samtycke överlämnas till ansvarig överordnad
om det är nödvändigt t.ex. med hänsyn till tjänstgöringens uppläggning så den inte medför någon hälsorisk för den tjänstgörande.
■
Alla inom försvaret som hanterar hälsodata har tystnadsplikt.
e som tjänstgör inom försvaret ska få
särskilt skydd av samhället i det avseendet, att allt görs för att öka säkerheten i
tjänsten. Säkerheten omfattar även kvalificerad hälso- och sjukvård där de etiska reglerna för verksamheten iakttas.
En läkare som arbetar inom försvaret har
till uppgift att sörja för sina patienters hälsa
men ska också främja en effektiv verksamhet
inom försvaret. Inställningen till landets försvar är för många starkt känsloladdad. En
läkare måste emellertid kunna bortse från
sina personliga värderingar när han skriver
utlåtanden och fattar beslut om personer som
fullgör sin värnplikt eller tjänstgör frivilligt inom Försvarsmakten.
Det är olämpligt att hävda att någon som
förhåller sig motsträvigt till militärtjänstgöringen är sjuk eller lider av en personlighetsstörning då det inte finns andra adekvata kriterier. Lika olämpligt är det att rädda
någon undan disciplinära åtgärder eller att
förlänga tjänstgöringstiden för en beväring
utifrån en alltför lättvindigt ställd diagnos.
Beväringar som tvingas avbryta sin tjänstgöring ska läkaren försöka remittera till behövlig fortsatt vård i det civila.
Det ligger i militärtjänstgöringens natur att man i någon mån måste ge avkall på
sitt privatliv och sin autonomi. Ett särdrag
i Försvarsmaktens hälso- och sjukvård är, att
enligt lag kan uppgifter om en tjänstgörandes hälsa utan vederbörandes samtycke ges
till truppförbandets kommendör eller annan
ansvarig överordnad om det är nödvändigt
t.ex. för att undvika att den tjänstgörande
utsätts för hälsorisker i tjänstgöringen, eller för att kunna avbryta tjänstgöringen.
Alla personer inom försvaret som handlägger uppgifter om beväringars hälsa har
tystnadsplikt på samma sätt som vårdpersonalen, vilket det är anledning att betona för dessa personer. För att sekretessen
inte ska bli lidande måste kontinuerlig ut-
157
158
L Ä K A R E , PAT I E N T O C H T R E D J E PA R T
bildning om sekretessfrågor ordnas. Man
måste då minnas att militärläkarna av utbildningsmässiga orsaker assisteras av beväringar som kanske har mycket kort sanitetsutbildning och som ännu inte har tillägnat sig den yrkesidentitet som tystnadsplikten förutsätter.
I synnerhet i fredstid bör den behandlande läkaren sörja för att förhållandena på
läkarmottagningen är sådana att en tillitsfull patient-läkarrelation kan upprätthållas.
Patientens ställning som beväring eller soldat upphäver inte rätten till information eller principen om samråd med patienten inför planerade undersökningar och behandlingar. Endast när undantagstillstånd råder
kan man behöva rucka på dessa principer.
Existerande hälsodata om beväringar är
i första hand epidemiologiska och beväringar
utnyttjas sällan som objekt för kliniska försök. Om detta görs ska den obligatoriska
forskningsplanen bedömas av HNS-distriktets etiska kommitté. En sådan studie får inte
heller på något sätt inverka menligt på tjänstgöringen och deltagandet måste ovillkorligen vara frivilligt.
Närmare:
K OSKENVUO K. Sotilasterveydenhuolto. 3 uppl.
Huvudstabens avdelning för hälso- och sjukvård.
Karisto Oy 1996.
Läkare och krig
■
Under krigstillstånd är läkaren en opartisk medicinsk yrkesman som
arbetar enligt samma etiska principer som under fredstid.
■
Det är läkarens skyldighet att ge skadade nödig vård oberoende av
vilken krigförande part de tillhör. I vilken ordning vården ges avgörs
uteslutande på basis av medicinsk angelägenhetsgrad.
L
äkare som funderar över om krig är berättigade ställs inför samma etiska problem som vilken medborgare som helst som
jämför krigets förluster av människoliv med
den nytta kriget möjligtvis medför. I läkareden lovar läkaren att verka för liv och hälsa.
En del läkare anser att det inte finns någon
acceptabel motivering för att ta livet av en
annan människa. Största delen av läkarkåren
företräder sannolikt ändå åsikten att det finns
situationer där användning av våld är ett
bättre alternativ än att t.ex. att låta sig ockuperas av en främmande makts armé eller att
bli vittne till ett folkmord.
Ett flertal internationella avtal har ingåtts för att hindra inhumana handlingar till
följd av krigföring och förbättra rättssäkerheten för krigets offer:
■
Centrala är de fyra generella överenskommelser som antogs i Geneve
år 1949 och som gäller sårade i krig
till lands eller sjöss samt krigsfångar och civilbefolkning.
■
■
Överenskommelserna garanterar
medicinalpersonalen neutralitet och
skydd. Sjukvårdspersonal får inte
tas som krigsfångar eller tvingas
tjänstgöra för motparten mer än vad
vården av krigsfångar kräver.
De viktigaste normerna om läkares
verksamhet i krig ingår i WMA:s
riktlinjer som avser tider av väpnad
konflikt.
Röda Korsets internationella
kommitté och WHO har också
ratificerat dessa regler.
En viktig princip i de nämnda reglerna
är att sjukvårdspersonal som tjänstgör under en väpnad konflikt bör handla med
samma medicinska etik för ögonen som i
fredstid. Oavsett om en läkare tillhör försvaret eller arbetar för Internationella Röda
Korset eller någon annan humanitär organisation är läkaren även i fält primärt en opartisk yrkesperson. Läkaren ska följa samma
etiska regler som i fredstid. Läkaren måste
L Ä K A R E , PAT I E N T O C H T R E D J E PA R T
ge sårade nödig vård oberoende av på vilken
sida de kämpar.
Finländska läkare i krig
Finlands folk drabbades av kriget senast för
60 år sedan. Efter andra världskriget har
krigföringen ändrat sig stegvis. Utvecklingen av massförstörelsevapen har hotat hela
mänsklighetens framtid. Konflikter mellan
stater har dock endast sällan lett till krigstillstånd. Samtidigt har terrorism och andra aggressiva rörelser blivit allt vanligare.
Gemensamt för dagens väpnade konflikter
är att bland offren är soldaterna i minoritet
medan majoriteten av offren är civila, bland
dem ofta även barn.
Sedan konflikterna i Kongo och Biafra
har finländska läkare återvänt till krigsskådeplatser som frivilliga hjälpare. Uppdragsgivaren har vanligtvis varit ICRC
eller Röda Korsets internationella kommitté.
Sedan början av 1970-talet har Finlands Röda
Kors utbildat och utrustat beredskapsgrupper för sådana uppdrag. Under utbildningen
fördjupar man sig i internationella fördrag
om krig och hithörande etiska principer,
men de praktiska etiska avgörandena måste
anpassas till den rådande situationen liksom
i allt annat läkararbete.
Ett beslut som redan kräver etiskt övervägande för en läkare i ett land i fred är det
viktiga beslutet att resa till en krigsskådeplats. Å ena sidan måste man ta hänsyn till
sina närmaste, till arbetsplatsen och de egna
patienterna, till läkarbristen i hemlandet
samt den risk för skador och sjukdomar som
finns då man beger sig till ett krigsområde.
Å andra sidan måste man beakta den kollektiva nöd som råder bland människorna i ett
land där det pågår en konflikt eller ett krig.
Drivfjädern kan även vara ett behov av bygga
på sina medicinska kunskaper och färdigheter. Det gäller att väga sitt kunnande och
sin motivation och fråga sig om man kan
vara tillräckligt nyttig under de krävande
förhållanden som råder samt överväga om
man är beredd att möta nya professionella
och etiska utmaningar.
De erfarenheter en läkare får på en krigsskådeplats stärker i allmänhet ansvarskänslan
och vidgar det etiska perspektivet till nytta
även för det civila arbetet. Sakkunskapen hos
läkare som arbetat i krigsförhållanden behövs t.ex. då nya frivilliga ska utbildas samt
för planering i hemlandet av beredskap för
storolyckor och ledningsuppgifter i samband
med dem.
Etiska problemsituationer
Vanligen faller det på läkarens lott att i krigsförhållanden ställa upp och upprätthålla ett
sjukvårdssystem samt att behandla sårade.
Det generella direktivet till läkare som arbetar i krigs- eller kristillstånd är att rädda
patienterna till liv och lem. Även att följa
denna enkla regel kan i praktiken vara beroende av läkarens etiska avgörande.
I länder där oroligheter och kravaller förekommer råder ofta regeln att ett barn inte
får opereras utan föräldrarnas tillstånd. Läkaren kan hamna i en situation där ett sårat
barn håller på att dö och den enda möjligheten är att operera, men barnet kan avlida trots
alla försök att rädda barnets liv. Beslutet
måste fattas snabbt och det går inte att få
kontakt med föräldrarna. Genom att försöka
rädda ett barns liv tar läkaren själv en stor
personlig risk. Som etiskt rättesnöre kan
man ofta tillämpa den gyllene regeln och fundera över hur man själv skulle vilja att ens
eget barn skulle vårdas.
Läkaren ska sträva efter att respektera
patienternas vilja och kultur. I ett muslimskt land är det t.ex. problematiskt att
utföra en amputation eftersom Koranen förhåller sig negativt till ingreppet. Ett etiskt
beslut innebär att patientens eget beslut efter samtal med denne respekteras och att
vården genomförs så att olägenheterna minimeras. Ensidiga eller egenmäktiga beslut
ska undvikas men läkaren ska inte heller böja
sig för påtryckning. Genom att samtala om
vårdbesluten accentueras läkarens yrkeskunnande, ansvar och diplomatiska förmåga.
(Se Patienter med främmande kulturbakgrund)
Humant och rättvist bemötande av personer som står under beskydd av internationella avtal innebär inte att alla måste behandlas precis lika; man har rätt att prioritera de svagare, såsom barn och åldringar
159
160
L Ä K A R E , PAT I E N T O C H T R E D J E PA R T
samt gravida kvinnor. Civilbefolkning som
hemsöks av krig ska snarast möjligt föras i
säkerhet. Kränkning av individer som ska
beskyddas, nedsättande behandling och
hämndaktioner måste med hänvisning till
internationella överenskommelser bestämt
motarbetas.
Under krig kan problem uppstå då
fiendesidan ockuperar ett område där det
finns ett fältsjukhus med patienter. Erfarenheten har visat att patienter som överges ofta
blir dödade. Den etiska lösningen är att så
många läkare och sköterskor som vården kräver stannar kvar för att sköta patienterna.
Personalen skyddas av Röda Korset (eller
Röda Halvmånen) och patienternas liv kan
samtidigt sparas.
Under krig eller vid en storolycka kan
det uppstå en situation där patientströmmen
överstiger vårdkapacitetens gränser. För att
maximera antalet patienter som kan räddas
måste patientsorteringsprinciper vid massvård tillämpas, den s.k. triagemetoden. Or-
ganisationen måste vara slipad och ansvaret
för besluten centraliserat med tanke på sådana situationer.
WMA och många andra läkarorganisationer samt WHO har klart tagit ställning
mot massförstörelsevapen. Bruk av kärnvapen liksom biologiska och kemiska vapen har
okontrollerbara följder för människors hälsa
och miljön och kan leda till förintelse av alla
parter. Det är etiskt förkastligt för läkare att
medverka till utvecklingen av sådana vapen.
Närmare:
Genèvekonventionerna, se www.redcross.fi
WMA: www.wma.net:
- Regulations in Time of Armed Conflict.
WMA 1983.
- Declaration on Nuclear Weapons. WMA 1998.
R OSEN G. Sodan lait. Käsikirja. Finlands Röda
Kors 1991.
T AIPALE et al. red. War or Health? Physicians for
Social responsibility (Finland): Zed Books Ltd
(m.fl.), London 2002.
KOULUTUS JA TUTKIMUS
161
Utbildning och
forskning
Läkarens arbete kräver en omfattande beredskap både med
avseende på kunskaper, färdigheter och attityder. De måste
inläras under grundutbildningen men det räcker inte: den
fortgående medicinska utvecklingen kräver också att läkarna
kontinuerligt utvecklar sin kompetens och lär under hela livet.
Det är ytterst viktigt att få handledning av erfarnare kolleger
då man lär sig läkaryrket. Det är också nödvändigt att patienter
deltar i undervisningen, dock utan att patienternas rättigheter
och goda vård blir lidande. En sporrande och belönande miljö
måste skapas för inlärningen. Kontinuerlig medicinsk fortbildning innebär inte bara en skyldighet för läkarna utan även för
arbetsgivarna.
Medicinsk forskning är den orubbliga grunden för det arbete
som görs för att förbättra patienternas vård. Ur ett etiskt
perspektiv är den medicinska forskningen ömtålig eftersom
den i något skede även förutsätter forskning med människan
som objekt. Risker kan inte uteslutas för dem som deltar i
forskning och deltagandet måste därför grundas på frivillighet
och informerat samtycke. Den etiska och juridiska regleringen
av all klinisk forskning är vedertagen och fördelad på många
olika myndigheter. En forskare måste känna till de deklarationer, avtal och bestämmelser som styr forskningen. Centralt för
tillämpningen av forskningsresultat är att de publiceras på ett
sätt som uppfyller stränga vetenskapliga kriterier. Etiskt kvalificerad vetenskap slösar inte med forskningsresurser, dess
forskningsresultat är tillförlitliga och de publiceras och är
tillgängliga för alla.
Detta kapitel behandlar det medicinska inlärandets och den
medicinska undervisningens karaktär både inom grundutbildning och fortbildning. Etiska och juridiska synpunkter på
klinisk forskning tas även upp liksom de etiska kommittéernas verksamhet och god medicinsk publiceringspraxis.
162
UTBILDNING OCH FORSKNING
Undervisning, inlärning och etik
■
En medicinsk lärare ska till sina studenter förmedla kunskap som grundar sig på
vetenskapliga rön samt inskärpa betydelsen av etisk medicin och hur den utövas.
■
Det är varje läkares plikt att handleda och stöda läkarstuderande och sina
yngre kolleger.
■
En läkare som specialiserar sig har rätt att få handledning och undervisning.
Läkaren bär då själv ansvaret för att han inte gör ingrepp som han inte
behärskar.
L
äkarens yrkesetik innehåller två viktiga
principer som gäller undervisning och
inlärning. Det är läkarens plikt att undervisa läkarstuderande och yngre kolleger och
stöda dem. Varje läkare är skyldig att upprätthålla sin yrkesskicklighet och förbättra
den. Etiska problem uppstår om dessa skyldigheter av någon anledning inte kan uppfyllas. Arbetsmiljön och andan på arbetsplatsen kan vara sådana att inlärningsmiljön inte
är den bästa. Genom att grundutbildningen
till stor del är förlagd till universitetssjukhusen kan det bidra till att läkarstuderandena
inte får en realistisk bild av vad praktisk
medicin innebär. Otillräcklig finansiering
kan bli ett hinder för läkare att delta i medicinsk fortbildning. Problemet kan även vara
läkarens eller arbetsgivarens ovilja att erkänna
behovet av fortbildning.
Kunskap och hållning
För en läkarstuderande är målet att nå en
god kunskapsnivå, bli en bra läkare och i
sitt arbete förverkliga högt ställda etiska mål.
Redan en studerande borde förstå att det inte
räcker med att klara sina tentamina och avlägga sin licentiatexamen, utan målet måste
vara att skaffa sig en sådan beredskap att man
i framtiden kan arbeta för sina patienters
bästa. De medicinska lärarna har i detta avseende en central och ansvarsfull ställning.
Deras uppgift är att till studerandena förmedla vikten av kunskap grundad på vetenskap eller beprövad erfarenhet.
Lika viktigt är att de medicinska lärarna
förmår förmedla den tysta kunskap som i
framtiden tar sig uttryck i en god och etiskt
värdefull läkargärning. Det borde genom
lärarnas exempel stå klart vilken betydelse
det har att erkänna sin egen begränsning och
att ha en ödmjuk hållning i patient-läkarrelationen. Undervisningen i etik ger grundläggande teoretisk kunskap, men de etiska
frågorna måste kontinuerligt lyftas fram till
diskussion från början av studierna och under hela studietiden.
En medicinsk lärare med auktoritär attityd och besserwissermentalitet som alltid
framhäver sina egna ”hjältedåd” och sin egen
specialitet kan väcka negativa känslor i stället för beundran hos sina studenter. En medicinsk lärare ska förhålla sig lika objektivt
och respektfullt till alla medicinska specialiteter, till primärvården lika väl som till
specialsjukvården. Eftersom hälso- och sjukvården sysselsätter många olika yrkesgrupper ska samarbetet mellan olika yrkespersoner
i vården betonas. Då läraren förhåller sig till
sin elev som till en jämlik kollega skapas de
bästa förutsättningarna för överföring av både
sakkunskap och tyst kunskap.
Många läkare har ett genuint intresse för
undervisning och den ger dem innehåll i läkargärningen. Andra har fallenhet för att bli
goda lärare. Även om pedagogiska meriter
numera betonas allt mer vid valet av medicinska lärare är de vetenskapliga meriterna
dock fortfarande ofta de som väger tyngst. En
god vetenskapsman är inte nödvändigtvis en
god lärare men kan utvecklas till en sådan.
Det finns inga perfekta lärare, men den som
vill kan utvecklas till en bättre lärare.
En medicinsk lärare behöver kunskap om
och förståelse för vuxenpedagogisk teori och
högskolepedagogisk praktik. Läraren måste
behärska tillämpningen av olika inlärningsmetoder och framför allt hur studerandenas
prestationer ska bedömas på ett sakligt sätt
och hur man ger konstruktiv återkoppling.
Förmågan att ta emot och hantera den feedback som studerandena ger hör likaså till
UTBILDNING OCH FORSKNING
den medicinska lärarens yrkesskicklighet och
även till lärarens skyldigheter.
Kunskaper som ansetts som sanningar
och till dem relaterade undersöknings- och
behandlingsmetoder föråldras snabbt på
grund av den medicinska utvecklingen. Därför måste man i undervisningen betona vikten av livslångt lärande. Under grundutbilningen måste de blivande läkarna därför få
tillräcklig beredskap att kunna kritiskt bedöma ny kunskap och ny praxis.
I samband med dessa frågor aktualiseras
också medvetandet om att mänskliga misstag kan inträffa och förmågan att stå ut med
fortgående osäkerhet. I undervisningen måste
man satsa på förmågan att varsebli fel och
misstag, att erkänna dem och att öppet hantera dem utan att öka någons skuldbörda.
Målet måste vara att lära sig av sina misstag
och att stärka förtroendet för yrkeskåren.
Mål för grundutbildningen
Den medicinska grundutbildningen ska lära
ut vetenskapligt tänkande, betona vikten av
vetenskaplig evidens och samtidigt skapa den
praktiska beredskap som en läkare behöver
för att kunna ge sina patienter en god vård.
