Flödesschema för basal utredning och behandling av blåsdysfunktion/urininkontinens på primärvårdsnivå samt inom hemsjukvård och särskilt boende för kvinnor och män. Klicka på länkarna i dokumentet så kommer du direkt till Nikola, Senior Alert och Samverkansdokument mm. Utredning görs i team/samverkan mellan familjeläkare, sjuksköterska, barnmorska och fysioterapeut. Sjuksköterska, barnmorska eller Basal utredning Vuxen blåsa
Familjeläkare
fysioterapeut med adekvat utbildning Basal utredning Vuxen Blåsa Basal utredning Vuxen Blåsa Basal utredning vid blåsdysfunktion Checklista utredning och behandling Anamnes blåsa Anamnesstöd Hälsa och livskvalitet Läkemedelsgenomgång Läckage‐, urin‐ och dryckesmätning Urinsticka (läkarordination) Residualurinmätning (i samråd med läkare) I‐PSS och Tidsmiktion för män Provokationstest för kvinnor Utredning görs i team/samverkan Basal utredning vid blåsdysfunktion Checklista utredning och behandling Anamnes blåsa Hälsa och livskvalitet Status allmänt, hjärta/lungor och bukpalpation Gynekologisk status/Prostatapalpation/Knipfunktion Läkemedelsgenomgång Läckage‐, urin‐ och dryckesmätning Prover: urinsticka/ev. urinodling. P‐glukos, S‐kreatinin samt PSA Residualurinmätning med skanner eller urintappning I‐PSS och Tidsmiktion för män Provokationstest för kvinnor Remiss till specialist Bedömning – diagnos – planering ‐ mål Resultatet från anamnes, status, objektiva och subjektiva mätmetoder ger grund för diagnos. Målet ska beskriva ett framtida önskvärt tillstånd som formuleras tillsammans med patienten. Behandling av ansträngnings‐ trängnings‐ och blandinkontinens
Mål och patientens förmåga till delaktighet avgör behandlingsstrategi på rätt vårdnivå. Rådgivning checklista för allmän rådgivning om egenvård och för att förbättra blåstömningen. Bäckenbottenträning initieras. Bäckenbottenträning kvinnor eller Bäckenbottenträning män. Anpassning av vistelsemiljö t.ex. sittställning, miljö och hjälpmedel, vid behov hänvisa till arbetsterapeut. Lokal östrogenbehandling vid atrofiska slemhinnor och/eller recidiverande urinvägsinfektioner ‐ se Basläkemedel och Samverkansdokument Kvinnokliniken/Gynekologiska sjukdomar. Toalettassistansschema innebär att få hjälp eller blir påmind om att gå på toaletten innan läckage uppstår. Tarmfunktion normal blåsa & tarm hänger ihop, informera om normala avföringsvanor ‐ se Bristolskalan. Läkemedelsgenomgång eventuellt justera/sanera läkemedel ‐ se Läkemedel till äldre och Basläkemedel. Utöver ovanstående tillkommer vid trängnings‐ och blandinkontinens Basläkemedel
- Landstinget Västmanland
Blåsträning instruktionen initieras i samråd med läkare. Läkemedelsbehandling ‐ se Basläkemedel och Samverkansdokument Kvinnokliniken/Gynekologiska sjukdomar eller Urologkliniken/Urologi. Inkontinenshjälpmedel utprovas vid behov med hjälp av läckagemätning och förskrivs för max 3 månaders Basläkemedel
- Landstinget Västmanland
förbrukning. Behandling och hjälpmedelsförskrivning skall utvärderas och omprövas regelbundet eller vid Samverkansdokument och Vårdprogram - Landstinget Västmanland
förändrad status. Överfyllnadsinkontinens är ett akut tillstånd som behandlas med kvarliggande kateter (KAD) alternativt Ren Intermittent Kateterisering (RIK) samt remiss till specialist! Riskbedömning/åtgärder för sköra äldre enligt Senior Alert Riskbedömning Blåsdysfunktion (inkontinens). Vägledning Förebyggande åtgärder – blåsdysfunktion. Uppföljning görs för att ta reda på om planerade åtgärder har genomförts Kvalitetsindikator förslag Indikation för remiss till specialist – se Samverkansdokument Kvinnokliniken/Gynekologiska sjukdomar eller Urologkliniken/Urologi. Kontrollera att remissen är fullständig! Remiss till specialist Vid misstanke om cancersjukdom Synligt blod i urinen (utan cystit/urinvägsinfektion) Urinretention/överfyllnadsinkontinens Snabbt uppkomna eller nydebuterade urinträngnings‐ och/eller urinläckageproblem Besvär efter prostataoperation 1
