Institutionen för farmaci
Farmaceutiska fakulteten
Uppsala universitet vårterminen 2009
Förmedling av svåra besked till cancerpatienter
C- uppsats i samhällsfarmaci, 15 hp
Författare: Amanda Bergvall
Handledare: Hanna Fagerlind
Examinator: Sofia Kälvemark Sporrong
1
Abstract
Background: To give bad news to a patient is not a simple task for the physician. The
physician has to handle strong emotions from patients and relatives and carefully consider the
amount of information given at the same time. Giving bad news to patients is an important
part of the work as an oncologist, however they get little or no training during their education.
Objectives: The aim of this study is to describe and analyze how bad news is communicated
to cancer patients.
Methods: 70 routine oncologist-patient consultations were audiotaped. Patients included have
the diagnosis gastrointestinal (GI) cancer.
All consultations were listened to and the consultations that contained bad news were sorted
out and transcribed. The focus was on emotional response, type of information and the use of
open and closed ended questions.
Results: There was much discussion about medical issues such as treatment plan and almost
no discussion about psychological issues. The physicians used both open and closed ended
questions. One of the three doctors seemed more empathic than the other two.
Discussion: The ability to give emotional response to the patient varied between the
physicians. Because the physicians’ behavior affect patients’ ability to cope with their disease
it is important that the physician has an empathic effort. To get the same quality in all
consultations perhaps more education in giving bad news is required.
Conclusion: The way in which oncologists approach bad news disclosure seem to be highly
individual.
2
Innehållförteckning
1. Introduktion
4
1.1 Kommunikation inom cancervården
4
1.2 Att få ett svårt besked
5
1.3 Att ge svåra besked
6
1.4 Patienternas åsikter om hur svåra besked bör ges
8
1.5 Läkares syn på att ge svåra besked
8
1.6 Att ge svåra besked i praktiken
9
1.7 Utbildning i att ge svåra besked
10
2. Syfte
11
3. Metod
11
4. Resultat
12
5. Diskussion
20
5.1 Metodologiska begränsningar
24
6. Slutsats
24
7. Referenser
25
3
1. Introduktion
Cancer är en vanlig sjukdom och i Sverige drabbas ca 50 000 personer årligen. De vanligaste
cancerformerna är prostatacancer, bröstcancer, tjock- och ändtarmscancer, hudcancer och
lungcancer. Cancer är, näst hjärt- och kärlsjukdomar, den vanligaste dödsorsaken i Sverige
och för personer under 75 år är det den vanligaste dödsorsaken. Cancer står för 25 procent av
alla dödsfall i Sverige varje år. Globalt är lungcancer den vanligaste cancerformen följt av
bröstcancer, tjock och ändtarmscancer, magsäckscancer och prostatacancer. (1)
Gastrointestinal (GI-) cancer är samlingsnamnet på cancersjukdomar i mag- tarmområdet, t ex
tjock- och ändtarmscancer, magsäckscancer och bukspottskörtelcancer (2). Tjock- och
ändtarmscancer är en vanlig cancerform som drabbar ca 5000 personer årligen i Sverige (1).
Antalet personer som drabbas av magsäckscancer är ca 1000 (3) och bukspottskörtelcancer ca
900 personer årligen (4). Prognosen för en patient som drabbas av GI-cancer ser olika ut
beroende på cancerform. Möjligheten att botas från tjock- och ändtarmscancer beror på vilket
stadium cancern befinner sig i. Om sjukdomen upptäcks när cancern enbart finns i
tarmväggen, kan de flesta botas. Har sjukdomen funnits under en längre tid så att tumören
vuxit igenom tarmväggen och spritt sig till lymfkörtlar eller till andra delar av kroppen så ser
prognosen sämre ut (5). Även magsäckscancer delas in i olika stadier, lokaliserad
magsäckscancer som är botbar och spridd magsäckscancer som är obotlig (3).
Bukspottskörtelcancer ger få symptom och är därför svårupptäckt. Ofta upptäcks inte en sådan
cancer förrän i ett sent skede och därmed avlider många som har bukspottskörtelcancer (1).
1.1 Kommunikation inom cancervården
God kommunikation är viktigt för såväl patienter som läkare. Patienter som inte är nöjda med
kommunikationen med sin läkare är oftare missnöjda med vården. De har också oftare
missuppfattningar angående sin sjukdom och prognos och känner också lägre förtroende för
läkaren än de som är nöjda med kommunikationen. Läkare som upplever sig vara dåliga på att
kommunicera med svårt sjuka patienter har ofta en känsla av att ha svikit patienten eftersom
denne kanske inte kan bli frisk igen (6). Många av dessa läkare har ofta symptom på
utbrändhet vilket i sin tur påverkar deras kommunikationsförmåga med patienterna (7).
Det har visat sig att cancerpatienter som fått mycket information och har mycket kunskap om
sin sjukdom har lättare att bearbeta sjukdomen, oavsett stadium av cancern (8). Att få så
mycket information som möjligt är ett sätt för patienten att få kontroll över situationen (9-11).
Alla patienter vill dock inte ha information, att veta så lite som möjligt om sjukdomen är en
4
copingstrategi som vissa patienter använder (9). För att inleda ett samtal med en cancerpatient
är det viktigt för läkaren att först skapa ett förtroende hos patienten. Detta kan göras genom att
börja samtala om neutrala ämnen. I detta inledande skede är det viktigt att läkaren lyssnar och
visar intresse för det patienten vill säga. Det är lätt hänt att ett neutralt samtal blir rutinmässigt
och att läkaren inte riktigt lyssnar på patienten.
För att skapa en bild av patientens situation och för att patienten ska kunna beskriva detta med
egna ord är det viktigt att läkaren ställer öppna frågor. Efter ett antal frågor är det bra om
läkaren upprepar det som patienten berättat så att problemet ringas in. Om patienten framför
ett problem är det inte lämpligt att ge överdriven uppmuntran, då kan patienten känna att
problemet bagatelliseras. Vårdpersonal bör också tänka på att inte ge förhastade eller falskt
lugnande besked innan det finns en säker diagnos, då kan situationen kännas ännu värre för
patienten om det senare visar sig att det rör sig om en svårare diagnos (8). Det som
patienterna tycker är viktigast för en god kommunikation är (9):
•
Att platsen för samtalet är avskild och lugn
•
Att det finns en avsatt tid för samtalet, att det inte sker samtidigt som t ex en
undersökning
•
Att läkaren besvarar patientens frågor innan information ges
•
Att ett enkelt språk används
•
Läkaren bör inte anta att patienten vet allt om sin sjukdom
•
Läkaren bör uppmuntra patienten till att ställa frågor
•
Patienten vill ha ärliga svar
•
Den viktigaste informationen bör ges först och sedan repeteras igen
•
Läkaren bör inte ge för mycket information vid ett tillfälle
•
Läkaren bör förvissa sig om att patienten har förstått
•
Lämna även skriftlig information till patienten
1.2 Att få ett svårt besked
Svåra besked definieras som negativ information som gör att patienten drastiskt får en
förändrad bild av sin framtid, t ex ett nytt cancerbesked, återfall, att en behandling inte
fungerar, att ingen behandling som kan bota sjukdomen finns eller att sjukdomen är spridd.
Hur svårt beskedet är beror på patientens förväntningar innan beskedet, t ex om denne anade
5
vad som skulle sägas redan innan (11-13). Att ge ett negativt besked innebär inte bara att
framföra själva nyheten utan också att möta patientens reaktion (14).
Varje dag får mer än 100 personer i Sverige ett cancerbesked. Ordet cancer förknippas med
något farligt och att få ett cancerbesked är svårt och väcker stor oro (15). Att få diagnosen
cancer innebär inte bara ett hot om livet, utan även ett hot om förlorad kontroll över tillvaron
(9). De flesta patienter hamnar i chocktillstånd vid beskedet vare sig det var väntat eller inte.
