God palliativ vård – ”state of the art”
Professor Peter Strang
Professor i palliativ medicin, överläkare
Karolinska institutet, Stockholm
Stockholms sjukhem
2015-03-11
Professor P Strang
Vård av döende
Vård av döende har alltid funnits, men…
… palliativ vård av döende har inte funnits!
Den palliativa vården uppstod som en motreaktion
mot dålig vård av döende, med brister på:
Smärtbehandling och annan symtomkontroll
Brister på helhetssyn – ”kropp och själ”
Brister i psykologiskt och existentiellt stöd
Professor Peter Strang
Palliativ vård idag…
Handlar inte bara om döendefasen…
Palliativ vård är inte = vård av kronisk
sjukdom
Professor Peter Strang
Skillnad mellan palliativ sjd och kronisk
sjukdom
Kronisk sjukdom
◦ T ex diabetes,
◦ Höft- och ledvärk hos äldre
◦ Kroniskt eksem
”Livslångt” för resten av livet, men förväntas inte bli
dödsorsak
Palliativ diagnos
◦ T ex spridd cancer,
◦ långtgången demens
◦ Svår hjärtsvikt
◦ Svår KOL
…= förväntad dödsorsak (om inget annat hinner före….!)
2015-03-11
Professor P Strang
Palliativt förhållningssätt
För att säga att man arbetar med palliativ
vård, måste man ha ett palliativt
förhållningssätt
Professor Peter Strang
Palliativt förhållningssätt:
4 dimensioner
◦ Fysiskt
(smärta, andnöd, illamående osv)
◦ Psykiskt (oro, nedstämdhet, sömn, förvirring osv)
◦ Socialt
(relationer, närstående, boendet osv)
◦ Existentiellt (dödsångest, mening, skuld osv)
De fyra dimensionerna bildar en odelbar helhet –
kropp och själ påverkar varandra
2015-03-11
Professor P Strang
Kropp och själ…
Gammal döende kvinna…
Svåra smärtor av sin cancer (VAS 7), trots att hon
har ”alla mediciner”
◦ Morfinpump, NSAID, kortison, gabapentin…
Doshöjningar har inte hjälpt…
Mycket stark dödsångest…
Efter samtal i en vecka om livet och döden
◦ Klart minskad smärta (VAS 2-3)
◦ Mycket lägre doser smärtstillande!
Professor Peter Strang
Palliativt förhållningssätt:
4 dimensioner – som bildar en odelbar helhet
◦ Fysiskt
(smärta, andnöd, illamående osv)
◦ Psykiskt
(oro, nedstämdhet, sömn, förvirring osv)
◦ Socialt
(relationer, närstående, boendet osv)
◦ Existentiellt (dödsångest, mening, skuld osv)
4 hörnstenar = våra arbetsredskap
◦ Symtomkontroll (i vid bemärkelse)
◦ kommunikation/relation,
◦ teamarbete,
◦ närståendestöd
Att ha ett tydligt övergripande mål: Livskvalitet
2015-03-11
Professor P Strang
Varför är ”hörnstenarna” viktiga?
Symtomkontroll…
Om vi inte är bra på t ex smärta, andnöd, svårt illamående, kommer
patienten bli rädd och får dödsångest
Om vi inte är bra på symtom, får anhöriga oro/ ångest
Kommunikation / relation
Om vi skapar god kontakt, blir patienten lugnare, vågar slappna av –
och mår bättre!
Vanligaste orsaken till att läkemedel inte fungerar är…
… att patienten inte tar dem, för hon litar inte på vården!
Teamarbete
Vid svåra problem behöver vi hjälpas åt!!
Närståendestöd
Närstående har sin egen kris. Lugna närstående skapar lugna
patienter!
Professor Peter Strang
Den palliativa vårdens mål
Tidigare handlade palliativ vård bara om döendefasen
Idag både
Tidig palliativ fas (”Palliativ vård” enligt SoS)
◦ Man kan fortfarande påverka grundsjukdomen (men inte bota)
◦ Mål – livskvalitet och livsförlängning
◦ Kan vara allt från veckor till flera år!
Sen palliativ fas (”Palliativ vård i livets slutskede” enl. SoS)
◦ Man kan inte längre påverka grundsjukdomen
◦ Mål: livskvalitet (men inte livsförlängning)
◦ Oftast veckor- någon månad
Den akuta döendefasen
◦ I typfallet 1-2 dygn
2015-03-11
Professor P Strang
Är alla palliativa patienter gamla?
