Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Dokumentnamn:
Vård av suicidnära patienter vid
vuxenpsykiatrisk klinik
Utfärdande förvaltning:
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Utfärdande enhet:
Division Psykiatri
Framtagen av:
Framgår av dokumentet
Ansvarig för revidering:
Divisionschef Psykiatri
Version:
3.0
Dokumenttyp:
Vårdprogram
Sökord:
Vårdprogram
Målgrupp:
Psykiatriska klinikerna
Beslutad av:
Giltig fr.o.m.
2014-06-03
Giltig t.o.m.
2016-06-30
Diarienummer:
LSN-HSF14-514
Jörgen Striem
Hälso- och sjukvårdschef
Vårdprogram
Vård av suicidnära patienter
vid vuxenpsykiatrisk klinik
Landstinget Sörmland
2014
Vårdprogram suicidnära patienter; 1 – Innehåll och sammanfattning, 2014-06-03
-2-
Vårdprogram suicidnära patienter; 1 – Innehåll och sammanfattning, 2014-06-03
1 – INNEHÅLLSFÖRTECKNING,
SAMMANFATTNING, UPPDRAG OCH REFERENSER
1: Innehållsförteckning, sammanfattning, uppdrag och referenser
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Innehållsförteckning .......................................................................
Sammanfattning av vårdprogrammet ..............................................
Uppdragsgivare, styrgrupp och arbetsgrupp ....................................
Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning ........................
Referenser .......................................................................................
Förteckning över bilagor som ingår i vårdprogrammet ...................
3
5
8
9
10
11
2: Epidemiologi och suicidriskbedömning
2.1
2.2
2.3
2.4
Epidemiologi ...................................................................................
Den suicidala processen ...................................................................
Suicidriskbedömning i praktiken .....................................................
Bilagor som hänvisas till i del 2 ......................................................
13
15
16
21
3: Behandlingsinsatser
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Översikt över behandlingsinsatser ..................................................
Akut omhändertagande och preventiva åtgärder .............................
Egenvård och allmänt omhändertagande ........................................
Medicinska behandlingsinsatser ......................................................
Psykologiska behandlingsinsatser ...................................................
23
24
25
26
27
4: Översikt över de olika aktörernas insatser
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
Allmän bakgrund .............................................................................
Psykiatrisk jourverksamhet ..............................................................
Psykiatrisk heldygnsvård .................................................................
Psykiatrisk öppenvård ......................................................................
Vård vid psykosenhet .......................................................................
Vård vid beroendeenhet ...................................................................
Samverkan med externa aktörer .......................................................
Bilaga som hänvisas till i del 4 .......................................................
-3-
29
30
33
38
39
40
40
43
Vårdprogram suicidnära patienter; 1 – Innehåll och sammanfattning, 2014-06-03
5: Åtgärder vid suicidförsök och fullbordat suicid
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
Akuta åtgärder vid suicidförsök inom slutenvården ........................
Akuta åtgärder vid fullbordat suicid inom slutenvården .................
Vem gör vad vill fullbordat suicid ..................................................
Uppföljande återgärder efter suicidförsök/suicid ............................
Bilagor som hänvisas till i del 5 ......................................................
45
46
48
50
51
6: Lagar och regler vid vård av suicidnära patienter
6.1
6.2
Översiktlig sammanfattning .............................................................
Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) .........................................
53
54
7: Kvalitetsarbete vid vård av suicidnära patienter
7.1
7.2
Utbildning och implementering av vårdprogrammet .......................
Förslag på kvalitetsindikatorer ........................................................
57
58
8: Användbar information; länkar och kontakter ................................
59
9: Bilagor till vårdprogrammet om suicidnära patienter .....................
61
Bilaga 1
En schematisk illustration över den suicidala processen
Bilaga 2
Suicidstegen, inklusive lämpliga frågor att ställa
Bilaga 3
Lathund – exempel på frågor vid suicidriskbedömning
Bilaga 4
Checklista för riskfaktorer och skyddsfaktorer
Bilaga 5
SSI – Scale for suicide ideation; för personer som ännu inte gjort suicidförsök
Bilaga 6
SIS – Suicide Intention Scale; för personer som gjort ett aktuellt suicidförsök
Bilaga 7
Grad av depression med MADRS-S
Bilaga 8
Riskbruk av alkohol med AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test
Bilaga 9
Riskbruk av narkotika med DUDIT – Drug Use Disorders Identification Test
Bilaga 10
Rutin vid telefonkontakt med suicidnära patient
Bilaga 11
Allmän vägledning vid strukturerad bedömning av suicidrisk
Bilaga 12
SPOC - Suicidal Patient Observation Chart
Bilaga 13
Checklista – lokala instruktioner vid suicidförsök inom slutenvård
Bilaga 14
Checklista – lokala instruktioner vid suicid inom slutenvård
Bilaga 15
Den retrospektiva genomgångens innehåll och struktur
-4-
Vårdprogram suicidnära patienter; 1 – Innehåll och sammanfattning, 2014-06-03
1.2 Sammanfattning av vårdprogrammet
Suicidriskbedömning och suicidriskhantering
För alla patienter som kommer till hälso- och sjukvården ska en kvalificerad bedömning göras
av suicidrisken. Detta gäller oavsett vårdnivå och vårdgivare.
En suicidriskbedömning utgår ifrån 1) en noggrann klinisk anamnes där statistiska riskfaktorer och skyddsfaktor kartläggs, 2) Patientens aktuella situation, som t.ex. kan kartläggas i
enlighet med den s.k. suicidstegen, 3) information inhämtat via samtal med närstående (om
inte särskilda skäl talar emot detta) och 4) användandet av skattningsskalor, t.ex. MADRS-S
för att bedöma om depression föreligger, SIS (Suicide Intention Scale), SSI (Scale for Suicide
Ideation eller C-SSRS (Columbia Självmordsbenägenhet Bedömnings-skala). Dessutom föreslås AUDIT och DUDIT användas för att bedöma grad av missbruk-/beroende av alkohol
och/eller narkotika.
Som ”suicidnära” (Socialstyrelsen, 2003) räknas en person som:
nyligen (under det senaste året) har gjort ett tidigare suicidförsök, eller
har allvarliga suicidtankar och suicidrisk bedöms föreligga den närmaste tiden, eller
utan att ha suicidtankar på grund av omständigheterna i övrigt bedöms vara i
farozonen för suicid
All insamlad information vägs samman och suicidrisken bedöms som låg, måttlig, hög eller
svårbedömd. Den sammanlagda bedömningen, samt de förhållanden som ligger till grund för
denna bedömning, ska noggrant journalföras.
De olika aktörernas uppdrag vid akuta insatser
För alla patienter som bedömts ha en hög suicidrisk ska alltid och utan dröjsmål psykiatrin
kontaktas och patienten ska bedömas av en läkare med specialistkompetens i psykiatri.
Patienten ska i dessa fall inte lämnas ensam och ska erhålla adekvat hjälp för att ta sig till en
psykiatrisk akutmottagning för bedömning. För patienter som bedöms ha måttlig eller
svårbedömd suicidrisk bör psykiatrin konsulteras för fortsatt vård och omhändertagande.
Patienter som erhåller somatisk akutvård efter ett suicidförsök ska alltid erbjudas kontakt med
psykiatrisk klinik, vilket sker genom att en akut konsultremiss utfärdas. Suicidriskbedömningen görs i dessa fall ofta av primärjour i samråd med bakjour. I särskilt komplicerade
bedömningar görs dock bedömningen av en specialist i psykiatri. Om en patient avviker innan
en suicidriskbedömning av en psykiater har kunnat göras måste ställnings-tagande till polishandräckning ske. Då patienten i sådant fall ännu inte blivit en patient hos psykiatrin åligger
det den remitterande kliniken/vårdenheten att begära en sådan polishandräckning. Om vårdintyg enligt LPT bedöms behövas åligger detta på motsvarande sätt den remitterande kliniken/vårdenheten att skriva.
När en akut psykiatrisk bedömning har gjorts ligger ansvaret för att uppföljning och behandling kommer till stånd alltid på bedömaren i den psykiatriska verksamheten, fram till dess att
en ny behandlingsansvarig har övertagit ärendet. Kontinuitet i vården är av särskild vikt för
suicidnära patienter och om patienten hänvisas till annan behandlare är det den remitterandes
ansvar att förvissa sig om att kontakten med nästa led i vårdkedjan etableras.
-5-
Vårdprogram suicidnära patienter; 1 – Innehåll och sammanfattning, 2014-06-03
En vårdplan, inklusive en s.k. krisplan, ska alltid upprättas i samband med den akuta bedömningen. Hög suicidrisk bör alltid medföra ett erbjudande om psykiatrisk heldygnsvård och vid
svårbedömd suicidrisk bör heldygnsvård också övervägas. Om patienten motsätter sig psykiatrisk heldygnsvård bör tvångsvård (LPT) övervägas. Om indikation för tvångsvård inte
bedöms föreligga, remitteras patienten för uppföljning vid öppenvårdsmottagning, eventuellt
med stöd av ett mobilt resursteam (*) under tiden fram till dess kontakt med öppenvårdsmottagningen kunnat etableras.
En patient som initialt bedömts ha uppvisat hög suicidrisk och som avviker eller uteblir från
erbjuden uppföljningstid kontaktas och erbjuds ny, snar tid för mottagningsbesök, alternativt
kan hembesök göras för att motivera patienten till fortsatt vård/kontakt. Kontaktförsök görs
både per telefon och per brev.
Den akuta omvårdnaden av en patient med hög suicidrisk syftar till att skapa en god relation
och till att garantera patientens säkerhet. En patient som har gjort ett suicidförsök bör inte
lämnas ensam innan en kvalificerad suicidriskbedömning har gjorts. En god relation med
vårdpersonalen uppfattas som central och i många fall livräddande.
Heldygnsvård för en patient med hög suicidrisk syftar till att öka precisionen i diagnostiken,
medge professionell övervakning i syfte att förhindra suicidhandlingar och öka följsamheten
till behandlingsordinationerna. Syftet är också att skapa goda förutsättningar för att etablera
långsiktigt bärande relationer. Ansvaret för att en god omvårdnadsrelation upprättas på en
vårdavdelning ligger på den ansvariga sjuksköterskan. Grad av övervakning beslutas av
ansvarig läkare och kan ökas, men inte minskas, av ansvarig sjuksköterska. Som ett komplement till att skapa en god relation till patienten och till vård- och behandlingsplanen kan
formuläret SPOC (Suicidal Patient Observation Chart) användas.
Viktigt är att notera, att en hög suicidrisk statistiskt sett föreligger under de närmaste veckorna
efter en utskrivning av en patient som vårdats inneliggande på grund av hög suicidrisk och att
risken för suicid är förhöjd under åtminstone det kommande året efter utskrivning, även om
akuta riskfaktorer inte uppvisades vid utskrivningen.
Behandlingsinsatser vid vård av patienter med hög suicidrisk
I det mer långsiktiga omhändertagande ingår att varje patient med hög suicidrisk utreds med
avseende på psykiatriska diagnoser av betydelse för suicidalitet, såsom t.ex. depression/ångest, bipolär sjukdom, schizofreni, personlighetsstörning och missbruk/beroende.
Behandlingen av en patient med hög suicidrisk inriktas på den psykiatriska grundproblematiken och innefattar för merparten av patienterna någon form av samtalsterapeutisk
kontakt. Om missbruk/beroende är aktuellt är detta primärt fokus för behandlingen.
I den individuella vårdplanen beaktas behovet av personkontinuitet, liksom behovet av
individualisering och flexibilitet. Kontinuitet i kontakten ökar patientens följsamhet och
minskar suicidrisken.
Den suicidnära patienten bör informeras om betydelsen av kontakt mellan vårdgivaren och
närstående. Närstående bör engageras i vården och vårdplanens utformande, om inte starka
skäl talar emot detta.
-6-
Vårdprogram suicidnära patienter; 1 – Innehåll och sammanfattning, 2014-06-03
Det är av stor vikt med noggrann dokumentation i patientens journal. Det gäller såväl
suicidriskbedömningar som LPT-vård eller inte, och bedömning av fortsatt vårdbehov och
behandling. Om vård/behandling inte erbjuds inom psykiatrin bör skälen för detta anges.
Åtgärder vid ett fullbordat suicid
Om en patient tar sitt liv, erbjuds de anhöriga kontakt med psykiatrin för information och
krisstöd. De efterlevande ska så långt som det är möjligt få alla fakta om dödsfallet. Berörd
personal ges tillfälle till avlastande samtal i grupp inom de första dygnen och en retrospektiv
genomgång inom två–tre månader, helst med hjälp av en utomstående ledare.
Alla suicid som begås av patient som haft vårdkontakt inom de senaste 4 veckorna och som
kommer till verksamhetens kännedom ska Lex Maria anmälas. Vid suicidförsök som görs av
patient med vårdkontakt ska avvikelserapport skrivas, och om suicidförsöket bedöms vara
relaterat till brister i vården ska även detta Lex Maria anmälas. Verksamhetschefen avgör om
en s.k. händelseanalys ska göras för att komplettera genomgången av förloppet kring ett självmord.
Fungerande rutiner för insatser vid hotande och fullbordat suicid ska finnas mellan polis,
räddningstjänst, sjukvård och andra berörda myndigheter. Polisen koordinerar akuta åtgärder
efter larm via 112.
(*) Det som sammanfattningsvis i detta vårdprogram benämns för mobila resursteam finns vid de
psykiatriska klinikerna i Nyköping (akutteamet och omvårdnadsteamet), Katrineholm (jourteamet och
omvårdnadsteamet) och Eskilstuna (mobilt team). Som framgår skiljer sig deras namn, uppdrag och
ansvarsområden något mellan kliniker/vårdenheter och det finns när detta vårdprogram skrivs även två
parallella mobila resursteam vid den psykiatriska kliniken Nyköping/Katrineholm. När benämningen
mobilt resursteam används i detta vårdprogram syftas alltså på att uppgiften löses lokalt med det
mobilt verksamma team som finns tillgängligt.
-7-
Vårdprogram suicidnära patienter; 1 – Innehåll och sammanfattning, 2014-06-03
1.3 Uppdragsgivare, styrgrupp och arbetsgrupp
Uppdragsgivare:
Nordlund, Sven; Divisionchef, division psykiatri
Styrgrupp:
Hellström, Johan; läkare, verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
Sparring, Stefan; läkare, verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Rapportansvarig:
Ljungberg, Tomas; läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
I arbetsgruppen har ingått:
Amin, Heiwa; läkare, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Baran, Anna; läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
Lekberg, Lars; skötare mobila teamet, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
Nylund, Jeanette; sjuksköterska, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
Salomon, Rickard; psykolog, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
-8-
Vårdprogram suicidnära patienter; 1 – Innehåll och sammanfattning, 2014-06-03
1.4 Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning
Ett landstingsövergripande vårdprogram för ”Vård av suicidnära patienter” började användas i
Landstinget Sörmland under 2009 (reviderat 2011). I enlighet med gällande praxis ska en
revidering/uppdatering göras som senast efter två år. Sedan det tidigare vårdprogrammet
skrevs har landstinget genomgått en omorganisation och bl.a. har en ny division för psykiatri
skapats. Dessutom har Svenska Psykiatriska Föreningens riktlinjer för Suicidnära patienter
givits ut. Divisionschefen har med anledning av ovanstående bestämt att en lite mer omfattande revidering av vårdprogrammet för suicidnära patienter ska göras under första halvåret
2014. Det reviderade vårdprogrammet ska gälla för psykiatridivisionen och det ska i uppställning och utformning vara i överensstämmelse med de övriga vårdprogram som successivt
arbetas fram inom psykiatridivisionen.
Vårdprogram i Landstinget Sörmland utgår ifrån riktlinjer och kunskapsdokument från
myndigheter som Läkemedelsverket, SBU, TLV och, som i detta fall, Socialstyrelsen. Även
riktlinjer från Svenska Psykiatriska Föreningen och vårdprogram från andra landsting, framför
allt från Stockholms läns landsting, har legat till grund för denna revidering.
Det finns flera målsättningar med detta vårdprogram. Den övergripande målsättningen är att
få en samsyn på hur riskbedömningar görs och på hur bemötande, omhändertagande, vård,
uppföljning och dokumentation sker, så att vården ges på lika villkor över hela länet. Av detta
skäl finns även bedömningsinstrument och skattningsskalor med i vårdprogrammet. Ett
gemensamt vårdprogram gör det också lättare för den enskilde vårdgivaren att på ett enhetligt
sätt bemöta patientens frågeställningar och därmed öka följsamheten i behandlingen. Vårdprogrammet är även tänkt att kunna användas i utbildningssyfte, t.ex. för nyanställd personal
eller för personal under utbildning, t.ex. för AT- och ST-läkare. Genom att arbeta med
kvalitetsindikatorer kan given vård effektivare utvärderas och kvalitetssäkras.
Fokus i vårdprogrammet ligger på det praktiska omhändertagande. Ett mycket kort avsnitt om
orsaker, förekomst och förlopp har inkluderats. Utförlig bakgrundsdokumentation om suicid
och suicidnära patienter finns att tillgå i den dokumentation som använts när vårdprogrammet
skrevs och som hänvisas till i referenslistan.
Vårdprogrammet har delats upp i ett antal delar, som också kan läsas separat. Genom att göra
på detta sätt blir det förhoppningsvis enklare att hitta i vårdprogrammet och dessutom underlättar det att för att senare göra uppdateringar, som då vid behov kan göras separat för de
enskilda delarna.
Uppdragsgivare för detta vårdprogram har varit Sven Nordlund, divisionschef för division
psykiatri. Verksamhetscheferna vid länets båda vuxenpsykiatriska kliniker har utgjort styrgrupp och arbetet med vårdprogrammet har skett i en arbetsgrupp utsedd av verksamhetscheferna.
-9-
Vårdprogram suicidnära patienter; 1 – Innehåll och sammanfattning, 2014-06-03
1.5 Referenser
Berman, A et al., 2003. DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) Manual. Appendix
3. Stockholm: Karolinska Institutet
Bergman, H & H Källmén, 2002. Alcohol use among Swedes and a psychometric evaluation
of the Alcohol Use Disorders Identification Test. Alcohol & Alcoholism 37: 245-251.
Landstinget Halland, 2009. Suicidprevention
Landstinget Sörmland, 2011-2014. Riktlinje för Landstinget Sörmlands arbete med barn och
unga som närstående (dnr: LS-LED11-287).
Landstinget Sörmland, 2013. Landstinget Sörmlands riktlinje för anmälan om att ett barn/ungdom (0-18 år) far illa, eller misstänks fara illa (dnr: LS-LED08-357).
Närvård i Sörmland, Kommuner-Landsting i samverkan, 2009. Riktlinjer för samordnad
vårdplanering och informationsöverföring inom psykiatrin.
Stockholms läns landsting, 2009. Att förebygga självmord: ett stödmaterial för allmänläkare.
Stockholms läns landsting, 2009. Att förebygga självmord: ett stödmaterial för primärvården.
Stockholms läns landsting, 2010. Regionalt vårdprogram – Suicidnära patienter.
Socialstyrelsen, 2003. Vård av självmordsnära patienter – en kunskapsöversikt.
Socialstyrelsen, 2005. God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården, (SOSFS 2005: 12).
Socialstyrelsen och Statens Folkhälsoinstitut, 2006. Förslag till nationellt program för
suicidprevention – befolkningsinriktade strategier och åtgärdsförslag.
Socialstyrelsen, 2011 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder.
Socialstyrelsen, 2013. Barn som far illa eller riskerar att fara illa. En vägledning för hälso-och
sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar.
Svenska Psykiatriska Föreningen, 2013. Suicidnära patienter – kliniska riktlinjer för utredning
och vård.
Wasserman, D., 2001. Suicide – An unnecessary death, Martin Dunitz, London.
- 10 -
Vårdprogram suicidnära patienter; 1 – Innehåll och sammanfattning, 2014-06-03
1.6 Förteckning över bilagor som ingår i vårdprogrammet
Bilaga 1
En schematisk illustration över den suicidala processen
Bilaga 2
Suicidstegen, inklusive lämpliga frågor att ställa
Bilaga 3
Lathund – exempel på frågor vid suicidriskbedömning
Bilaga 4
Checklista för riskfaktorer och skyddsfaktorer
Bilaga 5
SSI – Scale for suicide ideation; för personer som ännu inte gjort suicidförsök
Bilaga 6
SIS – Suicide Intention Scale; för personer som gjort ett aktuellt suicidförsök
Bilaga 7
Grad av depression med MADRS-S
Bilaga 8
Riskbruk av alkohol med AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test
Bilaga 9
Riskbruk av narkotika med DUDIT – Drug Use Disorders Identification Test
Bilaga 10
Rutin vid telefonkontakt med suicidnära patient
Bilaga 11
Allmän vägledning vid strukturerad bedömning av suicidrisk
Bilaga 12
SPOC - Suicidal Patient Observation Chart
Bilaga 13
Checklista – lokala instruktioner vid suicidförsök inom heldygnsvård
Bilaga 14
Checklista – lokala instruktioner vid suicid inom heldygnsvård
Bilaga 15
Den retrospektiva genomgångens innehåll och struktur
- 11 -
Vårdprogram suicidnära patienter; 1 – Innehåll och sammanfattning, 2014-06-03
- 12 -
2014-06-03
2 – EPIDEMIOLOGI OCH SUICIDRISKBEDÖMNING
2: Innehållsförteckning
2.1
2.2
2.3
2.4
Epidemiologi ..................................................................
Den suicidala processen ..................................................
Suicidriskbedömning i praktiken ....................................
Bilagor som hänvisas till i del 2 .....................................
13
15
16
21
2.1 Epidemiologi
2.1.1 Allmän statistik
Enligt Socialstyrelsens statistik tar c:a 1.400–1.500 personer sitt liv varje år i Sverige (13 per
100.000) och det sker c:a 30 suicid i Sörmland per år. Det är ungefär dubbelt så många män
som kvinnor som begår suicid och 90–95 % av dem som tar sitt liv i Sverige har en psykisk
sjukdom. Varje år vårdas c:a 9.000 personer på svenska sjukhus på grund av självförvållade
skador, inklusive suicidförsök.
Självmord är den vanligaste dödsorsaken bland män och den näst vanligaste bland kvinnor i
åldrarna 15 – 34 år. Antal självmord per 100.000 personer under åren 1997–2006 visade en
minskande trend för män och en ökande trend för kvinnor, framför allt för unga kvinnor i
åldersgrupperna 15 – 24 år. Även sjukhusvård efter självskada har ökat kraftigt bland unga
kvinnor.
Det är också viktigt att beakta att suicidtankar är vanliga i befolkningen. Nästan var tredje
person uppgav att de någon gång i livet hade haft suicidtankar och dödsönskningar och nästan
var tionde person hade haft suicidtankar under det senaste året (Socialstyrelsen, 2003). Suicidförsök förekom i snitt hos var 1.000:e person i befolkningen.
2.1.2 Statistiska riskfaktorer
Tidigare suicidförsök är den starkaste kända riskfaktorn för suicid, och risken är särskilt
förhöjd hos personer med allvarliga psykiska störningar som tidigare vårdats i samband med
suicidförsök genom våldsamma metoder. Även upprepad självskada utan suicidala intentioner
är förknippat med ökad risk för suicid i framtiden.