Patienterna kan i denna fas visa olika slags reaktioner (15-16). Vanliga reaktioner är sorg,
ilska, rädsla och skuldkänslor (9, 16). Många har känslor av overklighet (9) och reagerar med
förnekelse; - ” Kan proverna ha förväxlats, kan de ha tagit fel på person?” (17). När de starka
känslorna lägger sig går patienten in i en bearbetningsfas då denne börjar förstå vad
sjukdomen innebär och börjar finna lösningar på eventuella begränsningar. Det finns dock
undantagsfall, patienter som aldrig accepterar sin sjukdom utan förnekar den under hela
behandlingen. Vi ett möte med en patient som förnekar sin sjukdom är det viktigt att inte
varar aggressiv och tvinga patienten att förstå, eftersom det inte kommer att öka patientens
förståelse för sin sjukdom. Istället kan det vara lämpligt att vänta till nästa möte och försöka
igen eller låta någon anhörig prata med patienten (9).
Även då patienten har fått en diagnos och kommit igång med en behandling så kommer
patienten att få många besked på vägen och då gå igenom samma reaktionsmönster som vid
det första beskedet. Patienten får t ex vänta på besked om en operation lyckades eller inte, kan
få besked om att en behandling inte hjälper eller att ett återfall har upptäckts (15).
1.3 Att ge svåra besked
På många onkologavdelningar saknas en särskild rutin för hur dåliga besked om diagnos,
prognos och sjukdomens utveckling ska lämnas. Det finns alltså ingen mall som läkaren
måste följa, men i litteraturen finns metoder beskrivna som kan förenkla för läkaren att ge ett
svårt besked (6).
Läkarens attityd vid beskedet spelar en viktig roll i hur patienten hanterar beskedet. Det är
mycket viktigt att läkaren anpassar beskedet efter vem patienten är (10) och hur välinformerad
patienten är sedan tidigare (8-9). Det är även viktigt att läkaren tar reda på hur mycket
information patienten vill ha eftersom det varierar mellan olika patienter. Det kan enklast
göras genom att fråga patienten (8, 9, 13). Information till patienten bör ges långsamt för att
läkaren ska kunna avgöra hur mycket patienten klarar av att få veta vid det tillfället. Ges
informationen stegvis så kan patienten när som helst avbryta om denne inte vill veta mer (18).
6
Förberedelser som bör göras innan mötet med patienten är att läkaren förbereder sig själv
mentalt och emotionellt (10). Läkaren bör också se till att det finns ett rum tillgängligt där
samtalet kan föras utan störande moment (10, 13, 14, 19). I mötet med patienten är det även
viktigt för läkaren att tänka på sitt kroppsspråk. Patient och läkare bör sitta ner för att skapa en
så avslappnad stämning som möjligt. Genom att söka ögonkontakt med patienten visar
läkaren intresse (13). Öppna frågor används för att läkaren ska kunna skapa sig en uppfattning
om hur insatt patienten är (10, 13, 20) och vilken inställning denne har till sjukdomen, t ex
förnekelse av sjukdom eller orealistiska förväntningar (13). Efter det kan informationsnivån
anpassas efter hur mycket patienten vet sedan tidigare (10, 13, 19, 20).
För att minska chockreaktionen som är vanlig vid svåra besked är det viktigt att på något sätt
förvarna patienten om det svåra beskedet (8,10,13,14,18), det kan exempelvis göras genom att
meningen börjar med ”Jag är ledsen att säga att jag har dåliga besked…” (10). Informationen
bör ges på ett enkelt sätt så att det viktiga i budskapet är tydligt. Det är även viktigt att
använda ett lättförståeligt språk utan facktermer. Att göra pauser i samtalet möjliggör för
patienten att hinna fundera över vad beskedet har för betydelse (9, 10, 13, 20). Läkaren bör
vara öppen för eventuella frågor (10) och ge patienten realistiska förhoppningar (10,19).
Eftersom det varierar hur mycket information de olika patienterna vill ha är det bättre att låta
patienten själv fråga de allra känsligaste frågorna, t ex hur prognosen ser ut. Läkaren måste
samtidigt tydligt visa att han/hon gärna besvarar patientens frågor (9). Ordvalet vid svåra
besked är mycket viktigt, om prognosen t ex är osäker kan det vara lämpligt att säga ”Vi hyser
ganska stort hopp om att kunna bota den”. Är prognosen mer dyster är det lämpligt att säga
”Vi borde få den under kontroll” eller ”Jag tror inte att vi kommer kunna bota den, men
däremot tror jag att vi kommer kunna lindra symptomen” (9). För en patient som inte går att
bota bör det framhållas att det finns effektiv symptomlindring och att patienten kommer få
bästa möjliga behandling (13, 19).
Patienter som mottagit ett svårt besked är i stort behov av empati och stöd. Det är viktigt att
det lämnas utrymme för patienten att reagera och att läkaren uppträder lugnt och lyssnar (14).
Något av det allra svåraste inom kommunikation med cancerpatienter är att bemöta patientens
känslor. Det kan underlätta för patienten om läkaren ställer öppna frågor om vad patienten
tänker och känner. Läkaren bör ge patienten tid att prata och kan med någon gest t ex flytta
närmare patienten, röra vid en arm eller hand visa att han/hon har lyssnat. Läkaren kan också
säga något i stil med Jag vet att det inte var vad du ville höra, jag önskar att jag hade bättre
nyheter” eller ”Jag märker att du inte förväntat dig detta”. Patienter kan reagera olika på svåra
7
besked, men läkaren bör alltid ge ett empatiskt bemötande tillbaka (13). Att ha med sig en
anhörig vid läkarbesöket kan vara ett bra stöd för patienten. Det är dessutom bra om fler än en
person får ta del av informationen eftersom det kan vara lätt att glömma när mycket
information ges vid ett tillfälle (9).
1.4 Patienternas åsikter om hur svåra besked bör ges
Som tidigare nämnts så vill vissa patienter ha mycket information medan andra föredrar att
veta mindre om sin sjukdom (21). Patienter med mycket kunskap om sin sjukdom vill ofta ha
mer information medan de som förnekar sin sjukdom vill ha mindre information (9). En del
patienter vill ha all information direkt, medan andra föredrar att ta lite i taget. Patienternas
åsikter angående hur svåra besked bör ges varierar med utbildning, ålder och kön (21), men
även med patientens personlighet och copingstrategi (9). Något som de flesta patienter har
gemensamt är att de tycker det är viktigt att läkaren tar upp vad som kan förväntas av
behandlingen och att det informeras om behandlingens baksidor, t ex biverkningar. Det är
viktigt att läkaren visar omsorg och engagemang (21) I en studie gjord av Carlsson med flera
ställdes frågan hur cancerpatienter vill att svåra besked ska ges och 20 av 24 cancerpatienter
svarar att de vill ha ärliga besked. Det har även visat sig att patienter vill ha olika mycket
information beroende på var i sjukdomsförloppet de befinner sig (9). Hur läkaren ger
information och vid vilken tidpunkt information ges har betydelse för cancerpatientens
psykologiska anpassning till sjukdomen (6).
En studie gjord i USA visar att i de fall som patienterna var mest nöjda med hur det svåra
beskedet gavs så förmedlade läkaren beskedet i ett avskilt och lugnt rum utan störande
moment. Läkaren satt nära patienten och använde ett lättförståligt språk. (22).
1.5 Läkares syn på att ge svåra besked
Att ge svåra besked är en av läkarens svåraste uppgifter (10, 19) och många som arbetar inom
cancervården saknar grundläggande kunskaper i att hantera svåra situationer eller att arbeta
med att ge svåra besked (8). En anledning till att det är komplicerat att lämna svåra besked är
osäkerheten kring hur det kommer att påverka patienten. Många läkare tycker dessutom att
det är svårt att hantera starka känslor från patient och anhöriga (10, 13). Det upplevs som
extra svårt att ge negativa besked när patienten är välkänd på avdelningen, när patienten är
ung eller när patienten är mycket optimistisk om att bli botad (20). Läkare anser att det som är
minst jobbigt är att ge en ny cancerdiagnos. Att ge besked om återfall, att behandlingen inte
8
haft någon effekt eller att sjukdomen inte går att bota är svårare (12, 23). Återfall av cancer är
det allra svåraste att meddela (23).
