FAKTA OM CLOSTRIDIUM DIFFICILE (C. diff)

Februari 2014
FAKTA OM CLOSTRIDIUM DIFFICILE (C. diff)
Tarmbakterien Clostridium difficile (C. diff)
Clostridium difficile (C. diff) är en sporbildande bakterie som kan producera gifter, så
kallade toxiner, som verkar irriterande på tarmslemhinnan. Bakteriens sporer kan
överleva i omgivningen runt smittade personer under lång tid och kan därför lätt spridas
vidare till andra. Många personer, främst barn, har bakterien i tarmen utan att visa
sjukdomstecken. Det är den normala bakteriefloran i tarmen som håller C. diff i schack,
men om tarmfloran sätts ur balans, oftast på grund av behandling med
bredspektrumantibiotika, kan C. diff växa till och orsaka en Clostridium difficile-infektion
(CDI).1,2 När bakterien bildar toxin drabbas den smittade av diarré av varierande
svårighetsgrad.
Antibiotika – skillnaden mellan smalt och brett spektrum
Infektioner som orsakas av bakterier behandlas med läkemedel, så kallade antibiotika.
Viss antibiotika påverkar bara en del bakterier medan andra påverkar flera. Antibiotika
som påverkar många olika bakterier sägs ha ett brett spektrum, medan antibiotika som
endast påverkar en del bakterier sägs ha ett smalt spektrum. Behandling med
bredspektrumantibiotika som till exempel vid urinvägsinfektioner medför ofta att även
den normala bakteriefloran i tarmen påverkas.
C. diff-infektion (CDI) kan leda till döden
CDI kan orsaka alltifrån lindriga diarrébesvär till svåra toxiska skador i tjocktarmen med
hög feber, blodiga diarréer och i de mest allvarliga fallen även dödsfall.3,4 Typiska
symtom är vattnig, illaluktande, ibland blodtillblandad diarré men även krampartade
buksmärtor förekommer. Risken att drabbas av CDI ökar vid längre sjukhusvistelser.5
Hög ålder, dåligt immunförsvar och antibiotika ökar risken ytterligare.6 Tiden mellan att
en patient har kommit i kontakt med C. diff och att en infektion bryter ut uppskattas till i
genomsnitt två till tre dagar, men risken för att utveckla CDI kvarstår i flera veckor efter
att en antibiotikabehandling har avbrutits.7
Förekomsten av CDI i Sverige
I Sverige förekommer cirka 8 000 fall av CDI per år. 8 Enligt Socialstyrelsen, vårdades 3
425 patienter med CDI (som primär eller sekundär diagnos) på sjukhus under 2011.
Ungefär 200 dödsfall rapporteras årligen i Sverige där infektionen uppges som orsak eller
bidragande orsak. I Norden drabbas årligen uppskattningsvis 23 000 patienter av CDI.9
Utbrott med olika typer av C. diff
Det finns drygt 100 olika typer, så kallade stammar, av C. diff vilka i sin tur orsakar olika
svårighetsgrader av CDI. Under senare år har en ny, mer aggressiv stam av C. diff
(ribotyp 027) orsakat stora utbrott i USA, Kanada och Europa. Denna stam producerar
mer gift, är mer smittsam och ger svårare symptom hos de drabbade patienterna. Den
ligger bakom de svenska utbrotten i bland annat Kronobergs län som rapporterats under
januari månad 2014.
Den som drabbas av CDI löper stor risk att återinsjukna
Eftersom det nästan är omöjligt att utrota C. diff-bakteriens sporer efter ett utbrott på till
exempel en sjukhusavdelning, är risken stor att patienter som redan drabbats en gång av
CDI, återinsjuknar. Upp till 25 procent av de patienter som en gång drabbats insjuknar en
andra gång och ju fler gånger samma patient har återinsjuknat, desto större är risken att
samma patient drabbas igen. Har man insjuknat två gånger tidigare är risken 40 procent,
vid tre tillfällen är risken 60 procent osv. Den höga återfallsfrekvensen anses vara en av
de allvarligaste konsekvenserna vid behandling av CDI.11,12
När diarrésjukdomen CDI kräver behandling
Diagnosen CDI ställs främst genom ett laboratorietest där C. diff-bakteriens toxin påvisas
i patientens avföring.
