VETENSKAP & KLINIK
Antibiotikaprofylax för
ledprotesopererade patienter
Tore Dalén
doc, överläkare, Umeå
universitet, Ortoped­
kliniken, Sundsvalls
sjukhus, Sundsvall;
Svensk Ortopedisk
Förening
E-post: tore.dalen@
orthop.umu.se
I
Sverige opereras cirka 33 000 primära höftoch knäproteser årligen. Djupa infektioner
i inopererade ledproteser är en mycket
allvarlig komplikation och förekommer i
0,5–2 procent av alla proteser [1–4]. Cirka
en tredjedel av dessa är sena infektioner, det vill
säga uppkommer minst ett till två år efter primäroperationen [2, 3, 5]. Dessa sena infektioner
är oftast spridda hematogent, det vill säga föregångna av bakteriemi. Vid tandvård har bakteriemi konstaterats i upp mot 51 procent [6, 7]. Därför
har profylaktiska åtgärder mot denna bakteriemi
föreslagits, alternativt åtgärder för att minska
risken för att starta en infektion om bakteriemi
förekommer. Profylaktisk antibiotika anses vara
lämplig för att förebygga sen protesinfektion [8,
9]. Sköljning av munhålan med baktericid lösning innan tandextraktion har också föreslagits
[10].
De flesta vetenskapliga studier som publicerats
har inte lyckats visa något säkert generellt samband mellan olika former av tandvårdsbehandling och protesinfektioner [11–17]. Däremot förekommer fallbeskrivningar som visat på samband
[18–22]. Maderazo fann vid genomgång att cirka
15 procent av sena infektioner hade munnen som
ursprung [23]. Vissa grupper av patienter med
nedsatt förmåga att klara av en bakteriemi, har
diskuterats ha större risk att utveckla en protesinfektion [13, 24–29].
Svensk Ortopedisk Förening har inte utfärdat
TABELL 1. Patienter med potentiell risk för hematogen ledinfektion.
Alla patienter med ledprotes
Patienter som har immundefekt/är immunosupprimerade
Inflammatoriska artropatier (t ex RA, SLE)
Patienter som står på immunosuppressiv behandling
Strålningsinducerad immunosuppression
Patienter med vissa comorbiditeter (t ex diabetes, fetma, HIV, rökning)
Tidigare protesinfektioner
Undernäring
Hemofili
HIV-infektion
Insulinberoende (typ 1) diabetes
Malignitet
Megaproteser
76
BAKGRUNDSDOKUMENTATION
I nummer 14 och i detta nummer av Tandläkartidningen
presenterar vi bakgrundsdokumentationen till
rekommendationerna för antibiotikaprofylax i
tandvården, som publicerades i Tandläkartidningen
nummer 13. Artiklar publicerade under vinjetten
Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda
manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av
expertgruppen i sin helhet.
någon speciell rekommendation om eventuella
infektionsförebyggande åtgärder vid invasiva
ingrepp på ortopediska patienter. Däremot har
Svenska Infektionsläkarföreningen utfärdat en
rekommendation att inte använda profylaktisk
antibiotika till några ledprotespatienter vid tand­
ingrepp, utom vid tandingrepp med blödning på
patienter med nedsatt immunförsvar där man
bör överväga antibiotikaprofylax efter individuell bedömning [30]. I den kliniska vardagen har
däremot efterlevnaden av denna rekommendation varierat betydligt på grund av brist på konsensus såväl nationellt som internationellt [31].
De flesta ortopediska föreningar i världen som
utfärdat riktlinjer, rekommenderar i dagsläget
profylaktisk antibiotika före varje form av invasiv åtgärd som kan ge utsådd av bakterier till ledproteserna [32, 33]. När det gäller usa utfärdades
1997 och 2003 gemensamma rekommendationer
från aaos (American Association of Orthopaedic
Surgeons), ada (American Dental Association)
och aua (American Urology Association) om att
rekommendera profylax till alla protespatienter
med immunpåverkan under de två första åren
efter protesinsättningen och därefter livslångt
enbart till högriskpatienter vid tandvårdsbehandling och urologiska åtgärder [34, 35]. Denna
rekommendation ersattes 2009 av ett nytt »Information Statement« av aaos [36] som förordar
profylax vid alla invasiva åtgärder som kan ge
bakteriell utsådd i en led, inklusive tandvårdsbehandling, livet ut hos alla patienter med minst en
riskfaktor enligt tabell 1 [37].