Läkaren som bär på en dålig nyhet känner sig ofta orolig, känner ansvar för den dåliga
nyheten samt rädsla för hur patienten ska reagera (13). Många läkare upplever det svårt att
föra en bra kommunikation med patienten när denne vet att ett dåligt besked ska ges (11). Ett
problem som beskrivs i samband med att lämna svåra besked är att det är en svår balansgång
mellan att vara professionell men samtidigt empatisk (10-11) och att det är svårt att på ett bra
sätt inge hopp hos en patient som har en dålig prognos (6). Vissa läkare beskriver känslan av
att ha svikit patienten för att denne inte kan bli frisk (10), de känner ansvar för att sjukdomen
inte går att bota (11) och kan ibland även känna skam över att ha gett patienten för stora
förhoppningar. Andra faktorer som gör att läkare upplever det problematiskt att lämna svåra
besked är att de känner rädsla för att inte kunna svara på patientens frågor eller att de
personligen är rädda för sjukdom och död (10-11). Läkare som känner sig obekväma med att
ge svåra besked kan upplevas som sämre kommunikatörer eftersom de ofta undviker alltför
känsliga ämnen genom att byta samtalsämne. På så sätt hindrar läkaren patienten från att
uttrycka vissa känslor (6). En dålig prognos är exempel på ett sådant ämne som läkare
uttrycker det svårt att diskutera utan att förstöra patientens hopp (13).
Det är viktigt att läkarna kommer ihåg att de inte är personligt ansvariga om en patient inte
går att bota. En naturlig reaktion från patientens sida är att denne beskyller läkaren för
sjukdomen, i den stunden kan det vara lättare för patienten att skylla på någon istället för att
bearbeta beskedet. Det är då viktigt att läkaren är säker i sin yrkesroll och inte tar reaktionen
som ett personligt angrepp (11). En studie gjord bland onkologer över hela världen visar att
många läkare anser sig ha för lite tid att ge sig in i diskussioner med patienten (12) då
arbetsmiljön ofta är stressig (10-11). Läkare som har en viss strategi att följa när de ska lämna
ett dåligt besked till en patient är mindre utsatta för stress och utbrändhet än de som inte följer
någon strategi (13).
1.6 Att ge svåra besked i praktiken
I en studie gjord på ett sjukhus i London spelades 117 patient - onkolog samtal in (24).
Samtliga samtal innehöll besked om diagnosen cancer eller att en pågående behandling inte
fungerar. När banden avlyssnades analyserades det hur emotionell respons gavs, hur patient
och läkare samverkade i samtalet, användandet av öppna och ledande frågor, vilken typ av
information som gavs, hur information utbyttes och hur ofta informationen gavs. Huvudsyftet
9
med studien var att utreda hur dåliga besked gavs och hur detta varierade mellan olika
patienter beroende på kön, ålder och prognos. Resultatet visar att det utbyttes mycket
medicinsk information såsom diagnos, prognos och behandlingsmöjligheter medan
psykologiska frågor knappt diskuterades alls. Få frågor ställdes till patienterna om hur de mår
psykiskt. Läkarna frågade ofta om patienten förstod vad som sades, men det lämnades sällan
möjlighet för patienten att tänka efter. Det gavs mycket information på en och samma gång
och det fanns lite utrymme för frågor. Mycket ledande frågor ställdes vilket leder till att
patienten hindras från att uttrycka oro. Det fanns skillnad mellan de olika läkarna och vissa
läkare föreföll mer emotionella än andra. Det fanns dock ingen skillnad i hur informationen
gavs till patienter av olika kön. (24)
1.7 Utbildning i att ge svåra besked
Under läkarutbildningen får studenterna lite eller ingen träning i att kommunicera och att ge
svåra besked (6, 10). De flesta läkare får lära sig att ge svåra besked först när de kommer ut i
arbetslivet genom att observera mer erfarna kollegor (13). Mer träning i kommunikation under
utbildningen skulle kunna bidra till mindre utbrändhet och stress i arbetslivet (7, 20). Många
läkare känner sig osäkra på detta område och anser sig själva få för lite träning i att ge dåliga
besked samt att hantera emotionella reaktioner från patienter (20).
Med hjälp av inspelade samtal mellan läkare och patient har det visat sig att många vårdgivare
kommunicerar på ett sådant vis att patienterna inte känner sig trygga att berätta om sin oro
och att tala öppet om bekymmer. Tester har gjorts där en grupp läkare fick genomgå en
utbildning i kommunikation. Utbildningen bestod av skriftligt material, videodemonstrationer
och praktiska övningar. Läkare som genomgått utbildningen visade tecken på betydligt bättre
kommunikationsfärdigheter än de läkare som inte genomgick utbildningen (8).
Mer träning i att ge svåra besked under utbildningen skulle kunna gynna läkaren som skulle
känna sig bekvämare och säkrare. Dessutom skulle patienten bli mer nöjd med bemötandet
(10, 11, 19). Många läkare uttrycker att det finns behov av stöd i att hantera patientsituationer
som är besvärliga. För att förbättra läkarnas kommunikationsförmåga krävs utökade resurser
för mer och tidigare kommunikationsträning samt att strategier bör läggas upp för
problematiska patientsamtal (23).
10
2. Syfte
Syftet är att undersöka och beskriva hur svåra besked ges i läkarbesök, till cancerpatienter.
3. Metod
Studiepopulationen bestod av patienter och läkare på onkologiavdelningarna vid två sjukhus i
mellan- Sverige. Patienterna deltog i en studie rörande livskvalitet och kommunikation med
läkare. Det aktuella läkarbesöket spelades in på band och totalt spelades 70 stycken patient onkolog samtal in under åren 2005-2006.
Inklusionskriterier var att patienten skulle vara över 18 år, ha diagnostiserats med GI-cancer,
ha tillräckligt god kunskap i svenska språket för att kunna fylla i enkäter och delta vid
intervjuer samt ha tillräcklig hälsostatus och kognitiv förmåga för att kunna fylla i enkäter och
medverka vid intervju. Patienterna skulle ha en beräknad överlevnad på minst fyra månader
för att kunna följas över tid. Läkarna som ingick i studien bestod av 8 läkare (6 specialister
och 2 ST-läkare). Tre av läkarna deltog i 15 eller fler konsultationer.
De 70 inspelade samtalen avlyssnades. De samtal som innehöll svåra besked sorterades ut och
avlyssnades ytterligare en gång och då transkriberades även samtalen. Materialet utgör
grunden till en kvalitativ analys i vilken resultatet jämförs med bakgrundsfakta från
litteraturen rörande bra/mindre bra sätt att ge dåliga besked på.
Av dessa 70 samtal var fem av så dålig ljudkvalitet att de inte gick att avlyssna. 16 samtal
bedömdes vid första avlyssningen innehålla någon form av negativt besked. Vid andra
avlyssningen sorterades fem av de 16 samtalen bort. Dessa innehöll inga nya besked, utan det
var upprepningar av vad patienten har fått veta tidigare. Ett av samtalen innehöll ett dåligt
besked men inspelningen slutar mitt i samtalet så det inte gick att höra hela beskedet. Av de
tio samtal som efter två avlyssningar gick att använda och ansågs innehålla svåra besked
transkriberades åtta. Två samtal utgick av tidsskäl. Hela samtalen transkriberades för att även
kunna se hur samtalet inleds och avslutas.