Vårdprogram blåsdysfunktion/urininkontinens i Västmanlands län Omfattar kvinnor och män i eget boende, inom hemsjukvård och på särskilt boende. Utarbetat i samarbete mellan representanter från landstinget och kommunerna i Västmanlands län. Inledning och bakgrund 3 NIKOLA, Nätverk Inkontinens Kommuner Landsting 4 Regelverk vid förskrivning av hjälpmedel 4 Dokumentation, uppföljning, överrapportering och avvikelsehantering 5 Fördjupningar – huvudtyper av blåsdysfunktion 5 Utredning inom primärvård, hemsjukvård och särskilt boende 6 Boka ALLTID läkarbesök vid 7 Uppföljning och utvärdering 8 Riktlinje för bäckenbottenträning 8 Ansvarsfördelning inom primärvård, hemsjukvård och särskilt boende 9 Indikation för remiss till specialist 10 Exempel på specialistvård för kvinnor och män 11 Referenser 12 Referensgrupp Vårdprogram blåsdysfunktion 13 2
Inledning och bakgrund Vårdprogrammet för urininkontinens grundar sig på SBU‐rapport nr 143 Behandling av urininkontinens som utgavs år 2000 och nr 219 Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre som utgavs år 2013. För mer detaljerad information hänvisas till dessa rapporter. Urininkontinens är ett folkhälsoproblem som kan leda till medicinskt och socialt handikapp för den enskilde samtidigt som det förorsakar stora kostnader för samhället. Prevalensstudier visar att 10‐15 % av alla kvinnor lider av urininkontinens. I takt med stigande ålder ökar förekomsten av inkontinens. I åldersgruppen över 65 år har ca 30‐40 % läckage. På särskilt boende beräknas 70‐80 % av de boende vara inkontinenta. Ett utvecklat samarbete mellan Primärvård, den Kommunala hälso‐ och sjukvården samt Specialistvården liksom mellan läkare, distriktssköterska, sjuksköterska, barnmorska, fysioterapeut, arbetsterapeut och uroterapeut underlättar omhändertagandet samt ökar kostnadseffektiviteten. Ett utvecklat samarbete avser också privata aktörer som har avtal med regionen och kommuner i Västmanlands län. För läkemedelsbehandling se Basläkemedel, Landstinget Västmanland och Läkemedel till äldre, Regionala läkemedelsrådet i Uppsala‐Örebroregionen. Samverkansdokument mellan Kvinnokliniken/Mödrahälsovård och Primärvården Gynekologiska sjukdomar och mellan Urologkliniken och Primärvården Urologi tydliggör samverkan gällande utredning och behandling. Samverkan underlättas av bra remisser som följer dokumenten. Syfte Vårdprogram blåsdysfunktion är en vägledning vid utredning och behandling för kvinnor, män samt sköra äldre, så att omhändertagandet av patienten sker på rätt vårdnivå. Många äldre personer är oförmögna att genomgå komplicerade utredningar. Etiska aspekter är därför viktiga när det gäller omfattning och inriktning på utredningen. Det ska också vara ett instrument för kvalitetssäkrad utprovning och utvärdering av eventuella hjälpmedel. Mål Målet är att minska urininkontinensbesvären och identifiera de patienter som behöver utredas vidare på specialistnivå. Alla patienter med urininkontinens/blåsdysfunktion ska erbjudas: utredning och få en diagnos fastställd behandling i syfte att minska eller bota urinläckaget och normalisera eller förbättra miktionsmönstret efter att behov påvisats, erbjudas individuellt utprovade och förskrivna inkontinenshjälpmedel Definition International Continence Society (ICS) definition av urininkontinens: Urinary incontinence is the complaint of any involuntary leakage. Fritt översatt: Urininkontinens är förekomst av ofrivilligt läckage av urin (Socialstyrelsen 2016). Blåsdysfunktion: Urinläckage, tömningsproblem (urinretention), trängningar och efterproblem (Senior alert/Nikola). Kontinens: Förmåga att hålla tätt (Medicinsk ordbok). Miktion: Urinblåsetömning (Medicinsk ordbok). 3
