Recept på behandling

ÅRGÅNG 20, NR 1, MARS 2017
Recept på behandling
PÅ
Information från läkemedelskommittén
I DETTA NUMMER
1 Ny behandlings-
Ny behandlingsrekommendation
om läkemedel vid gikt
rekommendation om läkemedel vid gikt
4 Absolut och relativt GFR
5 Hur används de nyare
diabetesläkemedlen
inom Region Uppsala?
7 Sov gott-boken
i ny upplaga
8
Läkemedelskostnader 2016
9
Rekommenderade
läkemedel för barn –
ny upplaga för 2017-2018
10
MSD tillhandahåller inte längre Cedax (ceftibuten)
11ULIC-frågan
Kombinera SSRI och NSAID?
12 •Licensläkemedlet Xylocain Viscous lager förs nu i Sverige
• Sobril ur läkemedelsförmånen
12 Läkemedelskommitténs hemsida
Under våren 2016 publicerade Läkemedelsverket den
första nationella behandlingsrekommendationen för
gikt, vilken sammanfattas nedan.
• Vid akut gikt utgör NSAID/COX-2-hämmare, kolkicin och kortison effekt mässigt likvärdiga förstahandsalternativ. Val av behandling styrs av
patientens ålder, samsjuklighet och övrig medicinering.
• Lågdos kolkicin är lika effektivt som högre dos, men tolereras bättre.
• Allopurinol är förstahandsval vid uratsänkade behandling. Behandlingen påbörjas vanligen efter upprepade giktanfall, med målet att sänka S-urat till <360 µmol/L (<300 µmol/L vid tofi).
• Probenecid och febuxostat är andrahandsval vid kontraindikation eller biverkningar av allopurinol. Probenecid kan också användas som tilläggs behandling om målvärde för urat inte uppnåtts.
• Nytt är att uratsänkande behandling kan vara indicerat redan efter första giktattacken vid högt S-urat, låg ålder, förekomst av tofi eller komorbiditet om diagnosen är säkerställd.
• Vid insättning av uratsänkande behandling ökar risken för giktanfall.
Därför bör samtidigt skydd med NSAID/COX-2-hämmare, kolkicin eller prednisolon ges (profylax upp till sex månader).
www.regionuppsala.se/
lakemedel
• Vid akut giktattack under pågående uratsänkande terapi bör behandlingen
inte avbrytas, utan fortsätta med tillägg av NSAID/COX-2-hämmare, kolkicin
eller kortison i samband med attacken.
Forts. på nästa sida
1
Tabell I. Giktkalkylator
Sammanfattning
Förekomsten av gikt ökar i de flesta länder i världen, troligen beroende på förändrade levnadsvanor. Incidensen är för närvarande 1-2 % i Sverige.
Riskfaktorer är bland annat ökande ålder, manligt
kön, hjärt-kärlsjukdom, njursvikt, övervikt, metabolt
syndrom och högt alkoholintag. Förhöjda nivåer av
S-urat är i sig inte diagnostiskt för gikt, men utgör
den enskilt viktigaste riskfaktorn. Vid hyperurikemi
är blodet övermättat med urat (S-urat >360 µmol/L),
vilket kan leda till utfällning av kristaller i leder och
annan vävnad och en kraftig inflammatorisk reaktion, förmedlad via bland annat interleukin-1ß. Akut
gikt drabbar oftast enstaka leder, men inte bara som
klassiskt i stortåns grundled. Attacken följs ibland av
allmänpåverkan och feber. Förhöjda uratnivåer och
gikt är vanligen sekundärt till livsstilsfaktorer, läkemedelsbehandling eller annan sjukdom. I enstaka fall
utvecklas på sikt kronisk gikt med mer kontinuerlig
ledinflammation, tofi och ett polyartikulärt ledengagemang, företrädesvis efter mångårig underbehandlad sjukdom.