I underlaget till denna senaste rekommendation konstaterar man att det inte finns dokumentation som visar på ett generellt samband, men
vänder på argumentationen och konstaterar att
det inte heller finns något som visar att protespatienter inte bör betraktas som en riskgrupp.
Eftersom följden av en djup infektion är så pass
tandläkartidningen årg 104 nr 15 2012
TEMA, DEL 3: ANTIBIOTIKAPROFYLAX I TANDVÅRDEN – BAKGRUNDSDOKUMENTATION
TABELL 2.
Procedure
Antimicrobial
Agent
Dose
Timing
Dental
Cephalexin
Cepharadine
Amoxicillin
2 g PO
1 hour prior to procedure
Ophthalmic
Gentamicin
Tobramycin
Ciprofloxacin
Gatifloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin or
Meomycin-gramicidinpolymyxin B
Cefazolin
Multiple drops topically
over 2 to 24 hours or
100 mg subconjuctivally
Consult ophthalmologist or
pharmacist for dosing regimen
Orthopaedic
Cefazolin
Cefuroxime OR
Vancomycin
1–2 g IV
1,5 g IV
1 g IV
Begin dose 60 minutes prior to
procedure
Vascular
Cefazolin OR
Vancomycin
1–2 g IV
1 g IV
Begin dose 60 minutes prior to
procedure
Cefazolin
1–2 g IV
Begin dose 60 minutes prior to
procedure
Gastrointestinal
Esophageal,
gastroduodenal
Biliary tract
Cefazolin
1–2 g IV
Colorectal
Neomycin + erythromycin
base (oral)
1g
OR metronidazole (oral)
1g
Head and neck
Clindamycin + gentamicin
OR
Cefazolin
600–900 mg IV
1,5 mg/kg IV
1–2 g IV
Begin dose 60 minutes prior to
procedure
Obstetic and
gynecological
Cefoxitin, cefazolin
Ampicillin/sulbactam
1–2 g IV
3 g IV
Begin dose 60 minutes prior to
procedure
Genitourinary
Ciprofloxacin
500 mg PO or 400 mg IV
1 hour prior to procedure.
Begin dose 60 minutes prior to
procedure
Duration
Discontinued within 24
hours of the procedure.
For most outpatient/
office-based procedures a
single pre-procedure dose is
sufficient.
Dependent on time of
procedure, consult with GI
physician and/or pharmacist
allvarlig anser man att vinsten med profylax
överväger nackdelarna. Denna rekommendation
har haft ett mycket stort genomslag i världen
och används till exempel av australiensiska ortopedföreningen när den rekommenderar antibiotikaprofylax. British Orthopaedic Association
hänvisar till hemsidan för aaos i specifika frågor
om tandvård och profylax och ansluter sig alltså
till rekommendationen. Rekommendationen har
dock ifrågasatts [3, 7, 15, 17, 28, 38–41].
Diskussion har förts om vilken typ av bakterie
som skulle kunna sprida sig från munhålan. De
flesta djupa protesinfektioner har som agens haft
stafylokocker, som är en relativt ovanlig bakterie
i munhålan [39]. Dock har studier funnits som
visat ökad förekomst av stafylokocker i munhålan, särskilt hos äldre, patienter med reumatoid
»Diskussion har förts om vilken typ av bakterie
som skulle kunna sprida sig från munhålan.«
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 104 NR 15 2012
77
VETENSKAP & KLINIK
»De flesta är
överens om
att antibiotikaprofylaxen
inte ska överstiga ett dygn
och vanligen
bör vara singeldos.«
artrit och med hematologiska maligniteter samt
även tandprotes, däribland även MRsa [42–47].
På grund av den höga virulensen för stafylokocker kan även små mängder ha betydelse för
initiering av infektion. Mera typiska bakterier för
munhålan har också hittats vid enstaka protesinfektioner som beta-hemolytiska streptokocker,
peptostreptokocker, actinomyces, viridans streptokocker och så vidare [16, 21].