11
De transkriberade samtalen innehåller konsultationer med tre olika manliga läkare med olika
lång erfarenhet i yrket. En av läkarna förekommer i sex av åtta samtal medan de två övriga
förekommer i varsitt samtal. Läkare 1 har ca 15 års erfarenhet av onkologyrket. Läkare 2 har
arbetat som onkolog i ca 10 år. Läkare 3 är överläkare och professor och har ca 30 års
erfarenhet av yrket. Läkarna var mellan 40 och 60 år.
När banden avlyssnades analyserades samtalens uppbyggnad, användandet av öppna och
ledande frågor och hur patient och läkare samverkar i samtalet. Vidare analyserades om
läkarna använde ett lättförståligt språk, gjorde pauser i samtalet och om de tog reda på hur
mycket information patienten hade sen tidigare innan beskedet gavs. Vilken slags information
som ges till patienten, hur läkarna gav emotionell respons, ordval vid det svåra beskedet var
också med i analysen. Det analyserades även om läkarna följde ett särskilt mönster i samtalet
och om det fanns eventuella skillnader mellan de olika läkarna och hur de bemötte olika
patienter.
I denna studie definieras svåra besked som negativ information som gör att patienten drastiskt
får en förändrad bild av sin framtid, t ex ett nytt cancerbesked, återfall, att en behandling inte
fungerar, att ingen behandling som kan bota sjukdomen finns eller att sjukdomen är spridd
(13-15).
4. Resultat
Totalt i de 8 transkriberade samtalen var det tre olika läkare som samtalade med patienterna
kring svåra besked. En av dessa läkare är med i sex av åtta samtal (läkare 1) medan de andra
två läkarna (läkare 2 och läkare 3) är med i ett vardera. Patienterna består av fyra män i
åldrarna 57-82 år och fyra kvinnor i åldrarna 51-86 år.
De svåra besked som ges i de åtta samtalen handlar om följande:
1. En patient har missförstått målet med behandlingen. Patienten trodde att hon var botad
från sin cancer efter operation och strålbehandling men cancern går inte att bota pga.
spridning.
2. Återfall av cancer och beskedet att sjukdomen inte går att bota.
Cytostatikabehandlingar kommer att ges för att förlänga överlevnaden.
12
3. En bukspottkörtelcancer som inte går att operera. Tidigare behandling med cellgifter
och strålning har gjorts. Bedömningen görs att ingen mer behandling gör någon nytta.
4. Cancern har vuxit till sig efter en tids uppehåll i behandlingen. Ny behandling sätts in
för att stoppa ytterligare tillväxt.
5. Cancern har vuxit till sig och det finns inte någon lämplig behandling som stoppar
ytterligare tillväxt. Ingen behandling sätts in eftersom det inte ger någon bra effekt och
ger mycket biverkningar.
6. Sjukdomen går inte att bota, dock planeras cytostatikabehandlingar för att förlänga
överlevnaden.
7. Tumören har vuxit till sig och det finns ingen lämplig behandling. Alla möjliga
behandlingar för att förhindra tillväxt av tumören har redan genomförts.
8. Läkaren säger att man inte gett upp hoppet om att bota patienten, men efter att
patienten frågat berättar han att prognosen inte ser så lovande ut då det troligtvis har
spridit sig till lungan.
Samtalets uppbyggnad ser ofta ut så att det inleds med att ta upp historik eller nämna varifrån
patienten är hänvisad till läkarbesöket. T ex kan läkaren säga ” då har vi fått en remiss från
kirurgen” (läkare 2), ” jag har fått lite papper från Ort där de beskriver hur de har
strålbehandlat” (läkare 1), ”då, Namn har jag läst papper från Namn läkare som du träffade på
mottagningen i Ort” (läkare 1). Ofta följs det av frågan hur patienten mår, ibland är frågan
riktad så att den avser välmående i allmänhet medan den ibland är riktad så att den bara avser
sjukdomen. Här skiljer det sig dock mellan de olika läkarna. En läkare (läkare 2) ställer inte
alls frågan hur patienten mår medan en annan läkare (läkare 1) alltid frågar patienten hur
denne mår. Ett dåligt besked försiggick nästan alltid av samtal om vad som har gjorts tidigare
t ex operationer, strålbehandlingar och cytostatika. Läkarna gick också igenom vad patienten
tar för mediciner och om smärtlindringen är tillräcklig. Läkarna ställer mycket frågor till
patienten för att bilda sig en uppfattning om situationen. Ibland kroppsundersöker läkaren
patienten innan det svåra beskedet ges. Det dåliga beskedet kommer i de flesta samtalen
ungefär i mitten av samtalet.
Frågorna som läkaren ställer till patienten är både öppna och ledande. Samtalets början
innehåller mest öppna frågor, för att senare med hjälp av ledande frågor ringa in något
specifikt som läkaren vill ha svar på. Ibland kan det vara svårt att urskilja det viktiga i
samtalet om patienten pratar mycket. I dessa fall brukar läkaren upprepa vad patienten berättat
13
för att ringa in problemet och få klart för sig att det är rätt uppfattat ”eeh du nämner ju här att
du har lite ont i magen av och till men det är inte någonting du har smärtstillande för?” (läkare
1). Det varierar mellan de olika patienterna hur mycket de pratar, men i alla samtal ges det
möjlighet för patienten att uttrycka sig. I början av samtalet är det mest patienten som pratar
och svarar på läkarens frågor. Mot mitten och till samtalets slut har läkaren bildat sig en
uppfattning om patienten och kommer då in på behandling. Detta gör att det är mest läkaren
som pratar och patienten som i vissa fall ställer frågor i denna del av samtalet.
Språket som läkarna använder är genomgripande lättförståligt och information ges i ett lugnt
tempo. Det är mycket pauser i samtalet vilket ger mycket utrymme för patienten att ställa
frågor och prata fritt. När läkarna har ställt en fråga är han tyst ett tag efter att patienten har
pratat klart, ofta lägger då patienten till något ytterligare. Pauserna i samtalet gör att patienten
hinner tänka efter vad som sagts och vid det svåra beskedet är pauserna längre än i resten av
samtalet. Läkare 1 ändrar tonläget och sänker rösten lite vid det svåra beskedet. Tidspress
noterades i ett samtal och läkaren påpekade detta trots att kvinnan som fått beskedet hade
missuppfattat syftet med behandlingen och verkade upprörd, se citat, exempel på tidsbrist i
samtalet i Box 1.
Box 1: Exempel på tidsbrist i samtalet. Läkare: 1 och Patient: kvinna 86 år
L- nu börjar tiden rinna iväg lite grand
P- ja, ja… förstår
L- finns det något annat jag kan göra för dig?
Patienten har fler frågor som läkaren tar sig tid att besvara, men säger efter en stund:
L- vet du vad, nu rinner min tid ut. Så nu är det fler som väntar
P- Jag förstår det
L- Mmm. Men du kommer att få en skriftlig kallelse om en månad
Informationen som gavs varierade något mellan de olika samtalen, beroende på patientens
situation. Oftast gavs samma grundinformation gällande behandlingar, biverkningar och
tidsschema för kommande behandlingar till alla patienter. Mycket medicinsk information
gällande t ex behandlingsmöjligheter diskuterades, medan patientens psykiska hälsa inte
diskuterades lika frekvent. I de fall som patientens psykiska hälsa diskuterades tog patienten
själv upp ämnet. Alla läkare var noga med att informera om behandlingens upplägg och syfte.
Det pratades mycket om vilken typ av cytostatika som är lämpad att behandla med, hur ofta
cytostatikabehandlingar ska ges och på vilket sjukhus det ska genomföras. Det informerades
om vilka biverkningar som kan uppkomma och vilka förväntningar patienten kunde ha på
behandlingen. I de fall läkaren inte vill ge ytterligare behandling var de noga med att
14
informera om varför, oftast därför att behandlingen har mer biverkningar än effekt och att det
är en svår balansgång. De var även noga med att patienten hade förstått informationen. Vad
som upptäckts i tidigare undersökningar, t ex på röntgen eller hos kirurgen togs upp även om
patienten i de flesta fall visste det sen tidigare. Vilka röntgenundersökningar som ska göras
och tid för återbesök togs upp. Det diskuterades även mycket kring eventuella problem som
patienten hade med t ex smärta och vilka mediciner som används och hur de fungerar.