NIKOLA, Nätverk Inkontinens Kommuner Landsting NIKOLA är ett nationellt nätverk inom området inkontinens. Syftet med NIKOLA är att nationellt driva på utvecklingen inom inkontinensområdet. Målet är att höja status och kvalitet inom inkontinensområdet ur ett samhällsekonomiskt perspektiv för patienter, närstående, vårdpersonal, verksamhet och sjukvårdshuvudman. På NIKOLAS hemsida finns den senaste kunskapen inom inkontinensområdet samlad. Hemsidan ska fungera som ett stöd för förskrivaren. Programmet innehåller verktyg i form av blanketter med tillhörande instruktioner och filmer för utredning, behandling och uppföljning. Nikola samarbetar med Senior alert som är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att förbättra det förebyggande arbetet och åtgärder för att förbättra omhändertagandet samt öka säkerheten för personer i regionen och kommunal vård och omsorg. Regelverk vid förskrivning av hjälpmedel Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om behörighet att förskriva medicintekniska förbrukningshjälpmedel vid inkontinens 2008:1(M) reglerar vilka, som efter särskild utbildning, fått den kompetens som krävs för att självständigt kunna bedöma en patients behov av inkontinenshjälpmedel. Huvudmannen (vårdgivaren) beslutar vem eller vilka av den behöriga hälso‐ och sjukvårdspersonalen som ska fullgöra uppgiften att självständigt förskriva inkontinenshjälpmedel. I enlighet med de allmänna råden har huvudmannen upprättat en förteckning över de förbrukningsartiklar som de behöriga får förskriva1. I Västmanland har Gemensamma nämnden beslutat att alla förskrivare, på sikt, ska ha högskoleutbildning Inkontinens och kontinensbevarande vård (7,5 hp). Förskrivning av hjälpmedel vid blåsdysfunktion ska föregås av en noggrann behovsbedömning och utredning av bakomliggande orsaker. Förskrivning sker för maximalt tre månaders förbrukning. Inkontinensinformation finns på Hjälpmedelcentrums hemsida. Förskrivarens ansvar efter utredning och behandling, vid förskrivning av hjälpmedel: 1
Produktkatalog Treklövern – https://guide.onemed.com och Hjälpmedelcentrums hemsida 4
Dokumentation, uppföljning, överrapportering och avvikelsehantering Utredning, åtgärd, behandling och utprovning samt förskrivning av inkontinenshjälpmedel ska kontinuerligt utvärderas och dokumenteras i patientens journal. Vid kateterbehandling anges indikation, behandlingstid, ordinatör, typ av kateter och hjälpmedel som provats ut samt skötselanvisningar. Uppföljning av hjälpmedelsförskrivningen och utvärdering mot uppsatta mål i en vårdplan är väsentliga delar i förskrivningsprocessen för patient och förskrivare. När en patient byter vårdform eller vårdgivare bör överrapportering ske skriftligt. Överrapportering bör innehålla diagnos, behandling, vilken sorts inkontinenshjälpmedel som är utprovat och förskrivet. Kateterbehandlingar ska ordineras av läkare och överrapporteras skriftligt. Vid tillbud/vård skada där person skadats vid användning av inkontinenshjälpmedel/medicinteknisk produkt, detta anmäls till både tillverkare och Läkemedelsverket/IVO, se SOSFS 2008:1(M). Reklamation av inkontinenshjälpmedel sker enligt Varuförsörjningens anvisningar för avvikelser. Fördjupningar‐ huvudtyper av blåsdysfunktion (länk) Ansträngningsinkontinens Ansträngningsinkontinens innebär urinläckage vid ökat buktryck utan att blåsan drar ihop sig, inga urinträngningar före. Patienten läcker dagtid, oftast små skvättar, sällan stora läckage, vid fysisk ansträngning som lyft, hopp, nysning och hosta. Riskfaktorer är graviditet/förlossning, uttalad övervikt, gynekologiska operationer, svag bindväv, kronisk hosta, kronisk förstoppning och sysselsättning som innebär ökad belastning på bäckenbotten. Ansträngningsinkontinens hos män kan förekomma efter kirurgi för godartad prostataförstoring eller efter radikal prostatektomi på grund av malignitet. Patienten är ansträngningsinkontinent en tid och några förblir inkontinenta men mer än 90 % är kontinenta efter ett år. Vid Trans Uretral Resektion (TUR‐P) hyvling/skrapning av prostata kan patienten få en skada på sfinktern och bli permanent inkontinent men risken är liten (mindre än 1 %). Trängningsinkontinens Trängningsinkontinens innebär urinläckage i samband med trängningar. Patienten blir plötsligt akut kissnödig trots liten mängd urin i blåsan. Det kan vara varierande läckagemängder och ibland hela