Nationella riktlinjer för tjock- och ändtarmscancer

Hälsoekonomiskt
underlag
Nationella riktlinjer för tjock- och
ändtarmscancer 2014
Innehåll
Inledning ................................................................................................................... 4
Kirurgi ......................................................................................................................... 5
Rad: K043a Tillstånd: Ändtarmscancer, elektiv operation, utan
kontraindikation för laparoskopisk kirurgi Åtgärd: Öppen eller
laparoskopisk kirurgi ............................................................................................ 5
Rad: K043b Tillstånd: Ändtarmscancer, elektiv operation, utan
kontraindikation för robotkirurgi Åtgärd: Robotkirurgi .................................. 8
Rad: K044a Tillstånd: Tjocktarmscancer, elektiv operation, utan
kontraindikation för laparoskopisk kirurgi Åtgärd: Öppen eller
laparoskopisk kirurgi .......................................................................................... 11
Rad: K044b Tillstånd: Tjocktarmscancer, elektiv operation, utan
kontraindikation för robotkirurgi Åtgärd: Robotkirurgi ................................ 14
Läkemedel .............................................................................................................. 17
Rad: K033 Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer, inför operation Åtgärd:
Trombosprofylax från dagen före operation och 30 dagar framåt
jämfört med under 10 dagar .......................................................................... 17
Rad: K081 Tillstånd: Tjocktarmscancer, radikalt exstirperad, stadium II
utan eller med begränsat med riskfaktorer (cirka 15-20 procents risk för
återfall) Åtgärd: Adjuvant cytostatikabehandling, 5-FU monoterapi
(intravenös eller peroral) .................................................................................. 21
Rad: K082a Tillstånd: Tjocktarmscancer, radikalt exstirperad, stadium II
med riskfaktorer Åtgärd: Adjuvant cytostatikabehandling, 5-FU
monoterapi (intravenös eller peroral) ........................................................... 26
Rad: K082b Tillstånd: Tjocktarmscancer, radikalt exstirperad, stadium II
med riskfaktorer Åtgärd: Adjuvant cytostatikabehandling, 5-FU-baserad
kombinationsbehandling ................................................................................ 31
Rad: K083a Tillstånd: Tjocktarmscancer, radikalt exstirperad, stadium III
Åtgärd: Adjuvant cytostatikabehandling, 5-FU monoterapi (intravenös
eller peroral) ....................................................................................................... 37
Rad: K083b Tillstånd: Tjocktarmscancer, radikalt exstirperad, stadium III
med eller utan riskfaktorer Åtgärd: Adjuvant cytostatikabehandling, 5FU-baserad kombinationsbehandling .......................................................... 42
Rad: K122 Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer, lokalrecidiv och/eller
metastaser, kombinationsbehandling inte lämplig eller nödvändig
primärt Åtgärd: Palliativ behandling i första linjen med cytostatika
fluoropyrimidin (FU, modulerad 5-FU eller oralt capecitabin) med tillägg
av bevacizumab ............................................................................................... 48
Rad: K125 Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer, metastaser, radikal
operation möjlig om tumörtillbakabildning uppnås Åtgärd: Behandling i
första linjen med cytostatika (modulerad ”infusions”-5-FU-behandling +
irinotekan eller oxaliplatin) med tillägg av EGFR-hämmare (cetuximab
eller panitumumab) för RAS vildtyptumör .................................................... 54
Rad: K128 Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer, lokalrecidiv och/eller
metastaser Åtgärd: Palliativ behandling i första linjen med cytostatika
(fluoropyrimidin med irinotekan eller oxaliplatin) med tillägg av
bevacizumab .....................................................................................................62
Rad: K130a Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer, lokalrecidiv och/eller
metastaser, svikt på första linjens kombinationscytostatika Åtgärd:
Palliativ behandling i andra linjen med cytostatika (5-FU och oxaliplatin
eller irinotekan beroende på vilken kombination som gavs i första linjen)
med tillägg av bevacizumab .........................................................................70
Rad: K130b Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer, lokalrecidiv och/eller
metastaser, svikt på första linjens kombinationscytostatika med
bevacizumab Åtgärd: Palliativ behandling, byte till andra linjens
kombinationscytostatika med fortsatt bevacizumab ................................78
Rad: K130c Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer, lokalrecidiv och/eller
metastaser, svikt på första linjens oxaliplatin innehållande
kombinationscytostatika med eller utan bevacizumab Åtgärd: Palliativ
behandling med kombinationen irinotekan/5-FU och angiogeneshämmaren afli-bercept i andra linjen (efter svikt på kombinationen 5FU
och oxaliplatin med eller utan bevacizumab) ............................................86
Rad: K131 Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer, vildtyp RAS,
lokalrecidiv och/eller metastaser, svikt på både irinotekan och
oxaliplatin Åtgärd: Palliativ behandling i tredje linjen med
kombinationen irinotekan och EGFR-hämmare .........................................92
Rad: K132 Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer, lokalrecidiv och/eller
metastaser, vilka inte uppvisar mutationer i RAS-generna (KRAS och
NRAS) svikt på både 5-FU, irinotekan och oxaliplatin med eller utan
bevacizumab Åtgärd: Palliativ behandling i tredje linjen med enbart
EGFR-hämmare..................................................................................................99
Rad: K133 Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer, lokalrecidiv och/eller
metastaser Åtgärd: Palliativ behandling med regorafenib ................... 105
Inledning
Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) har på uppdrag av Socialstyrelsen, enligt ramavtal, tagit fram det hälsoekonomiska underlaget som
finns i denna bilaga. IHE har tagit fram underlaget i samarbete med faktaordföranden för tjock- och ändtarmscancer. I metodbilagan finns ytterligare information om hur det hälsoekonomiska underlaget tagits fram.
4
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Kirurgi
Rad: K043a
Tillstånd: Ändtarmscancer, elektiv
operation, utan kontraindikation för
laparoskopisk kirurgi
Åtgärd: Öppen eller laparoskopisk kirurgi
Jämförelsealternativ: Öppen kirurgi
Metod: skattning (förenklad kalkyl)
Då effekten av laparoskopisk kirurgi och öppen kirurgi på lång sikt är likvärdig har vi valt att endast göra en skattning av kostnaderna för de båda alternativen. Skattningen av direkta kostnader utgick från operationstid, instrumentkostnad och vårdtid medan skattningen av indirekta kostnader utgick
från sjukskrivningsdagar.
Vi saknar enhetspriser för förbrukningsinstrument vid rektal kirurgi och
enhetspriser har istället tagits från en svensk studie av kostnader vid elektiv
operation av koloncancer [1]. Enhetspriser för anestesistart, operationsminuter, postoperativa minuter, intagning på vårdavdelning och slutenvårdsdygn
har hämtats från regionala priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen 2013 [2] medan enhetspriser för sjukskrivningsdagar (produktionsbortfall)
har beräknats från lönestatistik med tillägg av sociala avgifter [3,4]. Samtliga
kostnader har beräknats i 2013 års prisnivå och redovisas i tabell 1.
Tabell 1. Enhetspriser för öppen kirurgi och laparoskopisk kirurgi (kronor
2013)
Enhetspriser
Kronor
Instrumentkostnad, öppen
2 504
Instrumentkostnad, laparoskopisk
9 877
Anestesistart
720
Operationsminuter
207
Postoperativa minuter
14
Intagning på vårdavdelning
3 192
Slutenvårdsdygn
3 811
Produktionsbortfall (per dag)
2 282
Det genomsnittliga antalet operationsminuter och slutenvårdsdygn har hämtats från det svenska rektalcancerregistret [5]. Fördelen med att använda
dessa data är dels att de representerar behandling i svensk praxis, dels att de
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
5
täcker en senare tidsperiod än de randomiserade internationella studierna gör.
Nackdelen är att dessa data inte är randomiserade vilket innebär att patientmaterialet kan vara selekterat. Någon större selektion verkar emellertid inte
ha skett. Andelen patienter med ASA-klass 1 och 2 är jämförbar (72 procent
för laparoskopisk mot 75 procent för öppen kirurgi). Även andelen patienter
med tumörstadium T4 är jämförbar (7 procent för laparoskopisk mot 8 procent för öppen kirurgi). Det genomsnittliga antalet postoperativa minuter
saknas i denna rapport och har istället hämtats från den svenska studien av
kostnader vid elektiv operation av koloncancer [1]. Andelen patienter som
genomgått kirurgi men inte får adjuvant cytostatikabehandling och antalet
sjukskrivningsdagar för denna grupp patienter har diskuterats med klinisk
expertis som deltar i riktlinjearbetet. Andelen utan adjuvant cytostatikabehandling har satts till 60 procent och vi har antagit att den genomsnittliga
sysselsättningsgraden är 80 procent. Resursanvändningen redovisas i tabell 2.
Tabell 2. Resursanvändning för öppen kirurgi, laparoskopisk kirurgi och
robotkirurgi
Resursanvändning
Öppen
Laparoskopisk
Operationsminuter
265
268
Postoperativa minuter
564
443
Slutenvårdsdygn
10
8
Sjukskrivningsdagar
45
35
Resultat
De direkta kostnaderna skiljer sig inte väsentligt mellan laparoskopisk kirurgi
och öppen kirurgi vid ändtarmscancer. Utifrån Socialstyrelsens statistik över
operationer i slutenvård för 2010 [6] har vi beräknat att endast 31 procent av
patienterna som genomgår kirurgi är i arbetsför ålder, det vill säga under 65
år, och skillnaden i indirekta kostnader är därför relativt liten. De totala kostnaderna skiljer sig därför inte heller väsentligt mellan laparoskopisk kirurgi
och öppen kirurgi vid ändtarmscancer. Kostnaderna redovisas i tabell 3.
Tabell 3. Kostnader för öppen kirurgi och laparoskopisk kirurgi (kronor
2013)
Kostnader
Öppen
Laparoskopisk
Differens
Operationskostnad
63 471
62 398
-1 073
Instrumentkostnad
2 504
9 877
7 373
Vårdkostnad
41 302
33 680
-7 622
Direkt kostnad
107 277
105 955
-1 322
Indirekt kostnad
18 129
14 101
-4 029
Total kostnad
125 407
120 056
-5 351
Diskussion
Den kortsiktiga effekten på livskvalitet efter laparoskopisk kirurgi vid ändtarmscancer är osäker. En referenspunkt är en svensk studie som har visat att
6
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
den kortsiktiga livskvaliteten efter laparoskopisk kirurgi vid koloncancer är
bättre än efter öppen kirurgi [7]. Resultatet från EuroQol-indexet (EQ-5D)
var bättre både två och fyra veckor efter laparoskopisk kirurgi. Skillnaden i
kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) uppskattades med hjälp av interpolering
till knappt 0,02 QALY vid koloncancer. Om ett liknande förhållande finns
vid ändtarmscancer så innebär det en låg till måttlig kostnad per QALY för
laparoskopisk kirurgi så länge kostnaden för laparoskopisk kirurgi inte överstiger kostnaden för öppen kirurgi med mer än 10 000 kronor.
Slutsats
Effekten av laparoskopisk kirurgi och öppen kirurgi är likvärdig på lång sikt
och ur ett rent kostnadsperspektiv förefaller metoderna vara likvärdiga. Den
kortsiktiga effekten på livskvaliteten är osäker. Om effekten på livskvalitet
vid ändtarmscancer är snarlik effekten vid koloncancer så framstår laparoskopisk kirurgi som ett kostnadseffektivt alternativ. Detta resultat bör emellertid tolkas med försiktighet.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Janson M, Bjorholt I, Carlsson P, et al. Randomized clinical trial of the
costs of open and laparoscopic surgery for colonic cancer. Br J Surg.
Apr 2004;91(4):409–417.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar
för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Ekonomifakta (2011). Sociala avgifter. www.ekonomifakta.se.
Statistiska centralbyrån (2011). Arbetsinkomst för samtliga helårs- och
heltidsanställda 20–64 år.
http://www.ssd.scb.se/databaser/makro/start.asp.
Syk IM, P. Laparoskopisk kolorektal cancerkirurgi – var står vi idag?
Svensk Kirurgi. 2011;69(3):120–123.
Socialstyrelsen. Operationer i slutenvård. 2012;
http://192.137.163.49/sdb/ope/val.aspx.
Janson M, Lindholm E, Anderberg B, Haglind E. Randomized trial of
health-related quality of life after open and laparoscopic surgery for colon cancer. Surg Endosc. May 2007;21(5):747–753.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
7
Rad: K043b
Tillstånd: Ändtarmscancer, elektiv
operation, utan kontraindikation för
robotkirurgi
Åtgärd: Robotkirurgi
Jämförelsealternativ: Öppen kirurgi eller
laparoskopisk kirurgi
Metod: skattning (förenklad kalkyl)
Eftersom det saknas långtidsresultat från studier som jämför robotkirurgi
med laparoskopisk kirurgi eller öppen kirurgi vid ändtarmscancer kan vi enbart skatta kostnaderna för de olika alternativen. Skattningen av direkta kostnader utgick från operationstid, instrumentkostnad och vårdtid medan skattningen av indirekta kostnader utgick från sjukskrivningsdagar.
Vi saknar enhetspriser för förbrukningsinstrument vid rektal kirurgi. Enhetspriser har istället tagits från en svensk studie av kostnader vid elektiv
operation av koloncancer [1]. Enhetspriset för instrumentkostnaden vid robotkirurgi har hämtats från regionala priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen 2013 [2] och innefattar även investerings- och servicekostnader för roboten. Även enhetspriser för anestesistart, operationsminuter,
postoperativa minuter, intagning på vårdavdelning och slutenvårdsdygn har
hämtats från regionala priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen
2013 medan enhetspriser för sjukskrivningsdagar (produktionsbortfall) har
beräknats från lönestatistik med tillägg av sociala avgifter [3,4]. Samtliga
kostnader har beräknats i 2013 års prisnivå och redovisas i tabell 1.
Tabell 4. Enhetspriser för öppen kirurgi laparoskopisk kirurgi och robotkirurgi (kronor 2013)
Enhetspriser
Kronor
Instrumentkostnad, öppen
2 504
Instrumentkostnad, laparoskopisk
9 877
Instrumentkostnad, robot
38 466
Anestesistart
720
Operationsminuter
207
Postoperativa minuter
14
Intagning på vårdavdelning
3 192
Slutenvårdsdygn
3 811
Produktionsbortfall (per dag)
2 282
Det genomsnittliga antalet operationsminuter och slutenvårdsdygn för öppen
kirurgi och laparoskopisk kirurgi har hämtats från det svenska ändtarmscan8
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
cerregistret [5]. Det genomsnittliga antalet operationsminuter för robotkirurgi
har beräknats som ett viktat medelvärde av operationstiden i de studier som
redovisats i den kliniska genomgången. Det genomsnittliga antalet postoperativa minuter saknas i denna rapport och har istället hämtats från den svenska
studien av kostnader vid elektiv operation av koloncancer [1]. Andelen patienter som genomgått kirurgi men inte får adjuvant cytostatikabehandling och
antalet sjukskrivningsdagar för denna grupp patienter har diskuterats med
klinisk expertis som deltar i riktlinjearbetet. Andelen utan adjuvant cytostatikabehandling har satts till 60 procent och vi har antagit att den genomsnittliga sysselsättningsgraden är 80 procent. Resursanvändningen redovisas i
tabell 2.
Tabell 5. Resursanvändning för öppen kirurgi laparoskopisk kirurgi och
robotkirurgi
Resursanvändning
Öppen
Laparoskopisk
Robot
Operationsminuter
265
268
273
Postoperativa minuter
564
443
443
Slutenvårdsdygn
10
8
8
Sjukskrivningsdagar
45
35
35
Tabell 6. Kostnader för öppen kirurgi, laparoskopisk kirurgi och robotkirurgi (kronor 2013)
Differens
mellan
robot och laparoskopisk
Öppen
Laparoskopisk
Robot
Differens mellan
robot och
öppen
Operationskostnad
Instrumentkostnad
Vårdkostnad
63 471
62 398
63 367
-104
969
2 504
9 877
38 466
35 962
28 589
41 302
33 680
33 680
-7 622
0
Direkt kostnad
107 27
7
18 129
105 955
135 51
3
14 101
28 236
29 558
-4 029
0
125 40
7
120 056
149 61
4
24 207
29 558
Kostnader
Indirekt kostnad
Total kostnad
14 101
Resultat
Vår skattning visar att de direkta kostnaderna för robotkirurgi vid ändtarmscancer är ungefär 28 000 kronor högre än vid öppen kirurgi och 30 000
kronor högre än vid laparoskopisk kirurgi. Utifrån Socialstyrelsens statistik
över operationer i slutenvård för 2010 [6] har vi beräknat att endast 31 procent av patienterna som genomgår kirurgi är i arbetsför ålder, det vill säga
under 65 år, och skillnaden i indirekta kostnader är därför relativt liten. Vår
skattning visar att de totala kostnaderna för robotkirurgi vid ändtarmscancer
är ungefär 24 000 kronor högre än vid öppen kirurgi och 30 000 högre än vid
laparoskopisk kirurgi. Kostnaderna redovisas i tabell 3.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
9
Slutsats
Ur ett rent kostnadsperspektiv förefaller öppen eller laparoskopisk kirurgi vid
ändtarmscancer medföra lägre kostnader än robotkirurgi. Då effektmått saknas bör resultaten emellertid tolkas med försiktighet.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
10
Janson M, Bjorholt I, Carlsson P, et al. Randomized clinical trial of the
costs of open and laparoscopic surgery for colonic cancer. Br J Surg.
Apr 2004;91(4):409–417.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar
för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Ekonomifakta (2011). Sociala avgifter. www.ekonomifakta.se.
Statistiska centralbyrån (2011). Arbetsinkomst för samtliga helårs- och
heltidsanställda 20–64 år.
http://www.ssd.scb.se/databaser/makro/start.asp.
Syk IM, P. Laparoskopisk kolorektal cancerkirurgi – var står vi idag?
Svensk Kirurgi. 2011;69(3):120–123.
Socialstyrelsen. Operationer i slutenvård. 2012;
http://192.137.163.49/sdb/ope/val.aspx.
Janson M, Lindholm E, Anderberg B, Haglind E. Randomized trial of
health-related quality of life after open and laparoscopic surgery for colon cancer. Surg Endosc. May 2007;21(5):747–753.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Rad: K044a
Tillstånd: Tjocktarmscancer, elektiv
operation, utan kontraindikation för
laparoskopisk kirurgi
Åtgärd: Öppen eller laparoskopisk kirurgi
Jämförelsealternativ: Öppen kirurgi
Metod: skattning (förenklad kalkyl)
Då effekten av laparoskopisk kirurgi och öppen kirurgi är likvärdig på lång
sikt har vi valt att endast göra en skattning av kostnaderna för de båda alternativen. Skattningen av direkta kostnader utgick från operationstid, instrumentkostnad och vårdtid medan skattningen av indirekta kostnader utgick
från sjukskrivningsdagar.
Enhetspriser för förbrukningsinstrument har tagits från en svensk studie av
kostnader för elektiv operation vid tjocktarmscancer [1]. Enhetspriser för
anestesistart, operationsminuter, postoperativa minuter, intagning på vårdavdelning och slutenvårdsdygn har hämtats från regionala priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen 2013 [2] medan enhetspriser för sjukskrivningsdagar (produktionsbortfall) har beräknats från lönestatistik med tillägg
av sociala avgifter [3,4]. Samtliga kostnader har beräknats i 2013 års prisnivå
och redovisas i tabell 1.
Tabell 7. Enhetspriser för öppen kirurgi och laparoskopisk kirurgi (kronor
2013)
Enhetspriser
Kronor
Instrumentkostnad, öppen
2 504
Instrumentkostnad, laparoskopisk
9 877
Anestesistart
720
Operationsminuter
207
Postoperativa minuter
14
Intagning på vårdavdelning
3 192
Slutenvårdsdygn
3 811
Produktionsbortfall (per dag)
2 282
Det genomsnittliga antalet operationsminuter och slutenvårdsdygn har hämtats från det svenska koloncancerregistret [5]. Fördelen med att använda
dessa data är dels att de representerar svensk praxis och dels att de täcker en
senare tidsperiod än de randomiserade internationella studierna gör. Nackdelen är att dessa data inte är randomiserade vilket innebär att patientmaterialet
är selekterat. I den laparaskopiska gruppen finns högre andel ASA 1 och 2
(77 procent mot 54 procent), högre andel sigmoideumcancer (53 procent mot
22 procent) och lägre andel T4 (10 procent mot 19 procent). Det genomsnittHÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
11
liga antalet postoperativa minuter saknas i denna rapport och har istället hämtats från den svenska studien av kostnader vid elektiv operation av tjocktarmscancer [1]. Andelen patienter som genomgått kirurgi men inte får adjuvant cytostatikabehandling och antalet sjukskrivningsdagar för denna grupp
patienter har diskuterats med klinisk expertis som deltar i riktlinjearbetet.
Andelen utan adjuvant cytostatikabehandling har satts till 60 procent och vi
har antagit att den genomsnittliga sysselsättningsgraden är 80 procent. Resursanvändningen redovisas i tabell 2.
Tabell 8. Resursanvändning för öppen kirurgi och laparoskopisk kirurgi
Resursanvändning
Öppen
Laparoskopisk
Operationsminuter
160
180
Postoperativa minuter
564
443
Slutenvårdsdygn
7
4
Sjukskrivningsdagar
25
15
Resultat
De direkta kostnaderna skiljer sig inte väsentligt mellan laparoskopisk kirurgi
och öppen kirurgi vid tjocktarmscancer. Utifrån Socialstyrelsens statistik
över operationer i slutenvård för 2010 [6] har vi beräknat att endast 31 procent av patienterna som genomgår kirurgi är i arbetsför ålder, det vill säga
under 65 år, och skillnaden i indirekta kostnader är därför relativt liten. De
totala kostnaderna skiljer sig därför inte heller väsentligt mellan laparoskopisk kirurgi och öppen kirurgi vid tjocktarmscancer. Kostnaderna redovisas i
tabell 3.
Tabell 9. Kostnader för öppen kirurgi och laparoskopisk kirurgi (kronor
2013)
Kostnader
Öppen
Laparoskopisk
Differens
Operationskostnad
41 736
44 182
2 446
Instrumentkostnad
2 504
9 877
7 373
Vårdkostnad
29 869
18 436
-11 433
Direkt kostnad
74 109
72 495
-1 614
Indirekt kostnad
8 434
5 061
-3 374
Total kostnad
82 544
77 556
-4 988
En svensk studie har visat att den kortsiktiga livskvaliteten efter laparoskopisk kirurgi vid tjocktarmscancer är bättre än efter öppen kirurgi [7]. Resultatet från EuroQol-indexet (EQ-5D) var bättre både två och fyra veckor efter
laparoskopisk kirurgi. Skillnaden i kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) uppskattades med hjälp av interpolering till knappt 0,02 QALY. Detta innebär att
laparoskopisk kirurgi är kostnadsbesparande, dvs. medför både en lägre kostnad och en något bättre livskvalitet i jämförelse med öppen kirurgi.
Känslighetsanalys
12
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Som en känslighetsanalys har vi valt att variera skillnaden i antalet slutenvårdsdagar mellan 0 och 3 (tabell 4).
Tabell 10. Känslighetsanalys (kronor 2013)
Differens i slutenvårdsdygn
mellan
öppen och laparoskopisk kirurgi
QALY
Total
kostnad
Kostnad
per
QALY
3 (basanalys, se Tabell 3)
2
1
0,02
0,02
0,02
-4 988
-1 177
2 634
-249 400
-58 850
131 700
0
0,02
6 445
322 250
Kostnadseffektivitet
Kostnadsbesparande
Kostnadsbesparande
Måttlig kostnadseffektkvot
Måttlig kostnadseffektkvot
Slutsats
Effekten av laparoskopisk och öppen kirurgi är likvärdig på lång sikt och ur
ett rent kostnadsperspektiv förefaller metoderna vara likvärdiga. Om vi även
väger in patientens kortsiktiga livskvalitet efter operationen så framstår laparoskopisk kirurgi som ett kostnadsbesparande eller kostnadseffektivt alternativ.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Janson M, Bjorholt I, Carlsson P, et al. Randomized clinical trial of the
costs of open and laparoscopic surgery for colonic cancer. Br J Surg.
Apr 2004;91(4):409–417.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar
för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Ekonomifakta (2011). Sociala avgifter. www.ekonomifakta.se.
Statistiska centralbyrån (2011). Arbetsinkomst för samtliga helårs- och
heltidsanställda 20–64 år.
http://www.ssd.scb.se/databaser/makro/start.asp.
Syk IM, P. Laparoskopisk kolorektal cancerkirurgi – var står vi idag?
Svensk Kirurgi. 2011;69(3):120–123.
Socialstyrelsens. Operationer i slutenvård. 2012;
http://192.137.163.49/sdb/ope/val.aspx.