Den snabbt växande biomedicinska kunskapen skapar ett särskilt tryck på undervisningen. Det finns så mycket faktakunskap
att allt inte kan läras ut under den begränsade tid som står till förfogande under grundutbildningen. För utbildningsprogrammet
måste därför fastställas en kärna som innehåller allt som en blivande läkaren måste
behärska. Av samma skäl måste man hos de
blivande läkarna skapa en grund på vilken
de själva kan bygga ut sina kunskaper.
Det är bra att påbörja inlärningen av kliniska färdigheter redan i de första skedena av
grundutbildningen. Läkarstuderandena måste
lära sig förstå hur olika människor, beroende
på social bakgrund, livssituation och tidigare
livserfarenhet, kan lida av samma sjukdom på
olika sätt och även ge varierande bilder av sina
symtom. Undervisningen ska producera läkare
med en yrkesidentitet präglad av vänlighet, samarbetsförmåga, vilja att hjälpa och humanitet.
Undervisningens mål borde även återspeglas i praktiken. Det är svårt att övertyga studerandena om humanismens bety-
delse om inlärningsmiljön andas jäkt, spänningar och opersonliga förhållningssätt. Läkarstuderandena professionaliseras i ett
mycket tidigt skede av studierna, identifierar sig med äldre och erfarnare kolleger och
tillägnar sig den roll deras förebilder har.
Specialisering och
kompetensutveckling
Det stora problemet med specialiseringsutbildningen är den bristfälliga handledningen av de blivande specialisterna. Varje
äldre kollega på utbildningsstället har skyldighet att handleda. Den läkare som specialiserar sig har rätt att få handledning och
undervisning och har själv ansvar för att han
inte gör ingrepp som han inte behärskar.
Läkaren måste därför under sin specialiseringsutbildning ha tillräckligt tid att sätta
sig in i sina arbetsuppgifter, att studera och
möjlighet att fråga erfarnare kolleger till råds.
Utbildarna måste planera arbetsuppgifterna så att de täcker de viktigaste funktionerna
inom specialiteten. Den läkare som specialiserar sig måste liksom utbildaren med hjälp av
en loggbok eller en inlärningspärm kunna följa
upp hur målen för utbildningen uppfylls.
Till läkarens yrkesetiska förpliktelser hör
att uppehålla sin yrkesskicklighet och en
viktig del av denna strävan är att delta i fortbildningskurser. Numera talar man hellre
om personlig kompetensutveckling som är
ett vidare begrepp än fortbildningen.
Ansvaret för läkarnas kompetensutveckling upplevs som en väsentlig uppgift för
den medicinska professionen. Läkarförbundet har gett en rekommendation om riktlinjer för och behovet av medicinsk fortbildning. Det utvärderingsråd för läkarnas kompetensutveckling som grundats av läkarorganisationerna har gjort upp rekommendationer och en handledning för arrangörer av
fortbildning. Även i lagstiftningen betonas
hälsovårdspersonalens rätt och skyldighet att
regelbundet delta i fortbildning samt arbetsgivarens skyldighet att svara för fortbildningens kostnader och för att personalen har
möjlighet att delta i fortbildning. (Se Kontinuerlig kompetensutveckling).
Utvecklingssamtal mellan överordnad och
underordnad är det viktigaste instrumentet för
163
164
UTBILDNING OCH FORSKNING
att bedöma fortbildningsbehovet och göra upp en
individuell utbildningsplan. Handledning är
ett effektivt sätt att utveckla yrkesskickligheten
och att få läkare att gå iland med sitt arbete.
Närmare:
P ASTERNACK A. Ratkaiseeko ongelmalähtöinen
oppiminen lääketieteen opetuksen ongelmat?
Ledare. Duodecim 2003;119(21):2017-9.
P ASTERNACK A. Lääkäriksi oppimisen pohja:
Tiede, kliiniset taidot ja humanismi.
Duodecim 1998;114(23):2387.
S HOKAR GS, S HOKAR NK, R OMERO CM, B ULIK RJ. Selfdirected learning: looking at outcomes with
medical students. Fam Med 2002;34:197-200.
V ASS A. What’s a good doctor, and how can you
make one? BMJ 2002;325:667-8.
Kontinuerlig kompetensutveckling
P
■
En läkares etiska plikt är att fortgående utveckla sin kompetens.
Arbetsgivarens uppgift är att svara för kostnaderna och andra förutsättningar för att läkaren ska skunna delta i fortbildning.
■
Fortbildning måste ingå som en del av den normala verksamheten inom
hälso- och sjukvården. Yrkeskunnigare läkare kommer patienterna och
hela samhället till godo.
å grund av den snabba medicinska utvecklingen hör det till läkaryrkets natur att kunna delta i fortbildning och utveckla sin yrkesskicklighet. I läkarnas etiska
regler konstateras att ”läkaren skall upprätthålla och förkovra sina kunskaper och sitt
kunnande och han skall endast rekommendera undersökningar och behandlingar som i
enlighet med medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet anses effektiva och ändamålsenliga”. Den som i dag avlägger läkareden
lovar: ”Jag skall fortlöpande upprätthålla
min yrkesskicklighet och granska kvaliteten
av mitt arbete.” Många internationella resolutioner betonar läkarens etiska plikt att vidmakthålla sitt yrkeskunnande.
Det gamla begreppen efterutbildning och
fortbildning har internationellt och även i
Finland börjat ersättas av kontinuerlig
kompetensutveckling (CME, Continuing
Medical Education och CPD, Continuous
Professional Development). Kontinuerlig
kompetensutveckling hänvisar till professionell inlärning i bredare bemärkelse samt till
ökat yrkeskunnande och utveckling av läkarfärdigheter i syfte att nå vissa praktiska standarder. Det täcker inte bara deltagande i fortbildning utan även andra sätt att utveckla
sitt kunnande, såsom konsultationsverksamhet, benchmarking och distansinlärning.
Läkarkåren har traditionellt deltagit flitigt i medicinsk fortbildning. Under den
senaste tiden har man i samhället lyft fram
principen om att lära hela livet. Den här
principen har alltid varit självklar inom läkarkåren.
Lagfästa förpliktelser
I lagen om yrkesutbildade personer inom
hälso- och sjukvården (559/1994) konstateras att yrkespersoner i vården i sin yrkesutövning ska tillämpa allmänt godtagna och
beprövade metoder enligt sin utbildning som
de hela tiden ska försöka komplettera. De är
skyldiga att upprätthålla och utveckla den
yrkesskicklighet som utövandet av yrket förutsätter och ska göra sig förtrogna med de
stadganden och föreskrifter som gäller yrkesutövningen. Samma lag fastställer att arbetsgivaren för en yrkesutbildad person inom
hälso- och sjukvården ska göra det möjligt
för personen i fråga att delta i behövlig yrkesinriktad fortbildning.
Fortbildning är således enligt lag en skyldighet både för läkaren och dennes arbetsgivare. I social- och hälsovårdsministeriets rekommendation om fortbildning år 2004 presenteras nyttiga praktiska råd om hur fortbildning ska ordnas.
Enligt de ändringar av folkhälsolagen
(992/2003) och lagen om specialiserad sjukvård (993/2003) som trädde i kraft från början av år 2004 förpliktas den offentliga vårdens enheter att se till att hälso- och sjukvårdspersonalen i tillräcklig utsträckning deltar i
UTBILDNING OCH FORSKNING
fortbildning. Lagen uppställer inga minimikrav för fortbildningen inom olika
personalgrupper, men eftersom läkarna är den
personalgrupp som har den längsta utbildningen så är deras behov av fortbildning
också otvetydigt störst.
Läkarorganisationernas
rekommendationer
Finlands Läkarförbund antog år 1999 en rekommendation om riktlinjer för läkares fortbildning. I form av 14 teser innehåller rekommendationen förbundets syn på
fortbildningens utångspunkter, mål och
uppläggning samt på de anställdas och arbetsgivarnas skyldigheter.
Enligt Läkarförbundets rekommendation
■
■
ska varje läkare ha möjlighet att på
arbetsgivarens bekostnad få fortbildning utanför arbetsstället under
minst 10 dagar per år.
ska i varje läkares arbetstid ingå minst
5 timmar intern fortbildning i
veckan såsom meetingverksamhet och
möjligheter till studier på egen hand.
Enligt utredningar som Läkarförbundet
gjort har dessa minimikrav hittills inte uppfyllts.
Tre riksomfattande läkarorganisationer,
Läkarförbundet, läkarsällskapet Duodecim
samt Finska Läkaresällskapet grundade i februari 2002 utvärderingsrådet för läkares
kompetensutveckling. I rådets arbete deltar
även representanter för olika specialitetsföreningar och för de medicinska fakulteterna.
Utvärderingsrådet gav år 2003 en rekommendation om hur läkares fortbildning ska
ordnas. Rekommendationen innehåller anvisningar om deltagande i fortbildning, om
utbildningens mål och planering, om utvärdering och finansiering av utbildningen samt
om samarbetet med läkemedelsindustrin.
Läkemedelsindustrin och annan medicinsk industri har en betydande roll som
stödjare av medicinsk fortbildning. Särskild
uppmärksamhet måste då fästas vid att läkarnas oberoende och professionella autonomi
bevaras. Målet för fortbildningen måste vara
att främja hälso- och sjukvården, att förbättra
läkarnas yrkesinriktade färdigheter och att
förmedla vetenskaplig information. (Se Läkarna och industrin)
Fortbildning som etisk
förpliktelse
Trots att många internationella rekommendationer betonar frivilligheten i fortbildningen har man i många länder utvecklat eller
håller på att utveckla system med obligatorisk fortbildning. Deltagande i fortbildning
är då en förutsättning för att en läkare ska få
förnyat tillstånd att utöva yrket eller s.k.
recertifikation.
Erfarenheterna från olika länder visar dock
att obligatorisk fortbildning inte förbättrar
läkarnas yrkesskicklighet och inte heller
minskar antalet klagomål. De läkare som patienternas klagomål riktar sig mot har i allmänhet inte fått mindre fortbildning än andra.
Klagomålen beror oftast snarare på bristande
kommunikation mellan läkare och patient eller
på läkarens personliga problem än på brister
i yrkeskunnandet. Inte heller internationellt
förligger några bevis på att obligatorisk fortbildning på något sätt korrelerar med hög
yrkesskicklighet. Av dessa orsaker anser Läkarförbundet att det måste vara en frivillig etisk
skyldighet för läkarna att delta i fortbildning.
Att upprätthålla yrkesskickligheten och
ordna fortbildning måste betraktas som del
av vårdenheternas normala verksamhet. I
sista hand gagnar fortbildningen patienterna
och hela samhället. Med tanke på läkarnas
trivsel i arbetet och deras arbetskapacitet har
det också stor betydelse att de kan hålla sina
kunskaper à jour med den medicinska utvecklingen.
Närmare:
Rådet för utvärdering av läkares kompetensutveckling. Rekommendation om den medicinska
fortbildningen. www.arviointineuvosto.fi
Finlands Läkarförbund: www.laakariliitto.fi
- Läkarens etiska regler. FLF 1988.
- Läkareden. FLF 2004.
- Suositus täydennyskoulutuksen järjestämisestä
– Lääkärien täydennyskoulutuksen suuntaviivat.
FLF 1999.
Terveydenhuollon täydennyskoulutussuositus.
Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004:3.
UEMS (Europas specialistläkarförbund): Basel
Declaration on Continuous Professional
Development 2001. www.uems.net
165
166
UTBILDNING OCH FORSKNING
Demonstrationspatienter
■
Varje undervisningsenhet måste skapa fasta rutiner för demonstrationspatienter. Patienten ska informeras om undervisningssituationens karaktär och
tillfrågas om han ger sitt samtycke till att fungera som demonstrationspatient. Patienten måste uppleva att han fritt kan besluta om sitt deltagande
och att vården är lika bra oavsett om patienten accepterar studerandenas
medverkan eller inte.
■
En demonstrationspatient måste bemötas sakligt och man måste visa att
man värdesätter patientens medverkan. Positiva erfarenheter säkrar tillgången
till demonstrationspatienter även i framtiden.
F
ör att kunna behålla kvaliteten i vården
är det nödvändigt att patienter deltar i
den praktiska utbildningen av vårdpersonal.
Det är viktigt att både allmänheten och patienterna genom tillräcklig information blir
medvetna om detta. Medverkan av patienter
behövs i läkarutbildningen både vid hälsocentraler och sjukhus. Den enskilde patientens rättigheter är självfallet oförändrade
oavsett om han är en s.k. demonstrationspatient eller inte. Patientlagen (785/1992)
förpliktar läkaren att vårda patienten i samråd med denne och detta gäller även undervisningssituationer. Etiska frågor som ska
beaktas i dessa situationer är informerat samtycke, kvalitetssäkring av undersökning och
behandling, samt ansvarsfrågor.
Samtycke till att medverka som
demonstrationspatient
Patienten (eller när det gäller en omyndig
person vederbörandes föräldrar eller förmyndare) bör i tillräckligt god tid informeras
om att studerande medverkar vid undersökningar eller ingrepp under förutsättning att
patienten samtycker till detta. Patienten bör
förstå att beslutet är frivilligt och att vården är lika bra oavsett om patienten accepterar studerandenas medverkan eller inte.
Om det gäller undervisning på en poliklinik med tidsbeställning ska patienterna i
samband med kallelsen till sjukhuset tillfrågas om sitt samtycke till att även fungera
som demonstrationspatienter. De har då
möjlighet att meddela om de tillåter närvaro av studerande under konsultationen. En
del patienter vägrar att delta i undervisingen.
Det är förståeligt att tröskeln för deltagande
som demonstrationspatient är högre då det
gäller ömtåliga specialiteter som gynekologi
jämfört exempelvis med öronsjukdomar. Patienterna måste också vara beredda på att en
undervisningskonsultation ofta tar längre tid
i anspråk än en vanlig konsultation.
På sjukhusavdelningar och vårdcentraler
är det inte alltid möjligt att på förhand informera patienterna om studerandenas närvaro. Även då borde patienten få ge sitt samtycke under lugna förhållanden utan att studenterna är närvarande. I praktiken måste
varje enhet skapa rutiner som garanterar att
patienterna får tillräcklig information om undervisningssituationens karaktär och att varje
ny patient blir tillfrågad om sitt samtycke.
Patientens ansvarige läkare i den aktuella situationen svarar även för kvaliteten av
de undersökningar som utförs och den behandling som ges. Läkaren är ofta professor
i ämnet eller en erfaren specialistläkare och
ofta kan man i en undervisningssituation fördjupa sig mera ingående i patientens problem än under en vanlig konsultation på
mottagningen. Det är viktigt att framhålla
dessa omständigheter för patienten. Om patienten t.ex. endast ska intervjuas av en studerande är situationen vanligen oproblematisk. Faktum är att patienterna ofta upplever det positivt att tas om hand av studenter som går grundligt tillväga.
När ingrepp ska praktiseras är situationen svårare. Patienten måste informeras tillräckligt om själva ingreppets betydelse och
verkningar, om undervisningens roll och om
att studerande deltar samt om att en erfaren
läkare medverkar och ansvarar för vården och
undervisningen. Detta gäller även ingrepp
under anestesi.
UTBILDNING OCH FORSKNING
Om undervisningssituationen är sådan
att den kan bli extra tung för patienten, om
patienten har svårt att neka (är nedsövd, medvetslös, påverkad av rusmedel) eller har svårt
att förstå undervisningens betydelse (t.ex. på
grund av demens eller psykisk sjukdom) måste
särskild omsorg iakttas då samtycke begärs.
Bemötande av en
demonstrationspatient
En medicinsk lärare ska särskilt uppmärksamma de etiska aspekterna och ett kollegialt uppträdande. Läraren ska bemöta patienten finkänsligt och vänligt eftersom han för
studenterna utgör en förebild för en god
patient-läkarrelation. Medicinstudenterna är
förpliktade att visa patienten aktning och
uppföra sig sakligt i undervisningssituation-
en. Patientens datasekretess från inte riskeras för undervisningens skull.
Under den senaste tidens kliniska smågruppsundervisning har det uppstått betydande problem på grund av att grupperna
vuxit i storlek och på grund av bristen på
patienter. Med hänsyn till patienterna borde
undervisningsgrupperna vara rätt små och
man borde noga överväga hur många studerande som det är rimligt att låta undersöka
en och samma patient.
För att även i framtiden trygga tillgången på patienter i undervisningen måste man
i synnerhet fokusera på informationen till
patienterna så att de får en positiv bild av
undervisningssituationen. Lärare och studerande måste visa att de uppskattar demonstrationspatienternas insats för att förbättra
det medicinska kunnandet.
Etiska principer i klinisk forskning
K
■
Det viktigaste internationella direktivet om klinisk forskning är
WMA:s Helsingforsdeklaration. Med hjälp av den och andra läkarorganisationers rekommendationer samt nationella och internationella direktiv och lagar försöker man trygga försökspersonernas
rättigheter och skydda deras hälsa.
■
Forskningsetik innebär även annat än uppfyllande av bestämmelser.
Försökspersonens välfärd och rättigheter ska alltid gå före vetenskapens
och samhällets intressen. Den som deltar i en studie har rätt att frivilligt
besluta om sitt deltagande efter att ha fått en begriplig redogörelse för
projektet. Läkarens ställning är central då det gäller att förmedla information och högakta försökspersonens rättigheter.
linisk forskning med människan som
objekt är läkarvetenskapens grundsten
och den behövs absolut för att främja medicinska framsteg. Till sökandet efter ny kunskap ansluter sig alltid okända risker och
oväntade olägenheter, t.o.m. faror. Det är
därför viktigt att definiera allmänt accepterade sätt att forska, forskningens mål, metoder och de gränser som måste finnas för att
skydda deltagande personers integritet, rättigheter och hälsa. På det sättet försöker man
försäkra sig om att den kliniska forskningens metoder är adekvata, dess resultat tillförlitliga och forskningen etiskt godtagbar.
Hur styrningen av forskningen
har utvecklats
Av de 23 läkare och forskare som åtalades
vid Nürnbergprocessen år 1947 dömdes sju
till döden och nio till livstids fängelse för
de omänskliga försök och undersökningar på
människor som de utfört i koncentrationslägren. Som en följd av processen fastslogs
den s.k. Nürnbergkoden som för första
gången internationellt uppställde kravet på
informerat samtycke (informed consent) som
en förutsättning för att en person ska kunna
utnyttjas som forskningsobjekt. År 1966
enades också FN om att en människas fritt
lämnade samtycke är ett villkor för delta-
167
168
UTBILDNING OCH FORSKNING
gande i en medicinsk studie eller annat vetenskapligt försök.
Efter Nürnbergprocessen grundades
Världsläkarförbundet WMA och en av organisationens viktigaste uppgifter blev att formulera etiska principer för forskning på människa. Dessa principer fastställdes vid WMA:s
möte i Helsingfors år 1964. Denna s.k. Helsingforsdeklaration har sedermera preciserats
ett flertal gånger och den har blivit ett rättesnöre för klinisk forskning överallt i världen.