blåstömningar. Urinläckage kan uppstå både dag och natt. Denna typ av inkontinens är vanligare hos äldre och neurologiskt sjuka, till exempel vid MS, stroke eller Parkinson men förekommer även hos yngre. Gynekologiska åkommor kan också ge trängningssymtom, till exempel vid framfall och myom. Nytillkomna urinträngningar kan vara ett tidigt symtom på tumörsjukdom i urinblåsa eller äggstockar. Bland personer över 75 år är trängningsinkontinens lika vanligt hos kvinnor som hos män. Trängningar utan läckage med frekventa toalettbesök > 8 gånger/dygn vid normalt vätskeintag, d.v.s. överaktiv blåsa (ÖAB) kan jämställas och behandlas som trängningsinkontinens. Blandinkontinens Blandinkontinens är en blandning av ansträngnings‐ och trängningsinkontinens. Studier har visat att det är upp till 70‐80 % prevalens hos äldre i särskilt boende. 5
Överfyllnadsinkontinens Överfyllnadsinkontinens innebär läckage på grund av blåstömningssvårigheter med stora mängder residualurin. Det är vanligast hos patient med någon form av avflödeshinder. De flesta med överfyllnadsbesvär har uttalade nedre urinvägsbesvär med startsvårigheter, dålig stråle, täta miktioner och urinläckage. En kronisk retention med överfull blåsa under lång tid kan ge uremi och livshotande infektioner. Några av dessa patienter har en tyst retention; de söker inte med besvär från nedre urinvägarna utan på grund av allmänsymtom sekundära till uremi. Diabetes med neuropati kan ge en svag blåsa med en kronisk retention Nattligt läckage hos män är ett allvarligt symtom. Denna typ av tömningsrubbning är inte vanlig men viktig att utreda och behandla. Läkemedel med antikolinerg, antipsykotisk och antidepressiv effekt samt läkemedel innehållande efedrin ökar risken för bland annat urinretention! Se Basläkemedel och Läkemedel till äldre samt Samverkansdokument Kvinnokliniken/Gynekologiska sjukdomar eller Urologkliniken/Urologi. Patienter som sökt för vattenkastningsbesvär får inte lämna sjukvården med en odiagnostiserad kronisk urinretention. Indikationen för att mäta residualurin bör vara mycket liberal. Att palpera en stor urinblåsa är en osäker metod för att ställa diagnos och dessutom en metod som kan vara smärtsam. Infektionsrisken vid engångstappning av urinblåsan är låg. Residualurin och residualurinmätning Residualurin är den mängd urin som är kvar i urinblåsan efter urinering. Residualurinmätning skall göras vid misstanke om avflödeshinder, blåstömningssvårigheter och vid neurologisk sjukdom. Residualurinmätning utförs med ultraljud/scanner eller med tappningskateter vilket ger en uppfattning om tömningsförmågan. Tappning med ren teknik ger sällan infektion. Undersökning: Toalettbesök i lugn och ro för blåstömning och mätning av miktionsvolym Ultraljud/scanning eller urintappning direkt efter blåstömningen Mängden residualurin bedöms i förhållande till den mängd som den enskilde kissat innan blåsscanning/urintappning. Resultatet ska ställas i relation till patientens situation och besvär som grunddiagnos, urinläckage, njurfunktion, tömningsfrekvens och ev. urinvägsinfektion. Residualurinen kan variera varför flera mätningar kan behövas. Det är viktigt att den som utför undersökningen har kunskap om metoden. Bedömning av mängden residualurin görs tillsammans med ansvarig läkare. Se Samverkansdokument Urologkliniken/Urologi. Utredning inom primärvård, hemsjukvård och särskilt boende Basal utredning Utredningen utgår från patientens besvär, behov och resurser. Syftet är att försöka fastställa bakomliggande orsaker till blåsdysfunktionen, sätta diagnos och få en uppfattning om graden av besvär. Vissa personer är oförmögna att genomgå komplicerade utredningar. Etiska överväganden är därför viktiga när det gäller omfattning och inriktning på utredningen. Den basala utredningen görs enligt vårdprogram, flödesschema och med användning av Nikolas blanketter. Allmän anamnes