Janson M, Lindholm E, Anderberg B, Haglind E. Randomized trial of
health-related quality of life after open and laparoscopic surgery for colon cancer. Surg Endosc. May 2007;21(5):747–753.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
13
Rad: K044b
Tillstånd: Tjocktarmscancer, elektiv
operation, utan kontraindikation för
robotkirurgi
Åtgärd: Robotkirurgi
Jämförelsealternativ: Öppen kirurgi eller
laparoskopisk kirurgi
Metod: skattning (förenklad kalkyl)
Eftersom det saknas långtidsresultat från studier som jämfört robotkirurgi
med laparoskopisk kirurgi eller öppen kirurgi vid tjocktarmscancer kan vi
enbart skatta kostnaderna för de olika alternativen. Skattningen av direkta
kostnader utgick från operationstid, instrumentkostnad och vårdtid medan
skattningen av indirekta kostnader utgick från sjukskrivningsdagar.
Enhetspriser för förbrukningsinstrument har tagits från en svensk studie av
kostnader för elektiv operation vid tjocktarmscancer [1]. Enhetspriset för
instrumentkostnaden vid robotkirurgi har tagits från regionala priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen 2013 [2] och innefattar även investerings- och servicekostnader för roboten. Även enhetspriser för anestesistart,
operationsminuter, postoperativa minuter, intagning på vårdavdelning och
slutenvårdsdygn har hämtats från regionala priser och ersättningar för Södra
sjukvårdsregionen 2013 medan enhetspriser för sjukskrivningsdagar (produktionsbortfall) har beräknats från lönestatistik med tillägg av sociala avgifter [3,4]. Samtliga kostnader har beräknats i 2013 års prisnivå och redovisas i
tabell 1.
Tabell 11. Enhetspriser för öppen kirurgi, laparoskopisk kirurgi och robotkirurgi (kronor 2013)
Enhetspriser
Kronor
Instrumentkostnad, öppen
2 504
Instrumentkostnad, laparoskopisk
9 877
Instrumentkostnad, robot
38 466
Anestesistart
720
Operationsminuter
207
Postoperativa minuter
14
Intagning på vårdavdelning
3 192
Slutenvårdsdygn
3 811
Produktionsbortfall (per dag)
2 282
Det genomsnittliga antalet operationsminuter och slutenvårdsdygn för öppen
kirurgi och laparoskopisk kirurgi har hämtats från det svenska koloncancerregistret [5]. Det genomsnittliga antalet operationsminuter för robotkirurgi
14
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
har beräknats som ett viktat medelvärde av operationstiden i de studier som
redovisats i den kliniska genomgången. Det genomsnittliga antalet postoperativa minuter saknas i denna rapport och har istället hämtats från den svenska
studien av kostnader vid elektiv operation av tjocktarmscancer [1]. Andelen
patienter som genomgått kirurgi men inte får adjuvant cytostatikabehandling
och antalet sjukskrivningsdagar för denna grupp patienter har diskuterats
med klinisk expertis som deltar i riktlinjearbetet. Andelen utan adjuvant cytostatikabehandling har satts till 60 procent och vi har antagit att den genomsnittliga sysselsättningsgraden är 80 procent. Resursanvändningen redovisas i
tabell 2.
Tabell 12. Resursanvändning för öppen kirurgi, laparoskopisk kirurgi och
robotkirurgi
Resursanvändning
Öppen
Laparoskopisk
Robot
Operationsminuter
160
180
194
Postoperativa minuter
564
443
443
Slutenvårdsdygn
7
4
4
Sjukskrivningsdagar
25
15
15
Resultat
Vår skattning visar att de direkta kostnaderna för robotkirurgi vid tjocktarmscancer är ungefär 30 000 högre än vid öppen och 20 000 kronor högre
än vid laparoskopisk kirurgi. Utifrån Socialstyrelsens statistik över operationer i slutenvård för 2010 [6] har vi beräknat att endast 31 procent av patienterna som genomgår kirurgi är i arbetsför ålder, det vill säga under 65 år,
och skillnaden i indirekta kostnader är därför relativt liten. Vår skattning
visar att de totala kostnaderna för robotkirurgi vid tjocktarmscancer är ungefär 27 000 kronor högre än vid öppen kirurgi och 20 000 högre än vid laparoskopisk kirurgi. Kostnaderna redovisas i tabell 3.
Tabell 13. Kostnader för öppen kirurgi, laparoskopisk kirurgi och robotkirurgi (kronor 2013)
Kostnader
Öppen
Laparoskopisk
Robot
Differens
mellan
robot och
öppen
Differens
mellan
robot och
laparoskopisk
Operationskostnad
41 736
44 182
47 148
5 411
2 965
Instrumentkostnad
2 504
9 877
38 466
35 962
28 589
Vårdkostnad
29 869
29 869
18 436
-11 433
-11 433
Direkt kostnad
74 109
83 928
104 050
29 940
20 122
Indirekt kostnad
8 434
5 061
5 061
-3 374
0
Total kostnad
82 544
88 989
109 110
26 566
20 122
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
15
Slutsats
Ur ett rent kostnadsperspektiv förefaller öppen eller laparoskopisk kirurgi vid
tjocktarmscancer medföra lägre kostnader än robotkirurgi. Då effektmått
saknas bör resultaten emellertid tolkas med försiktighet.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
16
Janson M, Bjorholt I, Carlsson P, et al. Randomized clinical trial of the
costs of open and laparoscopic surgery for colonic cancer. Br J Surg.
Apr 2004;91(4):409–417.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar
för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Ekonomifakta (2011). Sociala avgifter. www.ekonomifakta.se.
Statistiska centralbyrån (2011). Arbetsinkomst för samtliga helårs- och
heltidsanställda 20–64 år.
http://www.ssd.scb.se/databaser/makro/start.asp.
Syk IM, P. Laparoskopisk kolorektal cancerkirurgi – var står vi idag?
Svensk Kirurgi. 2011;69(3):120–123.
Socialstyrelsen. Operationer i slutenvård. 2012;
http://192.137.163.49/sdb/ope/val.aspx.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Läkemedel
Rad: K033
Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer, inför
operation
Åtgärd: Trombosprofylax från dagen före
operation och 30 dagar framåt jämfört
med under 10 dagar
Jämförelsealternativ: Trombosprofylax från dagen
före operation och 10 dagar framåt
Bakgrund
Enligt den kliniska genomgången av fem studier med sammanlagt 1 611 patienter så medför förlängd trombosprofylax, från 10 dagar till 30 dagar, en
minskning av risken för venös tromboembolism från 13 till 5 procent, majoriteten av dessa djup ventrombos. Minskningen av risken sker utan någon
ökning av blödningsrisken. Det är däremot osäkert om den minskade risken
för venös tromboembolism även leder till en minskad dödlighet.
Metod: Skattad (förenklad kalkyl)
Vi har gjort ett förenklat antagande att samtliga fall av venös tromboembolism är djup ventrombos. I vår grundanalys utgår vi också från att den minskade risken för venös tromboembolism inte leder till en minskad dödlighet.
Detta innebär att grundanalysen genomförs som en ren kostnadsminimeringsanalys.
Direkta kostnader
Direkta kostnader för trombosprofylaxen har beräknats utifrån läkemedelskostnader och eventuella administreringskostnader. Vi har antagit att profylaxkostnaderna för de första 10 dagarna är identiska och påbörjar därför analysen från och med dag 11. Kostnaden för profylax utgår från att patienterna
behandlas med dalteparin 5 000 IE per dag. Om patienten inte kan administrera behandlingen själv eller med hjälp av anhörig så tillkommer en daglig
kostnad för att få subkutana injektioner i primärvården. I grundanalysen har
vi antagit att 50 procent av patienterna kan administrera behandlingen själva.
Direkta kostnader för djup ventrombos har beräknats utifrån kostnader för
det akuta omhändertagandet samt läkemedelskostnader och administreringskostnader för den efterföljande antikoagulationsbehandlingen. Priser för läkemedel är tagna från FASS 2013 [1] och sjukvårdsresurser från regionala
priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen [2] (tabell 1).
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
17
De akuta kostnaderna för djup ventrombos har beräknats utifrån kostnaden
för fyra vårddagar á 4 739 kronor. Kostnaden för den efterföljande antikoagulationsbehandlingen utgår från att patienterna behandlas med warfarin
2,5 tabletter á 2,5 mg dagligen under 4,5 månader (3–6 månader). Under
denna tid beräknas även kostnader för fyra PK(INR) prover.
Tabell 14. Enhetskostnader (kronor 2013)
Typ
Kostnad
Dalteparin, 10 förfyllda sprutor á 5 000 IE
Besök hos distriktsköterska för injektion
Akut behandling av djup ventrombos
Warfarin, 100 tabletter á 2,5 mg
Provtagning, PK(INR)
330,50
565
18 956
91
314
Resultat
Enligt grundanalysen innebär 30 dagars profylaxbehandling en kostnadsökning på cirka 4 700 kronor mer jämfört med 10 dagars behandling, efter att
hänsyn tagits till minskade kostnader för trombosbehandling (tabell 2).
Tabell 15. Resultattabell (kronor 2013)
10 dagar
30 dagar
Kostnadsskillnad
Förlängd profylax
-
6 311
6 311
Trombosbehandling
2 667
1 026
-1 642
Total kostnad
2 667
7 337
4 669
Känslighetsanalys
Vi är osäkra på andelen patienter som kan administrera den subkutana profylaxbehandlingen själva. I en känslighetsanalys har vi därför varierat andelen
patienter som själva administrerar sin behandling från 25 till 75 procent (tabell 3). I samtliga fall innebar 30 dagars profylaxbehandling en kostnadsökning men ökningen varierade mellan cirka 1 800 kronor och 7 500 kronor per
behandlad patient.
Tabell 16. Känslighetsanalys av andel som själva administrerar sin profylaxbehandling (kronor 2013)
Andel
10 dagar
30 dagar
Kostnadsskillnad
25 procent
2 666
10 161
7 495
50 procent (basanalys)
2 666
7 336
4 670
75 procent
2 666
4 511
1 845
Grundanalysen utgick från att den minskade risken för venös tromboembolism inte leder till någon minskad dödlighet. I en känslighetsanalys har vi
undersökt vilken kostnadseffektkvot det skulle innebära om venös tromboembolism efter resektion av tjock- eller ändtarmscancer leder till en viss
överdödlighet. Det ska poängteras att denna analys baseras på antaganden
och utgår från publicerade risker vid venös tromboembolism i allmänhet då
18
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
pålitlig data kring risken vid venös tromboembolism efter resektion av tjockeller ändtarmscancer saknas.
Venös tromboembolism i allmänhet är förknippat med ökat sjuklighet och
dödlighet. I en norsk studie följdes 93 769 personer varav 482 drabbades av
djup ventrombos [3]. Bland dessa patienter var 30-dagarsdödligheten 4,6
procent och 1-årsdödligheten 21 procent. Ett stort antal av dödsfallen orsakades dock av cancer. Om cancerpatienterna exkluderas var 30dagarsdödligheten 1,8 procent och 1-årsdödligheten 11,1 procent. I en holländsk studie jämfördes dödligheten hos 4 965 patienter som drabbats av en
första djup ventrombos med dödligheten hos en kontrollgrupp på 6 297 personer [4]. Dödlighet efter 1 år, 5 år och 8 år beräknades och jämfördes med
en matchad kontrollgrupp. En analys av hela patientpopulationen visade en
absolut ökad dödsrisk på 3,7 procentenheter efter ett år; 8,3 procentenheter
efter 5 år och 9,9 efter 8 år. En subgruppsanalys av 2 949 patienter med provocerad venös tromboembolism visade en absolut ökad dödsrisk på 0,4 procentenheter efter ett år; 1,4 procentenheter efter 5 år och 1,9 efter 8 år. Ytterligare en subgruppsanalys visade att 650 patienter med malignitet och venös
tromboembolism hade en femfaldigt ökad dödsrisk jämfört med en kontrollgrupp med malignitet utan venös tromboembolism.
I känslighetsanalysen testade vi vad det skulle innebära för kostnadseffektskvot om venös tromboembolism innebar en ökad dödlighet med 1 respektive 5 procentenheter (tabell 4). Enligt den hälsoekonomiska analysen av
adjuvant behandling var den förväntade överlevnaden efter resektion av
tjock- eller ändtarmscancer ungefär 7 kvalitetsjusterade vunna levnadsår
(QALY). Vi repeterade analysen under antaganden att 25–75 procent av patienterna själva administrerade sin profylaxbehandling.
Tabell 17. Känslighetsanalys av relationen mellan venös tromboembolism
och ökad dödlighet (kronor 2013)
Ökad absolut dödlighet
QALY
kostnadseffektkvot
25 procent
50 procent (basanalys)
75 procent
0 procentenheter (basanalys)
0
-
-
-
1 procentenhet
0,006
1 338 443
833 979
329 514
2 procentenheter
0,011
669 221
416 989
164 757
5 procentenheter
0,028
267 689
166 796
65 903
Slutsats
• Om venös tromboembolism efter resektion av tjock- eller ändtarmscancer
inte leder till någon överdödlighet så innebär 30 dagars profylaxduration
en kostnadsökning motsvarande 1 800–7 500 kronor per behandlad patient, beroende på antagandet om andel patienter som själva kan administrera subkutana injektioner.
• Om venös tromboembolism medför en ökad dödlighet på 1 procentenhet
så innebär 30 dagars profylax en måttlig till mycket hög kostnad per
QALY (330 000–1 300 000 kronor).
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
19
• Om venös tromboembolism medför en ökad dödlighet på 2 procentenhet
så innebär 30 dagars profylax en måttlig till hög kostnad per QALY
(165 000–670 000 kronor).
• Om venös tromboembolism medför en ökad dödlighet på 5 procentenheter
så innebär 30 dagars profylax en låg till måttlig kostnad per QALY (66
000–268 000 kronor).
Analysens resultat är framför allt beroende av antaganden om dödligheten i
samband med venös tromboembolism men även i stor utsträckning av antagandet om andel patienter som själva kan administrera subkutana injektioner.
Referenser
1.
2.
3.
4.
20
Läkemedelsindustriföreningens Service AB. FASS. 2013;
www.fass.se.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen 2013.
Naess IA, Christiansen SC, Romundstad P, Cannegieter SC, Rosendaal FR, Hammerstrom J. Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study. J Thromb Haemost. Apr
2007;5(4):692–699.
Flinterman LE, van Hylckama Vlieg A, Cannegieter SC, Rosendaal
FR. Long-term survival in a large cohort of patients with venous
thrombosis: incidence and predictors. PLoS Med. Jan
2012;9(1):e1001155.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Rad: K081
Tillstånd: Tjocktarmscancer, radikalt
exstirperad, stadium II utan eller med
begränsat med riskfaktorer (cirka 15-20
procents risk för återfall)
Åtgärd: Adjuvant cytostatikabehandling, 5FU monoterapi (intravenös eller peroral)
Jämförelsealternativ: Enbart kirurgi
Bakgrund
Patienter som har opererats för tjocktarmscancer stadium II utan riskfaktorer
har cirka 25 procents risk för recidiv inom tre år och förtida död inom fem år.
Enligt det kliniska underlaget innebär behandling med adjuvant monoterapi
en hazard ratio (HR) på 0,85 (0,78–0,95) för recidivfri överlevnad och en HR
på 0,82 (0,70–0,95) för totalöverlevnad i jämförelse med enbart kirurgi. Vi
har skattat kostnadseffektiviteten för adjuvant monoterapi i jämförelse mot
enbart kirurgi.
Metod: kalkylerad (fördjupad kalkyl)
För den fördjupade kalkylen har vi konstruerat en hälsoekonomisk simuleringsmodell. Modellen utgår från att patienten kan befinna sig i ett av tre
olika hälsotillstånd: remission, recidiv eller avliden. Utifrån det kliniska underlaget skattas fördelningen av patientpopulationen mellan de olika tillstånden över en livslång tidsperiod. Varje hälsotillstånd sammankopplas därefter
med olika livskvalitetsvikter och kostnader utifrån tillståndets behandling.
Hälsovinster beräknas i livskvalitetsjusterade levnadsår (QALY) och både
QALY och kostnader har diskonterats enligt sedvanlig hälsoekonomisk metod med 3 procent per år [1]. Därefter jämförs skillnaden i hälsovinster och
kostnader mellan behandlingsalternativen, och en inkrementell kostnadseffektkvot beräknas.
Överlevnad
För enbart kirurgi har vi utgått från 25 procents risk för recidiv inom tre år.
Vi beräknade en konstant månatlig risk utifrån treårsrisken och använde
denna varje månad under de fem första åren (figur 1, heldragen linje). Efter
fem år antog vi att risken för recidiv var försumbar och använde en sjukdomsfri överlevnad som var densamma som bakgrundsöverlevnaden hos
normalbefolkningen av samma ålder (streckad linje).
Vi utgick från att risken för förtida död inom fem år var densamma som
risken för recidiv inom tre år. Vi beräknade en konstant månatlig risk utifrån
femårsrisken och använde denna varje månad under de fem första åren (figur
2, heldragen linje). Efter fem år antog vi att patienter med recidiv hade en
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
21
överlevnad motsvarande överlevnaden hos patienter behandlade med första
linjen FOLFOX/XELODA, vilket visas av de långa strecken i figur 2 [2].
Efter cirka 10 år till hade fler än 99 procent av patienterna i recidiv avlidit
vilket innebar att totalöverlevnaden var densamma som den sjukdomsfria
överlevnaden (korta streck).
Figur 1. Recidivfri överlevnad
Figur 2. Totalöverlevnad
Livskvalitet
Livskvaliteten skattades utifrån studier som mätt livskvalitet med EuroQolindexet (EQ-5D) som utgår från fem olika dimensioner: rörlighet, hygien,
huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär, och oro/nedstämdhet. Den genomsnittliga livskvalitet för patienter i remission antogs vara 0,81 vilket motsva22
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
rar livskvaliteten hos den svenska bakgrundsbefolkningen i samma ålder [3].
För patienter med recidiv skattades den genomsnittliga livskvaliteten till
0,70, ett medelvärde av livskvaliteten för progressionsfri och progression
[4,5]. Den genomsnittliga livskvaliteten under behandling justerades enligt
förekomsten av biverkningar av grad tre eller fyra i klinisk studie [6] (neuropati, hudåkommor, diarré, neutropeni, febril neutropeni, illamående och
kräkningar) och beräknades till 0,80 för monoterapi [7,8] (tabell 1).
Tabell 18. Livskvalitetsvikter
Hälsotillstånd
Livskvalitet
Remission
Recidiv
Monoterapi
0,81
0,70
0,80
Kostnader
Kostnader har beräknats för läkemedel, administrering av läkemedel, behandling av biverkningar, första till tredje linjens palliativ behandling och
vård i livets slutskede. Eventuella kostnader för resor och övernattningar har
inte inkluderats. Vi antog att patienterna behandlades i 24 veckor eller tills de
fick recidiv om det inträffade tidigare. Kostnaden för läkemedel beräknades
utifrån svenska cytostatikamanualer och prislistor (tabell 2 och 3) [9–11]. En
kroppsyta på 1,7
har använts vid samtliga beräkningar. Priser för sjukvårdsresurser och biverkningar är tagna från regionala priser och ersättningar
för Södra sjukvårdsregionen (tabell 4 och 5) [12].
Kostnader för palliativ vård och i vård livets slutskede för dem som drabbas av återfall har beräknats efter uppgifter från en svensk publikation om
resursanvändning och kostnader för bröstcancerbehandling [13]. I brist på
publicerade uppgifter om resursanvändning gjordes antagandet att de palliativa kostnaderna sannolikt är liknande för kolorektal cancer. Den palliativa
kostnaden från Dahlberg och medarbetare [13] beräknades först till 2013 års
prisnivå, men justerades därefter ned med cirka 20 procent. Nedjusteringen
motiveras av lägre läkemedelskostnader till följd av patentutgång samt en
jämförelse av enhetskostnaderna för bland annat slutenvård och strålbehandling mellan originalstudien och Region Skåne.
Tabell 19. Resursanvändning per cykel (2 veckor)
Resurs
Monoterapi
Läkemedel
5-FU (mg/m2)
Calciumfolinat (mg)
Administrering
Besök, läkare
Besök, cytostatikamottagning
1 000
200
0,5
2
Tabell 20. Läkemedelspriser (kronor 2013)
Resurs
Koncentration
(mg/ml)
Mängd per förpackning
(ml)
Pris
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
23
5-FU
50
100
118
Calciumfolinat
10
50
95
Tabell 21. Enhetskostnader (kronor 2013)
Typ
Kostnad
Besök, läkare
2 976
Besök, cytostatikamottagning
3 123
Behandling av metastaserad
cancer och vård i livets slutskede
769 574
Tabell 22. Förekomst av biverkningar av grad tre eller fyra (%) samt kostnader för behandling (kronor 2013)
Biverkning
Monoterapi
Kostnad
Neutropeni
Anemi
Diarré
Stomatit
Allergisk reaktion
Trombos
Febril neutropeni
4,7
0,3
6,6
2,2
0,2
1,8
0,2
18 956
24 024
9 478
9 478
12 021
18 956
25 104
Resultat
Behandling med adjuvant monoterapi medför en hälsovinst på 8,03 QALY i
jämförelse med 7,71 för enbart kirurgi. Behandling med adjuvant monoterapi
medförde en kostnad på 216 000 kronor i jämförelse med 148 000 kronor för
enbart kirurgi (tabell 6). Detta innebar en kostnad per vunnen QALY på
211 000 kronor för adjuvant monoterapi i jämförelse mot enbart kirurgi (vilket motsvarar en måttlig kostnadseffektkvot).
Känslighetsanalys
I en känslighetsanalys varierade vi HR inom de spann som angivits i det kliniska underlaget. Resultatet av känslighetsanalysen visas i tabell 7.
Tabell 23. Resultattabell: kostnader och QALY (kronor 2013)
Enbart kirurgi
Monoterapi
Skillnad
Total kostnad
148 170
215 950
67 780
Läkemedel
0
932
932
Administrering
0
92 277
92 277
Biverkningar
0
2 146
2 146
Första till tredje linjen palliativ
och vård i livets slutskede
QALY
148 170
120 595
-27 575
7,71
8,03
0,32
Kostnadseffektkvot
211 141
Tabell 7. Känslighetsanalys, kostnadseffektkvoter (kronor 2013)
Antagande
24
Monoterapi mot enbart kirurgi
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Basanalys
Högsta
Lägsta
211 141
902 185
108 498
Slutsats
För patient med radikalt exstirperad tjocktarmscancer, stadium II med riskfaktorer, har monoterapi i jämförelse med enbart kirurgi en måttlig till hög
kostnadseffektkvot (108 000–902 000 kronor).
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
TLV. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska utvärderingar. Stockholm: TLV (LFNAR 2003:2) www.tlv.se; 2003.
Saltz LB, Clarke S, Diaz-Rubio E, et al. Bevacizumab in combination
with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic
colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol. Apr 20
2008;26(12):2013–2019.
Burstrom K, Johannesson M, Diderichsen F. A comparison of individual
and social time trade-off values for health states in the general population. Health Policy. May 2006;76(3):359–370.
Bennett L, Zhao Z, Barber B, et al. Health-related quality of life in patients with metastatic colorectal cancer treated with panitumumab in
first- or second-line treatment. Br J Cancer. Nov 8 2011;105(10):1495–
1502.
Wang J, Zhao Z, Barber B, Sherrill B, Peeters M, Wiezorek J. A QTWiST analysis comparing panitumumab plus best supportive care
(BSC) with BSC alone in patients with wild-type KRAS metastatic colorectal cancer. Br J Cancer. Jun 7 2011;104(12):1848–1853.
Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil,
and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med.
Jun 3 2004;350(23):2343–2351.
Nafees B, Stafford M, Gavriel S, Bhalla S, Watkins J. Health state utilities for non small cell lung cancer. Health Qual Life Outcomes.
2008;6:84.
Best JH, Garrison LP, Hollingworth W, Ramsey SD, Veenstra DL. Preference values associated with stage III colon cancer and adjuvant chemotherapy. Qual Life Res. Apr 2010;19(3):391–400.
Läkemedelsindustriföreningens Service AB. FASS. 2013; www.fass.se.
Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro. Cytostatikamanual - Uppsala–Örebroregionen. 2012; http://www.vinkcancer.se/sv/OC-UppsalaOrebro-publik/cytostatikamanual/.
Region Skåne. Avtalskatalogen dnr 1202388. www.skane.se. 2013.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar
för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Dahlberg L, Lundkvist J, Lindman H. Health care costs for treatment of
disseminated breast cancer. Eur J Cancer. Jul 2009;45(11):1987–1991.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
25
Rad: K082a
Tillstånd: Tjocktarmscancer, radikalt
exstirperad, stadium II med riskfaktorer
Åtgärd: Adjuvant cytostatikabehandling, 5FU monoterapi (intravenös eller peroral)
Jämförelsealternativ: Enbart kirurgi
Bakgrund
Patienter som har opererats för tjocktarmscancer stadium II med riskfaktorer
har cirka 35 procents risk för recidiv inom tre år och förtida död inom fem år.
Enligt det kliniska underlaget innebär behandling med adjuvant monoterapi
en hazard ratio (HR) på 0,73 (0,61–0,85) för recidivfri överlevnad och en HR
på 0,82 (0,71–0,91) för totalöverlevnad i jämförelse med enbart kirurgi. Vi
har skattat kostnadseffektiviteten för adjuvant monoterapi i jämförelse mot
enbart kirurgi.
