flödesschema och utredningsgång vid inkontinens

advertisement
Utskriftsversion
Janusinfo
Stockholms läns landsting
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Senast uppdaterat 2011-02-09 (ursprungligen publicerat november 2003)
Strama slutenvård och särskilda boenden
Kärlkateterrelaterade infektioner
Pia Appelgren
Sammanfattning
Centrala venkatetrar (CVK), för kort- eller lång tid, och ibland perifera artär och venkatetrar kan ge upphov till lokala eller systemiska septiska infektioner. Dessa
orsakas framför allt av hudbakterier som koagulasnegativa stafylokocker (KNS) och
Staphylococcus aureus, mer sällan gramnegativa bakterier och candidaarter. De kliniska
symtomen vid katetersepsis är ofta ospecifika och annan orsak till septikemin bör alltid
övervägas.
Antibiotikabehandlingen bör före odlingsresultat alltid täcka S. aureus. Odlingsresultat
och resistens vägleder sedan valet av antibiotikum.
Korttidskatetrar bör om möjligt dras ut eller bytas. Behandlingstiden för KNS-infektion
är högst en vecka. Långtidskatetrar och port-a-cath kan vid KNS-infektion mestadels
bibehållas med en kombination av vankocin intravenöst och vankocinlås två till tre
veckor. Vid septisk infektion med S. aureus, pseudomonas eller multiresistenta
gramnegativa bakterier samt candidaarter rekommenderas antibiotika behandling under
minst 14 dygn samt utdragning av alla katetrar.
Prevention av kateterinfektioner åstadkommes främst med sterilitet vid inläggning samt
strikt handhygien och barriärvård vid omläggningar.
Definition
Lokal kateterinfektion
 varbildning eller kraftig inflammation runt insticksställe för katetern, över tunnel
eller port.
Kateter-relaterad infektion
 signifikant mängd mikroorganismer (≥ 1000 cfu/ml påvisade på kateterspetsen).
 tecken på lokal eller systemisk infektion
Kateterrelaterad septikemi
 feber och kliniska tecken till septikemi
 påvisande av samma mikroorganismer i signifikant mängd från kateterspetsen
och i blododling från perifer ven eller positiv blododling från kvarliggande
__________________________________________________________________________________________________
Utskrift från www.janusinfo.se
2(5)

kateter som blir positiv minst två timmar före blododling från perifer ven där
samma mikroorganism (art och antibiogram) påvisas
ingen annan uppenbar källa till infektionen
Etiologi
 KNS är vanligaste orsaken till kateterrelaterade infektioner men också vanligaste
kontaminaten Sjukdomen ger sällan svår sepsis eller död hos ickeimmunsupprimerade patienter.
 S. aureus ger oftare allvarlig sepsis med hög risk för metastatiska infektioner
inklusivt septiska tromboser och endokardit.
 Gramnegativa bakterier och candidaarter är ovanliga patogener men kan ge
svåra infektioner. Speciellt Candida parapsilosis har hög affinitet till plast
Spridningsvägar för mikroorganismer
 i samband med inläggning av katetern, under förband och från huden runt
insticksstället, längs kateterns utsida från blodbanan, speciellt korttidskatetrar
 via kontaminerade kranar och anslutningar (ofta långtidskatetrar) samt mer
sällan via infusionslösningar genom kateterns lumen till blodbanan
 hematogent till katetern från annat infektionsfokus i kroppen.
Symtom
Lokal infektion ger inflammation eller varbildning kring insticksstället för katetern, i
porten till port-a-cathsystem eller längs med den subkutana delen av tunnelleringen, till
exempelvis dialyskatetrar (CDK). Observera att neutropena patienter inte alltid bildar
var. En lokal infektion tyder inte säkert på en systemisk infektion.
Kärlkateterrelaterad septikemi kännetecknas av ospecifika kliniska tecken eller symtom.
Misstänk katetersepsis om patienten har feber utan annan känd orsak eventuellt med
frysningar och hypotension, om insticksstället, tunneln eller portfickan är infekterad, om
patologiska infektionsparametrar finns, samt om katetern legat inne i kärlet mer än sju
till tio dagar.
KNS, den vanligaste orsaken till kateterinfektion, ger dock ofta bara måttlig feber och
CRP förhöjning.
______________________________________________________________________________________________________
Utskrift från www.janusinfo.se
3(5)
Diagnostik