Depression är den vanligaste psykiska sjukdomen hos personer som begått suicid och systematiska genomgångar visar att majoriteten av de som avlidit genom suicid har varit deprimerade vid tiden för sin död. Deprimerade patienter med inslag av ångest och sömnsvårigheter
Vårdprogram suicidnära patienter – 2; bakgrund och riskbedömning, 2014-06-03
samt patienter med stämningsinkongruenta psykotiska symtom kräver särskild uppmärksamhet. Mildare depressiva symtom hos äldre är också förknippat med en ökad risk för
suicidförsök och suicid. Även bipolaritet är förknippat med en ökad risk för suicid och 10 –
15 % av patienterna med bipolär sjukdom avlider i suicid. Tidigare suicidförsök samt
upplevelse av hopplöshet har visats vara två betydande riskfaktorer.
Studier har visat, att av de som begick suicid i Sverige hade mellan en fjärdedel och upp till
hälften ett alkoholmissbruk eller – beroende i anamnesen. Detta innebär att alkoholdiagnoser
utgör den näst vanligaste diagnosgruppen för män efter depression och c:a 7 % av de som
vårdas i samband med alkoholdiagnos avlider genom suicid. Uppskattningsvis en tredjedel av
de som suiciderat hade missbruksproblem som inte behandlats.
För narkomaner är risken att dö i suicid 15 – 16 gånger högre än för normalbefolkningen, och
högst är risken vid opiatmissbruk. Läkemedelsberoende är vanligare hos kvinnor som suiciderar jämfört med män.
Schizofreni är förenat med en mer än 10 gånger högre suicidrisk än för övrig befolkning.
Suicidrisken är högst efter in-och utskrivning från sjukhus, särskilt de första fem dagarna efter
utskrivning och många korta vårdtillfällen associeras därför med högre suicidrisk. Suicidrisk
är särskilt vanlig bland de patienter som har fått schizofrenidiagnos vid ung ålder, under första
året efter diagnos, har hög IQ och höga förväntningar. Dålig behandlingsföljsamhet, ångest,
missbruk, depressiva symtom och isolering ökar suicidrisken. Tidigare suicidförsök är en
riskfaktor och hos personer med schizofreni och tidigare suicidförsök är risken femdubblad
jämfört med personer med schizofreni som aldrig gjort suicidförsök.
Personlighetsstörning utgör också en riskfaktor för suicid, framför allt har detta förknippats
med bordelinepersonlighetsstörning, men även narcissistisk och antisocial personlighetsstörning har kopplats till en ökad risk för suicid. Personer med ångestsjukdom löper också en
ökad risk för både suicid och suicidförsök.
Förutom psykisk sjukdom och missbruk/beroende finns ett antal andra förhållanden som
förekommit oftare hos personer som begått suicid. Det kan vara t.ex. exponering för
traumatiska händelser i familjen, såsom att ha förlorat en betydelsefull person tidigt i livet,
varit utsatt för övergrepp eller varit i konflikt med föräldrarna. Förekomst av suicidalt
beteende i familjen eller i ens närkrets är också ett förhållande som kan varsla om en ökad
suicidrisk. Att själv ha blivit utsatt för våld eller själv ha använt våld kan också tala för en
förhöjd risk för suicidalt beteende.
Retrospektiva studier har visat att en mindre andel (12 – 14 %) av de som suiciderat haft en
akut stressreaktion vid tiden för sin död, utan att tecken på allvarlig psykisk sjukdom i övrigt
funnits. Kriser som föregått suicid är ofta relaterat till situationer som innebär ökat utanförskap och som ofta också kan upplevas som kränkande, t.ex. brutna relationer, mobbning,
uppsägning, blivit av med körkortet eller blivit häktad för ett brott.
Vissa somatiska sjukdomar, och särskilt om de är förenade med smärta och/eller funktionsnedsättning, innebär också en ökad risk för suicid. Hit räknas t.ex. neurologiska sjukdomar
som amyotrofisk lateralskleros (ALS), multipel skleros (MS), Huntingtons chorea, epilepsi
och förvärvad spinalskada. När det gäller cancer är risken 2 – 3 gånger högre än i befolkningen i övrigt, och det finns en särskild risk för suicid första veckan efter att man fått cancerbeskedet. Det finns också en förhöjd risk vid HIV/AIDS. I flera av de ovan angivna somatiska
- 14 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 2; bakgrund och riskbedömning, 2014-06-03
sjukdomstillstånden är det troligen en depression som är länken till suicid. Depressionssymtom bör därför alltid efterfrågas och behandlas.
2.1.3 Akuta riskfaktorer av betydelse
Plötsliga förändringar av en persons sociala eller demografiska situation kan fungera som
akuta riskfaktorer hos en suicidbenägen person. Detta kan t.ex. vara en skilsmässa, arbetslöshet etc, enligt beskrivningen ovan i punkt 2.1.2. Av betydelse är också om personen
signalerar hopplöshet, upplever sig kränkt, att problemen är olösbara eller att personen
upplever att han/hon inte har någon kontroll över sina tankar och handlingar. Förberedelser
som uttrycks i form av suicidal kommunikation, t.ex. att ha börjat skriva ett avskedsbrev eller
upprättat ett testamente, utgör också allvarliga akuta riskfaktor. Att en person i riskzonen är
ensam hemma och/eller utan socialt stöd eller är berusad eller påtänd av droger måste också
beaktas och vägas in som viktiga akuta riskfaktorer.
Viktigt är också att ta hänsyn till om personen har tillgång till t.ex. vapen, stora mängder
läkemedel, vassa föremål eller rep.
2.1.4 skyddsfaktorer
Som motvikt mot riskfaktorer för suicid finns också kunskap om ett antal skyddande faktorer,
som också är viktiga att ta hänsyn till. En grundläggande sådan skyddande faktor är upplevelsen av mening och sammanhang i den egna livssituationen vad gäller t.ex., barn, relationer till
familj, släkt och vänner, eventuella husdjur och arbetet (KASAM). Personliga värderingar av
kulturell eller religiös art kan också fungera som starka skyddsfaktorer. En öppenhet för att
söka och ta emot hjälp av medmänniskor och professionella är också en viktig faktor. Rädsla
för kroppslig skada, smärta eller långtidskomplikationer av en suicidhandling kan också
fungera som skyddsfaktorer. Bra sömn, god kosthållning, avhållsamhet från alkohol och
droger utgör också skyddande omständigheter.
Risk- och skyddsfaktorer att beakta vid en suicidriskbedömning finns mer allmänt beskrivna i
bilaga 1 och är sammanfattade i checklisteform i bilaga 4.
2.2 Den suicidala processen
Suicid är inte bara ett medicinskt problem utan har också samband med livsåskådning, religiös tro, kulturella faktorer, sociala förhållanden, avbrott i viktiga relationer, olycksfall och
våld etc, som beskrevs ovan. En individs suicidbenägenhet är oftast inte ett resultat av en
enstaka livshändelse utan snarare ett resultat av en lång process, som man kan kalla för den
suicidala processen (se bilaga 1). Den suicidala processen beskriver utvecklingen från de
första suicidtankarna (som kan förekomma hos många) via eventuella suicidmeddelanden och
suicidförsök till fullbordat suicid. Processen är individuell och kan gå långsamt eller snabbt,
avstanna eller accelerera beroende på den aktuella livssituationen.
En stress-/sårbarhetsmodell är ett sätt att förstå suicidalitet. Sårbarhet orsakad av t.ex. ärftlig
disposition eller traumatiska upplevelser under barndomen och uppväxten kan leda till
psykisk ohälsa och sociala problem, som i sin tur ökar risken för suicidala handlingar vid
- 15 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 2; bakgrund och riskbedömning, 2014-06-03
ytterligare stressfaktorer t.ex. förändring i form av separation, skilsmässa, motgång eller
kränkning.
Den suicidala processens utveckling från de första suicidtankarna till den aktuella situationen
bör analyseras noggrant och riskfaktorer och skyddande faktorer identifieras, beskrivas och
dokumenteras. Den så kallade suicidstegen (bilaga 2) där man successivt frågar om nedstämdhet, hopplöshet, dödsönskan, suicidtankar, suicidplaner och handlingar kan användas för att
strukturera bedömningen av den suicidala processen hos en enskild person.
Under utvecklingen i den suicidala processen kommunicerar den suicidnära personen oftast
sina avsikter till omgivningen – till anhöriga och vänner. Det kan finnas både känslomässiga
och intellektuella skäl till att närstående kan ha svårt för att förstå signalerna. Den suicidnära
personen kan bete sig motsägelsefullt och ge motsägelsefulla signaler. Närståendes känslomässiga engagemang i personen kan göra det svårt för dem att tala med både den drabbade
och andra i omgivningen och att söka professionell hjälp. Många suicidnära personer söker
hjälp både inom den somatiska och psykiatriska vården. Direkt uttalade hot om självmord är
lättast att uppfatta. Att plötsligt börja samla på sig mediciner eller att dra sig undan från
sociala kontakter kan vara den första märkbara kommunikationen i en pågående suicidal
process. Vårdgivarens förmåga att känna igen och ta den suicidnära personens kommunikation på allvar är mycket viktig för att avbryta den suicidala processen.
2.3 Suicidriskbedömning i praktiken
2.3.1 Bakgrund
Vid samtliga vårdrelaterade patientkontakter inom de psykiatriska klinikerna, både vid
telefonkontakter och personliga besök, ska all sjukvårdspersonal göra en suicidriskbedömning
och vara speciellt observanta på tecken som tyder på att en patient har hög suicidrisk. För god
kvalitet på riskbedömningen är det centralt att man har lyckats med att etablera en empatisk
och förtroendefull kontakt med patienten.
Suicidriskbedömning är en helhetsbedömning. Den omfattar olika moment, som vart och ett
kan vara avgörande för den totala riskbedömningen. Den innefattar bedömning av patientens
grundproblematik, aktuellt psykiatriskt och somatiskt hälsostatus, psykosocial situation,
livskriser, eventuella aktuella eller tidigare svåra händelser i patientens liv, känsla av hopp,
mening och sammanhang i livet, relationers upplevda kvalité, upplevelse av att kunna hantera
svårigheter i sitt liv och uppnå sina mål, ekonomiska svårigheter, självförtroende och självkänsla etc.
Riskbedömningens syfte är preventivt, dvs. att man genom den försöker förhindra självmord
och sätta in preventiva åtgärder i vården. Vården ska eftersträva att utföra dessa bedömningar
på ett så bra sätt som möjligt och den görs vid de psykiatriska klinikerna genom en klinisk
intervju kompletterad med skattningsskalor. Använd öppna frågor och var lyhörd för det
patienten spontant berättar. Utgå ifrån den s.k. suicidstegen (se bilaga 2), kompletterat med
relevanta frågor från den s.k. lathunden (bilaga 3). När tecken på förhöjd suicidrisk föreligger
kompletteras bedömningen med ytterligare relevanta frågor (i enlighet med var patienten
hamnar på den s.k. suicidstegen) och genom att skattningsskalor används.
- 16 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 2; bakgrund och riskbedömning, 2014-06-03
Utifrån allvarlighetsgraden skattas suicidrisken som låg, måttlig/svårbedömd eller hög. Vid
svårbedömd risk ska en ny bedömning göras så snart detta är möjligt, helst inom 24 timmar.
Vid hög suicidrisk och i svårbedömda fall ska ställningstagande till heldygnsvård göras.
Utifrån tidsperspektivet skattas suicidrisken som kronisk (latent) eller akut. Kronisk suicidrisk
innebär förekomst av oföränderliga (historiska) och svårföränderliga (vissa demografiska)
riskfaktorer och leder oftast till behandling i öppenvård oberoende av allvarlighetsgrad.
Suicidriskbedömningar ska upprepas ofta eftersom suicidrisken snabbt kan ändra sig beroende
på tid, plats och situation. Inför promenader eller aktiviteter, vid permissioner och utskrivning
är det också betydelsefullt att på nytt värdera suicidrisken.
En akut suicidriskbedömning görs när en patient inkommit till en somatisk akutmottagning
efter ett suicidförsök. När patienter söker direkt på en psykiatrisk akutmottagning ska också
en akut suicidriskbedömning regelmässigt ingå, oavsett om någon form av suicidalt beteende
är känt vid inkomsten. Nya patienter där vi saknar kännedom om bakgrund, socialt sammanhang och aktuell problematik är värda särskild uppmärksamhet avseende suicidbenägenheten i
denna akuta situation.
Suicidriskbedömning är som nämndes ovan en helhetsbedömning och följande delar är viktiga
att beakta i bedömningen:
2.3.2 Patientbemötande
Nedanstående förmedlar några generella principer för god kommunikation och gott bemötande samt några specifika principer som rör den suicidnära patienten. Den suicidnära patienten
befinner sig i en extra utsatt och sårbar livssituation och det är därför angeläget att dessa
principer beaktas:
Bemöt som du själv skulle vilja bli bemött i en liknande situation
Var lyhörd för patientens behov av värme, omtanke och uppmärksamhet
Visa alltid omsorg, respekt och medkänsla
Förmedla en icke-dömande attityd
Visa intresse genom att lyssna och ställ frågor för att förstå
Undvik att avbryta och ge goda råd
Fokusera på att etablera kontakt och förtroende även om patienten är avvisande och
inte verkar vara intresserad av kontakt
Visa för såväl patient som anhöriga att du finns för dem ifall de skulle vilja tala med
dig
Var uppmärksam på akuta varningssignaler och tecken
Försök att visa att det finns hopp
Hjälp patienten med att strukturera sina problem och att se att det finns
tillfredställande, alternativa lösningar
Ta reda på om patienten har en krisplan och fråga hur den fungerar. Se ett
misslyckande som ett tillfälle att diskutera eventuella behov av ändringar i krisplanen
Hjälp patienten att försöka lära sig hantera sin ångest med en teknik som lugnar och
distraherar
Kartlägg och dokumentera patientens sociala nätverk. Patientens samtycke krävs innan
kontakt
- 17 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 2; bakgrund och riskbedömning, 2014-06-03
Håll kontakt med patienten tills annan vårdgivare/kontaktperson tagit över. Kontakt
med patienten i väntan på t.ex. en öppenvårdskontakt eller en utredning kan vara
livräddande
2.3.3 Anhörigkontakt
I vård och behandling av suicidnära patienter är samarbete med anhöriga eller närstående
centralt. Kontakt med anhörig/närstående får endast tas med patientens medgivande. För att
en person ska ses som närstående ska det vara fråga om djup vänskap. Rutiner för anhörigkontakt ska finnas inom såväl öppen som sluten vård, och anhöriga och närstående som
patienter själv uppger kan/bör kontaktas förs in i journalen.
Om patienten motsätter sig att kontakt tas, kan det vara ett viktigt suicidpreventivt arbete att
försöka förstå orsakerna till detta och om möjligt bidra till en lösning. Anhöriga är oavsett
detta välkomna att framföra information och synpunkter till vårdgivarna. Suicidriskbedömningen kompletteras av sådan information.
Anhöriga bör i största möjliga mån delta i vårdplaneringen. De kan påverka patientens inställning till vård och behandling. De kan i samarbete med personalen trygga patientens närmiljö
genom att ta bort redskap som kan användas vid självmordsförsök t.ex. stora mängder mediciner. Anhöriga och närstående kan hålla kontakt med patienten under inskrivning på vårdavdelning, medverka inför utskrivning och ibland ge extra skydd, t.ex. en möjlighet att bo
med dem eller hålla telefonkontakt under den värsta krisen efter utskrivning.
Anhöriga ska informeras om vem de kan vända sig till vid en försämring av patientens tillstånd. Avvisa inte en närstående med hänvisning till sekretess. Det gäller att kunna lyssna
utan att röja sekretessbelagd information. Man bör dock vara tydlig med att förmedla att
information inte kan lämnas utan patientens tillstånd.
2.3.4 Psykiatrisk utredning
Psykisk sjukdom, såsom depression, bipolär sjukdom, schizofreni, ångest och vissa former av
personlighetsstörningar, utgör riskfaktorer för suicid. På motsvarande sätt utgör missbruk/beroende av alkohol och narkotika kända riskfaktorer. Viktigt vid en suicidriskbedömning är
därför att en utredning av psykiatrisk problematik samt eventuell förekomst av missbruk/beroende ingår i bedömningen.
Om patienten inte är känd inom psykiatrin sedan tidigare bör en första, översiktlig utredning
utföras, där t.ex. M.I.N.I., MADRS-S och AUDIT/DUDUT ingår. Vid misstanke om speciell
psykiatrisk sjukdom hänvisas till respektive sjukdoms vårdprogram för detaljer om rekommenderad utredningsgång.
2.3.5 Barnperspektivet
När en förälder drabbas av psykisk ohälsa påverkas hela familjen. Barnen, som är beroende av
föräldrarna för sin trygghet, hälsa och utveckling är särskilt utsatta. Barn till föräldrar som
lider av psykisk ohälsa löper förhöjd risk att under uppväxten eller i vuxen ålder själva utveckla psykisk ohälsa. Vuxenpsykiatrin arbetar efter rutiner som uppmärksammar dessa barn
och beaktar deras behov av och rättigheter till hjälp och stöd. Det är inte alltid som barnet
- 18 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 2; bakgrund och riskbedömning, 2014-06-03
självt aktivt efterfrågar hjälp; det kan vara tystlåtet, inbundet eller bete sig på ett annorlunda
sätt när en förälder drabbats av psykisk ohälsa. Barn har rätt att få anpassad information om
förälderns sjukdom och möjlighet att prata med en vuxen om familjesituationen.
Vid upptagande av anamnes inom sjukvården, liksom vid en suicidriskbedömning, skall alltid
riktade frågor om barn ställas och en egen bedömning om barnets behov av hjälp och stöd och
huruvida barnet far illa göras. I de fall som vidare utredning och intervention anses befogad
skall en anmälan skickas till socialtjänsten (§ 51 SoL). Barnets hälsa och livssituation samt
eventuella behov av stöd ställs före den vuxnes integritet och socialtjänsten ska alltid underrättas vid misstanke om att ett barn skulle kunna fara illa.
För Landstinget Sörmland gäller; ”Riktlinje för Landstinget Sörmlands arbete med barn och
unga som närstående” (2011-2014) och ”Landstinget Sörmlands riktlinje för anmälan om att
ett barn/ungdom (0-18 år) far illa, eller misstänks fara illa (2013). Se också ”Barn som far illa
eller riskerar att fara illa” från Socialstyrelsen (2013).
2.3.6 Hjälpmedel i den praktiska suicidriskbedömningen
En viktig del i suicidriskbedömningen utgörs av den suicidala anamnesen. Här ingår att
specifikt fråga om patienten haft tankar på att ta sitt eget liv, hur länge eventuella självmordstankar funnits och om patienten funderat ut hur han/hon tänkt gå tillväga för att ta sitt liv
(använd bilagor 1-4). Här ingår också att kartlägga kroniska (statistiska) och akuta riskfaktorer liksom skyddsfaktorer (bilagor 1, 4 och 11). Om det inte gjorts tidigare ska förekomst
av missbruk/beroende dokumenteras (bilagor 8 och 9). Förutom anamnes från patienten själv
kan värdefull information inhämtas från anhöriga. Som ytterligare hjälp i att göra en suicidal
anamnes och en strukturerad suicidriskbedömning används i Landstinget Sörmland även
validerade skattningsskalor (se bilagor 5-7).
Sammanfattningsvis används i landstinget Sörmland följande hjälpmedel:
Bilaga 1: En schematisk illustration över den suicidala processen
Bilaga 2: Suicidstegen, inklusive lämpliga frågor att ställa
Bilaga 3: Lathund – exempel på frågor vid suicidriskbedömning
Bilaga 4: Checklista för riskfaktorer och skyddsfaktorer
Den kliniska suicidala anamnesen kompletteras med en eller flera validerade skattningsskalor, av vilka rekommenderas:
Bilaga 5: Skala för självmordsavsikt (SIS – Suicide Intention Scale)
Bilaga 6: Scale for suicide ideation (SSI)
Om inte skattningsskalor redan använts vid den psykiatriska utredningen (se ovan) bör
följande ingå vid en suicidriskbedömning:
Bilaga 7: Grad av depression med MADRS-S
Bilaga 8: Riskbruk av alkohol med AUDIT
Bilaga 9: Riskbruk av narkotika med DUDIT
Som hjälp vid telefonkontakt med suicidnära patient kan bilaga 10 användas:
Bilaga 10: Rutin vid telefonkontakt med suicidnära patient
- 19 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 2; bakgrund och riskbedömning, 2014-06-03
All inhämtad information används till att göra en kvalificerad (strukturerad) bedömning av
både den kroniska och den aktuella suicidrisken. Den aktuella suicidrisken skattas i svårighetsgraderna låg, måttlig/svårbedömd eller hög. Som en hjälp i den sammanvägda skattningen
kan användas bilaga 11:
Bilaga 11: Allmän vägledning vid en strukturerad bedömning av suicidrisk
2.3.7 Dokumentation och journalföring
Dokumentation är särskilt viktig vid vård och behandling av en suicidnära patient. Förutom
suicidriskens allvarlighetsgrad, enligt skalan låg, måttlig/svårbedömd eller hög, ska de riskoch skyddsfaktorer som den sammanvägda bedömningen grundar sig på också noggrant
anges. Använda underlag, såsom checklistor eller skattningsformulär, samt andra informationskällor som har använts, ska också anges. Tvingande formuleringar i journalsystemet har
eller kommer att införas vad gäller suicidriskbedömningar.
Faktaruta om tvingande journalföring i SysteamCross avseende suicidriskbedömning:
- Riskfaktorer: här anges det som ökar risken för suicidal handling, t.ex. tidigare suicidförsök,
uttalade suicidtankar, psykisk sjukdom, missbruk/beroende, ensamhet, belastningar i
livssituationen etc (se bilaga 1, 3 och 4).
- Skyddsfaktorer: här anges sådant som minskar risken för suicidal handling, t.ex. inga tidigare
suicidförsök, gott socialt stöd, fungerande medicinering, etablerad kontakt med vården etc
(se bilaga 1 och 4).
- Krisplan: här beskrivs vilka åtgärder som vidtagits för att minska suicidrisken, t.ex. kontakt
med anhöriga, snar återbesökstid, medicinering, samtalskontakt, inläggning, extra tillsyn/vak
etc.
- Bedömd suicidrisk: här anges den bedömda suicidrisken i graderna låg, måttlig/svårbedömd
och hög.
- Motivering till bedömning: här anges hur risk- och skyddsfaktorer, tillsammans med resultatet
från skattningsskalor och checklistor, tillsammans har legat till grund för den bedömda
suicidrisken.
Informationen i SysteamCross under rubriken ”Personinfo” ska alltid vara aktuell med
patientens och anhörigas kontaktuppgifter samt kön och födelseår för patientens eventuella
barn. Kontrollera och uppdatera även andra viktiga uppgifter t.ex. om patientens kontakter
inom primärvården, socialtjänsten eller försäkringskassan samt uppgifter gällande god man
eller förvaltare.
Vid beslut om heldygnsvård ska utförd visitering dokumenteras enligt gällande rutin.
