Bakterier i vår omgivning syns inte

Gastroenteriter i vårdmiljö
smittvägar och utbrottsrisk
Norovirus och
Clostridium difficile (CDI)
Torbjörn Norén
Infektionsläkare
Hygien och Smittskydd,
Univesitetssjukhuset i Örebro
[email protected]
Karlstad Gastrodagar 2015
Calici/Norovirus – Vår tydligaste
VRI
Norovirus (Calicivirus)
Fam. Caliciviridae
Winter Vomiting Disease
1929
Norwalk Virus 1968
Enkelsträngat RNA virus
NOROVIRUS
Norovirus G II 4 (GI GIV)
95%
5% Sapovirus
2002 variant GII:4
Livsmedelssmitta
Vatten Lilla Edetutbrottet 2500 sjuka
Hallon och (räkor)
Institutionsutbrott
Felint Calicivirus
Astrovirus
Rotavirus
Murint norovirus
Det är inte roligt
Norovirus (klinik)
• Inkubationstid 12-48h
• Attackrate 35-50%
(beroende på avstånd och dörrar,
Marks, Epid. Infect 2000)
• Alla bildar AK
hypervariabla virus
kort herdimmunity (Cannon J Virol 2009)
• 20% saknar adekvat
receptor(mutation i FUT 2gen)
Kräkningar och diarréer är inte
alltid kräksjuka
Smittsamhet Norovirus
• 30% asymptomatisk
infektion
• Smittdos 10-100
viruspartiklar
108 / mL avföring
(lägre i kräkningar)
Kräkningsaerosol 1 m
• Virus utsöndras 3-14 h
föresymptom o 3 v efter
debut
Atmar EID 2008
Sjukvårdspersonal utan symptom
smittar ej. 1.3 vs 0 /Sukhrie CID 2012
• Matbufféer smitta
före+efter symptom Zomer2010
Lo EI1994 Parashar EI 1998
Överlevnad av norovirus i vårdmiljö
Städning mellan patienter och
tagytor Viktigt (observations
studier)
T. Bergström GBG
Vårdrum positiva PCR
Damm garderober under
Norovirussäsong. POS
Hela virus?? Infektiösa?
Spridning till tagytor med
fingrar 30-50%
(kran, telefon och handtag)
/Barker 2004 J Hosp Inf, p42
Intorkat i rumstemperatur 21-28 dagar Cheesbrough ep. Infect 2000, p93
Rostfritt stål min 7 dagar /Cannon 2006 J Food Prot, p2761
Golvmatta 12 dagar
.
Handsprit ej tillräckligt
vid Norovirus och CDI
• isopropanol 40-60% bättre på Rota
SÄMRE på Norovirus
• utspädning etanol 70% på blöta händer-tag
rikligt!
TVÅL och Vatten avgörande
Handtvätt tvål (flytande) o vatten 1
min med efterföljande 20 s sköljning i
vatten /BSI-BS EN 1499 räcker
Enbart handdesinfektion ökar risken
för spridning av norovirus /Blaney Am
J Infect Control 2011
TVÄTTA HÄNDERNA? WHO
Nationell strategidokument vid
utbrottsäsong (Folkhälsomyndigheten)
http://www.folkhalsomyndigheten.se/sok/?q=vinterkr%C3%A4ksjuka+i+v%C3%A5rden
•
•
•
•
•
•
•
•
48 tim personalkarens (24-72) SKL-Livsmedelsverket
Enkelrum och egen toalett (GE)
48 timmar symptomfrihet INNAN smittfrihet (vad är det?)
Handtvätt flytande tvål + handsprit
Handskar förkläde och ev munskydd
Virkon eller Klorin 0.5%
Inga bufféer under säsong
Personal inom smittad
cohort bör
ej hantera livsmedel
• Cohortvård av de sjuka och
exponerade
Antibiotika
diarré
(AAD)
Clostridium difficile
dominerande patogen (AAD)
25% CDI C. perfringens ETCP 4%
B. fragilis ETBF 6%
K. oxytoca NEJM Högenauer 2006 AAHC
ETSA evidens??