I vissa fall informerade läkaren om möjligheterna att få stödsamtal och hemsjukvård, i de fall
detta erbjöds uttryckte patienten oro och behov av att prata med någon. I de fall då
hemsjukvård erbjöds var patienten äldre. Några patienter fick erbjudande om att delta i en
studie där olika cytostatika skulle testas och i de fallen gick mycket tid åt att informera om
studien. Vissa patienter blev chockade av beskedet och läkaren fick ta om den viktigaste
informationen igen och förklara samma sak flera gånger. Oftast upprepade läkaren de allra
viktigaste återigen vid slutet av samtalet.
Om det inte framkommit tidigare i samtalet så frågade läkaren vad patienten har fått för
information tidigare; ”vad är det för besked du har fått?” (läkare 3), ”hur mycket information
har du fått från kirurgen om den här tumören som är kvar nu?” (läkare 2). Detta gör att
läkaren får reda på vilken nivå han ska lägga informationen som ska ges. Det är dock inte
alltid som läkaren tar reda på vad patienten vet sen tidigare, se citat, exempel på när läkaren
tar för givet att patienten redan vet i Box 2 där samtalet inleds med ett svårt besked.
Box 2: Exempel på när läkaren tar för givet att patienten redan vet. Läkare: 2 och Patient: man 82 år
L- då har vi fått en remiss från kirurgen
P- mm
L- de har tyvärr upptäckt att du har fått tillbaka tumören som de opererade
I dessa samtal är det skillnad mellan läkarna beträffande hur emotionell respons ges.
Beroende på läkarens röstläge och hur han uttrycker sig verkar den ena läkaren mer empatisk
än de två andra läkarna. Vilken emotionell respons läkaren ger beror också på patienten. Vissa
patienter reagerar inte lika upprört på beskedet som andra. Se citat, exempel på hur läkaren
kan visa empati i Box 3.
15
Box 3: Exempel på hur läkaren kan visa empati. Läkare: 1 och Patient: man 79 år
L- och sen tidigare som vi pratade om, jag vet din dotter ringde hit och frågade finns det inget mer att göra
och andra läkemedel och cellgiftsbehandlingar och jag kan bara beklaga att jag…
Paus
L- har inte så mycket mer att komma med det finns andra cellgifter men, men chansen att du ska ha nytta av
det här är så extremt liten och även om du skulle ha nytta av den så är det under en kortare tid
P- mmm
L- men att de har mycket biverkningar och sannolikheten att jag skadar dig än gör nytta är nog större, så det
är inte av… Jag kan bara beklaga jag känner mig lite maktlös i den här situationen, jag skulle vilja ha mer
saker att kunna erbjuda, men, men
P- ja
L- vi har gett den här sjukdomen det vad vi tror och tål och den kanske har haft någon effekt då har bromsat
den tid xxx det har den absolut gjort
Vissa patienter visar mycket starka känslor som kan vara svåra att bemöta och i vissa fall
visar läkaren mindre emotionell respons. Se citat, exempel på när läkaren ger mindre
emotionell respons i Box 4.
Box 4: Exempel på när läkaren ger mindre emotionell respons. Läkare: 3 och Patient: kvinna 52 år
P- det var inte roligt
L- nej det är inget kul att har fått den här sjukdomen, självklart inte det förstår jag mycket väl
P- och sen kan det kännas bättre eller sämre och nu känns det mycket sämre
L- ja
P- eller hur?
L- ja
P- det känns riktigt illa, det känns som jag kommer vara död om ett år
Paus
L- eeh det behöver du inte alls vara
P- nej
Lång paus
L- men om jag är ärlig så kan jag inte säga annat än, annat än ehh ehh ehh det kan vara allvarligt och det kan
vara så att vi inte får bort allting
Ingen läkare använder någon särskild fras för att förvarna patienten på det dåliga beskedet. En
vanlig inledning på det dåliga beskedet i dessa samtal är att ta upp historik ”ha eeh vi såg
röntgenbilderna de senaste här i morse här… och med allt som du beskriver och med
blodproverna här med tumörmarkör säger ju att sjukdomen ändå har blossat upp igen” (läkare
1). Ordvalet vid det svåra beskedet skiljer de olika läkarna åt. Alla läkare ger ärliga svar och
besked men vissa läkare är mer rakt på sak. Se citat, exempel på läkare som ger besked rakt
på sak i Box 5. Medan andra ”bakar in” beskedet och använder andra ord fast de vill säga
samma sak. Se citat, exempel på ”inbakat” besked i Box 6.
16
Box 5: Exempel på läkare som ger besked rakt på sak. Läkare: 2 och Patient: man 82 år
L- det måste jag poängtera nu att vi kan inte bota dig
Paus
P- det går inte?
L- nej
P- nej
L- tyvärr
P- tyvärr, nej
L- har det spridit sig sådär så går det inte att bota
P- det går inte?
L- det enda vi kan göra det är att man i bästa fall kan få det att dra sig tillbaka men de brukar bli resistenta
mot cellgifterna efter ett tag så att det funkar bara en viss tid.
Box 6: Exempel på ”inbakat” besked. Läkare: 1 och Patient: kvinna 65 år
L- Ja, jag vet inte hur mycket ni eller du Namn har läst på om den här sjukdomen. Det varierar så mycket allt
från att man inte läser någonting alls till att man läser på otroligt mycket
P- ja, nej jag har nog inte läst någonting
L- nej
P- jag har fått lite information xxx (skratt)
L- ja, ja eeh och möjligheterna att bota en sådan här sjukdom det är det att den av något skäl upptäcks tidigt
så att man kan operera bort den i sin helhet
P- mm
L- ee och tyvärr så sitter ju den här sjukdomen till så att den upptäcks i ett ganska sent skede just när den
växer runt de här stora blodkärlen så att man inte kan operera bort, så att det är ju ganska få av de patienter
som får den här diagnosen, bukspottkörtelcancer där man kan operera bort tumören i sin helhet och
åstadkomma bot
P- mm
L- eeh och om man inte kan göra det ja då finns det eeh några andra alternativ sen då eeh där ett är, ja det
har du ju hört talas om att man strålbehandlar emot det här området där tumören sitter
P- mm
L- och ett tredje alternativ är att man då ger cytostatikabehandling, cellgiftsbehandling
P- mm
L- och det kanske du också…
P- ja jag trodde det skulle vara båda sorterna samtidigt
L- ja man kan blanda de där också ja
P- mm
L- förutsättningen för att kunna ge strålbehandling tillsammans med cytostatika det är att sjukdomen bara
sitter lokaliserad på ett enda ställe så att man kan stråla just där emot, mot det området
P- mm
L- eeh du gjorde en röntgen i Ort 1, det var i förra veckan?
