Från Antibiotika till Clostridium Difficile

Från Antibiotika
till Clostridium Difficile
1. Clostridium difficile – här och nu
Under det senaste decenniet har det skett en dramatisk ökning av
användningen av bredspektrumantibiotika i de nordiska länderna.
Det beror i huvudsak på det ökade antalet patienter som behöver
behandling mot olika allvarliga infektioner. En indirekt konsekvens
av den ökade användningen av bredspektrumantibiotika är den lika
stora ökningen av patienter som lider av infektioner som orsakas av
bakterien Clostridium difficile. I den här diskussionsartikeln kommer
orsaker och konsekvenser att belysas.
Vi blir bara äldre och äldre. Så har det varit de senaste hundra åren. Och
allt visar på att det kommer att fortsätta att vara så i ytterligare 20–30
år. En längre förväntad livslängd innebär också en ökning av den äldre
befolkningen, som behöver mer medicinsk behandling. Å andra sidan
bidrar fler behandlingsalternativ till en längre förväntad livslängd.
De nordiska länderna står också inför en ökning av allvarligt sjuka patienter och fler med kroniska sjukdomar. Sjukvården kommer behöva
hantera fler patienter med cancer och fler i behov av organtransplantationer. En direkt konsekvens av dessa omständigheter innebär att
fler patienter behandlas för livshotande infektioner och att förhindra
sjukdomar med större mängder bredspektrumantibiotika. Det ger upphov till oro bland experter som arbetar i dagens sjukvård. Överdriven
användning av dessa antibiotika har lett till växande problem med resistens – en situation som också har observerats på nordiska sjukhus.
Farlig bacill allt vanligare
En indirekt konsekvens av den tilltagande användningen av bredspektrumantibiotika är den ökande prevalensen av den obehagliga bakterien
Clostridium difficile (C. diff), som under de senaste tio åren har orsakat
fler och fler allvarliga infektioner (CDI) på sjukhusen.
Användningen av bredspektrumantibiotika är inte en direkt orsak till CDI,
men tillväxtförhållandena för C. diff är en förstörd tarmflora som orsakas
av bredspektrumantibiotika.
I den här diskussionsartikeln beskriver ett antal experter ett sjukvårdssystem som tar emot allt fler patienter som behöver behandling för svåra
infektioner. För de här patienterna finns det ett behov av nya behandlingsalternativ som riktar sig mot de problem som är förenade med C. diff.
Livshotande och dyrt
Varje år skördar den här bakterien ett antal liv på de nordiska
sjukhusen, och i de här länderna uppskattas antalet fall av C. diffassocierad infektion (CDI) till 23 0001. Trenden drivs bland annat
på av en mycket hög återfallsfrekvens. Ungefär 25 procent av de
drabbade patienterna upplever minst ett återfall av infektionen2-3.
Källa: Bauer et al. ESCMID guidelines for treatment of CDI. Microbiol
infect 2009;15:1067-79 och McFarland et al. Am J Gastroenterol
2002;97:1769-75.
Dessutom upptar Clostridium difficile en ökande andel av budgeten
på de nordiska sjukhusen.
Ett fall av CDI kostar uppskattningsvis ungefär 10 extra sängdagar per
patient4. Utöver det måste patienterna isoleras med allt vad det innebär
i kostnader för personal, utrustning osv.
2. Trender i användning av antibiotika på de nor diska sjukhusen under det senaste decenniet
Flera av de ledande experterna i Norden inom infektionssjukdomar och
mikrobiologi har ställt upp för att medverka i denna rapport. Samtliga
är överens om att antibiotika användningen i de nordiska länderna ökar
- en trend som verkligen tagit fart de senaste tio åren.
De intervjuade experterna grundar sina fynd på egna erfarenheter, men
de hänvisar också till registerdata. Ökningen ses mest inom användningen av bredspektrumantibiotika – en trend som omfattar både sjukhusen och primärvården.
[”Sjukvårdssektorn speglar ett samhälle som
i allmänhet står under ett ökat tryck. Både
praktiserande läkare och patienter känner ett
enormt tryck – och det kan leda till olämplig
förskrivning av antibiotika.” Dr Torbjörn Norén,
MD, Universitetssjukhuset Örebro, Sverige]
Bredspektrumantibiotika driver på trenden
I de nordiska länderna har det blivit tydligt att bredspektrumantibiotika
ökar i användning. Användningen av bredspektrumantibiotika är ett resultat av ökade empiriska diagnoser och behandlingar, vilket betyder att
det finns ett behov av att behandla mot så många mikrober som möjligt
på samma gång.