Manifestation
Poäng
Manligt kön
2p
S/P-urat > 350 µmol/L
3,5 p
Symtomdebut senaste dygnet
0,5 p
Rodnad över leden
1p
Hypertoni eller > 1 hjärtkärlsjukdom*
1,5 p
MTP 1-engagemang
2,5 p
Tidigare giktattack i anamnesen
2p
Maximal poäng:
13 p
*kärlkramp, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke, TIA eller perifer kärlsjukdom
Totalpoäng
≤4 diagnos är osannolik
≥8 talar starkt för gikt
4,5-7,5 vidare utredning med i första hand ledvätskeanalys
rekommenderas
Ref: Janssens HJ, Fransen J, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C, Janssen M. A diagnostic
rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis. Arch Intern Med 2010;170
13: 1120-6.
Läkemedelsbehandling vid akut gikt
Behandling vid akut gikt består av antiinflammatorisk terapi. Eventuell uratsänkande behandling
ska inte sättas ut, då detta kan förvärra attacken.
NSAID/COX-2-hämmare, glukokortikoider och
kolkicin utgör effektmässigt likvärdiga förstahandsval. Val av behandling styrs av bland annat patientens
ålder, njurfunktion, eventuell annan sjukdom samt
övrig medicinering, se tabell II. Vid hjärt-kärlsjukdom är kolkicin eller prednisolon att föredra.
NSAID/COX-2-hämmare bör undvikas vid nedsatt
njur- eller leverfunktion. Vid eGFR under 30 mL/
min är prednisolon förstahandsval. Glukokortikoider
kan tillfälligt försämra sockerläget hos diabetiker och
är inte lämpligt vid misstanke om pågående infektion. Intraartikulära kortisoninjektioner kan övervägas om per oral behandling är olämplig.
Diagnostik och handläggning
Gikt handläggs i första hand i primärvården. Akut
gikt kan misstänkas utifrån anamnes, den typiska
kliniska bilden och förekomst av riskfaktorer, men
för att säkerställa diagnos kan ledpunktion behövas.
S-urat kan vara både förhöjt eller inom referensintervallet under pågående attack. Förhöjt CRP och LPK
är vanligt. En giktkalkylator kan vara ett hjälpmedel
för diagnostik om ledvätskeanalys ej är möjlig, se
tabell I. Viktigaste differentialdiagnosen är septisk
artrit. Misstanke om septisk artrit föranleder remiss
till handkirurgen vid fingerledsengagemang och till
ortoped vad det gäller alla andra leder. Bilddiagnostik har så gott som aldrig något värde i det akuta
skedet. DECT (dubbelenergidatortomografi) och
ultraljudsundersökning kan vara ett diagnostiskt
stöd vid utredning av okaraktäristisk gikt. Remiss
till reumatolog kan vara aktuell vid behov av hjälp
med diagnostisk ledpunktion eller kortisoninjektion,
liksom vid terapiresistens, läkemedelsintolerans eller
svår kronisk sjukdom.
Kolkicin har under lång tid använts vid akut gikt. I
de höga doser som traditionellt använts (max 4-6 mg
per dygn) har dock användningen ofta begränsats av
gastrointestinala biverkningar. Numera rekommenderas endast lågdosbehandling (max 1,5 mg per dygn),
vilket minskar risken för toxicitet. Behandlingen initieras med en uppladdningsdos på 1 mg följt av 0,5
mg en timme senare. Därefter ska inget ytterligare
kolkicin ges de närmaste 12 timmarna. Om fortsatt
behov föreligger kan 0,5 mg ges var 8:e timme tills
den akuta attacken upphört. Mer än 6 mg totalt bör
inte ges i det akuta skedet. En ny uppladdningskur
ska inte påbörjas förrän tidigast efter tre dagar. Patienten bör informeras om att ordinerad dos inte får
överskridas vid bristande effekt. Vid nedsatt njurfunktion och kvarstående behandlingsbehov efter de
första 12 timmarna ska dosen reduceras. En halvering
av dosen rekommenderas om eGFR är under 50 mL/
2
Tabell II. Förstahandsval av läkemedel för behandling av akut giktanfall.