- 20 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 2; bakgrund och riskbedömning, 2014-06-03
2.4 Bilagor som hänvisas till i del 2 (bilagorna finns i del 9)
Bilaga 1
En schematisk illustration över den suicidala processen
Bilaga 2
Suicidstegen, inklusive lämpliga frågor att ställa
Bilaga 3
Lathund – exempel på frågor vid suicidriskbedömning
Bilaga 4
Checklista för riskfaktorer och skyddsfaktorer
Bilaga 5
SSI – Scale for suicide ideation; för personer som ännu inte gjort suicidförsök
Bilaga 6
SIS – Suicide Intention Scale; för personer som gjort ett aktuellt suicidförsök
Bilaga 7
Grad av depression med MADRS-S
Bilaga 8
Riskbruk av alkohol med AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test
Bilaga 9
Riskbruk av narkotika med DUDIT – Drug Use Disorders Identification Test
Bilaga 10
Rutin vid telefonkontakt med suicidnära patient
Bilaga 11
Allmän vägledning vid strukturerad bedömning av suicidrisk
- 21 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 2; bakgrund och riskbedömning, 2014-06-03
- 22 -
2014-06-03
3 – Behandlingsinsatser
3: Innehållsförteckning
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Översikt över behandlingsinsatser ..................................
Akut omhändertagande och preventiva åtgärder .............
Egenvård och allmänt omhändertagande .......................
Medicinska behandlingsinsatser ......................................
Psykologiska behandlingsinsatser ..................................
23
24
25
26
27
3.1 Översikt över behandlingsinsatser
Omhändertagandet och behandlingen av en suicidnära patient kännetecknas av att flera olika
åtgärder utförs, ofta parallellt. Olika vårdnadsgivare/aktörer har olika uppgifter i detta (vilket
kommer att beskrivas i del 4). I detta avsnitt beskrivs de olika delar som ingår i omhändertagande och behandlingen av suicidnära patienter vid psykiatrisk klinik i landstinget Sörmland. De behandlingsinsatser som beslutas dokumenteras i en vårdplan i patientens journal.
När ytterligare information framkommer allt eftersom patienten vårdas ska vårdplanen uppdateras. Detta kan t.ex. gälla tillkommande information från anhöriga eller en kompletterande
psykiatrisk utredning. Det kan också gälla ytterligare information gällande psykologiska,
sociala eller omvårdnadsproblem som visar sig under den inledande vården.
De delar som ingår i behandlingen och som ska beskrivas i vårdplanen är:
En suicidriskbedömning enligt beskrivningen i avsnitt 2.3 ovan
Ett akut krisomhändertagande (se avsnitt 3.2.1)
Individanpassade suicidpreventiva åtgärder (se avsnitt 3.2.2)
En krisplan (se avsnitt 3.2.3 nedan)
Egenvård och allmänt omhändertagande (se avsnitt 3.3 nedan)
Medicinska behandlingsinsatser (se avsnitt 3.4 nedan)
Psykologiska behandlingsinsatser och stödsamtal (se avsnitt 3.5 nedan)
Uppföljning och fortsatt vård (se del 4)
Vårdprogram suicidnära patienter – 3; behandlingsinsatser, 2014-06-03
3.2 Akut omhändertagande och preventiva åtgärder
3.2.1 Akut krisomhändertagande
Konsten att kunna lyssna på patienten är en av förutsättningarna för ett framgångsrikt
behandlingsarbete. Personalens uppgift är att lyssna, stöda, försöka förstå samt att hjälpa till
att se utvägar. I aktivt lyssnande ingår att identifiera känslor, omvandla med egna ord,
reflektera, ställa öppna frågor och markera sin närvaro. Empati gör att personen känner sig
förstådd, vilket i sin tur kan förstärka förtroendet och öka möjligheten till en alternativ
problemlösning. En person som blir respekterad, lyssnad till och tagen på allvar känner mera
tillhörighet och mening med sitt liv.
3.2.2 Individanpassade suicidpreventiva åtgärder
Suicidriskbedömningen utgör grunden för suicidpreventiva åtgärder. I åtgärderna ska vägas in
patientens uttryckta behov och önskemål, och om möjligt även anhörigas önskemål. Samtliga
insatta åtgärder ska dokumenteras.
Heldygnsvård eller öppenvårdsbehandling. Vid akut hög suicidrisk ska alltid ställning tas till om heldygnsvård behövs. Om detta beslutas ska även bedömning av
tillsynsgrad, utevistelse och permission göras och dokumenteras. När en akut suicidal
patient motsätter sig vård tar läkare ställning till behov av vårdintyg. Vid kroniskt hög
suicidrisk behandlas patienten vanligtvis inom öppen vård, där vårdgivare och patient
gemensamt beslutar om frekvens av och innehåll i behandlingen.
Trygg miljö. Närvaro av personal inger trygghet. Empatiskt bemötande, hoppingivande omhändertagande och välfungerande rutiner är viktiga delar i en trygg miljö. Tillgången till dödliga redskap i hemmet och på avdelningen t.ex. stora mängder medicin,
vapen, rep, bälten, sladdar bör begränsas.
Tillgänglighet. Var tillgänglig och underlätta kontakt när patienten mest behöver det.
Personkontinuitet samt tillgänglighet bidrar till upplevelsen av trygghet.
Samverkan. Det är viktigt att komma ihåg att en patient med psykiska störningar samt
allvarliga sociala problem ofta behöver hjälp även i sina kontakter med olika myndigheter.
Validera känslor och försök därefter att med patientens tillåtelse hitta alternativ till
självdestruktiva handlingar. En patient, som har gjort suicidförsök och/eller identifierar sig med någon som har gjort suicidförsök eller tagit sitt liv, har särskilt stora
behov av terapeutiskt arbete för att stärka personliga resurser, som kan användas
istället för suicidala handlingar.
Skyddsfaktorer. Förstärk upplevelse hos patienten av trygghet, förtroende och hopp,
att det finns någon som förstår, bryr sig, vill hjälpa, finns för patienten, hjälper till att
hantera motgångar, visar att livet är värt att leva, att det finns en annan lösning. Hjälp
till att identifiera och bygga upp skyddsfaktorer om sådana saknas.
- 24 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 3; behandlingsinsatser, 2014-06-03
Utredning/Behandling. Tidig korrekt diagnos och relevanta åtgärder ökar chansen till
förbättring. Förbered patienten på eventuellt sämre mående under vissa behandlingsperioder.
Behandlingsföljsamhet. I de fall patienten har negativa erfarenheter av vård och behandling som hindrar behandlingsföljsamheten bör samtal föras om dessa.
3.2.3 Upprätta en krisplan
En krisplan upprättas tillsammans med patienten (och med anhöriga om patienten accepterar
detta). Den ska innehålla överenskomna åtgärder om vad patienten, personal och eventuellt
anhöriga ska göra om varningssignaler för ett förvärrat tillstånd med förhöjd suicidrisk uppmärksammas. Krisplanen ska dokumenteras och vid behov uppdateras. Det ska framgå om
planen diskuterats med patienten och/eller anhöriga. Krisplan bör innehålla information om:
Vad patienten själv kan göra för att hantera obehagliga känslor och tankar, t.ex.
använda sig av någon teknik som kan lugna och distrahera.
Vem patienten ska kontakta i en krissituation, t.ex. en anhörig eller vän.
Vem patienten ska kontakta om detta inte har hjälpt, t.ex. egen behandlare eller
jourtelefon.
Om detta inte har fungerat rekommenderas patienten att ta sig till psykiatrisk
akutmottagning för samtal med personal.
3.3 Egenvård och allmänt omhändertagande
En viktig del i all behandling av psykisk sjukdom är att patienten erbjuds hjälp i att ta sin del
av ansvaret. Detta gäller såväl vid läkemedelsbehandling som vid annan behandling. Det finns
en hel del saker som även en patient med suicidal problematik själv kan göra för att vårda sin
hälsa och förbättra sitt mående. I egenvård bör ingå vardagliga aktiviteter som är till fördel för
patienten och bör innefatta att stödja en hälsofrämjande livsstil. Ett program för egenvård kan
innehålla rekommendationer om:
Struktur i tillvaron. Det är en bra hjälp att ha rutiner för vardagliga aktiviteter. Detta
kan underlätta för att komma ihåg att ta läkemedel vid rätt tidpunkter och att utföra
regelbundna tränings- eller motionspass.
Sömn. Sömnen är viktig för hjärnans återhämtning. Ge sömnhygieniska råd om att:
varva ner före sänggåendet, avstå från drycker med koffein, framför allt under senare
hälften av dygnet, avstå från att äta sent, inte ta tupplurar under dagen, ha ett mörkt
och svalt sovrum, etc.
Mat. Ge råd om bl.a. regelbundna matvanor, fiberrik och fullvärdig mat med proteiner,
mineraler och vitaminer samt minst en varm måltid om dagen. Råden kan också innehålla betydelsen av att minska intag av sockerinnehållande matvaror såsom läsk,
kakor, bakelser och godis.
- 25 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 3; behandlingsinsatser, 2014-06-03
Motion. Motion är positivt på flera olika sätt, bl.a. genom att kroppen producerar det
kroppsegna endorfinet vilket minskar upplevelse av smärta, hjälper till att reglera
sinnesstämningen och leder till avslappning. För att hjälpa patienter t.ex. med affektiv
sjukdom att komma igång med regelbundna aktiviteter som stärker konditionen kan
fysisk aktivitet på recept (FAR) användas.
Ljus. Råd patienten att vistas ute i ljuset varje dag. Brist på ljus kan påverka hjärnan
negativt.
Våga prata känslor. Det är viktigt att kunna och våga berätta för andra hur man mår
och att visa känslor. Om patienten inte har någon att prata med råd henne/honom att
skriva dagbok.
Stresshantering. Stöd patienten i att ta det lugnt. Avslappning, meditation, massage
och varma bad kan minska spänning och ångest.
3.4 Medicinska behandlingsinsatser
3.4.1 Allmänna rekommendationer vid läkemedelsbehandling
Som allmän regel gäller att den medicinska behandlingen inriktar sig på att behandla eventuell
bakomliggande psykisk sjukdom. Den psykiatriska utredningen är därför viktig och slutsatserna från denna utredning ligger sedan till grund för insatt medicinsk behandling. Den medicinska behandlingen av psykisk sjukdom hos suicidnära patienten skiljer sig inte i princip från
behandling av samma psykiska sjukdom hos en icke-suicidnära patient. Ett risktänkande är
dock viktigt, t.ex. att läkemedel förskrivs i liten mängd, att medicin med låg toxicitet används
och att återbesök och uppföljning sker med täta intervall.
För vissa diagnoser finns också rekommendationer om medicinska behandlingar som har
bättre evidens och/eller som beskrivs vara mer effektiva i det suicidpreventiva arbetet. Några
sådana rekommendationer är:
Litium rekommenderas hos suicidnära patienter med bipolär sjukdom
Klozapin rekommenderas hos suicidnära patienter med schizofreni
Tricykliska antidepressiva läkemedel bör undvikas, bl.a. p.g.a. av deras högre
toxicitet
Bensodiazepiner bör användas med försiktighet hos patienter med borderlinepersonlighetsstörning p.g.a. att de kan minska kontrollen och öka suicidrisken
I övrigt hänvisas till respektive vårdprogram för medicinsk behandling av de olika psykiska
sjukdomarna.
Vid all läkemedelsbehandling beslutar läkaren i samråd med patienten om:
Medicininsättning, medicinbyte och medicinjustering. Läkare ger information om
effekter och biverkningar av mediciner och hur uppföljning ska ske.
- 26 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 3; behandlingsinsatser, 2014-06-03
Medicinhantering. Mediciner kan skötas av patienten själv efter receptförskrivning
eller via dosdelning, med hjälp av anhöriga eller i vissa fall genom hämtning vid
mottagning efter delning i dosett av sjuksköterska.
Receptförskrivning. Till suicidnära patienter förskrivs läkemedel i små förpackningar,
med korta intervall och med tät kontakt med läkare eller sjuksköterska/kontaktperson.
Läkare bör också utreda om en suicidnära patient har tillgång till stora mängder
mediciner.
3.4.2 ECT – Elektrokonvulsiv behandling
ECT kan vara direkt livräddande vid djupa melankolier, när den svårt deprimerade patienten
vägrar att äta och dricka eller vid påtaglig risk för suicidhandling. Vid terapiresistenta, psykotiska depressioner, depressioner hos äldre och hos gravida kvinnor används ofta ECT. För
detaljer i när och hur ECT kan användas hänvisas till vårdprogrammet om affektiva sjukdomar.
3.5 Psykologiska behandlingsinsatser
3.5.1 Psykoterapeutisk behandling
Psykoterapi är en strukturerad och systematisk psykologisk behandling, som för de patienter
som kan tillgodogöra sig sådan kan vara till mycket god hjälp för olika typer av psykiatrisk
problematik. De mest representerade psykoterapiformerna inom psykiatrin i landstinget
Sörmland är individuell psykoterapi i olika former: psykodynamisk psykoterapi (PDT),
kognitiv psykoterapi (KPT), kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell psykoterapi
(IPT). Dialektisk beteendeterapi (DBT) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är metoder
som är utvecklade för patienter med borderlineproblematik och som också finns att tillgå. De
två sistnämnda metoderna har behandlingsprogram med en kombination av arbete i grupp och
enskild psykoterapi.
Suicidnära patienter som efter en initial bedömning uppfattas kunna tillgodogöra sig psykoterapeutisk behandling erbjuds sådan. Den enskilda patienten diskuteras på en behandlingskonferens och det avgörs där vilken form av psykoterapi som är mest lämpad i det enskilda
fallet. Den initiala insatsen bör vara inriktad på suicidpreventiva åtgärder. Den fortsatta
terapeutiska behandlingen riktar sig mot den psykiatriska grundsjukdomen. För detta arbete
hänvisas till respektive sjukdoms vårdprogram.
3.5.2 Stödsamtal
Med stödsamtal avses en form av mindre strukturerade samtal, där behandlaren kan vara mer
stödjande och rådgivande än i psykoterapi. Kontakten är mer flexibel avseende tid, plats och
deltagare. Olika personalgrupper kan erbjuda stödsamtal. Metoden brukar erbjudas när en
patient behöver mer praktisk hjälp med medicinhantering, kontakter med olika myndigheter
m.m. Stödsamtal erbjuds också till patienter som inte har haft förväntad effekt av psykoterapi
eller som av olika skäl bedöms inte kunna tillgodogöra sig psykoterapi vad gäller motivation,
följsamhet, personliga förutsättningar etc.
- 27 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 3; behandlingsinsatser, 2014-06-03
3.5.3 Krissamtal
Krissamtal kan finnas både som en del av en psykoterapeutisk kontakt och som en del i en
stödjande samtalskontakt och ingår ofta i början av samtalskontakten.
- 28 -
2014-06-03
4 – ÖVERSIKT ÖVER DE OLIKA AKTÖRERNAS
INSATSER
4: Innehållsförteckning
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
Allmän bakgrund ............................................................
Psykiatrisk jourverksamhet .............................................
Psykiatrisk heldygnsvård.................................................
Psykiatrisk öppenvård ....................................................
Vård vid psykosenhet ......................................................
Vård vid beroendeenhet ..................................................
Samverkan med andra aktörer, t.ex. BUP/primärvård ....
Bilaga som hänvisas till i del 4 .......................................
29
30
33
38
39
40
40
43
4.1 Allmän bakgrund
För att nå en kvalitetssäker vård för suicidnära patienter behövs noggranna rutiner för vem
som gör vad i det praktiska vårdarbetet. Det behövs också rutiner för välfungerande kommunikation, såväl med patienten själv och dess anhöriga som inom den psykiatriska verksamheten och med vårdgrannar. Överföring av information kan ske via telefon, bevakning,
personligt möte, remiss, brev och e-post. E-post används endast för praktiska överenskommelser och med avidentifierad information. Inom den psykiatriska verksamheten kan meddelande och bevakning i SysteamCross användas.
All viktig information om patienten ska vara tydlig och lättillgänglig. Dokumentation av
suicidriskbedömning, vårdplan, inkommande och utgående information om patienten från
anhöriga och vårdgrannar är verktyg i arbetet med suicidnära patienter.
Dokument som innehåller riktlinjer för samordnad vårdplanering och informationsöverföring i
kommuner och landsting styr detta arbete (se Närvård i Sörmland, 2009).
I speciella situationer, för att tillgodose krav på säkerhet och för att t.ex. inte ett akut ärende
ska bli fördröjt, kan behövas två olika sätt för kommunikation, t.ex. både telefonkontakt och
att en akut remiss skrivs.
Vårdprogram suicidnära patienter – 4; olika aktörer, 2014-06-03
4.2 Psykiatrisk jourverksamhet
4.2.1 Allmän bakgrund
Suicidriskbedömning ska göras av all personal vid varje patientkontakt inom psykiatrisk jourverksamhet, vare sig det rör sig om telefonsamtal, hembesök eller jourbesök. Om möjligt
deltar den som har mest kännedom om patienten i bedömningen. Patienten bör ange vilken
närstående som kan kontaktas vid nödläge och journalen uppdateras med aktuell information.
En suicidriskbedömning görs enligt principerna beskrivna i del 2 och beslut och bakgrund till
beslutet dokumenteras. En vårdplan upprättas snarast.
Hög och svårbedömd risk leder ofta till inläggning i psykiatrisk heldygnsvård. Om en suicidnära patient motsätter sig psykiatriskt motiverad slutenvård, kan tvångsvård bli nödvändig för
att förhindra suicid. Ett ställningstagande till om tvångsvård är psykiatriskt och juridiskt indicerad ska alltid göras och dokumenteras.
4.2.2 Telefonrådgivning
Det är ofta sjuksköterskor eller skötare som har den första kontakten med en suicidnära
patient. I dessa särskilt känsliga och komplicerade ärenden är det önskvärt att i första hand en
fast, erfaren och utbildad person tar emot samtalet. Följande är viktigt att beakta vid telefonrådgivning (se även bilaga 10):
Första mötet är betydelsefullt för att patienten ska våga ta emot hjälp fortsättningsvis.
Visa alltid respekt, vänlighet, värme, intresse. Lyssna och låt samtalet ta sin tid.
Vid telefonsamtal med en suicidnära patient bedöms i första hand akut suicidrisk med
hjälp av bl.a. suicidstegen (bilaga 2). Beakta lokala rutiner, använd gärna lathund för
suicidriskbedömning (bilaga 3). Fråga om suicidriskfaktorer: problem, relationer och
resurser.
Om god kontakt etablerats med patienten kan eventuellt andra skattningsskalor (se
bilagor) användas för att få fördjupad information om suicidprocessen.
Ta hänsyn till information från anhöriga. Det förekommer att patienter meddelar sina
suicidala avsikter till dem och förnekar sådana i kontakten med vårdpersonal.
Om suicidrisk inte kan uteslutas är det viktigt att motivera patienten att söka vård.
Mobilt resursteam (*, se fotnot) kan i akuta fall och om patienten har svårt att ta sig till
vårdenhet komma överens med patienten om att göra hembesök.
Om patienten bedöms ha hög suicidrisk ska tid för akut bedömning ordnas samma dag.
Specialistläkare inom psykiatrin informeras alltid om en patient med hög suicidrisk
vägrar vård.
Hänvisning kan ske till psykiatrisk jourverksamhet och i mindre akuta fall till kontakt
med ordinarie läkare inom den psykiatriska öppenvården.
(*) Det som sammanfattningsvis i detta vårdprogram benämns för mobila resursteam finns vid de
psykiatriska klinikerna i Nyköping (akutteamet och omvårdnadsteamet), Katrineholm (jourteamet och
omvårdnadsteamet) och Eskilstuna (mobilt team). Som framgår skiljer sig deras namn, uppdrag och
ansvarsområden något mellan kliniker/vårdenheter och det finns när detta vårdprogram skrivs även två
parallella mobila resursteam vid den psykiatriska kliniken Nyköping/Katrineholm. När benämningen
mobilt resursteam används i detta vårdprogram syftas alltså på att uppgiften löses lokalt med det
mobilt verksamma team som där finns tillgängligt.
- 30 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 4; olika aktörer, 2014-06-03
Vid suicidhot i samband med önskemål om recept, sjukskrivning m.m. gäller i första
hand att man lyssnar, försöker förstå patientens situation, bedömer akut suicidrisk. När
patienten kan ta emot information hänvisas till ordinarie läkare eller psykiatrisk
akutmottagning för fortsatt bedömning och ställningstagande till patientens begäran.
Suicidriskbedömningen blir oftast säkrare vid läkarbesök än per telefon.
Om akut, hög suicidrisk framkommer eller misstänks under samtalet och patienten inte
har för avsikt att ta emot psykiatrisk hjälp ska larmcentral kontaktas (112).
Efter samtalet diskuteras ärendet med läkare så snart som möjligt för beslut om fortsatt
handläggning. Om det inte skett tidigare ska ställningstagande ske till ev.
polishandräckning om patienten behöver komma till undersökning för vårdintyg. Om
ordinarie läkare inte är tillgänglig diskuteras ärendet med bakjouren.
En checklista som med fördel kan användas vid telefonkontakt med suicidnära patienter visas
i bilaga 10.
4.2.3 Hembesök hos suicidnära patient
I vissa fall kan hembesök bli aktuellt till suicidnära patient, t.ex. efter en föregående telefonkontakt (se punkt 4.2.2 ovan). I dessa fall är det viktigt att beakta:
Åk inte ensam till en patient eller med en patient till vårdenhet.
Ta alltid med en mobiltelefon för akuta behov.
Om patienten under pågående samtal eller strax innan försöker ta sitt liv övervägs om
112 behöver larmas eller om livräddande insatser t.ex. HLR behöver göras.
Preliminär bedömning av situationen görs.
Kontakta vid behov primär-/bakjour. Diskutera vad som är rimligt. Kan ev.
bedömning göras tillsammans? Ta ställning till om:
- primärvården behöver kontaktas för en vårdintygsbedömning i hemmet
- patienten kan motiveras att följa med frivilligt för läkarbedömning
- bakjour behöver begära polishandräckning, som berättigar polisen att föra patienten
till en vårdinrättning för vårdintygsbedömning. Psykiatrisk akutenhet faxar vid
behov blankett för polishandräckning
- patienten är aggressiv, destruktiv och har hög självmordsrisk. I så fall måste polisen
kontaktas
Dokumentera alla insatser i patientens journal.
Se till att vid behov få stöd snarast möjligt efter avslutat ärende.
Särskilda rutiner för hembesök finns inlagda på respektive hemsida för de psykiatriska
klinikerna, MSE och NLN/KSK.
4.2.4 Besök vid jourmottagningen
I vissa fall kommer en suicidnära patient direkt till jourmottagningen. Det är då viktigt att
patienten skyndsamt tas omhand och följande gäller för respektive personalkategori:
Vårdpersonal
Vårdpersonal välkomnar, informerar, administrerar eventuellt självskattningsformulär för
preliminär suicidriskbedömning, visiterar enligt gällande rutiner, samtalar med patienten och
eventuella anhöriga, lyssnar, försöker att förmedla trygghet och information om vad som
kommer att hända. Personal stannar till dess att jourläkare har bedömt om patienten kan
- 31 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 4; olika aktörer, 2014-06-03
lämnas ensam eller om patienten behöver stöd av personal och/eller anhörigas närvaro.
Information inhämtas om patientens resurser, stöd av viktiga relationer, suicidmeddelanden
m.m.