Helsingforsdeklarationen är en samling
etiska principer. Den ligger till grund för
många generella internationella avtal som
binder de berörda länderna, som t.ex. Europarådets konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin från år 1997 (ETS 164)
samt det tilläggsprotokoll som gäller biomedicinsk forskning. Europarådets konventioner är politiskt bindande för de länder
som undertecknat dem även om den egentliga bindningen uppstår först i samband med
att avtalet ratificeras. Bl.a. den finländska
lagen om medicinsk forskning (forskningslagen 488/1999) grundar sig på den biomedicinska konventionen som Finland undertecknat.
Bestämmelser som binder
finländska forskare
Den som leder en medicinsk studie med
människan som objekt måste vara en kliniskt kompetent läkare. I Finland regleras
medicinska forskarens verksamhet av en
mängd lagar, förordningar och andra bestämmelser som förnyades år 2004 på grund av
Europaparlamentets och Europeiska rådets
direktiv om läkemedelsforskning 2001/20/
EY. På ETENEs och sjukvårdsdistriktens
webbsidor finns aktuell information om de
bestämmelser som reglerar forskningsarbetet
(se Etiska kommittéer).
Lagar som måste följas i klinisk forskning är lagen om medicinsk forskning (488/
1999, ändrad 295/2004)), lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992),
läkemedelslagen (395/1987, ändrad 295/
2004), patientskadelagen (585/1986), personuppgiftslagen (523/1999), gentekniklagen
och motsvarande förordning (377/1995 och
821/1995) samt lagen om användning av
mänskliga organ och vävnader för medicin-
ska ändamål (101/2001).
En internationell medicinsk forskares
arbete styrs av Europarådets biomedicinska
konvention samt av EU:s direktiv om läkemedelsundersökningar vilka bägge även utgör
en del av vår nationella lagstiftning. Helsingforsdeklarationen är en rekommendation som
gäller läkare. Andra motsvarande internationella rekommendationer och direktiv är de
föreskrifter som utfärdats av CIOMS (Council
for International Organizations of Medical
Sciences).
Etisk klinisk forskning
Läkare som bedriver medicinsk forskning
måste skydda försökspersonens liv, hälsa, integritet och människovärde. I forskningsarbetet ska allmänt godtagna vetenskapliga
principer följas och forskningen ska grunda
sig på vetenskaplig litteratur eller andra adekvata informationskällor, tillräckliga laboratorieprov och vid behov även på djurförsök.
Klinisk forskning på människa kan genomföras endast om dess syfte och förväntade nytta är viktigare än de eventuella risker och
den påfrestning som försökspersonen utsätts
för. Biomedicinsk forskning på människa är
etiskt berättigad endast ifall den förväntas kunna
leda till bättre hälsa för människan. Vetenskapligt undermålig forskning är inte etiskt
motiverad eftersom den utsätter försökspersonerna för onödiga risker och innebär slöseri med forskningens begränsade resurser.
I forskningsarbetet måste särskild uppmärksamhet fästas vid försökspersoner som
inte själva förmår ge sitt samtycke till att
delta i undersökningen eller som är särskilt
utsatta för extern påverkan. Till dessa grupper räknar bl.a. den finländska forskningslagen barn, omyndiga, gravida kvinnor samt
fångar och lagen innehåller även särskilda
bestämmelser om forskning på foster och
embryon. Frågor om beroende och kapacitet
är dock individuella och det är viktigt att
diskutera dem redan i planeringsskedet.
Utlåtande av en etisk kommitté
I alla sjukvårdsdistrikt verkar enligt lag etiska
kommittéer som granskar forskningsplaner
utgående från försökspersonens rättigheter.
UTBILDNING OCH FORSKNING
I kommittéerna sitter även företrädare för
andra områden än det medicinska samt lekmän som företräder försökspersonerna.
Mellan forskarna och de etiska kommittéerna diskuteras ibland ingående om informationen till försökspersonerna är tillräcklig och om försökspersonens rättigheter uppfylls just i den patientgrupp som studien riktar
sig till. I synnerhet lekmännens insats i kommittéerna är värdefull vid sådana överväganden. Arbetet för bägge parter underlättas av
god planering och av att den etiska kommittén vid behov konsulteras på förhand.
Även om det är den etiska kommitténs
uppgift att försäkra sig om att studien uppfyller lagens krav så är de etiska kraven de
primära. Den etiska kommittén bedömer
forskningsplanen på förhand på grundval av
dokument och ansvaret för att studien genomförs enligt etiska principer ligger hos
forskaren.
Vid medicinska prövningar med människan som objekt ska en etisk kommitté ge
ett positivt utlåtande innan arbetet inleds.
Om det är fråga om en internationell klinisk läkemedelsprövning är det den medicinska forskningsetiska avdelningen (TUKIJA)
vid hälso- och sjukvårdens riksomfattande
etiska delegation (ETENE) som ska ge utlåtandet. Till begäran om utlåtande ska bifogas en forskningsplan, en sammanfattning
av planen (i synnerhet om forskningsplanen
är på något annat språk än finska), den information som ska ges till de medverkande i
prövningen samt samtyckesdokument. De
etiska kommittéerna bedömer även metoden
med vilken patienter rekryterats samt huruvida resurserna och de försäkringar som
tecknats för prövningen är tillräckliga. (Se
Etiska kommittéer)
Läkemedelsverket måste också informeras om kliniska läkemedelsprövningar innan
prövningen vidtar. Både de etiska kommittéerna och Läkemedelsverket har detaljerade
anvisningar för hur kliniska läkemedelsprövningar ska utföras. Prövningen får inte inledas innan forskningsenhetens chef eller i fråga
om läkemedelsprövningar Läkemedelsverket
gett sitt tillstånd. Ett positivt utlåtande av
den etiska kommittén är en förutsättning för
att tillstånd ska utfärdas för prövningen.
Betydande ändringar av forskningsplanen
måste också godkännas av den etiska kommittén. Om det i en klinisk läkemedelsprövning förekommer allvarliga biverkningar
ska detta anmälas både till den etiska kommittén och till Läkemedelsverket.
Informerat samtycke
Medicinsk forskning på människa får inte
utföras utan försökspersonens skriftliga och
informerade samtycke. Om försökspersonen
inte själv är kapabel att ge sitt samtycke kan
en nära anhörig, någon annan närstående eller en laglig företrädare för den berörda personen göra det.
En försöksperson ska ges tillräcklig information i begriplig form om sina rättigheter, om prövningens syfte, karaktär och metoder, eventuella risker och olägenheter samt
andra eventuella behandlingsalternativ. Försökspersonen kan när som helst dra tillbaka
sitt samtycke utan några negativa följder.
Ibland litar patienterna så mycket på sin
läkare att de inte sätter sig in i problemen
kring en klinisk prövning. Då läkaren ber
om patientens samtycke är det skäl att betona att försökspersonen själv är den som
bäst känner sitt eget liv och bäst förmår bedöma vilka verkningar prövningen har för
honom eller henne. Det är också viktigt att
betona för en försöksperson att det vid en
klinisk prövning alltid förekommer omständigheter som inte kan förutses och prövningen uttryckligen syftar till att ge svar på
sådana frågor. Om försökspersonen är läkarens egen patient är särskild försiktighet av
nöden då patienten ombeds medverka. I mån
av möjlighet är det då motiverat att överväga om någon annan läkare hellre borde
utverka samtycket.
I undersökningar där man använt sig av
vävnadsprover har nya etiska frågeställningar
aktualiserats. Vävnadsprov som tagits för medicinsk forskning får enligt vävnadslagen
(101/2001) överlåtas och användas för annan
än i samtycket avsedd forskning endast med
samtycke av den som undersökts. Bestämmelsen betonar individens rätt att själv bestämma om användningen av sina egna vävnadsprover. Då ett forskningsprojekt planeras är det viktigt att på förhand fundera över
vad som ska studeras i vävnadsprovet och vad
169
170
UTBILDNING OCH FORSKNING
som kunde bli aktuellt att studera i en eventuell senare uppföljning av projektet. Det kan
nämligen vara mycket svårt att utverka ett nytt
samtycke flera år efter det vävnadsprovet tagits och det kan t.o.m. visa sig pinsamt både
för forskaren och försökspersonen. Å andra
sidan är spörsmålet om hur vittgående samtycke en försöksperson kan förväntas kunna
ge en knepig fråga som har sysselsatt både
de etiska kommittéerna och myndigheterna.
Publicering av forskningsresultat
Syftet med vetenskapliga studier är att finna
ny tillförlitlig kunskap. Då prövningen avslutas är det viktigt att dess resultat publiceras oberoende av om resultatet var det önskade eller inte. Innan prövningen startar är
det skäl för forskaren att komma överens med
sin uppdragsgivare om hur resultaten ska
publiceras för att man så mycket som möjligt ska kunna undvika besvikelser och konflikter. (Se Medicinska publikationer)
Ett problem är att resultaten av prövningar där verkningarna av den undersökta
behandlingen inte uppvisar betydande skillnader jämfört med kontrollgruppen (s.k. nollundersökning) inte alltid kan publiceras i lika
aktade tidskrifter som prövningar på samma
nivå där betydande skillnader i behandlingsresultat kan påvisas. Detta påverkar bedömningen av läkemedlens effekter och kan också
medföra att onödiga prövningar upprepas.
Det är inte tillåtet att förfalska forskningsresultat. Om de etiska principerna inte har
iakttagits eller resultaten förvanskats får studien inte godkännas för publicering. Ofta är
det dock omöjligt att på förhand upptäcka
sådant och därför accentueras betydelsen av
forskningsetik och sanktioner i efterhand.
Närmare:
Hälso- och sjukvårdens riksomfattande etiska
delegation ETENE: www.etene.org
- Regler om forskning, bl.a. Europeiska
kommissionens direktiv.
- Kontaktuppgifter till sjuvårdsdistriktens
etiska kommittéer.
Läkemedelsverket: www.nam.fi
- föreskrift om kliniska läkemedelsprövningar
(www.nam.fi/uploads/maaraykset/M2_2004.pdf)
Forskningsetiska kommissionen:
http://pro.tsv.fi/tenk/tenksve
Världsläkarförbundet: www.wma.net
- Declaration of Helsinki. Ethical Principles for
Medical Research Involving Human Subjects.
WMA 1964, ändrad bl.a. 2000 och 2004.
Council for International Organizations of
Medical Sciences (CIOMS): www.cioms.ch
- International Ethical Guidelines for Biomedical
Researc Involving Human Subjects. CIOMS 2002.
Europarådet: http://conventions.coe.int/:
- Convention for the Protection of Human
Rights and Dignity of the Human Being with
Regard to the Application of Biology and
Medicine: Convention on Human Rights and
Biomedicine (Konventionen om mänskliga
rättigheter och biomedicin, ETS164).
- Additional Protocol to the Convention of
Human Rights and Biomedicine Concerning
Biomedical Research, 2004.
Europeiska kommissionen:
http://eudract.emea.eu.int
- Europeiska kommissionens direktiv och
anvisningar.
Världshälsoorganisationen WHO: www.who.int
- Guidelines for Good Clinical Practice for
Trials on Pharmaceutical Products. WHO 1995.
UNESCO: www.unesco.org/ibc
- Declaration on Universal Norms on Bioethics.
UNESCO 2004.
Medicinska publikationer
P
■
Medicinska publikationer och enskilda artiklar måste vara vetenskapligt
vederhäftiga, objektiva och ärliga. Forskningsresultat ska presenteras så att
läsaren har möjlighet att bedöma om undersökningen är hållbar och slutsatserna riktiga samt värdera resultatens reella betydelse.
■
En skribent i en medicinsk tidskrift måste informera chefredaktören om sina ekonomiska bindningar och andra relationer som kunde ha betydelse för artikeln.
ublikationer är centrala då ny och viktig medicinsk information presenteras.
Därför måste all medicinsk publicering uppfylla etiska krav. För att fortgående kunna
förbättra sin yrkesskicklighet måste läkare
kunna tillägna sig ny kunskap och utnyttja
den i vården av sina patienter.
UTBILDNING OCH FORSKNING
Medicinska publikationer och enskilda
artiklar måste vara vetenskapligt vederhäftiga, objektiva och ärliga. Forskningsresultat
ska presenteras så, att läsaren har möjlighet
att bedöma om undersökningen är hållbar
och slutsatserna riktiga samt värdera resultatens reella betydelse. Vid behov ska även läsarna kunna presentera avvikande synpunkter
på forskningsrapporten och dess slutsatser i
tidskriften. Arbetet bör alltså vara så utförligt dokumenterat att det tål vetenskaplig
kritik. Litteraturförteckningen är en viktig
del av rätt rapporteringsmetodik.
En god vetenskaplig undersökning är
objektiv och obunden av förväntningar eller
förhandsaspirationer. I inhemska medicinska
tidskrifter är de flesta artiklar översiktsartiklar. I dem är det viktigt att den existerande kunskapen presenteras på ett balanserat och täckande sätt utan påverkan av ekonomiska eller andra intressen.
För att garantera de medicinska artiklarnas
kvalitet ska s.k. referentbedömning användas där obundna sakkunniga ger sin syn på
en insänd artikel innan den accepteras för
publicering. En utomstående sakkunnig bör
dock inte bedöma ett manuskript om han
inte känner sig opartisk och obunden i förhållande till uppgiften.
Då tidigare publicerade artiklar citeras
ska detta göras enligt god publiceringssed.
Antingen kan ett citat utnyttjas som ett
hjälpmedel för att motivera det egna vetenskapliga synsättet eller så kan citat användas
i samband med vetenskaplig kritik. En artikel som enbart eller till stor del består av
citat eller ensidiga lån från andra texter strider mot god publiceringssed. Citaten måste
också klart skiljas från skribentens egen text.
Hur mycket som lånats från en annan text
och i vilket syfte det gjorts är avgörande då
man ska ta ställning till om det är fråga om
lån eller plagiat.
Dubbelpublicering eller att bjuda ut
samma eller nästan samma artikel till olika
tidskrifter anses inte heller förenligt med
god sed. Det är däremot önskvärt att en betydande inhemsk studie som ursprungligen
publicerats i en internationell tidskrift även
publiceras i en nationell tidskrift.
Allt fler medicinska artiklar har numera
mer än en författare. Författarna ska då komma
överens om i vilken ordning deras namn publiceras i samband med artikeln. Vem som
helst som deltagit i forskningsarbetet och
rapporteringen uppfyller dock inte de kriterier för medförfattare som fastställts i de
internationellt gångbara Vancouverreglerna.
En författare ska delta med en betydande
insats i planeringen av forskningsprojektet
eller åtminstone i analysen av materialet och
tolkningen av resultaten samt i arbetet på
artikeln. Överordnad ställning i förhållande
till forskargruppen eller ledning av forskargruppen utan betydande arbetsinsatser är
inte tillräckligt skäl för att nämnas som författare. Den som är omnämnd som författare ska även offentligt kunna ta på sig ansvar för artikelns innehåll.
Ett problem i sig utgör s.k. forskningsfusk där en artikelförfattare på olika sätt har
förvrängt uppgifter och resultat. Sådant kan
ha mycket allvarliga konsekvenser för behandlingspraxis då uppgifterna sprids. Ansvaret i dylika situationer ligger på författaren själv och den tidskrift som publicerat
artikeln samt de bakgrundsorganisationer
som understött arbetet. Tidskriften måste
omedelbart informeras om fusket och så
snabbt som möjligt publicera en s.k. retraktion eller ett återtagande.
Publicerade medicinska artiklar kan påverka behandlingspraxis och har därigenom
även ekonomisk betydelse. Enligt vedertagen internationell sed ska en skribent då han
sänder in sin artikel också informera chefredaktören om alla sådana bindningar som
kunde ha betydelse för artikelns utformning.
Sådana är t.ex. ett anställningsförhålande eller intressen i en organisation som möjligen
kunde ha ekonomisk nytta eller bli eonomiskt
lidande av artikelns innheåll. Ett praktiskt
råd är att följa British Medical Journals rekommendation: det är motiverat att meddela om alla bindningar som kunde kännas
pinsamma om de blev kända efter det att
artikeln publicerats.
Närmare:
Finlands Läkartidnings publiceringsregler.
www.laakarilehti.fi
Uniform requirements for manuscripts
submitted to biomedical journals, 2001:
www.icmje.org.
171
172
UTBILDNING OCH FORSKNING
Etiska kommittéer och delegationer
■
Centrala etiska kommittéer är den riksomfattande etiska delegationen för
hälso- och sjukvården (ETENE) och dess medicinska forskningsetiska sektion
(TUKIJA) samt de etiska kommittéer som inrättats i varje sjukvårdsdistrikt för
att övervaka den medicinska forskningen. Alla dessa organ är föreskrivna i lag.
■
I några sjukvårdsdistrikt har man dessutom inrättat regionala vårdetiska
delegationer som inte är fastställda i lag. Det är angeläget att frågor som
berör hälso- och sjukvård och medicinsk forskning debatteras på bred front
i samhället.
I
Finland finns ett stort antal riksomfattande delgationer som är insatta i etiska
frågeställningar inom hälso- och sjukvård och
medicinsk forskning. Delegationerna har till
uppgift att följa med forskning och vårdverksamhet inom sitt fack och ta ställning
till aktuella etiska frågor. De fungerar i samarbete både med varandra och med motsvarande regionala och internationella organ.
Hälso- och sjukvårdens
riksomfattande etiska
delegation (ETENE)
En rikstäckande etisk delegation för hälsooch sjukvården (ETENE) inrättades år 1998.
Delegationens tillkomst skrevs in i lagen om
patientens rättigheter (785/1992). Delegationens uppgift är att från en principiell
ståndpunkt handlägga etiska frågor relaterade till hälso- och sjukvård och till patientens ställning och att ge rekommendationer
om dessa. Delegationen kan även lägga förslag, ge utlåtanden och rekommendationer
om hälso- och sjukvårdens etiska frågor samt
initiera debatt om dessa frågor i samhället.
Delegationen bistår med sakkunskap när
hälso- och sjukvården och vårdlagstiftningen
behöver utvecklas, samlar och förmedlar information om hälso- och sjukvårdens etiska
frågor och om etisk debatt inom internationell hälso- och sjukvård, om den vårdteknologiska utvecklingen och dess koppling till
etiska spörsmål. Delegationen är i enlighet
med sitt namn rådgivande, den kan ge anvisningar och rekommendationer men inte
fatta bindande beslut.
Delegationens ledamöter, som utses av
statsrådet för en period på fyra år, represen-
terar bl.a. patienter, producenter av vårdtjänster, yrkespersoner inom hälso- och sjukvården, juridisk sakkunskap, forskare inom
olika vårdomåden samt riksdagen. Ledamöterna bör vara insatta i vårdens etiska frågeställningar.
Medicinska forskningsetiska sektionen
(TUKIJA) inom ETENE bildades 1999 och
dess uppgifter har definierats i forskningslagen (488/1999). Den stöttar de regionala
etiska kommittéerna i principiella etiska frågor som gäller forskning samt bistår med
att ordna utbildning om dessa frågor. Sektionen ger nationella utlåtanden om internationella multicenterprövningar men kan
även anförtro denna uppgift åt den etiska
kommittén vid något sjukvårdsdistrikt. Vid
behov kan sektionen ge utlåtande om något
forskningsprojekt som sjukvårdsdistriktets
etiska kommitté har förkastat.