Antibiotika
behandling
4% friska
odlings
positiva
(PCR tcd B
53%)
Toxin
A+B
+
(CDT)
Pseudomembranös
colit PMC 1-3%
CDI
Kan saknas vid IBD o BMT
Nomura SJG 2000
/
A
C. difficile

B
Spores in soil
Al Saif J Med Micro 1996
Cardiff UK 2580 samples:
Flodvatten 87% Jord 21%
TJ
Sjukhusavdelningar 20%
swimmingpool 50% dricksvatten
5% Hund 10% katt 2% homo 2%
grönsaker 2.4% fiskmage 0%
Grampositiv enterisk stav
 3 Enterotoxiner von Eichel
Streiber, 1996, Trends Micro
1.
2.
3.
Toxin A
Toxin B
Binary toxin CTD
CDT A/B
++
ADP
ribosyltransferas
Rho
Aktincytoskelett
apoptos
CDI i lilla Sverige
2.Övervakning
Lab/anmälan
och typning
•
•
•
•
•
8000 fall/år
Sjukhusvård 70%
Kostnad 37 000 SEK/CDI
Mortalitet 12 %
Ackumulering av sporer
på vårdinrättningar?
• Hygienrutiner
tillräckliga?
Kliniska utbrott
1.Antibiotika
STRAMA
3.Hygienrutiner
och städning
- sporocidala
medel
CDI/10 000 pbds* 2013
i 19 länder inom EU
*pbds=patient bed-days
/Kerrie A Davies et al., Lancet Inf Dis 2014
<1
1-4
4-8
8-12
12-16
16-20
>20
20
% PCR-ribotyper (n=138) i 20 länder i EU
(n=1112 isolat; EUCLID 2013)
´
44%
15
10
16%
18% 11%
5
OO5
O15
O18
O20
O10
140
OO2
O14
OO1
O27
0
2012-2013
Antibiotika och risk för CDI
-Alla AB kan utlösa CDI
•
Bredspektrum and anaerob activitet
1.
2.
3.
Klindamycin
Cephalosporiner
Fluoroquinoloner
}
}
Orsakar 90% av CDI /Spencer JAC 1998
Alla kända för att orsaka CDI utbrott
och effektiva vid restriktionsåtgärder
/Johnson NEJM 1999;
Thomas CID 2002, Pepin CID 2005
Mindre risk:
Aminoglycosider,
TazocinTigecyklin
Fidaxomycin
Tetracycliner
/Doernberg CID 2012
/Owen, CID 2008:46 (Suppl 1)
Sporhämmning
Garneau BMC 2014
Bebakhani CID 2012
Risk för primär CDI och återfall
–samvariation Vem är riskpatient?
• Rubbad kolonflora /Jernberg Microbiology 2010
• Hög ålder /multiple ref
• Uteblivet immunsvar (Wilcox Lancet 2001)
• AB måste vara kvar trots CDI /Garey J Hosp Inf 2008
• Vårdtid på sjukhus /McFarland Inf Control Hosp Epi 1999
• Syrahämmande terapi (PPI) /Janarthanan Am J Gastro 2012
• Allvarlig CDI (LPK eller CRP) /Eyre CID 2012***
• Tidigare sjukhusvård***
Clostridium difficile infektion (CDI)
/Toxinbildnande stav
Viktigaste orsaken till antibiotikautlöst diarré
Smittsamma
sporer överlever
Tål:
årtionden (23 år) i miljön
• Alkoholer
detergenter
•Kokning 2 tim
• Strålning
400 rad
(4 ggr letal dos
människa)
Asymptomatisk kolonisation 4% Miyajima PLoS
One 2011 16% Clabots JID 92 21% McFarland NEJM 89
Vuxna 60% antitoxin antikroppar (Viscidi JID 1983)
Diagnostik C. difficile infektion
Klinisk bild styr
diagnostik i Sverige
Odling toxinproducerande
Cd (TC) Mx diskdiffusion
Typiska
kliniska
symptom
Celltest tox B (CTA)
McCoy
Reference standard
• Diarré
• Buksmärta
• Feber
ESCMID Crobach 2009 CMI
Sytematisk Rev 13 EIAs
5% prevalens PPV 0.28-0.78
EIA - toxin A and B
(ImmunoCard/Vitek)
Cdiff Quick complete, Alere (techlab)
USÖ 2011-01-01
LAMP
Europa Two-step GDH/NAAT
+ EIA Mortalitet.
Planche T, Lancet Infect Dis.
2013 Nov;13(11):936-45
(illumigene)
+TC
GDH (glutamate
dehydrogenase)
GeneXpert
RT-PCR tcdB tcdC,
gdh
ESCMID treatment guidance document /Debast CMI Okt 2013;
doi:10.1111/1469-0691.12418
CDI therapy
2013
Metronidazol+ billigt – låg
conc i lumen / Bolton Gut
1986
2. Vancomycin First line
therapy NA and EU (027)risk för VRE selektion?
