Report from Apotheke
Kinderspital and Bellevue
Apotheke in Zürich
Ruken Kevci
Master of Science Programme in Pharmacy
Pre-registration Training with Pharmaceutical Legislation, 30 c
Spring 2013
Uppsala University
1
Introduktion
Den 14 maj åkte jag ner till Zürich för att göra en del av min praktik på ett apotek som är
ankuten till universitetssjukhuset Kinderspital Zürich (Barnsjukhuset i Zürich). Detta
universitetssjukhus är det största sjukhuset i Schweiz som är specialiserat inom
pediatrik och operationer inom pediatrik. Barnsjukhuset har 224 bäddar och här finns
det ett stort team som är högkvalificerade och mycket erfarna specialister som gör det
möjligt att täcka hela området av barnsjukdomar. Detta apotek är också ett nattapotek
och är öppet för läkare som kan komma ner och hämta nödvändiga läkemedel. Det finns
några OTC-varor, men det finns främst receptbelagda läkemedel.
Här i Schweiz får enbart läkare och tandläkare förskriva läkemedel. Till skillnad från i
Sverige får inte sjuksköterskor och tandhygienister verksamma i Schweiz förskriva
läkemedel.
Bild 1: På sjukhusapoteket Kinderspital i Zürich
Beställningar/recept
Väl framme i Zürich mötte jag en apotekare som visade mig runt på apoteket lite snabbt.
Dagen inleddes med att jag fick se hur beställningarna hanterades. Dessa förfrågningar
2
(Antrag) fungerar som recept. Läkarna på barnsjukhuset ringer till detta apotek och gör
sina beställningar. Apotekaren fyller då i en blankett som fungerar som ett underlag.
Beställning görs på sådana läkemedel som förskrivaren behöver, men som inte finns på
apoteket. Det är enbart specialistläkare som kan göra dessa beställningar. En läkare som
gör sin AT-tjänst får inte göra beställningar. Dock förekommer det att en AT-läkare gör
beställningar och ibland gör apotekaren undantag och godkänner beställningen då
patientens hälsa kommer i första hand. En AT-läkare kan göra en beställning under
förutsättning att en specialistläkare går igenom beställningen och signerar. Efter att
apotekaren har gått igenom beställningen/receptet och kontrollerat att dosen stämmer
får en apotekstekniker (pharma Assistentin) göra beställningen. Apotekarna kan kolla
upp i ett datasystem om en förskrivare är behörig eller ej. Det är enbart apotekarna som
kan gå igenom dessa beställningar/recept. Sedan finns det en speciell blankett för
polyvalent Immunglobulin då dessa förskrevs mycket förr och det gick åt mycket
pengar. Dessa blanketter/recept har sparat mycket pengar. En apotekare går igenom
receptet och kontrollerar att dosen stämmer i en guide som finns i en databas. Om
doseringen stämmer så görs medicinen i ordning. Om något inte stämmer så ringer
apotekaren till förskrivaren. Om förskrivaren har skrivit fel och en ändring behöver
göras så gör apotekaren ändringen, skriver „telefonkontakt“ och sedan datum samt
signatur. Sedan gör apotekaren i ordning medicinen och ber en annan anställd titta
igenom receptet och kontrollera att det plockade läkemedlet stämmer överens med det
som står i receptet samt hållbarheten för läkemedlet. Detta görs för polyvalent
immunglobulin och i detta fall var det för Octagam som är ett humant normalt
immunglobulin. Personen som har gått igenom skriver datum och signerar. Sedan
kommer vårdpersonal ner för att hämta läkemedlet.
Lager
Det finns inte ett stort lager utan man strävar efter att ha ett litet lager som möjligt på
apoteket. Till exempel har man två st beta-blockerare som läkarna kan förskriva. På
publika apotek finns oftast stora lager då olika läkare förskriver olika läkemedel. Det
mest väsentliga finns alltid i lagret på sjukhusapoteket och detsamma gäller för
„akutmedicin“ om någon på avdelningarna behöver det akut. Narkotika bevaras i ett
stängt narkotikaskåp.
