Läkemedelsanvänding vid schizofreni och

Doknr. i Barium
21317
Dokumentserie
Giltigt fr o m
2015-06-25
Version
2
Läkemedelsanvänding vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd - Lokal riktlinje
Riktlinje
Innehållsansvarig: Annett Büttner, Överläkare, Läkare (annbt1)
Godkänd av: Pia Rydell, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (piary1)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Psykiatri Psykos
Bakgrund/Syfte
Socialstyrelsen publicerade 2014 nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsanvändning,
baserade på en SBU-rapport som sammanställdes 2012. Läkemedelsverket publicerade också
riktlinjer 2013, även dessa baserade på SBU-rapporten, och som tar upp mer praktiska aspekter av
behandlingen.
Både läkemedelsverkets och socialstyrelsens riktlinjer är rekommenderad läsning för alla läkare på
kliniken. Det finns dock några punkter där vi lokalt på Psykiatri Psykos gör delvis andra bedömningar
Dessa lokala riktlinjer är därför tänkta som ett komplement till ovanstående. Rekommendationerna
nedan gäller patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, inte för övriga patienter på
vår klinik, såsom patienter med schizoaffektiv sjukdom.
Arbetsbeskrivning
VILKA SKA GES ANTIPSYKOTISK LÄKEMEDELSBEHANDLING?
Personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd skall ges kontinuerlig antipsykotisk
behandling.
Utsättning med långsam nedtrappning av behandlingen kan övervägas för patienter som endast haft
ett skov av sjukdomen och som varit symtomfria i minst ett år.
Personer i prodromalfas utan tydliga psykossymtom skall endast erbjudas antipsykotisk behandling i
forskningssammanhang.
Vid underhållsbehandling med antipsykotiskt läkemedel ska i första hand ett preparat från gruppen
SGA väljas, beroende på en mer gynnsam biverkningsprofil. För en patient med långvarig och
välfungerande behandling med ett äldre preparat utan besvärande biverkningar kan dock riskerna
med ett byte till ett nyare preparat vara större än vinsterna.
Preparatval görs med utgångspunkt från patientens symtom, sjukdomens svårighetsgrad samt
preparatens biverkningsmönster. I möjligaste mån sker detta i samråd med patienten.
BEHANDLING VID NYDEBUTERAD PSYKOSSJUKDOM
I första hand rekommenderas behandling med antingen Aripiprazol, Risperidon eller Olanzapin.
Aripiprazol har något svagare antipsykotisk effekt, men på grund av preparatets gynnsamma
biverkningsprofil är det ändå ett förstahandspreparat jämställt med de övriga. Klozapin
rekommenderas inte som förstahandspreparat förutom för patienter med suicidalt beteende.
BEHANDLING VID LÅNGVARIG SJUKDOM
Olanzapin och Risperidon är förstahandspreparat vid långvarig sjukdom. Aripiprazol kan erbjudas,
även om effekten inte är tillräcklig för alla patienter.
Övriga läkemedel inom gruppen SGA är att betrakta som andrahandsval. Detta gäller i nuläget
Quetiapin och Ziprasidon samt Sertindol.
Patienter med långvarig sjukdom har ofta prövat flera olika läkemedel för att till slut få ett läkemedel
som passar just denna patient bäst (ett läkemedel som kan vara lågt prioriterat). Den kliniska effekten
och patientens egen bedömning väger då tyngre än läkemedlets plats i en sådan prioriteringslista.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 5)
Doknr. i Barium
21317
Giltigt fr.o.m
2015-06-25
Version
2
Riktlinje
Läkemedelsanvänding vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd - Lokal riktlinje
Patientens delaktighet är avgörande för långvarig följsamhet. Därför ska en välfungerande behandling
inte bytas, även om det skulle röra sig om ett äldre eller mindre lämpligt preparat. Risker med ett
läkemedelsbyte ska vägas mot fördelarna.