[”Varje dag måste vi välja mellan att rädda
våra patienter eller bakterierna i ekosystemet”, Dr Lars Østergaard, MC, Aarhus Universitetshospital, Skejby, Danmark]
Flera av de experter som intervjuades tillade att det kan vara något av
en förenkling att säga att användningen av bredspektrumantibiotika
per patient har ökat. En studie av patientsammansättning avslöjar att
en ökande andel utgörs av patienter som behöver behandling med bredspektrumantibiotika. Men om vi tar med den ökande andelen av sjukhusinlagda patienter som behöver antibiotika i beräkningen, finner vi att
kurvan för antibiotikaanvändning verkar ha planat ut.
1
Den globala utmaningen
Förutom de demografiska behoven av att behandla patienter med
bredspektrumantibiotika påpekar experterna att den ökade rörligheten
mellan kontinenterna skapar nya utmaningar. Sjukhusen i de nordiska
länderna möts dagligen av patienter som har drabbats av resistenta
bakterier i andra delar av världen.
Experterna är i allmänhet överens om att den största framtida utmaningen som vi står inför när det gäller användningen av antibiotika i de
nordiska länderna är gramnegativa bakterier, som kommer från exempelvis de asiatiska länderna.
STRAMAs riktlinjer godtas som gällande behandlingsriktlinjer på nationell nivå och följs i allmänhet av alla svenska sjukhus.
Precis som i de övriga nordiska länderna rapporterar även läkare i Norge en
ökad användning av i synnerhet bredspektrumantibiotika.
Norge har nationella avsiktsförklaringar för att minska användningen av
bredspektrumantibiotika, vilket har lett till nationella behandlingsriktlinjer
som förväntas tas i bruk under hösten 2012.
Idag är det mycket upp till den enskilda läkaren eller sjukhusavdelningen
att bestämma hur man ska tolka de riktlinjer som gäller för behandlingen.
3. De nordiska länderna hanterar antibiotika
frågan på olika vis
I Finland ser man också en ökad användning av bredspektrumantibiotika,
och precis som i de andra nordiska länderna menar experterna att det är
oundvikligt.
I Danmark är läkarna medvetna om den ökade användningen av antibiotika. En del betonar att det finns uppenbara fördelar med behandlingar som är så ”effektiva” som möjligt när det gäller attacker från
olika mikroorganismer.
De danska experterna och andra nordiska experter tror att Danmark är
det minst restriktiva landet av de fyra nordiska länderna när det gäller
användningen av bredspektrumantibiotika inom sjukvården. Det finns
en del skilda åsikter huruvida detta bara är ett problem bland andra
eller om det faktiskt är ett allvarligt problem.
I Danmark finns det inga allmänna, sanktionerade riktlinjer som institutioner, till exempel sjukhus, måste följa. Lokalt på vissa sjukhus har
dock särskilda arbetsgrupper bildats för att övervaka användningen av
antibiotika – och formulera riktlinjer för antibiotikaanvändning.
På regional nivå har en uppsättning riktlinjer fastställts för hur bredspektrumantibiotika får användas, med särskild tonvikt på att minska användningen. Men det finns ännu inte några nationella riktlinjer på området.
Det finns inga gällande behandlingsriktlinjer för användningen av (bredspektrum) antibiotika i Finland.
Men bland finska läkare finns ett starkt fokus på hur man undviker
onödig användning av bredspektrumantibiotika.
De finska experterna betonar att hela det finska behandlingssynsättet
genomsyras av en allmän inställning att undvika förskrivning av bredspektrumantibiotika.
På det hela taget har ämnet antibiotika som åtgärdsområde hög prioritet i
Finland och frågan leds av expertisen – och många läkare med expertkunskaper om antibiotika.
Enligt finska experter är Finland det land i Norden som är det mest restriktiva landet när det gäller användning av bredspektrumantibiotika.
4. Clostridium difficile och framtiden
I Sverige har övervakningen och kontrollen av användningen av antibiotika delegerats till organisationen STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens).
Hela den nordiska regionen har sett en ökning av prevalensen av
Clostridium difficile. Under årtiondet fram till år 2000 har de nordiska experterna observerat en måttlig ökning av antalet fall av Clostridium difficile. Men alla är överens om att det under de senaste
tio åren har skett en dramatisk ökning av antalet fall.