Metod: kalkylerad (fördjupad kalkyl)
För den fördjupade kalkylen har vi konstruerat en hälsoekonomisk simuleringsmodell. Modellen utgår från att patienten kan befinna sig i ett av tre
olika hälsotillstånd: remission, recidiv eller avliden. Utifrån det kliniska underlaget skattas fördelningen av patientpopulationen mellan de olika tillstånden över en livslång tidsperiod. Varje hälsotillstånd sammankopplas därefter
med olika livskvalitetsvikter och kostnader utifrån tillståndets behandling.
Hälsovinster beräknas i livskvalitetsjusterade levnadsår (QALY) och både
QALY och kostnader har diskonterats enligt sedvanlig hälsoekonomisk metod med 3 procent per år [1]. Därefter jämförs skillnaden i hälsovinster och
kostnader mellan behandlingsalternativen och en inkrementell kostnadseffektkvot beräknas.
Överlevnad
För enbart kirurgi har vi utgått från 35 procents risk för recidiv inom tre år.
Vi beräknade en konstant månatlig risk utifrån treårsrisken och använde
denna varje månad under de fem första åren (figur 1, heldragen linje). Efter
fem år antog vi att risken för recidiv var försumbar och använde en sjukdomsfri överlevnad som var densamma som bakgrundsöverlevnaden hos
normalbefolkningen av samma ålder (streckad linje).
Vi utgick från att risken för förtida död inom fem år var densamma som
risken för recidiv inom tre år. Vi beräknade en konstant månatlig risk utifrån
femårsrisken och använde denna varje månad under de fem första åren (figur
2, heldragen linje). Efter fem år antog vi att patienter med recidiv hade en
överlevnad motsvarande överlevnaden hos patienter behandlade med första
linjen FOLFOX/XELODA, vilket visas av de långa strecken i figur 2 [2].
Efter cirka 10 år till hade fler än 99 procent av patienterna i recidiv avlidit
26
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
vilket innebar att totalöverlevnaden var densamma som den sjukdomsfria
överlevnaden (korta streck).
Figur 3. Recidivfri överlevnad
Figur 4. Totalöverlevnad
Livskvalitet
Livskvaliteten skattades utifrån studier som mätt livskvalitet med EuroQolindexet (EQ-5D) som utgår från fem olika dimensioner: rörlighet, hygien,
huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär, och oro/nedstämdhet. Den genomsnittliga livskvalitet för patienter i remission antogs vara 0,81 vilket motsvarar livskvaliteten hos den svenska bakgrundsbefolkningen i samma ålder [3].
För patienter med recidiv skattades den genomsnittliga livskvaliteten till
0,70, ett medelvärde av livskvaliteten för progressionsfri och progression
[4,5]. Den genomsnittliga livskvaliteten under behandling justerades enligt
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
27
förekomsten av biverkningar av grad tre eller fyra i klinisk studie [6] (neuropati, hudåkommor, diarré, neutropeni, febril neutropeni, illamående och
kräkningar) och beräknades till 0,80 för monoterapi [7,8] (tabell 1).
Tabell 24. Livskvalitetsvikter
Hälsotillstånd
Livskvalitet
Remission
Recidiv
Monoterapi
0,81
0,70
0,80
Tabell 25. Resursanvändning per cykel (2 veckor)
Resurs
Monoterapi
Läkemedel
5-FU (mg/m2)
Calciumfolinat (mg)
Administrering
Besök, läkare
Besök, cytostatikamottagning
1 000
200
0,5
2
Kostnader
Kostnader har beräknats för läkemedel, administrering av läkemedel, behandling av biverkningar, första till tredje linjens palliativ behandling och
vård i livets slutskede. Eventuella kostnader för resor och övernattningar har
inte inkluderats. Vi antog att patienterna behandlades i 24 veckor eller tills de
fick recidiv om det inträffade tidigare. Kostnaden för läkemedel beräknades
utifrån svenska cytostatikamanualer och prislistor (tabell 2 och 3) [9–11]. En
kroppsyta på 1,7
har använts vid samtliga beräkningar. Priser för sjukvårdsresurser och biverkningar är tagna från regionala priser och ersättningar
för Södra sjukvårdsregionen (Tabell 4 och 5) [12].
Kostnader för palliativ vård och i livets slutskede för de som drabbas av
återfall har beräknats efter uppgifter från en svensk publikation om resursanvändning och kostnader för bröstcancerbehandling [13]. I brist på publicerade uppgifter om resursanvändning gjordes ett antagande att de palliativa
kostnaderna sannolikt är liknande för kolorektal cancer. Den palliativa kostnaden från Dahlberg och medarbetare [13] beräknades först till 2013 års
prisnivå, men justerades därefter ned med cirka 20 procent. Nedjusteringen
motiveras av lägre läkemedelskostnader till följd av patentutgång samt en
jämförelse av enhetskostnaderna för bland annat slutenvård och strålbehandling mellan originalstudien och Region Skåne.
Tabell 26. Läkemedelspriser (kronor 2013)
Koncentration
(mg/ml)
Mängd per förpackning
(ml)
Pris
Resurs
5-FU
50
100
118
Calciumfolinat
10
50
95
Tabell 27. Enhetskostnader (kronor 2013)
28
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Typ
Kostnad
Besök, läkare
2 976
Besök, cytostatikamottagning
3 123
Behandling av metastaserad
cancer och vård i livets slutskede
769 574
Tabell 28. Förekomst av biverkningar av grad tre eller fyra (%) samt kostnader för behandling (kronor 2013)
Biverkning
Monoterapi
Kostnad
Neutropeni
Anemi
Diarré
Stomatit
Allergisk reaktion
Trombos
Febril neutropeni
4,7
0,3
6,6
2,2
0,2
1,8
0,2
18 956
24 024
9 478
9 478
12 021
18 956
25 104
Resultat
Behandling med adjuvant monoterapi medför en hälsovinst på 7,44 QALY i
jämförelse med 6,79 för enbart kirurgi. Behandling med adjuvant monoterapi
medförde en kostnad på 260 000 kronor i jämförelse med 231 000 kronor för
enbart kirurgi (tabell 6). Detta innebar en kostnad per vunnen QALY på
44 000 kronor för adjuvant monoterapi i jämförelse mot enbart kirurgi, vilket
motsvarar en låg kostnadseffektkvot.
Tabell 29. Resultattabell: kostnader och QALY (kronor 2013)
Enbart kirurgi
Monoterapi
Skillnad
Total kostnad
231 132
259 589
28 456
Läkemedel
0
931
931
Administrering
0
92 127
92 127
Biverkningar
0
2 146
2 146
Första till tredje linjen palliativ
och vård i livets slutskede
QALY
231 132
164 385
-66 748
6,79
7,44
0,65
Kostnadseffektkvot
44 023
Känslighetsanalys
I en känslighetsanalys varierade vi HR inom de spann som angivits i det kliniska underlaget. Resultatet av känslighetsanalysen visas i tabell 7.
Tabell 7. Känslighetsanalys, kostnadseffektkvoter (kronor 2013)
Antagande
Monoterapi mot enbart kirurgi
Basanalys
Högsta
Lägsta
44 023
174 624
kostnadsbesparande
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
29
Slutsats
För patient med radikalt exstirperad tjocktarmscancer, stadium II med riskfaktorer, är monoterapi i jämförelse med enbart kirurgi antingen kostnadsbesparande eller har en låg till måttlig kostnadseffektkvot (44 000–175 000
kronor) enligt bedömningsalternativen i riktlinjearbetet.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
30
TLV. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska utvärderingar. Stockholm: TLV (LFNAR 2003:2) www.tlv.se; 2003.
Saltz LB, Clarke S, Diaz-Rubio E, et al. Bevacizumab in combination
with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic
colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol. Apr 20
2008;26(12):2013–2019.
Burstrom K, Johannesson M, Diderichsen F. A comparison of individual
and social time trade-off values for health states in the general population. Health Policy. May 2006;76(3):359–370.
Bennett L, Zhao Z, Barber B, et al. Health-related quality of life in patients with metastatic colorectal cancer treated with panitumumab in
first- or second-line treatment. Br J Cancer. Nov 8 2011;105(10):1495–
1502.
Wang J, Zhao Z, Barber B, Sherrill B, Peeters M, Wiezorek J. A QTWiST analysis comparing panitumumab plus best supportive care
(BSC) with BSC alone in patients with wild-type KRAS metastatic colorectal cancer. Br J Cancer. Jun 7 2011;104(12):1848–1853.
Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil,
and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med.
Jun 3 2004;350(23):2343–2351.
Nafees B, Stafford M, Gavriel S, Bhalla S, Watkins J. Health state utilities for non small cell lung cancer. Health Qual Life Outcomes.
2008;6:84.
Best JH, Garrison LP, Hollingworth W, Ramsey SD, Veenstra DL. Preference values associated with stage III colon cancer and adjuvant chemotherapy. Qual Life Res. Apr 2010;19(3):391–400.
Läkemedelsindustriföreningens Service AB. FASS. 2013; www.fass.se.
Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro. Cytostatikamanual - Uppsala–Örebroregionen. 2012; http://www.vinkcancer.se/sv/OC-UppsalaOrebro-publik/cytostatikamanual/.
Region Skåne. Avtalskatalogen dnr 1202388. www.skane.se. 2013.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar
för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Dahlberg L, Lundkvist J, Lindman H. Health care costs for treatment of
disseminated breast cancer. Eur J Cancer. Jul 2009;45(11):1987–1991.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Rad: K082b
Tillstånd: Tjocktarmscancer, radikalt
exstirperad, stadium II med riskfaktorer
Åtgärd: Adjuvant cytostatikabehandling, 5FU-baserad kombinationsbehandling
Jämförelsealternativ: Adjuvant monoterapi, 5-FU
monoterapi
Bakgrund
Patienter som har opererats för tjocktarmscancer stadium II med riskfaktorer
har cirka 30–40 procents risk för recidiv inom tre år och förtida död inom
fem år. Enligt det kliniska underlaget innebär behandling med adjuvant kombinationsbehandling en hazard ratio (HR) på 0,81 (0,80–0,82) för recidivfri
överlevnad och en HR på 0,86 (0,84–0,88) för totalöverlevnad i jämförelse
med adjuvant monoterapi. Vi har skattat kostnadseffektiviteten för adjuvant
kombinationsbehandling i jämförelse mot adjuvant monoterapi.
Enligt det kliniska underlaget innebär behandling med adjuvant monoterapi en hazard ratio (HR) på 0,73 (0,61–0,85) för recidivfri överlevnad och
en HR på 0,82 (0,71–0,91) för totalöverlevnad i jämförelse med enbart kirurgi. Vi har skattat kostnadseffektiviteten för adjuvant monoterapi i jämförelse mot enbart kirurgi.
Metod: kalkylerad (fördjupad kalkyl)
För den fördjupade kalkylen har vi konstruerat en hälsoekonomisk simuleringsmodell. Modellen utgår från att patienten kan befinna sig i ett av tre
olika hälsotillstånd: remission, recidiv eller avliden. Utifrån det kliniska underlaget skattas fördelningen av patientpopulationen mellan de olika tillstånden över en livslång tidsperiod. Varje hälsotillstånd sammankopplas därefter
med olika livskvalitetsvikter och kostnader utifrån tillståndets behandling.
Hälsovinster beräknas i livskvalitetsjusterade levnadsår (QALY) och både
QALY och kostnader har diskonterats enligt sedvanlig hälsoekonomisk metod med 3 procent per år [1]. Därefter jämförs skillnaden i hälsovinster och
kostnader mellan behandlingsalternativen och en inkrementell kostnadseffektkvot beräknas.
Överlevnad
För enbart kirurgi har vi utgått från 35 procents risk för recidiv inom tre år.
Vi beräknade en konstant månatlig risk utifrån treårsrisken och använde
denna varje månad under de fem första åren (figur 1, heldragen linje). Efter
fem år antog vi att risken för recidiv var försumbar och använde en sjukdomsfri överlevnad som var densamma som bakgrundsöverlevnaden hos
normalbefolkningen av samma ålder (streckad linje).
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
31
Vi utgick från att risken för förtida död inom fem år var densamma som
risken för recidiv inom tre år. Vi beräknade en konstant månatlig risk utifrån
femårsrisken och använde denna varje månad under de fem första åren (Figur
2, heldragen linje). Efter fem år antog vi att patienter med recidiv hade en
överlevnad motsvarande överlevnaden hos patienter behandlade med första
linjen FOLFOX/XELODA, vilket visas av de långa strecken i figur 2 [2].
Efter cirka 10 år till hade fler än 99 procent av patienterna i recidiv avlidit
vilket innebar att totalöverlevnaden var densamma som den sjukdomsfria
överlevnaden (korta streck).
Figur 5. Recidivfri överlevnad
Figur 6. Totalöverlevnad
Livskvalitet
32
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Livskvaliteten skattades utifrån studier som mätt livskvalitet med EuroQol
(EQ-5D) indexet som utgår från fem olika dimensioner: rörlighet, hygien,
huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär, och oro/nedstämdhet. Den genomsnittliga livskvalitet för patienter i remission antogs vara 0,81 vilket motsvarar livskvaliteten hos den svenska bakgrundsbefolkningen i samma ålder [3].
För patienter med recidiv skattades den genomsnittliga livskvaliteten till
0,70, ett medelvärde av livskvaliteten för progressionsfri och progression
[4,5].
Den genomsnittliga livskvaliteten under behandling justerades enligt förekomsten av biverkningar av grad tre eller fyra i klinisk studie [6] (neuropati,
hudåkommor, diarré, neutropeni, febril neutropeni, illamående och kräkningar) och beräknades till 0,80 för monoterapi och 0,74 för kombinationsbehandling [7,8] (tabell 1). Livskvaliteten för patienter med permanent neuropati beräknades på samma vis. Andelen patienter med permanent neuropati
av grad 2 antogs vara 3,4 procent och andelen med grad 3–4 antogs vara 0,5
procent.
Tabell 30. Livskvalitetsvikter
Hälsotillstånd
Livskvalitet
Remission
Recidiv
Monoterapi
Kombinationsbehandling
Permanent neuropati, grad 2
Permanent neuropati, grad 3-4
0,81
0,70
0,80
0,74
0,72
0,68
Kostnader
Kostnader har beräknats för läkemedel, administrering av läkemedel, behandling av biverkningar, första till tredje linjens palliativ behandling och
vård i livets slutskede. Eventuella kostnader för resor och övernattningar har
inte inkluderats. Vi antog att patienterna behandlades i 24 veckor eller tills de
fick recidiv om det inträffade tidigare. Kostnaden för läkemedel beräknades
utifrån svenska cytostatikamanualer och prislistor (tabell 2 och 3) [9–11]. En
kroppsyta på 1,7
har använts vid samtliga beräkningar. Priser för sjukvårdsresurser och biverkningar är tagna från regionala priser och ersättningar
för Södra sjukvårdsregionen (tabell 4 och 5) [12].
Kostnader för palliativ vård och vård i livets slutskede för dem som drabbas av återfall har beräknats efter uppgifter från en svensk publikation om
resursanvändning och kostnader för bröstcancerbehandling [13]. I brist på
publicerade uppgifter om resursanvändning gjordes ett antagande att de palliativa kostnaderna sannolikt är liknande för kolorektal cancer. Den palliativa
kostnaden från Dahlberg och medarbetare [13] beräknades först till 2013 års
prisnivå, men justerades därefter ned med cirka 20 procent. Nedjusteringen
motiveras av lägre läkemedelskostnader till följd av patentutgång samt en
jämförelse av enhetskostnaderna för bland annat slutenvård och strålbehandling mellan originalstudien och Region Skåne.
Tabell 31. Resursanvändning per cykel (2 veckor)
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
33
Resurs
Läkemedel
5-FU (mg/m2)
Calciumfolinat (mg)
Oxaliplatin
Administrering
Besök, läkare
Besök, cytostatikamottagning
Monoterapi
Kombinationsbehandling
1 000
200
1 000
200
85
0,5
2
0,5
2
Tabell 32. Läkemedelspriser (kronor 2013)
Koncentration
(mg/ml)
Mängd per förpackning
(ml)
Pris
Resurs
5-FU
50
100
118
Calciumfolinat
10
50
95
Oxaliplatin
5
20
104
Tabell 33. Enhetskostnader (kronor 2013)
Typ
Kostnad
Besök, läkare
2 976
Besök, cytostatikamottagning
3 123
Behandling av metastaserad
cancer och vård i livets slutskede
769 574
Tabell 34. Förekomst av biverkningar av grad tre eller fyra (%) samt kostnader för behandling (kronor 2013)
Biverkning
Monoterapi
Kombinationsbehandling
Kostnad
Neutropeni
Anemi
Diarré
Stomatit
Allergisk reaktion
Trombos
Febril neutropeni
4,7
0,3
6,6
2,2
0,2
1,8
0,2
41,1
0,8
10,8
2,7
2,9
1,2
1,8
18 956
24 024
9 478
9 478
12 021
18 956
25 104
Resultat
Behandling med adjuvant kombinationsbehandling medför en hälsovinst på
7,44 QALY i jämförelse med 6,79 för adjuvant monobehandling. Behandling
med adjuvant kombinationsbehandling medförde en kostnad på 232 000 kronor i jämförelse med 260 000 kronor för adjuvant monoterapi (tabell 6).
Detta innebar en hälsovinst på 0,36 QALY och en kostnadsbesparing på 28
000 kronor för adjuvant kombinationsbehandling i jämförelse mot adjuvant
monoterapi, vilket innebär att en kostnadseffektkvot inte fyller någon funktion.
Tabell 35. Resultattabell: kostnader och QALY (kronor 2013)
Monoterapi
34
Kombinationsbehandling
Skillnad
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Total kostnad
259 589
232 023
-27 566
Läkemedel
931
2 731
1 800
Administrering
92 127
92 256
129
Biverkningar
2 146
10 181
8 035
Första till tredje linjen palliativ
och vård i livets slutskede
QALY
164 385
126 855
-37 529
7,44
7,79
0,36
Kostnadseffektkvot
-
Känslighetsanalys
I en känslighetsanalys varierade vi HR inom de spann som angivits i det kliniska underlaget. Resultatet av känslighetsanalysen visas i tabell 7.
Tabell 7. Känslighetsanalys (kronor 2013)
Antagande
Monoterapi mot
enbart kirurgi
Basanalys
Högsta
Lägsta
kostnadsbesparande
kostnadsbesparande
kostnadsbesparande
Slutsats
För patient med radikalt exstirperad tjocktarmscancer, stadium II med riskfaktorer, är adjuvant kombinationsbehandling kostnadsbesparande i jämförelse med adjuvant monoterapi.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TLV. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska
utvärderingar. Stockholm: TLV (LFNAR 2003:2) www.tlv.se; 2003.
Saltz LB, Clarke S, Diaz-Rubio E, et al. Bevacizumab in combination
with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol. Apr
20 2008;26(12):2013–2019.
Burstrom K, Johannesson M, Diderichsen F. A comparison of individual and social time trade-off values for health states in the general
population. Health Policy. May 2006;76(3):359–370.
Bennett L, Zhao Z, Barber B, et al. Health-related quality of life in
patients with metastatic colorectal cancer treated with panitumumab
in first- or second-line treatment. Br J Cancer. Nov 8
2011;105(10):1495–1502.
Wang J, Zhao Z, Barber B, Sherrill B, Peeters M, Wiezorek J. A QTWiST analysis comparing panitumumab plus best supportive care
(BSC) with BSC alone in patients with wild-type KRAS metastatic
colorectal cancer. Br J Cancer. Jun 7 2011;104(12):1848–1853.
Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J
Med. Jun 3 2004;350(23):2343–2351.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
35
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
36
Nafees B, Stafford M, Gavriel S, Bhalla S, Watkins J. Health state
utilities for non small cell lung cancer. Health Qual Life Outcomes.
2008;6:84.
Best JH, Garrison LP, Hollingworth W, Ramsey SD, Veenstra DL.
Preference values associated with stage III colon cancer and adjuvant
chemotherapy. Qual Life Res. Apr 2010;19(3):391–400.
Läkemedelsindustriföreningens Service AB. FASS. 2013;
www.fass.se.
Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro. Cytostatikamanual - Uppsala–Örebroregionen. 2012; http://www.vinkcancer.se/sv/OCUppsala-Orebro-publik/cytostatikamanual/.
Region Skåne. Avtalskatalogen dnr 1202388. www.skane.se. 2013.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Dahlberg L, Lundkvist J, Lindman H. Health care costs for treatment
of disseminated breast cancer. Eur J Cancer. Jul 2009;45(11):1987–
1991.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Rad: K083a
Tillstånd: Tjocktarmscancer, radikalt
exstirperad, stadium III
Åtgärd: Adjuvant cytostatikabehandling, 5FU monoterapi (intravenös eller peroral)
Jämförelsealternativ: Enbart kirurgi
Bakgrund
Patienter som har opererats för tjocktarmscancer stadium III med eller utan
riskfaktorer har cirka 47,5 procents risk för recidiv inom tre år och förtida
död inom fem år. Enligt det kliniska underlaget innebär behandling med adjuvant monoterapi en hazard ratio (HR) på 0,61 (0,55–0,70) för recidivfri
överlevnad och en HR på 0,71 (0,66–0,76) för totalöverlevnad i jämförelse
med enbart kirurgi. Vi har skattat kostnadseffektiviteten för adjuvant monoterapi i jämförelse mot enbart kirurgi.
Metod: kalkylerad (fördjupad kalkyl)
För den fördjupade kalkylen har vi konstruerat en hälsoekonomisk simuleringsmodell. Modellen utgår från att patienten kan befinna sig i ett av tre
olika hälsotillstånd: remission, recidiv eller avliden. Utifrån det kliniska underlaget skattas fördelningen av patientpopulationen mellan de olika tillstånden över en livslång tidsperiod. Varje hälsotillstånd sammankopplas därefter
med olika livskvalitetsvikter och kostnader utifrån tillståndets behandling.
Hälsovinster beräknas i livskvalitetsjusterade levnadsår (QALY) och både
QALY och kostnader har diskonterats enligt sedvanlig hälsoekonomisk metod med 3 procent per år [1]. Därefter jämförs skillnaden i hälsovinster och
kostnader mellan behandlingsalternativen och en inkrementell kostnadseffektkvot beräknas.
Överlevnad
För enbart kirurgi har vi utgått från 47,5 procents risk för recidiv inom tre år.
Vi beräknade en konstant månatlig risk utifrån treårsrisken och använde
denna varje månad under de fem första åren (figur 1, heldragen linje). Efter
fem år antog vi att risken för recidiv var försumbar och använde en sjukdomsfri överlevnad som var densamma som bakgrundsöverlevnaden hos
normalbefolkningen av samma ålder (streckad linje).
Vi utgick från att risken för förtida död inom fem år var densamma som
risken för recidiv inom tre år. Vi beräknade en konstant månatlig risk utifrån
femårsrisken och använde denna varje månad under de fem första åren (figur
2, heldragen linje). Efter fem år antog vi att patienter med recidiv hade en
överlevnad motsvarande överlevnaden hos patienter behandlade med första
linjen FOLFOX/XELODA, vilket visas av de långa strecken i figur 2 [2].
Efter cirka 10 år till hade fler än 99 procent av patienterna i recidiv avlidit
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
37
vilket innebar att totalöverlevnaden var densamma som den sjukdomsfria
överlevnaden (korta streck).
Figur 7. Recidivfri överlevnad
Figur 8. Totalöverlevnad
Livskvalitet
Livskvaliteten skattades utifrån studier som mätt livskvalitet med EuroQolindexet (EQ-5D) som utgår från fem olika dimensioner: rörlighet, hygien,
huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär, och oro/nedstämdhet. Den genomsnittliga livskvalitet för patienter i remission antogs vara 0,81 vilket motsvarar livskvaliteten hos den svenska bakgrundsbefolkningen i samma ålder [3].
För patienter med recidiv skattades den genomsnittliga livskvaliteten till
0,70, ett medelvärde av livskvaliteten för progressionsfri och progression
[4,5]. Den genomsnittliga livskvaliteten under behandling justerades enligt
38
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
förekomsten av biverkningar av grad tre eller fyra i klinisk studie [6] (neuropati, hudåkommor, diarré, neutropeni, febril neutropeni, illamående och
kräkningar) och beräknades till 0,80 för monoterapi [7,8] (tabell 1).
Tabell 36. Livskvalitetsvikter
Hälsotillstånd
Livskvalitet
Remission
Recidiv
Monoterapi
0,81
0,70
0,80
Kostnader
Kostnader har beräknats för läkemedel, administrering av läkemedel, behandling av biverkningar, första till tredje linjens palliativ behandling och
vård i livets slutskede. Eventuella kostnader för resor och övernattningar har
inte inkluderats. Vi antog att patienterna behandlades i 24 veckor eller tills de
fick recidiv om det inträffade tidigare. Kostnaden för läkemedel beräknades
utifrån svenska cytostatikamanualer och prislistor (tabell 2 och 3) [9–11]. En
kroppsyta på 1,7
har använts vid samtliga beräkningar. Priser för sjukvårdsresurser och biverkningar är tagna från regionala priser och ersättningar
för Södra sjukvårdsregionen (tabell 4 och 5) [12].