P- ja i Ort 2 var det nu då
L- jaha var det i Ort 2
P- ja i torsdags ja
L- mm
P- mm
L- vi såg de bilderna imorse
P- mm
L- Och jämförde dem mot bilder som var tagna, jag tror att det var i november
P- ja, det kan nog stämma
L- och den senaste röntgen då och då har det inte hänt så mycket egentligen med själva tumören i
bukspottkörteln, den är ungefär lika stor, men det man ser det är en lymfkörtel som är ungefär 2 cm stor som
ligger längs de stora blodkärlen längre ner i buken och det här måste man tolka som att det är en del av
sjukdomen också, den har ju en tendens då att sprida sig till lymfkörtlar i tumörens närhet
Paus
L- Det är inte någon dramatisk förändring jämfört med förut, men det säger då att man kan inte stråla mot
det här hela, det här stora området
P- nehe
L- eeh utan då är man inne på det här alternativet att istället ge cytostatikabehandling då
P- mm
L- båda de här två sakerna, både att ge strålbehandling med cytostatika eller cytostatika enbart syftar till att
hålla sjukdomen tillbaka kan man säga
P- mm
L- eeh ingen av dem har med den erfarenhet man har av den här sjukdomen möjlighet att bota dig från
17
sjukdomen utan mer att hålla sjukdomen tillbaka
P- mm
Ordvalet vid det svåra beskedet är viktigt. Rätt ordval kan göra att det svåra beskedet
avdramatiseras något. Läkare 1 använder ordet ”lite grand” flitigt, vilket lättar upp beskedet
medan det fortfarande är ett ärligt besked, se citat i Box 7 för exempel.
Box 7: Exempel på ord som lättar upp ett svårt besked. Läkare: 1 och Patient: man 68 år
L- och ultraljudet där också över levern och då ser man att sjukdomen har ökat på sig lite grand
P- jaha
L- det är inte särskilt mycket, men det finns en liten ökning
P - Ja
L - Man ser att de här små dottertumörerna i lungan har ökat lite grand
Läkare 2 och 3 är mer rakt på sak och använder inga ord som lättar upp beskedet. En av
läkarna börjar samtalet med patienten med att lämna ett dåligt besked, se citat i Box 8.
Box 8: Exempel
på när ett sätt,
besked
rakt
på sak.
samtalet
på ett okänsligt
seges
citat
i Box
11.Läkare: 2 Patient: man 82 år
L- då har vi fått en remiss från kirurgen
P- mm
L- de har tyvärr upptäckt att du har fått tillbaka tumören som de opererade
Det upplevs inte som att läkaren behandlar kvinnor och män på olika sätt, inte heller upplevs
någon skillnad beroende på patientens ålder. Läkaren anpassar dock sitt sätt att tala beroende
på patientens personlighet. Se citat, exempel på när läkaren möter skämtsam patient i Box 9
och exempel på när läkaren möter orolig patient i Box 10.
Box 9: Exempel på när läkaren möter skämtsam patient. Läkare: 1 och Patient: man 79 år
L - ja, du frågade om jag tror att det har vuxit till ja det känns som att det är lite, lite mer när jag känner för
handen lite mera hårdare här i magsäckstrakten men det är inte mycket så jag tror att det är ingen rask
utförsbacke, det tror jag inte om jag får säga
P- nej
L- vad tror du?
P- ja det kan jag inte svara på
L- jag ser ändå framför mig att du efter förhållande är vid god vigör trots allt, visst du har gått ner i vikt osv.
P- ja
L- men vi ska inte måla fan på väggen än, det är för tidigt att kasta in yxan än tycker jag
P- mm
L- det gäller ju att du inte har ont och det xxx nej jag tror ingen ko på isen nu det tror jag inte, inte just nu det
tror jag inte
18
Box 10: Exempel på när läkaren möter orolig patient. Läkare: 2 Patient: man 82 år
P- det kan inte kapslas in så att det kan försvinna? Har det börjat så går det inte?
L- nej
P- nej ok
P- det finns egentligen bara en väg då?
L- ja, alla går vi den vägen, men när man har fått en cancer som har spridit sig till resten av kroppen då kanske
det går lite fortare än för de andra
P- ja
L- mm
L- och det vi kan åstadkomma med cellgifterna är att vi fördröjer eller förlänger den tiden
P- ja xxx
Samtliga läkare verkar vara goda lyssnare, men de visar det på olika sätt. En läkare hummar
nästan hela tiden för att visa att han lyssnar, de andra däremot är tysta när patienten berättar.
Läkarna ger oftast respons på om patienten uttrycker oro, de visar att de lyssnar och försöker
hitta lösningar, t ex erbjuda stödsamtal. De allra känsligaste frågorna överlämnar alla läkare
till patienten att själv ställa, se citat, exempel på känslig fråga i Box 11.
Box 11: Exempel på känslig fråga. Läkare: 3 och Patient: kvinna 52 år
P- om det går illa är det frågan om något år då eller?
Paus
P- det kanske jag inte ska fråga?
L- jo du har rätt att fråga
P- nej men jag vet inte om jag vill ha reda på det
L- nej ok det var min nästa fråga, det var att vill du ha reda på det?
P- nej, det vill jag inte. Är det dumt?
P- eller hur?
L- det är upp till dig
P- mm
L- men jag kan inte säga det rakt ut
P- nej
L- det är något av det svåraste vi har trots mycket lång erfarenhet så vet jag inte
Den läkare som förekommer i flest samtal (läkare 1) har ungefär samma upplägg i samtalen
med patienterna. Han verkar ha någon form av strategi att först ställa öppna och ledande
frågor till patienten och skapa sig en bild av denne. Ungefär i mitten av samtalet ges det svåra
beskedet och sedan diskuteras behandlingsmöjligheter.
Samtliga läkare avslutar samtalet med att fråga patienten om denne har några frågor och
informerar om möjligheten att höra av sig vid eventuella frågor.
19
5. Diskussion
Av de rekommendationer som finns beskrivna angående hur läkare bör kommunicera med
patienten så följs de flesta. T ex används ett enkelt språk, läkaren upprepar den viktigaste
informationen igen i slutet av samtalet (9) och informationen ges sakta (18) med många
pauser (9,10,13,20). Ofta inleds samtalen på ett liknande sätt och det innehåller samma
grundinformation. Sättet att ge informationen anpassas dock till vem patienten är, men
gemensamt är att det ges mycket medicinsk information. Frågorna är både öppna och ledande
beroende på vilken information som är viktig för läkaren att få reda på. Oftast frågar läkaren
patienten vad denne fått för information tidigare. Det finns skillnader mellan läkarnas sätt att
ge svåra besked. De använder olika ordval, vissa är mer rakt på sak medan andra ”bakar in”
beskedet vilket lättar upp det något. Det finns även skillnad i läkarnas förmåga att ge
emotionell respons.
Av de skillnader som upptäcktes mellan de olika läkarnas sätt att kommunicera var det mest
påtagliga hur de gav emotionell respons och om de samtalade avslappnat med patienten.
Skillnader av dessa slag har konstaterats också i andra studier (24). Skillnaderna mellan de tre
läkarna är svårbedömt pga. den ojämna fördelningen av samtal mellan de olika läkarna, men
intrycket blir att läkare 1 gav mer emotionell respons och hade en strategi som skapade ett
mer avslappnat samtal med patienten än de andra läkarna. Denna läkare använde sig av
mycket öppna frågor vilket får patienten att öppna sig och prata fritt (8). Detta skapar ett mer
avslappnat samtal och intryck fås av att läkaren intresserar sig för patientens hela situation
och inte bara det som har med sjukdomen att göra. Öppna frågor gör även att patienten kan ta
upp det som bekymrar denne, något som annars kanske inte kommer fram under samtalet.
Läkare 1 följde en viss strategi men var även duktig på att anpassa sig efter vilken patient han
mötte, vilket är en viktig egenskap (10). En patient var väldigt skämtsam och en annan patient
hade ett gemensamt intresse med läkare, samtalet anpassades efter detta vilket bidrog till att
stämningen lättades upp ytterligare. En anledning till att läkare 1 förekommer i så många
samtal innehållande svåra besked kanske är just det att han är mer empatisk och mer bekväm i
situationen än läkare 2 och 3. Läkarnas olika personligheter kan också göra att läkare 1 verkar
mer empatisk än läkare 2 och 3. Läkarna hade även olika lång erfarenhet av yrket, vilket kan
ha inverkan på förmågan att visa empati.