På grund av munhålans annorlunda bakterieflora har antibiotika som mer riktar sig mot
patogener där föreslagits som profylax. Rekommendationen från aaos föreslår olika antibiotika
beroende på vilket invasivt ingrepp som görs,
och för tandvård rekommenderar man cefalosporin alternativt amoxicillin och vankomycin (tabell 2), medan majoriteten i Nya Zeeland
går efter rekommendationen från ada och aHa
(American Heart Association) på 2 g amoxicillin
eller 600 mg klindamycin om patienten är allergisk mot penicillin [31, 48].
REFERENSER
1. Kurtz SM, Ong KL, Lau E, et
al. Prosthetic joint infection
risk after TKA in the Medicare population. Clin Orthop
Relat Res 2010; 468(1):
52–6.
2. Stefánsdóttir A. The infected
knee arthroplasty. Thesis
Lund University, 2011.
3. Zimmerli W, Sendi P. Antibiotics for prevention of
periprosthetic joint infection following dentistry:
Time to focus on data. Clin
Infectious Dis 2010; 50:
17–9.
4. SHPR årsrapport 2011.
(www.shpr.se/Libraries/
Documents/AnnualReport-2010-3.sflb.ashx).
5. Berendt AR. Infections of
prosthethic joints and
related problems. In: Cohen
J, Powderly WG, eds. Infectious diseases, second ed.,
vol. 1, chap. 53. Edinburgh:
M Mosby; 2004, p. 583–9.
6. Guntheroth WG. How important are dental procedures as a cause of infective
endocarditis? Am J Cardiol
1984; 54: 797–801.
7. Olsen I, Snorrason F, Lingaas E. Should patients with
hip joint prosthesis receive
antibiotic prophylaxis
before dental treatment? J
Oral Microbiol 2010 Aug 30;
2.doi: 10.3402/jom.
v2i0.5265.
8. Esposito S, Leone S. Prosthetic joint infections:
microbiology, diagnosis,
management and prevention. Int J Antimicrob
Agents 2008; 32: 287–93.
9. Geipel U. Pathogenic organisms in hip joint infections. Int J Med Sci
De flesta är överens om att antibiotikaprofylaxen inte ska överstiga ett dygn och vanligen bör
vara singeldos.
Vissa artiklar har framfört vikten av god munhygien, och att denna har större betydelse än
antibiotikaprofylax för att minska spridningen
av bakterier [3].
Urologer, gastroenterologer och tandläkare
har gjort egna separata riktlinjer, och då försökt
identifiera patienter som har hög risk att utveckla protesinfektioner. De patientgrupper som man
diskuterat, där det bör vara extra viktigt med
profylax, är bland annat reumatiker, hemofilipatienter, immunnedsatta, diabetiker och vid större
ingrepp [13, 21, 31, 48–50].
Debatten som förts har varit antingen ingen
antibiotikaprofylax alls [51–55] eller selektiv profylax till riskgrupper [11, 56, 57], medan mycket få
har försvarat rekommendationen att ge profylax
till alla [58].
2009; 6: 234–40.
10. Tomás L, Alvarez M, Limeres
J, et al. Effect of chlorhexidine mouthwash on the risk
of postextraction bacteremia. Infect Control Hosp
Epidemiol 2007; 28: 577–
82.
11. Jacobson JJ, Millard HD,
Plezia R, et al. Dental treatment and late prosthetic
joint infections. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 1986;
61(4): 413–7.
12. Little JW. Patients with
prosthetic joints: are they at
risk when receiving invasive
dental procedures? Spec
Care Dentist 1997; 17(5):
153–60.
13. Scott JF, Morgan D, Avent M,
et al. Patients with artificial
joints: do they need antibiotic cover for dental treatment? Arthroplasty Group,
Australian Orthopaedic
Association. Aust Dent J
2005; 50(4 Suppl 2): S45–
53
14. Uçkay I, Pittet D, Bernard L,
et al. Antibiotic prophylaxis
before invasive dental
procedures in patients with
arthroplasties of the hip and
knee. J Bone Joint Surg Br
2008; 90-B: 833–8.
»Debatten som förts har varit
antingen ingen antibiotikaprofylax alls eller selektiv profylax till riskgrupper, medan mycket
få har försvarat rekommendationen
att ge profylax till alla.«
78
15. Aminoshariae A, Kulild J.
Premedication of patients
undergoing dental procedures causing bacteremia after
total joint arthroplasty. J
Endod 2010; 36(6): 974–7.
