Infektionsbehandling i framtiden
för framtidens patient i primärvården
Samverkan mot antibiotikaresistens
Infektionsbehandling i framtiden
för framtidens patient i primärvården
Sigvard Mölstad
Mats Erntell
Professor allmänmedicin
Smittskyddsläkare
Lunds Universitet
Region Halland
Medlemmar av Stramarådet vid Smittskyddsinstitutet och aktiva
i de regionala Stramagrupperna i Skåne respektive Halland
Samverkan mot antibiotikaresistens
ESAC 2009
Antibiotika (J01 exkl. metenamin) förskrivet på recept 1987-2012
recept/1000 invånare och år, per åldersgrupp
Källa: Apotekens Service AB, Concise
1400,0
1200,0
Recept/1000 invånare och år
1000,0
-64 %
800,0
0-4
5 - 14
15 - 64
65 - 99
600,0
Alla åldrar
-33 %
400,0
200,0
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
Samverkan mot antibiotikaresistens
1992
1991
1990
1989
1988
1987
0,0
Öppenvårdsförsäljning antibiotika (J01 exkl metenamin)
Kumulativt 11 månader (oktober-aug)
Recept/1000 inv/11 månader
Källa: Apotekens Service AB, Concise, Alla utfärdare exkl veterinärer
400
350
Recept/1000 invånare
300
250
200
1 okt 2010-31 aug 2011
1 okt 2011-31 aug 2012
150
1 okt 2012-31 aug 2013
100
50
0
Patientsäkerhetssatsning 2013
Urinvägsantibiotika till kvinnor 18 år eller äldre,
2000-2012
Urinvägsantibiotika i öppenvård (försålt på recept), kvinnor 18 år eller äldre, 2000-2012
recept/1000 invånare och år
Källa: Apoteket AB, Xplain (2000-2008), Apotekens service AB, Concise (2009-2012)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
80
70
60
40
30
20
10
Nitrofurantoin
Pivmecillinam
Samverkan mot antibiotikaresistens
Trimetoprim
0
Ciprofloxacin +
Norfloxacin
Recept/1000 invånare och år
50
1996
1997
1998 nt
1999
2000 nt
2001
2002
2003
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2004
35
31,4
Resistens hos E. coli 1996 – 2012, (Källa: ResNet, SMI)
30
%R
25
20
19
15
10
7,6
4,6
5
3,5
1,1
0
Ampicillin
Samverkan mot antibiotikaresistens
Mecillinam
Cefadroxil
Nitrofurantoin
Nalidixic acid
Nor/Ciprofloxacin Trimethoprim
Globala strategier mot antibiotikaresistens
Samverkan mot antibiotikaresistens
Evolutionens segrare!
Bakterier förökar sig genom delning var 15:e minut
Bakterier:
100 generationer = 24 timmar
1000 generationer = 10 dagar
Människa:
100 generationer = 2000 år
1000 generationer = 20 000 år
…och adapterar sig därför rasande fort till den ”nya miljön”!
8000
Antal anmälda fall av resistenta bakterier i riket enl.
Smittskyddslagen. 2001 - 2013-08. (Källa: SMI)
7000
ESBL: enzym som bryter ner Pc och Cefalosporin
6000
+ Kopplad resistens!
5000
ESBLcarba……
MRSA
VRE
4000
PNSP
ESBL
ESBL carba
3000
2000
1000
0
2001
2002
2003
Samverkan
mot antibiotikaresistens
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Vad vet vi egentligen om selektion av resistens?
• Beroende av antibiotikatrycket och valen:
• Cefalosporiner och kinoloner => ESBL
• Cefalosporiner och kinoloner => MRSA
• Makrolid => Pc-resistens hos Pneumokocker,
Grupp A Streptokocker
• Tetracyklin => multipel resistens via plasmider
Samverkan mot antibiotikaresistens
Vad kan göras för att minimera resistens?
Relevanta data och god diagnostik
Minimera smitta - Följa vårdhygienrutiner
Rationell antibiotikaanvändning:
- Ge antibiotika på rätt indikation
- Dosera korrekt – inkl. behandlingstid
- Riktad terapi – undvik bredspektrum om möjligt
Samverkan mot antibiotikaresistens
Tele Q´s/1177s vardag
Samverkan mot antibiotikaresistens
Antibiotikas effekt – när är det onödigt?
Ingen effekt
• Förkylning
• Halsinfektion utan Streptokocker
• Luftrörskatarr, oberoende av orsak
• Vanlig hosta
Symtomlindrande
• Blåskatarr
• Uttalad halsfluss med Streptokocker
Livräddande, stor effekt
• Hjärnhinneinflammation
• Blodförgiftning
• Stor lunginflammation
• Utbredd rosfeber
• Svår njurbäckeninflammation
Ej säker/liten effekt
• Bihåleinflammation
• Lindrig halsfluss med Streptok.