ETENEs och TUKIJAs verksamhet är
offentlig. Utlåtanden, mötesprotokoll, publikationer m.m. finns på delegationens
webbsidor www.etene.org.
Forskningsetiska delegationen
Den forskningsetiska delegationen som bildades 1991 är ett sakkunnigorgan som handlägger olika slag av forskningsrelaterade
etiska frågor. Undervisningsministeriet utser delegationen för en treårsperiod och den
sammanträder åtta gånger om året. Delegationen har till uppgift att lägga förslag och
ge utlåtanden till olika myndigheter om
forskningsetisk lagstiftning och liknande
frågor, att fungera som expertorgan vid utredning av forskningsetiska problem, att
väcka initiativ som gagnar forskningsetiken
UTBILDNING OCH FORSKNING
och främja den forskningsetiska diskussionen i Finland, att följa den internationella
utvecklingen på området samt att sprida
information om forskningsetik.
Forskningsetiska delegationen har bl.a.
publicerat anvisningar om god vetenskaplig
praxis samt om hur brott mot sådan praxis
ska handläggas. Delegationen arrangerar seminarier och tar initiativ för att främja den
akademiska diskussionen och samhällsdebatten. Delegationens beslut har karaktären av
rekommendationer och dess utlåtanden är
inte juridiskt bindande.
Biotekniska delegationen och
nämnden för genteknik
Biotekniska delegationen grundades år 1992
för att främja samarbetet mellan parter som
utnyttjar genteknik, följa bioteknologins
utveckling och dess effekter på miljö och
hälsa samt utveckla forskning, information
och utbildning inom bio- och genteknik.
I Finland verkar även en genteknisk
nämnd som bl.a. handlägger forskningsplaner och utfärdar forskningstillstånd för
studier som applicerar genteknik. Syftet är
en för människor, djur och miljön säker och
etiskt försvarbar användning av genteknik.
Nämnden fungerar även som samarbetsorgan med Europeiska unionen vars direktiv
om bioteknik reglerar användningen av bioteknik inom EU:s medlemsstater.
Regionala etiska kommittéer
Forskningslagen förutsätter att den etiska
hållbarheten hos medicinska forskningsprojekt bedöms på förhand och att en oberoende
etisk kommitté inom sjukvårdsdistriktet ger
ett utlåtande som tillstyrker igångsättandet
av en studie. Varje sjukvårdsdistrikt ska ha
minst en etisk kommitté. Om den forskningsetiska kommittén ger ett negativt utlåtande om en tänkt studie kan frågan överföras till ETENEs forskningsetiska sektion
för förnyad bedömning. (Se Etiska principer
i klinisk forskning).
Forskningslagen definierar de etiska kommittéernas storlek, sammansättning och upp-
gifter. Sjukvårdsdistrikten utser sina egna
etiska kommittéer och länsstyrelserna registrerar dem. I Finland finns för närvarande 30
etiska kommittéer i 21 sjukvårdsdistrikt.
De etiska kommittéerna bedömer studier
enligt forskningslagen (488/1999), personuppgiftslagen (523/1999) samt på grundval
av internationella regler. Viktigast av dem
är Europarådets konvention om mänskliga
rättigheter och biomedicin (ETS 164) samt
EU-direktivet 2001/20/EY som gäller god
klinisk praxis vid kliniska läkemedelsprövningar. De etiska kommittéernas medlemmar agerar med tjänsteansvar och har tystnadsplikt.
Sjukvårdsdistriktens etiska kommittéer
har även till uppgift att inom ramen för sina
resurser värdera forskningsprojekt som inte
sorterar under forskningslagen, bl.a. vårdvetenskapliga studier. Forskningslagen gäller t.ex. inte heller psykologiska studier,
registerstudier eller enkätundersökningar.
För bedömning av sådana forskningsprojekt
har vid universitet och forskningsinstitut
inrättats etiska kommittéer som i sin sammansättning och verksamhet följer forskningslagens principer.
I några sjukvårdsdistrikt har även tillsatts regionala vårdetiska delegationer som
har till uppgift att på regionplanet diskutera vårdetiska frågor. De kan även göra upp
rekommendationer och direktiv för vården
av patienter och ta upp enskilda fall till övervägande. På några orter, t.ex. i Helsingfors
och i Joensuu, har etiska diskussionsgrupper
grundats som med jämna mellanrum diskuterar vårdetiska spörsmål. Diskussionsgrupperna är baserade på frivillighet och de
har ingen officiell funktion i vården.
Internationella organisationer
I många länder har de senaste åren grundats
nationella kommittéer för att handlägga
vård- och bioetiska frågor. Europarådets
kommitté för de nationella etiska kommittéerna (COMETH) sammanträder vart eller vartannat år med syftet att stimulera diskussionen
och samarbetet mellan de nationella etiska
kommittéerna. Avsikten är även att öka den
offentliga debatten om bl.a. vårdetiska frå-
173
174
UTBILDNING OCH FORSKNING
gor. Europeiska kommissionen arrangerar
också möten för medlemsländernas nationella
etiska kommittéers representanter.
Bland de internationella organisationerna
ordnar bl.a. WHO konferenser för nationella
etiska kommittéer. Även UNESCO har en
bioetisk kommitté.
Kontaktuppgifter:
Hälso- och sjukvårdens riksomfattande etiska kommitté
(ETENE)
Social- och hälsovårdsministeriet
PB 33 (Kyrkogatan 14, Helsingfors)
00023 Statsrådet
tfn (09) 16001
fax (09) 160 74312
[email protected]
www.etene.org
Forskningsetiska delegationen
(TENK)
Mariegatan 5
00170 Helsingfors
tfn (09) 2286 9234
fax (09) 2286 9244
[email protected]
pro.tsv.fi/tenk
Biotekniska delegationen
(BTNK)
Folkhälsoinstitutet (KTL)
Mannerheimvägen 166,
00300 Helsingfors
tfn (09) 47 441
fax (09) 4744 8408
[email protected]
www.biotekniikanneuvottelukunta.fi
Nämnden för genteknik
(GTLK)
Social- och hälsovårdsministeriet
PB 33, 00023 Statsrådet
tfn (09) 16001
fax (09) 160 73876
[email protected]
www.geenitekniikanlautakunta.fi
175
Viktiga etiska regelverk
Officiella formuleringar av grundläggande principer i medicinsk etik har samlats
på de följande sidorna. Läkareden och Läkarens etiska regler finns i början av boken.
Här i slutet av boken publiceras övriga etiska regler som Finlands Läkarförbund har
fastställt för sina medlemmar.
Även WMA:s mest centrala etiska deklarationer och regler finns återgivna nedan.
En del av dem (i förteckningen utmärkta med * ) har översatts till finska och godkänts
som gällande direktiv även för finländska läkare. Världsläkarförbundet har utfärdat
tiotals etiska resolutioner och anvisningar. Fullständiga och uppdaterade versioner
finns på organisationens webbsidor www.wma.net.
Hippokrates ed publiceras i denna bok främst med hänsyn till dess historiska betydelse.
HIPPOKRATES’ ED .............................................................................
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS REGLER TILL MEDLEMMARNA
Läkarens kollegialitetsregler.................................................................
Direktiv för utfärdande av läkarintyg....................................................
Regler för läkare som anlitas som sakkunniga och ger utlåtanden ...............
Regler för marknadsföring av läkarverksamhet........................................
Direktiv om användning av akademiska grader och tjänstetitlar..................
Läkarna och läkemedelsindustrin – anvisningar för läkare .........................
Etiska regler för kvalitetsrevision i hälso- och sjukvården .........................
Etiska regler om telemedicin ...............................................................
Det ofödda barnets rättigheter..............................................................
Finlands Läkarförbunds regler för idrottsläkare.......................................
VÄRLDSLÄKARFÖRBUNDETS VIKTIGASTE (WMA)
REKOMMENDATIONER
Declaration of Geneva.........................................................................
International Code of Medical Ethics.....................................................
WMA Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research
Involving Human Subjects* ................................................................
WMA Declaration on the Rights of the Patient* ....................................
Principer för hälso- och sjukvård av flyktingar*......................................
WMA Declaration on Principles of Health Care for Sports Medicine*.........
WMA Declaration of Tokyo. Guidelines for Medical Doctors concerning
Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment
in relation to Detention and Imprisonment............................................
WMA Declaration on Therapeutic Abortion ..........................................
WMA Declaration on Euthanasia .........................................................
WMA Resolution on Euthanasia ..........................................................
176
177
178
181
182
184
184
185
187
188
190
191
191
192
196
198
198
200
201
202
202
176
Hippokrates’ ed *)
Jag svär vid Apollon, läkaren, vid Asklepios, vid Hygieia och
Panakeia samt vid alla gudar och gudinnor och jag tar dem till vittnen
på att jag i mån av krafter och förstånd skall hålla denna min
ed och förpliktelse:
!"
Den som lärt mig min konst skall jag ära lika högt som mina
föräldrar, dela med honom vad jag äger och vid behov hjälpa honom,
hans söner skall jag anse som mina bröder och om de vill lära min konst,
skall jag undervisa dem däri utan lön eller bindande avtal; föreskrifter,
muntliga råd och allt som i övrigt kan höra till undervisningen skall jag
meddela mina och mina lärares barn samt de lärjungar som avlagt
skriftlig ed enligt läkarsed, men inte åt någon annan.
!"
Efter omdöme och förmåga skall jag föreskriva diet till nytta
för de sjuka och skydda dem mot all skada och oförrätt. Jag skall icke ge
någon gift, ens på begäran, eller råda någon att använda sådant; ej heller
skall jag ge en kvinna fosterfördrivande medel till inläggning. I renhet och
med god vandel vill jag tillbringa mitt liv och utöva min konst. Stensnitt
skall jag förvisso icke göra utan överlåter det åt dem som
befattar sig därmed.
!"
När jag går in i ett hus, är det för de sjukas välfärd och jag skall
avhålla mig från varje medveten orätt och särskilt från sexuellt umgänge
med kvinna eller man, såväl fri som slav.
!"
Vad jag under utövande av mitt yrke och även utom yrket under
umgänge med mina medmänniskor sett eller hört och som kanske ej är
lämpligt att spridas skall jag förtiga som om det icke hade sagts.
!"
Om jag obrottsligt håller denna min ed, så må det förunnas
mig att få njuta av livet och min konst, alltid ärad och aktad:
kränker jag den och blir menedare, må motsatsen bli mitt öde!
*)
Hippokrates ed, som härstammar från fjärde århundradet före Kristus, betraktas som den
grundläggande modellen för alla läkaretiska regler. Hippokrates ed speglar sin tid och det
finns ingen orsak att tolka den som en i detalj bindande föreskrift för dagens läkare. Här
publiceras den på grund av sitt historiska värde och för att kännedom om eden hör till
varje läkares grundkunskaper.
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS REGLER TILL MEDLEMMARNA
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS
REGLER TILL MEDLEMMARNA
Läkarens
kollegialitetsregler
Antagna av Läkarförbundets
fullmäktige den 6.5.1988, justerade
den 11.12.1999
Syftet med Finlands Läkarförbunds kollegialitetsregler är att upprätthålla en värdig
anda och ett gott kamratskap inom läkarkåren. Reglerna ger vägledning för kollegialt
uppträdande läkare emellan i arbetet och
andra sammanhang. Avsikten med reglerna
är inte att skydda läkarna mot utredning och
följder av bristande yrkesskicklighet, felaktiga metoder eller missbruk.
I Gentemot sina kolleger skall läkaren uppträda tolerant och visa god vilja. Tvister kan
i allmänhet uppgöras i godo om man
bekantar sig med varandras synpunkter. Om
oenighet uppstår i yrkesfrågor, bör läkaren
försöka reda ut meningsmotsättningen direkt med sin kollega.
II Läkaren får inte kränka andra grupper
inom sin yrkeskår eller deras rättigheter.
III I sin verksamhet, i sina beslut och genom sitt föredöme skall läkaren upprätthålla
och främja yrkesetik och kollegialitet. I synnerhet som överordnad och som lärare skall
han ägna uppmärksamhet åt läkaretiken och
ett kollegialt uppträdande. Detta får inte
hindra honom från att övervaka sina underordnades och elevers verksamhet, inte heller
från att undersöka eller ingripa mot fel eller
förseelser.
IV Om en läkare på grund av sjukdom, missbruk eller av annan orsak blir oförmögen att
sköta sina patienter och möjligen farlig för
dem, är det varje kollegas plikt att ingripa
genom att samtala med vederbörande och
genom att erbjuda hjälp med att ordna vård.
Om detta inte leder till resultat skall läkaren meddela om sina observationer till kollegans överordnade eller till Läkarförbundet.
Samma regel gäller om en kollega medvetet eller omedvetet i sin yrkesutövning eller
tjänsteställning gör sig skyldig till ett uppenbart felaktigt handlingssätt.
V Läkaren får inte utsprida eller upprätthålla en felaktig uppfattning om sin egen
eller sina kollegers kompetens, undersöknings- eller behandlingsmöjligheter eller
andra angelägenheter, som kunde påverka
patientens val av läkare eller valet av läkare
till en tjänst eller befattning.
VI Det är otillständigt av en läkare att inför
sin patient klandra en kollegas verksamhet.
Märker läkaren att en annan läkares diagnos, behandling eller annan åtgärd varit felaktig, skall han sakligt meddela både patienten och ifrågavarande kollega om sin iakttagelse. Läkaren skall alltid minnas att han
också själv kan missta sig.
VII Då läkaren rekommenderar patienten att
vända sig till en annan läkare, skall han i
remissen lämna behövliga uppgifter om patienten. Med patientens samtycke skall den
andra läkaren sända den remitterande och för
den fortsatta vården ansvarige läkaren behövliga uppgifter om patienten och anvisningar
om hur vården fortsättes.
Då en läkare upphör med sin privata
mottagning är det önskvärt att han med patientens samtycke överlåter patientjournalerna till den läkare som fortsätter vården.
VIII Då patienten eller dennes anhöriga önskar få höra även en annan läkares åsikt, skall
läkaren ställa sig positivt till förslaget och
det är hans plikt att till ifrågavarande läkare
vidarebefordra behövliga uppgifter om pa-
177
178
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS REGLER TILL MEDLEMMARNA
tienten. Då läkaren märker att situationen
kräver det skall han på eget initiativ anlita
en annan läkares sakkunniga hjälp.
Ifall den andra läkaren märker, att hans
och kollegans bedömning av fallet skiljer sig
från varandra på ett för patienten betydande
sätt, skall han med patientens samtycke försöka reda ut saken direkt med sin kollega.
IX Då medicinsk forskning inleds är det
önskvärt att forskargruppens medlemmar på
förhand kommer överens om sina ansvarsområden, skyldigheter och principerna för publicering av resultaten.
En läkare får inte i sin verksamhet eller i
sina publikationer som egen merit presentera ett forskningsresultat, som i avgörande
grad uppnåtts med hjälp av en eller flera
arbetskamraters arbete eller deras sakkunskap.
X Kollegiala tvister som de berörda inte
själva kan lösa skall underställas Finlands
Läkarförbunds medling eller avgörande och
inga uppgifter om dessa tvister får ges till
obehöriga.
Direktiv för utfärdande
av läkarintyg
Det som den intygssökandes anhöriga
eller utomstående meddelar berättigar inte
ensamt till att utfärda ett intyg, även om det
kan utgöra värdefull bakgrundsinformation.
I intyget bör medtas allt som är väsentligt med hänsyn till slutledningarna.
Intyg i anslutning till sjukdom,
lyte eller kroppsskada
Kortfattade intyg
I kortfattade intyg såsom läkarintyg A rörande kortvarig arbetsoförmåga, förhinder
mm. räcker det med diagnos och eventuellt
några förklarande ord.
Enbart diagnosen är tillräcklig i synnerhet då intyget gäller tiden för sjukhusvård,
eller då läkaren på grund av en noggrant definierad sjukdom (t.ex. infarctus cordis, toncillitis acuta, fractura colli femoris) föreslår
den vanliga tiden för arbetsoförmåga. Är
patienten arbetsoförmögen en längre tid än
vanligt, skall detta motiveras.
Då läkaren utfärdar intyg om arbetsoförmåga bör han kunna motivera de omständigheter som försvårar eller hindrar patientens arbete i allmänhet och särskilt i det yrke
det gäller, eller på vilket sätt arbetet kan
medföra olägenheter för patientens hälsa.
Omfattande intyg
Godkänt av Läkarförbundets styrelse
den 25.11.1977, kompletterat den
13.9.1990 och den 1 .4.1993.
Allmänna riktlinjer
Läkarintyget skall grunda sig på uppgifter
om vilkas hållbarhet läkaren själv är övertygad. Intyget får sålunda inte enbart stöda
sig på det som den intygssökande berättar,
utan huvudsakligen på läkarens egna uppgifter såsom:
– personliga observationer grundade på klinisk undersökning, laboratorie- eller röntgenfynd,
– egna tidigare anteckningar,
– uppgifter i handlingar m.m. som erhållits från sjukhus, vårdinrättningar eller andra läkare.
I omfattande intyg såsom läkarutlåtande B
rörande långvarig arbetsoförmåga, invaliditet, rätt till olika slags förmåner osv. skall
anamnesen och de objektiva observationerna
presenteras så fullständigt, att en annan läkare med ledning av dem kan avgöra om han
kan omfatta intygets slutledningar.
Vid bedömning av arbetsoförmåga är det
viktigt att korrelera uppgifterna med kvaliteten av det arbete patienten utfört. Om läkaren inte tillräckligt väl känner till detta
skall han i intyget använda termer som allmänt beskriver arbetets beskaffenhet och hur
ansträngande det är. Samma tillvägagångssätt skall följas också vid bedömning av patientens återstående arbetsförmåga.
Bedömning av bestående arbetsoförmåga
eller skada bör göras först då man med behandling uppnått maximalt resultat.
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS REGLER TILL MEDLEMMARNA
Vid bestämningen av arbetsoförmåga enligt folkpensionslagen och arbetspensionslagarna har inte begreppen ”invaliditetsprocent” eller ”invaliditetsgrad” någon betydelse. De skall endast betraktas som en
extra definition då det gäller att karaktärisera sjukdom, lyte eller skada.
Av betydelse är däremot vad som kvarstår av patientens verksamhetsförmåga och
förvärvsduglighet. Inte ens en hög invaliditetsgrad behöver i sig innebära att arbetsförmågan är väsentligt nedsatt. Avgörande
är om sjukdomen, lytet eller skadan innebär
en funktionell olägenhet i arbetet. Av största
betydelse är sålunda de intygsuppgifter av
vilka man kan sluta sig till om den pensionssökande till följd av funktionellt nedsatt
prestationsförmåga kan klara sig i sådana
situationer, som han eller hon kan förutsättas bli ställd inför med hänsyn till utbildning, tidigare verksamhet, ålder och bosättningsort samt därmed jämförbara övriga
omständigheter. De väsentliga uppgifterna
vid skrivning av läkarintyg för invalidpension blir sålunda den beskrivna funktionella
insufficiensen kompletterad med laboratorieoch röntgenfynd som har stor betydelse i
sammanhanget. Det måste understrykas, att
intyget bara utgör en av grunderna för beviljande av pension. Den läkare som utfärdar intyget ”ordinerar” inte pension.