Odla från insticksställe eller portficka vid synliga tecken till infektion.
Blododla från perifer ven, gärna flera gånger.
Dra helst katetern och odla alternativt från spetsen
Odla från perifer ven och kvarliggande kateter samtidigt och jämför tid till
utväxt = katetersparande diagnostisk metod.
Odla från eventuellt annat infektionsfokus.
Behandling
Avlägsna korttidskatetrar, i första hand de som uppvisar infektionstecken eller har suttit
länge. Korttidskatetrar, som misstänks vara infekterade, bör inte bytas över ledare.
I avvaktan på odlingssvar behandla med
 kloxacillin 2 g x 3 iv för att i första hand täcka S. aureus alternativt
 ibland vankomycin 1 g x 2-3 iv, (15 mg/kg x 2-3 iv) hos intensivvårdspatienter
och immunsupprimerade patienter hos vilka även KNS kan ge en allvarlig
infektion.
Alla katetrar bör avlägsnas eller bytas om:
 pus finns vid instickstället, tunnelmynning eller portficka.
 S. aureus, pseudomonas samt candidaarter isoleras i blod.
 patienten har en inopererad protes.
 feber kvarstår 24-48 timmar efter insatt adekvat antibiotikabehandling.
 positiva blododlingar erhålls trots adekvat antibiotikum i 48 timmar.
Undersök för trombos eller metastatiska infektioner eller sök efter annan orsak till
febern.
Behandlingsförslag
Dosering nedan gäller för person cirka 70 kg och med normal njurfunktion. Korrigering
av dos bör ske efter ålder, kroppsvikt och njurfunktion
Organism
Förstahandsval
Dos intravenöst
kloxacillin
2gx3
S. aureus
KNS
MRSA
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
E coli, Klebsiella
vankomycin
vankomycin
ampicillin
vankomycin
piperacillin-tazobaktam,
cefotaxim
1 g x 2-3
1 g x 2-3
2gx3
1 g x 2-3
4gx3
1gx3
ESBL (extended spectrum
betalaktamasproducerande
Enterobacteriaceae)
Stenotrophomonas
maltophilia
Pseudomonas aeruginosa
meropenem, imipenemcilastatin,
ertapenem
trimetoprim-sulfametoxazol
piperacillin-tazobaktam+
gentamicin,
ceftazidim+
gentamicin
meropenem
1 g x 3, 0,5 g x 4
1g x 1
10-15 ml x 2
4gx4
4,5-6 mg/kg x 1
2gx3
4,5-6 mg/kg x 1
2gx3
______________________________________________________________________________________________________
Utskrift från www.janusinfo.se
4(5)
Candida albicans
flukonazol,
caspofungin
800 mg x 1x I följt av 400
mg x 1
70 mg x 1 x I följt av 50
mg x 1
Behandlingstid om katetern dras ut
Cirka 14 dygn för S. aureus, gramnegativa bakterier samt candidaarter. Eventuellt
peroral behandling efter resistensbestämning under senare delen av behandlingen om
patienten är cirkulatoriskt stabil.
Oftast 7 dygn för KNS.
Behandling med kvarliggande kateter
Antibiotikalås
Vid kateter orsakad sepsis är koncentration av bakterier i blod draget via katetern högre
än i blod från perifer ven. Sannolikheten för kateterrelaterad bakteriemi är hög när tiden
till växt är mer än 120 minuter kortare för blod från CVK jämfört med blod från perifer
ven. En förutsättning är att det mikrobiologiska laboratoriet har ett kontinuerligt
monitoreringssystem för bakterieväxt, samt att blod dras samtidigt från kateter och ven,
och att tidpunkten anges.
Antibiotikalås lämpar sig framför allt vid långtids-CVK och -CDK och port-a-cath, där