Sjukdomar av betydelse: Diabetes mellitus, hjärtsvikt, astma/KOL, cerebrovaskulära sjukdomar som TIA, stroke, demens och neurologiska sjukdomar som MS, Mb Parkinson samt diskbråck/spinal stenos. Tidigare operation eller malignitet och eventuell strålbehandling i lilla bäckenet. 6
Frekventa urinvägsinfektioner och andra urologiska sjukdomar. Medicinering som kan påverka lagring och tömning av urinen är exempel diuretika, antikolinergika, antidepressiva, antipsykotika och läkemedel innehållande efedrin. Obstipation eller andra tarmsymtom. Rökning. Övervikt. Genomgångna graviditeter och förlossningar. Anamnes blås/tarmfunktion Debut – vid kort anamnes trängningar → malignitet? → remiss urolog/gynekolog! Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) nedre urinvägssymtom (lagrings‐ och tömningsproblem) - Urinläckage: Mängd? När och hur ofta? Utlösande situationer? - Trängningar: När och hur ofta? Utlösande situationer? Nokturi? - Tömningssvårigheter: Startsvårigheter? Svag stråle? Efterdropp? Retentionskänsla? Tarmbesvär: Smärta? Läckage? Förstoppning? Påverkan på livskvaliteten och patientens förväntningar. Tidigare utredning och behandling. Behov av inkontinenshjälpmedel? Status • Allmän somatisk undersökning. • Gynekologisk undersökning ‐ för att utesluta eventuell bäckenresistens men även för kontroll av gyn‐ och slemhinnestatus samt bäckenbottenfunktion. • Palpation per rektum – bedömning av prostata samt bäckenbottenfunktion. • Prover ex. urinsticka, eventuell urinodling, P‐glukos, S‐kreatinin och PSA enligt läkarordination. Boka ALLTID läkarbesök vid: Synligt blod i urinen. Smärtsamma eller nytillkomna urinträngningar < 6 mån (utan urinvägsinfektion). Blåstömningssvårigheter. Nattlig urininkontinens kan vara tecken på urinretention. Urinvägsinfektion. Nydebuterad diabetes mellitus. Vid behov av allmänmedicinsk‐ eller neurologisk undersökning och/eller läkemedelsgenomgång. Bedömning Resultat från status, anamnes, objektiva och subjektiva mätmetoder samlas in och analyseras. Patientens hela situation bedöms och en preliminär diagnos ställs. Planering Planera och välj åtgärd. Resultatet från de objektiva och subjektiva mätmetoderna ger dig grunden för en individuell vårdplan. Vårdplan innehåller uppgifter om: diagnos mål åtgärder uppföljning Målet ska beskriva ett framtida önskvärt tillstånd och formuleras tillsammans med patienten. Uppföljning görs för att ta reda på om planerade åtgärder har genomförts. 7
Behandling Diagnos och mål styr val av åtgärder som ska ges på rätt vårdnivå. Det är viktigt att även specificera vad, när, hur och av vem åtgärder ska utföras. Status hos äldre förändras ofta snabbt och därför ska uppföljning och utvärdering av utredning, behandling och förskrivning göras regelbundet. Allmän rådgivning – gällande kost och vätskeintag, tarmfunktion, toalettvanor, hygien, övervikt, rökning, alkohol m.m. Rådgivning för att förbättra blåstömning. Toalettassistans– innebär att patienten får hjälp till toaletten eller blir påmind om att gå på toaletten innan urinläckage uppstår. Blåsträning – träning av blåsan med hjälp av återkommande rutiner. Syftet är att öka kontrollen över blåsan genom att öka intervallet mellan toalettbesöken och förbättra blåsans kapacitet. Bäckenbottenträning – ge både muntlig och skriftlig information samt praktisk träning vid besöket. För att nå resultat krävs regelbunden och successivt stegrad träning. Patienten kan behöva stöttning och uppmuntran för att bibehålla träningsmotivationen. Förskrivning av individuell utprovat inkontinenshjälpmedel – utprovas med hjälp av läckagemätning. Normaliserade avföringsvanor – bör eftersträvas då misstanke finns att tarmen inte fungerar bra. Detta kan påverka förmågan att tömma blåsan. Eventuell justering/sanering av läkemedelslistan. Farmakologisk behandling av trängningsbesvär med eller utan inkontinens. Eventuell behandling bör följas upp efter cirka en månad för eventuell dosjustering eller byte av preparat. Kontrollera residualurin vid misstanke om blåstömningssvårigheter. Se Basläkemedel, Läkemedel till äldre och Samverkansdokument Kvinnokliniken/Gynekologiska sjukdomar