16. Berbari EF, Osmon DR, Carr
A, et al. Dental procedures
as risk factors for prosthetic
hip or knee infection: a
hospital-based prospective
case-control study. Clin
Infect Dis 2010; 50: 8–16.
17. Skaar DD, O’Connor H,
Hodges JS, et al. Dental
procedures and subsequent
prosthetic joint infections:
findings from the Medicare
Current Beneficiary Survey.
J Am Dent Assoc 2011;
142(12): 1343–51.
18. Rubin R, Salvati EA, Lewis R.
Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg 1976; 41:
13–23.
19. Bartzokas CA, Johnson R,
Jane M, et al. Relation
between mouth and haematogenous infections in total
joint replacement. BMJ
1994; 309: 506–8.
20. Deacon JM, Pagliaro AJ,
Zelicof SB, et al. Current
concepts review: prophylactic use of antibiotics for
procedures after total joint
replacement. J Bone Joint
Surg Am 1996; 78: 1755–70.
21. LaPorte DM, Waldman BJ,
Mont MA, et al. Infections
associated with dental
procedures in total hip
arthroplasty. J Bone Joint
Surg Br 1999; 81: 56–9.
22. Kaar TK, Bogoch ER, Devlin
HR. Acute metastatic infection of a revision total hip
arthroplasty with oral bacteria after noninvasive dental
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 104 NR 15 2012
TEMA, DEL 3: ANTIBIOTIKAPROFYLAX I TANDVÅRDEN – BAKGRUNDSDOKUMENTATION
REFERENSER, FORTSÄTTNING
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
treatment. J Arthroplasty
2000; 15: 675–8.
Maderazo EG, Judson S,
Pasternak H. Late infections
of total joint prostheses: a
review and recommendations for prevention. Clin
Orthop Relat Res 1988; 229:
131–42.
Poss R, Thornhill TS, Ewald
FC, et al. Factors influencing
the incidence and outcome
of infection following total
joint arthroplasty. Clin
Orthop Relat Res 1984; 182:
117–26.
Ching DW, Gould IM, Rennie
JA, et al. Prevention of late
haematogenous infection in
major prosthetic joints. J
Antimicrob Chemother 1989;
23: 676–80.
Pallasch TJ, Slots J. Antibiotic prophylaxis and the
medically compromised
patient. Periodontology
2000. 1996; 10: 107–38.
Waldman BJ, Mont MA,
Hungerford DS. Total knee
arthroplasty infections
associated with dental
procedures. Clin Orthop
Relat Res 1997; 343: 164–
72.
Little JW, Jacobson JJ,
Lockhart PB. American
Academy of Oral Medicine.
The dental treatment of
patients with joint replacements: a position paper from
the American Academy of
Oral Medicine. J Am Dent
Assoc 2010; 141(6): 667–71.
Sendi P, Zimmerli W. Challenges in periprosthetic
knee-joint infection. Int J
Artif Organs 2011; 34(9):
947–56.
Svensk Infektionsläkarförenings vårdprogram för
led- och skelettinfektioner
2008 http://www.infektion.
net/sites/default/files/pdf/
Vardprogram_led_och_skelett_2008.pdf.
31. Lauber C, Lalh SS, Grace M,
et al. Antibiotic Prophylaxis
Practices in Dentistry: A
Survey of Dentists and
Physicians www.cda-adc.ca/
jcda/vol-73/issue-3/263.
html
32. Tong D, Theis JC. Antibiotic
prophylaxis and invasive
dental treatment in prosthetic joint patients. NZ Med J
2008; 121(1280): 45–52.
33. Kuong EE, Ng FY, Yan CH, et
al. Antibiotic prophylaxis
after total joint replacements. Hong Kong Med J
2009; 15(6): 458–62.
34. American Dental Association; American Academy of
Orthopaedic Surgeons.
Advisory statement. Antibiotic prophylaxis for dental
patients with total joint
replacements. J Am Dent
Assoc 1997; 128: 1004–8.
35. American Academy of Orthopedic Surgeons. Information
statement: antibiotic prophylaxis for bacteremia in
patients with joint replacements. www.aaos.org/
about/papers/advistmt/1033.asp.
