Effekt av farmakologisk behandling av
ADHD hos vuxna
Efter bakgrundsmanus av Hans Melander
1
Introduktion
• En uppdatering av motsvarande underlag i Socialstyrelsens
kunskapsöversikt ADHD hos barn och vuxna från 2002
• Baseras på den dokumentation som tillkommit sedan år 2000
– Systematisk litteratursökning
– Förfrågningar hos företag som har produkter godkända för
behandling av ADHD hos barn
– Studier med slutrapporter inskickade till Läkemedelsverket
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
2
Socialstyrelsens kunskapsöversikt från 2002
Centralstimulantia (CS)
• Det råder internationell samstämmighet om att CS bör betraktas
som förstahandsmedel vid farmakologisk behandling av ADHD
också hos vuxna
• Dokumentationen avseende effekter och biverkningar ansågs
tillfredsställande
– Sju placebokontrollerade studier och en meta-analys
– Kliniskt signifikant effekt hos 54 % av de studerade pat.
– Pat med missbruksproblem har behandlats framgångsrikt
under kontrollerade former (fallrapporter)
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
3
Socialstyrelsens kunskapsöversikt från 2002
Antidepressiva läkemedel
• Sammanfattningsvis ansågs noradrenalin- (och dopamin-)
stimulerande antidepressiva medel ha visat sig vara verksamma
vid ADHD. Denna slutsats tycks dock till en del bygga på
extrapolering av barndata
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
4
Material och metod
• Sökning i databaserna PubMed, EMBASE och Central
• Urvalskriterier
– Randomiserade studier. För långtidseffekt accepteras dock
även okontrollerade uppföljningar eftersom randomiserade
studier över längre tid saknas
– Behandling av ADHD hos vuxna
– Effektvariabel: något globalt mått på effekt på ADHDsymtomen
– Även meta-analyser och andra översiktsartiklar har
studerats, främst för att identifiera ev. ytterligare studier och
för en oberoende validering av slutsatserna
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
5
Material och metod – effektvariabler
• I de flesta studierna utvärderas effekten med skattningsskalor
som bygger på de 18 frågorna i DSM-IV-kriterierna för ADHD
hos vuxna
• Eftersom olika skalor i olika versioner har använts redovisas de
kvantitativa resultaten i form av Standardiserade
Medeldifferenser (SMD), dvs. medelvärdesskillnaden dividerad
med den poolade standardavvikelsen för de aktuella
jämförelserna
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
6
Resultat – identifierade studier
• Totalt 30 enskilda studier som uppfyllde urvalskriterierna (27
randomiserade dubbelblinda studier och tre okontrollerade
långtidsuppföljningar)
• 26 studier var placebokontrollerade, varav 7 hade två
studiearmar med två olika aktiva behandlingar
• 18 resp. 5 studier avsåg CS- eller atomoxetinbehandling av
vuxen-ADHD utan samtidigt drogberoende (SUD)
• Övriga substanser studerades i sju studier vid vuxen-ADHD
utan SUD
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
7
Resultat – identifierade studier, II
• Patienter med samtidig ADHD och SUD studerades i 5 studier
• Utöver de enskilda studierna identifierades 12 översikter/metaanalyser av effektstudier vid ADHD hos vuxna. Några ytterligare
studier identifierades inte i dessa artiklar
• Förfrågningar hos berörda företag gav inte några ytterligare
studier
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
8
Resultat – patienter
• I samtliga studier krävdes ADHD-diagnos enligt DSM-IV för
inklusion. I 10 studier skulle diagnosen förelegat kroniskt sedan
barndomen
• Patienter med alltför uttalad psykisk komorbiditet exkluderades.