den intraluminära spridningen av mikroorganismer är dominerande. Målet är att genom
hög antibotikakoncentration lokalt sterilisera biofilmen och behålla katetern.
Antibiotikalås kombineras alltid med iv-antibiotikabehandling. Mest erfarenhet finns
vid KNS infektioner.
Detta kan komma ifråga när följande krav uppfyllts:
 inga tecken till tunnel eller portfickainfektion
 inga tecken till metastatiska komplikationer
 hemodynamiskt stabil patient.
Detta är sannolikt inte lämpligt för infektioner med S. aureus, pseudomonas och
candida.
Vid KNS infektion
Ge:
 vankomycin 1 g x 2-3 iv i 2-3 veckor
 vankomycinlås 500 µg/ml i 100 U heparin/ml i 2-3 veckor.
Tag 1 ml av stamlösning vankocin 5mg/ml blandad enligt FASS (NaCl eller glukos eller
Ringeracetat) och blanda med 9 ml heparin 100 U/ml.
Infundera 2.5 ml i katetern. Ibland kan det förekomma utfällning, och då bör infusionen
inte fortsätta.
Aktiviteten hos detta antibiotikum i en 250C lösning kvarstår till >90 % upp till 7 dagar
eller 3 dagar i kroppstemperatur.
Substansen skall finnas i katetern minst 8 timmar per dygn, gärna längre, under vilken
tid andra läkemedel inte kan infunderas.
Nytt lås skall anläggas efter varje gång katetern använts för andra ändamål.
______________________________________________________________________________________________________
Utskrift från www.janusinfo.se
5(5)
Uppföljning
Ny feber hos patient med kvarliggande kateter efter avslutad behandling skall väcka
misstanke om recidiv.
Prevention
Strikt handhygien och aseptisk teknik är hörnstenar i allt handhavande med katetrar. PM
för inläggning och hantering av katetrar skall finnas och följas på respektive vårdenhet.
Vid inläggning av centrala katetrar skall steril klädsel och uppdukning samt
huddesinficering med klorhexidinsprit användas. Antibiotikaprofylax och lokala
antibiotikasalvor bör inte användas. Hos immunsupprimerade kan dock en dos
kloxacillin försvaras. Katetrar belagda med antiseptiska medel eller antibiotika
rekommenderas inte heller i Sverige.
Centrala katetrar behöver inte bytas regelbundet. All onödig manipulering med katetern
bör undvikas och den bör avlägsnas så snart den inte behövs.
Referenser
Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad II, O'Grady N, Harris JS, et al. Guidelines for the
management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2001 May
1;32(9):1249-72. PubMed
Blot F, Nitenberg G, Chachaty E, Raynard B, Germann N, Antoun S, et al. Diagnosis of
catheter-related bacteraemia: a prospective comparison of the time to positivity of hub-blood
versus peripheral-blood cultures. Lancet. 1999 Sep 25;354(9184):1071-7. PubMed
Rijnders BJ, Van Wijngaerden E, Vandecasteele SJ, Stas M, Peetermans WE. Treatment of
long-term intravascular catheter-related bacteraemia with antibiotic lock: randomized, placebocontrolled trial. J Antimicrob Chemother. 2005 Jan;55(1):90-4. PubMed
______________________________________________________________________________________________________
Utskrift från www.janusinfo.se
Download
Random flashcards
Ölplugg

1 Cards oauth2_google_ed8be09c-94f0-4e6a-8e55-87a3b14a45db

Svenska

105 Cards Anton Piter

Create flashcards