Kostnader för palliativ vård och vård i livets slutskede för dem som drabbas av återfall har beräknats efter uppgifter från en svensk publikation om
resursanvändning och kostnader för bröstcancerbehandling [13]. I brist på
publicerade uppgifter om resursanvändning gjordes antagandet att de palliativa kostnaderna sannolikt är liknande för kolorektal cancer. Den palliativa
kostnaden från Dahlberg och medarbetare [13] beräknades först till 2013 års
prisnivå, men justerades därefter ned med cirka 20 procent. Nedjusteringen
motiveras av lägre läkemedelskostnader till följd av patentutgång samt en
jämförelse av enhetskostnaderna för bland annat slutenvård och strålbehandling mellan originalstudien och Region Skåne.
Tabell 37. Resursanvändning per cykel (2 veckor)
Resurs
Monoterapi
Läkemedel
5-FU (mg/m2)
Calciumfolinat (mg)
Administrering
Besök, läkare
Besök, cytostatikamottagning
1 000
200
0,5
2
Tabell 38. Läkemedelspriser (kronor 2013)
Koncentration
(mg/ml)
Mängd per förpackning
(ml)
Pris
Resurs
5-FU
50
100
118
Calciumfolinat
10
50
95
Tabell 39. Enhetskostnader (kronor 2013)
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
39
Typ
Kostnad
Besök, läkare
2 976
Besök, cytostatikamottagning
3 123
Behandling av metastaserad
cancer och vård i livets slutskede
769 574
Tabell 40. Förekomst av biverkningar av grad tre eller fyra (%) samt kostnader för behandling (kronor 2013)
Biverkning
Monoterapi
Kostnad
Neutropeni
Anemi
Diarré
Stomatit
Allergisk reaktion
Trombos
Febril neutropeni
4,7
0,3
6,6
2,2
0,2
1,8
0,2
18 956
24 024
9 478
9 478
12 021
18 956
25 104
Resultat
Behandling med adjuvant monoterapi medför en hälsovinst på 6,89 QALY i
jämförelse med 5,67 för enbart kirurgi. Behandling med adjuvant monoterapi
medförde en kostnad på 305 000 kronor i jämförelse med 332 000 kronor för
enbart kirurgi (tabell 6). Detta innebar en hälsovinst på 1,22 QALY och en
kostnadsbesparing på 28 000 kronor för adjuvant monoterapi i jämförelse
mot enbart kirurgi, vilket innebär att en kostnadseffektkvot inte fyller någon
funktion.
Tabell 41. Resultattabell: kostnader och QALY (kronor 2013)
Enbart kirurgi
Monoterapi
Skillnad
Total kostnad
332 363
304 788
-27 576
Läkemedel
0
929
929
Administrering
0
91 961
91 961
Biverkningar
0
2 146
2 146
Första till tredje linjen palliativ
och vård i livets slutskede
QALY
332 363
209 752
-122 612
5,67
6,89
1,22
Kostnadseffektkvot
-
Känslighetsanalys
I en känslighetsanalys varierade vi HR inom de spann som angivits i det kliniska underlaget. Resultatet av känslighetsanalysen visas i tabell 7.
Tabell 7. Känslighetsanalys, kostnadseffektkvoter (kronor 2013)
40
Antagande
Monoterapi mot
enbart kirurgi
Basanalys
Högsta
Lägsta
kostnadsbesparande
3 981
kostnadsbesparande
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Slutsats
För patient med radikalt exstirperad tjocktarmscancer, stadium III med eller
utan riskfaktorer, är monoterapi i jämförelse med enbart kirurgi antingen
kostnadsbesparande eller har en låg kostnadseffektkvot (4 000 kronor).
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
TLV. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska
utvärderingar. Stockholm: TLV (LFNAR 2003:2) www.tlv.se; 2003.
Saltz LB, Clarke S, Diaz-Rubio E, et al. Bevacizumab in combination
with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol. Apr
20 2008;26(12):2013–2019.
Burstrom K, Johannesson M, Diderichsen F. A comparison of individual and social time trade-off values for health states in the general
population. Health Policy. May 2006;76(3):359–370.
Bennett L, Zhao Z, Barber B, et al. Health-related quality of life in
patients with metastatic colorectal cancer treated with panitumumab
in first- or second-line treatment. Br J Cancer. Nov 8
2011;105(10):1495–1502.
Wang J, Zhao Z, Barber B, Sherrill B, Peeters M, Wiezorek J. A QTWiST analysis comparing panitumumab plus best supportive care
(BSC) with BSC alone in patients with wild-type KRAS metastatic
colorectal cancer. Br J Cancer. Jun 7 2011;104(12):1848–1853.
Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J
Med. Jun 3 2004;350(23):2343–2351.
Nafees B, Stafford M, Gavriel S, Bhalla S, Watkins J. Health state
utilities for non small cell lung cancer. Health Qual Life Outcomes.
2008;6:84.
Best JH, Garrison LP, Hollingworth W, Ramsey SD, Veenstra DL.
Preference values associated with stage III colon cancer and adjuvant
chemotherapy. Qual Life Res. Apr 2010;19(3):391–400.
Läkemedelsindustriföreningens Service AB. FASS. 2013;
www.fass.se.
Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro. Cytostatikamanual –
Uppsala–Örebroregionen. 2012; http://www.vinkcancer.se/sv/OCUppsala-Orebro-publik/cytostatikamanual/.
Region Skåne. Avtalskatalogen dnr 1202388. www.skane.se. 2013.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Dahlberg L, Lundkvist J, Lindman H. Health care costs for treatment
of disseminated breast cancer. Eur J Cancer. Jul 2009;45(11):1987–
1991.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
41
Rad: K083b
Tillstånd: Tjocktarmscancer, radikalt
exstirperad, stadium III med eller utan
riskfaktorer
Åtgärd: Adjuvant cytostatikabehandling, 5FU-baserad kombinationsbehandling
Jämförelsealternativ: Adjuvant monoterapi, 5-FU
monoterapi
Bakgrund
Patienter som har opererats för tjocktarmscancer stadium III med eller utan
riskfaktorer har cirka 35–60 procents risk för recidiv inom tre år och förtida
död inom fem år. Enligt det kliniska underlaget innebär behandling med adjuvant kombinationsbehandling en hazard ratio (HR) på 0,78 (0,78–0,80) för
recidivfri överlevnad och en HR på 0,84 (0,80–0,87) för totalöverlevnad i
jämförelse med adjuvant monoterapi. Vi har skattat kostnadseffektiviteten för
adjuvant kombinationsbehandling i jämförelse mot adjuvant monoterapi.
Metod: kalkylerad (fördjupad kalkyl)
För den fördjupade kalkylen har vi konstruerat en hälsoekonomisk simuleringsmodell. Modellen utgår från att patienten kan befinna sig i ett av tre
olika hälsotillstånd: remission, recidiv eller avliden. Utifrån det kliniska underlaget skattas fördelningen av patientpopulationen mellan de olika tillstånden över en livslång tidsperiod. Varje hälsotillstånd sammankopplas därefter
med olika livskvalitetsvikter och kostnader utifrån tillståndets behandling.
Hälsovinster beräknas i livskvalitetsjusterade levnadsår (QALY) och både
QALY och kostnader har diskonterats enligt sedvanlig hälsoekonomisk metod med 3 procent per år [1]. Därefter jämförs skillnaden i hälsovinster och
kostnader mellan behandlingsalternativen och en inkrementell kostnadseffektkvot beräknas.
Överlevnad
För enbart kirurgi har vi utgått från 47,5 procents risk för recidiv inom tre år.
Vi beräknade en konstant månatlig risk utifrån treårsrisken och använde
denna varje månad under de fem första åren (figur 1, heldragen linje). Efter
fem år antog vi att risken för recidiv var försumbar och använde en sjukdomsfri överlevnad som var densamma som bakgrundsöverlevnaden hos
normalbefolkningen av samma ålder (streckad linje).
Vi utgick från att risken för förtida död inom fem år var densamma som
risken för recidiv inom tre år. Vi beräknade en konstant månatlig risk utifrån
femårsrisken och använde denna varje månad under de fem första åren (figur
2, heldragen linje). Efter fem år antog vi att patienter med recidiv hade en
överlevnad motsvarande överlevnaden hos patienter behandlade med första
42
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
linjen FOLFOX/XELODA, vilket visas av de långa strecken i figur 2 [2].
Efter cirka 10 år till hade fler än 99 procent av patienterna i recidiv avlidit
vilket innebar att totalöverlevnaden var densamma som den sjukdomsfria
överlevnaden (korta streck).
Figur 9. Recidivfri överlevnad
Figur 10. Totalöverlevnad
Livskvalitet
Livskvaliteten skattades utifrån studier som mätt livskvalitet med EuroQolindexet (EQ-5D) som utgår från fem olika dimensioner: rörlighet, hygien,
huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär, och oro/nedstämdhet. Den genomsnittliga livskvalitet för patienter i remission antogs vara 0,81 vilket motsvarar livskvaliteten hos den svenska bakgrundsbefolkningen i samma ålder [3].
För patienter med recidiv skattades den genomsnittliga livskvaliteten till
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
43
0,70, ett medelvärde av livskvaliteten för progressionsfri och progression
[4,5].
Den genomsnittliga livskvaliteten under behandling justerades enligt förekomsten av biverkningar av grad tre eller fyra i klinisk studie [6] (neuropati,
hudåkommor, diarré, neutropeni, febril neutropeni, illamående och kräkningar) och beräknades till 0,80 för monoterapi och 0,74 för kombinationsbehandling [7,8] (tabell 1). Livskvaliteten för patienter med permanent neuropati beräknades på samma vis. Andelen patienter med permanent neuropati
av grad 2 antogs vara 3,4 procent och andelen med grad 3–4 antogs vara 0,5
procent.
Tabell 42. Livskvalitetsvikter
Hälsotillstånd
Livskvalitet
Remission
Recidiv
Monoterapi
Kombinationsbehandling
Permanent neuropati, grad 2
Permanent neuropati, grad 3–4
0,81
0,70
0,80
0,74
0,72
0,68
Kostnader
Kostnader har beräknats för läkemedel, administrering av läkemedel, behandling av biverkningar, första till tredje linjens palliativ behandling och
vård i livets slutskede. Eventuella kostnader för resor och övernattningar har
inte inkluderats. Vi antog att patienterna behandlades i 24 veckor eller tills de
fick recidiv om det inträffade tidigare. Kostnaden för läkemedel beräknades
utifrån svenska cytostatikamanualer och prislistor (tabell 2 och 3) [9–11]. En
kroppsyta på 1,7
har använts vid samtliga beräkningar. Priser för sjukvårdsresurser och biverkningar är tagna från regionala priser och ersättningar
för Södra sjukvårdsregionen (tabell 4 och 5) [12].
Kostnader för palliativ vård och vård i livets slutskede för dem som drabbas av återfall har beräknats efter uppgifter från en svensk publikation om
resursanvändning och kostnader för bröstcancerbehandling [13]. I brist på
publicerade uppgifter om resursanvändning gjordes ett antagande att de palliativa kostnaderna sannolikt är liknande för kolorektal cancer. Den palliativa
kostnaden från Dahlberg och medarbetare [13] beräknades först till 2013 års
prisnivå, men justerades därefter ned med cirka 20 procent. Nedjusteringen
motiveras av lägre läkemedelskostnader till följd av patentutgång samt en
jämförelse av enhetskostnaderna för bland annat slutenvård och strålbehandling mellan originalstudien och Region Skåne.
Tabell 43. Resursanvändning per cykel (2 veckor)
Resurs
Läkemedel
5-FU (mg/m2)
Calciumfolinat (mg)
Oxaliplatin
Administrering
44
Monoterapi
Kombinationsbehandling
1 000
200
1 000
200
85
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Besök, läkare
Besök, cytostatikamottagning
0,5
2
0,5
2
Tabell 44. Läkemedelspriser (kronor 2013)
Koncentration
(mg/ml)
Mängd per förpackning
(ml)
Pris
Resurs
5-FU
50
100
118
Calciumfolinat
10
50
95
Oxaliplatin
5
20
104
Tabell 45. Enhetskostnader (kronor 2013)
Typ
Kostnad
Besök, läkare
2 976
Besök, cytostatikamottagning
3 123
Behandling av metastaserad
cancer och vård i livets slutskede
769 574
Tabell 46. Förekomst av biverkningar av grad tre eller fyra (%) samt kostnader för behandling (kronor 2013)
Biverkning
Monoterapi
Kombinationsbehandling
Kostnad
Neutropeni
Anemi
Diarré
Stomatit
Allergisk reaktion
Trombos
Febril neutropeni
4,7
0,3
6,6
2,2
0,2
1,8
0,2
41,1
0,8
10,8
2,7
2,9
1,2
1,8
18 956
24 024
9 478
9 478
12 021
18 956
25 104
Resultat
Behandling med adjuvant kombinationsbehandling medför en hälsovinst på
7,39 QALY i jämförelse med 6,89 för adjuvant monobehandling. Behandling
med adjuvant kombinationsbehandling medförde en kostnad på 264 000 kronor i jämförelse med 304 000 kronor för adjuvant monoterapi (tabell 6).
Detta innebar en hälsovinst på 0,49 QALY och en kostnadsbesparing på 41
000 kronor för adjuvant kombinationsbehandling i jämförelse mot adjuvant
monoterapi, vilket innebär att en kostnadseffektkvot inte fyller någon funktion.
Tabell 47. Resultattabell: kostnader och QALY (kronor 2013)
Monoterapi
Kombinationsbehandling
Skillnad
Total kostnad
304 788
264 041
-40 746
Läkemedel
929
2 727
1 799
Administrering
91 961
92 146
186
Biverkningar
2 146
10 181
8 035
Första till tredje linjen palliativ
och vård i livets slutskede
209 752
158 987
-50 765
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
45
QALY
6,89
7,39
Kostnadseffektkvot
0,49
-
Känslighetsanalys
I en känslighetsanalys varierade vi HR inom de spann som angivits i det kliniska underlaget. Resultatet av känslighetsanalysen visas i tabell 7.
Tabell 7. Känslighetsanalys (kronor 2013)
Antagande
Monoterapi mot
enbart kirurgi
Basanalys
Högsta
Lägsta
kostnadsbesparande
kostnadsbesparande
kostnadsbesparande
Slutsats
För patient med radikalt exstirperad tjocktarmscancer, stadium III med eller
utan riskfaktorer, är adjuvant kombinationsbehandling kostnadsbesparande i
jämförelse med adjuvant monoterapi.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
46
TLV. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska
utvärderingar. Stockholm: TLV (LFNAR 2003:2) www.tlv.se; 2003.
Saltz LB, Clarke S, Diaz-Rubio E, et al. Bevacizumab in combination
with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol. Apr
20 2008;26(12):2013–2019.
Burstrom K, Johannesson M, Diderichsen F. A comparison of individual and social time trade-off values for health states in the general
population. Health Policy. May 2006;76(3):359–370.
Bennett L, Zhao Z, Barber B, et al. Health-related quality of life in
patients with metastatic colorectal cancer treated with panitumumab
in first- or second-line treatment. Br J Cancer. Nov 8
2011;105(10):1495–1502.
Wang J, Zhao Z, Barber B, Sherrill B, Peeters M, Wiezorek J. A QTWiST analysis comparing panitumumab plus best supportive care
(BSC) with BSC alone in patients with wild-type KRAS metastatic
colorectal cancer. Br J Cancer. Jun 7 2011;104(12):1848–1853.
Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J
Med. Jun 3 2004;350(23):2343–2351.
Nafees B, Stafford M, Gavriel S, Bhalla S, Watkins J. Health state
utilities for non small cell lung cancer. Health Qual Life Outcomes.
2008;6:84.
Best JH, Garrison LP, Hollingworth W, Ramsey SD, Veenstra DL.
Preference values associated with stage III colon cancer and adjuvant
chemotherapy. Qual Life Res. Apr 2010;19(3):391–400.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
9.
10.
11.
12.
13.
Läkemedelsindustriföreningens Service AB. FASS. 2013;
www.fass.se.
Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro. Cytostatikamanual – Uppsala–Örebroregionen. 2012; http://www.vinkcancer.se/sv/OCUppsala-Orebro-publik/cytostatikamanual/.
Region Skåne. Avtalskatalogen dnr 1202388. www.skane.se. 2013.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Dahlberg L, Lundkvist J, Lindman H. Health care costs for treatment
of disseminated breast cancer. Eur J Cancer. Jul 2009;45(11):1987–
1991.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
47
Rad: K122
Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer,
lokalrecidiv och/eller metastaser,
kombinationsbehandling inte lämplig eller
nödvändig primärt
Åtgärd: Palliativ behandling i första linjen
med cytostatika fluoropyrimidin (FU,
modulerad 5-FU eller oralt capecitabin)
med tillägg av bevacizumab
Jämförelsealternativ: Första linjens palliativa
behandling med fluoropyrimidin (5-FU eller
capecitabin)
Bakgrund
Vid lokalrecidiv och/eller metastas av tjock- eller ändtarmscancer där kombinationsbehandling inte bedöms lämplig eller nödvändig primärt medför
behandling med bevacizumab som tillägg till capecitabin i första linjen en
statistiskt signifikant ökning av progressionsfri överlevnad från 5,1 månader
till 9,1 månader (hazard ratio, HR =0,53; p < 0,001) och en statistiskt ickesignifikant ökning av totalöverlevnad från 16,8 till 20,7 månader (HR = 0,79;
p = 0,18) [1]. Vi har skattat kostnadseffektiviteten för bevacizumab som tilllägg till fluoropyrimidin utifrån denna studie.
Metod: kalkylerad (fördjupad kalkyl)
För den fördjupade kalkylen har vi konstruerat en hälsoekonomisk simuleringsmodell. Modellen utgår från att patienten kan befinna sig i ett av tre
olika hälsotillstånd: progressionsfri, progression eller avliden. Utifrån publicerade överlevnadsdata skattas fördelningen av patientpopulationen mellan
de olika tillstånden över en återstående livslång tidsperiod. Varje hälsotillstånd sammankopplas därefter med olika livskvalitetsvikter och kostnader
utifrån tillståndets behandling. Hälsovinster beräknas i livskvalitetsjusterade
levnadsår (QALY) och både QALY och kostnader har diskonterats enligt
sedvanlig hälsoekonomisk metod med 3 procent per år [2]. Därefter jämförs
skillnaden i hälsovinster och kostnader mellan behandlingsalternativen och
en inkrementell kostnadseffektkvot beräknas.
Överlevnad
Vi digitaliserade de publicerade överlevnadskurvorna från studien med hjälp
av programmet FindGraph [1]. För totalöverlevnad använde vi överlevnaden
från den publicerade kurvan de första 24 månaderna. Därefter skattade vi
överlevnaden genom att anta en konstant risk baserad på överlevnaden under
48
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
de föregående 12 månaderna (figur 1). För progressionsfri överlevnad använde vi den publicerade kurvan de första 12 månaderna. Därefter skattade vi
överlevnaden genom att anta en konstant risk baserad på överlevnaden under
samma 12 månader (figur 2). De heldragna linjerna i figurerna representerar
data från den publicerade studien och de streckade linjerna visar våra skattningar.
Figur 11. Totalöverlevnad
Figur 12. Progressionsfri överlevnad
Livskvalitet
Livskvaliteten skattades utifrån studier som mätt livskvalitet med EuroQolindexet (EQ-5D) som utgår från fem olika dimensioner: rörlighet, hygien,
huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär, och oro/nedstämdhet. Livskvalitet
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
49
för progressionsfria patienter skattades från vägda medelvärden till 0,77 [3].
För patienter i progression skattades livskvalitet på motsvarande sätt till 0,64
[4].
Livskvaliteten under behandling justerades därefter enligt förekomsten av
biverkningarna neutropeni, diarré, trötthet, illamående, kräkningar, och hudbiverkningar i den randomiserade studien [1] och publicerade livskvalitetsvikter för biverkningar hos cancerpatienter [5].
Tabell 48. Livskvalitetsvikter
Hälsotillstånd
Livskvalitet
Progressionsfri
Progression
Bevacizumab + capecitabin justerat för biverkningar
Capecitabin justerat för biverkningar
0,766
0,636
0,752
0,759
Kostnader
Kostnader för fluoropyrimidin (5-FU eller capecitabin) med eller utan tillägg
av bevacizumab har beräknats för läkemedel, administrering av läkemedel,
behandling av biverkningar och vård i livets slutskede. Eventuella kostnader
för resor och övernattningar har inte inkluderats eftersom de endast påverkar
kostnaderna marginellt. Vi antog att patienterna behandlades tills de gick i
progression.
Kostnaden för läkemedel beräknades utifrån svenska cytostatikamanualer
och prislistor (tabell 2 och 3) [6–8]. En genomsnittlig kroppsyta på 1,7 m2och
en kroppsvikt på 70 kg har använts vid samtliga beräkningar.
Priser för sjukvårdsresurser och biverkningar är hämtade från regionala
priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen (tabell 4 och 5) [9].
Kostnaden för vård i livets slutskede är skattad utifrån rapporter från svenska
palliativregistret och SKL [9–11].
Tabell 49. Resursanvändning per cykel (3 veckor)
Resurs
Läkemedel
Bevacizumab (mg/kg)
5-FU (mg/m2)
Calciumfolinat (mg)
Capecitabin (mg/m2)
Administrering
Besök, läkare
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
Capecitabin
+
bevacizumab
5-FU
Capecitabin
5-FU + bevacizumab
1
000
200
-
-
7,5
1 000
7,5
-
1 000
200
-
1 000
0,75
1
1
-
0,75
1
1
0,75
1
1
Tabell 50. Läkemedelspriser (kronor 2013)
Resurs
50
Koncentration (mg/ml)
Mängd per förpackning (ml)
Pris
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Bevacizumab
25
4
3 370
5-FU
50
100
118
Calciumfolinat
10
50
95
Styrka (mg)
Mängd per förpackning
(antal tabletter)
Capecitabin
500
120
3 415
Tabell 51. Enhetskostnader (kronor 2013)
Typ
Kostnad
Besök, läkare
2 976
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
1 090
3 123
Vård i livets slutskede
88 312
Tabell 52. Förekomst av biverkningar av grad tre eller fyra (procent) samt
kostnader för behandling (kronor 2013)
Fluoropyrimidin
Neutropeni
Diarré
Stomatit
Trombos
1
6
0
5
Bevacizumab + fluoropyrimidin
Kostnad
1
7
1
10
18 956
9 478
9 478
18 956
Resultat
Behandling med capecitabin med tillägg av bevacizumab leder till en hälsovinst på 1,52 QALY i jämförelse med 1,23 med enbart capecitabin, en skillnad på 0,29 QALY. Behandling med capecitabin med tillägg av bevacizumab
medför en total kostnad på 502 000 kronor i jämförelse med 112 000 kronor
med enbart capecitabin. Detta innebär en kostnad på 1 334 000 kronor per
vunnen QALY, vilket motsvarar en mycket hög kostnadseffektkvot enligt
bedömningsalternativen i riktlinjearbetet (tabell 6).
Tabell 53. Resultattabell, capecitabin med tillägg av bevacizumab (kronor 2013)
Kostnad
Capecitabin
Bevacizumab + capecitabin
Differens
Total kostnad
111 878
502 192
390 315
Läkemedel
25 780
302 061
276 281
Administrering
0
114 095
114 095
Biverkningar
1 706
2 843
1 137
Vård i livets slutskede
84 391
83 193
-1 198
QALY
1,23
1,52
0,29
ICER
1 334 716
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
51
Behandling med 5-FU med tillägg av bevacizumab leder till en hälsovinst på
1,52 QALY i jämförelse med 1,23 med enbart 5-FU, en skillnad på 0,29
QALY. Behandling med 5-FU med tillägg av bevacizumab medför en total
kostnad på 456 000 kronor i jämförelse med 148 000 kronor med enbart 5FU. Detta innebär en kostnad på 1 051 000 kronor per vunnen QALY, vilket
motsvarar en mycket hög kostnadseffektkvot enligt bedömningsalternativen i
riktlinjearbetet (tabell 7).
Tabell 7. Resultattabell, 5-FU med tillägg av bevacizumab (kronor 2013)
Kostnad
5-FU
Bevacizumab + 5-FU
Differens
Total kostnad
148 170
455 614
307 445
Läkemedel
743
255 483
254 740
Administrering
61 329
114 095
52 766
Biverkningar
1 706
2 843
1 137
Vård i livets slutskede
84 391
83 193
-1 198
QALY
1,23
1,52
0,29
ICER
1 051 334
Känslighetsanalys
I vår känslighetsanalys varierade vi behandlingslängd. Vi använde förhållandet mellan medianerna för behandlingslängd och progressionsfri överlevnad
för att skatta en justeringsfaktor för behandlingslängd.
I den randomiserade studien av patienter som tidigare behandlats med bevacizumab i första linjen behandlades patienterna med bevacizumab i median
i 5,8 månader och patienterna med enbart capecitabin i median i 4,2 månader
medan den progressionsfria överlevnaden var 9,1 respektive 5,1 månader i
median [1]. Justeringsfaktorerna som använts är 68 procent för bevacizumab
+ capecitabin och 78 procent för enbart capecitabin.