Läkare 3 hade ett samtal med en väldigt pratsam kvinna, han ställde knappt några öppna
frågor alls eftersom hon berättade det mesta själv. Däremot ställde han mycket ledande frågor
20
för att få mer exakta svar på det han undrade. Litteraturen beskriver att det är viktigt att ställa
öppna frågor för att patienten med egna ord ska kunna beskriva ett problem (8). Efter att ha
lyssnat på samtalen visar det sig att i praktiken måste frågorna anpassas efter patienten. I vissa
fall krävs användande av ledande frågor mer än öppna och tvärtom. Användande av ledande
frågor krävs ibland för att få patienten att berätta det som är väsentligt i sammanhanget. Är
patienten tystlåten kanske läkaren inte får ut så mycket av att ställa öppna frågor, utan
frågorna måste specificeras.
Det fanns som sagt skillnad i läkarnas förmåga att visa emotionell respons och läkare 3 var
mindre bra på detta. Patienten som han samtalar med uttrycker tidigt i samtalet att hon är i
dålig psykisk balans och att hon är oroad över sin viktnedgång. När patienten kommer in på
detta byter läkaren snabbt samtalsämne och efter att patienten flera gånger kommer in på
dessa samtalsämnen rekommenderar läkaren henne att kontakta husläkaren för stödsamtal.
Patienten fick ta upp ämnet många gånger innan läkaren på något sätt försökte reda ut
problemet. Han hade kunnat fråga direkt om hon har någon att prata med. Han ger inte heller
några råd angående kost t ex att kontakta en dietist. Det råd han till sist gav var att hon själv
skulle kontakta husläkaren. Studier har visat att läkare som anser sig ha fått för lite träning
och känner sig obekväma med att ge svåra besked byter samtalsämne för att hindra patienten
att komma in på något som kan vara svårt att hantera (6). Tyngdpunkten i samtalet mellan den
pratsamma kvinnan och läkare 3 ligger på att ge mycket medicinsk information angående
kommande operationer, röntgenbilder och prognos. Det är lite diskussion kring patientens
psykiska status trots att hon uttrycker oro. Detta resultat, att mycket medicinsk information
ges medan lite psykologiska frågor diskuteras samstämmer med andra studier (24).
Läkare 2 är väldigt kort i tonen och ställer korta frågor rakt på sak. Hans sätt att kommunicera
ger intryck av att han följer en manual med frågor. Samtalet är inte avslappnat då varken
patienten eller läkaren säger mer än nödvändigt. Patienten får inte en chans att öppna sig då
det som mestadels diskuteras handlar om medicinska frågor. Studien som gjordes i London
(24) visade att få öppna frågor ställdes, men i de samtalen som avlyssnats från de två
sjukhusen i Sverige så varierar detta mellan de olika läkarna och vilken typ av patient de
samtalar med.
Det verkar som att läkarna är obekväma med eller inte tycker att det är deras uppgift att ta
reda på hur patienterna mår psykiskt eller om de får det stöd de tycker sig behöva. Detta ämne
21
togs bara upp i ett fåtal samtal och då på patientens initiativ. Det kanske är ett känsligt ämne
att diskutera, men det kan vara bra om läkaren frågar då patienten kan tycka att det är pinsamt
att be om hjälp och kanske framstå som svag. Dessa samtal visar liksom studien gjord på ett
sjukhus i London att man utbyter mycket medicinsk information såsom
behandlingsmöjligheter medan psykologiska frågor knappt diskuteras alls (24).
Innan läkaren ger ett dåligt besked är det lämpligt att prata lite om neutrala samtalsämnen för
att skapa ett förtroende hos patienten (8). I dessa samtal småpratar läkaren med patienten
innan det svåra beskedet ges. Det samtalas dock inte om neutrala samtalsämnen utan allmänt
angående patientens sjukdom och hälsostatus. Senare under samtalet kommer läkaren in på
känsligare ämnen angående sjukdomen. Så gott som hela samtalen kretsar kring sjukdomen, i
vissa samtal talas det dock lite om semester och jakt men då i slutet av samtalet. I vilken
utsträckning läkaren väljer att samtala med patienten om andra ämnen än sjukdomen kan nog
bero på hur öppen patienten är för att diskutera andra ämnen. Tidsbrist kan också vara en
orsak till att läkaren inte småpratar med patienten.
Flera källor skriver att läkaren bör förvarna patienten om det dåliga beskedet (8,10,13,14,18)
och att detta kan göras med någon fras som t ex ”jag är ledsen att säga att jag har dåliga
besked…” (10). Detta är inte något som förekommer i dessa samtal. Ingen av läkarna
förvarnar direkt om beskedet, men läkare 1 talar lite långsammare, sänker tonläget något och
inleder med att ”nu har vi tittat på röntgenbilderna”. Det kan anas att det är ett dåligt besked
på gång. Det kan dock finnas nackdelar med att inleda ett dåligt besked med en fras som
exemplet ovan. Detta gör att läkaren redan innan beskedet har bestämt åt patienten att
beskedet är dåligt och då kanske patienten bara får svårare att känna hopp. Därför kan det vara
bättre att, som de flesta läkarna i dessa samtal gjorde, fråga vad patienten har fått för
information och besked tidigare. Det beskrivs också att det är viktigt att ta reda på hur mycket
information patienten vill ha om sin sjukdom och att detta bäst görs genom att fråga patienten
(8,9,13). Inte heller detta förekom i alla samtal, Särskilt inte i läkare 2s samtal, se citat i Box
8. Samtalet börjar med ett dåligt besked. Patienten verkar känna till det sen tidigare, men det
är ändå lämpligt att läkaren för säkerhets skull frågar patienten vad han visste sen tidigare.
Läkaren bör inte anta att patienten känner till allt om sin sjukdom (9) och särskilt inte något
sådant känsligt. Eftersom det bara finns ett samtal med läkare 2 går det inte att avgöra om
detta var en engångsföreteelse eller om detta är hans sätt att kommunicera med patienterna.
22
Informationen till patienten gavs i enlighet med rekommendationer långsamt och stegvis så att
patienten hade möjlighet att avbryta (18).
Som beskrivits i litteraturen så hanterar patienten det dåliga beskedet olika bra beroende på
läkarens beteende och attityd (10). Utifrån dessa samtal fås intrycket att läkare 1 har en
medmänsklig attityd, han vill inte bara framföra beskedet hur som helst utan han har en bra
balans mellan att vara empatisk och ge saklig information till patienten. Han talar i långsam
takt och gör många pauser. Läkare 2 och 3 är inte lika avslappnade och lägger tyngdpunkten
vid att ge information och har inte ett emotionellt bemötande i samma utsträckning som läkare
1. Det är viktigt att läkaren förvissar sig om att patienten har förstått informationen (9), vilket
alla läkare är noga med. De förvissade sig om att patienten har förstått vad som ligger till
grund för ett beslut och frågade ofta om patienten förstod. Attityden hos läkaren, tonläget på
rösten och hastigheten på talet gör att man får olika intryck av dem gällande hur mottagliga de
är för frågor.
Till skillnad från studien som gjordes på ett sjukhus i London så lämnades det utrymme för
patienterna att tänka då det gjordes mycket pauser i samtalet. Det lämnades inte heller för
mycket information på en gång och dessutom så repeterade läkarna det viktigaste igen (24).
Samtliga läkare försökte svara på patientens frågor och funderingar och det gavs tid till
patienten att ställa frågor. De försökte även hitta lösningar på eventuella problem. Samtliga
läkare framhåller i de fall man inte kan bota patienten att de ska få bästa möjliga vård, vilket
är viktigt att framhålla i de fall bot inte kan uppnås (13,19). Det finns saker som kan förbättras
gällande förmedling av svåra besked och det märks att det behövs utbildning i detta ämne, just
eftersom sättet informationen ges på har så stor betydelse för den psykologiska anpassningen
till sjukdomen (10,11). I dessa samtal fanns en ganska stor skillnad i emotionell respons
mellan läkarna och även i hur beskedet framfördes. Andra studier har visat att många läkare
tycker att det är en svår balansgång mellan att vara professionell och empatisk (10,11).