Lokalt tillägg: Paliperidon kan jämställas med Risperidon, baserat på läkemedlets effekt och
tolerabilitet. Anledningen till att det inte rankats högre är dess högre kostnad jämfört med Risperidon.
Om Paliperidon för en enskild patient medför fördelar som kan minska behandlingsavbrott kan det
anses vara indicerat. Främst gäller detta depåberedningar.
VID TERAPIREFRAKTÄR SJUKDOM
Klozapin bör erbjudas till patienter med kvarvarande symtom trots behandlingsförsök med minst två
antipsykotiska läkemedel i adekvat dos och behandlingstid. För patienter med hög suicidrisk liksom
vid andra svåra tillstånd såsom snabb progress ska klozapin övervägas tidigare.
Vid otillräcklig effekt vid behandling med enbart Klozapin kan patienter i undantagsfall erbjudas
tilläggsbehandling med Lamotrigin. Det finns ingen evidens för kombinationsbehandling med andra
antipsykotiska preparat i syfte att förbättra effekten av Klozapin.
BEHANDLING AV ÄLDRE
Eftersom riskerna för motoriska sidoeffekter är lägre med SGA än med FGA, bör SGA användas vid
behandling av äldre med psykossjukdom. Startdos och underhållsdos till äldre bör vara lägre än de
doser som ges till yngre, och dosjustering nedåt kan ofta prövas även efter en längre tids sjukdom.
Uppföljning av medicinering sker enligt samma principer som för yngre. Speciell uppmärksamhet bör
riktas mot risken för bieffekter som påverkar kognition och motorik.
BEHANDLING VID GRAVIDITET OCH AMNING
På grund av risken för återinsjuknande i psykos ska en pågående antipsykotisk behandling vid
schizofreni inte sättas ut med anledning av graviditet. Patienten bör heller inte sättas över på ett annat
antipsykotiskt läkemedel om inte mycket starka skäl föreligger. Det är också viktigt att sträva efter god
adherence för att minska risken för behandlingsavbrott och återinsjuknande.
Dosen av antipsykotiska läkemedel kan behöva justeras under graviditeten, då det sker en ökad
metabolisering. Här kan koncentrationsmätningar vara av värde.
Nyttan med amning bör vägas mot den eventuella risk som exponering för antipsykotiska läkemedel
via bröstmjölk kan utgöra för barnet. Ställningstagande till amning bör göras i samråd med modern.
Vid amning, då modern behandlas med ett antipsykotiskt läkemedel, ska barnet monitoreras
avseende biverkningar (till exempel sedering, matningssvårigheter, dålig viktuppgång).
VID VIKTUPPGÅNG
Rekommenderas att överväga byte till mindre viktdrivande preparat, med beaktande av eventuella
risker med byte. Vid viktuppgång vid behandling med klozapin rekommenderas fortsatt behandling,
med motiveringen att läkemedlet ofta ges då andra läkemedel haft otillräcklig effekt.
VID EPS
Rekommenderas i första hand dossänkning för att försöka hitta en dos som ger antipsykotisk effekt
utan att ge upphov till extrapyramidala biverkningar. Om detta inte ger tillräckliga resultat
rekommenderas att pröva ett byte till, i prioriteringsordning, Olanzapin, Quetiapin eller Klozapin.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
Sida 2 (av 5)
Doknr. i Barium
21317
Giltigt fr.o.m
2015-06-25
Version
2
Riktlinje
Läkemedelsanvänding vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd - Lokal riktlinje
Vid EPS i fall där det antipsykotiska läkemedlet inte bör bytas ut, eller dosen justeras nedåt, kan
antikolinerga läkemedel, till exempel Biperiden eller Trihexyfenidyl, användas. Man bör dock vara
restriktiv med dessa läkemedel då de kan ge minnesstörningar, inlärningssvårigheter, obstipation och
urinretention.
Antikolinerga läkemedel har dålig effekt mot akatisi och kan förvärra tardiv dyskinesi. Särskilt äldre
patienter är känsliga för antikolinerga biverkningar.