Samma justeringsfaktorer har använts för 5-FU med tillägg av bevacizumab, det vill säga 68 procent för bevacizumab + 5-FU och 78 procent för
enbart 5-FU. Resultatet av känslighetsanalysen visas i tabell 8 och 9.
Tabell 8. Känslighetsanalys, capecitabin med tillägg av bevacizumab
(kronor 2013)
Antagande
Kostnadseffektkvot
Full behandlingslängd (basanalys)
Behandlingslängd som i studien
1 334 716
834 210
Tabell 8. Känslighetsanalys, capecitabin med tillägg av bevacizumab
(kronor 2013)
52
Antagande
Kostnadseffektkvot
Full behandlingslängd (basanalys)
Behandlingslängd som i studien
1 051 334
630 489
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Slutsats
Vid lokalrecidiv och/eller metastas av tjock- eller ändtarmscancer där kombinationsbehandling inte bedöms lämplig eller nödvändig primärt medför
behandling med
• bevacizumab som tillägg till capecitabin i första linjen en hög till mycket
hög kostnadseffektkvot (834 000–1 335 000 kronor)
• bevacizumab som tillägg till 5-FU i första linjen en hög till mycket hög
kostnadseffektkvot (630 000–1 051 000 kronor).
Dessa resultat bör tolkas med försiktighet eftersom analysen bygger på en
ickesignifikant förändring i totalöverlevnad.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Cunningham D, Lang I, Marcuello E, et al. Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously
untreated metastatic colorectal cancer (AVEX): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. Oct 2013;14(11):1077–1085.
TLV. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska
utvärderingar. Stockholm: TLV (LFNAR 2003:2) www.tlv.se; 2003.
Bennett L, Zhao Z, Barber B, et al. Health-related quality of life in
patients with metastatic colorectal cancer treated with panitumumab
in first- or second-line treatment. Br J Cancer. Nov 8
2011;105(10):1495–1502.
Wang J, Zhao Z, Barber B, Sherrill B, Peeters M, Wiezorek J. A QTWiST analysis comparing panitumumab plus best supportive care
(BSC) with BSC alone in patients with wild-type KRAS metastatic
colorectal cancer. Br J Cancer. Jun 7 2011;104(12):1848–1853.
Nafees B, Stafford M, Gavriel S, Bhalla S, Watkins J. Health state
utilities for non small cell lung cancer. Health Qual Life Outcomes.
2008;6:84.
Läkemedelsindustriföreningens Service AB. FASS. 2013;
www.fass.se.
Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro. Cytostatikamanual – Uppsala–Örebroregionen. 2012; http://www.vinkcancer.se/sv/OCUppsala-Orebro-publik/cytostatikamanual/.
Region Skåne. Avtalskatalogen dnr 1202388. www.skane.se. 2013.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Sveriges Kommuner och Landsting. Vad kostar verksamheten i din
kommun? Bokslut 2010. www.skl.se.
Svenska Palliativregistret (2011). Årsrapport för Svenska Palliativregistret verksamhetsåret 2010. www.palliativ.se.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
53
Rad: K125
Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer,
metastaser, radikal operation möjlig om
tumörtillbakabildning uppnås
Åtgärd: Behandling i första linjen med
cytostatika (modulerad ”infusions”-5-FUbehandling + irinotekan eller oxaliplatin)
med tillägg av EGFR-hämmare (cetuximab
eller panitumumab) för RAS vildtyptumör
Jämförelsealternativ: Behandling med cytostatika
(modulerad 5-FU-behandling + irinotekan eller
oxaliplatin) (enbart RAS vildtyp)
Bakgrund
Vid tjock- eller ändtarmscancer med vildtyp KRAS medförde behandling
med EGFR-hämmare som tillägg till FOLFIRI eller FOLFOX i första linjen
en statistiskt signifikant ökning av progressionsfri överlevnad med en s.k.
hazard ratio (HR) på 0,77 (0,70–0,85) och en statistiskt signifikant ökning av
totalöverlevnad med en HR på 0,86 (0,78–0,94) enligt en metaanalys [1].
Hos patienter med vildtyp KRAS vars metastaser är begränsade till levern
innebar behandling med EGFR-hämmare som tillägg till FOLFIRI eller
FOLFOX i första linjen en statistiskt signifikant ökning av antalet genomförda leverresektioner från 11 procent till 18 procent (HR = 1,59) enligt en
annan metaanalys [2].
Metod: kalkylerad (fördjupad kalkyl)
För den fördjupade kalkylen har vi konstruerat en hälsoekonomisk simuleringsmodell. Modellen utgår från att patienten kan befinna sig i ett av fem
olika hälsotillstånd: progressionsfri, progression, remission, recidiv samt
avliden. Progressionsfri, progression och avliden användes för patienter som
inte genomgick leverresektion medan remission, recidiv och avliden användes för patienter som genomgick leverresektion. Utifrån publicerade överlevnadsdata skattas fördelningen av patientpopulationen mellan de olika tillstånden över en återstående livslång tidsperiod. Varje hälsotillstånd
sammankopplas därefter med olika livskvalitetsvikter och kostnader utifrån
tillståndets behandling. Hälsovinster beräknas i livskvalitetsjusterade levnadsår (QALY) och både QALY och kostnader har diskonterats enligt sedvanlig hälsoekonomisk metod med 3 procent per år [3]. Därefter jämförs
skillnaden i hälsovinster och kostnader mellan behandlingsalternativen och
en inkrementell kostnadseffektkvot beräknas.
54
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Överlevnad
Vi har antagit att patienter som inte genomgår leverresektion och inte behandlas med EGFR-hämmare har samma medianöverlevnad som i kontrollarmen i CRYSTAL-studien [4,5]. Detta innebär en progressionsfri överlevnad på 8,4 månader och en totalöverlevnad på 20 månader. I en population
som potentiellt kan opereras är dessa överlevnadstider sannolikt ännu längre.
Utifrån dessa värden och ett antagande om konstant risk skattade vi överlevnadskurvor för patienter som inte behandlas med EGFR-hämmare. Därefter
skattade vi kurvor för patienter som behandlas med EGFR-hämmare utifrån
hazard ratio i metaanalysen [1] (figur 1, 2 och 3).
Enligt klinisk expertis som deltar i riktlinjearbetet genomförs leverresektionen i median efter 4 månader. Ingen patient som opererades har haft sjukdomsprogression före operationen. För patienter som genomgått en framgångsrik leverresektion skattade vi därefter överlevnaden utifrån det kliniska
underlaget på rad 107. Detta innebar en femårsöverlevnad på 35 procent i
genomsnitt och en tioårsöverlevnad på 30 procent. Enligt klinisk expertis
uppskattades den sjukdomsfria överlevnaden till 25 procent efter fem år och
20 procent efter tio år. Efter tio år antog vi att patienterna hade samma överlevnad som andra personer i samma ålder. Vi beräknade överlevnaden utifrån
åldersfördelningen hos de som insjuknat i tjock- eller ändtarmscancer mellan
2001 och 2010 samt överlevnadsstatistik hos män och kvinnor i olika åldrar
från Statistiska centralbyrån (hänsyn togs till att patienterna nu var tio år
äldre) [6,7].
I basanalysen antog vi att antalet patienter som genomgick framgångsrik
leverresektion var detsamma som i metaanalysen [2].
Figur 13. Totalöverlevnad för patienter som inte genomgått leverresektion
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
55
Figur 14. Progressionsfri överlevnad för patienter som inte genomgått leverresektion
Biverkningar
Tabell 54. Förekomst av biverkningar av grad tre eller fyra samt kostnader
för behandling
Biverkningar
Cytostatika + EGFR-hämmare
Cytostatika
Kostnad
Neutropeni
Hudbiverkning
Diarré
31
67
16
24
21
10
18 956
9 478
Figur 15. Sjukdomsfri överlevnad och totalöverlevnad för patienter som
genomgått leverresektion
56
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Livskvalitet
Livskvaliteten skattades utifrån studier som mätt livskvalitet med EuroQolindexet (EQ-5D) som utgår från fem olika dimensioner: rörlighet, hygien,
huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär, och oro/nedstämdhet. Livskvalitet
för progressionsfria patienter skattades från vägda medelvärden till 0,77 [8].
För patienter i progression skattades livskvalitet på motsvarande sätt till 0,64
[9]. Livskvaliteten under behandling justerades enligt förekomsten av biverkningar av grad tre eller fyra (neutropeni, hudbiverkningar och diarré) och
beräknades till 0,73 för FOLFIRI och 0,71 för FOLFIRI i kombination med
cetuximab [10].
Patienter i remission gavs vikten 0,81, vilket motsvarar livskvaliteten hos
den svenska befolkningen i samma ålder [11]. För patienter med recidiv skattades den genomsnittliga livskvaliteten till 0,70 – ett medelvärde av livskvaliteten för progressionsfri och progression.
Tabell 55. Livskvalitetsvikter
Hälsotillstånd
Livskvalitet
Före progression
Efter progression
Remission
Recidiv
Behandling utan EGFR-hämmare
Behandling med EGFR-hämmare
0,77
0,64
0,81
0,70
0,73
0,71
Kostnader
Kostnader har beräknats för läkemedel, administrering av läkemedel, behandling av biverkningar och vård i livets slutskede. Eventuella kostnader för
resor och övernattningar har inte inkluderats eftersom antalet besök är lika
för båda behandlingsalternativen. Vi antog att patienterna behandlades i max
26 veckor eller tills de gick i progression om det inträffade tidigare. För patienter som kunde opereras antogs ingen behandling med EGFR-hämmare
efter operationen. Vi antog ett besök på cytostatikamottagning, ett besök hos
sjuksköterska och ett halvt besök hos läkare per cykel oavsett behandling.
Kostnaden för läkemedel beräknades utifrån svenska cytostatikamanualer
och prislistor (tabell 3 och 4) [12–14]. En kroppsyta på 1,7
har använts
vid samtliga beräkningar. Priser för sjukvårdsresurser och biverkningar är
tagna från regionala priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen (tabell 5 och 6) [15]. För leverresektion har en schablonkostnad på 100 000 kr
antagits. Kostnad för vård i livets slutskede är skattat utifrån rapporter från
svenska palliativregistret och SKL samt överlevnad för respektive behandlingsalternativ [16,17].
Tabell 56. Läkemedelsanvändning per cykel
Läkemedel
FOLFOX
FOLFIRI
5-FU (mg/
3 200
3 200
Calciumfolinat (mg/
200
200
Cetuximab
Panitumumab
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
57
Irinotekan (mg/
180
Oxaliplatin (mg/
85
Cetuximab (mg/
500
Panitumumab (mg/
6
Tabell 57. Läkemedelspriser (kronor 2013)
Resurs
Pris
(SEK)
Koncentration (mg/ml)
Mängd per förpackning (ml)
5-FU
Calciumfolinat
Irinotekan
Oxaliplatin
Cetuximab
Panitumumab
118
95
349
104
10 414
16 829
50
10
20
5
5
20
100
50
25
20
100
20
Tabell 58. Enhetskostnader
Typ
Kostnad
Besök, läkare
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
Vård i livets slutskede
2 976
1 090
3 123
88 312
Läkemedelskostnaden per cykel är 406 kronor för FOLFIRI och 343 kronor
för FOLFOX samt 17 704 kronor för cetuximab och 17 670 kronor för panitumumab. För enkelhetens skull har ett oviktat medelvärde på 375 kr för
cytostatika och 17 687 kronor för EGFR-hämmare använts i beräkningarna
oavsett läkemedel.
Resultat
För patienter som inte genomgick leverresektion innebar behandling med
EGFR-hämmare en ökning från 1,54 QALY till 1,78 QALY. Detta innebar
en inkrementell hälsovinst motsvarande cirka 0,24 QALY till en inkrementell
kostnad på cirka 180 000 kronor för denna grupp. Patienter som genomgått
leverresektion uppnår en hälsovinst på cirka 5,0 QALY oavsett behandling.
För patienter som genomgår leverresektion innebär det en inkrementell hälsovinst på ungefär 3,2–3,4 QALY beroende på behandling (tabell 6).
Tabell 6. Resultattabell (kronor 2013)
Cytostatika
58
Cytostatika + EGFR-hämmare
Total kostnad
Inte leverresekterade
145 473
Leverresekterade
325 757
Inte leverresekterade
249 980
Leverresekterade
393 392
Läkemedel
Administrering
3 549
53 988
180 584
56 999
4 461
67 858
145 958
67 858
Operation
0
0
100 000
100 000
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Biverkningar
5 440
7 355
5 440
7 355
Vård i livets slutskede
82 496
80 819
72 221
72 221
QALY
1,54
1,78
4,99
4,98
Enligt vår basanalys genomgår 11 procent av patienterna som inte får tillägg
av EGFR-hämmare en leverresektion, medan 18 procent av patienterna som
får tillägg av EGFR-hämmare genomgår leverresektion. Detta innebär en
kostnad på cirka 422 000 kronor per QALY vilket motsvarar en måttlig kostnadseffektkvot (tabell 7).
Tabell 7. Resultat basanalys
Cytostatika
Cytostatika + EGFR-hämmare
Differens
Total kostnad
156 968
337 931
180 963
QALY
1,92
2,35
0,43
Kostnadseffektkvot
422 097
Känslighetsanalys
I en känslighetsanalys testade vi antagandet att fler patienter än i metaanalysen kunde genomgå leverresektion (tabell 8). Vi behöll däremot riskkvoten
från metaanalysen. I ett scenario antog vi att 20 procent av patienterna utan
EGFR-hämmare kan genomgå leverresektion vilket innebär att cirka 32 procent av patienterna med EGFR-hämmare kan genomgå leverresektion. I ett
andra scenario antog vi att 30 procent av patienterna utan EGFR-hämmare
kan genomgå leverresektion vilket innebär att cirka 48 procent av patienterna
med EGFR-hämmare kan genomgå leverresektion (tabell 8).
I en annan känslighetsanalys varierade vi dosintensitet för samtliga läkemedel (tabell 9).
Tabell 8. Känslighetsanalys av andel leverresekterade
Andel leverresekterade utan tillägg av EGFR-hämmare
Kostnadseffektkvot
Basanalys (11 procent)
20 procent
30 procent
422 097
322 429
249 516
Tabell 9. Känslighetsanalys av dosintensitet
Dosintensitet
Kostnadseffektkvot
Basanalys (100 procent)
90 procent
80 procent
422 097
382 280
342 464
Slutsats
Vid tjock- eller ändtarmscancer med vildtyp KRAS medför behandling med
EGFR-hämmare som tillägg till FOLFIRI eller FOLFOX i första linjen hos
patient med metastas av kolorektal cancer, där största möjliga chans till tumörtillbakabildning bedöms lämplig eller nödvändig då möjlighet till radikal
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
59
kirurgi föreligger om tumörregress uppnås, en måttlig kostnadseffektkvot
motsvarande cirka 250 000–422 000 kronor.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
60
Vale CL, Tierney JF, Fisher D, et al. Does anti-EGFR therapy improve outcome in advanced colorectal cancer? A systematic review
and meta-analysis. Cancer Treat Rev. Oct 2012;38(6):618–625.
Petrelli F, Barni S. Resectability and outcome with anti-EGFR agents
in patients with KRAS wild-type colorectal liver-limited metastases:
a meta-analysis. Int J Colorectal Dis. Aug 2012;27(8):997–1004.
TLV. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska
utvärderingar. Stockholm: TLV (LFNAR 2003:2) www.tlv.se; 2003.
Van Cutsem E, Kohne CH, Hitre E, et al. Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer. N Engl J
Med. Apr 2 2009;360(14):1408–1417.
Van Cutsem E, Kohne CH, Lang I, et al. Cetuximab plus irinotecan,
fluorouracil, and leucovorin as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: updated analysis of overall survival according to tumor KRAS and BRAF mutation status. J Clin Oncol. May 20
2011;29(15):2011–2019.
Socialstyrelsen. Operationer i sluten vård. 2012;
http://192.137.163.49/sdb/ope/val.aspx. Accessed april 26, 2012.
Statistiska centralbyrån. Befolkningsstatistik, livslängdstabeller,
2006–2010. 2011; http://www.scb.se/. Accessed 2 februari, 2012.
Bennett L, Zhao Z, Barber B, et al. Health-related quality of life in
patients with metastatic colorectal cancer treated with panitumumab
in first- or second-line treatment. Br J Cancer. Nov 8
2011;105(10):1495–1502.
Wang J, Zhao Z, Barber B, Sherrill B, Peeters M, Wiezorek J. A QTWiST analysis comparing panitumumab plus best supportive care
(BSC) with BSC alone in patients with wild-type KRAS metastatic
colorectal cancer. Br J Cancer. Jun 7 2011;104(12):1848–1853.
Nafees B, Stafford M, Gavriel S, Bhalla S, Watkins J. Health state
utilities for non small cell lung cancer. Health Qual Life Outcomes.
2008;6:84.
Burstrom K, Johannesson M, Diderichsen F. A comparison of individual and social time trade-off values for health states in the general
population. Health Policy. May 2006;76(3):359–370.
Läkemedelsindustriföreningens Service AB. FASS. 2013;
www.fass.se.
Region Skåne. Avtalskatalogen dnr 1202388. www.skane.se. 2013.
Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro. Cytostatikamanual – Uppsala–Örebroregionen. 2012; http://www.vinkcancer.se/sv/OCUppsala-Orebro-publik/cytostatikamanual/.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
16.
17.
Sveriges Kommuner och Landsting. Vad kostar verksamheten i din
kommun? Bokslut 2010. www.skl.se.
Svenska Palliativregistret (2011). Årsrapport för Svenska Palliativregistret verksamhetsåret 2010. www.palliativ.se.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
61
Rad: K128
Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer,
lokalrecidiv och/eller metastaser
Åtgärd: Palliativ behandling i första linjen
med cytostatika (fluoropyrimidin med
irinotekan eller oxaliplatin) med tillägg av
bevacizumab
Jämförelsealternativ: Behandling med
kombinationscytostatika, modulerad 5-FUbehandling + irinotekan (FOLFIRI) eller oxaliplatin
(FOLFOX)
Bakgrund
Vid tjock- eller ändtarmscancer medför behandling med bevacizumab som
tillägg till kombinationscytostatika med irinotekan (IFL-regimen) i första
linjen en ökning av totalöverlevnad och progressionsfri överlevnad [1,2]. I
studien av Hurwitz och medarbetare (studie A) innebar tillägg av bevacizumab en statistiskt signifikant ökning av totalöverlevnad från 15,6 till 20,3
månader (hazard ratio HR = 0,66; p < 0,001) och progressionsfri överlevnad
från 6,2 till 10,6 månader (HR =0,54; p < 0,001) [1]. IFL-regimen används
inte längre i Sverige utan har ersatts av FOLFIRI.
I studien av Saltz och medarbetare (studie B) innebar tillägg av bevacizumab till en oxaliplatininnehållande regim (FOLFOX eller XELOX) en
statistiskt ickesignifikant ökning av totalöverlevnad från 19,9 till 21,3 månader (HR = 0,89; p = 0,08) och en statistiskt signifikant ökning av progressionsfri överlevnad från 8,0 till 9,4 månader (HR =0,83; p = 0,002) [2]. Vi har
skattat kostnadseffektiviteten för bevacizumab som tillägg till kombinationscytostatika (FOLFIRI/FOLFOX) utifrån dessa två studier.
Metod: kalkylerad (fördjupad kalkyl)
För den fördjupade kalkylen har vi konstruerat en hälsoekonomisk simuleringsmodell. Modellen utgår från att patienten kan befinna sig i ett av tre
olika hälsotillstånd: progressionsfri, progression eller avliden. Utifrån publicerade överlevnadsdata skattas fördelningen av patientpopulationen mellan
de olika tillstånden över en återstående livslång tidsperiod. Varje hälsotillstånd sammankopplas därefter med olika livskvalitetsvikter och kostnader
utifrån tillståndets behandling. Hälsovinster beräknas i livskvalitetsjusterade
levnadsår (QALY) och både QALY och kostnader har diskonterats enligt
sedvanlig hälsoekonomisk metod med 3 procent per år [3]. Därefter jämförs
skillnaden i hälsovinster och kostnader mellan behandlingsalternativen och
en inkrementell kostnadseffektkvot beräknas.
62
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Överlevnad
Vi digitaliserade de publicerade överlevnadskurvorna från studierna med
hjälp av programmet FindGraph [4]. För totalöverlevnad använde vi överlevnaden från de publicerade kurvorna de första 20 månaderna. Därefter skattade vi överlevnaden genom att anta en konstant risk baserad på överlevnaden under de föregående 12 månaderna (figur 1 och 2). För progressionsfri
överlevnad använde vi de publicerade kurvorna de första 12 månaderna. Därefter skattade vi överlevnaden genom att anta en konstant risk baserad på
överlevnaden under samma 12 månader (figur 3 och 4). De heldragna linjerna i figurerna representerar data från de publicerade studierna och de streckade linjerna visar våra skattningar. Separata analyser genomfördes baserat på
respektive studie [1, 2].
Figur 16. Totalöverlevnad, utifrån studie A [1]
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
63
Figur 2. Totalöverlevnad, utifrån studie B [2]
Figur 3. Progressionsfri överlevnad, utifrån studie A [1]
64
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Figur 4. Progressionsfri överlevnad, utifrån studie B [2]
Livskvalitet
Livskvaliteten skattades utifrån studier som mätt livskvalitet med EuroQolindexet (EQ-5D) som utgår från fem olika dimensioner: rörlighet, hygien,
huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär, och oro/nedstämdhet. Livskvalitet
för progressionsfria patienter skattades från vägda medelvärden till 0,77 [5].
För patienter i progression skattades livskvalitet på motsvarande sätt till 0,64
[6].
Livskvaliteten under behandling justerades därefter enligt förekomsten av
biverkningarna diarré, kräkningar och hudrelaterade biverkningar i studie B2
och publicerade livskvalitetsvikter för biverkningar hos cancerpatienter [7].
Tabell 59. Livskvalitetsvikter
Hälsotillstånd
Livskvalitet
Progressionsfri
Progression
Bevacizumab + FOLFIRI/FOLFOX justerat för biverkningar
FOLFIRI/FOLFOX justerat för biverkningar
0,766
0,636
0,734
0,740
Kostnader
Kostnader för FOLFIRI/FOLFOX med eller utan tillägg av bevacizumab har
beräknats för läkemedel, administrering av läkemedel, behandling av biverkningar och vård i livets slutskede. Eventuella kostnader för resor och övernattningar har inte inkluderats eftersom de endast påverkar kostnaderna marginellt. Vi antog att patienterna behandlades tills de gick i progression.
Kostnaden för läkemedel beräknades utifrån svenska cytostatikamanualer
och prislistor (tabell 2 och 3) [8–10]. En genomsnittlig kroppsyta på 1,7 m2
och en kroppsvikt på 70 kg har använts vid samtliga beräkningar.
Priser för sjukvårdsresurser och biverkningar är hämtade från regionala
priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen (tabell 4 och 5) [11].
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
65
Kostnaden för vård i livets slutskede är skattad utifrån rapporter från svenska
palliativregistret och SKL [11–13].
Vid kostnaden för FOLFIRI/FOLFOX har ett oviktat medelvärde av kostnaden för FOLFIRI respektive FOLFOX använts.
Tabell 60. Resursanvändning per cykel (2 veckor)
Resurs
FOLFIRI
Läkemedel
Bevacizumab(mg/kg)
Irinotekan (mg/m2)
Oxaliplatin(mg/m2)
5-FU (mg/m2)
Calciumfolinat (mg/m2)
Administrering
Besök, läkare
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
Bevacizumab +
FOLFIRI
Bevacizumab +
FOLFOX
5
180
5
FOLFOX
180
85
3 200
200
0,5
1
1
85
3 200
200
0,5
1
1
0,5
1
1
0,5
1
1
Tabell 61. Läkemedelspriser (kronor 2013)
Resurs
Koncentration
(mg/ml)
Mängd per förpackning
(ml)
Pris
Bevacizumab
25
16
10 936,10
Irinotekan
20
25
348,50
Oxaliplatin
5
20
104
5-FU
50
100
118
Calciumfolinat
10
50
95
Tabell 62. Enhetskostnader (kronor 2013)
Typ
Kostnad
Besök, läkare
2 976
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
1 090
3 123
Vård i livets slutskede
88 312
Tabell 63. Förekomst av biverkningar av grad tre eller fyra samt kostnader
för behandling (kronor 2013)
FOLFIRI/FOLFOX
Trombos
Diarré
66
%
Bevacizumab + FOLFIRI/FOLFOX
%
Kostnad
6
27
10
32
18 956
9 478
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Resultat
Enligt resultaten i studie A [1] leder behandling med FOLFIRI/FOLFOX
med tillägg av bevacizumab i första linjen till en hälsovinst på 1,51 QALY i
jämförelse med 1,15 med enbart FOLFIRI/FOLFOX, en skillnad på 0,36
QALY. Behandling med FOLFIRI/FOLFOX med tillägg av bevacizumab
medför en total kostnad på 544 000 kronor i jämförelse med 196 000 kronor
med enbart FOLFIRI/FOLFOX. Detta innebär en kostnad på 964 000 kronor
per vunnen QALY, vilket motsvarar en hög kostnadseffektkvot enligt bedömningsalternativen i riktlinjearbetet (tabell 6).
