Bara vanlig antibiotika……………. Torbjörn Norén Infektionsläkare, Universitetssjukhuset i Örebro [email protected] Clostridium difficile major pathogen (AAD) 25% of CDI C. perfringens. B. fragilis ETBF K. Oxytoca ETSA PMC 1-3% Antibiotic therapy 4% Healthy carriers (PCR 53%) Toxin A+B + (CDT) Antibiotic associated diarrhoea (AAD) CDI A C. difficile B Spores in soil Al Saif J Med Micro 1996 Cardiff UK 2580 samples: Flodvatten 87% Jord 21% TJ Sjukhusavdelningar 20% swimmingpool 50% dricksvatten 5% Hund 10% katt 2% homo 2% grönsaker 2.4% fiskmage 0% Grampositiv enterisk stav 3 Enterotoxiner von Eichel Streiber, 1996, Trends Micro 1. 2. 3. Toxin A Toxin B Binary toxin CTD CDT A/B ++ ADP ribosyltransferas Rho Aktincytoskelett apoptos Clostridium difficile infektion (CDI) /Toxinbildnande stav Viktigaste orsaken till antibiotikautlöst diarré Smittsamma sporer överlever Tål: årtionden (23 år) i miljön • Alkoholer detergenter •Kokning 2 tim • Strålning 400 rad (4 ggr letal dos människa) Asymptomatisk kolonisation 4% Miyajima PLoS One 2011 16% Clabots JID 92 21% McFarland NEJM 89 Vuxna 60% antitoxin antikroppar (Viscidi JID 1983) CDI i lilla Sverige 2.Övervakning Lab/anmälan och typning • • • • • 8000 fall/år Sjukhusvård 70% Kostnad 37 000 SEK/CDI Mortalitet 12 % Ackumulering av sporer på vårdinrättningar? • Hygienrutiner tillräckliga? Kliniska utbrott 1.Antibiotika STRAMA 3.Hygienrutiner och städning - sporocidala medel CDI/10 000 pbds* 2013 i 19 länder inom EU *pbds=patient bed-days /Kerrie A Davies et al., Lancet Inf Dis 2014 <1 1-4 4-8 8-12 12-16 16-20 >20 20 % PCR-ribotyper (n=138) i 20 länder i EU (n=1112 isolat; EUCLID 2013) ´ 44% 15 10 16% 18% 11% 5 OO5 O15 O18 O20 O10 140 OO2 O14 OO1 O27 0 2012-2013 Multiresistent CD PCR ribotyper Mz Moxifloxacin Va Em Cm Ip O27 (SE) 0.19 0.5 2.0 8.0 027 (Can) 0.75 0.5 >256 6.0 012 (SE ) 0.25 0.75 >256 >256 >32 Ri Tc Mx >32 0.003 0.32 1.5 >32 >32 >32 0.004 0.47 >32 >32 >32 >256 >32 >32 >32 >256 Cip Lev 20% minskning 2007-2015 /FHM årsrapport 2015 Risk för primär CDI och återfall –samvariation Vem är riskpatient? • Rubbad kolonflora /Jernberg Microbiology 2010 • Hög ålder /multiple ref • Uteblivet immunsvar (Wilcox Lancet 2001) • AB måste vara kvar trots CDI /Garey J Hosp Inf 2008 • Vårdtid på sjukhus /McFarland Inf Control Hosp Epi 1999 • Syrahämmande terapi (PPI) /Janarthanan Am J Gastro 2012 • Allvarlig CDI (LPK eller CRP) /Eyre CID 2012*** • Tidigare sjukhusvård*** Antibiotika och risk för CDI -Alla AB kan utlösa CDI • Bredspektrum and anaerob activitet 1. 2. 3. Klindamycin Cephalosporiner Fluoroquinoloner } } Orsakar 90% av CDI /Spencer JAC 1998 Alla kända för att orsaka CDI utbrott och effektiva vid restriktionsåtgärder /Johnson NEJM 1999; Thomas CID 2002, Pepin CID 2005 Mindre risk: Aminoglycosider, TazocinTigecyklin Fidaxomycin Tetracycliner /Doernberg CID 2012 /Owen, CID 2008:46 (Suppl 1) Sporhämmning Garneau BMC 2014 Bebakhani CID 2012 Faeces transplantation (FMT) /van Nood NEJM 2013 Randomiserad Gastroduodenal tube Colonoscope/Mattila Gastro 2012 70 pat 36 027(89% cure 12 weeks) Nasogastric tube McConnachie, Glascow 90% cure 30g faeces/150 NaCl coffeefilter Silverman Can CG 2010 ”at home-do it your self” Cure 100% 14 weeks n=7. Mixbag-enema 200 ml Studier 1981-2012 med olika FMT administration – färsk avföring donerad <24 h /Debast CMI 2014 Publika tioner administration