28 årig kvinna med spridd underlivscancer. Frånskild,
ett barn på 2 år…
Palliativa problem att lösa:
Fysiskt: Nervsmärta som inte längre svarar på morfin…
Psykiskt: oro, nedstämd, svårt att sova
Socialt: Mycket illaluktande rikliga flytningar och blödningar
Existentiellt: skall dö snart, har inte ordnat för barnet, har inte
pratat med barnet…
Palliativ vård kan behövas i alla ålderskategorier.
Professor Peter Strang
Äldre patient
86 årig kvinna med demens och hjärtsvikt
Problem att lösa:
Fysiskt: sväljer fel. Får lunginflammationer. Har ont men kan inte
tala om det (pga demens). Har svårt att andas (pga. hjärtsvikt?
Eller pga att hon svalt fel?)
Psykiskt: Förvirringstillstånd pga hjärtsvikt och feber. Sover inte.
Socialt:Var skall hon vårdas? Hur stöttar man hennes
medelålders barn som inte ”känner igen” hennes beteende.
Existentiellt: Kvinnan upprepar ” vill dö, vill dö…” Barnen har sin
egen kris. Hur hjälper man?
Professor Peter Strang
Nationellt kunskapsstöd
för god palliativ vård (Socialstyrelsen) (1)
En gemensam uppfattning om vårdens innehåll
underlättar!
Vilken fas?
◦ Är patienten i en tidig eller sen fas? Eller omedelbart
döende?
Fyra dimensioner, fyra hörnstenar:
Hur beaktar man de fyra dimensionerna?
Hur arbetar man med de fyra hörnstenarna?
Professor Peter Strang
Nationellt kunskapsstöd
för god palliativ vård (Socialstyrelsen) (2)
Anpassad palliativ vård
Handlar inte bara om cancer, utan även om demens, svår
KOL, hjärtsvikt, ALS osv
Måste utformas utgående från behoven!
◦ Vården vid cancer och demens ser inte lika ut!
Samordning på alla nivåer
◦ Kommun och landsting
◦ Fast vårdkontakt (läkare eller MAS)
Närstående har rätt till stöd!
Etiska frågor
◦ Man kan göra ”allt”, men när kan ”allt” skada?
Professor Peter Strang
Nationellt kunskapsstöd
för god palliativ vård (Socialstyrelsen) (3)
Specifika åtgärder som rekommenderas:
Fortbildning och handledning
Regelbunden skattning av smärta och andra
symtom
Samtal med patienter - och närstående – om
vårdens innehåll och riktning i livets slutskede
Professor Peter Strang
Nationella vårdprogrammet
Gäller den sena fasen (”palliativ vård i livets slutskede”)
Handlar om allmänna principer men ger också
råd vid olika symtom
Den första versionen gäller för 2012-2014
Ny version på gång (revidering)
◦ Kommer också att ha vissa bilagor med praktiska råd
Professor Peter Strang
Min hemsida
www.peterstrang.se
Här kan man beställa mitt månatliga nyhetsbrev
med praktiska tips (gratis) som skickas via e-mail.
Tips om böcker, t.ex.:
Professor Peter Strang
Dagens utmaningar
Att arbeta optimalt, inte maximalt…
◦ Vi kan göra ”allt” idag, men vi bör göra lagom
Palliativt synsätt genomsyrar arbetet…
Prover och röntgen kan behöva tas,
… men bara om man tror att provsvaret gör att vi kan lindra
lidande (inte bara för ”säkerhets skull”)
Behandla eller inte behandla lunginflammation hos
akut döende?
Nej – om patienten verkar lugn och opåverkad
Ja – om behandlingen minskar lidandet…
Professor Peter Strang
Morgondagens utmaningar
Dagens palliativa vård utgår till stor del från
behovet hos cancerpatienter
Morgondagens palliativa vård tar fram
skräddarsydd vård utgående från behovet hos
patienter med:
Cancer
KOL
Svår hjärtsvikt
Demens
ALS
Njursvikt osv osv.
Professor Peter Strang
Läromedel
Landstingets vård
Kommunen
Strang & Beck-Friis:
Palliativ medicin och vård,
4e uppl (Liber 2012).
Strang: Palliativ vård inom
äldreomsorgen (Vårdförlaget
2012).