Jourhavande läkare
Jourhavande läkare gör en suicidriskbedömning och samråder i samband med den alltid med
bakjour. Överväganden kring riskhantering ingår som en del av suicidriskbedömningen,
liksom frågan om tillsynsgrad. Läkaren gör vid akutbesöket en första vårdplan, inklusive en
krisplan, tar ställning till fortsatt vårdbehov, inläggning, medicinering och uppföljning. Om en
suicidnära patient bedöms vara i stånd att ha en öppenvårdskontakt bör patienten ges tid på
mottagning för uppföljning. Man bör även klargöra vem som ska kontaktas om patienten inte
svarar på sin telefon. Patienten bör ha tät kontakt med behandlare eller mobilt team under den
första veckan efter jourbesök – i vissa fall även längre tills kontakt med öppenvård etablerats.
Psykiatrisk specialist
Specialist i psykiatri ska alltid konsulteras när en patient har gjort ett självmordförsök eller
när en patient uppfattas som självmordsnära, även om ett aktuellt självmordsförsök inte har
förekommit. Konsultation ska även ske i svårbedömda fall och vid tveksamhet angående
suicidrisk.
4.2.5 Läkarkonsultationer
Akuta remisser
Remisser som gäller patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning och på andra kliniker
åtgärdas så fort som möjligt, oftast genom den psykiatriska jourverksamheten (högsta prioritet). De somatiska klinikerna meddelar den psykiatriska akutmottagningen när patientens
tillstånd medger en psykiatrisk bedömning. Vid konsultation med annan vårdenhet är målsättningen att bedömningen ska ske av specialist i psykiatri. Om detta inte är möjligt ska
primärjouren göra bedömningen och därefter samråda med specialist. Särskild rutin finns
utarbetad för hantering av akuta remisser.
Om en patient avviker från en somatisk vårdinrättning innan en suicidriskbedömning av en
psykiater har kunnat göras måste ställningstagande till polishandräckning ske. Då patienten i
sådant fall ännu inte blivit en patient hos psykiatrin åligger det den remitterande kliniken/vårdenheten att begära en sådan polishandräckning. Om vårdintyg enligt LPT bedöms
behövas åligger detta på motsvarande sätt den remitterande kliniken/vårdenheten att skriva.
Efter ett suicidförsök
Om en patient har gjort ett suicidförsök och en läkarkonsultation utförs är det viktigt att
beakta följande:
Anamnes speciellt inriktad på suicidproblematiken tas upp. Patientens motiv,
tankesätt, avsikter, impulser, planering i form av avskedsbrev, eventuell alkohol/drogpåverkan, känslomässiga reaktioner efter suicidförsöket, vem som larmade,
sociala konsekvenser m.m. ventileras.
Aktuell suicidriskbedömning görs.
Problem, ”triggers”, som utlöste suicidförsöket bör analyseras liksom patientens
sociala nätverk, vilket stöd som kan påräknas från anhöriga och patientens aktuella
förmåga till alternativ problemlösning.
- 32 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 4; olika aktörer, 2014-06-03
Anhöriga kan bidra med väsentlig information både vid fortsatt vård på avdelning och
när patienten skrivs ut till hemmet. Anhöriga kan även vara i behov av krisstöd.
Läkaren tar ställning till inläggning på psykiatrisk klinik eller om uppföljning kan ske
inom öppenvården. I normalfallet ska patienten erbjudas inläggning efter ett
suicidförsök. Vid hög suicidrisk och om patienten vägrar inläggning tar legitimerad
läkare på somatisk klinik ställning till vårdintyg. Om patienten överflyttas ska denne
ledsagas till aktuell enhet.
Om uppföljning ska ske i psykiatrisk öppenvård ska patienten informeras både
muntligt och skriftligt om vilken mottagning som ansvarar för uppföljningen.
Patienten bör erbjudas återbesökstid inom en vecka, alternativt följas upp av mobilt
team till dess att öppenvårdskontakt kan etableras. Behandlingsansvaret kvarstår hos
bedömande läkare tills en ny behandlare har träffat patienten. Om detta inte är möjligt
kontaktas annan läkare för överlämnande av behandlingsansvaret.
Om patienten avböjer fortsätt kontakt med psykiatrin och inte bedöms vara i suicidal
kris ska suicidriskbedömning göras när patienten fått kontakt med sin ordinarie läkare
alt. distriktsläkare. Aktuell läkare informeras vid utskrivningen om självmordsförsöket
– med patientens samtycke. Patienten bör få information om möjlighet till andra stödoch samtalskontakter utanför psykiatrin.
Grundregeln är att alla patienter som har gjort ett suicidförsök ska erbjudas fortsatt kontakt
med psykiatrin.
4.3 Psykiatrisk heldygnsvård
4.3.1 Målsättning med vården
Målsättningen med psykiatrisk heldygnsvård är i första hand att rädda liv. Andra mål är att
försöka förhindra framtida suicidförsök samt bistå patienten med att utvecklas och lära sig
använda mera konstruktiva sätt att stå ut med och hantera sin situation. Det akuta omhändertagandet ska syfta till att skapa en god relation till patienten och till att garantera patienten
trygghet och säkerhet. Personalens kunskap om och attityd till självmordsproblematik är av
stor vikt. Patienten ska mötas av värme, respekt och vänlighet. Vid arbete med suicidnära
patienter är nätverks- och anhörigarbete viktigt.
4.3.2 Strukturerad suicidriskbedömning inom heldygnsvård
En strukturerad suicidriskbedömning inom heldygnsvården görs av läkare. Den sker i samband med inskrivning och då alltid i samråd med bakjour. Bakjour tar vid inläggning även
ställning till grad av tillsyn. Specialistläkare på vårdavdelning gör suicidriskbedömning vid:
tydlig förändring av patientens tillstånd, förändring av övervakningsnivå/tillsyn, förändring i
utevistelse, permission, avdelningsbyte, utskrivning m.m. All personal skall vara uppmärksam
på riskfaktorer samt dokumentera och rapportera dessa. Uppmärksamhet bör finnas på risk för
det s.k. presuicidala lugnet – när en patient redan bestämt sig för att ta sitt liv – samt när en
patient drabbas av ytterligare stressfaktorer under sjukhusvistelsen. Första dygnet efter
inläggning samt upp till sex veckor efter utskrivning från avdelning ses som särskilt kritiska
faser.
- 33 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 4; olika aktörer, 2014-06-03
4.3.3 Mottagande på vårdavdelning
En person utses som tar hand om och tar sig tid med den nyanlände patienten.
Personen presenterar sig och sin roll, visar avdelningen och informerar om rutiner.
Kontaktperson och omvårdnadsansvarig sjuksköterska utses inom 24 timmar. De ska
försöka etablera en bärande relation med patienten.
Rumsplacering sker efter individuell bedömning av patientens behov och med hänsyn
tagen till säkerhetsaspekter.
4.3.4 Omvårdnad
Omvårdnadsutredning
En omvårdnadsutredning görs. Den ska omfatta tidigare vårderfarenheter, social bakgrund,
livsstil, kontaktorsak, inventering av problem, resurser, viktiga relationer, intressen, risker av
betydelse vid omvårdnaden av patienten. Självdestruktivitet, självmordstankar, självmordsplaner och självmordsförsök ska alltid dokumenteras i journalen.
Resurspersoner
Om det finns andra resurspersoner kring patienten t.ex. från socialtjänsten, primärvården eller
psykiatriska öppenvården ska dessa personer meddelas (se Riktlinjer för samordnad vårdplanering, Landstinget Sörmland, 2009).
Kontakt med närstående
Omvårdnadsansvarig sjuksköterska försöker tillsammans med patienten att se till att kontakt
med närstående etableras, om så inte redan har skett vid ankomsten till avdelningen. Om
patienten är emot att anhöriga involveras bör personalen informera om fördelen med anhörigas delaktighet i vården, både under vårdtillfället och då patienten kommer tillbaka till sitt
liv utanför vården.
Stödinsatser för familjen
När barn är inblandade kan omvårdnadsansvarig sjuksköterska, utifrån bedömt behov,
kontakta barn- och ungdomspsykiatrin eller socialtjänsten. Detta bör ske i samråd med
patienten. När föräldrar mår psykiskt dåligt gör ofta också deras barn det.
Brutna överenskommelser
Om en suicidnära patient avviker från avdelningen eller inte kommer åter till avtalad tid,
kontaktas alltid patienten per telefon för att utreda orsaken till detta. Vidare handläggning bör
ske i enlighet med den tidigare utarbetade krisplanen. Personalen kan t.ex. kontakta anhöriga
om patienten inte svarar och om tidigare överenskommelse om detta finns med patienten.
Omvårdnadspersonalen dokumenterar i journalen vilka kontakter som tagits och informerar
avdelningsläkare eller, efter ordinarie arbetstid, jourläkare/bakjour. Denne tar ställning till om
åtgärder därutöver ska vidtas.
4.3.5 Bedömning av specialistläkare
Grundregeln är, att varje patient bör inom 24 timmar efter ankomsten till avdelning samt i
samband med utskrivning träffa en specialistläkare för bedömning. Det kan vara nödvändigt
att göra den bedömningen tidigare om en patient är i så dåligt psykiskt tillstånd att ställningstagande till eventuella ytterligare åtgärder måste ske.
- 34 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 4; olika aktörer, 2014-06-03
Om en nyinskriven suicidnära patient vill skriva ut sig ska på dagtid vardagar avdelningsläkare/bakjour kontaktas för ställningstagande till eventuell konvertering från frivillig vård
enligt HSL till tvångsvård enligt LPT. Under helger och efter kl. 17.00 tillkallas jourläkare för
vårdintygsbedömning. Om klinikens primärjour inte är legitimerad tillkallas primärvårdens
beredskapsjour för hjälp med vårdintygsbedömningen. Bakjouren ska alltid kontaktas i dessa
ärenden.
Specialistläkarbedömningar ska alltid innehålla en suicidriskbedömning samt en vårdplan, där
en bedömning av grad av tillsyn och övervakning, rörelsefrihet, utevistelse, permissioner,
villkor för utskrivning, utredning, stödkontakt, anhörigkontakt, krisåtgärder samt ställningstagande till medicinering och/eller ECT ska dokumenteras. Behov av samordnad vårdplanering med olika aktörer bör i vissa fall övervägas.
4.3.6 Tillsyn och övervakning
Övervakningens syfte
Övervakningen syftar till att förhindra suicidala handlingar och att samtidigt försöka skapa en
förtroendefull relation till patienten. Ständig övervakning av en suicidal patient har således
både en kontroll- och en kontaktaspekt. Anhöriga eller vänner kan ibland vara närvarande en
del av tiden. Övervakning innebär alltid en restriktion av patientens frihet. Det gör även andra
föreskrifter som kan bli aktuella som t.ex. visitering, inte få låsa om sig på toaletten, inte få ha
sin egen spegel, rakapparat, bälte eller laddningskabel till mobiltelefon. Alla frihetsinskränkningar ska journalföras. De ska motiveras för och diskuteras med patienten och anhöriga.
Ordination av specialistläkare
Specialistläkare svarar för ordination av tillsyn. Graden av tillsyn står i relation till bedömd
suicidrisk och patientens somatiska tillstånd. Tillsynsgraden omprövas successivt under vårdtiden och minskar i takt med att suicidrisken bedöms avta.
Omvårdnadspersonal
Omvårdnadspersonalen ansvarar för att tillsynen sker i ett vårdande perspektiv, där
patienten sätts i fokus, bemöts med respekt, empati och professionalism. Övervakning
ska i möjligaste mån skötas av ordinarie, erfaren personal. Tillsynen och patientens
mående dokumenteras i journalen löpande under dygnet.
Tjänstgörande sjuksköterska kan/ska höja övervakningsnivån om det behövs för att
garantera patientens säkerhet. Detta gäller till dess specialistläkare gjort en ny
bedömning.
Planering av övervakning ska i möjligaste mån skötas av ordinarie, erfaren personal.
Vem som har ansvaret för övervakningen ska dokumenteras på övervakningslistor. I
övervakningsplanering ingår stöd och avlösning till utsedd personal.
Grad av tillsyn/övervakning
Läkare ordinerar grad av tillsyn/övervak, och orsaken till och syftet med tillsynen/övervaket ska dokumenteras i journalen. Personal som avdelas till att utföra tillsyn/övervak ska ha tagit del av denna dokumentation.
Ordinär tillsyn: Vårdpersonal ska veta var patienten befinner sig och hur patienten
mår psykiskt och somatiskt.
- 35 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 4; olika aktörer, 2014-06-03
Extra tillsyn: Vårdpersonal uppsöker patienten med oregelbundna tidsintervall enligt
läkarordination. Läkare ordinerar hur många gånger per timme vårdpersonalen ska
uppsöka patienten.
Övervak/ständig tillsyn: Vårdpersonal är tillsammans med patienten hela tiden och
har ständig uppsikt över patienten. Vid toalettbesök ska dörren vara öppen i en grad,
som gör att patienten kan hållas under uppsikt. Kvinnliga patienter erbjuds kvinnlig
personal som övervakare vid toalettbesök och dusch och manliga patienter erbjuds
manlig personal. Ständig tillsyn innebär att en personal befinner sig så nära patienten
att personalen snabbt kan agera om situationen så kräver. Övervakande personal
bedömer vad som är rimligt avstånd för att respektera patientens integritet, att inte
provocera aggression och att snabbt kunna ingripa och förhindra att patienten tillfogar
sig själv eller medpatient skada. Den som är övervakare ska inte ha något annat
uppdrag än att vara övervakare. Övervakande personal meddelar övrig personal om
patientens tillstånd försämras. Ibland kan två personer behövas för övervakning.
Behovet av övervak ska omprövas dagligen av specialistläkare.
4.3.7 Rörelsefrihet
Ingen utevistelse
Suicidnära patienter som kommer till avdelning p.g.a. svårbedömd eller hög suicidrisk bör
inte vistas ute själva under de första 24–48 timmarna. Den tiden bör användas till att
observera, försöka etablera en kontakt och lära känna patienten. Om patienten av någon
anledning behöver gå ut bör detta ske tillsammans med personal.
Permissioner
Permissioner är ett viktigt verktyg i psykiatrisk behandling. De ger information om hur det
fungerar hemma för patienten och underlättar förberedelse inför utskrivning. En förutsättning
för planerad permission är att patienten känner stöd från vårdpersonalen och kan kontakta
avdelningen om permissionen inte fungerar som förväntat.
Planering av permissioner
Första besöket i bostaden efter ett självmordsförsök bör helst ske tillsammans med personal,
särskilt om patienten bor ensam. Permissioner för suicidnära patienter behöver planeras i
samråd med anhöriga, med socialtjänsten om patienten har stöd från behandlingsassistent/
boendestöd/kontaktperson eller med andra aktörer. Planer i samband med permission görs
tillsammans med patienten som också godkänner att kontakt tas med anhöriga och/eller andra.
4.3.8 Utskrivning
Den närmaste tiden efter utskrivning från heldygnsvård utgör en speciellt svår period, där
risken för suicid är kraftigt förhöjd. Det är därför viktigt att speciellt beakta:
Utskrivning innebär ofta överföring av patienter inom psykiatrin: mellan sluten vård
och enheter för öppenvård, psykosvård eller beroendevård. Överföring kan även ske
till andra vårdgivare som primärvård eller barn- och ungdomspsykiatri.
Samtal och planering kring uppföljning/vård och eventuella andra stödåtgärder för
livet i övrigt bör ske i god tid innan utskrivning. Öppenvårdsbehandlare informeras,
om sådana finns sedan tidigare. I annat fall tas kontakt med mottagningssköterska för
att etablera nya kontakter i öppenvård. Att en kontakt är etablerad är extra viktig om
- 36 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 4; olika aktörer, 2014-06-03
patientens uppföljning planeras ske hos annan vårdgivare, t.ex. vid BUP eller inom
primärvården. I dessa fall ska en överenskommelse om planerad fortsatt vård ha
upprättats i god tid innan utskrivning och finnas dokumenterad i journalen.
Första uppföljning efter en utskrivning av en patient som haft hög suicidrisk vid
inskrivningen skall ske inom en vecka.
Permissioner bör föregå utskrivning. De är viktiga verktyg i vården och en hjälp i att
bedöma hur det fungerar för patienten i sitt hem.
Kontakt tas med de närstående/anhöriga, som varit involverade i patientens vård.
Mobilt resursteam (se sidan 28) kan vid utskrivning av suicidnära patienter utgöra länk
till den vårdgivare, som tar över behandlingsansvaret. Kontakten ska upprätthålls fram
till dess att övertagandet av behandlingsansvaret klart har skett. Resursteamets uppdrag ska vara tydligt formulerat och skriftligt dokumenterat. Om möjligt deltar de i
utskrivningssamtalet. Till dess ny behandlingsansvarig har tagit över ärendet kan det
mobila resursteamet konsultera utskrivande läkare eller den läkare inom slutenvården
som har behandlingsansvaret.
Innan utskrivningen bör patienten motiveras för och hjälpas med att lämna eventuella
gamla mediciner till Apoteket och till att makulera eventuella inaktuella och inte uthämtade recept.
Patienten och dess anhöriga informeras om vart de kan vända sig vid akut försämring,
om suicidtankar återkommer eller blir mer påträngande. Denna information utgör en
del av krisplanen, som har tagits fram och journalförts.
4.3.9 Barn och ungdomar inom vuxenpsykiatrisk heldygnsvård
Vid omhändertagande av barn och ungdomar under 18 år, som uppvisar symtom som hör
hemma inom det psykiatriska området, såsom drogrelaterad psykos, underliggande psykiatrisk
sjukdom, allvarliga suicidhot etc, kan det vara aktuellt med heldygnsvård på en vuxenpsykiatrisk avdelning. Om situationen kräver psykiatrisk tvångsvård (LPT) tar sjukvården kortvarigt över patientens självbestämmanderätt samt föräldrarnas rättigheter att besluta över sitt
barn.
Barn- och ungdomspsykiatrin har inte egna vårdplatser i landstinget Sörmland. Vårdavtal för
heldygnsvård för barn och ungdomar finns istället med landstinget Västmanland. I vissa fall
går det av praktiska skäl inte att flytta barn och ungdomar till vård i annat landsting och det är
i dessa fall som vård på vuxenpsykiatrisk avdelning kan bli aktuellt. Kortaste möjliga vårdtid
på vuxenpsykiatrisk klinik eftersträvas i sådana fall (1-2 dygn).
Om heldygnsvård övervägs under dagtid kontaktas det barn- och ungdomspsykiatriska kristeamet. Under kvällstid och under helger kontaktas bakjour för ställningstagande till heldygnsvård och i få fall hur det ska ordnas. Rutiner vid respektive jourmottagning (Nyköping/Eskilstuna) finns som reglerar hur detta ska göras liksom att det finns lokala rutiner för hur
journalföring etc ska skötas.
4.3.10 SPOC - Suicidal Patient Observation Chart
Som en hjälp vid inneliggande vård kan checklistan SPOC användas. Denna bifogas som
bilaga 12.
- 37 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 4; olika aktörer, 2014-06-03
4.4 Psykiatrisk öppenvård
4.4.1 Allmänna riktlinjer
Suicidriskbedömning görs vid alla besök och kontakter inom öppenvården och dokumenteras
i journalen. All behandlande personal ska kunna göra både en yrkesspecifik bedömning och
en suicidriskbedömning vid sin första direkta kontakt med en patient, oavsett om kontakten
sker per telefon eller vid personligt besök. Suicidnära patienter ska prioriteras för olika typer
av behandlingsinsatser. Vid handläggning av ärendet läggs förutom bedömning av aktuellt
behov stor vikt vid möjligheten till personkontinuitet. Aktuell bedömning och bakgrund för
fortsatt handläggning ska tydligt dokumenteras i patientens journal.
I nya och ibland vid pågående ärenden, om läkare inte finns att tillgå vid öppenvårdsenheten,
svarar den psykiatriska jourmottagningen med jourläkare, bakjour och mobilt team för suicidriskbedömningar och ställningstagande till inläggning eller andra medicinska åtgärder.
En vårdplan, som inkluderar en krisplan, upprättas vid första besöket. Den ska innefatta bedömning av patientens problematik och behandlingsbehov, ställningstagande till riskhantering
och skyddsinsatser samt information om insatser från medarbetare och vårdgrannar. Vid sidan
av medicinska insatser bör alltid någon form av samtalsstöd erbjudas.
Nya patienter, som uppfattas vara suicidnära, bör alltid erbjudas psykiatrisk kontakt och
prioriteras för en snar första bedömningstid inom öppenvården, helst inom en vecka. Mobilt
resursteam, akutmottagning eller remitterande läkare utgör resurs till dess att tid kan erbjudas
i öppenvården.
Tidigare kända suicidnära patienter, som skrivs ut från slutenvården och som har behandlare i
öppenvården, bör vid utskrivningen alltid ha fått en återbesökstid hos sin ordinarie behandlare. Mobilt team utgör resurs till dess att ordinarie behandlare åter träffat patienten.
Varje behandlare ska vara uppmärksam på fluktuationer i suicidrisknivån. Dessa ska dokumenteras. Särskild observans bör finnas på riskgrupper: patienter med kroniskt förhöjd suicidrisk t.ex. personer med någon form av personlighetsstörning, svåra kristillstånd, patienter som
går in i en djupare depression m.m. Vid förhöjd suicidrisk kan ytterligare behandling/åtgärder
behöva övervägas.
För suicidnära patienter bör en närstående person, som patienten själv väljer och har en god
relation till, namnges och dokumenteras under ”Personinfo” i SysteamCross. Detta bör ske
vid patientens första kontakt med psykiatrin och kontinuerligt uppdateras.
Om en suicidnära patient tackar nej till en erbjuden kontakt eller inte kommer till ett avtalat
möte bör orsakerna till detta utredas, i första hand via telefonsamtal med patienten eller
genom hembesök. Om patienten inte kan nås kontaktas om möjligt någon närstående. Vid
behov kontaktas patientens remitterande läkare, läkare vid enheten, psykiatrisk akutmottagning eller mobilt resursteam. Kontakt med patienten och/eller med närstående tas av mottagningssköterska eller av behandlare, om sådan finns. Bedömning av vem som är lämpligast för
uppgiften bör ske i det enskilda fallet. Behandlingskonferenser kan användas för diskussion
av fortsatt handläggning av ärenden med uteblivna suicidnära patienter, om situationen inte
bedöms som akut. Se alltid till att aktuella telefonnummer är dokumenterade i ”Personinfo” i
SysteamCross.
- 38 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 4; olika aktörer, 2014-06-03
Efter ett suicidförsök rekommenderas uppföljning i c:a ett år efter att suicidrisken bedömts
som ”Låg”.
4.4.2 Specifika insatser utifrån yrkesfunktion
Mottagningssköterska
Mottagningssköterskan ska ha särskild uppmärksamhet på information om suicidrisk i
nya ärenden som aktualiseras via remiss eller egenanmälan. Underlag för fortsatt
handläggning av ärendet inhämtas i inledande telefonsamtal eller via remiss.
Preliminär suicidriskbedömning görs i första hand med hjälp av samtal, suicidstegen
och lathundar för riskbedömning på sedvanligt sätt.
Mottagningssköterskan kontaktas angående patienter som ska skrivas ut från psykiatrisk heldygnsvård eller som har besökt psykiatrisk akutmottagning. Det bör ske i så
god tid som möjligt före utskrivning både via bevakning och med telefonsamtal.
