Bilaga 1

Bilaga 1
Personnummer:___________________
Namn:____________________________
Graviditetsvecka:___________________
Jag väntar barn nr: _________________
Sinnesstämning - Hur har du mått de senaste 7 dagarna:
Ringa in det alternativ som Du tycker överensstämmer bäst i följande 10 frågor:
1. Jag har kunnat se tillvaron från den ljusa
sidan.
Lika bra som vanligt
Nästan lika bra som vanligt
Mycket mindre än vanligt
Inte alls
2. Jag har glatt mig åt saker som skall hända.
Lika mycket som vanligt
Något mindre än vanligt
Mycket mindre än vanligt
Inte alls
3. Jag har lagt skulden på mig själv onödigt
mycket när något gått snett.
Ja, för det mesta
Ja, ibland
Inte så ofta
Nej, aldrig
4. Jag har känt mig rädd och orolig utan egentlig
anledning.
Nej, inte alls
Knappast alls
Ja, ibland
Ja, mycket ofta
5. Jag har känt mig skrämd eller panikslagen
utan speciell anledning.
Ja, mycket ofta
Ja, ibland
Nej, ganska sällan
Aldrig
Postadress
Besöksadress
Kvinnokliniken
Universitetssjukhuset
581 85 Linköping
Universitetssjukhuset
i Linköping
6. Det har kört ihop sig för mig och blivit för
mycket.
Ja, mesta tiden har jag inte kunnat ta itu med något
alls
Ja, ibland har jag inte kunnat ta itu med saker lika
bra som vanligt
Nej, för det mesta har jag kunnat ta itu med saker
ganska bra
Nej, jag har kunnat ta itu med saker precis som
vanligt
7. Jag har känt mig så ledsen och olycklig att jag
har haft svårt att sova.
Ja, för det mesta
Ja, ibland
Nej, sällan
Nej, aldrig
8. Jag har känt mig ledsen och nere.
Ja, för det mesta
Ja, rätt ofta
Nej, sällan
Nej, aldrig
9. Jag har känt mig så olycklig att jag har gråtit
Ja, nästan jämt
Ja, ganska ofta
Bara någon gång
Nej, inte alls
10. Tankar på att göra mig själv illa har
förekommit
Ja, rätt ofta
Ja, då och då
Knappast alls
Aldrig
Telefon, sekr
010-103 00 00
E-post
[email protected]
Obstetriskt PM
Utfärdande enhet:
Dokumentnamn:
Kvinnokliniken Universitetssjukhuset i
Linköping
Psykosocialt basprogram & handläggning av
psykisk sjukdom under graviditet/puerperium
Sid nr:
Utfärdare (namn och titel):
Målgrupp (vilka detta berör):
Giltig fr o m datum:
Giltigt tom
Caroline Lilliecreutz
mödravårdsöverläkare, Gunilla Sydsjö
Leg. psykoterapeut
Medarbetare Kvinnokliniken i
Linköping
2012-10-18
2014-10-01
2(6)
Har du tidigare någon gång i livet behandlats för psykisk ohälsa
( t.ex. depression/ångest/stress)?
Ja
Nej
Om JA; Tidpunkt? Av vem blev du behandlad? Vad fick du för behandling?
Har du pågående behandling mot psykisk ohälsa idag?
Om JA; Av vem blir du behandlad? Vad får du för behandling?
Om du använder något läkemedel mot psykisk ohälsa; ange sort och dos?
Postadress
Besöksadress
Kvinnokliniken
Universitetssjukhuset
581 85 Linköping
Universitetssjukhuset
i Linköping
Telefon, sekr
010-103 00 00
E-post
[email protected]
Obstetriskt PM
Utfärdande enhet:
Dokumentnamn:
Kvinnokliniken Universitetssjukhuset i
Linköping
Psykosocialt basprogram & handläggning av
psykisk sjukdom under graviditet/puerperium
Sid nr:
Utfärdare (namn och titel):
Målgrupp (vilka detta berör):
Giltig fr o m datum:
Giltigt tom
Caroline Lilliecreutz
mödravårdsöverläkare, Gunilla Sydsjö
Leg. psykoterapeut
Medarbetare Kvinnokliniken i
Linköping
2012-10-18
2014-10-01
3(6)
Bilaga 2
” Injection Phobia Scale-Anxiety” ( IPSA)
Läs igenom varje fråga och bedöm på en skala från 0-4 hur mycket ångest du skulle
uppleva om du befann dig i situationen.
Ingen ångest
Max ångest
1. Lämna ett blodprov genom stick i fingret………………
0
1
2
3
4
2. Få en spruta i överarmen……………………………….
0
1
2
3
4
3. Se en bild på en spruta med nål…………………………
0
1
2
3
4
4. Känna sjukhuslukt………………………………………
0
1
2
3
4
5. Få en bedövningsspruta hos tandläkaren……………….
0
1
2
3
4
6. Lämna ett venprov (ta sänkan)…………………………
0
1
2
3
4
7. Se en annan person lämna venprov i verkligheten……..
0
1
2
3
4
8. Få en spruta i skinkan…………………………………..
0
1
2
3
4
9. Se en bild på en person som får en spruta………………
0
1
2
3
4
10. Höra någon berätta om injektioner……………………
0
1
2
3
4
11. Titta och ta på vener i armvecket……………………..
0
1
2
3
4
12. Se en film med en person som får en spruta………….
0
1
2
3
4
13. Se en annan person få en spruta i verkligheten……….
0
1
2
3
4
14. Se en person i sjuksköterskekläder……………………
0
1
2
3
4
15. Ta hål i öronen………………………………………..
0
1
2
3
4
16. Få en vaccination……………………………………..
0
1
2
3
4
17. Få en injektion i en blodåder…………………………
0
1
2
3
4
18. Se en annan person lämna blodprov i verkligheten…..
0
1
2
3
4
Summa: _______________ ( addera poängen från de 18 frågorna)
Postadress
Besöksadress
Kvinnokliniken
Universitetssjukhuset
581 85 Linköping
Universitetssjukhuset
i Linköping
Telefon, sekr
010-103 00 00
E-post
[email protected]