Inventering
3
Inventering görs varje onsdag då de inte har några leveranser på onsdagar. Det är
apotekstekniker (pharma Assistentin) som gör inventeringen och då går de igenom en
bokstav i taget. De räknar hur mycket de har på lagret och då räknar de antalet i „units“.
Om det tex är tabletter så räknar de hur många tabletter de har och inte hur många
förpackningar. Alltså utgår man från « units » och inte antal förpackningar som finns i
lagret. T ex om det finns 100 tabletter av Dafalgan (paracetamol) och man vet att varje
förpackning innehåller 10 st (för ett visst varunummer) så vet man att det finns 10
förpackningar av Dafalgan. Anledningen till varför de räknar allt i « units » och inte i
förpackningar beror på deras datorsystem. Det är lättare att räkna i enheter än antal
förpackningar och ange exakt hur många tabletter en patient har använt. Efter att
apoteksteknikerna har beräknat hur mycket det finns så fyller de i summan i en ruta på
ett papper intill varunamnet. På inventeringspappret står det även stor lagersaldot är.
Sedan går en apotekare igenom inventeringslistan och godkänner om det inte är mycket
som skiljer åt. Om skillnaden är mer än 500 CHF (ca 3,450 svenska kronor) så måste
apotekschefen titta på listan, utreda och godkänna. Annars checkar en apotekare av
listan, signerar och lämnar den åter till apoteksteknikern som uppdaterar lagret med de
korrekta siffrorna. Orsaken till varför antal tabletter inte ibland stämmer kan bero på att
en beställning kan göras på 20 tabletter med enbart 10 tabletter lämnas ut eller att fel
styrka tas då förpackningarna ser likadana ut etc.
Ex-tempore
Det görs inte så mycket extempore på detta apotek. Apotheke Kinderspital bereder
suspensioner av Celecoxib och även pulver som de sedan skickar upp till olika
avdelningar på sjukhuset. De har en avsedd plats för att göra olika beredningar dock har
de inte personal som har tid att göra detta. I och med detta så beställer de från
öppenvårdsapotek som tillverkar t ex kapslar, krämer, salvor, ögondroppar, stolpiller
etc. Bellevue Apotheke är ett av de apoteken som gör beredningar exempelvis
Indometacin, Propanolol, Captopril, L-Arginin och skickar det till bland annat Apotheke
Kinderspital efter beställning.
„Apotheken-ordner“ (Pharmacy information system)
Apotheken-ordner är dokument som apotekarna skriver och skickar till vederbörande
läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal. Dessa dokument finns enbart på
sjukhusets Intranät (Infopoint). Dokumenten kan tex innehålla information om hur
4
vårdpersonal beställer och hanterar narkotika, cytostatika, lista över vilka tabletter och
kapslar som kan ges med sond, kompatibilitetstabell där man kan se vilka läkemedel
som är kompatibla med varandra etc., hur de förvarar läkemedlen, interaktioner och
returer. Det finns också skrivna dokument om när och hur orala antibiotika skall intas.
Sedan finns det också ett dokument som beskriver hur stationsapoteken skall
kontrolleras av apotekarna. Det finns „mini-apotek“ på varje avdelning på sjukhuset.
Apotekarna kontrollerar dessa apotek två gånger per år och kontrollerar då hur mycket
de har på lagret, kylvaror, temperatur, hållbarhetsdatum, antal tabletter etc.
Läkemedelsronder
Apotekaren går igenom sjuka barns läkemedelslistor och värden. De barn de besöker är
främst barnen på intensiven. Barn delas upp i två olika intensiver: IPS A (intensive care
unit) – alla barn som inte är hjärtsjuka; IPS B – enbart hjärtsjuka barn. De besöker barn
på IPS A tre gånger i veckan och barn på IPS B en gång i veckan.