STRAMA, som är en del av svenska Smittskyddsinstitutet, består av
grupper i varje län i Sverige och har en representant på varje sjukhus
för att säkerställa att riktlinjerna följs.
Demografiskt orsakad epidemi
De svenska läkarna är mycket medvetna om den ökade användningen
av bredspektrumantibiotika. Enligt sjukhusläkarna drivs den ökande användningen främst på av primärvården.
C. diff betraktas som en särskilt problematisk bakterie när den förekommer i toxisk form, till exempel 027, 039 och 078. Samtliga former
återfinns allt oftare på sjukhusen.
STRAMA fokuserar starkt på att säkerställa mycket detaljerade granskningar av patientjournaler och snabba diagnoser av vilken mikrob som
är orsak till behandlingen.
Hela den nordiska expertisen är överens om att den ökade prevalensen
av Clostridium difficile är en naturlig konsekvens av allmänbefolkningens längre förväntade livslängd. En indirekt konsekvens av att vi lever
2
längre är ett ökat antal svårhanterliga och försvagade patienter inom sjukvården. En signifikant del av det ökade antalet försvagade patienter har en
patologisk bild som ger stöd för behandling med bredspektrumantibiotika.
De nordiska experterna förutspår att vi i framtiden får se en signifikant
ökning av antalet fall av Clostridium difficile. Deras resonemang går ut
på att även om det har gjorts kraftiga ansträngningar att minska användningen av bredspektrumantibiotika, kommer gruppen med extremt
svaga patienter som behöver behandling med bredspektrumantibiotika
fortsätta att växa.
Infektionsutvecklingens tendenser
Behandling med bredspektrumantibiotika är själva förutsättningen för
utvecklingen av CDI och kan därför potentiellt exponera patienter för
denna mycket allvarliga infektion.
Det är för att behandlingen med bredspektrumantibiotika effektivt dödar alla bakterier i magtarmkanalen. Med normal tarmflora hålls bakterien i schack.
Men experter från alla de nordiska länderna håller med om att den
gängse bilden av sjukhusvården verkar vara i förändring. Det råder konsensus bland experterna att ökad förskrivning av bredspektrumantibiotika inom primärvården har komplicerat bilden av var man ådrar sig
CDI. Allt fler sjukhus ser en ökning av antalet patienter som läggs in på
sjukhus med CDI.
Patienter från primärvården kan i allmänhet delas
in i två huvudgrupper.
Den ena gruppen – den minsta – består av patienter med infektioner
som kan söka behandling hos en husläkare. De typiska infektionerna är
urinvägsinfektioner och halsinflammationer. Allt fler av dessa patienter
får bredspektrumantibiotika utskrivet av sina läkare. Och vissa av dessa
patienter kan utveckla CDI utan att ha varit i en smittsam miljö, helt
enkelt för att de bär på bakterien själva helt naturligt.
Clostridium difficile kan utvecklas naturligt i tarmarna hos allmänbefolkningen utan att det orsakar några problem. Men när försvagade patienter
behandlas med bredspektrumantibiotika skapas de nödvändiga förhållanden som gör att Clostridium difficile kan ta en livshotande utveckling då
tarmens normalflora kommer ur balans.
Den andra – och potentiellt större – patientgruppen kommer från vårdboenden. Här är de boende äldre människor. De är ofta svaga i större
utsträckning och drabbas oftare av olika infektioner som kräver behandling och de behandlas med bredspektrumantibiotika. På vårdboenden är också förhållandena gynnsamma för spridning av bakterier
eftersom det ofta är flera av de boende som behandlas med bredspektrumantibiotika på samma gång. Dessutom är många vårdboenden
inte ordentligt rustade för att kunna hålla patienter isolerade för att
undvika spridning.
CDI är mycket allvarligt för dessa patienter, infektionen orsakar allvarlig
diarré hos patienter som ofta redan är extremt försvagade.
Behandlingsalternativ
I dag finns det i princip tre behandlingsalternativ för patienter med
CDI2
1.
Stoppa behandlingen med bredspektrumantibiotika. Det är
mycket effektivt men förutsätter att det är säkert att avsluta
behandlingen med antibiotika. Eftersom CDI-patienter i de allra
flesta fall är extremt försvagade och behandlas för en rad olika
livshotande infektioner, är denna metod inte så vanlig.
2.