eller Urologkliniken/Urologi. Lokal östrogenbehandling vid atrofiska slemhinnor och/eller återkommande urinvägsinfektioner. Att tvätta underlivet med barn‐ eller intimolja är ett enkelt knep som kan minska känslan av torrhet och irritation i underlivet. Se Basläkemedel, Läkemedel till äldre och Samverkansdokument Kvinnokliniken/Gynekologiska sjukdomar. Uppföljning och utvärdering Uppföljning görs för att kontrollera att planerade åtgärder har utförts. En uppföljning måste ske innan det är möjligt att utvärdera och mäta resultat. Resultatet beskriver förbättring eller förändring i patientens hälsa och mäts med kvalitetsindikatorer: Normaliserat eller förbättrat miktionsmönster Inget eller minskat läckage Individuellt utprovat inkontinenshjälpmedel Uppfyllt mål Om förväntat resultat inte uppnåtts kan det bli aktuellt med ny utredning, nya mål och åtgärder. Kvalitetsindikatorerna på individnivå kan sammanställas så att en utvärdering på verksamhetsnivå kan ske regelbundet. Riktlinje för bäckenbottenträning Basal utredning ska vara genomförd och patienten ska ha fått diagnos före första besöket. Behandlingens syfte och mål Syftet med behandlingen är att optimera muskelfunktionen i bäckenbotten genom att identifiera musklerna, optimera kniptekniken, öka styrkan och snabbheten, förbättra uthålligheten samt använda musklerna funktionellt. Målet med behandlingen är att patienten ska förbättra muskelfunktionen i 8
bäckenbotten, så att besvären lindras/botas. Patientens motivationsgrad och förmåga att identifiera musklerna i bäckenbotten är avgörande för behandlingens effekt. Behandlingsrutiner 1. Anamnes. 2. Information om bäckenbottens uppbyggnad och funktion. Genomgång av knipteknik. Prova att träna i sittande före undersökning. 3. Undersökning av muskelfunktionen med vaginal palpation. Bedömning av knipförmågan avseende identifiering, knipteknik, styrka, snabbhet och uthållighet samt förmåga att slappna av. Därefter funktionellt test av knipförmågan vid hoststöt. 4. Hemträningsprogram anpassas individuellt efter patientens besvär och knipförmåga. Viktigt att hitta träningsrutiner. Visa eventuellt knip‐appar, information och träning via Internet. Träna i olika positioner och använda musklerna funktionellt. Uppföljningsbesök, beroende på patientens knipförmåga. 1. Uppföljning av besvär. 2. Uppföljning av bäckenbottenträning. Repetition av information, vid behov. 3. Undersökning av muskelfunktionen med vaginal palpation vid behov. 4. Modifiering/stegring av individuellt anpassat hemträningsprogram efter patientens knipförmåga och besvär. Total behandlingsperiod minst 4‐6 månader, beroende på patientens knipförmåga och besvär. Informera patienten om vikten av underhållsträning vid sista behandlingstillfället. Ansvarsfördelning inom primärvård, hemsjukvård och särskilt boende Huvudman/vårdgivare Huvudmännens ansvar regleras av överenskommelsen mellan Region Västmanland och länets kommuner gällande samverkan kring inkontinensfrågor som gemensam samordnarfunktion och medverkan i Varuförsörjningens upphandling av inkontinenshjälpmedel och urologiskt material samt distributionstjänst. Hos varje huvudman kan det finnas en rad vårdgivare, privat eller offentlig utförare. Det är vårdgivarens ansvar att det i ledningssystemet framgår hur ansvar för vård, behandling och hantering av inkontinenshjälpmedel sker utifrån gällande författningar och vårdprogram. Verksamhetschef En av verksamhetschefens ledningsuppgifter är ansvaret för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god vård. Verksamhetschefen ansvarar för att inom ramen för vårdgivarens ledningssystem: • Tillstyrka resurser till arbetet kring utredning och behandling av blåsdysfunktion. • Ansvara för att det inom verksamheten finns läkare/sjuksköterska/barnmorska/fysioterapeut med adekvat utbildning och förskrivningsrätt. • Möjliggöra att personal i verksamheten får utbildning kopplad till införandet av vårdprogrammet. • Tillstyrka att läkare/sjuksköterska/barnmorska/fysioterapeut med adekvat utbildning och förskrivningsrätt kontinuerligt får fortbildning inom området blåsdysfunktion. Om det är nödvändigt eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. 9