Läkemedel
Dosering
Behandlingslängd
Kan rekommenderas
Olämpligt/kontraindicerat
NSAID/COX-2hämmare
Maximal dos enligt
FASS
3-5 dagar
Till de flesta i övrigt friska
patienter.
Antikoagulantia, hjärtkärlsjukdom, nedsatt
njurfunktion, GI-blödning.
Kolkicin
1 mg, sedan 0,5
mg efter 1 timme.
Efter ytterligare 12
timmar ges 0,5 mg
var 8:e timme.
Tills symtomen
avklingat. Totalt
maximalt 6 mg per
attack.
Till de flesta i övrigt friska
patienter. Till äldre där NSAID
är mindre lämpligt/olämpligt.
Vid hjärt-kärlsjukdom,
diabetes, antikoagulantia.
Nedsatt njurfunktion
(dosreduktion), leversjukdom,
kognitiv svikt, vissa läkemedel
(CYP3A4- och P-gp-hämmare)
Smalt terapeutiskt fönster, kräver
välinformerad patient.
Prednisolon
30 mg x 1
3-5 dagar
Till de flesta i övrigt
friska patienter, vid hjärtkärlsjukdom, antikoagulantia.
Okontrollerad diabetes, pågående
infektion.
Kortison
intraartikulärt
Enligt FASS
Engångsbehandling
Vid monoartrit, för att undvika
systembiverkningar.
Misstänkt septisk artrit.
min. Ett alternativ är att öka dosintervallet och ge en
dos varannan till var tredje dag om eGFR är under
30 mL/min. Kolkicin är kontraindicerat vid eGFR
under 10 mL/min. Samtidigt intag av CYP3A4- eller
P-gp-hämmare (t.ex. ciklosporin, verapamil, vissa
makrolider, antimykotika och antivirala läkemedel
och grapefruktjuice) ökar risken för toxicitet.
dock vara indicerat att starta uratsänkande behandling
redan efter första säkerställda giktattacken vid ålder
under 40 år, uratnivåer >480 µmol/L, multipelt ledengagemang, tofi, uratnjursten, skelettpåverkan sedd vid
bilddiagnostik, eller komorbiditet (njursvikt, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt).
Vid uratsänkande behandling rekommenderas i första
hand allopurinol med en låg startdos om 100 mg
per dag. Uratvärdet kontrolleras en gång per månad
och dosen ökas med 100 mg tills målvärdet för urat
uppnåtts (<360 µmol/L eller <300 µmol/L vid tofös
gikt/uratnjursten), maxdos är 900 mg per dygn. Om
målvärdet för urat inte uppnås kan behandlingen
kombineras med probenecid. Vid eGFR under 30
mL/min bör startdosen för allopurinol inte överstiga
50 mg per dygn (riktmärke <1,5 mg per eGFR i mL/
min) och upptrappningen ske långsammare, högst
var 4:e vecka. Allopurinol ska inte kombineras med
azatioprin eller merkaptopurin på grund av risk för
benmärgspåverkan. Vid intolerans eller om behandlingen är olämplig kan febuxostat (kräver särskild
anskaffning, hög kostnad, ej förmån) eller probenecid
vara ett alternativ. En vanlig startdos för probenecid är
250 mg x 2 första veckan, följt av 500 mg x 2. Ibland
behövs ytterligare doshöjning för att nå behandlingsmålet. Probenecid har successivt avtagande effekt med
sjunkande njurfunktion och är verkningslöst vid eGFR
under 50 mL/min.
Biologiska läkemedel i form av IL-1-hämmare såsom
kanakinumab eller anakinra (ej godkänd giktindikation) är specialistpreparat vid exempelvis behandlingsresistens eller intolerans mot sedvanlig behandling.