36. American Dental Association; American Academy of
Orthopedic Surgeons. Antibiotic prophylaxis for dental
patients with total joint
replacements. J Am Dent
Assoc 2003; 134: 895–8.
37. AAOS Information statement. Antibiotic Prophylaxis
for Bacteremia in Patients
with Joint Replacements.
2009; http://www.aaos.org/
about/papers/advistmt/1033.asp
38. Marek CL, Ernst EJ. The new
American academy of orthopedic surgeons’ recommendations regarding antibiotic
prophylaxis: where’s the
evidence. Spec Care Dentist
2009; 29: 229–31.
39. Morris AM, Howie S. Recommendations for antibiotics
in patients with joint pros-
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
thesis are irresponsible and
indefensible. J Can Dent
Assoc 2009; 75: 513–5.
Olsen I. Update on bacteraemia related to dental
procedures. Transfus Apher
Sci 2008; 39: 173–8.
Blomgren J, Heimdahl A,
Struwe J. Antibiotikaprofylax sällan indicerad inom
tandvården. Läkartidningen
2009; 52: 3485–6.
Bagg J, Sweeney MP, Harvey
Wood K, et al. Possible role
of Staphylococcus aureus in
severe oral mucositis among
elderly dehydrated patients.
Microb Ecol Health Dis 1995;
8: 51–6.
Jacobson JJ, Patel B, Asher
G, et al. Oral Staphylococcus
in older subjects with rheumatoid arthritis. J Am
Geriatr Soc 1997; 45: 590–3.
Jackson MS, Bagg J, Kennedy H, et al. Staphylococci
in the oral flora of healthy
children and those receiving
treatment for malignant
disease. Microb Ecol Health
Dis 2000; 12: 60–4.
Tawara Y, Honma K, Naito Y.
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and
Candida albicans on denture
surfaces. Bull Tokyo Dent
Coll 1996; 37: 119–28.
Smith AJ, Jackson MS, Bagg
J. The ecology of Staphylococcus species in the oral
cavity. J Med Microbiol
2001; 50: 940–6.
Small H, Casey AL, Elliott
TSJ, et al. The oral cavity –
an overlooked site for MRSA
screening and subsequent
decolonisation therapy? J
Infect 2007; 55: 378–9.
Rompen JC, Schrier JC,
Walenkamp GH, et al. Indications for antibiotic prophylaxis in patients with a
prosthetic joint (artikeln på
holländska). Ned Tijdschr
Geneeskd 2008; 152(42):
2282–6.
Berbari EF, Hanssen AD,
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
Duffy MC, et al. Risk factors
for prosthetic joint infection: case-control study.
Clin Infect Dis 1998; 27:
1247–54.
Wijngaarden S, Kruize AA.
Antibiotic prophylaxis
indicated in dental procedures in patients with a joint
prosthesis (artikel på holländska). Ned Tijdschr
Geneeskd 2007; 151: 1574.
Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, et al. Antibiotic
prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time
to explode a myth. J Bone
Joint Surg Br 1997; 79-B:
521–2.
Seymour RA, Whitworth JM,
Martin M. Antibiotic prophylaxis for patients with joint
prostheses: still a dilemma
for dental practitioners. Br
Dent J 2003; 194: 649–53.
van der Bruggen JT, Mudrikova T. Antibiotic prophylaxis not indicated in dental
procedures in patients with
a joint prosthesis. Ned
Tijdschr Geneeskd 2007;
151: 1575.
Oswald TF, Gould FK. Dental
treatment and prosthetic
joints. J Bone Joint Surg Br
2008; 90-B: 825–6.
Assael LA. Oral bacteremia
as a cause of prosthesis
failure in patients with joint
replacements. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 1789–
90.
Bauer T, Maman L, Matha C,
et al. Dental care and joint
prostheses. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 2007;
93: 607–18.
Kotzé MJ. Prosthetic joint
infection, dental treatment
and antibiotic prophylaxis.
Orthop Reviews 2009;1:e7.
AAOS Now 2009 www6.aaos.
org/news/PDFopen/PDFopen.cfm?page_url=http://
www.aaos.org/news/aaosnow/may09/cover2.asp
Tipsa Tandläkartidningen!
[email protected]
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 104 NR 15 2012
79