Inför detta jobbar apotekaren i datorsystemet Phoenix där de har tillgång till barnens
diagnos, anamnes, läkemedel, labbvärden etc. De kan därmed se allt som berör
patienterna. Det apotekaren gör är att kontrollera doseringarna, val av läkemedel, val av
läkemedelsform, interaktioner etc. De använder även ett datorsystem som heter PDMS
(Patient Data Management System) för att se vad för läkemedel barnen fick och även
klockslagen de fick sina läkemedel. Dessutom finns det kommentarer om det var något
som skedde vid administration av läkemedlen, exempelvis om barnet fick sitt läkemedel
för tidigt och orsaken till det. Farmaceuten kontrollerar och markerar om något inte
stämmer som de sedan kan diskutera med överläkaren (Oberarzt). Antingen kan läkaren
acceptera ¨felet¨ och göra en ändring eller så kan de acceptera det och inte göra en
ändring pga någon orsak. Det största felet vad gäller patienterna är att det antingen är
hög eller låg dos (se figur 1). Andra vanliga fel som förekommer är interaktioner,
felaktigt val av läkemedelsform samt dosanpassning pga njurinsufficiens. Sedan augusti
2007 (t.o.m. 21.05.2013) har de kliniska farmaceuterna gjort 788 läkemedelsronder och
4369 patientbesök (se tabell 1). Figur 2 visar de vanligaste felen som uppstår då det
gäller doseringarna. De vanligaste felen är felen är främst hög- och låg dosering, felaktig
dosanpassning vid njurinsufficiens samt felaktig doseringsintervall.
5
Vid
läkemedelsrundorna
står
apotekaren,
överläkarna,
AT-läkarna
samt
sjuksköterskorna vid patientsängen och en läkare börjar med att presentera fallet och
ev. ändringar som skett då dessa barn på intensiven monitoreras mycket noga. De
diskuterar labvärdena och sedan får farmaceuten säga vad denne har kommit fram till
vid analys av labvärden, val av läkemedel, dosering, val av läkemedelsform,
interaktioner etc. Sedan avslutas ronden med att man ger en uppföljning till ansvarande
sjuksköterska.
Tabell 1: Tabell över antal läkemedelsrundor, antal patientbesök, antal patienter, antal accepterade
rekommendationer från klinisk farmaceut etc.
Tagesdokumentation (08.2007-21.05.2013)
Anzahl Visiten
788
Anzahl Patientenvisiten
4369
Anzahl verschiedene Patienten
2053
Anzahl Interventionen (inkl. Informationen)
1892
Anzahl akzeptierte Empfehlungen
1445
Anzahl umgesetzte Empfehlungen
1213
Anzahl Informationen
354
Anzahl Anfragen Ärzte/Pflege
200
Probleme
Diverses
Nicht behandelte Indikation
Therapiedauer
Verwechslung
UAW (manifest)
Überwachung
Kontraindikation
Verabreichung
Totalflüssigkeit
fehlende Angaben
Berechnung
Spiegelbestimmung
UAW (möglich)
Indikation
Spezialverdünnung
Formeller Fehler - Wirkstoff-/Präparatenamen
Formeller Fehler
Arzneiform
Interaktion
Dosierung
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Figur 1: De vanligaste felen som upptäcks vid läkemedelsronder på Kispi. Ca 50 % motsvarar felaktig
dosering (hög eller låg).
6
Dosierung
Dosierung Dauertropf falsch
Kommastellen / Runden
Dosisanpassung ans Alter
Berechnung Äquivalenzdosierung
Dosierung Stopp nicht korrekt
Dosierung bei Plasmapherese
Dosisreduktion nach 12 h
Dosierung UAW (möglich)
Dosierung zu hoch
Maximaldosierung überschritten
Dosisintervall
Dosierung bei Peritonealdialyse
Dosierung bei Hämofiltration
Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Figur 2: Visar de vanligaste felen som uppstår då det gäller doseringarna.
Quality management
Quality management var något detta sjukhusapotek arbetade mycket med. Det fanns en
pärm som hette Qualitätsmanagement Handbuch, som är en handbok innehållande
SOP:ar (standard operating procedure). Originalet arkiveras i 10 år innan de slängs. Det
fanns bland annat arbetsanvisningar, uppgifter för kliniska farmaceuter, evaluering av
läkemedel, hur kontroll av stationsapoteken skall gå till, hygienkoncept, personalhygien,
kläder, kontamination, hur temperaturkontroll skall gå till, beskaffning av läkemedel,
leverantörer, kliniska studier, kontroll av lager, hur fel och reklamation skall hanteras,
beställning och kontroll av HIV-läkemedel etc. Vissa av SOP:arna var i kraft och andra
bearbetas ännu.