Familjeläkare • Ansvarar för utredning, behandling och uppföljning. • Hänvisar till sjuksköterska/barnmorska/fysioterapeut med adekvat utbildning för utredning och behandling. • Eventuell remiss till specialist, enligt samverkansdokument Kvinnokliniken eller Urologkliniken. • Följer med i utvecklingen och forskningen inom området och förmedlar ny kunskap till övrig personal. Sjuksköterska/barnmorska med adekvat utbildning och förskrivningsrätt • Initierar utredning av blåsdysfunktion. • Upprättar tillsammans med patienten och läkare en specifik vårdplan. • Behandlar, följer upp och utvärderar resultatet i samråd med teamet. • Informerar i förekommande fall närstående, verksamhetschef samt vård‐ och omsorgspersonal om nödvändiga insatser utifrån den specifika vårdplanen. • Utprovar, förskriver, utvärderar och följer upp förskrivna inkontinenshjälpmedel samt förvissar sig om att de används på rätt sätt på individ‐ och verksamhetsnivå. • Följer med i utvecklingen och forskningen inom området och förmedlar ny kunskap till övrig personal. Vård‐ och omsorgspersonal • Deltar i utredning och utvärdering enligt sjuksköterskans anvisning. • Informerar sjuksköterskan om patientens blåsdysfunktion och rapporterar eventuella förändringar. • Utför ordinerad behandling, exempelvis toalettassistans mm. • Hjälper till att tillsammans med patient och sjuksköterska prova ut individuellt anpassade inkontinenshjälpmedel. Fysioterapeut/sjukgymnast Fysioterapeut instruerar i bäckenbottenträning. Fysioterapeut utprovar hjälpmedel som underlättar förflyttning. Arbetsterapeut Gör ADL bedömning. Utprovar hjälpmedel som underlättar Aktiviteter i det Dagliga Livet (ADL). MAS‐medicinskt ansvarig sjuksköterska och MAR‐medicinskt ansvarig för rehabilitering Enligt hälso‐ och sjukvårdslagen ska det finnas en MAS inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer om. Om verksamhetsområdet i huvudsak omfattar rehabilitering får en fysioterapeut/sjukgymnast eller arbetsterapeut, MAR, fullgöra uppgifterna. MAS/MAR ansvarar för att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso‐ och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det och ansvarar för att patienten får en säker och ändamålsenlig hälso‐ och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde. Arbetet innebär bland annat att: Kvalitetssäkra och kvalitetsutveckla Skapa regler och normer för vårdprocesser Vara vårdgivarens specialistresurs Vara sakkunnig resurs i hälso‐ och sjukvårdsfrågor Indikation för remiss till specialist Se Samverkansdokumenten Kvinnokliniken/Gynekologiska sjukdomar eller Urologkliniken/Urologi. Urin‐ och läckagemätningslistor ska bifogas remissen. Resultat om effekt och eventuella bieffekter av given behandling ska vara dokumenterad. 10
Exempel på specialistvård för kvinnor och män Kvinnor med ansträngningsinkontinens
Fördjupad uroterapi med kartläggning av besvär, ny genomgång av listor och miktionsvanor, eventuell fortsatt korrigering av vätskeintag samt bäckenbottenträning. Elektrostimulering eller träning med biofeedback kan i vissa fall hjälpa patienten att förbättra muskelfunktionen i bäckenbotten. Vaginala bågar och kontinensringar kan provas ut av uroterapeut eller läkare. Kan vara ett behandlingsalternativ även för den äldre patienten. Kirurgiska metoder kan utföras vaginalt, via buksnitt eller med laparoskopisk teknik. Den vanligaste metoden i Västmanland är Tension Free Vaginal Tape (TVT‐operation) slyngplastik. Ingreppet görs i lokalbedövning och utförs oftast som dagkirurgi. Mindre ingrepp t.ex. bulkingmedel som injiceras i urinröret. Män med ansträngningsinkontinens