3. Fidaxomycin Ny AB +
minskar recidiv med 50%
microflora sparas och
påvisad sporinhibition
Dyr. / Louie NEJM 2011
Cornely The Lancet 2012
FMT uppgraderad
Professional guidelines EU.
1.
Vad är en severe CDI i
Sverige?
Var finns Nationella riktlinjer?
Faeces transplantation (FMT)
/van Nood NEJM 2013 Randomiserad
Gastroduodenal
tube
Colonoscope/Mattila Gastro 2012
70 pat 36 027(89% cure 12 weeks)
Nasogastric tube McConnachie, Glascow
90% cure 30g faeces/150 NaCl coffeefilter
Silverman Can CG 2010 ”at home-do it
your self” Cure 100% 14 weeks n=7.
Mixbag-enema 200 ml
FMT infektion USÖ
ref
Study
Grahn, Med.
Retrospective
student degree study 2010project 2014
2014
pat
FMT delivery Sucess rate
Follow-up
21
Rectal fecal
enema
4 years
† n=6
60 %
(71% one yr
follow-up)
Crude ambulatory FMT procedure at ÖUH
• Family donor faeces (fresh up to 24 h stored in fridge) Screening: Culture faeces + C.diff
HIV Hep ABC
• Patient discontinued vancomycin at least for 24 h,
Premedication: loperamide 2x1 + diazepam 5 mg and laxative
• Prep. By mixer in cabinet. 1-2 dl portion in 500ml saline.
Sealed bag and Foley catheter 10-15 min
• Bed rest 1 h ”turning”
Meal after 2 h
CSK (Bäck) 2014 2008-2012 FMT 43
cure 60,5 %
RYHOV (Magnusson) 4 proffsdonatorer cure 70 %
Smittdos?? Kan vara mycket liten
/Sethi Inf Control Hosp
Epi 2010
EKSJÖ Utbrottet (Toepfer et al Läkartidningen jan 2014)
• Ökad förekomst av CDI (22 CDI/10 000 vårdagar)
• Höglandet (Eksjö) 34% pos Jönköping/Värnamo
21% pos
2007
% Pos CDI
• 94/202 (46%)
2011
Ribotyp 19c/046 Multiresistent-Mx
2009
19c/046
/Åkerlund SMI
Eurosurveillance 2011
Fas I Information
- Översyn av hygienrutiner
och städ med Virkon
- Anmälningsplikt-blankett
- Strama utbildning
- Dygnet runt diagnostik 3h
Fas II Intervention
- Patientevakuering
Avdelningsstädning Klorin
1:10 följt av CDI fall rutin
slutstäd
- daglig städ ökat 5-7 dagar
50%
minskning
av CDI
Sjukhusassocierad CDI 75%
Mortalitet (all cause) 30% 6 mån
Liknande resultat: Hughes
J Hosp Infect 2013
Växjö lasarett ribotyp 027
2013/2014
• Första lokaliserade utbrottet av denna stam i Sverige (vad vi vet?)
• 6 vårdavdelningar och IVA
Avliden i colit
samma rum 20/11
”Index” Kir klin
25/11 Man elektiv
Kir AB profylax
Totalkolit CDI
24/10-25/11
7 patienter 027
Alla utom 2 epidemiologiskt samband (n=21)
11/12-30/12
5/1-13/2
4 patienter 027
11 patienter 027
Vårdhygien
kontaktad
Omgivningsprover
3 st positiva för CD
027
Strikta isoleringsrutiner
Klorstädning á la Jönköping
Diagnostik uppmaning
AB policy PipTazo (Garneau
BMC 2014)
Ystad lasarett
• 27 patienter juni 2012-dec 2013 Medicin
och kirurg avdelningar
• Påtalade brister i städ och hygienrutiner
• 10 dödsfall 2014 inom 30 dagar (trots
colectomi)
• Ej 027- PCR ribotyp 017(toxin A neg)
• Ingen anmälan till
IVO- två med ansvariga
KVÄLLSPOSTEN : Ett av offren var
avstängda av
en 50-årig kvinna som besökte
sjukhusdirektör
sjukhuset får att få sitt sår omlagt.
Bara några dagar senare var hon död.
• Polisanmälan och
utredning
(SKL Göran Stiernstedt)