Om patientens symtom är lindriga kan det ofta räcka med att man avslutar pågående
antibiotikabehandling. När patientens tarmflora kommer i balans går tillståndet tillbaka.
Patienter med mer besvärliga symtom eller som fortsätter att ha tarmbesvär, trots försök
att avsluta pågående medicinering, ges antibiotika som slår mot tarmbakterierna –
vanligtvis metronidazol eller vankomycin. Dessa typer av antibiotika, som är så kallad
bredspektrumantibiotika, angriper C. diff men även andra bakterier i tarmen.
Behandlingsformen kan därför verka paradoxal eftersom bredspektrumantibiotika bidrar
till att skapa grogrunden för att C. diff ska växa till och orsaka den potentiellt livshotande
infektionen CDI. 13
I nyligen publicerade behandlingsriktlinjer från ESCMID (European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases) rekommenderas även ett annat nyare antibiotikum,
fidaxomicin, för behandling av CDI. Det är ett smalspektrumantibiotikum som enbart
angriper C. diff-bakterien utan att påverka tarmens normalflora.14
När en och samma patient drabbats flera gånger av CDI och inte bedöms kunna klara av
ytterligare medicinska behandlingar kan det göras ett så kallat fekalt transplantat. Det
betyder att tarmflora tas från en frisk givares avföring och överförs till patientens tarm.
På så sätt hjälper det till att återställa bakteriebalansen i patientens egen tarm.
I mycket allvarliga fall kan tjocktarmen behöva avlägsnas med kirurgi.
Allvarliga ekonomiska konsekvenser av CDI
Många fall av CDI på sjukhus går att förebygga genom en återhållsam och eftertänksam
användning av framförallt bredspektrumantibiotika (så som cefalosporiner och kinoloner)
i enlighet med riktlinjer från Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och
minskad antibiotikaresistens (STRAMA) samt särskilda städrutiner.15
Förutom patientens lidande orsakar CDI ökad belastning på sjukvårdens resurser. För att
minska smittspridningen behöver patienten isoleras från övriga medpatienter, behoven av
enkelrum ökar och särskilda, mer tidskrävande städrutiner krävs. Ett allvarligt fall av CDI
betyder i praktiken en förlängning av en patients vistelse på sjukhus med cirka 10
dagar.16 Behandling och hantering av CDI-patienter uppskattas till 3 000 miljoner euro
årligen i Europa.1
Referenser
1. European Centre for Disease Prevention and Control. Basic facts (Clostridium difficile infection)
[Internet] [cite November 13 2011] Available from
http://ecdc.europa.eu/EN/HEALTHTOPICS/CLOSTRIDIUM_DIFFICILE_INFECTION/BASIC_FACTS/
Pages/basic_facts.aspx
2. McMaster-Baxter NL, Musher DM. Clostridium difficile: recent epidemiologic findings and advances in
therapy. Pharmacotherapy. 2007;27:1029-39
3. Sunenshine R, McDonald L. Clostridium difficile-associated disease: new challenges from an established
pathogen. Cleve Clin J Med. 2006;73:187-97
4. Ananthakrishnan AN. Clostridium difficile infection: epidemiology, risk factors and management. Nat
Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:17-26
5. McFarland V et al. Renewed interest in a difficult disease: Clostridium difficile infections-epidemiology
and current treatment strategies. Curr Opin Gastroenterology. 2009;25(1):24-35
6. Barbut F, Petit JC. Epidemiology of Clostridium Difficile Associated Infections. Clin Microbiol Infect.
2001; 7:405-10
7. Cohen SH, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by
the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America
(IDSA)
8. Folkhälsomyndigheten (www.folkhalsomyndigheten.se)
9. Bauer et al. Clostridium difficile infections in Europe. Lancet 2011;377:63-73
10. 2009, Kartläggning från Smittskyddsinstitutet och Strama
11. Bauer et al. ESCMID guidelines for treatment of CDI. Microbiol infect 2009;15:1067-79
12. McFarland et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1769-75
13. Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp 20130828, www.janusinfo.se
14. Bauer et al. ESCMID guidelines for treatment of CDI. Clin Microbiol Infect 2014; Vol 20 (Suppl s2),
pp 1–26
15. STRAMA- Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens
16. 13. Norén et al. Length of stay and costs for recurrent CDI in Sweden. Abstract ISPOR 201