Fördjupad uroterapi med kartläggning av besvär, ny genomgång av listor och miktionsvanor, eventuell fortsatt korrigering av vätskeintag samt bäckenbottenträning. Elektrostimulering eller träning med biofeedback kan i vissa fall hjälpa patienten att förbättra muskelfunktionen i bäckenbotten. Patienter med svår inkontinents > 1 år efter total prostatectomi kan vara kandidater för en konstgjord slutmuskel. Lindrigare inkontinens kan behandlas med slyngplastik där man komprimerar urinröret med ett band under urinröret. Kvinnor och män med trängningar/trängningsinkontinens/blandinkontinens
Fördjupad uroterapi med kartläggning av besvär, genomgång av listor och miktionsvanor, eventuell fortsatt korrigering av vätskeintag, blåsträning samt bäckenbottenträning. Elektrostimulering. Syftet är att lugna blåsan genom att hämma nervernas reflexmekanism. Det är ett komplement till andra behandlingsmetoder och utförs av uroterapeut. Akupunktur är en alternativ behandlingsmetod och kan utföras av uroterapeut. Botulintoxin är ett nervgift som sprutas in i blåsan för att förlama den och därmed få en bättre blåskapacitet. Aktuellt för neurogena rubbningar med urodynamiskt bevisad motorisk överaktivitet. Vanligaste patientgrupperna är MS och ryggmärgsskadade patienter. Patient som ska genomgå behandling lär sig självtappning med Ren Intermittent Kateterisering (RIK). Vilken metod som passar bäst bestäms av specialist i samråd med patient efter utredning. 11
Referenser Design och inspiration till detta vårdprogram har varit Vårdprogram för urininkontinens och blåsfunktionsstörning i Uppsala län. Hjälpmedelsinstitutet Förskrivningsprocessen, Fritt val av hjälpmedel, egenansvar ‐ tre olika vägar till hjälpmedel (2011) termbank.socialstyrelsen.se Socialstyrelsens termbank www.icsoffice.org International Continence Society www.lakemedelsverket.se Urinträngningar och trängningsinkontinens ‐ överaktiv blåsa www.ltv.se Basläkemedel, Landstinget Västmanland Hjälpmedelscentrum/Inkontinenshjälpmedel Hjälpmedelpolicy Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre, Regionala läkemedelsrådet i Uppsala‐Örebroregionen Samverkansdokument och Vårdprogram Vårdhygien, Lokala instruktioner www.lul.se/inkontinensfragor Uppsalas vårdprogram för urininkontinens och blåsfunktionsstörning www.youtube.com/watch?v=2gLBoCESkqA&feature=youtu.be. Kort film (ca 8 min) som ger stöd till dig som arbetar med att utreda och behandla inkontinensproblem hos kvinnor och män i Uppsala. www.nikola.nu Vuxen blåsa och Vuxen Tarm, Kvalitetsprogram – ett redskap för god vård www.sbu.se Behandling av urininkontinens nr 143 år 2000 Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre nr 219 år 2013 www.senioralert.se Blåsdysfunktion/inkontinens www.socialstyrelsen.se Blåsdysfunktion hos äldre personer (oktober 2016) www.vardhandboken.se Analinkontinens – vård och behandling Urininkontinens www.1177.se/Vastmanland Att få inkontinenshjälpmedel Hitta och jämför hjälpmedel 12
Referensgrupp Vårdprogram blåsdysfunktion Andrea Hess Engström, Fysioterapeut Kirurgklinikens rehabenhet, Västmanlands sjukhus Birger Thorell, Överläkare Habiliteringscentrum, Västmanlands sjukhus Birgitta Rothman, Distriktssköterska/Uroterapeut Läkargruppen, Västerås Fawzia Aliyali, Uroterapeut Urologkliniken, Västmanlands sjukhus Gennady Sarkissov, Överläkare Urologkliniken, Västmanlands sjukhus Gunilla Varhos, Uroterapeut Kvinnokliniken, Västmanlands sjukhus Helena Lagerlöf, Fysioterapeut/Verksamhetsutvecklare Vårdvalsenheten, Region Västmanland Lise‐Lotte Living, Inkontinenssamordnare/Uroterapeut Hjälpmedelscentrum, Västerås Lucja Janzi, Distriktssköterska Hemdal Vårdcentral, Västerås Marianne Ramström, Överläkare Kvinnokliniken, Västmanlands sjukhus Marie Eringsdotter, Barnmorska/Verksamhetschef Kolbäcks/Hallstahammars vårdcentral, Kolbäck Marie Sundt, Familjeläkare Läkargruppen, Västerås Monica Forsgren, Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Skinnskatteberg/Surahammar kommun Monika Gustavsson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Arboga kommun Riitta Männikkö, Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Hallstahammar kommun Ylva‐Li Lindahl, Samordnande Barnmorska Mödravårdsenheten, Västmanlands sjukhus 13