Mottagningssköterskan kontaktar snarast möjligt patientens ordinarie behandlare om
sådan finns.
Mottagningssköterskan bidrar till att se till att nya suicidnära patienter prioriteras för
fortsatt behandlingskontakt vid mottagningen.
Vid suicidförsök som gjorts av patient som behandlas vid enheten tar mottagningssköterskan emot inkommande information om inte ordinarie behandlare kan nås.
Mottagningssköterskan utgör resurs för telefonkonsultation/rådgivning till suicidnära
patienters anhöriga.
Specialistläkare
Förutom att utföra psykiatriska undersökningar/bedömningar av egna patienter är
specialistläkare vid mottagningen resurs för underläkare och övrig personal för
konsultation i frågor om suicidriskbedömningar och riskhantering. Det gäller i första
hand för ärenden där eget behandlingsansvar föreligger, men även i mån av tid för
konsultation i andra ärenden.
Om specialist inte finns att tillgå vid enheten konsulteras jourhavande läkare/bakjour
för suicidriskbedömning och riskhantering och för ställningstagande till inläggning i
slutenvård.
Vid remittering till primärvården beaktas alltid suicidrisk och riskhantering.
Vårdenhetschef
Vårdenhetschefen informeras omedelbart om en patient vid enheten tar sitt liv. Vårdenhetschefens uppgifter i samband med självmord finns beskrivna i del 5 i detta vårdprogram.
4.5 Vård vid psykosenhet
Som en komplettering till de generella förhållanden som gäller vid suicidriskbedömning kan
det vara av vikt att särskilt beakta följande förhållanden hos personer med psykossjukdom (se
även punkt 2.1.2 ovan):
Symtom: Aggressivt beteende under de senaste två veckorna, depressiva besvär enligt
patienten och bedömare, depressiva besvär som är värre på morgonen, sömnproblem i
- 39 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 4; olika aktörer, 2014-06-03
form av tidigt uppvaknade, hopplöshet, dåligt självförtroende, skuldkänslor, ångest,
irritation, aggressivitet, hallucinationer och vanföreställningar. Man bedömer hur
allvarliga symtomen har varit under de två senaste veckorna.
Diagnos: Högst suicidrisk finns för diagnosen paranoid schizofreni. Hög risk finns
även vid schizofrenidiagnos ställd för mindre än för tio år sedan. Alkohol- och/eller
drogproblem under de senaste månaderna i kombination med psykosdiagnos ger hög
suicidrisk.
Behandlingstid: Ökad suicidrisk finns under de tre första månaderna efter utskrivning
från psykiatrisk slutenvård.
4.6 Vård vid beroendeenhet
Vid arbete med suicidnära patienter med missbruks-/beroendeproblematik bör missbruks- och
beroendeproblematiken vara det som det initiala arbetet inriktas på. Suicidrisken ökar t.ex.
under alkohol- och drogpåverkan samt under abstinensfasen. Samarbete med övrig psykiatrisk
öppenvård, socialtjänst och primärvård är av stor vikt. Patienter med missbruksproblematik
har vanligtvis även annan psykiatrisk problematik och allvarliga sociala problem. En vårdplan
ska upprättas och psykiatrisk samsjuklighet behandlas enligt riktlinjer i respektive vårdprogram. Koordinerade insatser t.ex. i samverkan med socialtjänsten kan behövas i många fall
(se vidare beskrivning i ”Vårdprogram för behandling av beroendesjukdomar i landstinget
Sörmland).
4.7 Samverkan med externa aktörer
4.7.1 Samverkan med Unga Vuxna
Unga människor har idag svårare än tidigare generationer att klara stress i samband med
övergångsfasen från barndomen till vuxenlivet: att ta mer ansvar för sig själv, att skaffa
utbildning, arbete, familj m.m. Många reagerar med psykisk ohälsa. En huvudriskfaktor i
denna grupp är samlevnadssvårigheter. En ökning av suicid och suicidförsök äger ibland rum
i miljöer där ungdomar har kontakt med varandra, som i skolmiljöer, fritidsgrupper, inom
psykiatrisk slutenvård eller genom Internet. När man arbetar med suicidnära unga vuxna är
det viktigt att vara uppmärksam på tecken, som tyder på att de inte mår bra. I hela vårdkedjan
bör kontinuitetstänkandet ha en central plats. Detta gäller i synnerhet vid valet av handläggare/behandlare. Sårbarheten för avbrott i relationer kan vara extra stor i denna grupp. Samarbete i nätverk med anhöriga bör finnas, liksom med ev. hälsovård och socialtjänst. Familjen
behöver ibland erbjudas stöd och hjälp för att nå bättre konfliktlösning, större öppenhet och
närhet mellan familjemedlemmarna.
4.7.2 Samverkan med BUP– Barn- och ungdomspsykiatrin
Vid handläggning av suicidförsök gjorda av minderåriga personer ska BUP kontaktas. Psykiatrisk slutenvårdsbehandling kan behövas vid akuta psykotiska tillstånd samt för mycket våldsamma och självdestruktiva barn och ungdomar. Förälder eller dennes ersättare ska i möjli-
- 40 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 4; olika aktörer, 2014-06-03
gaste mån vara med patienten vid inläggning. Vid medicinering ska vårdnadshavarna informeras och samtycka till åtgärden. Det gäller båda vårdnadshavarna om föräldrarna är skilda.
Vård enligt LPT är sällsynt. Det finns ingen nedre åldersgräns för LPT.
4.7.3 Samverkan med primärvård och somatisk specialistvård
Patienter som tar sitt liv inom 30 dagar efter distriktsläkarbesök är ofta äldre än 60 år. De har
ofta somatisk sjukdom t.ex. neurologisk sjukdom, cancer, kronisk smärta eller depression,
eller problem med funktionella begränsningar som t. ex nedsatt syn eller hörsel. Behandling
med antidepressiva, lugnande eller narkotiska smärtstillande preparat förekommer. Följande
gäller vid samverkan när primärvård och/eller somatisk specialistvård har huvudansvaret för
patienten:
Primärvården har huvudansvar för att fånga upp suicidala patienter och att remittera
vidare patienter med hög suicidrisk samt konsultera psykiatrin vid svårbedömd suicidrisk. Primärvården har också ansvar för att behandla och följa upp patienter med låg
suicidrisk samt att vara observanta på recidiv.
Primärvården och den somatiska specialistvården behöver fånga upp patienter med
somatiska problem som har depression samt missbruk. Primärvården behöver erbjuda
dem behandling och uppföljning med upprepade suicidriskbedömningar. Kom ihåg att
suicidrisken kan vara högre under vissa perioder, som t.ex. vid inledning av behandling, vid försämring och efter utskrivning från sjukhuset. Kontinuitet och personlig
kännedom är av stor värde även inom primärvården.
Distriktssjuksköterska bör redan i telefonrådgivning kunna fånga upp patienter med
depression och ha kännedom om suicidriskbedömning. Suicidstegen, lathundar för
suicidriskbedömning och checklista kan rekommenderas som hjälpmedel.
Vid läkarbesök krävs att tillräckligt med tid avsätts för bedömning samt att god
kunskap om suicidriskbedömning finns. Eventuell läkemedelsförskrivning bör ske i
små förpackningar alternativt att medicin delas av sjuksköterska. Efterfråga och
åtgärda tillgång till dödliga redskap i hemmet, t.ex. gamla mediciner och vapen.
Tydlig informationsöverföring i samband med utskrivning från psykiatrisk slutenvård
och remittering till primärvård är av vikt (kontakt med distriktssjuksköterska, remiss,
slutanteckning och epikris i god tid innan uppföljningsbesöket etc).
Om en patient med hög suicidrisk t.ex. efter ett allvarligt suicidförsök motsätter sig
psykiatrisk slutenvård, ska läkare, oavsett medicinsk specialitet, ta ställning till
vårdintyg och dokumentera det i journalen.
Om en patient vid ett besök inom primärvården bedöms uppvisa hög suicidrisk ska
patienten inte lämnas ensam utan det ska ordnas så att patienten har sällskap av
personal eller ev. anhörig till den psykiatriska jourmottagningen, som patienten i detta
fall ska remitteras till. En telefonkontakt med jourmottagningen bör också ha skett så
att mottagandet kan förberedas.
Primärvården har en egen rutin för suicidriskbedömning i Landstinget Sörmland.
4.7.4 Samverkan med kriminalvården
Personer som är häktade eller sitter i fängelse aktualiseras ibland för psykiatrisk suicidriskbedömning. Specifika riskfaktorer för denna patientgrupp bör då undersökas. Personalens
iakttagelser om personens mående och beteende de senaste dagarna efterfrågas.
- 41 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 4; olika aktörer, 2014-06-03
Exempel på stressfaktorer som kan ge ökad risk för suicid i häkte eller fängelse är:
ångest, depression, alkohol-/drogpåverkan
andra psykiatriska diagnoser, psykiatrisk behandling eller fysiskt handikapp
tidigare suicidförsök eller suicidhot
isolering
våldsamt brott
konflikter med andra brottslingar
negativ händelse, t.ex. avslutad relation, annan omskakande händelse med närstående,
disciplinär påföljd
rättspsykiatrisk undersökning
rättegång, där t.ex. möte med brottsoffer eller anhöriga skett, eller där rättegången rönt
massmedial uppmärksamhet
meddelad dom och konfrontation med konsekvenserna av egen handling
placeringsbeslut
inför verkställighet av utvisning/avvisning
oro för suicid eller självskadande handling observerad av advokat eller annan som
nyligen haft kontakt med den intagne
Suicidrisken hos personer i häkte eller fängelse kan vara lika hög som efter utskrivning från
sjukhus. Personer som är frigivna från häkte eller fängelse bör prioriteras för hjälp inom
psykiatrin.
4.7.5 Samverkan med socialtjänsten
Vid kontakt med suicidnära patienter samverkar psykiatrin ofta med socialtjänsten. Samverkan är nödvändig när en suicidnära patient på grund av sin psykiska ohälsa inte på ett
konstruktivt sätt kan hantera en påfrestande social situation och situationen i sig bedöms vara
medverkande eller orsak till förhöjd suicidrisk. Detta kan gälla t.ex. vid följande förhållanden:
behov av bostad för bostadslös
behov av socialt stöd vid ensamhetsproblematik
behov av aktiviteter och struktur vid arbetslöshet och/eller sysslolöshet,
behov av ekonomisk hjälp vid ekonomiska svårigheter
behov av stöd för familjen, t.ex. vid risk att barn far illa
behov av behandlingsinsatser i samband med missbruk
Suicidnära patienter med både svårbehandlad psykiatrisk problematik och allvarliga psykosociala problem riskerar att hamna mellan stolarna. Målet för samverkan ska vara att nå en
lösning som är tillfredställande med tanke på patientens olika behov och att försöka hitta
möjliga och tillräckliga åtgärder. En vårdmodell med tydliga rutiner underlättar samverkan.
Psykiatrin ska vara tillgänglig för konsultation till personal inom socialtjänsten. I dessa fall
ska en samordnad vårdplanering ske med socialtjänsten i enlighet med gällande föreskrifter.
4.7.6 Samverkan med andra aktörer
Det är angeläget att ha en helhetssyn i vården, där hänsyn tas till patientens hela sociala livssituation. Olika aktörer kompletterar varandra och tillför kunskap och perspektiv utifrån sin
specifika bakgrund, yrkesmässigt och/eller mänskligt. Nätverket består av de sammanhang
- 42 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 4; olika aktörer, 2014-06-03
som patienten lever i och som hon/han känner sig tillhöra och som hon/han behöver. För
många människor har t.ex. olika religiösa samfund en stor personlig betydelse. Inom landstinget finns sjukhuskyrkan, där personalen ofta i sin verksamhet möter människor i sorg,
sjukdomar och andra svårigheter i livet. Man besitter både genom sin erfarenhet och sin
utbildning en särskild kompetens att bistå människor i djup personlig nöd. Sjukhuskyrkans
medarbetare kan erbjuda stöd och samtal såväl till patienter som till deras anhöriga och till
vårdpersonal. I vårt mångkulturella samhälle finns även andra trosinriktningar, vars företrädare eller enskilda medlemmar kan ge betydelsefull hjälp. Man bör alltid försöka förstå vad
den enskilda individen kan vara mest hjälpt av i en svår situation.
4.8 Bilaga som hänvisas till i del 4 (bilagorna finns i del 9)
Bilaga 12
SPOC - Suicidal Patient Observation Chart
- 43 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 4; olika aktörer, 2014-06-03
- 44 -
2014-06-03
5 – Åtgärder vid suicidförsök och fullbordat suicid
5: Innehållsförteckning
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
Akuta åtgärder vid suicidförsök vid heldygnsvård .........
Akuta åtgärder vid fullbordat suicid vid heldygnsvård ..
Vem gör vad vid fullbordat suicid ..................................
Uppföljande åtgärder efter suicidförsök/suicid ...............
Bilagor som hänvisas till i del 5 .....................................
45
46
48
50
51
5.1 Akuta åtgärder vid suicidförsök vid heldygnsvård (se bilaga 13)
5.1.1 Beredskap för suicidförsök/suicid i anslutning till pågående vård
Vårdenhetschef inom psykiatrin har ansvar för att egen enhet är förberedd genom att:
Snabbt krisstöd eller nätverkssamtal kan erbjudas till anhöriga och till personal (se
nedan).
Barn- och ungdomspsykiatrins roll är klarlagd för stöd till inblandade barn.
Tydligt utarbetade rutiner finns för vilka uppgifter som ska utföras i samband med ett
suicidförsök och/eller fullbordat suicid.
Tydligt utarbetade rutiner finns för samarbete när ett suicidförsök/suicid berör flera
vårdenheter.
5.1.2 Larma och igångsätt omedelbara livräddningsförsök
Vid upptäckt av suicidförsök påkallar den person som är först på platsen uppmärksamhet från
övrig personal för att få hjälp. OBS! använd inte person- eller överfallslarm för att undvika att
skapa oro bland medpatienter om ett suicid skett på en vårdavdelning.
När detta är gjort inleds omedelbart livräddningsförsök, t.ex. att avlösa slinga runt halsen om
patienten försökt strypa sig eller att stoppa blodflöde från skadade blodkärl. Ta fram akutväska, ge grundläggande ABC-sjukvård, HLR etc. Vid behov ring hjärtlarm. Arbetsledande
sjuksköterska fördelar arbetet.
Avdelningsläkare/överläkare kontaktas, liksom primärjour/bakjour under jourtid. Kontakta
övriga avdelningar för information och begäran om eventuell förstärkning. Arbetsledande
sjuksköterska leder arbetet.
Förbered eventuell transport till intensivvårdsavdelning alternativt tillkalla ambulans om det
behövs (ring 112).
Vårdprogram suicidnära patienter – 5; fullbordat suicid, 2014-06-03
Vid misstänkt intoxikation – leta efter medicinburkar/kartor, se över aktuella läkemedelslistor.
Säkra arbetsplatsen – röj undan ev. skadliga föremål som t.ex. rakblad eller knivar.
5.1.3 Information och krisstöd till medpatienter och nätverksamtal till närstående
Krisstöd ges till medpatienter om detta behövs. Närverkssamtal kan erbjudas till närstående,
om patienten samtycker till detta. Samma personal ansvarar för att te emot och möta upp
anhöriga om och när de kommer till enheten. Primärjouren ansvarar för den första informationen till anhöriga.
5.1.4 Stöd till vårdpersonal/avlastande samtal
Landstinget Sörmland har utarbetat ”Vägledning för krisstöd på arbetsplatsen”, 2008. Dokumentet avser att utgöra ett stöd för chefer och arbetsledare när anställd/anställda hamnar i en
krissituation. Med krisstöd menas det omedelbara omhändertagandet av personer i kris samt
efterföljande professionella insatser. Personal inom landstinget Sörmland ska känna till hur
krisstödet är organiserat. Vägledningen finns att läsa på landstingets interna hemsida. Viktigt
är att personalen som deltagit i patientens vård får information om vad som verkligen hänt så
att inte ryktesspridning sker.
Suicid berör människor djupt. Berörd personal bör erbjudas möjlighet att uttrycka sina reaktioner i form av avlastande samtal. Rätten för vårdpersonal att få sådana samtal regleras i
Arbetarskyddsstyrelsens (numera Arbetsmiljöverkets) författningssamling, AFS 1999:7,
Första hjälpen och krisstöd. Enligt denna författning ska det på alla arbetsplatser finnas
beredskap och rutiner för krisstöd. Avlastande samtal bör igångsättas dagen efter inträffad
händelse och fortsättning därefter vid behov.
En checklista över de åtgärder som ska vidtagas vid ett suicidförsök inom slutenvård finns
som bilaga 13.
5.2 Akuta åtgärder vid fullbordat suicid vid heldygnsvård (se bilaga 14)
5.2.1 Larma och igångsätt omedelbara livräddningsförsök
Även vid upptäckt av fullbordat suicid påkallar den person som är först på platsen uppmärksamhet från övrig personal för att få hjälp. OBS! använd inte person- eller överfallslarm för
att undvika att skapa oro bland medpatienter om suicid skett på en vårdavdelning.
När detta är gjort inleds omedelbart livräddningsförsök, t.ex. att avlösa slinga runt halsen om
patienten försökt strypa sig eller att stoppa blodflöde från skadade blodkärl. Ta fram akutväska, ge grundläggande ABC-sjukvård, HLR etc. Vid behov ring hjärtlarm. Arbetsledande
sjuksköterska fördelar arbetet.
Avdelningsläkare/överläkare kontaktas, liksom primärjour/bakjour under jourtid. Kontakta
övriga avdelningar för information och för begäran om eventuell förstärkning. Arbetsledande
sjuksköterska leder arbetet.
- 46 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 5; fullbordat suicid, 2014-06-03
Påbörjad HLR fortsätter fram till dess läkare gör bedömning att HLR ska upphöra. Ansvarig
läkare konstaterar dödsfall och den läkare som konstaterat dödsfallet ska också utfärda dödsbevis.
Förutom akuta och livräddande insatser lämnas platsen där suicidet inträffade orört, dörren
låses och polisen kontaktas utan dröjsmål. Hur kroppen därefter ska hanteras bestäms av
polisen.
5.2.2 Polisen kontaktas
Polisen ansvarar för samordningen av insatser efter fullbordat suicid. De kallar primärvårdsläkare eller beredskapsjour inom primärvården för att konstatera dödsfall som inträffar utanför
sjukhus. Vid tecken som ger misstanke om brott eller självförvållad skada som kan leda till
döden föranstaltas om rättsmedicinsk obduktion. Platsen där ett suicid inträffat räknas som
”brottsplats” och ska därför efter eventuell utförd livräddning lämnas orörd för en polisutredning. Polisen beslutar om när platsen inte längre räknas som brottsplats.
En personal är ansvarig för omhändertagande av den avlidne på en vårdavdelning enligt gällande rutiner i vårdhandhandboken.
5.2.3 Första kontakten med anhöriga, vittnen och medpatienter
Tillsammans med polisen överenskommes hur överbringandet av dödsbudet till och krisomhändertagandet av efterlevande anhöriga ska ske. Dödsbud ska inte ges på telefon. Ansvarig
läkare meddelar anhöriga men hjälp kan fås av polis, sjukhuspräst eller jourhavande präst. Om
anhöriga inte finns på den ort där suicidet inträffade kan polisen eller en präst på hemorten
hjälpa till. Krisstöd kan behöva ges till medpatienter.
Anhöriga har rätt att få krisstöd och hjälp i sin sorgebearbetning. Det är därför av stor vikt att
anhöriga och deras kontaktuppgifter har införts i patientens journal. Anhöriga kontaktas efter
ett suicid och erbjuds krisstöd. De erbjuds också att i muntlig eller skriftlig form lämna sina
synpunkter och redogörelser för händelseförloppet. Enstaka samtal med anhöriga dokumenteras i den avlidnes journal. Om anhörig erhåller fler än 2 samtal öppnas en egen journal för
denna person. Vittnen, som råkade befinna sig på platsen, kan också ha behov av krisomhändertagande och hjälp.
När suicid har inträffat har de anhöriga rätt att få information om den avlidnes sista kontakter
med sjukvården, bedömningar som gjorts m.m. De kan även hjälpa vården i arbetet med
händelseanalys och intern utredning. Sekretess gäller för en avlidens journalhandlingar och en
sedvanlig sekretessprövning sker om anhöriga vill ta del av en avlidens journal.
5.2.4 Stöd till vårdpersonal
Landstinget Sörmland har utarbetat ”Vägledning för krisstöd på arbetsplatsen”, 2008. Dokumentet avser att utgöra ett stöd för chefer och arbetsledare när anställd/anställda hamnar i en
krissituation. Med krisstöd menas det omedelbara omhändertagandet av personer i kris samt
efterföljande professionella insatser. Personal inom landstinget Sörmland ska känna till hur
krisstödet är organiserat. Vägledningen finns att läsa på landstingets interna hemsida. Viktigt
- 47 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 5; fullbordat suicid, 2014-06-03
är att personalen som deltagit i patientens vård får information om vad som verkligen hänt så
att inte ryktesspridning sker.
Suicid berör människor djupt. Berörd personal bör erbjudas möjlighet att uttrycka sina reaktioner i form av avlastande samtal. Rätten för vårdpersonal att få sådana samtal regleras i
Arbetarskyddsstyrelsens (numera Arbetsmiljöverkets) författningssamling, AFS 1999:7,
Första hjälpen och krisstöd. Enligt denna författning ska det på alla arbetsplatser finnas
beredskap och rutiner för krisstöd. Avlastande samtal bör igångsättas dagen efter inträffad
händelse och fortsättning därefter vid behov.
Om en personal inte har fått erforderlig hjälp av enbart avlastande samtal bör personen
erbjudas individuellt utformad fortsatt hjälp och stöd. Enhetschefen, liksom arbetskamrater,
bör vara uppmärksamma på om någon uppvisar behov av sådant förstärkt stöd efter ett
suicidförsök/fullbordat suicid.
Retrospektiv genomgång är arbetslagets slutliga genomgång och sammanfattning ca två
månader efter dödsfallet, när chefsläkarens utredning är klar och material från obduktion och
helst även från polisundersökning föreligger. Retrospektiv genomgång är en rekonstruktion av
den suicidala processen. Ett förslag på den retrospektiva genomgångens innehåll och struktur
visas i bilaga 16.
En checklista över de åtgärder som ska vidtas vid ett fullbordat suicid inom slutenvård finns
som bilaga 14.
5.2.5 SPES – Riksförbundet för SuicidPrevention och Efterlevandes Stöd
SPES är en rikstäckande ideell organisation, som är partipolitiskt och religiöst obunden. Den
är till för alla som genom självmord har mist en familjemedlem, släkting, partner eller vän.
Målsättningen är att ge stöd och hjälp till anhöriga, förhindra suicid och öka kunskapen om
självmord i samhället. Lokala kontaktpersoner finns i regioner/kretsar i hela landet. Det finns
en SPES-krets i Sörmland. Kontaktpersonerna har själva mist en närstående. Man har
telefonjour. För upplysningar om kontaktpersoner, telefonnummer och joursamtalstider samt
för mera information om SPES:s verksamhet hänvisas till deras hemsida www.spes.se. Den
som arbetar inom vården bör känna till SPES och denna möjlighet till stöd och vid behov
kunna informera personer, som har förlorat en närstående genom suicid.