Behandling med metronidazol (R) saknas om det är den första
förekomsten eller det första icke-allvarliga recidivet (återfallet)
av CDI. Patienter som får ytterligare recidiv av CDI behandlas då
ofta med ett annat antibiotikum – vankomycin. Vissa tycker att
det finns en inbyggd paradox, eftersom den rådande behandlingen av CDI är med bredspektrumantibiotika, som är exakt det
som gör det möjligt för Clostridium difficile att utvecklas på ett
potentiellt livshotande sätt.
3.
Efter flera recidiv är det många läkare som menar att den enda behandlingsformen som återstår är ett så kallat fekalt transplantat
som består av tarmflora från någon som står patienten nära, till
exempel en nära släkting. Dessa bakterier extraheras från givarens avföring. Det hjälper till att återställa balansen i tarmfloran
med en bakteriekultur som patienten tolererar. Men åsikterna om
den här behandlingsformen varierar mycket.
Image of C.difficile spore. Source: Wikipedia.
Från sjukhus till primärvård
Historiskt sett har CDI primärt drabbat patienter under sjukhusvistelsen.
Det beror på att de medicinska tillstånden för vilka patienterna behandlats
med bredspektrumantibiotika generellt har krävt någon form av sjukhusinläggning. På sjukhusen har det också traditionellt funnits förhållanden
som gynnar spridning eftersom där samlas många patienter som behandlas
med bredspektrumantibiotika. Det här är fortfarande den allmänna bilden.
3
dium difficile, särskilt allvarliga fall eller utbrott av CDI, centralt av
Statens Serum Institut (SSI).
Recidivtal
Experternas tilltro till de rådande behandlingsregimerna är i allmänhet
stark. För förstagångsfall är recidivfrekvensen cirka 25 procent – efter
första recidivet ökar risken till 40 procent och efter det andra recidivet
ökar risken till 60 procent och så vidare 2-3.
Det innebär att av 100 CDI-patienter:
Sverige hade ett utbrott av CDI i Eksjö 2011/2012. Först drabbades sjukhuset av ett utbrott av legionella som behandlades med bredspektrumantibiotika. Detta beredde vägen för ett utbrott av CDI, som ännu
inte är åtgärdat.
kommer 25 att få ett recidiv
kommer 10 att få två recidiv
kommer 6 att få tre recidiv
kommer 5 att få fyra recidiv
I Sverige uppskattar man antalet allvarliga fall av CDI till 50 per 10 000
sjukhusinläggningar. Det innebär att det förekommer cirka 8 000 fall av
CDI i Sverige per år1,6. Källa: Bauer et al. Clostridium difficile infections
in Europe. Lancet 2011;377:63-73. www.smi.se.
Källa: Bauer et al. ESCMID guidelines for treatment of CDI. Microbiol infect
2009;15:1067-79 och McFarland et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1769-75.
Även om det finns en allmän tilltro till de rådande behandlingsalternativen är experterna överens om att det skulle vara önskvärt om CDI kunde
behandlas med ett läkemedel som målinriktat angriper Clostridium difficile. Detta i ljuset av det ökade fokus på att minska användningen av
bredspektrumantibiotika, men också med hänsyn till de patienter som
är mest utsatta för att utveckla CDI. De här patienterna är ofta extremt
försvagade och har behandlats i sjukvården i många år. Det finns en
allmän önskan bland läkare om en mer målinriktad behandling för de
allra svagaste patienterna.
Med detta i åtanke betonar experterna värdet för både patienter och
sjukhusavdelningar trots de ökade kostnader som en sådan behandling
kan innebära För sjukhusen skulle det frigöra värdefulla resurser som
exempelvis sängplatser.
Den här siffran ifrågasätts inte av experterna, även om de säger att den
faktiska siffran kan vara något högre. Enligt läkarna hjälper STRAMAs
ansträngningar till att hålla antalet fall på en acceptabel nivå.
I Sverige är rapporteringen av CDI-fall frivillig för sjukhusen. Men experterna är i allmänhet av den åsikten att rapporteringsfrekvensen är
hög och i nivå med vad som skulle rapporteras om det var obligatoriskt
I Norge har det inte rapporterats några utbrott.
Man uppskattar antalet CDI-fall till 56 fall per 10 000 sjukhusinläggningar i Norge, vilket motsvarar cirka 3 000 fall1. källa: Bauer et al.