7
Bellevue Apotheke
Under min vistelse på sjukhusapoteket fick jag även möjligheten att vara det mest kända
apoteket i Zürich som heter Bellevue Apotheke för att se hur de jobbar på ett
öppenvårdsapotek. Det finns ett stort sortiment av homeopatiska preparat på detta
apotek. Alternativ medicin har funnits på detta apotek sedan 1931.
Bellevue apoteket är ett gammalt apotek och ett av de största apoteken i Schweiz. Detta
apotek öppnades 1887 och är sedan den 24 juni 1976 öppet 24 timmar per dag och varje
dag under året. Detta är det enda apoteket i Zürich som är öppet dygnet runt.
Inga läkemedel ligger utanför disken, utan det är enbart krämer, kosmetika, andra
skönhetsprodukter och linsvätskor som ligger framme. Vill man ha ett receptfritt
läkemedel t ex Dafalgan (paracetamol) så måste man fråga personalen.
Det finns inga nummerlappar, utan alla måste stå i kö.
Bild 2: Inne på Bellevue Apotheke
På detta apotek kan man hyra syre om man känner att man inte får tillräckligt med syre,
man kan hyra kryckor, babyvåg för att själv kontrollera och notera barnets vikt under de
första månaderna. Man kan även hyra Symphony bröstpump, som används på
schweiziska sjukhus då dessa pumpar är säkra och har mycket bra kvalitet. Analysera
håret kan man också göra för att ta reda på sin egna biokemiska profil. Mätningar av
8
blodfetter (LDL, HDL, triglycerider och kolesterol), blodtryck och blodsocker
förekommer också. Urinprover kan också tas. Resultaten analyseras av apotekarna.
På svenska apotek kan man enbart fråga efter akut p-piller i kassan eller plocka det själv
i hyllan medan man i Schweiz inte får köpa akut p-piller hursomhelst. Innan man får ett
dagenefter piller så måste man fylla i en blankett och förse apoteket med viktig
personlig information, hälsoinformation samt menstruationscykeln. Sedan får man
konversera med en apotekare som då talar om möjligheterna för en graviditet. Om
partnern inte är närvarande berättar också apotekaren risken för sexuellt överförbara
sjukdomar. Sedan informerar apotekaren om alla aspekter vad gäller dagenefter pillret
och man har möjlighet att ställa frågor. Om patienten väljer att ta ett dagenefter piller så
får hon göra det på apoteket. Detta akuta p-piller får enbart tas om det är nödvändigt.
Försäkring i Schweiz
Att inneha försäkring i Schweiz är obligatorisk för den som skall stanna i Schweiz i mer
än tre månader. Försäkringsbolagen betalar för läkemedel inom kategorierna A-D (se
beskrivning under rubriken Olika kategorier) men inte E. Försäkringen täcker
kostnaderna för medicinen som är förskrivet. Har man en försäkring så betalar man
enbart 20 % av läkemedelskostnaderna och försäkringsbolaget betalar 80 %. Dock
gäller detta enbart om det förskrivna läkemedlet finns i SL (Spezialitätenliste- List of
pharmaceutical specialties). Men försäkringsbolagen kan välja att betala för läkemedlet
även om det inte står med i SL. Det beror på vad det är för läkemedel.
Försäkringsbolagen
betalar
inte
för
läkemedel
som
används
off-label.
Om
läkemedelskostnaderna inte täcks av försäkringen så måste läkaren meddela det till
patienten. Försäkringen täcker även för vaccination mot vissa sjukdomar. Det är Swiss
Medic som beställer vad som skall finnas på listan.
Till skillnad från Sverige finns det ingen gräns på hur stora läkemedelskostnaderna kan
bli. Om det är en individ med en medfödd sjukdom så betalar försäkringsbolaget allt.
Annars är det oftast 20 % av läkemedelspriset man får betala.