5.3 Vem gör vad vid fullbordat suicid
5.3.1 Suicid inom slutenvård
Vårdenhetschef har ansvar för att:
Kontakta ansvarig läkare eller på jourtid primärjour som konstaterar dödsfall och
utfärdar dödsbevis. Blankett för dödsbevis finns i SysteamCross.
Kontakta ansvarig överläkare eller på jourtid bakjour.
Kontakta polis som gör brottsplatsundersökning och kontaktar Rättsmedicinalverket
samt informerar anhöriga om dödsfallet¸ eventuellt tillsammans med präst.
Kontakta anhöriga för att erbjuda samtal. Lämpligt är att de personer som deltagit
i/varit ansvariga för behandlingen (kontaktperson/behandlande läkare) har detta sam-
- 48 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 5; fullbordat suicid, 2014-06-03
tal. Var alltid minst två personer. Fortsatt stöd till anhöriga ska erbjudas. All kontakt
med anhöriga ska dokumenteras i patientens BMS-journal. Sjukhuskyrkan kan också
ge stöd i samband med dödsfall.
Samla arbetsgruppen till ett samtal om händelsen.
Ta hjälp av övriga avdelningar i den aktuella arbetsledarsituationen t.ex. med att ringa
in extra personal.
Ta ställning till om information och stöd måste ges till övriga patienter.
Dokumentera alla vidtagna åtgärder.
Informera övriga arbetskamrater om det inträffade, när de kommer i tjänst.
Se till att ingen räkning för slutenvårdsavgift skickas till efterlevande.
Se till att uppföljningssamtal för arbetsguppen kommer till stånd närmaste dagarna och
avslutande samtal efter två–tre månader. Vid behov engageras psykolog eller annan
resursperson för uppgiften.
Ser till att avvikelserapport upprättas snarast och skickas till verksamhetschef.
5.3.2 Suicid inom öppenvård
Vårdenhetschef meddelas så snart någon får vetskap om att en patient vid enheten tagit sitt
liv. Polis och anhöriga har då ofta redan kännedom om händelsen. Vårdenhetschef har därefter ansvar för att:
De som varit ansvariga för och delaktiga i patientens aktuella behandling informeras
och ges tillfälle att snarast samlas och prata om händelsen. Vårdenhetschefen bedömer
vilket behov av ytterligare stöd/insatser aktuell personal behöver för att bäst hantera
krisen.
Anhöriga kontaktas snarast för att erbjudas samtal om det inträffade, antingen genom
hembesök eller på mottagningen. Kontakt kan tas av vårdenhetschef eller ansvarig
behandlare. All kontakt med anhöriga ska dokumenteras i patientens journal.
Minst två ur personalen träffar de anhöriga vid nätverkssamtal, i första hand de som
varit delaktiga i patientens behandling.
Anhöriga erbjuds fortsatt krisstöd, antingen inom den egna enheten eller vid annan
enhet inom eller utom kliniken i enlighet med de anhörigas önskemål.
Uppföljningssamtal med berörd personal äger rum inom de närmaste dagarna efter
beskedet och att en retrospektiv genomgång görs inom två–tre månader därefter.
Avvikelserapport upprättas snarast och skickas till verksamhetschef.
5.3.3 Verksamhetschefen
Vid fullbordat suicid har verksamhetschefen har ansvar för att:
Handlägga avvikelserapport.
Informera chefsläkare, som är ansvarig för Lex Maria anmälningar i Sörmland.
Göra anmälan enligt Lex Maria. Anmälan ska ske inom två månader efter händelsen.
Informera anhöriga och berörd personal om Lex Maria anmälan.
Ta ställning till vilken typ av intern utredning som ska göras.
Vidtagna åtgärder dokumenteras i SysteamCross samt i avvikelsesystemet.
Rekvirera kopia av obduktion från Rättsmedicinalverket.
Ansvara för att Socialstyrelsens beslut enligt Lex Maria återförs i dialog med de
anhöriga och berörd personal, var för sig.
- 49 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 5; fullbordat suicid, 2014-06-03
5.4 Uppföljande åtgärder efter suicidförsök/suicid
5.4.1 Avvikelserapport
Alla suicidförsök (med aktiva suicidala handlingar) som görs av patient som är inneliggande
på psykiatrisk vårdavdelning eller som har behandlingskontakt med öppenvårdsmottagning
ska avvikelserapporteras på sedvanligt sätt, av kontaktpersonen eller av behandlingsansvarig.
Om ett suicidförsök bedöms vara relaterat till brister i samband med undersökning, vård eller
behandling ska även en anmälan enligt Lex Maria göras (se punkt 5.3.2 nedan).
5.4.2 Lex Maria
Alla självmord, som skett under pågående vårdkontakt eller inom fyra veckor efter avslutad
vård och som kommit till vårdgivarens kännedom, ska rapporteras till Socialstyrelsen (Lex
Maria SOSFS 2005:28). Författningen trädde i kraft den 1 februari 2006. Läkare, som konstaterar dödsfall orsakat av suicid, ska anmäla detta till sin verksamhetschef, som i sin tur
rapporterar till chefsläkare. Chefsläkaren upprättar anmälan enligt Lex Maria. Även suicidförsök som bedöms vara relaterade till brister i vården ska anmälas enligt Lex Maria (punkt
5.3.1 ovan).
5.4.3 Händelseanalys
Ibland görs även en systematisk händelseanalys vid suicid i vården. Syftet med en händelseanalys är att undersöka eventuella systemfel och att förbättra vården med en konstruktiv,
kritisk utvärdering av hur vården och behandlingen har fungerat och vilka lärdomar som kan
dras. Verksamhetschefen avgör om en händelseanalys, förutom en Lex Maria anmälan, också
ska göras.
5.4.4 Anmälningsskyldighet till socialtjänsten
Anmälningsskyldighet till socialtjänsten föreligger om en ungdom till exempel kommer till en
akutmottagning efter att ha gjort ett suicidförsök genom att ha intagit stora mängder alkohol,
tabletter eller droger. Anmälningsplikt föreligger också om misstanke finns om brister i hemsituationen så att ungdomen inte får det omhändertagande eller skydd som den behöver.
I enlighet med punkt 2.3.5 ska även en anmälan till socialtjänsten göras om misstanke finns
att barn kan fara illa om en vuxen med barn vårdas för suicidrisk, efter ett suicidförsök eller
om ett fullbordat suicid skett.
5.4.5 Vapen och körkort
Som vid övrigt psykiatriskt vårdarbete skall alltid frågan om vapentillstånd och innehav av
körkort uppmärksammas vid vård av suicidnära patienter. I tillämpliga fall ska vapentillstånd/-innehav respektive patienter med körkort som fortsätter att köra motorfordon och
bedöms som olämpliga som förare anmälas på sedvanligt sätt.
- 50 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 5; fullbordat suicid, 2014-06-03
5.4.6 Dokumentation vid suicid
Vid suicid ska alla kontakter med anhöriga, myndigheter m.m. dokumenteras i den avlidnes
journal. Om en person har längre kontakt med psykiatrin efter en anhörigs suicid (mer än två
samtal) bör ställningstagande ske i varje enskilt fall om egen journal ska upprättas.
5.5 Bilagor som hänvisas till i del 5 (bilagorna finns i del 9)
Bilaga 13
Checklista – lokala instruktioner vid suicidförsök inom heldygnsvård
Bilaga 14
Checklista – lokala instruktioner vid suicid inom heldygnsvård
Bilaga 15
Den retrospektiva genomgångens innehåll och struktur
- 51 -
Vårdprogram suicidnära patienter – 5; fullbordat suicid, 2014-06-03
- 52 -
2014-06-03
DEL 6 – LAGAR OCH REGLER VID VÅRD AV
SUICIDNÄRA PATIENTER
Del 6: Innehållsförteckning
6.1
6.2
Översiktlig sammanfattning ...........................................
Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) ........................
53
54
6.1 Översiktlig sammanfattning
Det finns en lång rad lagar och föreskrifter som man ska känna till vid vård av suicidnära
patienter. De flesta av dem har redan nämnts i den löpande texten. För fullständighetens skull
återges de även här som en sammanfattning tillsammans med en hänvisning till var i texten de
återfinns. Lagen om psykiatrisk tvångsvård har inte tidigare diskuterats och görs i ett separat
avsnitt.
Barnets situation skall alltid uppmärksammas och anmälningsskyldighet finns om
barn kan misstänkas fara illa (se vidare punkt 2.3.5, sidan 18).
Dokumentation och journalföring är av särskild vikt vid vård och behandling av en
suicidnära patient och följer särskilda regler (se vidare punkt 2.3.7, sidan 20).
Samordnad vårdplanering gäller vid all vård där både kommuns och landstings
resurser är gemensamt inbegripna (se vidare punkt 4.1, sidan 29).
Polishandräckning kan bli aktuellt om en suicidhotande patient behöver föras till
sjukvårdsinrättning för vårdintygsbedömning (se punkt 4.2.3, sidan 31 och punkt
4.2.5, sidan 32). Detta kan även gälla om en suicidnära patient är aggressiv och/eller
destruktiv.
Avvikelserapport ska skrivas vid alla suicidförsök som görs av patient som är inneliggande på psykiatrisk vårdavdelning eller som har behandlingskontakt med öppenvårdsmottagning (se vidare punkt 5.3.1, sidan 50).
Lex Maria-anmälan ska göras av alla självmord som skett under pågående vårdkontakt eller inom fyra veckor efter avslutad vård och som kommit till vårdgivarens
kännedom. Även suicidförsök som bedöms vara relaterade till brister i vården ska
anmälas enligt Lex Maria (se punkt 5.3.2 på sidan 50).
Vårdprogram suicidnära patienter – Del 6; Juridik, 2014-06-03
Händelseanalys görs i speciella fall efter beslut av verksamhetschefen (se punkt 5.3.3,
sidan 50).
Anmälningsskyldighet till socialtjänsten föreligger om en ungdom kommer till en
akutmottagning efter att ha gjort ett suicidförsök genom att ha intagit stora mängder
alkohol, tabletter eller droger. Anmälningsplikt föreligger också om misstanke finns
om brister i hemsituationen så att ungdomen inte får det omhändertagande eller skydd
som den behöver (se punkt 5.3.4, sidan 50).
Vapentillstånd och körkortsinnehav skall alltid uppmärksammas vid vård av
suicidnära patienter och i tillämpliga fall anmälas på sedvanligt sätt (se punkt 5.3.5,
sidan 50).
6.2 Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT)
6.2.1 Vård enligt LPT
För att tvångsvård ska bli aktuellt i samband med att en patient läggs in i psykiatrisk heldygnsvård ska tre kriterier vara uppfyllda, nämligen:
Tvångsvård får ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning.
Patienten ska på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i
övrigt ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat
sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård).
En förutsättning för vård enligt denna lag är att patienten motsätter sig sådan vård som
sägs i första stycket, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad
anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.
Vad som menas med en ”allvarlig psykisk störning” är inte tydligt definierat i lagtexten. Det
är i varje enskilt fall läkaren som får göra en bedömning om den psykiska störningen är av
sådan grad att den kan betraktas som allvarlig. Exempelvis behöver en depression i sig inte
vara att betrakta som en allvarlig psykisk störning, men om patienten uppvisar hög suicidrisk
och läkaren gör bedömningen att det finns en akut risk att patienten tar sitt liv, kan han eller
hon bedöma det som att graden av psykisk störning har blivit allvarlig och att patienten därigenom kan vårdas enligt LPT. Vårdintyg skrivs av legitimerad läkare.
6.2.2 Konvertering från frivillig vård till vård enligt LPT
En patient med hög suicidrisk som vårdas frivilligt inom slutenvården och som själv vill
avsluta vård och behandling kan konverteras till LPT om samtliga fyra kriterier för konvertering är uppfyllda. Detta innebär att patienten uppfyller de tre kriterier enligt LPT som
angavs ovan och dessutom uppfyller ett fjärde kriterium, nämligen att: patienten kan befaras
allvarligt skada sig själv eller någon annan.
- 54 -
Vårdprogram suicidnära patienter – Del 6; Juridik, 2014-06-03
Närmare information om utfärdandet av vårdintyg, kvarhållnings- och intagningsbeslut och
konvertering finns närmare beskrivet och i lokala rutiner/riktlinjer.
6.2.3 Tvångsåtgärder med syfte att förhindra att patienten skadar sig själv
Tvångsåtgärder i enlighet med LPT och i syfte att genomföra vården får användas endast om
patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka
till vård. De får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå
patienten till detta.
Om patienten allvarligt riskerar att skada sig själv innan vårdintyget är skrivet kan detta
förhindras med stöd av brottsbalken, 24 kap. (SFS brottsbalk 1962:700). I den finns bestämmelser om ansvarsfrihet om handlingar som företagits i nödvärn eller nöd (nödrätt). Om
vårdpersonal bedömer att det finns en omedelbar risk att patienten lämnar vårdinrättningen för
att omgående ta sitt liv kan detta förhindras till exempel genom att låsa vårdinrättningens
ytterdörr eller genom att hålla fast patienten. Handlingen måste stå i proportion till faran och
ska inte vara ett rutinmässigt ingrepp. Konvertering kan i sådana fall bli aktuellt om patienten
är frivilligt inskriven till heldygnsvård enligt HSL.
När ett vårdintyg är skrivet och kvarhållningsbeslutet är fattat får en patient efter beslut av
läkare hållas kvar på vårdinrättningen tills frågan om intagning har avgjorts. Om andra
åtgärder inte är tillräckliga, får det tvång användas som är nödvändigt för att hindra patienten
att lämna den del av vårdinrättningen där patienten skall vistas, för att upprätthålla ordningen
på inrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården. Efter kvarhållningsbeslut är det
dessutom tillåtet, om det är nödvändigt för patienten, att patienten kroppsvisiteras eller ytligt
kroppsbesiktigas för kontroll av att denne inte bär på sig egendom som han eller hon inte får
inneha på vårdavdelningen (se nedan).
När intagningsbeslutet är fattat får patienten hindras att lämna vårdinrättningens område,
eller den del av inrättningen där han/hon vistas. Om det finns en omedelbar fara för att en
patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får patienten kortvarigt spännas fast med
bälte eller liknande anordning. Vårdpersonal ska vara närvarande under den tid patienten hålls
fastspänd. Socialstyrelsen ska utan dröjsmål underrättas vid beslut om fastspänning för en
längre tid än fyra timmar.
Under vårdtiden får patienten inte inneha skadlig egendom. Om sådan påträffas får den
omhändertas. Detta gäller till exempel:
narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel
dopningsmedel
injektionssprutor eller kanyler
andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk narkotika
annan egendom som kan skada patienten själv eller någon annan, eller vara till men
för vården eller ordningen på vårdinrättningen.
Det händer att en person som vill skada sig själv kan få försändelser med innehåll av något av
de skadliga föremål som nämnts ovan. Chefsöverläkaren får besluta om kontroll av försändelsen och om omhändertagande av skadliga föremål. När en försändelse granskas ska man vara
medveten om att granskningen inte får avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig
handling.
- 55 -
Vårdprogram suicidnära patienter – Del 6; Juridik, 2014-06-03
- 56 -
2014-06-03
DEL 7 – KVALITETSARBETE VID VÅRD AV
SUICIDNÄRA PATIENTER
Del 7: Innehållsförteckning
7.1
7.2
Utbildning och implementering av vårdprogrammet .....
Förslag på kvalitetsindikatorer .......................................
57
58
7.1 Utbildning och implementering av vårdprogrammet
7.1.1 Bakgrund
Länsövergripande vård av hög kvalitet och på lika villkor för alla länets invånare utgår ifrån
att väl utvecklade vårdprogram och rutiner finns samt att utförd vård kan mätas, dokumenteras och följas upp. Förutom att evidensbaserade vårdprogram ska finnas måste även dess
innehåll på ett effektivt sätt implementeras och personal utbildas i dess innehåll. Vårdprogram
måste även vara kända av vårdgrannar, för att samverkan ska fungera problemfritt. Den första
viktiga faktorn i kvalitetsarbete är därför inte bara att det finns ett uppdaterat vårdprogram,
utan också att dess innehåll implementeras och används i verksamheten.
7.1.2 Arbete med implementering
Följande insatser behövs för att nå kunskapsmålen vad gäller arbetet med suicidnära patienter:
All personal har ett individuellt ansvar för att ta del av, förstå och arbeta utifrån
vårdprogrammet.
All personal ska delta i utbildning i vårdprogrammet av suicidnära patienter och om
suicidpreventivt arbete.
All personal ska kunna göra en strukturerad suicidriskbedömning.
Varje enhet ska utifrån vårdprogrammet beskriva i detalj hur det suicidpreventiva
arbetet ska organiseras, säkras och utföras inom respektive verksamhet.
Vårdprogrammet ska göras känt för vårdgrannar, brukar- och närståendeorganisationer.
Vårdprogrammet och checklistor för handläggning ska utformas som ett webbdokument för att öka tillgängligheten och förenkla användandet.
Verksamhetschefer respektive enhetschefer ansvarar för att vårdprogrammet
implementeras i verksamheten.
Vårdprogram suicidnära patienter – Del 7; kvalitetsarbete, 2014-06-03
7.2 Förslag på kvalitetsindikatorer
7.2.1 Bakgrund
Den andra viktiga faktorn i kvalitetsarbete är att kunna mäta, dokumentera och följa upp given
vård. För vård av suicidnära patienter finns ännu inget kvalitetsregister utvecklat och vi har
därför valt några kvalitetsindikatorer som kan utvärderas lokalt. Såväl resultat-, process- och
utvecklingsindikatorer föreslås för att spegla kvaliteten av den givna vården.
7.2.2 Resultatindikatorer
Antal suicid bland psykiatriska patienter (i praktiken antal Lex Maria anmälda suicid
inom den psykiatriska vården) per antal psykiatriska patienter som har haft kontakt
med psykiatrisk klinik. Indikatorn kan vidareutvecklas genom att andel suicid anges
per kategori bedömd låg, måttlig/svårbedömd respektive hög suicidrisk vid senaste
kontakten med psykiatrin.
Antal suicidförsök bland psykiatriska patienter per antal psykiatriska patienter som har
haft kontakt med psykiatrisk klinik. Indikatorn kan vidareutvecklas genom att andel
suicidförsök anges per kategori bedömd låg, måttlig/svårbedömd respektive hög
suicidrisk vid senaste kontakten med psykiatrin.
7.2.3 Processindikatorer
Antal registrerade vårdplaner/ antal nya patienter på mottagning eller avdelning, där
vårdplanerna innehåller: a) strukturerad suicidriskbedömning (riskfaktorer, skyddsfaktorer, bedömd suicidrisk), b) kontakt med anhörig eller alternativt information om
att anhöriga eller patienten har tackat nej till kontakten med behandlare, och c) att en
krisplan upprättats inom 24 timmar från det att kontakten etablerats. Indikatorn kan
vidareutvecklas genom att andel kompletta vårdplaner anges per kategori bedömd låg,
måttlig/svårbedömd respektive hög suicidrisk vid aktuell kontakt med psykiatrin.
Antal uppföljningar som skett inom 7 dagar efter utskrivning av patienter som bedömts ha haft hög suicidrisk vid inskrivningen/totalt antal utskrivna patienter som
bedömts ha haft hög suicidrisk vid inskrivningen.
7.2.4 Utvecklingsindikatorer
Andel vårdpersonal som har genomgått utbildning inom suicidprevention och arbete
med suicidnära patienter av totalt antal anställda.
Antalet återkopplingar (retrospektiva genomgångar) gjorda av Lex Maria anmälda
suicid till personalen per totala antalet Lex Maria anmälda suicid inom klinikens
upptagningsområde.
- 58 -
2014-06-03
DEL 8 – ANVÄNDBAR INFORMATION;
länkar och kontakter
Användbara länkar:
http://bris.se/
(Barnens rätt i samhället)
https://mind.se/
(självmordsupplysningen, för människor i kris)
http://www.redcross.se/kontakt/telefonjour/
(telefonjour, via Röda Korset)
http://spes.se/
(Riksförbundet för SuicidPrevention och Efterlevande Stöd)
http://suiciderescue.se/
(ideell organisation som arbetar för att förhindra självmord)
http://suicidezero.se/
(ideell organisation som arbetar för att minska självmord)
http://www.1177.se/Sormland/
Användbara telefonnummer:
BRIS barnens telefon 116 111
BRIS vuxnas telefon – om barn 077-150 50 50
Jourhavande präst nås via 112
Nationella hjälplinjen 020-22 00 60
Röda korsets telefonjour 0771-900 800
SPES 08-34 58 73
(Nationella hjälplinjen för människor i kris)
Vårdprogram suicidnära patienter – Del 8; användbar info, 2014-06-03
- 60 -
2014-06-03
DEL 9 – BILAGOR TILL VÅRDPROGRAMMET OM
SUICIDNÄRA PATIENTER
Bilaga 1
En schematisk illustration över den suicidala processen
Bilaga 2
Suicidstegen, inklusive lämpliga frågor att ställa
Bilaga 3
Lathund – exempel på frågor vid suicidriskbedömning
Bilaga 4
Checklista för riskfaktorer och skyddsfaktorer
Bilaga 5
SSI – Scale for suicide ideation; för personer som ännu inte gjort suicidförsök
Bilaga 6
SIS – Suicide Intention Scale; för personer som gjort ett aktuellt suicidförsök
Bilaga 7
Bedömning av grad av depression med MADRS-S
Bilaga 8
Riskbruk av alkohol med AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test
Bilaga 9
Riskbruk av narkotika med DUDIT – Drug Use Disorders Identification Test
Bilaga 10
Rutin vid telefonkontakt med suicidnära patient
Bilaga 11
Allmän vägledning vid strukturerad bedömning av suicidrisk
Bilaga 12
SPOC - Suicidal Patient Observation Chart
Bilaga 13
Checklista – lokala instruktioner vid suicidförsök inom slutenvård
Bilaga 14
Checklista – lokala instruktioner vid suicid inom slutenvård
Bilaga 15
Den retrospektiva genomgångens innehåll och struktur
Vårdprogram suicidnära patienter – Del 9; bilagor, 2014-06-10
- 62 -
BILAGA 1 – DEN SUICIDALA PROCESSEN
Stress – vulnerabilitesmodellen och utveckling av den suicidala processen från självmordstankar till självmord
RISKFAKTORER
Självmordsbenägenhet,
nedärvd och/eller
förvärvad genom
stress
Relationsproblem
STRESS
Omedelbart utlösande faktorer
Våld och
psykisk
trauma
Ekonomiska problem
mobbing, trakasserier
Social stress,
fattigdom
arbetslöshet
Alkohol- och
drogmissbruk
Återfall eller
förvärrande av sjukdom
Psykiatrisk
sjukdom
Somatisk
sjukdom,
smärta
Kränkning
Olika negativa och
traumatiska
livshändelser
Separation, förluster,
relationskonflikter
Självmordsförsök
Självmord
Suicidal
kommunikation
Observerbart
beteende
Suicidal
kommunikation
Överlev.