Tabell 64. Resultattabell, enligt studie A1 (kronor 2013)
Kostnad
FOLFIRI/FOLFOX
Bevacizumab + FOLFIRI/FOLFOX
Differens
Total kostnad
196 801
544 096
347 296
Läkemedel
6 668
289 770
283 102
Administrering
101 442
166 131
64 689
Biverkningar
3 696
4 929
1 232
Vård i livets slutskede
84 994
83 266
-1 728
QALY
1,15
1,51
0,36
ICER
964 077
Enligt resultaten i studie B2 leder behandling med FOLFIRI/FOLFOX med
tillägg av bevacizumab i första linjen till en hälsovinst på 1,54 QALY i jämförelse med 1,40 med enbart FOLFIRI/FOLFOX, en skillnad på 0,14 QALY.
Behandling med FOLFIRI/FOLFOX med tillägg av bevacizumab medför en
total kostnad på 481 000 kronor i jämförelse med 222 000 kronor med enbart
FOLFIRI/FOLFOX. Detta innebär en kostnad på 1 836 000 kronor per vunnen QALY, vilket motsvarar en mycket hög kostnadseffektkvot enligt bedömningsalternativen i riktlinjearbetet (tabell 7).
Tabell 7. Resultattabell, enligt studie B2 (kronor 2013)
Kostnad
FOLFIRI/FOLFOX
Bevacizumab + FOLFIRI/FOLFOX
Differens
Total kostnad
221 859
481 291
259 432
Läkemedel
8 285
250 032
241 747
Administrering
126 032
143 348
17 316
Biverkningar
3 696
4 929
1 232
Vård i livets slutskede
83 846
82 982
-864
QALY
1,40
1,54
0,14
ICER
1 835 562
Känslighetsanalys
I vår känslighetsanalys testade vi antagandet om behandling till progression
genom att variera behandlingslängd. Vi använde förhållandet mellan mediaHÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
67
nerna för behandlingslängd och progressionsfri överlevnad för att skatta en
justeringsfaktor för behandlingslängd.
I studie A behandlades patienterna med bevacizumab i median i 40,4
veckor (cirka 9,3 månader) och patienterna med enbart cytostatika i median i
27,6 veckor (cirka 6,4 månader) medan den progressionsfria överlevnaden
var 10,6 respektive 6,2 månader i median [1]. Justeringsfaktorerna som använts är 88 procent för bevacizumab + cytostatika och 103 procent för enbart
cytostatika. Resultatet av känslighetsanalysen enligt studie A visas i tabell 8.
Tabell 8. Känslighetsanalys, enligt studie A1 (kronor 2013)
Antagande
Kostnadseffektkvot
Behandling till progression (basanalys)
Reducerad behandlingstid enligt studie
964 077
803 430
I studie B behandlades patienterna med bevacizumab i median i 190 dagar
(cirka 6,2 månader) och patienterna med enbart cytostatika i median i 176
dagar (cirka 5,8 månader) medan den progressionsfria överlevnaden var 9,4
respektive 8,0 månader i median [2]. Justeringsfaktorerna som använts är 66
procent för bevacizumab + cytostatika och 72 procent för enbart cytostatika.
Resultatet av känslighetsanalysen enligt studie B visas i tabell 9.
Tabell 9. Känslighetsanalys, enligt studie B2 (kronor 2013)
Antagande
Kostnadseffektkvot
Behandling till progression (basanalys)
Reducerad behandlingstid enligt studie
1 835 562
1 164 819
Slutsats
Vid tjock- eller ändtarmscancer hos patient med lokalrecidiv och/eller metastas av tjock- eller ändtarmscancer medför behandling med bevacizumab som
tillägg till FOLFIRI/FOLFOX i första linjen en hög till mycket hög kostnadseffektkvot (803 000–1 836 000 kronor).
Den stora skillnaden i resultat mellan analyserna beror på skillnaden i beräknad behandlingslängd, antingen till progression, vilket studierna föreskrev
och vilket starkt rekommenderas för bevacizumab, eller behandling som i de
refererade studierna. Skillnaden i resultat beror även på att den rapporterade
ökningen i totalöverlevnad var betydligt längre i studien publicerad av
Hurwitz och medarbetare [1] jämfört med den alternativa studien publicerad
av Saltz och medarbetare [2].
Referenser
1.
2.
68
Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al. Bevacizumab plus
irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. Jun 3 2004;350(23):2335–2342.
Saltz LB, Clarke S, Diaz-Rubio E, et al. Bevacizumab in combination
with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastat-
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
ic colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol. Apr
20 2008;26(12):2013–2019.
TLV. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska
utvärderingar. Stockholm: TLV (LFNAR 2003:2) www.tlv.se; 2003.
Uniphiz Lab. FindGraph. 2012; http://www.findgraph.com/.
Bennett L, Zhao Z, Barber B, et al. Health-related quality of life in
patients with metastatic colorectal cancer treated with panitumumab
in first- or second-line treatment. Br J Cancer. Nov 8
2011;105(10):1495–1502.
Wang J, Zhao Z, Barber B, Sherrill B, Peeters M, Wiezorek J. A QTWiST analysis comparing panitumumab plus best supportive care
(BSC) with BSC alone in patients with wild-type KRAS metastatic
colorectal cancer. Br J Cancer. Jun 7 2011;104(12):1848–1853.
Nafees B, Stafford M, Gavriel S, Bhalla S, Watkins J. Health state
utilities for non small cell lung cancer. Health Qual Life Outcomes.
2008;6:84.
Läkemedelsindustriföreningens Service AB. FASS. 2013;
www.fass.se.
Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro. Cytostatikamanual – Uppsala–Örebroregionen. 2012; http://www.vinkcancer.se/sv/OCUppsala-Orebro-publik/cytostatikamanual/.
Region Skåne. Avtalskatalogen dnr 1202388. www.skane.se. 2013.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Sveriges Kommuner och Landsting. Vad kostar verksamheten i din
kommun? Bokslut 2010. www.skl.se.
Svenska Palliativregistret (2011). Årsrapport för Svenska Palliativregistret verksamhetsåret 2010. www.palliativ.se.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
69
Rad: K130a
Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer,
lokalrecidiv och/eller metastaser, svikt på
första linjens kombinationscytostatika
Åtgärd: Palliativ behandling i andra linjen
med cytostatika (5-FU och oxaliplatin eller
irinotekan beroende på vilken kombination
som gavs i första linjen) med tillägg av
bevacizumab
Jämförelsealternativ: Behandling med
kombinationscytostatika, modulerad 5-FUbehandling + irinotekan (FOLFIRI) eller oxaliplatin
(FOLFOX)
Bakgrund
Vid tjock- eller ändtarmscancer hos patient behandlad med bevacizumab i
första linjen, medför behandling med bevacizumab som tillägg till kombinationscytostatika i andra linjen en statistiskt signifikant ökning av totalöverlevnad (hazard ratio, HR = 0,81; p = 0,006) och progressionsfri överlevnad (HR
=0,68; p < 0,001) [1].
Vid tjock- eller ändtarmscancer hos patient som inte behandlats med bevacizumab i första linjen, medför behandling med bevacizumab som tillägg
till kombinationscytostatika i andra linjen en statistiskt signifikant ökning av
totalöverlevnad (HR = 0,75; p = 0,001) och progressionsfri överlevnad (HR
=0,61; p < 0,001) [2].
Vi har skattat kostnadseffektiviteten för bevacizumab som tillägg till kombinationscytostatika (FOLFIRI/FOLFOX) utifrån dessa två studier.
Metod: kalkylerad (fördjupad kalkyl)
För den fördjupade kalkylen har vi konstruerat en hälsoekonomisk simuleringsmodell. Modellen utgår från att patienten kan befinna sig i ett av tre
olika hälsotillstånd: progressionsfri, progression eller avliden. Utifrån publicerade överlevnadsdata skattas fördelningen av patientpopulationen mellan
de olika tillstånden över en återstående livslång tidsperiod. Varje hälsotillstånd sammankopplas därefter med olika livskvalitetsvikter och kostnader
utifrån tillståndets behandling. Hälsovinster beräknas i livskvalitetsjusterade
levnadsår (QALY) och både QALY och kostnader har diskonterats enligt
sedvanlig hälsoekonomisk metod med 3 procent per år [3]. Därefter jämförs
skillnaden i hälsovinster och kostnader mellan behandlingsalternativen och
en inkrementell kostnadseffektkvot beräknas.
70
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Överlevnad
Vi digitaliserade de publicerade överlevnadskurvorna från studierna med
hjälp av programmet FindGraph [4]. För totalöverlevnad använde vi överlevnaden från de publicerade kurvorna de första 24 månaderna. Därefter skattade vi överlevnaden genom att anta en konstant risk baserad på överlevnaden under de föregående 12 månaderna (figur 1 och 3). För progressionsfri
överlevnad använde vi de publicerade kurvorna de första 12 månaderna. Därefter skattade vi överlevnaden genom att anta en konstant risk baserad på
överlevnaden under de föregående 12 månaderna (figur 2 och 4). De heldragna linjerna i figurerna representerar data från den publicerade studien
och de streckade linjerna visar våra skattningar.
Figur 17. Totalöverlevnad, patient behandlad med bevacizumab i första
linjen
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
71
Figur 18. Progressionsfri överlevnad, patient behandlad med bevacizumab i första linjen
Figur 3. Totalöverlevnad, patient som inte behandlats med bevacizumab i
första linjen
Figur 4. Progressionsfri överlevnad, patient som inte behandlats med bevacizumab i första linjen
Livskvalitet
Livskvaliteten skattades utifrån studier som mätt livskvalitet med EuroQolindexet (EQ-5D) som utgår från fem olika dimensioner: rörlighet, hygien,
huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär och oro/nedstämdhet. Livskvalitet
för progressionsfria patienter skattades från vägda medelvärden till 0,77 [5].
72
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
För patienter i progression skattades livskvalitet på motsvarande sätt till 0,64
[6].
Livskvaliteten under behandling justerades därefter enligt förekomsten av
biverkningarna neutropeni, diarré, trötthet, illamående och kräkningar i den
randomiserade studien [1] och publicerade livskvalitetsvikter för biverkningar hos cancerpatienter [7].
Tabell 65. Livskvalitetsvikter
Hälsotillstånd
Livskvalitet
Progressionsfri
Progression
Bevacizumab + FOLFIRI justerat för biverkningar
FOLFIRI justerat för biverkningar
0,766
0,636
0,742
0,746
Kostnader
Kostnader för FOLFIRI/FOLFOX med eller utan tillägg av bevacizumab har
beräknats för läkemedel, administrering av läkemedel, behandling av biverkningar och vård i livets slutskede. Eventuella kostnader för resor och övernattningar har inte inkluderats eftersom de endast påverkar kostnaderna marginellt. Vi antog att patienterna behandlades tills de gick i progression.
Kostnaden för läkemedel beräknades utifrån svenska cytostatikamanualer
och prislistor (tabell 2 och 3) [8–10]. En dos på 5 mg per kg av bevacizumab
har använts eftersom det är vad som används i praktiken i Sverige (trots att
en av studierna använde en dos på 10 mg per kg) [1, 2]. En genomsnittlig
kroppsyta på 1,7m2 och en kroppsvikt på 70 kg har använts vid samtliga beräkningar
Priser för sjukvårdsresurser och biverkningar är hämtade från regionala
priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen (tabell 4 och 5) [11].
Kostnaden för vård i livets slutskede är skattad utifrån rapporter från svenska
palliativregistret och SKL [11–13].
Vid kostnaden för FOLFIRI/FOLFOX har ett oviktat medelvärde av kostnaden för FOLFIRI respektive FOLFOX använts.
Tabell 66. Resursanvändning per cykel (2 veckor)
Resurs
Läkemedel
Bevacizumab(mg/kg)
Irinotekan (mg/m2)
Oxaliplatin(mg/m2)
5-FU (mg/m2)
Calciumfolinat (mg/m2)
Administrering
Besök, läkare
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
FOLFIRI
Bevacizumab +
FOLFIRI
Bevacizumab +
FOLFOX
5
180
5
FOLFOX
180
85
3 200
200
0,5
1
1
85
3 200
200
0,5
1
1
0,5
1
1
0,5
1
1
Tabell 67. Läkemedelspriser (kronor 2013)
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
73
Resurs
Koncentration
(mg/ml)
Mängd per förpackning
(ml)
Pris
Bevacizumab
25
16
10936,10
Irinotekan
20
25
348,50
Oxaliplatin
5
20
104
5-FU
50
100
118
Calciumfolinat
10
50
95
Tabell 68. Enhetskostnader (kronor 2013)
Typ
Kostnad
Besök, läkare
2 976
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
1 090
3 123
Vård i livets slutskede
88 312
Tabell 69. Förekomst av biverkningar av grad tre eller fyra samt kostnader
för behandling (kronor 2013)
FOLFIRI/FOLFOX
Neutropeni
Diarré
%
Bevacizumab + FOLFIRI/FOLFOX
%
Kostnad
13
8
16
10
18 956
9 478
Resultat
Hos patient behandlad med bevacizumab i första linjen leder behandling med
FOLFIRI/FOLFOX med tillägg av bevacizumab i andra linjen till en hälsovinst på 0,83 QALY i jämförelse med 0,72 med enbart FOLFIRI/FOLFOX,
en skillnad på 0,11 QALY. Behandling med FOLFIRI/FOLFOX med tillägg
av bevacizumab medför en total kostnad på 323 000 kronor i jämförelse med
157 000 kronor med enbart FOLFIRI/FOLFOX. Detta innebär en kostnad på
knappt 1 500 000 kronor per vunnen QALY, vilket motsvarar en mycket hög
kostnadseffektkvot enligt bedömningsalternativen i riktlinjearbetet (tabell 6).
Tabell 70. Resultattabell, patient behandlad med bevacizumab i första
linjen (kronor 2013)
Kostnad
FOLFIRI/FOLFOX
Bevacizumab + FOLFIRI/FOLFOX
Differens
Total kostnad
157 144
322 551
165 407
Läkemedel
4 145
147 570
143 425
Administrering
63 049
84 604
21 555
Biverkningar
3 223
3 981
758
Vård i livets slutskede
86 727
86 396
-331
QALY
0,72
0,83
0,11
ICER
74
1 491 628
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Hos patient som inte behandlades med bevacizumab i första linjen leder behandling med FOLFIRI/FOLFOX med tillägg av bevacizumab i andra linjen
till en hälsovinst på 0,99 QALY i jämförelse med 0,81 med enbart
FOLFIRI/FOLFOX, en skillnad på 0,18 QALY. Behandling med
FOLFIRI/FOLFOX med tillägg av bevacizumab medför en total kostnad på
380 000 kronor i jämförelse med 169 000 kronor med enbart
FOLFIRI/FOLFOX. Detta innebär en kostnad på drygt 1 200 000 kronor per
vunnen QALY, vilket motsvarar en mycket hög kostnadseffektkvot enligt
bedömningsalternativen i riktlinjearbetet (tabell 7).
Tabell 7. Resultattabell, patient som inte behandlats med bevacizumab i
första linjen (kronor 2013)
Kostnad
FOLFIRI/FOLFOX
Bevacizumab + FOLFIRI/FOLFOX
Differens
Total kostnad
168 670
380 795
212 125
Läkemedel
4 872
184 982
180 110
Administrering
74 114
106 053
31 940
Biverkningar
3 223
3 981
758
Vård i livets slutskede
86 462
85 779
-683
QALY
0,81
0,99
0,18
ICER
1 205 923
Känslighetsanalys
I vår känslighetsanalys varierade vi dos och behandlingslängd.
Vi använde förhållandet mellan medianerna för behandlingslängd och progressionsfri överlevnad för att skatta en justeringsfaktor för behandlingslängd. I den randomiserade studien av patienter som tidigare behandlats med
bevacizumab i första linjen behandlades patienterna med bevacizumab i median i 3,9 månader och patienterna med enbart cytostatika i median i 3,2 månader medan den progressionsfria överlevnaden var 5,7 respektive 4,1 månader i median [1]. Justeringsfaktorerna som använts är 68 procent för
bevacizumab + cytostatika och 78 procent för enbart cytostatika.
Resultatet av känslighetsanalysen för patienter som tidigare behandlats
med bevacizumab i första linjen visas i tabell 8.
Tabell 8. Känslighetsanalys, patient som tidigare behandlats med bevacizumab i första linjen (kronor 2013)
Antagande
Kostnadseffektkvot
Behandling till progression (basanalys)
Reducerad behandlingstid
1 491 628
963 465
I den randomiserade studien av patienter som inte behandlats med bevacizumab i första linjen behandlades patienterna med bevacizumab i median i
10 cykler (cirka 4,6 månader) och patienterna med enbart cytostatika i median i 7 cykler (cirka 3,2 månader) [2]. Den progressionsfria överlevnaden
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
75
var 7,3 respektive 4,7 månader i median. Justeringsfaktorerna som använts är
63 procent för bevacizumab + cytostatika och 69 procent för enbart cytostatika.
Studien av patienter som inte behandlats med bevacizumab i första linjen
använde en dos på 10 mg per kg [2]. Det är osäkert om överlevnadsvinsten är
densamma med 5 mg och 10 mg. I en känslighetsanalys har vi därför räknat
med en dos på 10 mg.
Resultatet av känslighetsanalysen för patienter som tidigare inte behandlats
med bevacizumab i första linjen visas i tabell 9.
Tabell 9. Känslighetsanalys, patient som inte behandlats med bevacizumab i första linjen (kronor 2013)
Antagande
Kostnadseffektkvot
Behandling till progression med 5 mg per kg (basanalys)
Reducerad behandlingslängd med 5 mg per kg
Behandling till progression med 10 mg per kg
Reducerad behandlingslängd med 10 mg per kg
1 205 923
737 831
2 217 906
1 377 651
Slutsats
Vid tjock- eller ändtarmscancer hos patient som tidigare behandlats med bevacizumab i första linjen medför behandling med bevacizumab som tillägg
till FOLFIRI/FOLFOX i andra linjen en hög till mycket hög kostnadseffektkvot (963 000–1 492 000 kronor).
Vid tjock- eller ändtarmscancer hos patient som inte tidigare behandlats
med bevacizumab i första linjen medför behandling med bevacizumab som
tillägg till FOLFIRI/FOLFOX i andra linjen en hög till mycket hög kostnadseffektkvot, 738 000–2 218 000 kronor per QALY (1 200 000 kronor om dosen är 5 mg vilket är den rekommenderade dosen vid tjock- eller ändtarmscancer).
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
76
Bennouna J, Sastre J, Arnold D, et al. Continuation of bevacizumab
after first progression in metastatic colorectal cancer (ML18147): a
randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. Jan 2013;14(1):29–37.
Giantonio BJ, Catalano PJ, Meropol NJ, et al. Bevacizumab in combination with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin (FOLFOX4)
for previously treated metastatic colorectal cancer: results from the
Eastern Cooperative Oncology Group Study E3200. J Clin Oncol.
Apr 20 2007;25(12):1539–1544.
TLV. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska
utvärderingar. Stockholm: TLV (LFNAR 2003:2) www.tlv.se; 2003.
Uniphiz Lab. FindGraph. 2012; http://www.findgraph.com/.
Bennett L, Zhao Z, Barber B, et al. Health-related quality of life in
patients with metastatic colorectal cancer treated with panitumumab
in first- or second-line treatment. Br J Cancer. Nov 8
2011;105(10):1495–1502.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Wang J, Zhao Z, Barber B, Sherrill B, Peeters M, Wiezorek J. A QTWiST analysis comparing panitumumab plus best supportive care
(BSC) with BSC alone in patients with wild-type KRAS metastatic
colorectal cancer. Br J Cancer. Jun 7 2011;104(12):1848–1853.
Nafees B, Stafford M, Gavriel S, Bhalla S, Watkins J. Health state
utilities for non small cell lung cancer. Health Qual Life Outcomes.
2008;6:84.
Läkemedelsindustriföreningens Service AB. FASS. 2013;
www.fass.se.
Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro. Cytostatikamanual – Uppsala–Örebroregionen. 2012; http://www.vinkcancer.se/sv/OCUppsala-Orebro-publik/cytostatikamanual/.
Region Skåne. Avtalskatalogen dnr 1202388. www.skane.se. 2013.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Sveriges Kommuner och Landsting. Vad kostar verksamheten i din
kommun? Bokslut 2010. www.skl.se.
Svenska Palliativregistret (2011). Årsrapport för Svenska Palliativregistret verksamhetsåret 2010. www.palliativ.se.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
77
Rad: K130b
Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer,
lokalrecidiv och/eller metastaser, svikt på
första linjens kombinationscytostatika med
bevacizumab
Åtgärd: Palliativ behandling, byte till andra
linjens kombinationscytostatika med
fortsatt bevacizumab
Jämförelsealternativ: Behandling med
kombinationscytostatika, modulerad 5-FUbehandling + irinotekan (FOLFIRI) eller oxaliplatin
(FOLFOX)
Bakgrund
Vid tjock- eller ändtarmscancer hos patient behandlad med bevacizumab i
första linjen, medför behandling med bevacizumab som tillägg till kombinationscytostatika i andra linjen en statistiskt signifikant ökning av totalöverlevnad (HR = 0,81; p = 0,006) och progressionsfri överlevnad (HR = 0,68; p <
0,001) [19].
Vid tjock- eller ändtarmscancer hos patient som inte behandlats med bevacizumab i första linjen, medför behandling med bevacizumab som tillägg
till kombinationscytostatika i andra linjen en statistiskt signifikant ökning av
totalöverlevnad (HR = 0,75; p = 0,001) och progressionsfri överlevnad (HR
=0,61; p < 0,001) [2].
Vi har skattat kostnadseffektiviteten för bevacizumab som tillägg till kombinationscytostatika (FOLFIRI/FOLFOX) utifrån dessa två studier.
Metod: kalkylerad (fördjupad kalkyl)
För den fördjupade kalkylen har vi konstruerat en hälsoekonomisk simuleringsmodell. Modellen utgår från att patienten kan befinna sig i ett av tre
olika hälsotillstånd: progressionsfri, progression eller avliden. Utifrån publicerade överlevnadsdata skattas fördelningen av patientpopulationen mellan
de olika tillstånden över en återstående livslång tidsperiod. Varje hälsotillstånd sammankopplas därefter med olika livskvalitetsvikter och kostnader
utifrån tillståndets behandling. Hälsovinster beräknas i livskvalitetsjusterade
levnadsår (QALY) och både QALY och kostnader har diskonterats enligt
sedvanlig hälsoekonomisk metod med 3 procent per år [3]. Därefter jämförs
skillnaden i hälsovinster och kostnader mellan behandlingsalternativen och
en inkrementell kostnadseffektkvot beräknas.
Överlevnad
78
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Vi digitaliserade de publicerade överlevnadskurvorna från studierna med
hjälp av programmet FindGraph [4]. För totalöverlevnad använde vi överlevnaden från de publicerade kurvorna de första 24 månaderna. Därefter skattade vi överlevnaden genom att anta en konstant risk baserad på överlevnaden under de föregående 12 månaderna (figur 1 och 3). För progressionsfri
överlevnad använde vi de publicerade kurvorna de första 12 månaderna. Därefter skattade vi överlevnaden genom att anta en konstant risk baserad på
överlevnaden under de föregående 12 månaderna (figur 2 och 4). De heldragna linjerna i figurerna representerar data från den publicerade studien
och de streckade linjerna visar våra skattningar.
Figur 19. Totalöverlevnad, patient behandlad med bevacizumab i första
linjen
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
79
Figur 20. Progressionsfri överlevnad, patient behandlad med bevacizumab i första linjen
Figur 3. Totalöverlevnad, patient som inte behandlats med bevacizumab i
första linjen
Figur 4. Progressionsfri överlevnad, patient som inte behandlats med bevacizumab i första linjen
Livskvalitet
Livskvaliteten skattades utifrån studier som mätt livskvalitet med EuroQolindexet (EQ-5D) som utgår från fem olika dimensioner: rörlighet, hygien,
huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär, och oro/nedstämdhet. Livskvalitet
för progressionsfria patienter skattades från vägda medelvärden till 0,77 [5].
80
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
För patienter i progression skattades livskvalitet på motsvarande sätt till 0,64
[6].
Livskvaliteten under behandling justerades därefter enligt förekomsten av
biverkningarna neutropeni, diarré, trötthet, illamående och kräkningar i den
randomiserade studien1 och publicerade livskvalitetsvikter för biverkningar
hos cancerpatienter [7].
Tabell 71. Livskvalitetsvikter
Hälsotillstånd
Livskvalitet
Progressionsfri
Progression
Bevacizumab + FOLFIRI justerat för biverkningar
FOLFIRI justerat för biverkningar
0,766
0,636
0,742
0,746
Kostnader
Kostnader för FOLFIRI/FOLFOX med eller utan tillägg av bevacizumab har
beräknats för läkemedel, administrering av läkemedel, behandling av biverkningar och vård i livets slutskede. Eventuella kostnader för resor och övernattningar har inte inkluderats eftersom de endast påverkar kostnaderna marginellt. Vi antog att patienterna behandlades tills de gick i progression.
