Jan-Erik Frödin
Onkologi
Karolinska Universitetssjukhuset
Tjock- och ändtarmscancer
i Sverige 2014
6 297 nya fall
tredje vanligast
9,8 % av alla tumörer
Ökande incidens i de
flesta länder
Minskande mortalitet
i Sverige!
Antal fall per 100 000 inv.
Åldersstandardiserad incidens av
Tjocktarmscancer i Sverige 1958-2014
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Män
Kvinnor
År
Cancer Incidence in Sweden 2014
Antal fall per 100 000 inv.
Ålderstandardiserad incidens av
Ändtarmscancer i Sverige 1958-2014
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Män
Kvinnor
År
Cancer Incidence in Sweden 2014
Antal fall
Åldersfördelning av tjockoch ändtarmscancer
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Tjocktarm
Ändtarm
Ålder
Cancer Incidence in Sweden 2014
Onkologisk behandling
Behandling
Situation
Metod
Neoadjuvant
Före kirurgi
Slå ut ev.
Bota
mikroskopisk sjukdom
Konverterande
Före ev.
Krympning för att
lokalbehandling kunna lokalbehandla
Adjuvant
Efter kirurgi
Kurativ
Palliativ
-
-
Mål
Bota
Slå ut ev.
Bota
mikroskopisk sjukdom
Döda alla tumörceller
Bota
Krympa tumören
Förlängd
överlevnad,
bättre
livskvalitet
Onkologisk behandling
Behandling
Situation
Metod
Neoadjuvant
Före kirurgi
Slå ut ev.
Bota
mikroskopisk sjukdom
Konverterande
Före ev.
Krympning för att
lokalbehandling kunna lokalbehandla
Adjuvant
Efter kirurgi
Kurativ
Palliativ
-
-
Mål
Bota
Slå ut ev.
Bota
mikroskopisk sjukdom
Döda alla tumörceller
Bota
Krympa tumören
Förlängd
överlevnad,
bättre
livskvalitet
Onkologisk behandling
Behandling
Situation
Metod
Neoadjuvant
Före kirurgi
Slå ut ev.
Bota
mikroskopisk sjukdom
Konverterande
Före ev.
Krympning för att
lokalbehandling kunna lokalbehandla
Adjuvant
Efter kirurgi
Kurativ
Palliativ
-
-
Mål
Bota
Slå ut ev.
Bota
mikroskopisk sjukdom
Döda alla tumörceller
Bota
Krympa tumören
Förlängd
överlevnad,
bättre
livskvalitet
Onkologisk behandling
Behandling
Situation
Metod
Neoadjuvant
Före kirurgi
Slå ut ev.
Bota
mikroskopisk sjukdom
Konverterande
Före ev.
Krympning för att
lokalbehandling kunna lokalbehandla
Adjuvant
Efter kirurgi
Kurativ
Palliativ
-
-
Mål
Bota
Slå ut ev.
Bota
mikroskopisk sjukdom
Döda alla tumörceller
Bota
Krympa tumören
Förlängd
överlevnad,
bättre
livskvalitet
Onkologisk behandling
Behandling
Situation
Metod
Neoadjuvant
Före kirurgi
Slå ut ev.
Bota
mikroskopisk sjukdom
Konverterande
Före ev.
Krympning för att
lokalbehandling kunna lokalbehandla
Adjuvant
Efter kirurgi
Kurativ
Palliativ
-
-
Mål
Bota
Slå ut ev.
Bota
mikroskopisk sjukdom
Döda alla tumörceller
Bota
Krympa tumören
Förlängd
överlevnad,
bättre
livskvalitet
Kolorektal cancer
Coloncancer
Rektalcancer
Primär botande
Cytostatika
Preoperativ
Sällan
15 – 30%
Strålbehandling
Preoperativ
Nej
60 - 70%
Ja
Ja
Stadium III
(II?)
??
Kirurgi
Cytostatika
Adjuvant
Metastaser
Cytostatika
Botande
Ja
Strålbehandling
Botande
Ja
Målsökande beh
Botande
Ja
Cytostatika
Palliativ
Ja
Strålbehandling
Palliativ
Ja
Målsökande beh
Palliativ
Ja
Metastaserande Kolorektal
Cancer:
Behandlingsmål
Botande :
Kirurgi
lever, lunga, andra organ ?
RFA ? (Mikroabladering)
SBRT ?
Medicinsk behandling?
MDT (Multi Disciplinär Teamkonferens)
Palliativ:
Metastaserande kolorektal
cancer
Botande kirurgi
Levermetastaser
Lungmetastaser
Radiofrequency ablation (RFA)
Öppet eller titthål.
Under ultraljud
Värme tillförs under 10-12 minuter.
Kan upprepas
Metastaser < 3 cm diameter
Levermetastaser av kolorektal
cancer SBRT
Metastaserande Kolorektal
Cancer:
Behandlingsmål
Kurativ :
Palliativ:
Förlängd överlevnad
Förbättrad livskvalitet
Symtomlindring
Symtomfördröjning
Tumörkrympning
Cytostatikabehandling vid
kolorektal cancer 1987
Konsensus möte i Stockholm :
Cytostatikabehandling saknar bevisat
värde och skall ej användas i
rutinsjukvård, endast inom ramen för
kliniska studier.