Livsstil och förebyggande åtgärder
Enbart livsstilsförändringar är sällan tillräckligt som
sekundärprofylaktisk behandling. Den viktigaste preventiva åtgärden är minskat intag av alkohol (främst
öl). Försiktighet förespråkas avseende intag av kött,
fisk och skaldjur. Drycker och sötsaker sötade med
fruktos eller majssirap ska undvikas. Regelbunden
fysisk aktivitet utan extrem muskelbelastning bör
uppmuntras. Överviktiga patienter bör stimuleras till
viktreduktion, vilken bör ske långsamt för att undvika risk för ny giktattack. Indikationen för läkemedel
som höjer uratnivåerna bör omprövas, exempelvis
lågdos ASA, tiaziddiuretika och furosemid. Losartan har en lätt uratsänkande effekt och kan vara ett
alternativ till tiazider vid hypertoni. Betablockerare
höjer uratnivåerna, medan kalciumflödeshämmare har rapporterats sänka urat. Vid behandling av
hyperlipidemi kan atorvastatin eller fenofibrat vara
att föredra då de, till skillnad mot simvastatin, har en
uratsänkande effekt. Vid insättning av uratsänkande behandling ökar
risken för giktanfall de första 3-6 månaderna, vilket
patienten måste informeras om. I samband med insättning av uratsänkande terapi och under den period
terapijustering pågår bör därför profylax ges, med
NSAID/COX-2-hämmare eller kolkicin (500 µg x
1-2) i upp till sex månader. Prednisolon i dosen 5-7,5
mg per dygn kan vara ett alternativ vid intolerans
eller kontraindikationer.
Uratsänkande läkemedelsbehandling
Målet med uratsänkande behandling är att uppnå
permanent symtomfrihet genom en bestående minskning av uratnivån i serum. Enligt gällande klinisk
praxis påbörjas behandlingen vanligen efter upprepade
giktanfall. Enligt de nya rekommendationerna kan det
Anna Lundberg, klinisk farmakolog
3
Absolut och relativt GFR
– håll isär begreppen vid dosering av läkemedel
Glomerulär filtration (GFR) kan uttryckas som absolut eller relativt GFR. Relativt (uttryckt i mL/min/1,73
m2) används för att värdera njurfunktionen i jämförelse med ett referensintervall, medan absolut
(uttryckt i mL/min) används vid läkemedelsdosering.
Hos de flesta vuxna är skillnaden inte stor, men vid
avvikande kroppsstorlek och hos barn kan den vara
betydande. För korrekt dosering av läkemedel ska
absolut GFR i mL/min användas.
bedöma njurfunktionen mot ett referensintervall,
medan absolut GFR används för läkemedelsdosering.
Filtrationen i njurarna varierar nämligen inte bara
med njurfunktionen utan även med njurarnas storlek, vilken är relaterad till kroppsstorleken.
För korrekt dosering av läkemedel ska absolut GFR i
ml/min användas. För de flesta vuxna patienter som
har normal kroppsstorlek, ligger absolut och relativt
GFR nära varandra, men för personer med avvikande
kroppsstorlek (kroppsyta som skiljer sig från 1,73
m2) uppstår en diskrepans. En kortvuxen individ
med låg vikt kan ha ett normalt relativt GFR men
lägre absolut. Tvärtom kan en storvuxen individ ha
ett större absolut än relativt GFR. Om kroppsytan
t.ex. är 25 % mindre än standardkroppsytan 1,73 m2
är den renala elimineringskapaciteten 25 % lägre än
om kroppsytan är 1,73 m2. Hos små barn kan skillnaden mellan relativt och absolut vara betydande.
Läkemedel som utsöndras via njurarna (renal elimination) bör vid nedsatt njurfunktion doseras så att
inte för hög läkemedelskoncentration och allvarliga
biverkningar drabbar patienten. Anpassning av läkemedelsdosen sker som regel via mätning eller uppskattning av patientens glomerulära filtration (GFR).