Kostnaden för läkemedel beräknades utifrån svenska cytostatikamanualer
och prislistor (tabell 2 och 3) [8–10]. En dos på 5 mg per kg av bevacizumab
har använts eftersom det är vad som används i praktiken i Sverige (trots att
en av studierna använde en dos på 10 mg per kg) [1, 2]. En genomsnittlig
kroppsyta på 1,7m2 och en kroppsvikt på 70 kg har använts vid samtliga beräkningar.
Priser för sjukvårdsresurser och biverkningar är hämtade från regionala
priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen (tabell 4 och 5) [11].
Kostnaden för vård i livets slutskede är skattad utifrån rapporter från svenska
palliativregistret och SKL [11–13].
Vid kostnaden för FOLFIRI/FOLFOX har ett oviktat medelvärde av kostnaden för FOLFIRI respektive FOLFOX använts.
Tabell 72. Resursanvändning per cykel (2 veckor)
Resurs
Läkemedel
Bevacizumab(mg/kg)
Irinotekan (mg/m2)
Oxaliplatin(mg/m2)
5-FU (mg/m2)
Calciumfolinat (mg/m2)
Administrering
Besök, läkare
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
FOLFIRI
Bevacizumab +
FOLFIRI
Bevacizumab +
FOLFOX
5
180
5
FOLFOX
180
85
3 200
200
0,5
1
1
85
3 200
200
0,5
1
1
0,5
1
1
0,5
1
1
Tabell 73. Läkemedelspriser (kronor 2013)
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
81
Resurs
Koncentration
(mg/ml)
Mängd per förpackning
(ml)
Pris
Bevacizumab
25
16
10 936,10
Irinotekan
20
25
348,50
Oxaliplatin
5
20
104
5-FU
50
100
118
Calciumfolinat
10
50
95
Tabell 74. Enhetskostnader (kronor 2013)
Typ
Kostnad
Besök, läkare
2 976
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
1 090
3 123
Vård i livets slutskede
88 312
Tabell 75. Förekomst av biverkningar av grad tre eller fyra samt kostnader
för behandling (kronor 2013)
FOLFIRI/FOLFOX
Neutropeni
Diarré
%
Bevacizumab + FOLFIRI/FOLFOX
%
Kostnad
13
8
16
10
18 956
9 478
Resultat
Hos patient behandlad med bevacizumab i första linjen leder behandling med
FOLFIRI/FOLFOX med tillägg av bevacizumab i andra linjen till en hälsovinst på 0,83 QALY i jämförelse med 0,72 med enbart FOLFIRI/FOLFOX,
en skillnad på 0,11 QALY. Behandling med FOLFIRI/FOLFOX med tillägg
av bevacizumab medför en total kostnad på 323 000 kronor i jämförelse med
157 000 kronor med enbart FOLFIRI/FOLFOX. Detta innebär en kostnad på
knappt 1 500 000 kronor per vunnen QALY, vilket motsvarar en mycket hög
kostnadseffektkvot enligt bedömningsalternativen i riktlinjearbetet (tabell 6).
Tabell 76. Resultattabell, patient behandlad med bevacizumab i första
linjen (kronor 2013)
Kostnad
FOLFIRI/FOLFOX
Bevacizumab + FOLFIRI/FOLFOX
Differens
Total kostnad
157 144
322 551
165 407
Läkemedel
4 145
147 570
143 425
Administrering
63 049
84 604
21 555
Biverkningar
3 223
3 981
758
Vård i livets slutskede
86 727
86 396
-331
QALY
0,72
0,83
0,11
ICER
82
1 491 628
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Hos patient som inte behandlades med bevacizumab i första linjen leder behandling med FOLFIRI/FOLFOX med tillägg av bevacizumab i andra linjen
till en hälsovinst på 0,99 QALY i jämförelse med 0,81 med enbart
FOLFIRI/FOLFOX, en skillnad på 0,18 QALY. Behandling med
FOLFIRI/FOLFOX med tillägg av bevacizumab medför en total kostnad på
380 000 kronor i jämförelse med 169 000 kronor med enbart
FOLFIRI/FOLFOX. Detta innebär en kostnad på drygt 1 200 000 kronor per
vunnen QALY, vilket motsvarar en mycket hög kostnadseffektkvot enligt
bedömningsalternativen i riktlinjearbetet (tabell 7).
Tabell 7. Resultattabell, patient som inte behandlats med bevacizumab i
första linjen (kronor 2013)
Kostnad
FOLFIRI/FOLFOX
Bevacizumab + FOLFIRI/FOLFOX
Differens
Total kostnad
168 670
380 795
212 125
Läkemedel
4 872
184 982
180 110
Administrering
74 114
106 053
31 940
Biverkningar
3 223
3 981
758
Vård i livets slutskede
86 462
85 779
-683
QALY
0,81
0,99
0,18
ICER
1 205 923
Känslighetsanalys
I vår känslighetsanalys varierade vi dos och behandlingslängd. Vi använde
förhållandet mellan medianerna för behandlingslängd och progressionsfri
överlevnad för att skatta en justeringsfaktor för behandlingslängd. I den randomiserade studien av patienter som tidigare behandlats med bevacizumab i
första linjen behandlades patienterna med bevacizumab i median i 3,9 månader och patienterna med enbart cytostatika i median i 3,2 månader medan den
progressionsfria överlevnaden var 5,7 respektive 4,1 månader i median [1].
Justeringsfaktorerna som använts är 68 procent för bevacizumab + cytostatika och 78 procent för enbart cytostatika.
Resultatet av känslighetsanalysen för patienter som tidigare behandlats
med bevacizumab i första linjen visas i tabell 8.
Tabell 8. Känslighetsanalys, patient som tidigare behandlats med bevacizumab i första linjen (kronor 2013)
Antagande
Kostnadseffektkvot
Behandling till progression (basanalys)
Reducerad behandlingstid
1 491 628
963 465
I den randomiserade studien av patienter som inte behandlats med bevacizumab i första linjen behandlades patienterna med bevacizumab i median i
10 cykler (cirka 4,6 månader) och patienterna med enbart cytostatika i median i 7 cykler (cirka 3,2 månader) [2]. Den progressionsfria överlevnaden
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
83
var 7,3 respektive 4,7 månader i median. Justeringsfaktorerna som använts är
63 procent för bevacizumab + cytostatika och 69 procent för enbart cytostatika.
Studien av patienter som inte behandlats med bevacizumab i första linjen
använde en dos på 10 mg per kg [2]. Det är osäkert om överlevnadsvinsten är
densamma med 5 mg och 10 mg. I en känslighetsanalys har vi därför räknat
med en dos på 10 mg.
Resultatet av känslighetsanalysen för patienter som tidigare inte behandlats
med bevacizumab i första linjen visas i tabell 9.
Tabell 9. Känslighetsanalys, patient som inte behandlats med bevacizumab i första linjen (kronor 2013)
Antagande
Kostnadseffektkvot
Behandling till progression med 5 mg per kg (basanalys)
Reducerad behandlingslängd med 5 mg per kg
Behandling till progression med 10 mg per kg
Reducerad behandlingslängd med 10 mg per kg
1 205 923
737 831
2 217 906
1 377 651
Slutsats
Vid tjock- eller ändtarmscancer hos patient som tidigare behandlats med bevacizumab i första linjen medför behandling med bevacizumab som tillägg
till FOLFIRI/FOLFOX i andra linjen en hög till mycket hög kostnadseffektkvot (963 000–1 492 000 kronor).
Vid tjock- eller ändtarmscancer hos patient som inte tidigare behandlats
med bevacizumab i första linjen medför behandling med bevacizumab som
tillägg till FOLFIRI/FOLFOX i andra linjen en hög till mycket hög kostnadseffektkvot, 738 000–2 218 000 kronor per QALY (1 200 000 kronor om dosen är 5 mg vilket är den rekommenderade dosen vid tjock- eller ändtarmscancer).
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
84
Bennouna J, Sastre J, Arnold D, et al. Continuation of bevacizumab
after first progression in metastatic colorectal cancer (ML18147): a
randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. Jan 2013;14(1):29–37.
Giantonio BJ, Catalano PJ, Meropol NJ, et al. Bevacizumab in combination with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin (FOLFOX4)
for previously treated metastatic colorectal cancer: results from the
Eastern Cooperative Oncology Group Study E3200. J Clin Oncol.
Apr 20 2007;25(12):1539–1544.
TLV. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska
utvärderingar. Stockholm: TLV (LFNAR 2003:2) www.tlv.se; 2003.
Uniphiz Lab. FindGraph. 2012; http://www.findgraph.com/.
Bennett L, Zhao Z, Barber B, et al. Health-related quality of life in
patients with metastatic colorectal cancer treated with panitumumab
in first- or second-line treatment. Br J Cancer. Nov 8
2011;105(10):1495–1502.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Wang J, Zhao Z, Barber B, Sherrill B, Peeters M, Wiezorek J. A QTWiST analysis comparing panitumumab plus best supportive care
(BSC) with BSC alone in patients with wild-type KRAS metastatic
colorectal cancer. Br J Cancer. Jun 7 2011;104(12):1848–1853.
Nafees B, Stafford M, Gavriel S, Bhalla S, Watkins J. Health state
utilities for non small cell lung cancer. Health Qual Life Outcomes.
2008;6:84.
Läkemedelsindustriföreningens Service AB. FASS. 2013;
www.fass.se.
Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro. Cytostatikamanual – Uppsala–Örebroregionen. 2012; http://www.vinkcancer.se/sv/OCUppsala-Orebro-publik/cytostatikamanual/.
Region Skåne. Avtalskatalogen dnr 1202388. www.skane.se. 2013.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Sveriges Kommuner och Landsting. Vad kostar verksamheten i din
kommun? Bokslut 2010. www.skl.se.
Svenska Palliativregistret (2011). Årsrapport för Svenska Palliativregistret verksamhetsåret 2010. www.palliativ.se.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
85
Rad: K130c
Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer,
lokalrecidiv och/eller metastaser, svikt på
första linjens oxaliplatin innehållande
kombinationscytostatika med eller utan
bevacizumab
Åtgärd: Palliativ behandling med
kombinationen irinotekan/5-FU och
angiogenes-hämmaren afli-bercept i
andra linjen (efter svikt på kombinationen
5FU och oxaliplatin med eller utan
bevacizumab)
Jämförelsealternativ: Behandling med cytostatika,
modulerad 5-FU-behandling + irinotekan (FOLFIRI)
Bakgrund
Vid tjock- eller ändtarmscancer medför behandling med aflibercept som tilllägg till FOLFIRI i andra linjen en statistiskt signifikant ökning av totalöverlevnad (hazard ratio, HR = 0,82; p = 0,003) och progressionsfri överlevnad
(HR =0,76; p < 0,001) [1]. Vi har skattat kostnadseffektiviteten för
aflibercept som tillägg till FOLFIRI utifrån denna studie.
Metod: kalkylerad (fördjupad kalkyl)
För den fördjupade kalkylen har vi konstruerat en hälsoekonomisk simuleringsmodell. Modellen utgår från att patienten kan befinna sig i ett av tre
olika hälsotillstånd: progressionsfri, progression eller avliden. Utifrån publicerade överlevnadsdata skattas fördelningen av patientpopulationen mellan
de olika tillstånden över en återstående livslång tidsperiod. Varje hälsotillstånd sammankopplas därefter med olika livskvalitetsvikter och kostnader
utifrån tillståndets behandling. Hälsovinster beräknas i livskvalitetsjusterade
levnadsår (QALY) och både QALY och kostnader har diskonterats enligt
sedvanlig hälsoekonomisk metod med 3 procent per år [2]. Därefter jämförs
skillnaden i hälsovinster och kostnader mellan behandlingsalternativen och
en inkrementell kostnadseffektkvot beräknas.
Överlevnad
Vi digitaliserade de publicerade överlevnadskurvorna från studien med hjälp
av programmet FindGraph [3]. För totalöverlevnad använde vi överlevnaden
från den publicerade kurvan de första 24 månaderna. Därefter skattade vi
86
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
överlevnaden genom att anta en konstant risk baserad på överlevnaden under
de föregående 12 månaderna (figur 1). För progressionsfri överlevnad använde vi den publicerade kurvan de första 12 månaderna. Därefter skattade vi
överlevnaden genom att anta en konstant risk baserad på överlevnaden under
de föregående 12 månaderna (figur 2). De heldragna linjerna i figurerna representerar data från den publicerade studien och de streckade linjerna visar
våra skattningar.
Livskvalitet
Livskvaliteten skattades utifrån studier som mätt livskvalitet med EuroQolindexet (EQ-5D) som utgår från fem olika dimensioner: rörlighet, hygien,
huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär, och oro/nedstämdhet. Livskvalitet
för progressionsfria patienter skattades från vägda medelvärden till 0,77 [4].
För patienter i progression skattades livskvalitet på motsvarande sätt till 0,64
[5].
Livskvaliteten under behandling justerades därefter enligt förekomsten av
biverkningarna neutropeni, diarré, illamående och kräkningar i den randomiserade studien [1] och publicerade livskvalitetsvikter för biverkningar hos
cancerpatienter [6].
Kostnader
Kostnader för FOLFIRI med eller utan tillägg av aflibercept har beräknats för
läkemedel, administrering av läkemedel, behandling av biverkningar och
vård i livets slutskede. Eventuella kostnader för resor och övernattningar har
inte inkluderats eftersom de endast påverkar kostnaderna marginellt. Vi antog att patienterna behandlades tills de gick i progression.
Det saknas ett publicerat svenskt pris för aflibercept. Det pris på 3 370
kronor för 4 ml som har använts i analysen erhölls av Socialstyrelsen från
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) genom personlig kommunikation. Kostnaden för övriga läkemedel beräknades utifrån svenska cytostatikamanualer och prislistor (tabell 2 och 3) [7–9]. En genomsnittlig
kroppsyta på 1,7 m2och en kroppsvikt på 70 kg har använts vid samtliga beräkningar.
Priser för sjukvårdsresurser och biverkningar är hämtade från regionala
priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen (tabell 4 och 5) [10].
Kostnaden för vård i livets slutskede är skattad utifrån rapporter från Svenska
palliativregistret och Sveriges Kommuner och Landsting [10–12].
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
87
Figur 21. Totalöverlevnad
Figur 22. Progressionsfri överlevnad
Tabell 77. Livskvalitetsvikter
Hälsotillstånd
Livskvalitet
Progressionsfri
Progression
Aflibercept + FOLFIRI justerat för biverkningar
FOLFIRI justerat för biverkningar
0,766
0,636
0,722
0,733
Tabell 78. Resursanvändning per cykel (2 veckor)
Resurs
88
FOLFIRI
FOLFIRI+
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
aflibercept
Läkemedel
Aflibercept (mg/kg)
Irinotekan (mg/m2)
5-FU (mg/m2)
Calciumfolinat (mg/m2)
Administrering
Besök, läkare
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
180
3 200
200
4
180
3 200
200
0,5
1
1
0,5
1
1
Tabell 79. Läkemedelspriser (kronor 2013)
Resurs
Koncentration
(mg/ml)
Mängd per förpackning
(ml)
Pris
Aflibercept
25
4
3 370
Irinotekan
20
25
348,50
5-FU
50
100
118
Calciumfolinat
10
50
95
Tabell 80. Enhetskostnader (kronor 2013)
Typ
Kostnad
Besök, läkare
2 976
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
1 090
3 123
Vård i livets slutskede
88 312
Tabell 81. Förekomst av biverkningar av grad tre eller fyra samt kostnader
för behandling (kronor 2013)
FOLFIRI
Neutropeni
Anemi
Diarré
Stomatit
%
Aflibercept
+ FOLFIRI
%
Kostnad
29,5
4,3
7,8
5,0
36,7
3,8
19,3
13,8
18 956
24 024
9 478
9 478
Resultat
Behandling med FOLFIRI med tillägg av aflibercept leder till en hälsovinst
på 1,04 QALY i jämförelse med 0,86 med enbart FOLFIRI, en skillnad på
0,18 QALY. Behandling med FOLFIRI med tillägg av aflibercept medför en
total kostnad på 365 000 kronor i jämförelse med 182 000 kronor med enbart
FOLFIRI. Detta innebär en kostnad på drygt 1 000 000 kronor per vunnen
QALY, vilket motsvarar en mycket hög kostnadseffektkvot enligt bedömningsalternativen i riktlinjearbetet (tabell 6).
Tabell 82. Resultattabell (kronor 2013)
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
89
Kostnad
FOLFIRI
Aflibercept + FOLFIRI
Differens
Total kostnad
181 516
364 800
183 284
Läkemedel
5 817
169 965
164 148
Administrering
81 628
98 450
16 822
Biverkningar
7 838
11 007
3 169
Vård i livets slutskede
86 232
85 378
-855
QALY
0,86
1,04
0,18
ICER
1 009 883
Känslighetsanalys
I vår känslighetsanalys varierade vi dosintensitet och behandlingslängd. I den
randomiserade fas III-studien var dosintensiteten 0,83 vid behandling med
FOLFIRI i kombination med aflibercept och 0,92 vid behandling med enbart
FOLFIRI [1]. I känslighetsanalysen av dosintensitet har vi använt dessa dosintensiteter.
Patienterna som behandlades med aflibercept + FOLFIRI fick i medel
cirka 10,4 cykler medan patienterna som behandlades med enbart FOLFIRI i
medel fick 10,0 cykler [1]. I känslighetsanalysen av behandlingslängden har
vi använt dessa antal cykler i medeltal. Resultatet av känslighetsanalysen
visas i tabell 7.
Tabell 7. Känslighetsanalys (kronor 2013)
Antagande
Kostnadseffektkvot
Full dosintensitet och behandlingslängd(basanalys)
Dosintensitet som i studien
Behandlingslängd som i studien
Behandlingslängd och dosintensitet som i studien
1 009 883
853 243
567 246
473 196
Slutsats
Vid tjock- eller ändtarmscancer medför behandling med aflibercept (priset är
ännu inte fastlagt och eventuella rabatter kan tillkomma) som tillägg till
FOLFIRI i andra linjen en måttlig till mycket hög kostnadseffektkvot
(473 000–1 010 000 kronor).
Referenser
1.
2.
3.
4.
90
Van Cutsem E, Tabernero J, Lakomy R, et al. Addition of aflibercept
to fluorouracil, leucovorin, and irinotecan improves survival in a
phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-based regimen. J Clin Oncol. Oct 1 2012;30(28):3499–3506.
TLV. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska
utvärderingar. Stockholm: TLV (LFNAR 2003:2) www.tlv.se; 2003.
Uniphiz Lab. FindGraph. 2012; http://www.findgraph.com/.
Bennett L, Zhao Z, Barber B, et al. Health-related quality of life in
patients with metastatic colorectal cancer treated with panitumumab
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
in first- or second-line treatment. Br J Cancer. Nov 8
2011;105(10):1495–1502.
Wang J, Zhao Z, Barber B, Sherrill B, Peeters M, Wiezorek J. A QTWiST analysis comparing panitumumab plus best supportive care
(BSC) with BSC alone in patients with wild-type KRAS metastatic
colorectal cancer. Br J Cancer. Jun 7 2011;104(12):1848–1853.
Nafees B, Stafford M, Gavriel S, Bhalla S, Watkins J. Health state
utilities for non small cell lung cancer. Health Qual Life Outcomes.
2008;6:84.
Läkemedelsindustriföreningens Service AB. FASS. 2013;
www.fass.se.
Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro. Cytostatikamanual – Uppsala–Örebroregionen. 2012; http://www.vinkcancer.se/sv/OCUppsala-Orebro-publik/cytostatikamanual/.
Region Skåne. Avtalskatalogen dnr 1202388. www.skane.se. 2013.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Sveriges Kommuner och Landsting. Vad kostar verksamheten i din
kommun? Bokslut 2010. www.skl.se.
Svenska Palliativregistret (2011). Årsrapport för Svenska Palliativregistret verksamhetsåret 2010. www.palliativ.se.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
91
Rad: K131
Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer,
vildtyp RAS, lokalrecidiv och/eller
metastaser, svikt på både irinotekan och
oxaliplatin
Åtgärd: Palliativ behandling i tredje linjen
med kombinationen irinotekan och EGFRhämmare
Jämförelsealternativ: Understödjande behandling
Bakgrund
Vid tjock- eller ändtarmscancer som är vildtyp för KRAS medför behandling
med cetuximab som tillägg till understödjande behandling i tredje linjen en
statistiskt signifikant ökning av totalöverlevnad (hazard ratio HR = 0,55; p <
0,001) och progressionsfri överlevnad (HR =0,40; p < 0,001) jämfört med
enbart understödjande behandling [1].
Enligt en randomiserad studie medförde behandling i tredje linjen med
EGFR-hämmaren cetuximab i kombination med irinotekan en statistiskt signifikant ökning av progressionsfri överlevnad (HR = 0,54; p < 0,001) och en
statistiskt icke-signifikant ökning av totalöverlevnad (HR = 0,91; p = 0,48)
jämfört med enbart cetuximab [2]. Att resultatet inte är signifikant kan bero
på cross-over efter progress eller att KRAS-status inte testades i studien.
Metod: kalkylerad (fördjupad kalkyl)
För den fördjupade kalkylen har vi konstruerat en hälsoekonomisk simuleringsmodell. Modellen utgår från att patienten kan befinna sig i ett av tre
olika hälsotillstånd: progressionsfri, progression eller avliden. Utifrån publicerade överlevnadsdata skattas fördelningen av patientpopulationen mellan
de olika tillstånden över en återstående livslång tidsperiod. Varje hälsotillstånd sammankopplas därefter med olika livskvalitetsvikter och kostnader
utifrån tillståndets behandling. Hälsovinster beräknas i livskvalitetsjusterade
levnadsår (QALY) och både QALY och kostnader har diskonterats enligt
sedvanlig hälsoekonomisk metod med 3 procent per år [3]. Därefter jämförs
skillnaden i hälsovinster och kostnader mellan behandlingsalternativen och
en inkrementell kostnadseffektkvot beräknas.
Överlevnad
Vi digitaliserade de publicerade överlevnadskurvorna från studien av patienter behandlade med cetuximab jämfört med enbart understödjande behandling [1] med hjälp av programmet FindGraph [4]. För totalöverlevnad använde vi överlevnaden från de publicerade kurvorna de första 8 månaderna.
Därefter skattade vi överlevnaden genom att anta en konstant risk baserad på
92
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
överlevnaden under samma 8 månader (figur 1). För progressionsfri överlevnad använde vi de publicerade kurvorna de första 4 månaderna. Därefter
skattade vi överlevnaden genom att anta en konstant risk baserad på överlevnaden under samma 4 månader (figur 2).
Figur 23. Totalöverlevnad
Figur 2. Progressionsfri överlevnad
Därefter beräknade vi en ny kurva för patienter behandlade med cetuximab i
kombination med irinotekan utifrån vår skattade överlevnadskurva för patienterna behandlade med cetuximab [1] och HR från studien av cetuximab i
kombination med irinotekan jämfört med enbart cetuximab [2]. De heldragna
blå linjerna i figurerna representerar data från studien publicerad av Karapetis och medarbetare och de streckade blå linjerna är skattade utifrån samma
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
93
studie[1]. De streckade orangea linjerna visar våra skattningar baserade på
båda studierna [1, 2] (figur 3 och 4).
Figur 3. Totalöverlevnad
Figur 4. Progressionsfri överlevnad
Livskvalitet
Livskvaliteten skattades utifrån studier som mätt livskvalitet med EuroQolindexet (EQ-5D) som utgår från fem olika dimensioner: rörlighet, hygien,
huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär och oro/nedstämdhet. Livskvalitet
för progressionsfria patienter skattades från vägda medelvärden till 0,70 [5].
För patienter i progression skattades livskvalitet på motsvarande sätt till 0,64
[6] (tabell 1).
94
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Livskvaliteten under behandling justerades därefter enligt förekomsten av
biverkningarna neutropeni, diarré, illamående, kräkningar och hudrelaterade
biverkningar hos patienter behandlade med cetuximab i den randomiserade
studien mellan cetuximab och cetuximab i kombination med irinotekan [2]
och publicerade livskvalitetsvikter för biverkningar hos cancerpatienter [7].
Tabell 83. Livskvalitetsvikter
Hälsotillstånd
Livskvalitet
Progressionsfri
Progression
Cetuximab + irinotekan
Understödjande behandling
0,701
0,636
0,672
0,701
Kostnader
Kostnader för understödjande behandling med eller utan tillägg av cetuximab
och irinotekan har beräknats för läkemedel, administrering av läkemedel,
behandling av biverkningar och vård i livets slutskede. Eventuella kostnader
för resor och övernattningar har inte inkluderats eftersom de endast påverkar
kostnaderna marginellt. Vi antog att patienterna behandlades tills de gick i
progression.
Resursförbrukningen och kostnaden för läkemedel beräknades utifrån
svenska cytostatikamanualer och prislistor (tabell 2 och 3) [8–10]. En genomsnittlig kroppsyta på 1,7m2 och en kroppsvikt på 70 kg har använts vid
samtliga beräkningar.
Förekomsten av biverkningar är hämtade från en randomiserad studie mellan cetuximab och cetuximab i kombination med irinotekan [2] (tabell 5).