• Öroninflammation 1-12 år
Minskar komplikationer
• Borrelia infektion (hudutslag)
• Sexuellt överförda infektioner
• Öroninflammation <1 år
• Vissa sårinfektioner
PRIS: 10 diagnoser >85 % av alla recept;
2009, 40 vårdcentraler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2009
Cystit
22 %
Tonsillit
15 %
AOM
14 %
Sinuit
7%
Akut bronkit
7%
Hudinfektion NUD 6 %
ÖLI
6%
Borrelia
4%
Pneumoni
3%
Impetigo
3%
Samverkan mot antibiotikaresistens
2010, 56 vårdcentraler
2010
20 %
17 %
15 %
8%
8%
7%
6%
3%
4%
3%
807 patienter med hosta randomiserades till antibiotika, inget antibiotika
eller recept i reserv. Effektmått: tid med hosta
Little: Antibiotic Prescribing
Strategies for Acute Lower
Respiratory Tract Infection
A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005;293:3029-3035
Akut bronkit, andel med antibiotika
År 2011, fördelning deltagande enheter
100
90
80
70
60
50
40
Mål < 20 %
30
20
10
Å
21
29
30
8
65
66
64
72
74
81
70
50
35
28
19
18
61
77
69
73
34
67
C
6
Y
B
62
78
59
13
10
24
71
41
J
75
68
20
76
42
27
25
17
4
M
U
V
X
L
I
52
60
H
79
37
D
32
63
16
23
15
80
K
53
31
0
En opåverkad patient med hosta, utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma har sannolikt akut
bronkit. Missfärgade upphostningar saknar värde som indikator för behandlingskrävande infektion.
Patienten har, oavsett om den akuta bronkiten
orsakats av virus, mykoplasma eller bakterier, ingen nytta av antibiotikabehandling.
Samverkan mot antibiotikaresistens
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
AT-läkare
ST-läkare
Yngre DL
Äldre DL
Hyrläkare
Totalt
Figur 9. Andel antibiotikaförskrivning vid diagnos akut bronkit hos patienter < 50 år.(n=8 136)
David Tell, Sven Engström
Faryngotonsillit: Förebygga komplikationer?
Immunologiska komplikationer: Reumatisk feber, glomerulonefrit (5-15
fall/år)
Peritonsillit: Men majoriteten beror inte på GAS (ålder >20 år). Sannolikt
förebyggande effekt av PcV i en del fall.
Retro/parafayngeala abscesser: ålder >35 år, 180 fall per år. ?
Lemierres syndrom: Orsakas av Fusobacterium necrophorum, kan ge
septiska septiska embolier. Förebyggs troligen inte av pcV (30 Fall /år ?)
GAS – invasiv sjukdom. > 60 år. Föregås sällan av halsinfektion.
Slutsats: De flesta möjliga ”komplikationer” kan i praktiken inte
förebyggas. Flertalet föregås inte av sjukvårdskontakt för halssymtom.
De måste misstänkas när de inträffar.
Etiologi/diagnostik
Bakterier och/eller Virus?
• Normalflora
• Bärarskap – nya kloner
• Subklinisk infektion
• Akut infektion
• Allvarlig infektion
Samverkan mot antibiotikaresistens
Luftvägsantibiotika och iGAS för länen
Samverkan mot antibiotikaresistens
Inga nya antibiotika
Samverkan mot antibiotikaresistens
Samverkan mot antibiotikaresistens
Vad ska vi reagera på
situationsanpassad riskbedömning!
Patienten
riskfaktorerna
typ av vård
Bakterien
arten
klonen
Samverkan mot antibiotikaresistens
Resistensen
mekanismen
grad av resistens
Frågor före antibiotikareceptet!
• Vem är du?
• Fått antibiotika senaste halvåret?
• Legat på sjukhus nyligen?
• Är det en vårdrelaterad infektion?
• Varit utomlands?
• Vårdats utomlands?
Samverkan mot antibiotikaresistens
Vilka är de terapeutiska alternativen?
• Nya antibiotika utifrån kunskapen om
bakteriegenomet?
• Gamla antibiotika med tillägg av enzymhämmare!
• Nya indikationer för gamla antibiotika!
• Gamla antibiotika kombineras på nya sätt i terapin!
• Vacciner!?
Samverkan mot antibiotikaresistens
Framtid: Vaccination?
• All influensa med en vaccination?
• CMV? – kroniska bärarskap
• Herpes zoster?
Vaccination och ekologi?
Bakterier?! Virus?!
• Hib – Hemophilus B
• Pneumokocker
- Virulens/toxiner
- Resistens
• Borrelia
Samverkan mot antibiotikaresistens
Andra terapeutiska alternativ?
• Modifiering av mediatorer i inflammationskaskaden?
• Adhesionshämmare?
• Bacteriociner??
• Bacteriofager??
Samverkan mot antibiotikaresistens
Framtid: Diagnostik/Behandling?
• High-tech, departementsutredning: Farligt!!
• Individuell riskbedömning! Ökad resistens
- resande, sjukvårdsturism
- immunmodulerande behandling, t.ex. RA etc
• Riktad odling/sentinelodlingar!
• Ökat fokus på symtomlindring – halsar/nedre uvi/ sinuit…
• Färre får antibiotika
- kortare kurer, anpassade doser
- Aktiv exspektans
Samverkan mot antibiotikaresistens
Aktiv exspektans
• Information
• Antibiotika ges inte primärt
• Ge smärtstillande. Symtomlindring
• Ge möjlighet till återbesök vid utebliven förbättring
eller omgående vid försämring
• Om praktiskt svårt ordna snart återbesök – kan i
enstaka fall tidsbegränsat recept på antibiotika
ges ”i reserv”
• Ge patientinformation (www.strama.se)
Samverkan mot antibiotikaresistens
Antibiotika vid infektioner
• Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit….
• Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss…
• Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU,
halsont, negativ StrepA……
• Trösta: alla
Samverkan mot antibiotikaresistens