Drogerie och Apotheke
I Schweiz finns det två olika typer av apotek – Drogerie och Apotheke. Det finns en lista
(se under rubriken Olika kategorier) över läkemedel som anger vad Drogerie och
Apotheke kan sälja. Läkemedel indelas i olika kategorier. På Apotheken (plural för
9
Apotheke) finns det både receptbelagda läkemedel, OTC-läkemedel samt E-märkta
varor. På Drogerie finns det enbart D- och E-märkta läkemedel/varor. Alla läkemedel
som är märkta med A-D måste vara bakom disk. Anledningen till detta beror på att man
vill öka kvaliteten och minska felaktig läkemedelsanvändning. Här i Schweiz finns det
inte heller försäljningsautomater av receptfria läkemedel och är strikt förbjudet. I
Sverige är alla receptfria läkemedel tillgängliga för kunden och finns, utöver på
apoteken, även i matvaruhandeln, bensinmackar och försäljningsautomater.
Olika kategorier
Läkemedel är indelade i olika kategorier – A, B, C, D och E. Det är det schweiziska Swiss
Medic som har bestämt detta. Swiss Medic är det schweiziska motsvarigheten till
svenska Läkemedelsverket. Swiss Medic bestämmer allt som rör läkemedel. Läkemedel
som är märkta med A kan bara förskrivas en gång och finns enbart på Apotheke. Om
man behöver ett läkemedel som är märkt med A igen så måste man gå till en läkare för
att få det förskrivet. B-märkta läkemedel finns också enbart på Apotheke, dock kan dessa
förskrivas flera gånger. Läkemedel märkta med ett C finns också enbart på Apotheke och
dessa läkemedel har existerat en kort tid på marknaden. Mer väletablerade läkemedel
som har använts länge är märkta med ett D och finns på både Drogerie och Apotheke.
Man kan säga att D-märkta läkemedel är mer ¨säkra¨. Sedan finns det också varor märkta
med ett E och dessa finns i Apotheken, Drogerie och även i varuhandel som t ex Migros,
Denner och Coop. Varor märkta med ett E kan vara vitaminer, mineraler, téer etc. OTCvaror (som tex Dafalgan (paracetamol)) är ej tillåtet att sälja i vanlig matvaruhandel,
utan dessa finns på enbart på Apotheke och Drogerie. Läkemedel som är märkta med A
och B måste man ha ett recept på. Detta gäller inte för läkemedel och varor som är
märkta med C, D och E.
På Apotheken och Drogerie måste man fråga apotekaren om receptfria läkemedel. Alltså
kan man själv inte gå och plocka en liten ask Dafalgan (Alvedon). Varor märkta med ett E
kan man plocka själv. På Swiss Medics webbsida finns det en pdf-lista över alla
läkemedel som säljs pa den schweiziska marknaden. Dessutom står det vilken kategori
de
tillhör.
Listan
kan
man
finna
här:
http://www.swissmedic.ch/daten/00080/00251/index och sedan klickar man på
¨Sortiert nach Präparatenamen¨. Denna lista uppdateras ungefär en gång i månaden.
10
Exempel på hur listan kan se ut på Swiss Medics webbsida:
11
Exempel på läkemedel/varor inom de olika kategorierna:
A – Abstral 100 mikrogram (fentanyl – analgetika, opioid), Acyclovir-Mepha 200
mg (aciklovir – antiviralt läkemedel)
B – Abilify 30 mg (aripriprazol - antipsykotikum), Adalat CR 20 mg (nifedipin –
kalciumantagonist), Omeprazol Sandoz eco 20, Filmtabletten
C – Algifor Dolo Junior Susp. 100 mg/5ml (ibuprofen – NSAID), Allergo-COMOD
augentropfen (natriumkromoglikat – för behandling av allergisk konjuktivit)
D – Dafalgan Supp 80 mg (paracetamol), Acetylcystein Teva 200 mg, BT
(acetylcystein – mukusreglerande)
E – Vitaminer, mineraler och téer. M Classic Eucalyptus Gummipastillen, Morga
Hustentee; geschnittene Kräuter, Josty Antiparasit Classic, Halsband für Katzen.