GFR är ett mått på njurfunktion och avser volymen
blod som per tidsenhet renas fullständigt genom
glomerulär filtration.
Njurfunktionen kan mätas och uppskattas på flera
sätt. Säkrast resultat ger mätning av GFR med invasiva metoder (exempelvis iohexolclearance). Analys
av P-kreatinin eller P-cystatin ger dock, efter omräkning, ofta en acceptabel uppfattning om GFR.
Hur svaras GFR ut i lab-listan i Cosmic?
I dagsläget svarar Akademiska laboratoriet ut varje
analys av P-kreatinin eller P-cystatin dels som exakt
mätvärde och dels omräknat till relativt GFR genom
användning av formler. Någon automatisk beräkning
av absolut GFR, som kräver kännedom om patients
vikt och längd, görs inte. De GFR som svaras ut är
således främst till för att bedöma njurfunktionen mot
ett referensintervall och är inte helt anpassade för
läkemedelsdosering. Det kan därför finnas en risk att
man tar felaktiga beslut kring läkemedelsdosering om
relativt GFR misstas för absolut GFR.
Två sätt att uttrycka GFR
Det finns två sätt att uttrycka GFR på: absolut och
relativt.
Relativt GFR används för att värdera och gradera
njurfunktionen genom att jämföra mot ett referensintervall. För att kunna jämföra njurfunktionen
mellan individer med olika kroppsstorlek (och därmed olika njurstorlek) normeras värdet till kroppsytan 1,73 m2, s.k. relativt GFR (mL/min/1,73 m2).
Akademiska laboratoriet kommer under våren 2017
att göra det möjligt för sjukvården att kostnadsfritt
beställa svar på absolut GFR när P-kreatinin/P-cystatin analyseras. Detta skulle göras i situationer då
man specifikt efterfrågar detta, eftersom det kräver att
man också anger uppgifter om längd och vikt. Detta
ger bättre förutsättningar till korrekta beslut kring
läkemedelsdosering. Man reducerar då också behovet
av att själv beräkna absolut GFR, vilket kan innebära
en risk om man använder beräkningsformler som inte
är anpassade till den aktuella analysmetoden.
Absolut GFR (uttryckt i mL/min) används vid
dosering av läkemedel som utsöndras via glomerulär
filtration. Absolut GFR räknas fram från relativt
GFR genom att kroppsytan uppskattas från uppgifter
om längd och vikt (absolut GFR = relativt GFR × patientens kroppsyta (m2)/1,73 m2).
Omräkning från relativt till absolut GFR kan göras
via www.egfr.se.
Vi återkommer med mer information när lanseringsdatum är satt.
Håll isär begreppen
Det är viktigt att hålla isär begreppen relativt och
absolut GFR. Relativt GFR används alltså för att
Pär Hallberg, överläkare, klinisk farmakologi
4
Hur används de nyare diabetesläkemedlen
inom Region Uppsala?
En kartläggning av de nyinsättningar som gjordes
under 2015 inom Region Uppsala av DPP-4-hämmare, GLP-1-analoger och SGLT2-hämmare visar
att kvaliteten i förskrivningen av dessa preparat
överlag är god. Man kan dock diskutera nyttan med
ytterligare blodsockersänkande behandling till
patienter med lång duration av typ-2-diabetes och
relativt låga HbA1c-värden. Uppföljningen av dessa
nyinsättningar får betraktas som godkänd även om
den potentiellt kan bli ännu bättre. Ca 40 % av dessa
patienter når inte DIAREGs behandlingsmål vad gäller HbA1c och vikt. Utsättning eller preparatbyte bör
övervägas om patienten inte når uppsatta mål.
värt högre kostnad än insulinbehandling. Sitagliptin
(Januvia) verkar bli det första läkemedlet som tappar
sitt patent bland dessa nyare läkemedel. Enligt tillverkaren sker detta i maj 2022.