DEPÅBEHANDLING
Kontinuerlig antipsykotisk läkemedelsbehandling i depåform bör erbjudas till patienter som föredrar
depåbehandling samt till de som ofta avbryter den perorala behandlingen och upprepat återinsjuknar i
akuta symtom. Det rekommenderas också att patienter med ett samtidigt missbruk erbjuds
depåbehandling.
För att testa tolerabilitet för ett läkemedel skall tablettformen (eller kortverkande injektion i
förekommande fall) ha prövats innan depåbehandling inleds.
Socialstyrelsen rekommenderar i första hand risperidon i depåform.
Lokalt tillägg: paliperidon kan jämställas med risperidon i fråga om effekt och tolerabilitet. Det kan
finnas fördelar för patienten med paliperidon, som kan ges med glesare intervall och där inte parallell
tablettbehandling är nödvändig vid inledningen.
Övriga tillgängliga depåpreparat anses vara andrahandsalternativ.
OM KOMBINATIONSBEHANDLING
I första hand rekommenderas monoterapi, vilket baseras på att det finns få studier av
kombinationsbehandling. Det finns således inga rekommendationer av kombinationsbehandlingar
med i Socialstyrelsens riktlinjer. Kombinationsbehandling för att få bättre antipsykotisk effekt saknar
således vetenskapligt stöd, även om god klinisk erfarenhet finns för vissa kombinationer.
Det kan finnas kliniska skäl till att man väljer kombinationsbehandling, och detta ska då dokumenteras
tydligt. Det ska endast förekomma efter att andra behandlingsmöjligheter är prövade utan att ge
tillräckligt god klinisk effekt.
Om två antipsykotiska läkemedel kombineras bör de ha olika verknings- och biverkningsprofil. Man
måste dessutom beakta eventuell interaktionsrisk.
BYTE AV ANTIPSYKOTISKT LÄKEMEDEL
Proceduren vid byte bör vara inriktad på att upprätthålla en antipsykotisk dos. Därför bör det nya
läkemedlet sättas in samtidigt som det gamla trappas ner. Detta görs för att undvika återfall i sjukdom,
men även för att undvika utsättningssymtom.
Beredningsformen har också betydelse vid skifte av antipsykotiskt läkemedel. Vid övergång från
depåberedning till peroral medicinering kan den perorala administreringen inledas vid tidpunkten för
nästa injektionstillfälle utan någon nedtrappning. Vid det omvända – från peroral administration till
depåpreparat – bör den perorala dosen finnas kvar en tid eftersom det tar lång tid att uppnå steady
state av en given depådos.
Byte från Klozapin till annat antipsykotiskt läkemedel bör göras mycket gradvis på grund av risken för
rebound-effekt, det vill säga förvärrade psykossymtom till följd av för snabb utsättning. Vidare kan
utsättningsbesvär, till exempel influensaliknande symtom, bli följden av för snabb utsättning av
klozapin. Se FASS för detaljer om hur ett byte mellan två enskilda preparat bör göras.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
Sida 3 (av 5)
Doknr. i Barium
21317
Giltigt fr.o.m
2015-06-25
Version
2
Riktlinje
Läkemedelsanvänding vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd - Lokal riktlinje
UTVÄRDERING AV BEHANDLINGSEFFEKT OCH BIVERKNINGAR
Läkemedlet prövas under 4 - 6 veckor med en försiktig upptrappning av dosen. Psykotiska symtom
skattas och biverkningar monitoreras. Vid partiell effekt kan man prova att höja dosen inom intervall
och vid utebliven effekt byta till ett annat preparat. Vid besvärande dosberoende biverkningar bör man
i första hand sänka dosen och om det inte hjälper byta till ett preparat med annan biverkningsprofil.
Lägsta effektiva dos är målet och försiktig doshöjning önskvärt för att undvika biverkningar, som in sin
tur kan öka risken för behandlingsavbrott.
Total frånvaro av symtom är inte alltid det viktigaste för patienten. Livskvalitet är viktigare och det är
något vi ofta glömmer utvärdera.