Familj,
Vänner
kollegor
*
Icke – observerbart
beteende
Dödslängtan
Självmordstankar
*
*
*
Nedärvd
och/eller förvärvad
under fosterstadiet,
uppväxt och vuxenliv,
återhämtningsförmåga
som ger motstånd till
självmordsbeteenden
Många självmordsprocesser avtar pga
individuellt hanterande av problem eller
till följd av behandling
Tid
Kognitiv stil och personlighet
Familjesituation
Kulturella och sociala faktorer
Miljöfaktorer
* En känsla av personligt värde
* Förtroende för sig själv och sin egen
situation och sina färdigheter
* Söker hjälp när svårigheter uppstår
* Ber om råd när viktiga beslut skall tas
* Öppen för andra människors erfarenheter
och lösningar
* Öppen för nya kunskaper
* Förmåga att kommunicera
* Goda relationer med
familjemedlemmar
* Stöd från familjen
* Hängivet och konsistent
föräldraskap
* Närvaron av specifika kulturella
värden och traditioner
* Gott förhållande till arbetskamrater, vänner,
grannar
* Stöd från viktiga/relevanta människor
* Drogfria vänner
* Social integration t.ex. genom arbete,
deltagande i sportaktiviteter, olika föreningar,
kyrkliga aktiviteter etc.
* En känsla av syften med ens liv
* Bra kosthållning
* Bra sömn
* Ljus
* Motion
* Drogfri och rökfri miljö
SKYDDSFAKTORER
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Division Psykiatri
Suicidstegen
Efter prof. Jan Beskow
1. Nedstämdhet/hopplöshet
Är du nedstämd och ledsen ofta? Känner du dig ”deppig” för det mesta? Känns allting
hopplöst? Tror du att det kommer att bli bättre igen?
2. Dödstankar
Känns allting meningslöst? Har du tänkt att det vore skönt att slippa leva?
3. Dödsönskan
Har du önskat att du vore död? Skulle du vilja slippa nästa morgon?
4. Suicidtankar
Har du tänkt på att göra dig själv något? Har du tänkt att du skulle kunna ta livet av dig? Har
du tänkt ut hur du skulle göra?
5. Suicidönskan
Har du tänkt att du vill ta ditt liv? Har du varit nära att försöka ta ditt liv? Är det något som
håller emot? Finns det något som talar för att fortsätta att leva?
6. Suicidförsök
Har du tidigare gjort något självmordsförsök? Genomförde du det som du tänkte göra eller
gick det inte? Vad gjorde du? När? Var? Varför?
7. Suicidplaner
Har du planer på att ta ditt liv? Har du tänkt ut hur du ska göra? Har du bestämt när du ska
göra det?
8. Suicidförberedelser
Har du gjort några förberedelser? Vilka? Har du skaffat tabletter? Har du vapen hemma? Har
du skaffat andra redskap? Rep? Kniv?
9. Suicidavsikt
Har du bestämt dig för att ta ditt liv? När? Var? Hur? Har du skrivit avskedsbrev? Har du
gjort dig av med saker som du inte vill ska finnas kvar efter dig?
Frågandet upphör på den nivå man känner att sanningen ligger och vidare frågande
känns omotiverat.
Vårdprogram för suicidnära patienter, Landstinget Sörmland, 2014
Bilaga 2
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Division Psykiatri
LATHUND – exempel på frågor vid suicidriskbedömning
PROBLEM
1. Kan du berätta om dina problem/besvär?
2. Har det varit mer besvärligt under den senaste tiden? Sedan när?
3. Vilket tycker du är det svåraste av dina problem?
4. Har du varit med om någon förlust under den senaste tiden: död, separation, förlust av arbete,
ekonomisk förlust? När var det?
RELATIONER
1. Hur ser kontakterna med dina anhöriga ut?
2. Är du nöjd med de relationer du har (med mor, far, syskon, sambo, make/maka, barn)?
3. Har du varit med om någon konflikt med dina anhöriga under den senaste tiden? När?
4. Har du separerat/skilt dig? Hur många gånger? När?
5. Har dina föräldrar separerat/skilt sig? Hur gammal var du då?
6. Vem har du bäst stöd av?
7. Vem kan du samtala med för att få hjälp i din nuvarande situation?
8. Vem av dina anhöriga kan vi prata med?
SUICIDSTATUS
Suicidavsikter
1. Har du försökt att ta ditt liv? När? Under vilka omständigheter?
2. Har någon i din familj försökt att ta sitt liv eller har tagit sitt liv?
3. Upplever du att din situation är hopplös? Finns det någon som kan hjälpa dig?
4. Tänker du att döden är den enda utvägen? Önskar du att vara död?
5. Har du självmordstankar? Hur ofta? Hur intensiva är de? Sedan hur länge?
6. Har du självmordsplaner? Hur skulle du göra? Tror du att detta skulle leda till döden?
7. Har du förberett din bortgång t.ex. skrivit avskedsbrev, avklarat bankaffärer? När har du tänkt
att du ska ta ditt liv?
8. Har du vapen/större mängd tabletter hemma?
9. Hur tänker du på dem som du skulle lämna och på dem som kan hitta dig död?
10. Vilka andra lösningar på dina problem har du tänkt på?
11. Har du pratat med någon om andra lösningar på dina problem?
12. Vad skulle du ge för råd till dina barn om de skulle befinna sig i din situation?
Kompletterande frågor vid bedömning efter självmordsförsök
1. Önskade du att dö eller var det ett rop på hjälp?
2. Hur gjorde du?
3. Handlade du efter en plötslig impuls eller hade du planerat försöket länge?
4. Trodde du att du skulle dö?
5. Vid tablettintoxikation: Vad visste du/trodde du om tabletterna?
6. I vilken sinnestämning var du när du försökte ta ditt liv?
7. Var du påverkad av alkohol eller andra substanser?
8. Tillkallade du själv hjälp?
9. Hur och av vem blev du funnen?
10. Visste du att någon skulle kunna hitta dig?
11. Hade du skrivit avskedsbrev/sms?
12. Hur känns det nu, när du har överlevt?
Vårdprogram för suicidnära patienter, Landstinget Sörmland, 2014
Bilaga 3
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Division Psykiatri
RISKFAKTORER
Riskfaktorer är förhållanden som man sedan tidigare vet är förknippade med en ökad risk för
suicid hos de personer som ger uttryck för sådana förhållanden. Det kan t.ex. vara:
Nyligen genomfört suicidförsök
Intensiva hopplöshetskänslor (känsla av att inte orka, att vilja försvinna)
Dödsönskan (se döden som en utväg)
Påträngande självmordstankar
Signaler från omgivningen (personal, anhöriga, vårdgrannar) att patienten har
självmordstankar/-avsikter
Depressiva/hypokondriska vanföreställningar
Nedvärderande röster som hotar och förföljer
Förvärrad ångest, oro, depressiva besvär
Psykisk instabilitet med affektutbrott/apati, bristande impulskontroll
Alkohol-/drogpåverkan eller bakrus, begynnande abstinens
Tidigare negativa erfarenheter av vård eller negativa förväntningar på vård
Nylig inskrivning eller utskrivning från psykiatrisk klinik
Brist på kontinuitet, uppehåll eller avslut av kontakt med behandlare
Nylig/hotande förändring hos en skör person (separation, skilsmässa, annan förlust)
Psykisk eller somatisk sjukdom (oftast depression, psykos, personlighetsstörning,
missbruk, värkproblematik)
Man högre risk än kvinna
Över 15 år (i Sörmland personer i ålder 24-45 och över 65 oftare än de andra)
Frånskild/änka/änkling
Ensamboende
Utanför arbetslivet (arbetslös, sjukskriven, sjukpensionerad, pensionerad)
Minoritetsgrupper (utlandsadopterade, invandrare från vissa länder, bl a Finland,
Bosnien, flyktingar som hotas av utvisning, homo-, bi- eller transsexuella personer)
SKYDDSFAKTORER
Skyddsfaktorer är det som hindrar eller spärrar en person från att ta sitt liv. De beskriver vad
personen upplever som värdefullt och/eller meningsfullt i sitt liv och de fungerar som
motvikter mot riskfaktorer. Det kan t.ex. vara:
”Suicid är för mig en helt otänkbar lösning på livets problem”.
Bra förmåga att kommunicera kring olika typer av svårigheter (be om och ta emot
hjälp).
Rädsla för kroppslig skada, smärta eller långtidskomplikationer till följd av
suicidhandling.
Känsla av gemenskap i familj och kamratgrupp och ansvar mot de närmaste.
Värderingar av kulturell eller religiös art med tabu inför suicidhandlingar.
Vårdprogram för suicidnära patienter, Landstinget Sörmland, 2014
Bilaga 4
Scale for suicide ideation (SSI)
Namn: ___________________________________________________
Personnummer: __________________
Datum: ___________________
Bedömare: ________________________________________________
Just nu
dagen
för intervjun
□
□
□
□
□
En krispunkt,
den svåraste tidpunkten
den senaste månaden
Del I: Patientens attityd till att leva eller dö
1. Viljan att leva
0 Medel till stark
1 Svag
2 Ingen
2. Viljan att dö
0 Ingen
1 Svag
2 Medel till stark
3. Skäl för att leva/dö
0 Skälen för att leva överväger skälen för att dö
1 Skälen är lika starka, det tar ut varandra
2 Skälen för att dö överväger skälen för att leva
4. Vilja/önskan att göra ett aktivt självmordsförsök
0 Ingen
1 Svag
2 Medel till stark
5. Passivt självmordsförsök
0 Skulle göra något för att rädda sig själv
1 Lämna leva/dö åt slumpen
2 Skulle undvika att göra något för att rädda sig själv
□
□
□
□
□
Om alla fyra rutor för fråga 4 och 5 är ”0”, ställ då inga frågor från del II,
III och IV och fyll i ”8” - (=är inte tillämplig) - i var och en av de resterande
rutorna.
□
□
□
□
□
□
□
□
Del II: Karaktären av självmordstankarna
6. Tidsdimension: Varaktighet
0 Korta, flyktiga perioder
1 Längre perioder
2 Kontinuerliga eller nästan kontinuerliga
7. Tidsdimension: Frekvens
0 Sällsynta
1 Tillfälliga, då och då
2 Återkommande eller kontinuerliga
8. Attityd till självmordstankar
0 Avvisande attityd
1 Tvekande
2 Accepterande attityd
9. Kontroll över handlingar vid självmordsimpulser
0 Har känsla av kontroll över självmordshandlingar
1 Osäker om kontroll
2 Har ingen känsla av kontroll
10. Saker som hindrar ett aktivt försök
(t.ex. familj, religion, möjlighet av allvarlig
skada om försöket misslyckas)
0 Skulle inte försöka på grund av hindrande faktorer
1 Tänker på saker som hindrar
2 Minimala eller inga tankar på hindrande faktorer
11. Skäl för att utföra självmord
0 Manipulera omgivningen, få uppmärksamhet, hämnd
1 Kombination av 0 och 2
2 Flykt, enda utvägen, lösa problem
Del III: Karaktären av tänkt försök
12. Metod: Specifik planering
0 Ingen uttänkt plan
1 Uttänkt plan, men detaljer ej uträknade
2 Detaljer uttänkta, plan väl utformad
13. Metod: Tillgänglighet/tillfälle
0 Metod inte tillgänglig: inget tillfälle
1 Metoden skulle ta tid/ansträngning:
tillfälle inte lättillgängliga
2a Metod och tillfälle lättillgängliga
2b Framtida lättillgänglighet av metod/tillfälle troligt
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
14. Känsla av förmåga att kunna utföra ett försök
0 Saknar mod, för feg, rädd eller inkompetent
1 Osäker på mod eller förmåga
2 Säker på mod och förmåga att göra det
15. Sannolikhet för ett faktiskt försök
0 Ingen
1 Oviss
2 Stor
Del IV: Aktualisering av tänkt försök
16. Faktiska förberedelser
0 Inga
1 Delvis (t.ex. börjat samla piller)
2 Slutförda (t.ex. har rakblad eller tillräckligt med piller)
17. Självmordsbrev
0 Inget
1 Påbörjat med ej slutfört, endast tänkt på
2 Skrivet
18. Definitiva handlingar som innebär planering
för sin egen död (t.ex. livförsäkringar, testamente, gåvor)
0 Inga
1 Haft tankar på det eller gjort några handlingar
2 Uppgjorda definitiva planer eller slutförda arrangemang
19. Undanhållande av tankar på försök, planer
0 Pratar om tankar öppet
1 Håller tillbaka, vill inte prata om det
2 Försöker undanhålla, ljuga om tankar, planer
Del V: Bakgrundsfaktorer
20. Tidigare självmordsförsök
0 Inget
1 Ett
2 Fler än ett
21. Önskan/viljan att dö vid senaste försöket
0 Liten
1 Medel, osäker, tveksamt
2 Hög
□
□
□
□
□
□
□
□
Frågorna 20 och 21 inkluderas inte i totalvärdet på denna skala.
□Totalvärde SSI: ________________________
Namn:
Pnr:
Dat:
SKALA FÖR SJÄLVMORDSAVSIKT
(Suicide Intention Scale (SIS) enl. Beck Schuyler och Herman 1974)
Objektiva omständigheter omkring självmordsförsöket
1. Isolering
2. Vald tidpunkt
3. Åtgärder för att förebygga upptäckt /
ingripande
4. Handlade för att
skaffa hjälp under /
efter försöket
5. Sista handlingen inför
väntad död ( t ex gåvor,
testamente, försäkring)
6. Aktiva förberedelser för
försöket
7. Självmordsmeddelande
8. Avsikt öppet meddelat
före försöket
Patientens egen beskrivning
Poäng
9. Angivet syfte med försöket
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Poäng
0 - Någon närvarande
1 - Någon i närheten eller inom syn- eller hörhåll
2 - Ingen i närheten eller inom syn- eller hörhåll
0 - Ingripande sannolikt
1 - Ingripande osannolikt
2 - Ingripande högst osannolikt
0 - Inga åtgärder
1 - Passiva åtgärder, t ex undvikande av andra, men ingenting
gjort för att hindra dem att ingripa, ensam i ett rum med olåst dörr
2 - Aktiva åtgärder, t ex låst dörr
0 - Meddelat potentiella hjälpare om försöket
1 - Kontaktade, men meddelade inte uttryckligen potentiella
hjälpare om försöket
2 - Tog ingen kontakt med potentiell hjälpare
0 - Inga
1 - Tänkte på eller gjorde vissa föranstaltningar
2 - Gjorde upp bestämda planer eller avslutade föranstaltningar
0 - Ingen
1 - Mycket liten till måttlig
2 - Omfattande
0 - Inget meddelande finns
1 - Meddelande endast övervägt eller skrivet, men sönderrivet
2 - Meddelande finns
0 - Inget har sagts
1 - Oklar kommunikation
2 - Otvetydig kommunikation
0 - Att påverka omgivningen, få uppmärksamhet, hämnas
1 - Blandning av 0 och 2
2 - Fly, lösa problem
Förväntan om dödlig utgång 0 - Ansåg död osannolik
1 - Ansåg död möjlig, men inte trolig
2 - Ansåg dödlig utgång trolig eller säker
Uppfattning om metodens
0 - Åsamkade sig själv mindre skada än man trodde skulle vara dödlig
farlighet
1 - Var osäker på om handlingen var dödande
2 - Åsamkade skada som man bedömde tillräcklig för att vara dödande
Försökets allvar
0 - Ville inte på allvar göra slut på livet
1 - Oviss om allvarlig avsikt att ta sitt liv
2 - Försökte på allvar ta sitt liv
Inställning till liv / död
0 - Ville inte dö
1 - Blandning av 0 och 2
2 - Ville dö
Uppfattning om medicinska 0 - Trodde att medicinskt ingripande kunde avvärja döden
möjligheter till upplivning
1 - Oviss om döden kunde avvärjas genom medicinskt ingripande
2 - Säker på att dö trots medicinskt ingripande
Grad av förberedelser
0 - Ingen, impulshandling
1 - Övervägt handlingen högst 3 timmar före försöket
2 - Övervägt mer än 3 timmar före försöket
Maxpoäng 30. Ju högre poäng desto allvarligare självmordsavsikt.
Men man bör vara försiktig med att ange särskilt värde för hög eller låg risk.
Bedömare:_____________________________________________
Summa Poäng:
MADRS-S
(självskattningsskala)
Datum
Namn
Genom att besvara följande nio frågor kan du och din läkare få en detaljerad bild av hur du mår och om du har symtom,
som är typiska för depression. Genom att lägga ihop den ”poäng” du får på frågorna får du och din läkare en bild av
graden av depression. Sätt en ring runt siffran som du tycker bäst stämmer med hur du mått de senaste tre dagarna.
Använd gärna mellanliggande alternativ. Tänk inte alltför länge, utan försök arbeta snabbt.
1. Sinnestämning
3. Sömn
Här ber vi dig beskriva din sinnesstämning, om du
känner dig ledsen, tungsint eller dyster till mods. Tänk
efter hur du har känt dig de senaste tre dagarna, om
du har skiftat i humöret eller om det varit i stort sett
detsamma hela tiden, och försök särskilt komma ihåg
om du har känt dig lättare till sinnes om det har hänt
något positivt.
Här ber vi dig beskriva hur bra du sover. Tänk efter
hur länge du sovit och hur god sömnen varit under de
senaste tre nätterna. Bedömningen skall avse hur du
faktiskt sovit, oavsett om du tagit sömnmedel eller ej.
Om du sover mer än vanligt, sätt din markering vid 0.
0 Jag kan känna mig glad eller ledsen, alltefter omständigheterna.
1
2 Jag känner mig nedstämd för det mesta, men ibland
kan det kännas lättare.
3
4 Jag känner mig genomgående nedstämd och dyster.
Jag kan inte glädja mig åt sådant som vanligen skulle
göra mig glad.
5
6 Jag är så totalt nedstämd och olycklig att jag inte kan
tänka mig värre.
2. Oroskänslor
Här ber vi dig markera i vilken utsträckning du haft
känslor av inre spänning, olust och ångest eller odefinierad rädsla under de senaste tre dagarna. Tänk särskilt
på hur intensiva känslorna varit, och om de kommit och
gått eller funnits nästan hela tiden.
0 Jag känner mig mestadels lugn.
1
2 Ibland har jag obehagliga känslor av inre oro.
3
4 Jag har ofta en känsla av inre oro som ibland kan bli
mycket stark, och som jag måste anstränga mig för att
bemästra.
5
6 Jag har fruktansvärda, långvariga eller outhärdliga
ångestkänslor.
0 Jag sover lugnt och bra och tillräckligt länge för mina
behov. Jag har inga särskilda svårigheter att somna.
1
2 Jag har vissa sömnsvårigheter. Ibland har jag svårt att
somna eller sover ytligare eller oroligare än vanligt.
3
4 Jag sover minst två timmar mindre per natt än normalt.
Jag vaknar ofta under natten, även om jag inte blir störd.
5
6 Jag sover mycket dåligt, inte mer än 2-3 timmar per natt.
4. Matlust
Här ber vi dig ta ställning till hur din aptit är, och tänka
efter om den på något sätt skiljt sig från vad som är
normalt för dig. Om du skulle ha bättre aptit än normalt,
sätt din markering vid 0.
0 Min aptit är som den brukar vara.
1
2 Min aptit är sämre än vanligt.
3
4 Min aptit har nästan helt försvunnit. Maten smakar
inte och jag måste tvinga mig att äta.
5
6 Jag vill inte ha någon mat. Om jag skulle få någonting
i mig, måste jag övertalas att äta.
5. Koncentrationsförmåga
8. Pessimism
Här ber vi dig ta ställning till din förmåga att hålla tankarna samlade och koncentrera dig på olika aktiviteter.
Tänk igenom hur du fungerar vid olika sysslor som kräver olika grad av koncentrationsförmåga, t ex läsning av
komplicerad text, lätt tidningstext och TV-tittande.
Frågan gäller hur du ser på din egen framtid och hur du
uppfattar ditt eget värde. Tänk efter i vilken utsträckning
du ger självförebråelser, om du plågas av skuldkänslor,
och om du oroat dig oftare än vanligt för t ex din ekonomi eller din hälsa.
0 Jag har inga koncentrationssvårigheter
1
2 Jag har tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade på
sådant som normalt skulle fånga min uppmärksamhet
(t ex läsning eller TV-tittande).
3
4 Jag har påtagligt svårt att koncentrera mig på sådant
som normalt inte kräver någon ansträngning från min
sida (t ex läsning eller samtal med andra människor).
5
6 Jag kan överhuvudtaget inte koncentrera mig på
någonting.
0 Jag ser på framtiden med tillförsikt. Jag är på det hela
taget ganska nöjd med mig själv.
1
2 Ibland klandrar jag mig själv och tycker jag är mindre
värd än andra.
3
4 Jag grubblar ofta över mina misslyckanden och
känner mig mindervärdig eller dålig, även om andra
tycker annorlunda.
5
6 Jag ser allting i svart och kan inte se någon ljusning.
Det känns som om jag var en alltigenom dålig människa, och som om jag aldrig skulle kunna få någon
förlåtelse för det hemska jag gjort.
6. Initiativförmåga
Här ber vi dig försöka värdera din handlingskraft. Frågan
gäller om du har lätt eller svårt för dig att komma igång
med sådant du tycker du bör göra, och i vilken utsträckning du måste övervinna ett inre motstånd när du skall
ta itu med något.
Frågan gäller din livslust, och om du känt livsleda. Har
du tankar på självmord, och i så fall, i vilken utsträckning
upplever du detta som en verklig utväg?
0 Jag har inga svårigheter med att ta itu med nya
uppgifter.
1
2 När skall jag ta itu med något, tar det emot på ett sätt
som inte är normalt för mig.
3
4 Det krävs en stor ansträngning för mig att ens komma
igång med enkla uppgifter som jag vanligtvis utför mer
eller mindre rutinmässigt.
5
6 Jag kan inte förmå mig att ta itu med de enklaste
vardagssysslor.
0 Jag har normal aptit på livet.
1
2 Livet känns inte särskilt meningsfullt men jag önskar
ändå inte att jag vore död.
3
4 Jag tycker ofta det vore bättre att vara död, och trots
att jag egentligen inte önskar det, kan självmord
ibland kännas som en möjlig väg.
5
6 Jag är egentligen övertygad om att min enda utväg är
att dö, och jag tänker mycket på hur jag bäst skall gå
tillväga för att ta mitt eget liv.
9. Livslust
7. Känslomässigt engagemang
Här ber vi dig ta ställning till hur du upplever ditt intresse
för omvärlden och för andra människor, och för sådana
aktiviteter som brukar bereda dig nöje och glädje.
0 Jag är intresserad av omvärlden och engagerar mig i
den, och det bereder mig både nöje och glädje.
1
2 Jag känner mindre starkt för sådant som brukar engagera mig. Jag har svårare än vanligt att bli glad eller
svårare att bli arg när det är befogat.
3
4 Jag kan inte känna något intresse för omvärlden, inte
ens för vänner och bekanta.
5
6 Jag har slutat uppleva några känslor. Jag känner mig
smärtsamt likgiltig även för mina närmaste.
Lägg samman poängen från
båda sidor av formuläret och
ange summan i rutan
Wyeth AB
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Division Psykiatri
Tolkning av AUDIT
Kort utdrag ur WHO:s manual
Att använda AUDIT är bara ett första steg med syfte att hjälpa patienter att minska
alkoholrelaterade hälsoproblem och risker. Tolkning skall ske med kliniskt omdöme och
värderas i ett större sammanhang. AUDIT kan inte ensamt ställa alkoholdiagnos.