En liknande kartläggning från vårdcentraler inom
Uppsala län 2013 visade att de flesta patienter som
nyinsattes på dessa preparat hade haft diabetes i
genomsnitt ca 9 år och behandlas för närvarande med metformin och/eller sulfonureider (SU)/
insulin. Frågan om dessa patienter bör behandlas
med ytterligare farmakologisk blodsockersänkande
behandling beror naturligtvis på flera faktorer men
inte minst på aktuellt HbA1c-värde. För patienter med
lång diabetesduration eller känd hjärt-kärlsjukdom
har intensiv blodsockersänkande behandling prioritet
6 enligt nationella riktlinjer. Denna lägre prioritet
beror delvis på de stora randomiserade studierna
ADVANCE, ACCORD och VADT som undersökte
intensivbehandlingens (behandlingsmål HbA1c < 52
mmol/mol) effekt på diabeteskomplikationer för
dessa patienter, jämfört med konventionell behandling (HbA1c hamnade på 56, 58 respektive 69 mmol/
mol i kontrollarmarna). ADVANCE visade på en
liten absolut riskminskning i mikrovaskulära komplikationer, VADT var neutral och ACCORD visade
på en liten absolut riskökning vad gäller dödlighet
med intensiv behandling. Behandlingsmålet vad
gäller HbA1c för patienter med lång diabetesduration
eller känd hjärt-kärlsjukdom bör därför relativt ofta
vara högre än 52 mmmol/mol. Hur mycket högre är
föremål för individuell bedömning.
Bakgrund
De nyare blodsockersänkande läkemedlen vid
typ-2-diabetes, DPP-4-hämmare, GLP-1-analoger
och SGLT-2-hämmare (se tabell I) är tredjehandsalternativ vid farmakologisk blodsockersänkande
behandling enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Vi ser dock en ökande mängd evidens för att
dessa läkemedel är kardiovaskulärt säkra samt att
åtminstone två av dem även kan minska risken för
sådana händelser, även om den absoluta riskreduktionen är liten; ca 0,5 % per behandlingsår. (Se Recept
på Behandling nummer 3 2016, www.regionuppsala.
se/rpb). Vidare har de nyare preparaten en fördel
jämfört med SU och insulin i och med mindre risk
för hypoglykemi och viktuppgång. Dessa preparat
har dock en avsevärt högre kostnad än metformin
och SU-preparat. GLP-1-analoger har även en avse-
Tabell I. På den svenska marknaden tillgängliga preparat ur läkemedelsgrupperna GLP-1-analoger, DPP-4 hämmare
och SGLT2-hämmare. (Källa www.fass.se februari 2017).
Läkemedelsgrupp
Substansnamn
Preparatnamn
I kombination med
Preparatnamn
DPP-4-hämmare
sitagliptin
Januvia
metformin
Janumet
GLP-1-analoger
SGLT2-hämmare
vidagliptin
Galvus
metformin
Eucreas
saxagliptin
Onglyza
metformin
Komboglyze
linagliptin
Trajenta
metformin
Jentadueto
exenatid
Byetta, Bydureon
insulin degludek
Xultophy
metformin
Xigduo
metformin
Synjardy
liraglutid
Victoza
lixisenatid
Lyxumia
dulaglutid
Trulicity
dapagliflozin
Forxiga
kanagliflozin
Invokana
empagliflozin
Jardiance
Forts. på nästa sida
5
Åtgärder som har högst prioritet (prioritet 1 eller 2)
för alla patienter med typ-2-diabetes enligt nationella
riktlinjer är livstilsåtgärder, rökstopp, utbildning av
patienten, behandling med blodtrycksläkemedel vid
hypertoni, behandling med statin vid hyperlipidemi
samt behandling med metformin vid hyperglykemi.
SU/insulin. Cirka 50 – 85 % hade även behandling
med blodtrycks- och/eller blodfettssänkande läkemedel. Se tabell III.