UKU kan användas för att utvärdera biverkningar och ingår i kvalitetsstjärnan. RSS kartlägger
kvarstående psykotiska symtom. SAS (Simpson-Angus Scale) kan användas för att skatta
extrapyramidala symtom.
METABOLA BIVERKNINGAR
Främst Klozapin och Olanzapin ger inte sällan betydande viktökning, något som på sikt kan leda till
metabolt syndrom och typ II-diabetes. Aripiprazol och Ziprasidon medför en mycket låg risk för
viktuppgång, och övriga läkemedel ligger någonstans mittemellan.
Alla patienter som behandlas med antipsykotiska läkemedel ska regelbundet monitoreras med
avseende på vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck, fasteblodsocker och blodfetter. Dessa kontroller bör
göras innan läkemedelsförändring, 1-3 månader efter läkemedelsförändring samt årligen för alla
patienter. Inneliggande bör vikt kontrolleras vid inskrivning, samt kontinuerligt om
läkemedelsförändringar genomförs.
OM UTSÄTTNINGSSYMTOM
Antipsykotiska läkemedel ska sättas ut långsamt och under tät kontakt med patienten för att undvika
rebound-psykoser. Detta gäller inte minst Klozapin. Man bör även ha en krisplan för hur man hanterar
försämring i samband med uttrappning av läkemedel.
NÄR SKALL LÄKEMEDELSKONCENTRATION KONTROLLERAS?
Plasmakoncentrationsbestämning (TDM) rekommenderas i vissa fall. Detta kan vara för att ta reda på
om en dosberoende biverkning kan kopplas till onormalt höga plasmakoncentrationer av läkemedlet.
TDM kan också användas för att ta reda på om det finns utrymme för dosökning vid otillräcklig effekt.
Vid utebliven effekt trots höga doser kan det bero på att patienten bryter ner läkemedel mycket snabbt
(s.k. ultrasnabb metaboliserare). Koncentrationsbestämning används också för att verifiera misstänkt
nonadherence.
Klinisk effekt är viktigare än TDM, inte minst med tanke på att det för flera läkemedel saknas ett
rekommenderat intervall.
INTERAKTIONER
Vid läkemedelsgenomgång och vid läkemedelsförändringar skall patientens läkemedelslista stämmas
av med avseende på interaktionsrisk. Detta kan göras i läkemedelsmodulen eller i sfinxdatabasen på
janusinfo.
Vissa läkemedelsgrupper är särskilt benägna att interagera med antipsykotiska läkemedel, och därför
värda att lägga på minnet. Här kan nämnas antiepileptika, vissa antidepressiva och p-piller.
Cigarrettrökning interagerar med klozapin och olanzapin och leder till minskad plasmakoncentration
av dessa läkemedel. Doser kan därmed behöva justeras vid rökstopp mm.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
Sida 4 (av 5)
Doknr. i Barium
21317
Giltigt fr.o.m
2015-06-25
Version
2
Riktlinje
Läkemedelsanvänding vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd - Lokal riktlinje
Ansvar
Verksamhetscheferna via linjecheferna på respektive enheter ansvarar för att rutinen är känd.
Läkare och sjuksköterskor ansvarar för att följa rutinen i tillämpliga delar för patienter de vårdar.
VÖL:ar ansvarar för att rutinen följs på respektive enhet.
Uppföljning, utvärdering och revision
Medvetet avsteg från riktlinjen dokumenteras i Melior. Övriga orsaker till avsteg från riktlinjen
rapporteras i MedControl PRO.
Relaterad information
Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd”.
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer ”Läkemedelsbehandling vid schizofreni”
Granskare/arbetsgrupp
Annett Büttner, specialistläkare Psykosvård Nordost
Lydia Melchior, ST-läkare Psykiatri Psykos
Kristina Annerbrink, ST-läkare Psykiatri Psykos
Gunilla L Andersson, överläkare, NåUt
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
Sida 5 (av 5)