Pharma Assistentin
Pharma Assistentin kan göra allt på apoteket, dock måste en apotekare dubbelkolla om
de har gjort rätt då det gäller expedition av läkemedel. En pharma Assistentin kan också
tillverka ex-tempore under förutsättning att en apotekare kommer och kontrollerar. En
pharma Assistentin utbildas i tre år. De spenderar mycket tid på apoteket och har några
tentor. De får lön för att de utför arbete på apoteket. Detsamma gäller för praktiserande
apotekarstudenter. Det är enbart pharma Assistentin och apotekarna som jobbar
“framme”. All annan typ av personal jobbar bakom disken.
Ex-temporetillverkning på Bellevue
Bellevue apoteket är det enda apoteket som tillverkar mycket ex-tempore. Extemporetillverkning finns även på andra apotek i Schweiz. På Bellevue tillverkar de
krämer, salvor, kapslar, orala lösningar, ögondroppar, suspensioner, geler, topikala
lösningar och allt annat som är dermatologiskt. Detta apotek gör också beredningar till
andra apotek som inte har ett eget labb eller möjlighet att göra extempore. Det finns ett
ganska stort kemikalielager och även tinkturer. Apoteket har också en IRspektrofotometer för att kontrollera om de har fått rätt råvara från fabriken. Innan
12
inköpet av en IR-spektrofotometer brukade apoteket mäta bl.a. smältpunkten för att
fastställa identiteten på inhandlade råvaror.
„Die Rezeptur“ (recepturen)– beredningar görs för enstaka patienter och är ingenting de
har på lager. Ibland skriver läkarna vad beredningen skall innehålla och ibland måste
apotekaren själv kolla upp vad beredningen skall innehålla.
„Die Defektur“ (lagerberedningar) är sådant de har på lager. Det kan vara allt ifrån
kosmetika, till handkrämer, nagellacksborttagare, massageoljor, dag- och nattkrämer
etc.
En praktiserande apotekarstudent kan också göra beredningar. Dock måste en
legitimerad apotekare dubbelkolla om studenten har gjort rätt. Detta är mycket viktigt
då det gäller kapslar och mindre viktigt när det gäller topikala salvor.
Om det är akut så kan apoteket göra beredningen även om de inte har något recept, pga
att patienten behöver läkemedlet snabbt.
Bild 3: Exempel på vad Bellevue tillverkar på apoteket
13
Kvalitetskontroll
Apotekaren utför kvalitetskontroll på Bellevue och måste då kontrollera 20 kapslar. Det
de tittar på är om varje kapsel väger ungefär lika mycket. Om det är korrekt så hamnar
de kapslar man vägt i burken igen. Vikten på varje kapsel noteras på en blankett. Sedan
fyller apotekaren i varje vikt i ett färdigt excelblad som räknar medelvikt, procent etc.
Det teoretiska värdet beräknas också. Farmakopéer är något apotekarna använder sig
dagligen av.
Bild 4: Laboratoriumet på Bellevue Apotheke där man tillverkar extemporeläkemedel
„Roboten“
På Bellevue låg alla läkemedel i källaren. Istället för att gå ner och hämta läkemedlet/-en
så fanns det en robot/plockmaskin som skickade upp önskade läkemedel upp till en
lucka. Sedan går apotekaren/pharma assistentin till luckan där läkemedlet/-en finns. En
robot underlättar enormt mycket för apotekspersonalen vid expedition av läkemedel,
dock är de mycket dyra. Många apotek har en sådan robot som hämtar läkemedlet.
Genom att ha en robot sparar apotekspersonalen mycket tid. Apotekaren och pharma
Assistentin får mer tid med patienten och kan tala med dem i lugn och ro. Mindre
misstag görs också om man har en robot. Det finns alltid en person som håller koll på
roboten och ser till att allt funkar väl. Något liknande har jag inte sett på svenska apotek,
14
dock vore det bra om det introducerades på de svenska apoteken för att minska fel som
uppstår, exempelvis att farmaceuten måste leta reda på läkemedlet och dessutom får
farmaceuten mer tid med receptkunden.
Jag är oerhört tacksam över att jag fick möjligheten att åka till Zürich. Ett stort
tack till Apotheke Kinderspital och Bellevue Apotheke och framförallt
chefsapotekaren Priska Vonbach som gjorde detta möjligt för mig!
15