Den noggranna invaliditetsgraden är av
betydelse för bl.a. olycksfalls- och arbetsskadeförsäkringen, trafikförsäkringen, den
privata olycksfallsförsäkringen, för skatteavdrag samt för återbäring av bilskatten. Härvid är det inte fråga om yrkesmässig arbetsoförmåga utan om allmän olägenhet, varvid
grunderna för bedömningen bara är arten och
graden av skada, lyte eller sjukdom. Ålder,
yrke eller andra individuella omständigheter beaktas av den myndighet eller inrättning som beviljar ersättning eller annan förmån på annat sätt om ifrågavarande ersättningssystem förutsätter det. I intyget kan
givetvis även dessa omständigheter framhållas. Bedömningen av invaliditetsgraden
grundar sig inte på intryck, utan på fakta
som framkommit genom undersökning och
anamnes som skall jämföras med gällande
stadganden rörande bestämning av invaliditetsgrad beträffande ifrågavarande förmån.
Dessa fakta skall presenteras så fullständigt
i intyget att också en annan läkare på basen
av intyget kan bedöma invaliditetsgraden. I
annat fall kan intyget bli till nackdel för
patienten eller odugligt. I allmänhet har den
som utfärdar intyget ingen anledning att
ange invaliditetsgraden, ifall detta inte uttryckligen begärs.
Begreppet orsakssamband i
läkarutlåtanden
I utlåtanden om orsakssamband kan läkaren
sällan uttala någonting helt säkert. I allmänhet ger han sitt utlåtande på basen av sannolikheter, varvid det i läkarintyget bör nämnas vilken grad av sannolikhet orsakssambandet representerar. Rätts- eller förvaltningsmyndigheten som använder läkarintyget som en grund för sitt avgörande, bör
kunna undersöka vilken betydelse som bevis
den på sannolikt orsakssamband grundade
slutsatsen har. För den skull är det praktiskt att uttrycka orsakssambandets säkerhet med fem graderingar:
a) ”Mycket sannolikt” är i allmänhet den
största säkerheten som läkaren kan fastställa.
Därvid kan den som träffar det rättsliga avgörandet eller motsvarande anse orsakssambandet vara bevisat i praktiken.
b) ”Tämligen sannolikt” betyder, att man
anser orsakssambandet vara bevisat, ifall inga
andra bevis finns. Helst borde dock även
andra bevis i samma riktning stå till förfogande och om betydelsefulla bevis i motsatt
riktning framkommer, kan orsakssambandet
bli obevisat.
c) ”Möjligt” är en intetsägande grad av sannolikhet. Möjligt betyder bara, att orsakssambandet inte har uteslutits, utan det kan
lika väl finnas som icke finnas och frågan
kan inte avgöras på basen av det aktuella läkarintyget.
d) ”Tämligen osannolikt” bör uppfattas som
”tämligen sannolikt”, men omvänt. Orsakssambandet kan sålunda förnekas på denna
grund, men ytterligare bevis vore att rekommendera.
e) ”Mycket osannolikt” betyder, att något
orsakssamband inte existerar.
179
180
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS REGLER TILL MEDLEMMARNA
Intyg rörande hälsa och
arbetsförmåga
I dessa intyg räknar man i allmänhet
på en blankett upp de omständigheter som
man observerat. De berör helt kort något
visst organ, någon funktion eller sjukdom
eller det allmänna hälsotillståndet i stort.
Läkaren kan bara uppskatta eller observera
om den undersökta har symptom som kan
vara till förfång i ett visst arbete. Möjligheterna att bedöma vederbörandes verkliga arbetsförmåga och lämplighet är små. Arbetsgivaren eller den som utväljer arbetskraften borde framställa sina krav och läkaren borde bedöma den arbetssökandes
förutsättningar att uppfylla dem, dock bara
i den mån läkaren kan intyga detta objektivt på basis av sina undersökningar och
observationer.
Retroaktiva intyg
Läkaren borde inte utfärda något som helst
retroaktivt intyg, ifall han inte själv har de erforderliga uppgifterna om patienten och inte
heller kan erhålla dem från något annat håll.
Undantag utgör situationer, där läkaren
hos den intygssökande kan observera symptom på skada eller sjukdom som orsakat
arbetsoförmågan. Därvid skall det av intyget
framgå när patienten vände sig till läkaren
första gången, patientens uppgift om tidpunkten för sjukdomens utbrott samt diagnosen vid undersökningsögonblicket.
Läkarintygets form
a) Intyget skrivs på papper av formatet A4
eller A5. Om det finns en blankett för ändamålet, skall denna i första hand användas.
b) Intygets skrivna text skall i alla avseenden vara så tydlig, att varje bokstav och siffra
utan svårighet kan läsas. I praktiken uppnår
man detta bäst genom att använda skrivmaskin. Intygets terminologi skall följa officiell praxis. Lokala eller specialitetsvisa förkortningar skall inte användas.
c) Intyget skall innehålla patientens personuppgifter, såsom namn och födelsetid och
om möjligt personbeteckning samt tillräckligt individualiserad yrkesbeteckning (ej arbetare, utan betongkärrare osv.) Om läkaren
inte känner den intygssökande sedan tidigare, skall han försöka få dennes identitet
bekräftad.
d) Läkaren skall alltid förtydliga sin underskrift med stämpel eller genom att texta sitt
namn och eventuell specialistbehörighet.
e) Om läkaren inte själv har konstaterat
arbetsoförmåga skall han i intyg som gäller
tiden för arbetsoförmåga tydligt nämna på
f) vilka omständigheter (patientens tillstånd
vid undersökningsögonblicket, handlingar,
den intygssökandes redogörelse, annan persons redogörelse osv.) hans bedömning grundar sig.
g) Intyget skall vara sakligt och skall inte ta
upp omständigheter som är irrelevanta för
avgörandet.
h) Om intyget är så bristfälligt, att det inte
sakligt sett kan utnyttjas för sitt ändamål,
eller om intyget är oklart, skall läkaren lämna
ytterligare upplysningar inom gränsen för
sekretessplikten eller utfärda ett nytt intyg
utan att debitera extra arvode. Mottagaren
av intyget eller handläggaren bör dock vara
flexibel då felen är oväsentliga.
Sändande av intyg
Då läkaren skall sända ett intyg direkt till
en försäkringsanstalt, myndighet eller arbetsgivare osv. skall översändandet ske omedelbart. Ifall inte arten av intyg eller motiverade skäl annat kräver, skall intyget sändas inom en vecka efter det läkaren erhållit
de uppgifter och undersökningsresultat som
behövs för intyget.
Jävighet vid utfärdande
av intyg
Det finns inga allmänna stadganden om jävighet för läkare att skriva läkarintyg. I vissa
avsnitt av lagstiftningen (t.ex. mentalvårdslagen, steriliseringsförordningen) förutsätts
uttryckligen att den som ger utlåtande är
ojävig. Däremot gäller stadgandena om jä-
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS REGLER TILL MEDLEMMARNA
vighet i lagen om förvaltningsförfarande endast läkare då denne är verksam inom förvaltningen.
I praktiken är det skäl för läkare som
utfärdar läkarintyg att försöka följa principerna i lagen om förvaltningsförfarande i
synnerhet då intyget gäller beviljande av
betydande förmåner. Jävsgrunder är närmast
nära släktskap samt situationer där läkarens
opartiskhet av andra orsaker inte kan garanteras.
I fall där bevisvärdet är klart eller i brådskande situationer eller då en ojävig läkare
av annan orsak inte står att få, återstår för
den myndighet som handlägger intyget att
godkänna eller förkasta ett intyg som utfärdats av en jävig läkare.
Ifall läkaren på grund av jäv inte anser
sig kunna skriva ett läkarintyg skall han
hänvisa patienten till en ojävig läkare för
undersökning.
Vägran att utfärda intyg
I lagstiftningen hittar man inga tydliga
stadganden rörande skyldigheten att utfärda
intyg, med undantag av de bestämmelser
som gäller t.ex. dödsattester och vissa situationer i anslutning till tjänsteuppdrag.
Grundprincipen är dock att intygsskrivningen utgör en väsentlig del av behandlingsförhållandet mellan läkare och patient
på samma sätt som utfärdande av recept och
andra ordinationer.
När en patient på grundval av behandlingsförhållandet begär ett intyg, skall läkaren i regel utfärda det. Situationen är problematisk när läkaren anser, att det begärda
intyget inte är nödvändigt eller rentav skadligt. Om patienten även sedan läkaren förklarat saken anser sig behöva intyget, är det
skäl att skriva även ett onödigt intyg.
Om patienten på detta sätt direkt kräver
att läkaren skriver ett utlåtande har denne
dock rätt att uttala, att han inte på basen av
sina observationer och de uppgifter han fått
kan ta ställning till saken.
Regler för läkare som
anlitas som sakkunniga
och ger utlåtanden
Antagna av Läkarförbundets styrelse
den 20.3.2003
1. Läkare blir ofta ombedda att fungera som
sakkunniga, skriva utlåtanden eller uttala sin
åsikt om något. En uppdragsgivare som behöver experthjälp definierar själv den behövliga sakkunskapens nivå och kvalitet. Uppdragsgivaren kan vara en myndighet, en försäkringsinrättning, ett universitet eller en
universitetsenhet, en patient eller någon annan person eller institution.
2. Uppdraget som sakkunnig är inte knutet
till någon examen eller grad eller egentliga
lärdomskriterier. Allmänt taget är en läkare
sakkunnig i medicinska frågor och hälso- och
sjukvårdsfrågor medan en specialist eller en
läkare med särskild kompetens är sakkunnig inom sin specialitet eller sitt särskilda
kompetensområde. Då sakkunnigbedömningen gäller vetenskap eller vetenskapliga
meriter måste dock förutsättas att den som
fungerar som sakkunnig innehar akademisk
kompetens eller grad.
3. Då en läkare anlitas som sakkunnig måste
läkaren själv överväga sin kompetens för
uppdraget, eventuellt jäv och personliga
omständigheter som kan påverka uppgiften.
Ifall läkaren anser sig vara jävig eller sakna
tillräcklig sakkunskap för uppgiften, skall
han avböja uppdraget eller meddela uppdragsgivaren under vilka omständigheter han kan
acceptera det.
4. Läkarförbundet har utfärdat särskilda direktiv för skrivning av läkarintyg. Ett läkarutlåtande skall innehålla uppgift om på
vems begäran och för vilket syfte utlåtandet
har skrivits. Ett utlåtande skall vara objektivt och begripligt. Utlåtanden som gäller
enskilda patienter skall grundas på observationer och journalförda kliniska fynd samt
anamnestiska uppgifter. Ett utlåtande kan
kompletteras med hänvisningar till litteratur i det aktuella ämnet.
181
182
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS REGLER TILL MEDLEMMARNA
5. Läkare som anlitas som sakkunniga eller
skriver utlåtanden skall iaktta läkarnas etiska
regler och kollegialitetsregler samt andra
tillämpliga regler och direktiv.
6. Ifall den behandlande läkaren är osäker på
sin ståndpunkt eller anser att hans sakkunskap inte är tillräcklig för att skriva ett utlåtande, skall läkaren uppmuntra patienten
att även be om ett utlåtande av någon annan
sakkunnig. Ifall de uppgifter och observationer som behövs för ett utlåtande är otillräckliga, skall läkaren notera detta i utlåtandet. Då den behandlande läkaren som
utlåtandegivare bedömer att patientens
arbetsoförmåga på grundval av sjukdom eller skada är permanent eller långvarig, skall
läkaren anteckna sina observationer särskilt
noggrant och beskriva grunderna för sitt
avgörande.
7. Ifall den behandlande läkaren märker att
hans utlåtande i något för patienten väsentligt avseende skiljer sig från någon annan
läkares utlåtande, kan han med patientens
samtycke kontakta kollegan och utreda skillnaderna i synsätt direkt med denne.
8. Som sakkunnig kan en läkare även bedöma
sina yrkeskolleger, hälso- och sjukvårdsenheter och deras verksamhet såvida uppdragsgivaren har haft berättigad anledning att begära en sådan bedömning. Även i sådana fall
skall läkaren iaktta god sed och kollegialitetsreglerna och minnas, att bedömande är något annat än kritik.
Regler för
marknadsföring av
läkarverksamhet
Antagna av Läkarförbundets styrelse
den 13.6. 2002
Reglernas syfte
Dessa regler har till syfte att styra marknadsföringen av läkarverksamhet så att den
ger en saklig bild av läkaryrket, läkarna och
de tjänster som läkare utför. Den som vill
ha läkarvård måste av en annons kunna sluta
sig till om de tjänster som erbjuds motsvarar hans eller hennes behov. Reglerna syftar
också till att upprätthålla en kollegial anda
och understryker att läkarna i sin annonsering skall ta hänsyn till sina kolleger.
Tillämpningsområde
Annonseringsreglerna gäller alla läkare som
bedriver yrkesmässig läkarverksamhet samt
inrättningar och företag som erbjuder läkares tjänster. Reglerna gäller även marknadsföring av distanstjänster som utnyttjar elektronisk dataöverföring och som skiljer sig
från mottagningsverksamhet i vedertagen
mening (virtuella sjukhus, nätdoktorer).
Reglerna skall tillämpas oberoende av
vilket medium som används i marknadsföringen.
Reglerna tillämpas även då läkare använder eller låter utnyttja sin yrkesbeteckning,
akademiska grad eller ställning som läkare i
marknadsföring som gäller annat än läkarverksamhet.
Tjänsteproducenten
I all marknadsföring skall det klart framgå
vem som producerar de tjänster som annonseras. Annonsen skall innehålla information
om praktiserande eller ansvarig läkare och
deras kontaktuppgifter.
I internationell marknadsföring skall
annons även informera om vilken inrättning
som beviljat läkaren rätt att utöva läkaryrket
och/eller beviljat läkaren rätt att driva företag som producerar medicinska tjänster. Till
en annons på Internet skall fogas en länk till
det nationella regelverket om utövning av
läkaryrket och annan marknadsföring skall
innehålla uppgift om var information om
regelverket står till buds.
Marknadsföringens innehåll
Annonseringen skall vara saklig, tillförlitlig och förenlig med god sed. Överord och
jämförelser får inte användas. Marknadsföringen får inte skapa onödig efterfrågan på
hälso- och sjukvårdstjänster.
En annons skall innehålla uppgifter om
mottagningens adress samt om mottagnings-
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS REGLER TILL MEDLEMMARNA
tider eller om möjligheterna att beställa tid
till mottagningen. Vid marknadsföring av
telemedicinska tjänster skall annonsen även
innehålla uppgift om e-postadress samt beräknad svarstid.
En annons kan även innehålla uppgifter
om de behandlingsformer som erbjuds, såvida de är allmänt accepterade och grundar
sig på vetenskap och beprövad erfarenhet. Begrepp och termer som konsumenten inte
rimligtvis kan förväntas förstå skall inte användas i marknadsföringen. Undersökningsoch behandlingsmetoder skall presenteras på
ett sätt som ger konsumenten möjlighet att
välja. I marknadsföringen skall man undvika att göra reklam för behandlingsmetoder eller apparatur vilkas effekt endast kan
bedömas yrkesmässigt av läkare.
Öppna eller dolda jämförelser med andra
producenter av vårdtjänster är förbjudna.
Några hänvisningar till behandlingsresultat
får inte framföras, inte heller får garantier
ges för att behandlingen lyckas. Däremot är
det tillåtet att i en annons informera om
metoder som används i kvalitetssäkringen.
Priser skall annonseras på ett sätt som
gör det möjligt att anställa jämförelser och
så att konsumenten utan svårighet kan sluta
sig till det totala priset och den andel som
patienten själv måste betala.
Det är förbjudet att erbjuda något på
köpet eller knyta andra tilläggsförmåner till
de tjänster som marknadsförs.
Termer i marknadsföringen
I annonser om läkarverksamhet får läkare
endast uppge vedertagna akademiska grader,
rättigheter, kompetenser eller tjänstetitlar
som sammanhänger med den verksamhet
annonseringen gäller. Det är inte tillåtet att
utnyttja titlar som inte har samband med
den yrkesverksamhet som marknadsförs.
Specialiseringstjänstgörande
l ä k a r e ( S T- l ä k a r e )
Då läkare som håller på att specialisera sig
öppnar mottagning inom specialiteten skall
det framgå av annonsen, att läkaren först
håller på att utbilda sig till specialist. Det
förutsätter att läkaren är inskriven i ett uni-
versitetsprogram för vederbörande specialistutbildning. Dessutom måste läkaren ha minst
två års utbildning inom specialiteten.
Annonsering av annan än
medicinsk verksamhet
En inrättning som bedriver utpräglat medicinsk verksamhet skall inte annonsera om
tjänster eller produkter som inte sammanhänger med utövning av läkaryrket. Verksamhet som inte har något att göra med utövning av läkaryrket skall annonseras separat och inte i samband med marknadsföring
av läkarverksamhet.
Om det t.ex. i valannonsering hänvisas till en
läkares yrke, akademiska grad och tjänsteställning, skall det göras på ett sakligt och värdigt
sätt som är förenligt med läkaryrkets anseende.
I marknadsföring av en egen litterär eller konstnärlig produkt kan en läkare hänvisa till sitt yrke, sina akademiska grader
eller sin tjänsteställning. I marknadsföring
av andra tjänster eller produkter utan anknytning till läkaryrket får läkaren hänvisa
till yrke etc. endast ifall det rör sig om en
uppfinning som läkaren väsentligt har bidragit till. I så fall måste uppfinningens
betydelse ha påvisats på ett tillförlitligt sätt.
Anonym annonsering
Patientens förtroende för en läkare grundar
sig på läkaren som person. Därför är anonym annonsering inte tillåten. Vid annonsering av en gruppmottagning behöver läkarnas namn dock inte räknas upp.
Medlemskap i Läkarförbundet
Finlands Läkarförbunds medlemmar har förbundit sig att iaktta förbundets etiska regler, kollegialitets- och marknadsföringsregler
och andra direktiv som förbundet utfärdat.
Eftersom detta kan ha betydelse för allmänheten är det önskvärt att läkare i sin marknadsföring informerar om sitt medlemskap
genom att till sitt namn tillfoga ”Medlem i
Finlands Läkarförbund”.
Läkarförbundets medlemmar har dessutom rätt att utnyttja förbundets logotyp i
sin marknadsföring.
183
184
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS REGLER TILL MEDLEMMARNA
Övervakning av
marknadsföringen
Annonseringen av läkares tjänster övervakas
av Finlands Läkarförbunds lokal- och underavdelningar, av förbundets kansli och av förbundets förtroenderåd. Tillsynen utövas på
grundval av anmälningar till dessa organ samt
deras egna utredningar. Förtroenderådets
uppgift är att vid behov ta ställning till och
ge råd i oklara fall eller tolkningsfrågor som
gäller marknadsföring.