Idag finns inga särskilda regler att följa gällande hur svåra besked bör ges, dock finns
rekommendationer (6). Kanske skulle det underlätta för läkarna om det fanns regler, ett visst
mönster att följa i konversationen. Patienterna skulle då också få ett bra bemötande oavsett
vilken läkare de träffar. Eftersom läkarens bemötande och attityd spelar en stor roll i hur
patienten hanterar beskedet och sin sjukdom är det viktigt att alla läkare har ett empatiskt
bemötande. För att kunna avgöra om det finns stora skillnader mellan läkarnas förmåga att
23
föra en bra konversation med patienten behövs mer studier på detta område. Denna studie
omfattar som tidigare nämnts bara tre läkare och samtalen var ojämnt fördelade. Om det visar
sig att kvaliteten skiljer mellan läkarna är det mycket lämpligt att ge utbildningar i
kommunikation och att ge svåra besked.
5.1 Metodologiska begränsningar
Det som begränsar denna studie är att det bara är tre läkare med i samtalen. Dessutom är en av
de tre läkarna (läkare 1) med i sex av åtta samtal medan de andra två (läkare 2 och 3) är med i
ett vardera. Det är svårt att avgöra om de läkare som bara var med i ett samtal (läkare 2 och 3)
följer någon viss strategi eller om beskedet gavs på detta sätt i just det här samtalet. Det hade
behövts en jämnare fördelning av samtal mellan de olika läkarna för att kunna jämföra deras
kommunikationsförmåga med patienten på ett korrekt sätt. Dessa tre läkare är manliga läkare,
därför kan ingen jämförelse mellan manliga och kvinnliga läkare göras gällande hur svåra
besked ges. Något som kan ha haft påverkat läkarens sätt att samtala med patienten är
närvaron av bandspelaren. Det har även varit svårt att bedöma vilka besked som är nya och
vad som är upprepning av vad som sagts vid ett tidigare besök. Vissa patienter reagerar inte
mer än med att säga ja och då kanske det är patientens sätt att reagera på eller så är beskedet
inte nytt och därför reagerar patienten inte särskilt starkt.
6. Slutsats
Ett svårt besked kommer nästan uteslutande i mitten av samtalet mellan läkare och patient.
Det svåra beskedet föregås av diskussion kring patientens hälsa och efter beskedet diskuteras
behandlingsmöjligheter. I början av samtalet pratar patienten mycket och svarar på läkarens
frågor medan det mest är läkaren som ger information i slutet av samtalet. Läkare 1 som
förekommer i flest samtal verkar följa någon form av strategi vid givande av ett svårt besked.
Hans samtal följer ett liknande mönster. Ordvalet vid det svåra beskedet skiljer läkarna åt.
Vissa är mer rakt på sak medan andra lindar in beskedet. Viss skillnad i sättet att ge patienten
emotionell respons upplevs också. Det ges mycket utrymme för patienten att ställa frågor
under samtalet och samtliga konsultationer avslutas med att läkaren frågar om patienten har
några frågor.
24
7. Referenser
1. Cancerfondsrapporten, rapport från 2009. 2009 Cancerfonden: Stockholm
2. Karolinska universitetssjukhuset. Sektionen för Gastrointestinal cancer och
Neuroendokrina tumörer. Uppdaterad 081202 [Besökt 090331].
http://www.karolinska.se/sv/Verksamheternas/Kliniker--enheter/Onkologiskakliniken/Radiumhemmet/Gastrointestinala-sektionen/
3. Edqvist Lennart. Cancerfonden. Om magsäckscancer. Uppdaterad 081113 [Besökt
090331].
http://www.cancerfonden.se/sv/Omcancer/Cancersjukdomar/Magsackscancer/
4. Edqvist Lennart. Cancerfonden. Om bukspottkörtelcancer. Uppdaterad 071113
[Besökt 090331].
http://www.cancerfonden.se/sv/Omcancer/Cancersjukdomar/Bukspottkortelcancer/
5.
Edqvist Lennart. Cancerfonden. Om tjock- och ändtarmscancer. Uppdaterad 081113
[Besökt 090331]. http://www.cancerfonden.se/sv/Om-cancer/Cancersjukdomar/Tjock-och-andtarmscancer/
6. Baile F.W, Kudelka P.A, Beale A.E, Glober A.G, Myers G.E, Greisinger J.A, et al.
Communication Skills Training in Oncology Description and preliminary outcomes of
workshops on breaking bad news and managing patient reactions to illness.. American
Cancer Society 1999;86(5):887-897.
7. Travado L, Grassi L, Gil F, Ventura C, Martins C. Physician-Patient Communication
among Southern European Cancer Physicians: The Influence of Psychosocial
orientation and burnout. Psycho-Oncology 2005;14(8):661-670.
8. Faulkner A, Maguire P. Att mötas i samtal inom cancervården. Sverige:
Studentlitteratur, Lund 1999.
25
9. Carlsson M. Psykosocial cancervård. Danmark: Narayana Press 2007.
10. Vandekieft K. G. Breaking Bad News. American Family Physician 2001;
64(12):1975-1978.
11. Buckman R. Breaking bad news: why is it still so difficult? British Medical Journal
1984;288(6430):1597-1599.
12. Baile F.W, Lenzi R, Parker A.P, Buckman R, Cohen L. Oncologists´ Attitudes
Toward and Practices in Giving Bad News: An Exploratory Study. Journal of Clinical
Oncology 2002;20(8):2189-2196.
13. Baile F.W, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale A.E, Kudelka P.A. SPIKES- A Six
Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. The
Oncologist 2000;5(4):302-311.
14. Eide H, Eide T. Omvårdnadsorienterad kommunikation – Relationsetik, samarbete och
konfliktlösning. Sverige: Studentlitteratur, Lund 1997.
15. Önneby Eliasson Marita. Cancerfonden. Chock vid beskedet. Uppdaterad 081001
[Besökt 090326]. http://www.cancerfonden.se/templates/Article____2625.aspx
16. Bergh J, Brandberg Y, Ernberg I, Frisell J, Furst C.J, Hall P. Bröstcancer. Karolinska
Institutet University Press 2007.
17. Leander Gun. Cancerfonden. Efter cancerbeskedet. Uppdaterad 060122 [Besökt
090326]. http://www.cancerfonden.se/templates/Information____329.aspx?fulltext=1
18. Faulkner A. Det professionella samtalet - om samspel och kommunikation i
omvårdnadsprocessen. Sverige: Gummessons Tryckeri AB, Falköping 1998.
26
19. Ellis P.M, Tattersall H.N.M. How should doctors communicate the diagnosis of cancer
to patients? Annals of Medicine 1999;31(5):336-341
20. Back L.A, Arnold M.A, Baile F.W, Tulsky A.J, Fryer-Edwards K. Approaching
Difficult Communication Tasks in Oncology. A Cancer Journal for Clinicians
2005;55(3): 164-177.
21. Fujimori M, Acechi T, Morita T, Inagaki M, Azizuki N, Sakano Y, et al. Preferences
of cancer patients regarding the disclosure of bad news. Psycho-Oncology
2007;16(6):573-581.
22. Ptacek J.T, Ptacek J.J. Patients´ Perceptions of Receiving Bad News About Cancer.
Journal of Clinical Oncology 2001;19(21):4160-4164.
23. Kössler Ingrid. Sju av tio onkologer tycker det är lättare att ge det första
cancerbeskedet än att meddela återfall. Onkologi i Sverige. [Besökt 090408].
http://www.onkologiisverige.se/main.asp?categoryID=552&PageType=200&areaID=
1
24. Ford S, Fallowfield L, Lewis S. Doctor-Patient Interactions in Oncology. Social
Science and Medicine 1996;42(11):1511-1519.
27