Clostridium difficile infections in Europe. Lancet 2011;377:63-73
I Norge registrerar vissa sjukhus CDI-fall, men det finns inte ett syste-
5. CDI i de nordiska länderna
I Danmark har man upplevt verkliga utbrott, vilket innebär att infektionen har spridits ”epidemiskt” på ett sjukhus. De här utbrotten har i huvudsak förekommit i Danmarks huvudstadsregion. Det
mest omskrivna fallet skedde under perioden 2009 till 2011, och
uppskattningsvis dog minst 27 människor som ett direkt resultat av
infektionen1,5. Källa: Bauer et al. Clostridium difficile infections in
Europe. Lancet 2011;377:63-73 och www.bt.dk/sygdomme - 3 mars
2012. www.ssi.dk.
I Danmark har 18 allvarliga fall av CDI rapporterats per 10 000 sjukhusinläggningar. Det innebär att det på danska sjukhus förekommer
minst 6 000 fall av CDI varje år, och den allmänna meningen är att den
faktiska siffran är högre.
De flesta experter uppskattar siffran till närmare 8 000–10 000 fall per
år på danska sjukhus.
I Danmark registreras alla fall av resistenta 027-stammar av ClostriClostridium difficile: Gram-positive, anaerobic bacillus.
4
matiskt tillvägagångssätt, och man bedömer att antalet fall på norska
sjukhus kan vara signifikant högre.
I Finland har det rapporterats utbrott. Den allvarligaste epidemi som
krävt mer än 100 patienters liv orsakades av 027 subtyp och ägde rum
i Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt 2008-2009. De flesta av patienterna hade en hög ålder och mer underliggande sjukdomar.
I Finland rapporterade mikrobiologiskt verifierade C. diff fall och utbrott till myndigheterna. Rapporterade fall av C.Diff har funnits 50006000 per år. Men vissa experter tror att siffran är högre, förmodligen
närmare 8000-10000 per år1,7.
6. Recidiv
Bland nordiska experter råder en allmän konsensus om att den höga
risken för recidiv är en av de allvarligaste konsekvenserna av CDI.
Ett av de primära problemen med CDI recidiv är att bakterien sprider sporer
som kan återaktiveras under rätt förhållanden, även efter att de har torkat ut.
Det betyder att efter slutförd behandling löper dessa patienter en ökad
risk att återinsjukna i infektionen. Det är för att de bär på sporerna eller
för att de är i en miljö där sporerna kan finnas på golv, i sängar eller
på andra ytor. Det är nästan omöjligt att utrota sporerna efter ett CDIutbrott, till exempel på en sjukhusavdelning.
Sporerna är det största problemet
Experterna har visat ett stort intresse för att hitta en behandling som
hämmar bakteriens förmåga att producera de smittsamma sporerna.
Man bedömer att det får en gynnsam effekt på behandlingen av CDI,
särskilt när det gäller att minska de allvarligt höga recidivtalen.
Mot bakgrund av de enorma resurser som har lagts ner på att behandla
CDI, är experterna mycket intresserade av alla behandlingar som riktar
sig mot den här särskilda bakterien, utan att påverka den övriga känsliga bakteriebalansen hos patienten.
Förlängd sjukhusvistelse
För patienterna är det en extra börda att sjukhusvistelsen förlängs på
grund av CDI och återkommande infektioner. De ligger redan på sjukhus
för att de lider av något annat, och CDI tvingar dem att vara kvar på
sjukhuset längre. En längre förväntad livslängd med ett ökande medicinskt behov, innebär att fler människor kommer att drabbas av återkommande CDI i framtiden.
7. Ekonomiska aspekter
Experterna är överens om att CDI-fall på sjukhusavdelningar är mycket
kostnadskrävande. Patienter med CDI kräver en rad olika preventiva åtgärder för att minska risken för ytterligare smittspridning. Det har en
signifikant inverkan på avdelningens infrastruktur.
Preventiva åtgärder som generellt vidtas är:
1. Isolering: Alla patienter får ett eget rum och måste
stanna där i minst fyra dagar. Det är för att hindra patienterna från att komma i kontakt med
andra patienter, och på så vis minska risken för
att infektionen sprider sig till andra patienter.
2. Skydd: Den vårdpersonal som har varit i kontakt
med patienterna måste använda skyddsutrustning och byta delar av sina kläder innan de får
ha kontakt med andra patienter.