Priser för sjukvårdsresurser och biverkningar är hämtade från regionala priser
och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen (tabell 4 och 5) [11]. Kostnaden
för vård i livets slutskede är skattad utifrån rapporter från svenska palliativregistret och SKL [11–13].
Tabell 84. Resursanvändning per cykel (2 veckor)
Resurs
Cetuximab + irinotekan
Läkemedel
Cetuximab(mg/m2)
Irinotekan (mg/ m2)
Administrering
Besök, läkare
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
500
210
0,5
1
1
Tabell 85. Läkemedelspriser (kronor 2013)
Resurs
Koncentration(mg/ml)
Mängd per förpackning(ml)
Pris
Cetuximab
5
100
10 414
Irinotekan
20
25
349
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
95
Tabell 86. Enhetskostnader (kronor 2013)
Typ
Kostnad
Besök, läkare
2 976
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
1 090
3 123
Vård i livets slutskede
88 312
Tabell 87. Förekomst av biverkningar av grad tre eller fyra samt kostnader
för behandling (kronor 2013)
Neutropeni
Anemi
Diarré
Stomatit
Cetuximab + irinotekan +
understödjande behandling (%)
Kostnad
9,4
4,7
21,2
2,4
18 956
24 024
9 478
9 478
Resultat
Enligt skattningen leder behandling med cetuximab och irinotekan i tredje
linjen till en hälsovinst på 0,82 QALY i jämförelse med 0,37 med enbart
understödjande behandling, en skillnad på 0,45 QALY. Behandling med
cetuximab och irinotekan med för en total kostnad på 538 000 kronor i jämförelse med 88 000 kronor med enbart understödjande behandling. Detta
innebär en kostnad på 993 000 kronor per vunnen QALY, vilket motsvarar
en hög kostnadseffektkvot enligt bedömningsalternativen i riktlinjearbetet
(tabell 6).
Tabell 88. Resultattabell (kronor 2013)
Kostnad
Understödjande
behandling
Cetuximab + irinotekan + understödjande behandling
Differens
Total kostnad
87 849
537 833
449 985
Läkemedel
0
338 875
338 875
Administrering
0
107 612
107 612
Biverkningar
0
5 148
5 148
Vård i livets slutskede
87 849
86 198
-1 651
QALY
0,37
0,82
0,45
ICER
993 884
Känslighetsanalys
I vår känslighetsanalys testade vi överlevnadsvinsten av tillägg med irinotekan samt antagandet om behandling till progression. I det mest negativa scenariot antog vi att irinotekan inte har någon påverkan på totalöverlevnaden
(HR = 1,00). I ett mer optimistiskt scenario antog vi dubbel effekt när enbart
patienter med KRAS vildtyp behandlas (HR = 0,82). Resultatet av känslighetsanalysen visas i tabell 7.
Tabell 7. Känslighetsanalys (kronor 2013)
96
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Antagande
Kostnadseffektkvot
Behandling till progression och HR =0,91 (basanalys)
Behandling till progression och HR =0,82
Behandling till progression och HR =1,00
Behandling till progression eller i maximalt 26 veckor och HR =0,91
Behandling till progression eller i maximalt 26 veckor och HR =0,82
Behandling till progression eller i maximalt 26 veckor och HR =1,00
993 884
843 104
1 165 475
507 732
431 784
593 555
Slutsats
Vid tjock- eller ändtarmscancer hos patient med lokalrecidiv och/eller metastas av tjock- eller ändtarmscancer medför behandling med cetuximab och
irinotekan som tillägg till understödjande behandling i tredje linjen en måttlig
till mycket hög kostnadseffektkvot (432 000–1 165 000 kronor). Resultaten
medför en extra osäkerhet eftersom de baseras på en indirekt jämförelse.
Eftersom senare kunskap visat att ytterligare mutationer i RAS-genen också
innebär resistens mot EGFR-hämmande behandling kan gruppen som blir
föremål för behandling ytterligare avgränsas. Detta medför sannolikt en något lägre kostnadseffektkvot vilken dock inte beräknats.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al. K-ras mutations
and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J
Med. Oct 23 2008;359(17):1757–1765.
Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al. Cetuximab monotherapy
and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. Jul 22 2004;351(4):337–345.
TLV. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska
utvärderingar. Stockholm: TLV (LFNAR 2003:2) www.tlv.se; 2003.
Uniphiz Lab. FindGraph. 2012; http://www.findgraph.com/.
Odom D, Barber B, Bennett L, et al. Health-related quality of life and
colorectal cancer-specific symptoms in patients with chemotherapyrefractory metastatic disease treated with panitumumab. Int J Colorectal Dis. Feb 2011;26(2):173–181.
Wang J, Zhao Z, Barber B, Sherrill B, Peeters M, Wiezorek J. A QTWiST analysis comparing panitumumab plus best supportive care
(BSC) with BSC alone in patients with wild-type KRAS metastatic
colorectal cancer. Br J Cancer. Jun 7 2011;104(12):1848–1853.
Nafees B, Stafford M, Gavriel S, Bhalla S, Watkins J. Health state
utilities for non small cell lung cancer. Health Qual Life Outcomes.
2008;6:84.
Läkemedelsindustriföreningens Service AB. FASS. 2013;
www.fass.se.
Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro. Cytostatikamanual – Uppsala–Örebroregionen. 2012; http://www.vinkcancer.se/sv/OCUppsala-Orebro-publik/cytostatikamanual/.
Region Skåne. Avtalskatalogen dnr 1202388. www.skane.se. 2013.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
97
12.
13.
98
Sveriges Kommuner och Landsting. Vad kostar verksamheten i din
kommun? Bokslut 2010. www.skl.se.
Svenska Palliativregistret (2011). Årsrapport för Svenska Palliativregistret verksamhetsåret 2010. www.palliativ.se.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Rad: K132
Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer,
lokalrecidiv och/eller metastaser, vilka inte
uppvisar mutationer i RAS-generna (KRAS
och NRAS) svikt på både 5-FU, irinotekan
och oxaliplatin med eller utan
bevacizumab
Åtgärd: Palliativ behandling i tredje linjen
med enbart EGFR-hämmare
Jämförelsealternativ: Understödjande behandling
Bakgrund
Vid tjock- eller ändtarmscancer som är vildtyp för KRAS medför behandling
med cetuximab som tillägg till understödjande behandling i tredje linjen en
statistiskt signifikant ökning av totalöverlevnad (HR = 0,55; p < 0,001) och
progressionsfri överlevnad (HR =0,40; p < 0,001) jämfört med enbart understödjande behandling [1].
Panitumumab har i en ännu opublicerad studie visats vara ”non-inferior”
jämfört med cetuximab med avseende på totalöverlevnad (HR = 0,97; p <
0,001) och progressionsfri överlevnad (HR = 1,00) [2]. Frånsett dessa två
studier som utgjort det primära underlaget för denna hälsoekonomiska beräkning finns andra studier som visar på liknande effekter med dessa två EGFRhämmande antikroppar.
Metod: kalkylerad (fördjupad kalkyl)
För den fördjupade kalkylen har vi konstruerat en hälsoekonomisk simuleringsmodell. Modellen utgår från att patienten kan befinna sig i ett av tre
olika hälsotillstånd: progressionsfri, progression eller avliden. Utifrån publicerade överlevnadsdata skattas fördelningen av patientpopulationen mellan
de olika tillstånden över en återstående livslång tidsperiod. Varje hälsotillstånd sammankopplas därefter med olika livskvalitetsvikter och kostnader
utifrån tillståndets behandling. Hälsovinster beräknas i livskvalitetsjusterade
levnadsår (QALY) och både QALY och kostnader har diskonterats enligt
sedvanlig hälsoekonomisk metod med 3 procent per år [3]. Därefter jämförs
skillnaden i hälsovinster och kostnader mellan behandlingsalternativen och
en inkrementell kostnadseffektkvot beräknas.
Överlevnad
Vi digitaliserade de publicerade överlevnadskurvorna från studien med hjälp
av programmet FindGraph [4]. För totalöverlevnad använde vi överlevnaden
från de publicerade kurvorna de första 8 månaderna. Därefter skattade vi
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
99
överlevnaden genom att anta en konstant risk baserad på överlevnaden under
samma 8 månader (figur 1). För progressionsfri överlevnad använde vi de
publicerade kurvorna de första 4 månaderna. Därefter skattade vi överlevnaden genom att anta en konstant risk baserad på överlevnaden under samma 4
månader (figur 2). De heldragna linjerna i figurerna representerar data från
den publicerade studien [1] och de streckade linjerna visar våra skattningar.
Livskvalitet
Livskvaliteten skattades utifrån studier som mätt livskvalitet med EuroQolindexet (EQ-5D) som utgår från fem olika dimensioner: rörlighet, hygien,
huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär, och oro/nedstämdhet. Livskvalitet
för progressionsfria patienter skattades från vägda medelvärden till 0,70 [5].
För patienter i progression skattades livskvalitet på motsvarande sätt till 0,64
[6] (tabell 1).
Livskvaliteten under behandling med EGRF-hämmare justerades därefter
enligt förekomsten av biverkningarna diarré, illamående, kräkningar och
hudrelaterade biverkningar hos patienter behandlade med cetuximab i en
randomiserad studie mellan cetuximab och cetuximab i kombination med
irinotekan [7] och publicerade livskvalitetsvikter för biverkningar hos cancerpatienter [8]. Vi antar i beräkningarna att panitumumab ger en likartad
biverkansprofil som cetuximab.
Figur 24. Totalöverlevnad
100
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Figur 2. Progressionsfri överlevnad
Tabell 89. Livskvalitetsvikter
Hälsotillstånd
Livskvalitet
Progressionsfri
Progression
EGFR-hämmare + understödjande behandling
Understödjande behandling
0,701
0,636
0,694
0,701
Kostnader
Kostnader för understödjande behandling med eller utan tillägg av EGFRhämmare har beräknats för läkemedel, administrering av läkemedel, behandling av biverkningar och vård i livets slutskede. Eventuella kostnader för
resor och övernattningar har inte inkluderats eftersom de endast påverkar
kostnaderna marginellt. Vi antog att patienterna behandlades tills de gick i
progression.
Resursförbrukningen och kostnaden för läkemedel beräknades utifrån
svenska cytostatikamanualer och prislistor (tabell 2 och 3) [9–11]. Detta betyder att vi har räknat kostnaderna för cetuximab vid behandling i en dos på
500 mg/m2 varannan vecka. En genomsnittlig kroppsyta på 1,7m2 och en
kroppsvikt på 70 kg har använts vid samtliga beräkningar.
Förekomsten av biverkningar är hämtade från en randomiserad studie mellan cetuximab och cetuximab i kombination med irinotekan [7] (tabell 5).
Priser för sjukvårdsresurser och biverkningar är hämtade från regionala priser
och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen (tabell 4 och 5) [12]. Kostnaden
för vård i livets slutskede är skattad utifrån rapporter från svenska palliativregistret och SKL [12–14].
Läkemedelskostnaden per cykel beräknades till 17 704 kronor för cetuximab och 17 670 kronor för panitumumab. Ett oviktat medelvärde har använts vid behandling med EGFR-hämmare enbart, oavsett läkemedel.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
101
Tabell 90. Resursanvändning per cykel (2 veckor)
Resurs
Cetuximab
Läkemedel
Cetuximab(mg/m2)
Panitumumab (mg/kg)
Administrering
Besök, läkare
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
Panitumumab
500
6
0,5
1
1
0,5
1
1
Tabell 91. Läkemedelspriser (kronor 2013)
Resurs
Koncentration
(mg/ml)
Mängd per förpackning
(ml)
Pris
Cetuximab
5
100
10 414
Panitumumab
20
20
16 829
Tabell 92. Enhetskostnader (kronor 2013)
Typ
Kostnad
Besök, läkare
2 976
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
1 090
3 123
Vård i livets slutskede
88 312
Tabell 93. Förekomst av biverkningar av grad tre eller fyra samt kostnader
för behandling (kronor 2013)
Anemi
Diarré
Stomatit
EGFR-hämmare + understödjande behandling (%)
Kostnad
2,6
1,7
0,9
24 024
9 478
9 478
Resultat
Enligt skattningen leder behandling med EGFR-hämmare i tredje linjen till
en hälsovinst på 0,75 QALY i jämförelse med 0,37 med enbart understödjande behandling, en skillnad på 0,38 QALY. Behandling med EGFRhämmare medför en total kostnad på 331 000 kronor i jämförelse med 88 000
kronor med enbart understödjande behandling. Detta innebär en kostnad på
634 000 kronor per vunnen QALY, vilket motsvarar en hög kostnadseffektkvot enligt bedömningsalternativen i riktlinjearbetet (tabell 6).
Tabell 94. Resultattabell (kronor 2013)
102
Kostnad
Understödjande
behandling
EGFR-hämmare + understödjande behandling
Differens
Total kostnad
87 849
330 773
242 925
Läkemedel
0
184 086
184 086
Administrering
0
59 336
59 336
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Biverkningar
0
871
871
Vård i livets slutskede
87 849
86 480
-1 368
QALY
0,37
0,75
0,38
ICER
634 050
Känslighetsanalys
I vår känslighetsanalys testade vi antagandet om behandling till progression
genom att variera behandlingslängd. Resultatet av känslighetsanalysen visas i
tabell 7.
Tabell 7. Känslighetsanalys (kronor 2013)
Antagande
Kostnadseffektkvot
Behandling till progression (basanalys)
Behandling till progression eller i maximalt 26 veckor
634 050
478 936
Slutsats
Vid tjock- eller ändtarmscancer hos patient med lokalrecidiv och/eller metastas av tjock- eller ändtarmscancer vilken är vildtyp KRAS medför behandling
med EGFR-hämmare som tillägg till understödjande behandling i tredje linjen en måttlig till hög kostnadseffektkvot (478 936–634 050 kronor). Eftersom senare kunskap visat att ytterligare mutationer i RAS-genen också
innebär resistens mot EGFR-hämmande behandling kan gruppen som blir
föremål för behandling ytterligare avgränsas. Detta medför sannolikt en något lägre kostnadseffektkvot vilken dock inte beräknats.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al. K-ras mutations
and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J
Med. Oct 23 2008;359(17):1757–1765.
Price et al. ECCO september 2013, abstrakt LBA 18.
TLV. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska
utvärderingar. Stockholm: TLV (LFNAR 2003:2) www.tlv.se; 2003.
Uniphiz Lab. FindGraph. 2012; http://www.findgraph.com/.
Odom D, Barber B, Bennett L, et al. Health-related quality of life and
colorectal cancer-specific symptoms in patients with chemotherapyrefractory metastatic disease treated with panitumumab. Int J Colorectal Dis. Feb 2011;26(2):173–181.
Wang J, Zhao Z, Barber B, Sherrill B, Peeters M, Wiezorek J. A QTWiST analysis comparing panitumumab plus best supportive care
(BSC) with BSC alone in patients with wild-type KRAS metastatic
colorectal cancer. Br J Cancer. Jun 7 2011;104(12):1848–1853.
Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al. Cetuximab monotherapy
and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. Jul 22 2004;351(4):337–345.
Nafees B, Stafford M, Gavriel S, Bhalla S, Watkins J. Health state
utilities for non small cell lung cancer. Health Qual Life Outcomes.
2008;6:84.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
103
9.
10.
11.
12.
13.
14.
104
Läkemedelsindustriföreningens Service AB. FASS. 2013;
www.fass.se.
Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro. Cytostatikamanual – Uppsala–Örebroregionen. 2012; http://www.vinkcancer.se/sv/OCUppsala-Orebro-publik/cytostatikamanual/.
Region Skåne. Avtalskatalogen dnr 1202388. www.skane.se. 2013.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Sveriges Kommuner och Landsting. Vad kostar verksamheten i din
kommun? Bokslut 2010. www.skl.se.
Svenska Palliativregistret (2011). Årsrapport för Svenska Palliativregistret verksamhetsåret 2010. www.palliativ.se.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Rad: K133
Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer,
lokalrecidiv och/eller metastaser
Åtgärd: Palliativ behandling med
regorafenib
Jämförelsealternativ: Enbart understödjande
behandling
Bakgrund
Vid tjock- eller ändtarmscancer medför behandling med regorafenib i tredje
linjen en statistiskt signifikant ökning av totalöverlevnad (hazard ratio, HR =
0,77; p = 0,005) och progressionsfri överlevnad (HR =0,49; p < 0,001) jämfört med enbart understödjande behandling [1]. Vi har skattat kostnadseffektiviteten för regorafenib utifrån denna studie.
Metod: kalkylerad (fördjupad kalkyl)
För den fördjupade kalkylen har vi konstruerat en hälsoekonomisk simuleringsmodell. Modellen utgår från att patienten kan befinna sig i ett av tre
olika hälsotillstånd: progressionsfri, progression eller avliden. Utifrån publicerade överlevnadsdata skattas fördelningen av patientpopulationen mellan
de olika tillstånden över en återstående livslång tidsperiod. Varje hälsotillstånd sammankopplas därefter med olika livskvalitetsvikter och kostnader
utifrån tillståndets behandling. Hälsovinster beräknas i livskvalitetsjusterade
levnadsår (QALY) och både QALY och kostnader har diskonterats enligt
sedvanlig hälsoekonomisk metod med 3 procent per år [2]. Därefter jämförs
skillnaden i hälsovinster och kostnader mellan behandlingsalternativen och
en inkrementell kostnadseffektkvot beräknas.
Överlevnad
Vi digitaliserade de publicerade överlevnadskurvorna från studien med hjälp
av programmet FindGraph [3]. För totalöverlevnad använde vi överlevnaden
från den publicerade kurvan de första 10 månaderna. Därefter skattade vi
överlevnaden genom att anta en konstant risk baserad på överlevnaden under
samma 10 månader (figur 1). För progressionsfri överlevnad använde vi den
publicerade kurvan de första 4 månaderna. Därefter skattade vi överlevnaden
genom att anta en konstant risk baserad på överlevnaden under samma 4 månader (figur 2). De heldragna linjerna i figurerna representerar data från den
publicerade studien och de streckade linjerna visar våra skattningar.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
105
Figur 25. Totalöverlevnad
Figur 26. Progressionsfri överlevnad
Livskvalitet
Livskvaliteten skattades utifrån studier som mätt livskvalitet med EuroQolindexet (EQ-5D) som utgår från fem olika dimensioner: rörlighet, hygien,
huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär, och oro/nedstämdhet. Livskvalitet
för progressionsfria patienter skattades från vägda medelvärden till 0,70 [4].
För patienter i progression skattades livskvalitet på motsvarande sätt till 0,64
[5] (tabell 1).
Livskvaliteten under behandling justerades därefter enligt förekomsten av
biverkningarna diarré, trötthet, kräkningar och hudbiverkningar i den rando-
106
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
miserade studien [1] och publicerade livskvalitetsvikter för biverkningar hos
cancerpatienter [6].
Tabell 95. Livskvalitetsvikter
Hälsotillstånd
Livskvalitet
Progressionsfri
Progression
Regorafenib + understödjande behandling justerat för biverkningar
Understödjande behandling justerat för biverkningar
0,701
0,636
0,683
0,697
Kostnader
Kostnader för understödjande behandling med eller utan tillägg av regorafenib har beräknats för läkemedel, administrering av läkemedel, behandling av
biverkningar och vård i livets slutskede. Eventuella kostnader för resor och
övernattningar har inte inkluderats eftersom de endast påverkar kostnaderna
marginellt. Vi antog att patienterna behandlades tills de gick i progression.
Det saknas ett publicerat svenskt pris för regorafenib. Det pris på 35 408
kronor för en ask med 84 tabletter á 40 mg som har använts i analysen har
som ett antagande beräknats utifrån priset för cetuximab som är ett läkemedel
som används vid samma indikation som regorafenib. Priset har därefter varierats i känslighetsanalys. Läkemedelskostnaden per fyra veckor blir då densamma som för cetuximab. Resursanvändning och kostnad vid behandling
med regorafenib anges i tabell 2 och 3.
Priser för sjukvårdsresurser och biverkningar är hämtade från regionala
priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen (tabell 4 och 5) [7].
Kostnaden för vård i livets slutskede är skattad utifrån rapporter från svenska
palliativregistret och Sveriges Kommuner och Landsting [7–9].
Tabell 96. Resursanvändning per cykel vid behandling med regorafenib
(4 veckor)
Resurs
Regorafenib + understödjande behandling
Läkemedel
Regorafenib (mg)
Administrering
Besök, läkare
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
aDygnsdos
3 360a
1
1
1
4 tabletter, 160 mg under 3 veckor per cykel
Tabell 97. Läkemedelspriser (kronor 2013)
Resurs
Styrka
(mg)
Mängd per förpackning
(tabletter)
Pris
Regorafenib
40
84
35 408
Tabell 98. Enhetskostnader (kronor 2013)
Typ
Kostnad
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
107
Besök, läkare
2 976
Besök, sjuksköterska
Besök, cytostatikamottagning
1 090
3 123
Vård i livets slutskede
88 312
Tabell 99. Förekomst av biverkningar av grad tre eller fyra samt kostnader
för behandling (kronor 2013)
Anemi
Diarré
Understödjande
behandling (%)
Regorafenib + understödjande
behandling (%)
Kostnad
0
1
2
7
24 024
9 478
Resultat
Behandling med regorafenib leder till en hälsovinst på 0,53 QALY i jämförelse med 0,41 med enbart understödjande behandling, en skillnad på 0,12
QALY. Behandling med regorafenib medför en total kostnad på 238 000
kronor i jämförelse med 88 000 kronor med enbart understödjande behandling. Detta innebär en kostnad på 1 255 000 kronor per vunnen QALY, vilket
motsvarar en mycket hög kostnadseffektkvot enligt bedömningsalternativen i
riktlinjearbetet (tabell 6).
Tabell 100. Resultattabell (kronor 2013)
Kostnad
Understödjande
behandling
Regorafenib + understödjande
behandling
Differens
Total kostnad
87 749
237 899
150 150
Läkemedel
0
124 286
124 286
Administrering
0
25 234
25 234
Biverkningar
95
1 144
1 049
Vård i livets slutskede
87 654
87 235
-419
QALY
0,41
0,53
0,12
ICER
1 254 715
Känslighetsanalys
I vår känslighetsanalys varierade vi pris, dosintensitet och behandlingslängd
för regorafenib. Priset varierades med 25 och 50 procent både uppåt och
nedåt. I den randomiserade studien var dosintensiteten 0,79 vid behandling
med regorafenib och medelbehandlingstiden var 2,8 månader [1]. I känslighetsanalysen har vi använt dosintensiteten och medelbehandlingslängden från
studien. Resultatet av känslighetsanalysen visas i tabell 7.
Tabell 7. Känslighetsanalys (kronor 2013)
Antagande
Full dosintensitet och behandlingslängd (basanalys)
Dosintensitet som i studien
108
Pris 50 %
Pris: 25 %
Pris:
basanalys
Pris:
+25%
Pris:
+50 %
735
423
625
853
995
069
830
713
1 254 715
1 514
360
1 240
434
1 774
006
1 445
295
1 035 574
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
Behandlingslängd som i studien
Behandlingslängd och dosintensitet
som i studien
635
983
541
335
860
268
718
296
1 084 553
895 256
1 308
838
1 072
217
1 533
122
1 249
178
Slutsats
Vid tjock- eller ändtarmscancer medför behandling med regorafenib i tredje
linjen en hög till mycket hög kostnadseffektkvot (541 000–1 774 000 kronor
per QALY) i jämförelse med enbart understödjande behandling. Resultaten
är extra osäkra eftersom vi inte känner till priset på regorafenib och basanalysen har utgått från ett antagande om samma pris som för ett läkemedel som
används för behandling vid samma indikation.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Grothey A, Van Cutsem E, Sobrero A, et al. Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT):
an international, multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3
trial. Lancet. Jan 26 2013;381(9863):303–312.
TLV. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska
utvärderingar. Stockholm: TLV (LFNAR 2003:2) www.tlv.se; 2003.
Uniphiz Lab. FindGraph. 2012; http://www.findgraph.com/.
Odom D, Barber B, Bennett L, et al. Health-related quality of life and
colorectal cancer-specific symptoms in patients with chemotherapyrefractory metastatic disease treated with panitumumab. Int J Colorectal Dis. Feb 2011;26(2):173–181.
Wang J, Zhao Z, Barber B, Sherrill B, Peeters M, Wiezorek J. A QTWiST analysis comparing panitumumab plus best supportive care
(BSC) with BSC alone in patients with wild-type KRAS metastatic
colorectal cancer. Br J Cancer. Jun 7 2011;104(12):1848–1853.
Nafees B, Stafford M, Gavriel S, Bhalla S, Watkins J. Health state
utilities for non small cell lung cancer. Health Qual Life Outcomes.
2008;6:84.
Södra regionsvårdsnämnden (2012). Regionala priser och ersättningar för Södra Sjukvårdsregionen 2013.
Sveriges Kommuner och Landsting. Vad kostar verksamheten i din
kommun? Bokslut 2010. www.skl.se.
Svenska Palliativregistret (2011). Årsrapport för Svenska Palliativregistret verksamhetsåret 2010. www.palliativ.se.
HÄLSOEKONOMISKT UNDERLAG. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER 2014
SOCIALSTYRELSEN
109