Läkarförbundets förtroenderåd kan besluta att ge en anmärkning för brott mot
annonseringsreglerna. Verksamhet som strider mot marknadsföringsreglerna kan även
tas upp till behandling i Läkarförbundets
styrelse. Styrelsen kan som disciplinär åtgärd ge en enskild eller offentlig varning eller
utesluta medlem ur förbundet.
Direktiv om användning
av akademiska grader och
tjänstetitlar
Godkänt av Läkarförbundets styrelse
den 2.11.1995
Annonseringsreglerna för läkare innehåller
allmänna riktlinjer för hur beteckningar för
akademiska grader och tjänsteställning samt
rättigheter eller kompetens skall användas i
läkares marknadsföring av sina tjänster. Enligt reglerna får läkare i annonseringen använda endast allmänt godtagna benämningar
på akademiska grader, behörighet eller speciella rättigheter och tjänsteställning som
sammanhänger med den verksamhet
annonseringen gäller. Det är däremot inte
tillåtet att använda titlar som inte har samband med den yrkesverksamhet som marknadsförs.
Nedanstående direktiv gäller såväl vid
marknadsföring som i andra situationer där
läkare använder titlar.
Akademiska grader eller särskild kompetens som ansluter sig till andra examina
eller kunskapsprov, såsom MK, ML, MD,
MKD, specialist och docent, kan användas
av läkare som beviljats vederbörande titel eller
kompetens av något universitet eller av Finlands Läkarförbund.
Titlar i anslutning till universitetstjänst,
såsom professor och biträdande professor, får
användas av läkare som utnämnts till vederbörande tjänst och tagit emot den. Dessa
titlar kan läkare använda också efter det att
tjänstgöringen upphört. Då läkaren övergår
till en annan tjänst är det dock mera motiverat att använda den titel som hör till den
nya befattningen.
Av fakultet enbart konstaterad professorskompetens berättigar inte läkare att använda
ifrågavarande akademiska grad. Läkare som
sköter annan tjänst än universitetstjänst eller vikarierar i universitetstjänst är berättigad att använda vederbörande tjänstebeteckning endast så länge tjänstgöringen
fortgår. Tjänstetiteln medicinalråd utgör
dock ett undantag och den får användas även
efter det att den anställning som berättigar
till titeln medicinalråd avslutats.
Titlar som Republikens President tilldelar är bestående. Läkare som tilldelats en
titel av presidenten är berättigad att använda
den oberoende av tjänsteutövning.
Läkarna och läkemedelsindustrin – anvisningar
för läkare
Antagna av Läkarförbundets styrelse
den 18.2.1993
Målet för läkarnas samarbete med läkemedelsindustrin är att främja hälso- och sjukvården. Samarbetet är ett nödvändigt led i processen att utveckla bättre läkemedel. Läkemedelsindustrins stöd till läkarnas efterutbildning är också betydelsefullt. Relationerna
mellan läkarna och läkemedelsindustrin får
inte inkräkta på läkarnas oberoende och yrkesmässiga autonomi.
I umgänget mellan läkarna och läkemedelsindustrin skall gängse spelregler i samhället
följas med avseende på jävighet och gästfrihet.
Utbildning som stöds av läkemedelsindustrin skall svara mot läkarnas yrkesmäs-
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS REGLER TILL MEDLEMMARNA
siga behov. Kursprogrammen skall göras upp
i samråd med de läkare som deltar i utbildningen och skall godkännas av någon
instans utanför industrin, t.ex. en medicinsk
fakultet, en underavdelning av Läkarförbundet eller en specialistförening. Kursprogram
uppgörs skriftligen. Vid kongressresor och
motsvarande skall det vetenskapliga programmet eller utbildningen omfatta huvuddelen av programtiden. Programmet skall
främja deltagarnas yrkeskunnande.
För att kunna erbjuda patienterna allt
bättre läkemedel samarbetar läkemedelsindustrin med läkare i sin forskning och produktutveckling. Undersökningar som
ansluter sig till denna verksamhet skall vara
medicinskt underbyggda och forskningsplanerna skall godkännas av en etisk kommitté.
Vid informationsevenemang som ordnas
av läkemedelsindustrin skall gästfriheten
vara måttlig och sekundär i förhållande till
presentationen av produkten. Läkemedelsindustrins reklamgåvor till läkare skall i första hand ha anknytning till läkarens arbete
och deras värde för mottagaren skall vara
obetydligt.
Etiska regler för
kvalitetsrevision i hälsooch sjukvården
Antagna av Läkarförbundets styrelse
den 28.3.1996
Hälso- och sjukvården har till uppgift att
behandla sjukdomar samt att upprätthålla
och främja befolkningens hälsa. Målet för
kvalitetsrevision inom hälso- och sjukvården är
att fortlöpande förbättra kvaliteten på såväl den
service som erbjuds befolkningen som de instrument och metoder vilka möjliggör detta.
Kravet på ständigt förbättrade yrkeskunskaper samt värdering av sätten att uppfylla
detta krav är inskrivet i läkarens etiska regler. Enligt dem regler bör läkaren upprätthålla och förkovra sina kunskaper och färdigheter. Han skall rekommendera endast
undersökningar och behandlingar som på
basis av medicinsk kunskap och erfarenhet
bedöms vara effektiva och ändamålsenliga.
Kvalitetsaspekten ingår även i lagen om patientens ställning och rättigheter. Lagen förutsätter att patienten har rätt till högklassig hälso- och sjukvård.
I lagen om yrkesutbildade personer inom
hälso- och sjukvården finns en bestämmelse
om krav på fortbildning, varmed avses att
en yrkesperson inom hälso- och sjukvården
är skyldig att upprätthålla och utveckla den
yrkesskicklighet som utövandet av yrket förutsätter.
Arbetsgivare som sysselsätter yrkesutbildad personal inom hälso- och sjukvården
bör enligt samma lag skapa betingelser för
arbetstagaren att delta i den yrkesrelaterade
vidareutbildning som behövs. Att dessa krav
uppfylls skall följas med hjälp av s.k. kvalitetsrevision.
Reglernas syfte
Läkare samt hälso- och sjukvårdens enheter
bör ständigt eftersträva bättre service. Syftet med dessa regler är att främja denna strävan med hjälp av praxis för kvalitetsrevision
samt att skapa en etisk bas för kvalitetsrevision.
Reglernas tillämpning
De etiska reglerna för kvalitetsrevision gäller alla läkare, verksamhetsenheter som tillhandahåller hälso- och sjukvårdstjänster till
patienter samt kvalitetsrevisorer som utvärderar verksamheter.
Krav på kvalitetsrevision
Varje läkare som utför patientarbete, andra
yrkespersoner inom hälso- och sjukvården,
verksamhetsenheter och hela serviceorganisationen åläggs att eftersträva ständig utveckling av sitt arbete. Läkare och verksamhetsenheter skall värdera arbetets kvalitet,
enhetens funktionsduglighet och personalens
kunskapsnivå och vara beredda att utsätta
dem för objektiv extern kvalitetsrevision.
185
186
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS REGLER TILL MEDLEMMARNA
Högklassig vård och möjligheterna att värdera den
Var och en som utför patientarbete bör säkra
adekvata förutsättningar för högklassiga
arbetsinsatser och kvalitetsrevision. Verksamhetsenhetens utrustningsnivå samt antalet
anställda bör uppfylla kraven på förstklassig
verksamhet.
Patientdata skall journalföras och förvaras omsorgsfullt med beaktande av kraven
på datasekretess. Uppgifter om åtgärder,
beslut och andra frågor relaterade till patienten skall journalföras på vederbörligt sätt så
att informationen och händelserna kan relateras tillbaka till sitt ursprung.
Personalen på varje verksamhetsenhet
skall ges tillfälle att upprätthålla och utveckla
sina kunskaper och färdigheter. Det är att
tillrådligt att en kvalitetshandbok avfattas
för verksamhetsenheten och man bör övervaka att dessa anvisningar följs.
Kvalitetsrevisionens
genomförande
Varje läkare bör fortlöpande med hjälp av
självskattningsmetoder värdera kvaliteten på
sitt arbete och nivån på sitt kunnande.
Hälso- och sjukvårdens kvalitet skall värderas med hjälp av både interna och externa
metoder. Metoderna bör vara allmänt accepterade och skall baseras på forskning eller
tillräcklig erfarenhet.
Intern värdering, såsom att granska applicerade undersöknings- och behandlingsmetoder och jämföra dem med andra, att se över
organisationens funktionsduglighet och vara
observant på feedback från patienter, skall
varje serviceproducent verkställa fortlöpande.
Extern värdering, såsom jämförelse med
likställda grupper samt audition som utförs
av en utomstående part bör äga rum med
intervaller som stämmer överens med utvecklingen inom området samt alltid när det
finns särskilda skäl till det.
om att sekretessbelagda patientdata inte råkar i händerna på obehöriga. Alla rapporter
och referensdata skall redovisas i sådan form
att patienter som omfattas av revisionen inte
kan identifieras.
Konfidentiella uppgifter
Att verksamhetsenheten eller läkaren som är
föremål för värdering deltar frivilligt och
förbinder sig att medverka i en kvalitetsrevision är en första förutsättning för att
kvalitet framgångsrikt skall kunna säkras.
Det är en fördel om ett på frivillighet baserat informerat samtycke kan begäras av berörda parter.
Utfallet av revisionen tillhör den som
rekvirerat värderingen och kan vid jämförelser och andra övergripande ändamål användas endast med tillstånd från rekvirenten och
personer som varit föremål för revision.
Serviceproducenten har rätt att informera
sina klienter om resultaten av en kvalitetsrevision och att använda dessa vid marknadsföring av sina tjänster.
Värdering av en enskild läkares arbete är
ett åtagande för läkaren själv och hans chef.
Individuella data om en läkare får inte publiceras utan den berörda läkarens samtycke.
En extern utvärderare får inte delge sina
resultat eller annan kunskap som framkommit i samband med värdering till andra utan
tillstånd från den som rekvirerat revisionen.
Etiska kommittéer
Vid kvalitetsrevision bör allmänt accepterade
etiska principer för hälso- och sjukvården
samt Finlands Läkarförbunds etiska regler
och kollegialitetsregler följas.
Vid misstanke om bristande etik i samband med ett revisionsprojekt kan ett utlåtande från en etisk kommitté begäras om
revisionsförfarandet. Att hänskjuta revisionsprojekt till en etisk kommitté är för godkännande är dock som regel inte motiverat.
Revisorns kompetens
Sekretessbelagda patientdata
Patientjournaler kan ligga till grund för
kvalitetsrevision. Då bör man försäkra sig
Den som gör utvärderingen skall vara kompetent och erfaren inom det verksamhetsområde som hans revisionsuppdrag gäller.
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS REGLER TILL MEDLEMMARNA
Han bör helst även godkännas av dem som
är föremål för kvalitetsrevision.
Objektiv värdering
Den som utses till utvärderare måste var
oberoende och objektiv. Han skall omsorgsfullt informera sig om den verksamhet som
skall värderas. Revisorns utlåtande skall
avfattas i neutral ton, hans slutsatser skall
baseras på observationer och kritisk bedömning av dessa samt på andra omständigheter
som han har fått kunskap om. Han får inte
låta exempelvis kommersiella eller konkurrensrelaterade omständigheter påverka innehållet i sitt utlåtande.
Kvalitetsrevision och
myndighetskontroll
Kvalitetsrevision av hälso- och sjukvård samt
ständig förbättring av servicens kvalitet är
enskild verksamhet för varje läkare och
verksamhetsenhet. Den kontroll av yrkesutövning som utförs av hälso- och sjukvårdsmyndigheter är en separat verksamhet och
åtskild från kvalitetsrevision som utförs inom
hälso- och sjukvården. Resultat från en kvalitetsrevision kan vid myndighetskontroll
utnyttjas endast på basis av en uttrycklig
gemensam överenskommelse.
Kontroll av etiska regler
för kvalitetsrevision
Finlands Läkarförbund övervakar att de etiska
regler som gäller för kvalitetsrevision inom
hälso- och sjukvården följs. Läkarförbundets
kvalitetsråd utformar anvisningar och förtydligar dem vid behov samt uttalar sig om
hur reglerna skall följas.
Om en läkare observerar brister i servicekvalitet eller kvalitetssäkring hos en kollega
eller på en verksamhetsenhet är det hans plikt
att ingripa genom att diskutera med kollegan, dennes chef eller representanten för den
berörda enheten. Om detta inte ger resultat
finns det anledning för läkaren att informera
Läkarförbundet om saken.
Etiska regler om
telemedicin
Antagna av Läkarförbundets styrelse
den 1.9.1997.
Definition
Med telemedicin avses sådan utövning av
läkaryrket där beslut och rekommendationer relaterade till åtgärder, diagnostik och
behandling baseras på kunskap och dokument som förmedlas genom telekommunikationssystem.
Rätt att utöva telemedicin kompetens
Teletekniken kan förbättra möjligheterna att
utöva läkaryrket och göra användningen av
personalresurser och apparatur effektivare. De
möjligheter som telemedicinen erbjuder bör
finnas tillgängliga för alla läkare oavsett geografiska gränser.
En läkare som tillämpar telemedicinska
metoder bör ha tillstånd att utöva läkaryrket
i det land eller den stat där han arbetar samt
inneha kompetens inom det område av medicinen där han erbjuder service. När telemedicinska metoder appliceras direkt på en patient måste läkaren ha tillstånd att utöva läkaryrket i det land där patienten officiellt är bosatt, alternativt måste de telemedicinska tjänsterna vara godkända på ett internationellt plan.
Patient-läkarrelationen
Inom telemedicin bör en vedertagen individuell patient-läkarrelation eftersträvas, vilken inom medicinens alla områden skall baseras på förtroende, ömsesidig respekt, läkarens oavhängighet och patientens autonomi. Det är vid tillämpning av metoder
relaterade till telemedicin viktigt att läkaren och patienten på ett tillförlitligt sätt kan
identifiera varandra.
Det är tillrådligt att samtliga patienter
som söker läkare träffar sin läkare på en vanlig mottagning. Tillämpning av telemedicin
skall begränsas till situationer där läkaren
187
188
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS REGLER TILL MEDLEMMARNA
inte själv kan vara på plats i rätt tid. Telemedicin passar bäst i situationer där en läkare som behandlar en patient önskar höra
en annan läkares åsikt eller få råd, vilket skall
ske med patientens samtycke eller på patientens begäran.
En patient skall efterhöra telemedicinska
tjänster endast av en läkare som han tidigare
har träffat eller som han känner så väl att
förutsättningar finns för korrekta och välgrundade medicinska ställningstaganden.
I nödfall kan en läkare tvingas fatta beslut utifrån bristfällig kunskap. Under sådana omständigheter är hotet mot patientens hälsa avgörande för de råd eller behandlingsanvisningar som läkaren tillhandahåller.
När en läkare utför åtgärder på telemedicinsk väg skall han försäkra sig om att
patienten bistås av adekvat utbildad personal samt att patientens fortsatta vård är tryggad.
Patientjournaler
En läkare som använder telemedicinska
metoder skall sörja för att alla data journalförs på vedertaget sätt och att alla händelser dokumenteras noga. Sättet på vilket patientens identitet fastställts skall journalföras liksom mängden och arten av information som mottagits. Vederbörliga anteckningar skall göras om observationer,
behandlingsrekommendationer och tjänster
som utförts på telemedicinsk väg.
Den ansvarsfulle läkaren
En läkare som efterhör en annan läkares åsikt
är ändå själv ansvarig för sina behandlingsbeslut och andra ställningstaganden samt för
de rekommendationer han ger patienten.
Om en läkare använder telemedicinska
metoder i direkt kontakt med patienten tar
han ett yrkesmässigt ansvar för patienten.
När en läkare utför telemedicinska åtgärder i direkt kontakt med en patient axlar
han ett yrkesmässigt ansvar för denne patient.
Kvaliteten på telemedicnk
service, datasekretess och
säkerhet
En läkare som applicerar telemedicinska
metoder ansvarar för kvaliteten på de tjänster han erbjuder. Läkaren får inte tillämpa
telemedicinska metoder i sin yrkesutövning
utan att försäkra sig om att den utrustning
som han behöver för att producera telemedicinsk service håller tillräckligt hög
standard och är funktionsduglig.
Läkaren skall omsorgsfullt värdera den
information han får om patienten. Läkaren
kan fatta beslut som gäller patienten, framföra åsikter och ge rekommendationer endast om han har bedömt att den information han fått i kvalitativt och kvantitativt
hänseende är tillräcklig och gäller det problem som skall lösas.
Läkaretik, patientsamtycke
och sekretess
De etiska principer som gäller läkare är bindande för en läkare även när han utövar sitt
yrke med telemedicinska metoder.
Etablerade sekretessregler och föreskrifter om datasekretess skall följas även inom
telemedicin. Endast sådana metoder där sekretesskydd och datasekretess kan garanteras får användas vid informationsförmedling
och registrering.
Patientdata och dokument som gäller
patienten får överlåtas till en annan läkare
eller andra yrkespersoner inom hälso- och
sjukvården endast på patientens begäran eller med hans samtycke och i den omfattning
som patienten accepterar. Förmedlade data
måste ha samband med det problem som
skall lösas.
Det ofödda barnets
rättigheter
Deklaration antagen av Läkarförbundets
styrelse den 11.6.1996
Livets början
Exakt när livet börjat på jorden har inte
kunnat fastställas. Sedan urminnes tider har
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS REGLER TILL MEDLEMMARNA
det funnits liv som har utvecklats till miljoner arter.
Det mänskliga livet tar sin början då
äggcellen befruktas och avslutas då människan dör.
Samhälleliga rättigheter
Under de senaste århundradena har många
nationella lagar och deklarationer skrivits till
försvar för individens rättigheter. Från nationellt erkännande av rättigheterna har man
avancerat till internationella deklarationer:
FN:s förklaring om de mänskliga rättigheterna antogs år 1948. I FN:s förklaring om
barnets rättigheter år 1959 konstateras ”Barnet ...skall beredas särskilt skydd och särskild omvårdnad, vari innefattas ändamålsenlig vård före och efter födelsen”.
De rättigheter som samhället förbundigt
sig att trygga för alla sina medlemmar utökas småningom då individen växer. Fulla
medborgerliga rättigheter får en samhällsmedlem vanligen då han blir myndig.
Rätten till liv
Den viktigaste rättigheten är rätten till liv
och det är även en grundrättighet för ett
embryo som är fäst vid sin moders livmoder. Endast genom ny lagstiftning kan samhället inkräkta på denna rätt.
En läkare högaktar allt liv, även ett embryo. Olika samhällen har antingen genom
lagstiftning eller på annat sätt försökt reglera det skede då samhället anser att embryots
eller fostrets rätt till liv är jämförbar med
det nyfödda barnets rätt. Ur medicinsk synpunkt inträffar detta skede senast då fostret
är så utvecklat att det kunde fortsätta sitt
liv också utanför livmodern.
Rätten att födas efterlängtad
Varje barn har rätt att födas till en socialt
trygg miljö. Varje barn har rätt till en mor
och en far.
För att undvika oönskade graviditeter
skall unga människor tillräckligt tidigt lära
sig ta ansvar då de bildar familj och skaffar
barn. De skall undervisas i fakta som gäller
fortplantningen och få handledning i famil-
jeplanering och bruk av preventivmedel. Familjerådgivning borde vara tillgänglig för
var och en.
