Reproduktionsmedicinskt Centrum (RMC)
Kvinnokliniken
Universitetssjukhuset i Linköping
sid 1 (2)
Remissunderlag RMC Linköping för ensamstående kvinna som
har fyllt 25 men inte 39 år, inför assisterad befruktning med
donerade spermier
Kvinnans personnr
Telefon
Namn
Tolkbehov
Längd:
Ja
Språk
Vikt
BMI:
s-AMH och enhet:
Dat
s-TSH
Dat
Tobak/Nikotinfri
Ja
Nej
HSS normal
Ja
Nej
Ensamstående i
år
Kommentar:
Har kvinnan egna biologiska och/eller adopterade barn?
Ja
Nej
Har kvinnan tidigare genomgått infertilitetsbehandling
Ja
Nej
Om ja:
Stim
Insemination
IVF
Vid vilken klinik?
Har kvinnan någon fysisk eller psykisk sjukdom/funktionsnedsättning, som kan
innebära nedsatt kapacitet och föräldraförmåga under ett barns uppväxt?
Ja
Nej
Beskriv:
Finns det nuvarande/tidigare riskbruk/ missbruk av alkohol/droger/läkemedel som
riskerar att barn ska fara illa
Ja
Nej
Beskriv:
Reproduktionsmedicinskt Centrum (RMC), Kvinnokliniken i Östergötland, Universitetssjukhuset,58185 Linköping
Tel 010-1059485, för tel.tid, se hemsidan. Fax: 010-1032940.
ISO 9001 #0063 |2013-08-06| v4 | BJ | EN | Granskad 2016-12-20/EN
Reproduktionsmedicinskt Centrum (RMC)
Kvinnokliniken
Universitetssjukhuset i Linköping
sid 2 (2)
Kvinnan har bedömts/ utretts av kurator/psykolog/beteendevetare?
Ja
Nej
Screeningprover: Kvinna ua:
Beskriv:
Ja
Nej
Datum:
Om HBs Ag positivitet kontrollera HBe Ag och anti HBe.
Om anti-HCV positivitet kontrollera HCV-RNA, 2 prover med 6 månaders mellanrum.
Rubella immunitet kvinna
Ja
Nej
Om Rubella immunitet saknas – rekommenderas vaccination. IVF-behandling kan göras 1
mån efter vaccination
Bifogas: Kopior på ALLA provsvar
Journalkopior
Specialistvårdsremiss/betalningsförbindelse
Datum
Dr
Klinik
Reproduktionsmedicinskt Centrum (RMC), Kvinnokliniken i Östergötland, Universitetssjukhuset,58185 Linköping
Tel 010-1059485, för tel.tid, se hemsidan. Fax: 010-1032940.
ISO 9001 #0063 |2013-08-06| v4 | BJ | EN | Granskad 2016-12-20/EN