3. Rengöring: Isoleringsrummet ska rengöras med
en speciell blandning av klorinblekmedel och silverjoner som utförs av en specialutformad maskin.
Allt det här utgör en hög belastning för både patienter och avdelning,
för att inte nämna de ekonomiska konsekvenserna för sjukhuset.
Dyr sjukhusvistelse
Ett fall av CDI betyder i praktiken en förlängning av en patients vistelse
på sjukhuset med cirka 10 dagar. Det medför en stor extra belastning
för sjukhusavdelningen.
Med andra ord, de extra rutinerna som isoleringen medför upptar en
mycket stor del av vårdpersonalens tid.
[“Det är inte bara dyrt att ha patienter med
CDI på avdelningarna – den tid som personalen måste ägna åt dem stjäl tid från de andra patienterna och har en mycket negativ
inverkan på avdelningens effektivitet”, säger
dr Jan Kristian Damås, MD, Universitetssjukhuset i Trondheim, Norge)
Dessutom innebär det en betydande ekonomisk ansträngning för avdelningarna. Enligt en försiktig uppskattning resulterar varje fall av CDI i
genomsnitt 10 extra sjukhusdagar.
5
[“Min magkänsla säger att en CDI-patient
medför extra kostnader i ordningen 60 000
danska kronor. Detta utöver de kostnader för sjukdomen som patienten togs in
på sjukhus för först”, dr Michael Tvede, MD,
Köpenhamns universitetssjukhus – Rigshospitalet, Danmark]
Baserat på uppskattningar av kostnaden för sjukhusintagning av en
CDI-patient har man uppskattat att för vart 100:e förhindrat fall av
CDI kan sjukvården spara 6 miljoner danska kronor utöver den ökade
effektiviteten som erhålls på de enskilda avdelningarna.
8. Tack till personer som bidragit
Ett antal nordiska experter inom infektionssjukdomar och mikrobiologi
har bidragit till denna rapport. Vi vill tacka:
Danmark:
Michael Tvede, Köpenhamns universitetssjukhus, Rigshospitalet
Peter Skinhøj, Köpenhamns universitetssjukhus, Rigshospitalet
Ida Gjørup, Herlev Hospital
Lars Østergaard, Aarhus Universitetshospital, Skejby
Niels Frimodt Møller, Hvidovre Hospital
Finland:
Professor Martti Vaara, HUSLAB
Professor Ville Valtonen
Docent Asko Järvinen, HUCH
Docent Veli-Jukka Anttila, HUCH
Eero Mattila, HUCH
9. Om Astellas Pharma:
Astellas är ett av världens 20 största läkemedelsföretag med 14 000
anställda. Astellas är ett ungt och framtidsorienterat företag som arbetar globalt för att förbättra människors liv genom att utveckla innovativa och pålitliga läkemedel.
Astellas kommer även fortsättningsvis att utveckla högkvalitativa produkter inom livsviktiga behandlingsområden. Tillvägagångssättet kombinerar FoU med utmärkt marknadsföring för att säkerställa en fortsatt
tillväxt på den globala läkemedelsmarknaden.
Astellas Europe fokuserar på sex viktiga behandlingsområden: transplantation, urologi, dermatologi, infektionsläkemedel, onkologi och
smärthantering. Det här är de huvudsakliga fokusområdena för Astellas
Europe och företaget arbetar oavbrutet med att utforska nya möjligheter och utveckla nya produkter som hjälper patienter med sjukdomar
inom dessa områden. Läs mer om vårt arbete inom dessa områden.
Referenser:
1. Bauer et al. Clostridium difficile infections in Europe. Lancet
2011;377:63-73
2. Bauer et al. ESCMID guidelines for treatment of CDI. Microbiol
infect 2009;15:1067-79.
3. McFarland et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1769-75
4. Norén et al. Length of stay and costs for recurrent CDI in Sweden.
Abstract ISPOR 2012
5. www.bt.dk/sygdomme - 3 mars 2012. www.ssi.dk
6. www.smi.se
7. www.SIRO.FI
Norge:
Jan Erik Berdahl, Akershus universitetssykehus, Oslo
Jan Kristian Damås, Universitetssjukhuset i Trondheim
Egil Lingås, Universitetssjukhuset i Oslo, Rikshospitalet
Sverige:
Malene Wullt, Skånes Universitetssjukhus, Malmö
Torbjörn Norén, Universitetssjukhuset Örebro
Olav Säll, Universitetssjukhuset Örebro
6