Det är önskvärt att föräldrarna till ett
foster får väsentlig information om fostrets
hälsotillstånd. Då det är fråga om ett ofött
barns arvsmassa eller sjukdom skall sakkunnig rådgivning alltid ges i samband med informationen.
Rätten till sund utveckling
Gravida kvinnor får inte utsättas för sådana
arbetsförhållanden eller en miljö som kan
innebära en risk för fostrets normala utveckling. Modern skall erbjudas hälsorådgivning
för att kunna leva på ett sätt som är bäst för
det ofödda barnet och undvika risker som
hotar det.
Under graviditeten skall kvinnan erbjudas så regelbundna undersökningar som möjligt för att göra det möjligt att upptäcka och
förebygga sjukdomar och andra riskfaktorer.
Sjukdomar som hotar modern eller fostret
skall behandlas adekvat. Undersökningar och
behandlingar för fostrets bästa skall vara lättillgängliga.
Rätten till en trygg förlossning
Genom regelbunden uppföljning av graviditeten skall man försöka förutse och förebygga faktorer som hotar en trygg förlossning. Det är önskvärt att både barnets mor
och far undervisas och tränas med tanke på
förlossningen och omvårdnaden av det väntade barnet.
Vid val av tidpunkt, plats och förlossningssätt skall moderns och barnets säkerhet komma i första hand. För kvinnan skall
en hygienisk och välutrustad plats för förlossningen reserveras och garanteras att kompetent personal bistår vid förlossningen.
Läkaren som det ofödda barnets
beskyddare
En läkare skall på alla sätt försöka använda
sitt inflytande så att de rättigheter för det
ofödda barnet som uppräknats i denna deklaration kan förverkligas på bästa möjliga
sätt.
189
190
FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS REGLER TILL MEDLEMMARNA
Finlands Läkarförbunds
regler för idrottsläkare
Reglerna är uppgjorda i samarbete
med Idrottsläkarföreningen i Finland.
Reglerna antogs av Läkarförbundets
styrelse den 12–13 juni 2002.
Reglerna för idrottsläkare ger allmän vägledning och riktlinjer för läkare som arbetar inom
idrotten. Avsikten med reglerna är att fästa uppmärksamhet på sådant som en idrottsläkare
måste beakta i sin verksamhet inom idrottsföreningar, idrottslag eller som privatpraktiker.
En idrottsläkare skall följa läkarens etiska
regler. Till dem hör även de etiska regler
som Världsläkarförbundet WMA fastställt
för idrottsmedicinsk verksamhet och som
både Finlands Idrottsläkarförening och Finlands Läkarförbund godkänt som bindande
för alla sina medlemmar.
Då en läkare antar uppdraget som idrottsläkare för ett idrottsförbund, en idrottsförening, ett lag eller annan idrottsorganisation måste läkaren för sig själv, för sin eventuella arbetsgivare och för berörda idrottare
klargöra formerna för den aktuella idrottsmedicinska verksamheten och vilka skyldigheter och rättigheter läkaren har. För detta
ändamål skall ett skriftligt avtal uppgöras.
Det viktigaste rättesnöret i idrottsmedicinsk verksamhet är att på bästa möjliga sätt
arbeta för individens bästa. Det är läkarens
skyldighet att kontinuerligt skaffa sig aktuell kunskap om den aktuella idrottsgrenen
och om allt som gäller läkarens arbetsfält
samt att verka enligt vetenskap eller beprövad erfarenhet. Läkaren måste känna till de
stadgar och regler som gäller inom det förbund eller den förening där han är verksam
och måste även vara insatt i antidopningskommitténs regler och föreskrifter. Läkaren
måste alltid minnas att han bär ansvar för
idrottarens hälsa och medicinska vård och
skall också självständigt fatta beslut i dessa
frågor i samråd med idrottaren. Andra yrkesgrupper får inte på något sätt eller med
stöd av sin auktoritet påverka läkarens beslut, men läkaren kan rådfråga dem.
Idrottsläkaren fattar beslut om vård och
behandling av idrottarens sjukdomar och
skador och de tävlingsuppehåll de orsakar.
Läkaren har rätt och därtill skyldighet att
med stöd av sin sakkunskap ingripa i ärenden och åtgärder som kan medföra hälsorisker för idrottaren.
En idrottsläkare skall sörja för de läkemedel, tillbehör och recept som idrottaren behöver. De skall enligt gällande bestämmelser
förvaras inlåsta. Bruket av läkemedel skall försiggå under läkarens överinseende och enligt adekvata ordinationer. Läkaren skall göra
normala journalanteckningar om undersökning och behandling av enskilda idrottare.
Då läkaren deltar i medicinska studier
med idrottare som objekt skall han iaktta de
etiska regler som gäller för medicinsk forskning.
Forskningsplanerna skall underställas en etisk
kommitté för bedömning och godkännande.
En idrottsläkare tvingas ofta informera
medier, andra yrkesgrupper och idrottare om
frågor relaterade till idrottares hälsa. Läkaren måste minnas att idrottaren är en privatperson och att hans eller hennes integritet måste skyddas. Då information ges ut
måste det ske i samråd med idrottaren och
med dennes samtycke. Även då är läkaren
bunden av sin tystnadsplikt.
Finlands Läkarförbund och Idrottsläkarföreningen övervakar att dessa regler iakttas.
Grunderna för ett idrottsläkaravtal
Då läkaren skriver ett avtal måste följande
omständigheter beaktas:
1. Läkaren deltar inte i verksamhet som kan
medföra hälsorisker för idrottare. Läkaren
vägrar att försöka förbättra idrottarens prestationsförmåga med artificiella medel som
antingen är förbjudna eller vilkas effekter inte
har undersökts.
2. Läkaren måste ha behövliga yttre förutsättningar för att utöva sin verksamhet
(arbetsutrymmen, tillbehör, apparatur osv.)
3. Läkaren skall betalas ersättning eller arvode
för utfört arbete.
4. Det måste särskilt fastställas när och var läkaren skall vara anträffbar för lagets behov.
Bilagor:
Modeller för avtal om idrottsläkarens uppgifter
och arbetsavtal för idrottsläkare finns på Läkarförbundets webbsidor www.laakariliitto.fi
VÄRLDSLÄKARFÖRBUNDETS
VIKTIGASTE
REKOMMENDATIONER
VÄRLDSLÄKARFÖRBUNDETS (WMA)
V I K T I G A S T E R E K O M M E N D AT I O N E R
Declaration of Geneva
Adopted by the 2nd WMA General
Assembly, Geneva, Switzerland,
September 1948 and amended by the
22nd World Medical Assembly,
Sydney, Australia, August 1968 and
the 35th World Medical Assembly,
Venice, Italy, October 1983 and the
46th WMA General Assembly, Stockholm, Sweden, September 1994
AT THE TIME OF BEING ADMITTED
AS A MEMBER OF THE MEDICAL
PROFESSION:
I SOLEMNLY PLEDGE myself to
consecrate my life to the service of humanity;
I WILL GIVE to my teachers the respect
and gratitude which is their due;
I WILL MAINTAIN the utmost respect
for human life from its beginning even under
threat and I will not use my medical knowledge contrary to the laws of humanity;
I MAKE THESE PROMISES solemnly,
freely and upon my honour.
International Code
of Medical Ethics
Adopted by the 3rd General Assembly
of the World Medical Association,
London England, October 1949,
amended by the 22nd World Medical
Assembly, Sydney, Australia, August
1968, and the 35th World Medical
Assembly, Venice, Italy, October 1983
I WILL PRACTICE my profession with
conscience and dignity;
THE HEALTH OF MY PATIENT will
be my first consideration;
I WILL RESPECT the secrets which are
confided in me, even after the patient has
died;
I WILL MAINTAIN by all the means
in my power, the honour and the noble
traditions of the medical profession;
MY COLLEAGUES will be my sisters
and brothers;
I WILL NOT PERMIT considerations
of age, disease or disability, creed, ethnic origin,
gender, nationality, political affiliation, race,
sexual orientation, or social standing to
intervene between my duty and my patient;
Duties of physicians in general
A physician shall always maintain the highest
standards of professional conduct.
A physician shall not permit motives
of profit to influence the free and independent exercise of professional judgement
on behalf of patients.
A physician shall, in all types of medical practice, be dedicated to providing
competent medical service in full technical
and moral independence, with compassion
and respect for human dignity.
A physician shall deal honestly with
patients and colleagues, and strive to expose
those physicians deficient in character or
competence, or who engage in fraud or
deception.
191
192
VÄRLDSLÄKARFÖRBUNDETS
VIKTIGASTE
REKOMMENDATIONER
The following practices are deemed to be
unethical conduct:
a) Self-advertising by physicians, unless
permitted by the laws of the country and
the Code of Ethics of the National Medical
Association.
b) Paying or receiving any fee or any other
consideration solely to procure the referral
of a patient or for prescribing or referring a
patient to any source.
A physician shall respect the rights of
patients, of colleagues, and of other health
professionals, and shall safeguard patient
confidences.
A physician shall act only in the patient’s
interest when providing medical care which
might have the effect of weakening the
physical and mental condition of the patient.
A physician shall use great caution in
divulging discoveries or new techniques or
treatment through non-professional channels.
A physician shall certify only that which
he has personally verified.
Duties of physicians to the sick
A physician shall always bear in mind the
obligation of preserving human life. A
physician shall owe his patients complete
loyalty and all the resources of his science.
Whenever an examination or treatment is
beyond the physician’s capacity he should
summon another physician who has the
necessary ability.
A physician shall preserve absolute
confidentiality on all he knows about his
patient even after the patient has died.
A physician shall give emergency care as
a humanitarian duty unless he is assured that
others are willing and able to give such care.
Duties of physicians to
each other
A physician shall behave towards his
colleagues as he would have them behave
towards him.
A physician shall not entice patients from
his colleagues.
A physician shall observe the principles
of the “Declaration of Geneva” approved by
the World Medical Association.
WMA DECLARATION
OF HELSINKI
Ethical Principles for
Medical Research Involving
Human Subjects
Adopted by the 18th WMA General
Assembly, Helsinki, Finland, June
1964, and amended by the
29th WMA General Assembly,
Tokyo, Japan, October 1975
35th WMA General Assembly,
Venice, Italy, October 1983
41st WMA General Assembly,
Hong Kong, September 1989
48th WMA General Assembly,
Somerset West, Republic of South
Africa, October 1996 and the
52nd WMA General Assembly,
Edinburgh, Scotland, October 2000
Note of Clarification on Paragraph
29 added by the WMA General
Assembly, Washington 2002
Note of Clarification on Paragraph
30 added by the WMA General
Assembly, Tokyo 2004
A. Introduction
1. The World Medical Association has
developed the Declaration of Helsinki as a
statement of ethical principles to provide
guidance to physicians and other participants
in medical research involving human
subjects. Medical research involving human
subjects includes research on identifiable
human material or identifiable data.
2. It is the duty of the physician to promote
and safeguard the health of the people. The
physician’s knowledge and conscience are
dedicated to the fulfillment of this duty.
3. The Declaration of Geneva of the World
Medical Association binds the physician with
the words, ”The health of my patient will be
my first consideration,” and the International
VÄRLDSLÄKARFÖRBUNDETS
Code of Medical Ethics declares that, ”A
physician shall act only in the patient’s interest when providing medical care which might
have the effect of weakening the physical and
mental condition of the patient.”
4. Medical progress is based on research which
ultimately must rest in part on
experimentation involving human subjects.
5. In medical research on human subjects,
considerations related to the well-being of
the human subject should take precedence
over the interests of science and society.
6. The primary purpose of medical research
involving human subjects is to improve
prophylactic, diagnostic and therapeutic
procedures and the understanding of the
aetiology and pathogenesis of disease. Even
the best proven prophylactic, diagnostic, and
therapeutic methods must continuously be
challenged through research for their
effectiveness, efficiency, accessibility and
quality.
7. In current medical practice and in medical
research, most prophylactic, diagnostic and
therapeutic procedures involve risks and
burdens.
8. Medical research is subject to ethical
standards that promote respect for all human
beings and protect their health and rights.
Some research populations are vulnerable and
need special protection. The particular needs
of the economically and medically
disadvantaged must be recognized. Special
attention is also required for those who cannot
give or refuse consent for themselves, for
those who may be subject to giving consent
under duress, for those who will not benefit
personally from the research and for those
for whom the research is combined with care.
9. Research Investigators should be aware of
the ethical, legal and regulatory requirements
for research on human subjects in their own
countries as well as applicable international
requirements. No national ethical, legal or
regulatory requirement should be allowed to
reduce or eliminate any of the protections
for human subjects set forth in this
Declaration.
VIKTIGASTE
REKOMMENDATIONER
B. Basic principles for all
medical research
10. It is the duty of the physician in medical research to protect the life, health, privacy,
and dignity of the human subject.
11. Medical research involving human
subjects must conform to generally accepted
scientific principles, be based on a thorough
knowledge of the scientific literature, other
relevant sources of information, and on
adequate laboratory and, where appropriate,
animal experimentation.
12. Appropriate caution must be exercised
in the conduct of research which may affect
the environment, and the welfare of animals
used for research must be respected.
13. The design and performance of each experimental procedure involving human
subjects should be clearly formulated in an
experimental protocol. This protocol should
be submitted for consideration, comment,
guidance, and where appropriate, approval
to a specially appointed ethical review
committee, which must be independent of
the investigator, the sponsor or any other
kind of undue influence. This independent
committee should be in conformity with the
laws and regulations of the country in which
the research experiment is performed. The
committee has the right to monitor ongoing
trials. The researcher has the obligation to
provide monitoring information to the
committee, especially any serious adverse
events. The researcher should also submit
to the committee, for review, information
regarding funding, sponsors, institutional
affiliations, other potential conflicts of interest and incentives for subjects.
14. The research protocol should always
contain a statement of the ethical
considerations involved and should indicate
that there is compliance with the principles
enunciated in this Declaration.
15. Medical research involving human
subjects should be conducted only by
scientifically qualified persons and under the
supervision of a clinically competent medical person. The responsibility for the hu-
193
194
VÄRLDSLÄKARFÖRBUNDETS
VIKTIGASTE
REKOMMENDATIONER
man subject must always rest with a medically
qualified person and never rest on the subject
of the research, even though the subject has
given consent.
16. Every medical research project involving
human subjects should be preceded by careful assessment of predictable risks and burdens in comparison with foreseeable benefits
to the subject or to others. This does not
preclude the participation of healthy
volunteers in medical research. The design
of all studies should be publicly available.
17. Physicians should abstain from engaging
in research projects involving human subjects
unless they are confident that the risks
involved have been adequately assessed and
can be satisfactorily managed. Physicians
should cease any investigation if the risks
are found to outweigh the potential benefits
or if there is conclusive proof of positive and
beneficial results.
18. Medical research involving human
subjects should only be conducted if the
importance of the objective outweighs the
inherent risks and burdens to the subject.
This is especially important when the human subjects are healthy volunteers.
19. Medical research is only justified if there is
a reasonable likelihood that the populations
in which the research is carried out stand to
benefit from the results of the research.
20. The subjects must be volunteers and
informed participants in the research project.
21. The right of research subjects to
safeguard their integrity must always be
respected. Every precaution should be taken
to respect the privacy of the subject, the
confidentiality of the patient’s information
and to minimize the impact of the study on
the subject’s physical and mental integrity
and on the personality of the subject.
22. In any research on human beings, each
potential subject must be adequately
informed of the aims, methods, sources of
funding, any possible conflicts of interest,
institutional affiliations of the researcher, the
anticipated benefits and potential risks of
the study and the discomfort it may entail.
The subject should be informed of the right
to abstain from participation in the study
or to withdraw consent to participate at any
time without reprisal. After ensuring that
the subject has understood the information,
the physician should then obtain the subject’s
freely-given informed consent, preferably in
writing. If the consent cannot be obtained
in writing, the non-written consent must
be formally documented and witnessed.
23. When obtaining informed consent for
the research project the physician should be
particularly cautious if the subject is in a
dependent relationship with the physician
or may consent under duress. In that case
the informed consent should be obtained by
a well-informed physician who is not engaged
in the investigation and who is completely
independent of this relationship.
24. For a research subject who is legally
incompetent, physically or mentally incapable
of giving consent or is a legally incompetent
minor, the investigator must obtain informed
consent from the legally authorized
representative in accordance with applicable
law. These groups should not be included in
research unless the research is necessary to
promote the health of the population
represented and this research cannot instead
be performed on legally competent persons.
25. When a subject deemed legally
incompetent, such as a minor child, is able to
give assent to decisions about participation
in research, the investigator must obtain that
assent in addition to the consent of the legally
authorized representative.
26. Research on individuals from whom it
is not possible to obtain consent, including
proxy or advance consent, should be done
only if the physical/mental condition that
prevents obtaining informed consent is a
necessary characteristic of the research population. The specific reasons for involving
research subjects with a condition that renders them unable to give informed consent
should be stated in the experimental protocol
for consideration and approval of the review
committee. The protocol should state that
consent to remain in the research should be
VÄRLDSLÄKARFÖRBUNDETS
obtained as soon as possible from the
individual or a legally authorized surrogate.
27. Both authors and publishers have ethical
obligations. In publication of the results of
research, the investigators are obliged to
preserve the accuracy of the results. Negative
as well as positive results should be published or otherwise publicly available. Sources
of funding, institutional affiliations and any
possible conflicts of interest should be declared
in the publication. Reports of experimentation
not in accordance with the principles laid
down in this Declaration should not be
accepted for publication.
C. Additional principles for
medical research combined with
medical care
28. The physician may combine medical research with medical care, only to the extent
that the research is justified by its potential
prophylactic, diagnostic or therapeutic value.
When medical research is combined with
medical care, additional standards apply to
protect the patients who are research subjects.
29. The benefits, risks, burdens and
effectiveness of a new method should be tested
against those of the best current prophylactic,
diagnostic, and therapeutic methods. This
does not exclude the use of placebo, or no
treatment, in studies where no proven
prophylactic, diagnostic or therapeutic method
exists. See footnote *)
30. At the conclusion of the study, every patient entered into the study should be assured
of access to the best proven prophylactic,
diagnostic and therapeutic methods identified
by the study. See footnote**)
31. The physician should fully inform the
patient which aspects of the care are related
to the research. The refusal of a patient to
participate in a study must never interfere
with the patient-physician relationship.
32. In the treatment of a patient, where proven prophylactic, diagnostic and therapeutic
methods do not exist or have been ineffective,
the physician, with informed consent from
the patient, must be free to use unproven or
VIKTIGASTE
REKOMMENDATIONER
new prophylactic, diagnostic and therapeutic
measures, if in the physician’s judgement it
offers hope of saving life, re-establishing
health or alleviating suffering. Where
possible, these measures should be made the
object of research, designed to evaluate their
safety and efficacy. In all cases, new information should be recorded and, where
appropriate, published. The other relevant
guidelines of this Declaration should be
followed.
*) Note of clarification on paragraph
29 of the WMA Declaration of
Helsinki
The WMA hereby reaffirms its position that
extreme care must be taken in making use
of a placebo-controlled trial and that in general this methodology should only be used
in the absence of existing proven therapy.