Tabell III. Karaktäristika för patienter som nyinsattes på
en DPP-4-hämmare, GLP-1-analog eller SGLT2-hämmare
under 2015 inom Region Uppsala.
Användningen av dessa nyare preparat ökar stadigt
inom regionen såväl som i riket i övrigt. Inom Region Uppsala förskrevs dessa läkemedel för 20 miljoner kronor under 2016, jämfört med 6,5 miljoner
kronor under 2012.
DPP-4hämmare
GLP-1analoger
SGLT2hämmare
Antal patienter i
kartläggningen
186
116
35
Ålder (år)
65
62
65
Kvinnligt kön (%)
33
37
20
Medelvärden
Metod
Diabetesduration (år)
9
11
12
Patienter som fått en DPP-4-hämmare, en GLP1-analog eller en SGLT2-hämmare förskrivna via
Cosmic under 2015 från vårdcentraler i Uppsala län,
Lasarettet i Enköping eller Akademiska sjukhuset,
men som inte fått preparat förskrivet tidigare via
Cosmic inkluderades i kartläggningen. Via journalgranskning dokumenterades bland annat ålder, kön,
diabetesduration, vikt, HbA1c-värde vid insättning,
övrig blodsockersänkande behandling (tidigare och
aktuell), om uppföljning gjorts, vilken effekt preparatet haft på HbA1c och vikt, om behandlingsmålen
enligt det regionala diabetesrådet DIAREG uppfylldes (se tabell II), med mera. Vid effektuppföljningen
uteslöts de patienter som tidigt efter insättning fick
läkemedlet utsatt eller som fick dosökning eller insättning av ett annat blodsockersänkande läkemedel.
Vikt (kg)
89
105
97
BMI (kg/m )
30
36
32
HbA1c vid insättning
(mmol/mol)
74
76
74
metformin
83
93
97
SU
49
51
54
insulin
41
71
43
Blodtryckssänkande
behandling (%)
73
84
86
Blodfettssänkande
behandling (%)
52
72
80
2
Behandlas/har
behandlats med (%)
49 % respektive 59 % (se tabell IV) av patienterna hade
ett HbA1c-värde över 70 mmol/mol vid insättning av
något av läkemedlen som ingick i kartläggningen. Ca
10 % hade ett HbA1c under 52 mmol/mol och ca 20 %
hade ett HbA1c under 60 mmol/mol.
Tabell II. Behandlingsmål från Regionala diabetesrådet
DIAREG för behandling av typ-2-diabetes och samtidig
övervikt eller fetma med DPP-4-hämmare, GLP-1analoger eller SGLT2-hämmare.
Utvärdera
HbA1c
Vikt
DPP-4hämmare
Efter 3-6
månader
Bör ha minskat
6 mmol/mol
senast efter
6 månader
Viktneutrala
GLP-1analoger
Efter 3-6
månader
Bör ha minskat
10 mmol/mol
senast efter
6 månader
HbA1c-målet
uppfyllt och/eller en
viktnedgång på 3 % av
utgångsvikten senast
efter 6 månader
Bör ha minskat
minst 6 mmol/
mol
Ger 1–2 kg
viktnedgång i
genomsnitt
SGLT2hämmare
Efter 3-6
månader
Tabell IV. Fördelning av respektive grupps HbA1c-värden
vid nyinsättning av DPP-4-hämmare, GLP-1-analog eller
SGLT2-hämmare under 2015 inom Region Uppsala
HbA1c mmol/mol
DPP-4hämmare (%)
GLP-1analoger (%)
SGLT2hämmare (%)
≤52
12
7
3
53-59
8
11
14
60-64
16
13
14
65-69
15
10
20
≥70
49
59
49
70 % respektive 77 % av patienterna i kartläggningen fick en uppföljning inom 6 månader efter insättning, se tabell V. En liten andel fick en uppföljning
efter 6 månader. Totalt fick 85 % av patienterna en
uppföljning. Drygt 60 % av patienterna uppfyllde
behandlingsmålen med avseende på HbA1c och vikt
enligt DIAREG.