Räkna poäng
I formuläret finns fem kolumner för svar på de tio frågorna. Svar i vänstra kolumnen ger 0
poäng, nästa kolumn 1 poäng, tredje kolumnen 2 poäng, nästa och högra kolumnen ger 4
poäng.
För fråga 9 och 10 saknas svarsmöjlighet i andra och fjärde kolumnen och man kan därför
bara få 0, 2 eller 4 poäng på dessa frågor.
Poängen sammanräknas sedan.
Tolkning av poängen
Högre poäng betyder sannolikhet att riskbruk, skadligt bruk eller beroende föreligger.
WHO anger att 8 poäng eller mer är lämplig nivå som indikator på att riskbruk,
skadligt bruk eller beroende föreligger.
För kvinnor anses att en lägre gräns, 6 poäng, är lämplig.
För personer över 65 år rekommenderar WHO en poäng lägre, d.v.s. 7 poäng för män
och 5 poäng för kvinnor.
Över 16 poäng indikerar allvarliga alkoholproblem. Vid 8-15 poäng räcker ofta kort
rådgivning då det ofta är ett riskbruk och inte ett beroende.
Över 20 poäng indikerar starkt att ett beroende föreligger.
Vilka frågor som renderar poäng kan ge vägledning
Fråga 1 till 3 ger indikation på skadligt bruk
Fråga 4 till 6 ger indikation på beroende
Fråga 7 till 10 ger indikation på alkoholskador.
Vårdprogram för suicidnära patienter, Landstinget Sörmland, 2014
Bilaga 8b
DUDIT
Drug Use Disorders Identification Test
Här är ett antal frågor om droger. Vi är tacksamma om du svarar så noggrant
och ärligt som möjligt genom att markera det alternativ som gäller för dig.
Man
Kvinna
Ålder
1. Hur ofta använder du andra
droger än alkohol?
(Se droglistan på baksidan.)
Aldrig
1 gång i månaden
eller mer sällan
2-4 gånger
i månaden
2-3 gånger
i veckan
4 gånger/vecka
eller mer
2. Använder du fler än en drog
vid ett och samma tillfälle?
Aldrig
1 gång i månaden
eller mer sällan
2-4 gånger
i månaden
2-3 gånger
i veckan
4 gånger/vecka
eller mer
© 2002 Anne H. Berman, Hans Bergman, Tom Palmstierna & Frans Schlyter, version 2
Karolinska Institutet. Frågor: tel. 08-517 74869 E-post [email protected]
3. Hur många gånger tar du droger under
en typisk dag då du använder droger?
0
1-2
3–4
4. Hur ofta blir du kraftigt påverkad
av droger?
Aldrig
Mer sällan än en
gång i månaden
Varje
månad
Varje
vecka
Dagligen eller
nästan varje dag
5. Har du under senaste året upplevt
att din längtan efter droger varit så
stark att du inte kunnat stå emot?
Aldrig
Mer sällan än en
gång i månaden
Varje
månad
Varje
vecka
Dagligen eller
nästan varje dag
6. Har det hänt att du under senaste
året inte kunnat sluta ta droger sedan
du börjat?
Aldrig
Mer sällan än en
gång i månaden
Varje
månad
Varje
vecka
Dagligen eller
nästan varje dag
7. Hur ofta under senaste året har
du tagit droger och sedan låtit bli att
göra något som du borde ha gjort?
Aldrig
Mer sällan än en
gång i månaden
Varje
månad
Varje
vecka
Dagligen eller
nästan varje dag
8. Hur ofta under senaste året har du
behövt ta någon drog på morgonen
efter stort drogintag dagen innan?
Aldrig
Mer sällan än en
gång i månaden
Varje
månad
Varje
vecka
Dagligen eller
nästan varje dag
9. Hur ofta under senaste året har du
haft skuldkänslor eller dåligt samvete
på grund av att du använt droger?
Aldrig
10. Har du eller någon annan blivit skadad
(psykiskt eller fysiskt) på grund av att
du använt droger?
11. Har en släkting eller vän, en läkare
eller sjuksköterska, eller någon annan
oroat sig över att du använder droger
eller sagt till dig att du bör sluta med droger?
Mer sällan än en
gång i månaden
Varje
månad
5–6
Varje
vecka
7 eller fler
Dagligen eller
nästan varje dag
Nej
Ja, men inte under det senaste året
Ja, under det senaste året
Nej
Ja, men inte under det senaste året
Ja, under det senaste året
Vänd för att se listan över droger
DROGLISTA
(OBS! EJ ALKOHOL)
Cannabis
Amfetamin
Kokain
Opiater
Hallucinogener
Lösningsmedel GHB och övriga
Marijuana
Hasch
Hascholja
Metamfetamin
Fenmetralin
Khat
Betelnöt
Ritalina
Crack
Freebase
Kokablad
Rökheroin
Heroin
Opium
Ecstasy
LSD
Meskalin
Peyote
PCP
Psilocybin
DMT
Thinner
Trikloretylen
Bensin
Gas
Solution
Lim
GHB
Anabola steroider
Lustgas
Amylnitrat (poppers)
Antikolinergika
TABLETTER – LÄKEMEDEL
Tabletter räknas som droger när du tar
© 2002 Anne H. Berman, Hans Bergman, Tom Palmstierna & Frans Schlyter, version 2
Karolinska Institutet. Frågor: tel. 08-517 74869 E-post [email protected]
•
•
•
•
läkemedel mer eller oftare än läkaren sagt att du ska göra det
tabletter för att du vill ha kul, må bra, bli "hög", eller undrar vad du får för effekt av dem
tabletter som du fått av en släkting eller vän
tar tabletter som du köpt "svart" eller stulit
SÖMNMEDEL/LUGNANDE MEDEL
Alprazolam
Apodorm
Apozepam
Diazepam
Dormicum
Fenemal
Flunitrazepam
Fluscand
Halcion
Heminevrin
Iktorivil
Imovane
Mogadon
Nitrazepam
Oxascand
Rohypnol
Sobril
Sonata
Stesolid
Stilnoct
Temesta
Triazolam
Xanor
Zopiklon
SMÄRTSTILLANDE
Actiq
Cocillana-Etyfin
Citodon
Citodon forte
Dexodon
Depolan
Dexofen
Dilaudid
Distalgesic
Dolcontin
Doleron
Dolotard
Doloxene
Durogesic
Fentanyl
Ketodur
Ketogan
Kodein
Maxidon
Metadon
Morfin
Nobligan
Norflex
Norgesic
Opidol
OxyContin
Tabletter räknas INTE som droger när du fått dem
utskrivna av läkare och du tar dem i rätt mängd.
OxyNorm
Panocod
Panocod forte
Paraflex comp
Somadril
Spasmofen
Subutex
Temgesic
Tiparol
Tradolan
Tramadol
Treo comp
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Division Psykiatri
Snabbguide till uträkning av poäng för DUDIT
För frågorna 1-9 motsvarar svarsalternativen 0, 1, 2, 3 och 4. För frågorna 10 och 11 är
poängantal för varje svarsalternativ 0, 2 och 4. Räkna ihop poängantalen för alla 11 frågorna.
Maxpoäng är 44.
Har en manlig klient 6 poäng eller fler har han sannolikt drogrelaterade problem – antingen
missbruk/skadligt bruk eller beroende. En kvinnlig klient med 2 poäng eller fler har sannolikt
drogrelaterade problem. För yngre mellan 16 och 25 så är det 7 poäng för män och 3 poäng
för kvinnor som pekar på drogrelaterade problem.
Observera att Socialstyrelsen påpekar i de nationella riktlinjerna för missbruks- och
beroendevård att all användning av narkotika förutom läkarordinerad är ur legal synpunkt
otillåten i Sverige, så vidare utredning rekommenderas även när poängantalet är 1 eller mer
”för att avgöra huruvida det rör sig om illegalt bruk” (Socialstyrelsen, 2007).
Har klienten 25 poäng eller mer är hon eller han sannolikt beroende av droger.
Vårdprogram för suicidnära patienter, Landstinget Sörmland, 2014
Bilaga 9b
Division Psykiatri
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Att tänka på vid telefonkontakt med suicidnära person
Vem är den suicidnära personen och var befinner han/hon sig? Anteckna aktuella
telefonnummer och adress.
Om annan än den självmordsnära ringer, tag detta på allvar, fråga efter den
uppringandes namn och relation till den självmordsnära. Anteckna telefonnummer och
adress.
Har den suicidnära haft kontakt med psykiatrin tidigare? I så fall, anteckna namn på
ansvarig läkare och kontaktperson.
Fråga den som ringer vad som gör honom/henne orolig och hur risksituationen ser ut.
Bedöm hur allvarlig situationen är och vilka tidsmarginalerna är.
Måste personen till sjukhuset? Krävs akuta medicinska insatser? Ambulans? Polis för
att ta sig in i bostaden? Läkarbedömning på plats? Vårdintyg? Finns närstående som
kan ta personen till sjukhus?
Om du bedömer att personen har intoxikerat sig eller skadat sig på annat sätt; be en
kollega tillkalla ambulans medan du fortsätter att tala med personen. Be honom/henne
att låsa upp ytterdörren.
Är personen ensam eller finns andra på plats? Kan närstående ta sig till platsen? Låsa
upp? Hjälpa till?
En förestående inläggning på psykiatrisk vårdavdelning kan utlösa
självmordshandlingar. Ta reda på personens inställning, svara med positiv och saklig
information och sträva efter samtycke.
Är akutåtgärd inte motiverad ska personen erbjudas besökstid/följas upp inom tre
dygn.
Finns ansvarig läkare och kontaktperson ska de informeras.
Dokumentera telefonsamtalet.
Vårdprogram för suicidnära patienter, Landstinget Sörmland, 2014
Bilaga 10
ALLMÄN VÄGLEDNING VID STRUKTURERAD BEDÖMNING AV SUICIDRISK
Låg eller ingen risk
Svårbedömd/måttlig risk
Hög risk
Suicidstegen
Nivå 1-3
Nivå 4-6
Nivå 7-9
Riskfaktorer
Inga riskfaktorer
Några/ett par riskfaktorer
Många riskfaktorer
Nedstämdhet, dödstankar kan förekomma,
suicidönskan förnekas
Diffusa suicidplaner med
undanglidande svar
Genomtänkta suicidplaner och aktiv metod
på avlägsen plats inom
närmaste tiden
Inga eller enstaka
i upprörda situationer
under lätt alkoholpåverkan
Meddelanden med blandning av skämt, allvar, hot
och manipulation. Oroad
omgivning men problemförnekande patient
Tydliga upprepade
meddelanden om allvarliga suicidtankar
Inga tidigare
Tidigare mindre välplanerat
försök med passiva metoder
Tidigare välplanerade och
allvarliga suicidförsök
Ingen tidigare
suicidanamnes
Många tidigare suicidförsök
genom skärning eller förgiftning under alkoholpåverkan, ofta i syfta att bli
omhändertagen
Upprepade allvarliga
episoder med suicidtankar,
väl genomarbetade suicidplaner och -försök
- Problem som det
verkar finnas goda
möjligheter att bearbeta
och småningom lösa
- Upprepade relationsbrott,
som ibland repareras, ibland
inte. Ökande sociala problem
- Definitiva plötsliga
förluster, t.ex. skilsmässa eller konkurs
- Goda anhörigrelationer
med vilja att ställa upp
och hjälpa till
- Anhörigrelationer med
dubbla budskap. Från början
goda relationer som börjar
nötas ut
- Anhöriga och goda vänner
har sedan länge gett upp,
utom någon enstaka med
vilken konflikt nu finns
- Ömsesidig uppskattning och förtroende
mellan patient och
vårdpersonal.
Inställning till vårdpersonal
som svänger mellan öppen
fientlighet och smickrande
inställsamhet.
Tidigare intagen i psykiatrisk vård under livliga
protester och inte heller
efteråt förstått meningen
med det, känner sig psykiskt
misshandlad och förföljd
Kroppsligt väsentligen
frisk
Lindrigare sjukdomar med
symbolvärde, t.ex. i könsorganen, sjukdom hos
patient med hypokondri
Obotliga, smärtsamma,
invalidiserande sjukdomar
finns, t.ex. cancer eller
neurologisk sjukdom
Psykiskt väsentligen
frisk
Hjärnskada, långdragen
astenisk depressiv eller
tvångsmässig neuros,
impulsiv, omogen, utagerande personlighet
Djup depression, bipolär
sjukdom, schizofreni,
svårare personlighetsstörning
Inget missbruk/
beroende
Måttligt eller periodiskt
alkoholmissbruk som ger
depressivitet, skuldkänslor
och aggressivitet under och
efter alkoholberusning
Gravt alkohol- eller
narkotika missbruk
i samband med social
utslagning
Medveten
suicidbenägenhet
Suicidmeddelanden
Tidigare
suicidförsök
Helhetsbild
av suicidprocessen
Problem,
resurser och
relationer
Kroppslig
sjukdom
Psykisk
sjukdom
Missbruk/
beroende
Från: Vårdprogram för suicidnära patienter, Landstinget Sörmland, 2014. Källor: Vårdprogram Suicidprevention
landstinget Halland 2009, Regionalt vårdprogram Suicidnära patienter, Stockholms läns landsting 2010.
SPOC‐ Suicidal Patient Observation Chart Patient:
Observation
Datum:
Stopp ¤
Start £
Namn på personal
Sätt ett X i de rutor som motsvarar vad patienten säger och/eller vad du observerar
Ledsen, nedstämd, deprimerad
Hopplöshet, uppgiven
Hoppfull, planerar för framtiden
Orolig, ångestfylld
Skuldtyngd, skamfylld
Arg, irriterad
Aggressiv, fientlig
Lugn
Tillbakadragen, frånvarande, isolerad
Psykisk smärta
Misstänksam
Skev verklighetsuppfattning, psykotisk
Förvirrad
Befallande/imperativa röster
Både förhöjt och sänkt stämningsläge
Plötsliga förändringar i stämningsläge
Impulsivitet, impulsiva handlingar
Motorisk rastlöshet
Fysiska besvär eller smärta
Döds-, suicidönskan eller tankar
Suicidplaner eller förberedelser
Självskada, suicidförsök
Avslut av praktiska/personliga ärenden
Konflikt med personal/annan person
Aktivitet utanför rummet
Äter och/eller dricker
Sköter personlig hygien
Sover
Obs: SPOC ska fungera som ett komplement till att skapa en relation till patienten och till vård- och behandlingsplanen.
Version 2011:1
www.psykiatriforskning.se (Æ vårdprogram Æ SPOC blanketter Æ SPOC blankett svensk version).
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Division Psykiatri
Checklista
Lokala instruktioner vid suicidförsök inom heldygnsvård
Påbörja HLR som skall fortgå till läkare gör bedömning att HLR skall upphöra.
☐
Vid hängningsförsök, lös snara/skär av rep. Blodstillning.
☐
Tryck på hjärtlarmet vid misstanke om hjärtstopp.
☐
Tillkalla ansvarig läkare.
☐
Förbered eventuellt transport till Intensivvårdsavdelning.
☐
Tillkalla ambulans om det behövs, ring 112.
☐
Vid intox: Leta efter medicinburkar/kartor, se över aktuella medicinlistor .
☐
Säkra arbetsplatsen, undanröj ev. skadliga saker, t.ex. rakblad, knivar eller dyl.
☐
Prioritera alltid återupplivning framför att samla bevis
Bakjour ansvarar för omhändertagande av personal samma dag vid händelse.
☐
Vårdenhetschef ansvarar för att personal som varit inblandade får fortsatt stöd.
☐
Ytterligare åtgärder:
Anlita medarbetare på annan enhet alt. ringa in extra personal som ansvarar för att
avdelningsarbetet fortgår.
☐
Ge krisstöd till medpatienter om det behövs.
☐
Ansvarig sjuksköterska dokumenterar händelsen i patientens datajournal.
☐
Tillbudsanmälan (Synergi) skall skrivas av inblandad personal.
☐
Arbetsledare ger så snart som möjligt information om vad som hänt till den personal
som deltagit i patientens vård, detta för att undvika ryktesspridning.
☐
Psykologisk genomgång/avlastningssamtal dagen efter med berörd personal,
därefter vid behov.
☐
Nätverkssamtal/stöd kan erbjudas till närstående om patient samtycker.
☐
En och samma personal ansvarar för att ta emot och möta upp när anhöriga
kommer till enheten (om så sker).
☐
Primärjour ansvarar för den första informationen till anhöriga.
☐
Anmälan enligt Lex Maria skrivs av verksamhetschefen.
☐
Vårdprogram för suicidnära patienter, Landstinget Sörmland, 2014
Bilaga 13
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Division Psykiatri
Checklista
Lokala instruktioner vid oväntat dödsfall/suicid inom heldygnsvård
Påbörja HLR som skall fortgå till läkare gör bedömning att HLR skall upphöra.
☐
Tillkalla ansvarig läkare/primärjour/bakjour.
☐
Vid hängning, skär av rep. Ta ned kroppen. Låt snaran vara kvar för polisens
rekonstruktion. Rör inga andra saker kring patienten.
☐
Vid konstaterat dödsfall/fullbordat suicid: Lämna rummet med den avlidne.
Lås dörren. Om det skett i allmänt utrymme – avskilj och se till att ingen har
tillgång till utrymmet.
☐
Säkra arbetsplatsen, undanröj ev. skadliga saker, t.ex. rakblad, knivar eller dyl.
Notera omständigheterna kring patientens dödsfall/suicid, t. ex. var, hur,
med vad, när sågs patientens senast i livet, av vem, vem upptäckte patienten
och ange tider.
☐
Läkare kontaktar polis som gör en brottsplatsundersökning
Läkare ta del av rutin vid omhändertagande av avlidna (INSIDAN)
Samråd alltid med polisen om det föreligger oklarhet eller tveksamhet.
Det finns även möjlighet att ta direktkontakt för rådgivning med
jourhavande rättsläkare vid rättsmedicinska avd. Solna.
☐
En personal är ansvarig för omhändertagande av den avlidne enl. gällande
rutiner i vårdhandboken. OBS! detta får endast ske efter att polisen gett
sitt tillstånd till någon som helst åtgärd gällande den avlidne.
☐
Hämta A-låda + tillhörande dokument & rutinpärm i förrådet på
allvårdsenheten efter klartecken av polis och läkare.
☐
Larma/anlita medarbetare på annan enhet alt. ringa in extra personal som
ansvarar för att avdelningsarbetet fortgår.
☐
Läkare ansvarar för att kontakta anhöriga.
☐
Vid intox: Leta efter medicinburkar/kartor, se över aktuella medicinlistor.
☐
Bakjour ansvarar för omhändertagande av personal samma dag vid händelse.
☐
Vårdenh.chef ansvarar för att personal som varit inblandade får fortsatt stöd.
☐
Ge krisstöd till medpatienter om det behövs.
☐
Vårdprogram för suicidnära patienter, Landstinget Sörmland, 2014
Bilaga 14
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Division Psykiatri
Ansvarig sjuksköterska dokumenterar händelsen i patientens datajournal.
☐
Tillbudsanmälan (Synergi) skall skrivas av Inblandad personal.
☐
Ett dödsbevis och ett dödsorsaksintyg skall fyllas i av läkare.
☐
Arbetsledare ger så snart som möjligt information om vad som hänt till den
personal som deltagit i patientens vård, detta för att undvika ryktesspridning.
☐
Psykologisk genomgång/avlastningssamtal dagen efter med berörd personal,
därefter vid behov.
☐
Primärjour ansvarar för den första informationen till anhöriga.
☐
Nätverkssamtal/stöd kan erbjudas till närstående.
☐
En och samma personal ansvarar för att ta emot och möta upp när anhöriga
Kommer till enheten (om så sker). Denna person skall finnas till hands för
anhöriga hela tiden de är på kliniken.
☐
Anmälan enligt Lex Maria skrivs av verksamhetschefen.
☐
Retrospektiv genomgång
"Efter ett suicid inom psykiatrin bör först polisrapporten och obduktionsberättelsen införskaffas, och därefter en retrospektiv genomgång göras
(4 – 6 veckor efter självmordet). Syftet med den retrospektiva genomgången
är att så långt möjligt rekonstruera den suicidala processen och dra lärdomar
för att förhindra framtida självmord. Genomgången innebär också en ny
möjlighet att bearbeta personalens reaktioner på händelsen. Det kan vara en
fördel om en utomstående suicidologiskt och gruppdynamiskt erfaren person
leder den retrospektiva genomgången"
☐
Händelseanalys
"Ibland görs även en systematisk händelseanalys vid suicid i vården. Syftet
med en händelseanalys är att undersöka eventuella systemfel och att förbättra
vården med en konstruktiv utvärdering av hur vården och behandlingen har
fungerat och vilka lärdomar som kan dras".
☐
Inom psykiatrisk öppenvård :
Alla akuta sjukdomstillstånd skall hanteras enl. principen som gäller i alla
”offentliga” utrymmen/ lokaler dvs ring 112, starta HLR osv.
Vårdprogram för suicidnära patienter, Landstinget Sörmland, 2014
Bilaga 14
Division Psykiatri
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Den retrospektiva genomgångens innehåll och struktur
Inledning: Sjukhistorien presenteras. Föredras av den befattningshavare som stod patienten
närmast – kontaktperson/terapeut/läkare?
Fortsättning: Gå gärna runt; så alla får uttala sig.
Aktuella händelser: Observationer, upplevelser, fakta. Vid självmordet aktuell vårdplanering
och insatt behandling.
Fortsättning: Öppet samtal:
Livsförlopp: Viktiga fakta och händelser i patientens liv.
Självmordsprocessens uppkomst och utveckling: Suicidal kommunikation?
Problem, resurser, relationer, förluster, viktiga händelser: Patientens upplevelse av sina
problem? Försök att lösa dem? Misslyckanden? Viktiga relationer.
Förnyad genomgång av det aktuella händelseförloppet fram till självmordet: Varför nu?
Signaler? Kommunikation? Suicidalt beteende?
Samlad efterklokhet: Kunde man ha förstått tidigare? Vilka tänkbara åtgärder kunde man ha
vidtagit? Brister hos omhändertagarna? (resursbrister, organisationsbrister etc.)
Fortsättning: Gå runt så alla får uttala sig; en i sänder: Reaktioner hos de närvarande
behandlarna? Hur har den personliga bearbetningen sett ut?
Sammanfattning av mötesledare: Försök till förståelse av självmordet.
Fortsättning; Öppet samtal: Framtidsplanering: Vad har vi att lära? Eventuella aktuella
förändringar av rutiner, ansvarsfördelning och liknande i omhändertagandet.
Vilka skall vara med? Berörd personal t.ex. PAL, kontaktperson, behandlande läkare, aktuell
öppenvårdskontakt, aktuell primärvårdskontakt etc. till den drabbade.
Finns det någon gräns för hur många som skall vara med? Normalt sett bör inte gruppen överstiga
12 personer. Detta pga. att alla berörda skall kunna komma till tals.
Viktiga regler kring en retrospektiv genomgång: Inga mobiltelefoner får vara påslagna, inga
anteckningar skall föras, inga datorer skall finnas. Det ska vara en lugn miljö där inte gruppen störs
utifrån.
Vårdprogram för suicidnära patienter, Landstinget Sörmland, 2014
Bilaga 15