However, a placebo-controlled trial may be
ethically acceptable, even if proven therapy is
available, under the following circumstances:
- Where for compelling and scientifically
sound methodological reasons its use is
necessary to determine the efficacy or safety
of a prophylactic, diagnostic or therapeutic
method; or
- Where a prophylactic, diagnostic or
therapeutic method is being investigated for
a minor condition and the patients who
receive placebo will not be subject to any
additional risk of serious or irreversible harm.
All other provisions of the Declaration
of Helsinki must be adhered to, especially
the need for appropriate ethical and scientific
review.
**)Note of clarification on paragraph
30 of the WMA Declaration of Helsinki
The WMA hereby reaffirms its position that
it is necessary during the study planning
process to identify post-trial access by study
participants to prophylactic, diagnostic and
therapeutic procedures identified as beneficial
in the study or access to other appropriate
care. Post-trial access arrangements or other
care must be described in the study protocol
so the ethical review committee may consider
such arrangements during its review.
195
196
VÄRLDSLÄKARFÖRBUNDETS
VIKTIGASTE
REKOMMENDATIONER
WMA Declaration on the
Rights of the Patient
Adopted by the 34th World Medical
Assembly, Lisbon, Portugal, September/
October 1981,and amended by the
47th WMA General Assembly, Bali,
Indonesia, September 1995,and
editorially revised at the 171st Council
Session, Santiago, Chile, October 2005.
Preamble
The relationship between physicians, their
patients and broader society has undergone
significant changes in recent times. While a
physician should always act according to his/
her conscience, and always in the best interests of the patient, equal effort must be
made to guarantee patient autonomy and
justice. The following Declaration represents
some of the principal rights of the patient
that the medical profession endorses and
promotes. Physicians and other persons or
bodies involved in the provision of health
care have a joint responsibility to recognize and
uphold these rights. Whenever legislation,
government action or any other administration or institution denies patients these
rights, physicians should pursue appropriate
means to assure or to restore them.
Principles
1. Right to medical care of
good quality
a. Every person is entitled without
discrimination to appropriate medical care.
b. Every patient has the right to be cared for
by a physician whom he/she knows to be free
to make clinical and ethical judgements
without any outside interference.
c. The patient shall always be treated in
accordance with his/her best interests. The
treatment applied shall be in accordance with
generally approved medical principles.
d. Quality assurance should always be a part
of health care. Physicians, in particular, should
accept responsibility for being guardians of
the quality of medical services.
e. In circumstances where a choice must be
made between potential patients for a particular
treatment that is in limited supply, all such
patients are entitled to a fair selection
procedure for that treatment. That choice
must be based on medical criteria and made
without discrimination.
f. The patient has the right to continuity of
health care. The physician has an obligation
to cooperate in the coordination of medically
indicated care with other health care providers treating the patient. The physician may
not discontinue treatment of a patient as long
as further treatment is medically indicated,
without giving the patient reasonable assistance
and sufficient opportunity to make alternative
arrangements for care.
2 . Right to freedom of choice
a. The patient has the right to choose freely
and change his/her physician and hospital or
health service institution, regardless of
whether they are based in the private or public sector.
b. The patient has the right to ask for the
opinion of another physician at any stage.
3 . Right to self-determination
a. The patient has the right to self-determination, to make free decisions regarding
himself/herself. The physician will inform
the patient of the consequences of his/her
decisions.
b. A mentally competent adult patient has
the right to give or withhold consent to any
diagnostic procedure or therapy. The patient
has the right to the information necessary
to make his/her decisions. The patient should
understand clearly what is the purpose of
any test or treatment, what the results would
imply, and what would be the implications
of withholding consent.
c. The patient has the right to refuse to
participate in research or the teaching of
medicine.
VÄRLDSLÄKARFÖRBUNDETS
VIKTIGASTE
REKOMMENDATIONER
4. The unconscious patient
7 . Right to information
a. If the patient is unconscious or otherwise
unable to express his/her will, informed consent must be obtained whenever possible,
from a legally entitled representative.
a. The patient has the right to receive information about himself/herself recorded in any
of his/her medical records, and to be fully
informed about his/her health status
including the medical facts about his/her
condition. However, confidential information
in the patient’s records about a third party
should not be given to the patient without
the consent of that third party.
b. If a legally entitled representative is not
available, but a medical intervention is
urgently needed, consent of the patient may
be presumed, unless it is obvious and beyond
any doubt on the basis of the patient’s
previous firm expression or conviction that
he/she would refuse consent to the intervention in that situation.
c. However, physicians should always try to
save the life of a patient unconscious due to
a suicide attempt.
5. The legally incompetent
patient
a. If a patient is a minor or otherwise legally
incompetent, the consent of a legally entitled
representative is required in some jurisdictions.
Nevertheless the patient must be involved
in the decision-making to the fullest extent
allowed by his/her capacity.
b. If the legally incompetent patient can
make rational decisions, his/her decisions
must be respected, and he/she has the right
to forbid the disclosure of information to
his/her legally entitled representative.
c. If the patient’s legally entitled representative,
or a person authorized by the patient, forbids
treatment which is, in the opinion of the
physician, in the patient’s best interest, the
physician should challenge this decision in
the relevant legal or other institution. In
case of emergency, the physician will act in
the patient’s best interest.
6. Procedures against the
p a t i e n t ’s w i l l
Diagnostic procedures or treatment against
the patient’s will can be carried out only in
exceptional cases, if specifically permitted by
law and conforming to the principles of
medical ethics.
b. Exceptionally, information may be withheld
from the patient when there is good reason
to believe that this information would create
a serious hazard to his/her life or health.
c. Information should be given in a way
appropriate to the patient’s culture and in
such a way that the patient can understand.
d. The patient has the right not to be informed
on his/her explicit request, unless required
for the protection of another person’s life.
e. The patient has the right to choose who,
if anyone, should be informed on his/her
behalf.
8 . Right to confidentiality
a. All identifiable information about a patient’s
health status, medical condition, diagnosis,
prognosis and treatment and all other information of a personal kind must be kept
confidential, even after death. Exceptionally,
descendants may have a right of access to
information that would inform them of their
health risks.
b. Confidential information can only be
disclosed if the patient gives explicit consent or if expressly provided for in the law.
Information can be disclosed to other health
care providers only on a strictly ”need to
know” basis unless the patient has given explicit consent.
c. All identifiable patient data must be
protected. The protection of the data must
be appropriate to the manner of its storage.
Human substances from which identifiable
data can be derived must be likewise protected.
197
198
VÄRLDSLÄKARFÖRBUNDETS
VIKTIGASTE
REKOMMENDATIONER
9 . Right to Health Education
Every person has the right to health education
that will assist him/her in making informed
choices about personal health and about the
available health services. The education
should include information about healthy
lifestyles and about methods of prevention
and early detection of illnesses. The personal responsibility of everybody for his/her
own health should be stressed. Physicians
have an obligation to participate actively in
educational efforts.
1 0 .R i g h t t o d i g n i t y
a. The patient’s dignity and right to privacy
shall be respected at all times in medical care
and teaching, as shall his/her culture and
values.
b. The patient is entitled to relief of his/her
suffering according to the current state of
knowledge.
c. The patient is entitled to humane terminal care and to be provided with all available
assistance in making dying as dignified and
comfortable as possible.
1 1 .R i g h t t o r e l i g i o u s a s s i s t a n c e
The patient has the right to receive or to
decline spiritual and moral comfort including
the help of a minister of his/her chosen
religion.
Principer för hälso- och
sjukvård av flyktingar
Finlands Läkarförbunds styrelse
godkände den 28 maj 1999 de principer
för hälso- och sjukvård av flyktingar
som Världsläkarförbundet antog i form
av en resolution vid WMA:s generalförsamling i Ottawa i oktober 1998.
Enligt Världsläkarförbundets resolution:
1. Har läkare skyldighet att ge patienten
nödig vård oberoende av hans nationalitet
och status. Regeringarna får inte beröva pa-
tienter rätten till tillräcklig vård och inte
heller ingripa i läkarens rätt att behandla
sina patienter.
2. Läkare får inte tvingas att delta i bestraffning av flyktingar eller i åtgärder vid rättegång mot flyktingar eller på flyktingar utföra
sådana undersöknings- eller behandlingsåtgärder som inte är medicinskt motiverade,
exempelvis att ge lugnande medel för att underlätta flyktingens utdrivning ur landet.
3. Läkare som bedömer asylsökande flyktingars fysiska och psykiska tillstånd skall
ha tillräckligt tid och resurser till sitt förfogande.
WMA Declaration on
Principles of Health Care
for Sports Medicine
Adopted by the 34th World Medical
Association General Assembly Lisbon,
Portugal, September/October 1981 and
revised by the 39th World Medical
Association General Assembly Madrid,
Spain, October 1987 and the 45th
World Medical Association General
Assembly Budapest, Hungary, October
1993 and the 51st World Medical
Association General Assembly Tel Aviv,
Israel, October 1999
Considering the involvement of physicians
in sports medicine, the WMA recommends
the following ethical guidelines for physicians
in order to help meet the needs of athletes,
recognizing special circumstances in which
their medical care and health guidance is
given.
Consequently,
1. The physician who cares for athletes has
an ethical responsibility to recognize the
special physical and mental demands placed
upon them by their performance in sports
activities.
2. When the sports participant is a child or
an adolescent, the physician must give first
VÄRLDSLÄKARFÖRBUNDETS
consideration to the participant’s growth and
stage of development.
2.1. The physician must ensure that the
child’s state of growth and development, as
well as his or her general condition of health
can absorb the rigors of the training and
competition without jeopardizing the normal physical or mental development of the
child or adolescent.
2.2. The physician must oppose any sports
or athletic activity that is not appropriate to
the child’s stage of growth and development
or general condition of health. The physician
must act in the best interest of the health of the
child or adolescent, without regard to any other
interest or pressure from any other source.
3. When the sports participant is a
professional athlete and derives livelihood
from that activity, the physician should pay
due regard to the occupational medical aspects
involved.
4. The physician should be aware that the
use of doping practices(1) by a physician is a
violation of the medical oath and the basic
principles of the WMA’s Declaration of Geneva, which states: ”My patient’s health will
always be my first consideration.” The WMA
considers the problem of doping to be a
threat to the health of athletes and young
people in general, as well as being in conflict
with the principles of medical ethics. The
physician must thus oppose and refuse to
administer or condone any such means or
method which is not in accordance with
medical ethics, and/or which might be harmful to the athlete using it, especially:
4.1. Procedures which artificially modify
blood constituents or biochemistry.
4.2. The use of drugs or other substances
whatever their nature and route of administration, including central-nervous-system
stimulants or depressants and procedures
which artificially modify reflexes.
4.3. Pharmacological interventions that may
induce alterations of will or general mental
outlook.
4.4. Procedures to mask pain or other
protective symptoms if used to enable the
VIKTIGASTE
REKOMMENDATIONER
athlete to take part in events when lesions
or signs are present which make his
participation inadvisable.
4.5. Measures which artificially change
features appropriate to age and sex.
4.6. Training and taking part in events when
to do so would not be compatible with preservation of the individual’s fitness, health
or safety.
4.7. Measures aimed at an unnatural increase
or maintenance of performance during
competition. Doping to improve an athlete’s
performance is unethical.
5. The physician should inform the athlete,
those responsible for him or her, and other
interested parties, of the consequences of the
procedures the physician is opposing, guard
against their use, enlist the support of other
physicians and other organizations with the
same aim, protect the athlete against any
pressures which might induce him or her to
use these methods and help with supervision
against these procedures.
6. The sports physician has the duty to give
his or her objective opinion on the athlete’s
fitness or unfitness clearly and precisely,
leaving no doubt as to his or her conclusions.
7. In competitive sports or professional sports
events, it is the physician’s duty to decide
whether the athlete is medically fit to remain
on the field or return to the game. This
decision cannot be delegated to other
professionals or to other persons. In the
physician’s absence these individuals must
adhere strictly to the instructions he or she
has given them, with priority always being
given to the best interests of the athlete’s
health and safety, and not the outcome of
the competition.
8. In order to carry out his or her ethical
obligations the sports physician must see his
or her authority fully recognized and upheld,
particularly wherever it concerns the health,
safety and legitimate interests of the athlete,
none of which can be prejudiced to favour
the interests of any third party whatsoever.
These principles and obligations should be
supported by an agreement between the
199
200
VÄRLDSLÄKARFÖRBUNDETS
VIKTIGASTE
REKOMMENDATIONER
sports physician and the athletic organization
involved, recognizing that the physician is
obligated to uphold the ethical principles
determined in national and international
statements to which the medical profession
has subscribed and by which it is bound.
9. The sports physician should endeavour to
keep the patient’s personal physician fully
informed of facts relevant to his or her treatment.
If necessary the sports physician should
collaborate to ensure that the athlete does
not exert himself or herself in ways detrimental to his or her health and does not use
potentially harmful techniques to improve
performance.
10. In sports medicine, as in all other branches
of medicine, professional confidentiality must
be observed. The right to privacy over medical attention the athlete has received must
be protected, especially in the case of
professional athletes.
11. The sports doctor must not be party to
any contract which obliges him or her to
reserve particular forms of therapy solely and
exclusively for any one athlete or group of
athletes.
12. It is desirable that sports physicians from
foreign countries, when accompanying a team
in another country, should enjoy the right
to carry out their specific functions.
13. The participation of a sports physician
is desirable when sports regulation are being
drawn up.
WMA Declaration of
Tokyo. Guidelines for
Medical Doctors concerning
Torture and Other Cruel,
Inhuman or Degrading
Treatment or Punishment
in relation to Detention
and Imprisonment
Adopted by the 29th World Medical
Assembly Tokyo, Japan, October 1975
Preamble
It is the privilege of the medical doctor to
practise medicine in the service of humanity,
to preserve and restore bodily and mental
health without distinction as to persons,
to comfort and to ease the suffering of his
or her patients. The utmost respect for
human life is to be maintained even under
threat, and no use made of any medical
knowledge contrary to the laws of humanity.
For the purpose of this Declaration,
torture is defined as the deliberate, systematic
or wanton infliction of physical or mental
suffering by one or more persons acting
alone or on the orders of any authority, to
force another person to yield information, to
make a confession, or for any other reason.
Declaration
1. The doctor shall not countenance, condone
or participate in the practice of torture or
other forms of cruel, inhuman or degrading
procedures, whatever the offense of which
the victim of such procedures is suspected,
accused or guilty, and whatever the victim’s
beliefs or motives, and in all situations,
including armed conflict and civil strife.
2. The doctor shall not provide any premises,
instruments, substances or knowledge to
facilitate the practice of torture or other forms
VÄRLDSLÄKARFÖRBUNDETS
of cruel, inhuman or degrading treatment
or to diminish the ability of the victim to
resist such treatment.
3. The doctor shall not be present during
any procedure during which torture or other
forms of cruel, inhuman or degrading
treatment is used or threatened.
4. A doctor must have complete clinical
independence in deciding upon the care of
a person for whom he or she is medically
responsible. The doctor’s fundamental role
is to alleviate the distress of his or her fellow
men, and no motive whether personal,
collective or political shall prevail against
this higher purpose.
5. Where a prisoner refuses nourishment
and is considered by the doctor as capable
of forming an unimpaired and rational
judgment concerning the consequences of
such a voluntary refusal of nourishment,
he or she shall not be fed artificially. The
decision as to the capacity of the prisoner to
form such a judgment as to the capacity of the
prisoner to form such a judgment should be
confirmed by at least one other independent
doctor. The consequences of the refusal of
nourishment shall be explained by the doctor
to the prisoner.
The World Medical Association will support,
and should encourage the international
community, the national medical associations
and fellow doctors to support the doctor
and his or her family in the face of threats
or reprisals resulting from a refusal to
condone the use of torture or other forms of
cruel, inhuman or degrading treatment.
VIKTIGASTE
REKOMMENDATIONER
WMA Declaration on
Therapeutic Abortion
Adopted by the 24th World Medical
Assembly, Oslo, Norway, August
1970 and amended by the 35th
World Medical Assembly Venice,
Italy, October 1983
1. The first moral principle imposed upon
the physician is respect for human life from
its beginning.
2. Circumstances which bring the vital
interests of a mother into conflict with
the vital interests of her unborn child
create a dilemma and raise the question as
to whether or not the pregnancy should
be deliberately terminated.
3. Diversity of response to this situation
results from the diversity of attitudes
towards the life of the unborn child. This
is a matter of individual conviction and
conscience which must be respected.
4. It is not the role of the medical profession to determine the attitudes and rules
of any particular state or community in
this matter, but it is our duty to attempt
both to ensure the protection of our
patients and to safeguard the rights of the
physician within society.
5. Therefore, where the law allows
therapeutic abortion to be performed, the
procedure should be performed by a
physician competent to do so in premises
approved by the appropriate authority.
6. If the physician considers that his
convictions do not allow him to advise or
perform an abortion, he may withdraw
while ensuring the continuity of medical
care by a qualified colleague.
7. This statement, while it is endorsed by
the General Assembly of the World Medical Association, is not to be regarded as
binding on any individual member association unless it is adopted by that member
association.
201
202
VÄRLDSLÄKARFÖRBUNDETS
VIKTIGASTE
REKOMMENDATIONER
WMA Declaration
on Euthanasia
Adopted by the 39th World Medical
Assembly, Madrid, Spain, October 1987
Euthanasia, that is the act of deliberately
ending the life of a patient, even at the
patient’s own request or at the request of
close relatives, is unethical. This does not
prevent the physician from respecting the
desire of a patient to allow the natural
process of death to follow its course in the
terminal phase of sickness.
WMA Resolution
on Euthanasia
Adopted by the World Medical
Assembly, Washington 2002,
May 2001
1. The World Medical Association’s
Declaration on Euthanasia, adopted by the
38th World Medical Assembly, Madrid,
Spain, October 1987, states:
”Euthanasia, that is the act of deliberately
ending the life of a patient, even at the
patient’s own request or at the request of
close relatives, is unethical. This does not
prevent the physician from respecting the
desire of a patient to allow the natural
process of death to follow its course in the
terminal phase of sickness.”
2. The WMA Statement on PhysicianAssisted Suicide, adopted by the 44th World
Medical Assembly, Marbella, Spain, September
1992 likewise states:
”Physicians-assisted suicide, like euthanasia,
is unethical and must be condemned by the
medical profession. Where the assistance of
the physician is intentionally and deliberately
directed at enabling an individual to end his
or her own life, the physician acts unethically.
However the right to decline medical
treatment is a basic right of the patient and
the physician does not act unethically even
if respecting such a wish results in the death
of the patient.”
3. The World Medical Association has noted
that the practice of active euthanasia with
physician assistance, has been adopted into
law in some countries.
4. BE IT RESOLVED that:
4.1. The World Medical Association reaffirms
its strong belief that euthanasia is in conflict
with basic ethical principles of medical practice,
and
4.2. The World Medical Association strongly
encourages all National Medical Associations
and physicians to refrain from participating
in euthanasia, even if national law allows it
or decriminalizes it under certain conditions.