cure Follow-up 6 Rektal infusion 81-100% Case series 4 Nasogastrisk sond 71-90% 3-4 mån 10 Koloskop 73-100% 2-27 mån >500 patienter publicerade efficacy 90% /Mullish QJM sep 2014 Median normaliserad avf 1 dag med koloskop /Brandt Am J Gastro 2012 Ingen signifikant skillnad nasogastrisk adm / Youngster CID 2014 FMT framgångsrik vid SCDI (IVA) / Weingarden J Clin Gastro 2013 Upprepade FMT ger ökad global cure / Lee et al 2014 EJCMI rectal enema (n=94) I 46% II 66% III 81% IV+ 85% follow-up 6-24 months FMT säkert och effektivt (78%) hos 80 immunsupprimerade follow-up 11 mån /Kelly AmJ Gastro 2014 FMT infektion USÖ ref Studie pat FMT adm Cure Follow-up Grahn, Läkarstudent 2014 Retrospektiv studie 20102014 21 Rektal infusion 60 % (71% ett års follow-up) 4 år † n=6 Enkel poliklinisk FMT procedur USÖ • Familjedonator faeces (färsk < 24 h kylskåp) Screening: F-odl + C.diff HIV Hep ABC • Patient slutat med vancomycin< 24 h, Premedicinering: loperamid 2x1 + diazepam 5 mg och microlax • Prep. mixer i dragskåp. 1-2 dl portion in 500ml NaCl. Lavemangspåse och plastkateter 10-15 min • Sängläge 1 h ”rotation” Måltid efter 2 h CSK (Bäck) 2014 2008-2012 FMT 43 cure 60,5 % RYHOV (Magnusson) 4 proffsdonatorer cure 70 % Finnarna och mRCDI Fryst faeces: 22/23 patients cured 12 veckors follow-up/ Satokari AP&T 2014 • Två friska proffsgivare: CRP Hb s-kreatinin, leverenzymer. Microbiologi:F-odling, Cd odling+tox A/B test. EHEC C&M mikroskopi. HBV HCV HIV 1-2 och Tp Patient: Va > 36 h laxativ: PEG • Preparation (Biobank) 30 g of feaces 0.9% NaCl 150 mL 20mL 85% glycerol Burk med skruvkork Frys -80° C 1.5 h (-20° C 2 veckor) T-dag; Tinas i rumstemp 4-5 h 2x100 mL 200mL in Ceacum EKSJÖ Utbrottet (Toepfer et al Läkartidningen jan 2014) • Ökad förekomst av CDI (22 CDI/10 000 vårdagar) • Höglandet (Eksjö) 34% pos Jönköping/Värnamo 21% pos 2007 % Pos CDI • 94/202 (46%) 2011 Ribotyp 19c/046 Multiresistent-Mx 2009 19c/046 /Åkerlund SMI Eurosurveillance 2011 Fas I Information - Översyn av hygienrutiner och städ med Virkon - Anmälningsplikt-blankett - Strama utbildning - Dygnet runt diagnostik 3h Fas II Intervention - Patientevakuering Avdelningsstädning Klorin 1:10 följt av CDI fall rutin slutstäd - daglig städ ökat 5-7 dagar 50% minskning av CDI Sjukhusassocierad CDI 75% Mortalitet (all cause) 30% 6 mån Liknande resultat: Hughes J Hosp Infect 2013 Växjö lasarett ribotyp 027 2013/2014 • Första lokaliserade utbrottet av denna stam i Sverige (vad vi vet?) • 6 vårdavdelningar och IVA Avliden i colit samma rum 20/11 ”Index” Kir klin 25/11 Man elektiv Kir AB profylax Totalkolit CDI 24/10-25/11 7 patienter 027 Alla utom 2 epidemiologiskt samband (n=21) 11/12-30/12 5/1-13/2 4 patienter 027 11 patienter 027 Vårdhygien kontaktad Omgivningsprover 3 st positiva för CD 027 Strikta isoleringsrutiner Klorstädning á la Jönköping Diagnostik uppmaning AB policy PipTazo (Garneau BMC 2014) Ystad lasarett • 27 patienter juni 2012-dec 2013 Medicin och kirurg avdelningar • Påtalade brister i städ och hygienrutiner • 10 dödsfall 2014 inom 30 dagar (trots colectomi) • Ej 027- PCR ribotyp 017(toxin A neg) • Ingen anmälan till IVO- två med ansvariga KVÄLLSPOSTEN : Ett av offren var avstängda av en 50-årig kvinna som besökte sjukhusdirektör sjukhuset får att få sitt sår omlagt. Bara några dagar senare var hon död. • Polisanmälan och utredning (SKL Göran Stiernstedt)