Trots detta hade i många studier en majoritet av patienterna
samtidig eller tidigare psykisk störning i någon form och grad
• IQ varierade ofta från cirka 80 till 140 (medel drygt 100)
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
9
Resultat – patienter, II
• Män dominerade i studierna, dock inte lika mycket som i
barnstudier. Andelen män varierade från 41 till 88 %
• Minimiåldern var ofta 18–20 år och i de fall en övre gräns
tillämpades var den i regel 60 år
• Medelålder mellan 30 och 40 år
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
10
Behandlingsduration
• Studierna var genomgående korta eller mycket korta
• För studierna av CS var den vanligaste durationen två veckor
• Atomoxetinstudierna varade längre (≥ 10 veckor)
• Endast två av de randomiserade studierna hade en något längre
behandlingstid (20 och 26 veckor)
• I de okontrollerade långtidsstudierna följdes patienterna upp mot
två år
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
11
Antal patienter
• Storleksmässigt fördelar sig studierna i två distinkta grupper
• En grupp med studiestorlekar på 10 till 50 patienter, företrädesvis
CS-studier med crossover design
• En grupp med 150 till 400 patienter i vilken atomoxetinstudierna
ingår
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
12
Bortfall
• Otillfredsställande redovisning av bortfallet i studierna
• Oftast redovisas bortfallets storlek och ibland dess orsaker,
dock inte alltid uppdelat på behandling
• Endast i ett fall redovisas tidsmönstret
• Som väntat finns ett starkt samband mellan duration och
bortfallets omfattning
• Korta studier: 80 % eller fler fullföljer
Studier på ≥ 10 veckor: 70 % eller färre fullföljer
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
13
Korttidseffekt av atomoxetin eller CS vid ADHD
utan samtidig SUD
Funnel plot för
placebokontrollerade
studier av cs eller
atomoxetin vid
behandling av ADHD
hos vuxna utan SUD.
SMD plottad mot antal
observationer
Läkemedelsbehandling av ADHD
– bakgrundsdokumentation – Hans Melander
14
Korttidseffekt av atomoxetin eller CS vid ADHD
utan samtidig SUD
Skillnad i andel
responders (%) plottad
mot antal
observationer.
Respondersiffror
redovisas ej för
atomoxetin, och utan
dessa är den kliniska
relevansen svår att
värdera
Läkemedelsbehandling av ADHD
– bakgrundsdokumentation – Hans Melander
15
Selektiv publicering och studiekvalitet
– Centralstimulantia
• Effektstorleken är oberoende av studiestorlek, således talar
inget för att studierna skulle vara resultatet av en selektiv
publicering
• Något tydligt mönster som pekar på att bortfallet skulle vara
genomgående större på aktiv behandling kan ej ses. Det är
snarare mindre än vad som brukar ses i psykiatristudier
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
16
Selektiv publicering och studiekvalitet
– Atomoxetin
• Tillverkaren har genomfört samtliga studier och gjort
studieprotokollen tillgängliga
• Selektiv publicering och selektiv rapportering som studiekvalitet
är därför ett mindre bekymmer jämfört med CS-studierna
• Bortfallet är något större på aktiv behandling och ökar med
studietidens längd
• Endast drygt 40 % av patienterna fullföljde i
sexmånadersstudien
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
17
Selektiv publicering och studiekvalitet
– Slutsatser
• Således torde de statistiskt signifikanta effekterna som setts i
korttidsstudier avseende behandling med centralstimulantia eller
atomoxetin av ADHD hos vuxna inte kunna ifrågasättas
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
18
Korttidsbehandling av vuxna med ADHD
utan samtidigt drogberoende/missbruk
• Korttidsbehandling med centralstimulantia, utan SUD
– gott vetenskapligt stöd från randomiserade studier
– statistiskt signifikanta och
– kliniskt relevanta effekter
• Korttidsbehandling med atomoxetin, utan SUD
– gott vetenskapligt stöd från randomiserade studier
– statistiskt signifikanta effekter
– kliniska relevansen av dessa effekter är mindre väl belysta
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
19
Korttidsbehandling av vuxna med ADHD
• För korttidsbehandling med andra substanser saknas otvetydigt
stöd från kontrollerade studier
• För korttidsbehandling vid samtidigt drogberoende/missbruk
saknas otvetydigt stöd från kontrollerade studier
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
20
Långtids- och underhållsbehandling
av vuxna med ADHD
• Kontrollerade data saknas för underhållsbehandling
• Några väl underbyggda slutsatser om en bibehållen effekt kan ej
dras från de okontrollerade långtids-uppföljningarna
• I två olika studier var endast en tredjedel av patienterna kvar på
behandling efter ett och ett halvt till två år
Läkemedelsbehandling av ADHD – bakgrundsdokumentation – Hans Melander
21
