Thoraxkirurgiska infektioner
Matthias Corbascio
Sammanfattning
Den absoluta majoriteten av thoraxkirurgiska ingrepp kan klassificeras som ren kirurgi.
Antibiotikaprofylaxen bör vara kort och riktad mot hudfloran. Vid operationer under
pågående infektion såsom endokardit eller pleuraempyem, ges profylax i tillägg till den
riktade antibiotikabehandlingen. Innan adekvat svar på odling med resistensbesämning
har kommit bör man i valet av antibiotika ta hänsyn till sannolik infektionsetiologi och
lokalt resistensmönster.
Sårinfektion
Definition
Ytlig, postoperativ infektion som engagerar hud och subkutan vävnad. En djup infektion
engagerar även muskellager och fascia.
Symtom
Rodnad, svullnad, värmeökning och/eller sekretion från såret.
Etiologi
Vanligaste patogen är Staphylococcus aureus. Vid närvaro av främmande material
förekommer även koagulasnegativa stafylokocker (KNS). Hud och subkutis kan
kontamineras vid operationen, via direkt spridning från patientens egen hud eller vid
manipulationer av såret. Främmande kroppar med kontinuitet från hudytan till subkutis
kan underlätta spridning av bakterier liksom förekomst av nekros, vävnadsichemi eller
hematom.
Diagnos
Klinik och odling.
Behandling
Liberal debridering och packning med natriumkloridtamponad alternativt Aquacel®.
Främmande kroppar såsom suturrester bör avlägsnas. Initialt tenderar såren att vätska
mycket, och bandagen får bytas ofta. Vid infektioner i sternumsår bör
antibiotikabehandling inledas utan dröjsmål på grund av risken för spridning av
infektionen till mediastinum. Infekterade bensnitt efter vengrafttagning kan ofta
behandlas enbart med lokal debridering och omläggning. Eventuell
antibiotikabehandling kan inledas när odlingssvar har kommit.
Förslag på antibiotika är:
• kloxacillin 2 g x 3 i.v. eller
• flukloxacillin 1 g x 3 p.o.
• klindamycin 300 mg x 3 vid penicillinallergi typ 1
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Särskilt svårbehandlade, långdragna sår kan behandlas med vakuumsvamp. Svampen
bör bytas var tredje dag, vilket vanligen kan göras polikliniskt.
Uppföljning
Vid större sårinfektioner bör läkarinspektion av såren ske dagligen för bedömning av
infektionens djup, revisionsbehov och terapisvar. När läkningsförloppet ser gynnsamt ut
kan patienten med fördel skötas polikliniskt i öppenvård. Mindre sårinfektioner hanteras
på mottagning.
Komplikationer
Mediastinit. Hudnekros.
Sternal osteit
Definition
Infektion engagerande sternum. Ofta kombinerad med mediastinit.
Symtom
Feber, lokal smärta och ibland fistulering.
Etiologi
Viktigaste patogen tidigt i förloppet är Staphylococcus aureus. Senare kan även
koagulasnegativa stafylococker (KNS) uppträda. Infektionen sker genom inokulation
under operationen eller genom hematogen spridning.
Diagnostik
Biopsi och odling. Infektionen kan även visualiseras med CT eller granulocytscintigrafi.
Sternum kan bli instabil.
Behandling
Sårrevision. Eventuella fistlar excideras. Antibiotika ges enligt resistensmönster. Initialt
intravenös behandling och om resistensmönster samt kliniskt svar medger, därefter
peroralt. Behandlingstid minst 3 månader.
Uppföljning
Behandlingsresultatet följs med CRP och klinisk utveckling.
Komplikationer
Långvariga svårbehandlade fistlar. Bennekros
Mediastinit
Definition
Infektion av retrosternala vävnader. Delas upp i primär och sekundär mediastinit.
Primär form är sällsynt och är en följd av nedstigande infektion från nacke/hals
regionen. Sekundär mediastinit uppstår vanligen 3-7 dagar efter en hjärtoperation via
sternotomi. Hud, subkutis, sternum samt retrosternala vävnader är då engagerade i
infektionen.
Symtom
Debuterar några dagar till någon månad efter operationen. Gramnegativa infektioner
och infektioner med Staphylococcus aureus har ofta ett snabbare och mer våldsamt
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
förlopp än koagulasnegativ stafylocoker (KNS). Sekretion från sternotomin förekommer
ofta och är vanligen tunnflytande. Smärta, sternuminstabilitet samt inte sällan
obstruktiva andningsproblem hör till den kliniska bilden. Ofta feber och kraftigt stegrat
CRP med leukocytos.
Etiologi
S. aureus, KNS och gramnegativa bakterier är de vanligaste odlingsfynden. De
vanligaste uppkomstmekanismerna är kontamination vid operation eller under den
postoperativa vården. Glapp i sternotomin, bakterievandring via katetrar, temporära
pacemakertrådar eller drän. Det förekommer även hematogen spridning. Riskfaktorer är
diabetes, kroniskt obstruktiv lungsjukdom och övervikt.
Diagnos
Kliniska fynd med instabilt sternum och sekretion. Viss diagnostisk hjälp av CT.
Behandling
Vanligaste behandlingsstrategin:
• omedelbar reoperation med avlägsnande av infekterad vävnad, dock försiktig
revision av fascia och ben. Anläggande av vakuumsvamp lokalt i främre
mediastinum. Svampbyte var tredje dag. Resutur och sternumfixation då
leukocytos och CRP sjunkit till <60, vanligen efter någon vecka. Intravenös
antibiotikabehandling efter resistenssvar.
Systemisk antibiotikabehandling fortsätter vanligen 3 månader efter uppnådd
infektionskontroll.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