Koloncancer Duke´s C
Överlevnad
100
Överlevnad (%)
80
60
40
Patienter
LEV + 5-FU
304
Levamisole
310
Observation 315
20
Döda
78
109
114
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
Månader
Moertel CG et al. N Engl J Med 1990;322:352–8
Kolorektal cancer
Tillgängliga läkemedel
Period
1960-talet
Cytostatika
Anti-EGFR
Anti-VEGF
TKI
Fluorouracil
1970-talet
1980-talet
Fluorouracil +
Kalciumfolinat
1990-talet
Irinotecan
Oxaliplatin
2000-talet
Capecitabin
2010-talet
S1
Aflibercept
Snart
TAS-102
Ramucirumab
Cetuximab
Bevacizumab
Panitumumab
Regorafenib
Kolorektal cancer
Behandlingsupplägg
Grund
Tillägg
Cytostatika
Tillägg
antikropp
Fluorouracil
Oxaliplatin
Bevacizumab
Kalciumfolinat
Capecitabin
S1
+/-
Irinotecan
+/-
Cetuximab
Panitumumab
Verkningsmekanismer av VEGF-hämning
TIDIGA EFFEKTER
1
Krympning
Tumören krymper
2
Normalisering
Förebättrad
cytostatika
leverans
FORTSATT EFFEKT
3
Hä’mning
Hämmar nya kärl
EGFR aktivering kan inkludera nedströms
signalering inklusive RAS proteiner
Aflibercept
Totalöverlevnad
12.1 vs 13.5 månader
P = 0.0032
Progressionsfri överlevnad
4.7 vs 6.9 månader
P < 0.0001
®
(Zaltrap )
• VEGF Trap
• VEGF receptor 1+2 fusion
med Hum IgG1-Fc
• 2nd linje + 5Fu Iri
• 1 226 patienter
Van Cutserm et al J Clin Oncol 2012
Ramucirumab
®
(Cyramza )
Totalöverlevnad
11.7 vs 13.3 månader
P = 0.0219
• Human IgG1
Proigressionsfri överlevnad
4.5 vs 5.7 månader
P < 0.0005
• 2nd linje + 5Fu Iri
Tabernero et al Lancet Oncol 2015
• Binder VEGF receptor-2
• 1 072 pts
Regorafenib
Totalöverlevnad
5.0 vs 6.4 månader
P = 0.0052
Progressionsfri överlevnad
1.7 vs 1.9 månader
®
(Stivarga )
• Tablett multikinase
inhibitor
• “Sista linjen” vs placebo
(2:1)
• 760 pts
Grothey et al Lancet Oncol 2012
• Fatigue, hand-fot, diarré,
mukosit mun, hud
TAS – 102 (Lonsurf
®)
Totalöverlevnad
• Oral
5.3 vs 7.1 månader
P < 0.001
• Trifluridin (nucleinsyre analog) +
1-årsöverlevnad 18% vs 27%
Tipracil hydrochloride
(thymidine phosphorylase hämmare)
Progressionsfri överlevnad
1.7 vs 2.0 månader
Mayer et al N Engl J Med 2015
• “Sista linjen” vs placebo
(2:1)
• 800 pts
Kolorektal cancer
Tillgängliga läkemedel
Period
1960-talet
Cytostatika
Anti-EGFR
Anti-VEGF
TKI
Fluorouracil
1970-talet
1980-talet
Fluorouracil +
Kalciumfolinat
1990-talet
Irinotecan
Oxaliplatin
2000-talet
Capecitabin
2010-talet
S1
Aflibercept
Snart
TAS-102
Ramucirumab
Cetuximab
Bevacizumab
Panitumumab
Regorafenib
Koloncancer adjuvant behandling
4-års överlevnad
Vaccination (autologa tumörceller + BCG)
Median uppföljning 64 månader (8 - 107)
Vaccination
kontroll
(n=128)
(n=126)
Sjukdomsfri överlevnad
Stadium II (n=170)
88%
74%
Sjukdomsfri överlevnad
Stadium III (n=84)
70%
59%
*
Kolorektal cancer
medicinsk behandling
Vem skall behandlas?
+ Gott allmäntillstånd
- Viktnedgång
- Andra sjukdomar
Hög ålder = ökade biverkningar
Onkologins utmaningar
• Ökat antal nyinsjuknade
• Ökad andel som skall behandlas
• Alltmer komplicerad behandling
• Ökad kostnad för varje behandling
• Behandling under längre tid
• Patienter lever längre
• Ökat administrativt arbete
Obotlig kolorektal cancer
År
1981
1991
2001
2011
Överlevnad
Antal
Läkemedels
(månader) behandling
-kostnad
ar
(SEK)
6
12
18
24
0
24
48
72
0
5 000
300 000
1 000 000
