14.3.2016 SE DHPC 01/2016 Direktkommunikation till hälso- och sjukvårdspersonal Uppdaterade rekommendationer beträffande risken för diabetesketoacidos vid behandling med SGLT2-hämmare (Invokana (kanagliflozin), Vokanamet (kanagliflozin/metformin), Forxiga (dapagliflozin), Xigduo (dapagliflozin/metformin), Jardiance (empagliflozin), Synjardy (empagliflozin/metformin)) Till hälso- och sjukvårdspersonal, I samråd med den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) och Läkemedelsverket önskar Janssen-Cilag International N.V., AstraZeneca AB och Boehringer Ingelheim International GmbH informera om de senaste rekommendationerna beträffande risken för diabetesketoacidos (DKA) vid behandling med SGLT2-hämmare (kanagliflozin, dapagliflozin eller empagliflozin). Detta till följd av en utvärdering gjord av EMA om risken för diabetesketoacidos vid behandling med SGLT2-hämmare. Sällsynta men allvarliga, ibland livshotande och fatala fall av diabetesketoacidos har rapporterats hos patienter som behandlas med SGLT2-hämmare mot typ-2 diabetes. I ett antal av dessa rapporter var tillståndet atypiskt med endast måttligt förhöjda blodsockervärden vilket kan leda till försening av diagnos och behandling. Sammanfattning av uppdaterade rekommendationer • Risken för att diabetesketoacidos föreligger ska beaktas vid icke-specifika symtom såsom illamående, kräkningar, aptitlöshet/anorexi, magont, kraftig törst, andningssvårigheter, förvirring, onormal trötthet och sömnighet. Förskrivare ska informera patienter om tecken och symtom på metabolisk acidos och uppmana dem att omedelbart ta kontakt med sjukvården om de utvecklar sådana tecken och symtom. • Hos patienter där diabetesketoacidos misstänks eller bekräftas ska behandling med SGLT2-hämmare sättas ut omedelbart. • Patienter som drabbats av diabetesketoacidos under behandling med SGLT2-hämmare bör inte återuppta behandling med SGLT2-hämmare om inte en annan tydlig utlösande faktor har identifierats och åtgärdats. • Behandling med SGLT2-hämmare ska avbrytas hos patienter som läggs in på sjukhus för stora kirurgiska ingrepp eller allvarlig akut sjukdom. I båda fallen kan behandling med SGLT2-hämmare återupptas när patientens tillstånd har stabiliserats. 1 Den information till hälso- och sjukvårdspersonal som finns i produktresumén (SPC) och den information till patienter som finns i bipacksedeln, kommer att uppdateras i enlighet med ovanstående. Ytterligare information om säkerhetsaspekter och rekommendationer De flesta rapporterade fall av diabetesketoacidos hos patienter som behandlats med SGLT2-hämmare krävde sjukhusvård. Av de fall som hittills rapporterats, inträffade många under de första två månaderna av behandling. I vissa fall förekom dehydrering, lågt födointag, viktnedgång, infektion, kräkningar, minskad insulindos, dålig diabeteskontroll eller nyligen genomgången kirurgi strax före eller samtidigt som ketoacidos uppträdde. I ett antal fall rapporterades atypiska blodsockernivåer; endast måttligt förhöjda blodsockervärden eller blodsockervärden under 14 mmol/l (250 mg/dl). Hypoglykemi rapporterades i ett fall. Fall av ketoacidos som inträffade kort tid efter utsättande av SGLT2-hämmare förekom också. Den underliggande mekanismen bakom utveckling av diabetesketoacidos under behandling med SGLT2-hämmare är inte känd. Diabetesketoacidos utvecklas som regel när insulinnivåerna är för låga. Diabetesketoacidos uppträder vanligen hos patienter med typ-1 diabetes och åtföljs normalt av höga blodsockervärden (> 14 mmol/l). Ovan nämnda fall rör dock patienter med typ2 diabetes och i ett antal fall var blodsockervärdet endast lätt förhöjt till skillnad från typiska fall av diabetesketoacidos. Ytterligare rekommendationer Innan behandling med SGLT2-hämmare inleds bör patientens eventuella riskfaktorer för ketoacidos beaktas. Dessa faktorer innefattar: • låg betacellfunktionsreserv (t.ex. hos patienter med typ-2 diabetes med låg C-peptid, patienter med LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) eller patienter med tidigare pankreatit). • tillstånd som hämmar födointaget eller kan leda till allvarlig dehydrering. • plötslig minskning av insulindosen. • tillstånd med ökat insulinbehov till följd av akut sjukdom. • kirurgi. • alkoholmissbruk. SGLT2-hämmare ska användas med försiktighet till patienter med dessa faktorer. Dessutom ska patienterna informeras om ovan nämnda riskfaktorer. En betydande andel av rapporterade fall rörde användning hos patienter med typ 1-diabetes, vilket ligger utanför den godkända indikationen. Förskrivare påminns härmed om att typ-1 diabetes inte är en godkänd indikation för SGLT2-hämmare. Baserat på begränsade kliniska data verkar ketoacidos vara vanligt förekommande hos patienter med typ-1 diabetes. 2 Rapportering av misstänkta biverkningar Hälso- och sjukvårdpersonal ska i enlighet med gällande nationella föreskrifter rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket (elektronisk blankett och instruktioner finns på www.lakemedelsverket.se). Företagens kontaktuppgifter Kontaktuppgifter vid ytterligare frågor och information finns i listan med innehavare av marknadsföringsgodkännande nedan. Med vänlig hälsning Fredrik Wernersson Medicinsk Direktör AstraZeneca AB Ulrika Persson Medicinsk Direktör Boehringer Ingelheim AB Kontaktuppgifter för lokala ombud Innehavare av Läkemedelsnamn godkännande för försäljning / Ombud AstraZeneca AB / Forxiga, filmdragerad AstraZeneca AB tablett Xigduo, filmdragerad tablett Boehringer Ingelheim International GmbH / Boehringer Ingelheim AB Jardiance, filmdragerad tablett Synjardy, filmdragerad tablett Janssen-Cilag Invokana, International N.V. filmdragerad tablett / Janssen-Cilag AB Vokanamet, filmdragerad tablett Kristina Sandström Medicinsk chef Janssen-Cilag AB Tel/ E-post/ Hemsida : 08-553 260 00 @: [email protected] www.astrazeneca.se : 08-721 21 00 @: [email protected] www.boehringer-ingelheim.se : 08-626 50 00 @: [email protected] www.janssen.se 3