Resultat
De patienter som fick något av dessa läkemedel nyinsatt under 2015 var i genomsnitt cirka 65 år gamla,
hade haft diabetes i cirka 10 år, hade ett BMI på
30-36 kg/m2 och ett HbA1c-värde på cirka 75 mmol/
mol. Majoriteten behandlades för närvarande eller
hade tidigare behandlats med metformin och/eller
6
Tabell V. Uppföljning av insatt läkemedelsbehandling
med avseende på HbA1c och vikt hos patienter som
nyinsattes på en DPP-4-hämmare, GLP-1-analog eller
SGLT2-hämmare under 2015 inom Region Uppsala.
DPP-4hämmare
GLP-1analoger
SGLT2hämmare
Andel som fick uppföljning
inom 6 månader efter
insättning (%)
70
77
77
Medeldifferens* i HbA1c
(mmol/mol)
7,5
15
10
Medeldifferens* i
kroppsvikt (kg)
N/A
3
4
HbA1c (%)
61
65
64
Vikt (%)
N/A
54
92
Cirka tre fjärdedelar av patienterna som förskrivs
dessa preparat får en uppföljning inom 6 månader
efter nyinsättning. Detta får betraktas som godkänt även om ännu högre uppföljningsgrad hade
varit önskvärd, särskilt med tanke på preparatens
höga kostnad och på det faktumet på att ca 40 %
av patienterna inte når DIAREGs behandlingsmål
vad gäller HbA1c och vikt. Denna siffra är sannolikt
underskattad eftersom patienter som exempelvis fick
dålig effekt av preparatet eller avbröt behandlingen
på grund av biverkningar uteslöts vid analys av effektuppföljningen. Utsättning eller preparatbyte bör
övervägas om patienten inte når uppsatta mål.
Uppfyllt behandlingsmål
enligt DIAREG
Vidare studier
Denna kartläggning undersökte inte i vilken utsträckning de patienter som inte nådde DIAREGs
behandlingsmål fick kvarstå på behandlingen, vilket
kommer bli aktuellt för nästa förskrivningskartläggning inom Region Uppsala av dessa läkemedel.
*Medeldifferens: Genomsnittliga skillnaden mellan värdet vid insättning
av studerat läkemedel och värdet vid uppföljning av behandlingen.
Diskussion och slutsatser
Denna kartläggning visar att kvaliteten i förskrivningen inom Region Uppsala av DPP-4-hämmare,
GLP-1-analoger och SGLT2-hämmare överlag är
god. En viss andel av patienterna får dock dessa läkemedel insatta trots lång diabetesduration och relativt
låga HbA1c-värden. Tre stora randomiserade studier
har visat att intensiv blodsockersänkande behandling
till patienter med lång diabetesduration har liten,
ingen eller till och med en skadlig effekt.
Referenser
Referenser kan erhållas via [email protected].
Jonatan Alvan, Enheten för kunskapsstöd
Ett stort tack till Israa Mohamed och Joakim Truong för att
ha utfört denna kartläggning på ett så förtjänstfullt sätt!
Sov gott-boken i ny upplaga
"Sov gott" är en mycket omtyckt liten bok med fakta
om sömn samt konkreta tips och råd om hur man
kan förbättra sin sömn.
Boken kan laddas ned som pdf-fil via
http://www.regionuppsala.se/sovgott.
Tryckta exemplar av boken kan hämtas vid Patientkontakt vid ingång 70 på Akademiska sjukhuset.
Det finns idag mycket kunskap om sömn - bland
annat om vad som kan påverka sömnen i positiv eller
negativ riktning. Om man upplever att man sover
dåligt, finns det mycket man kan göra själv för att
förändra detta. Sov gott-boken kan vara till hjälp
genom att ge kunskap om sömnfaser och sömnkvalitet, allmänna råd och exempel på felaktiga myter
om sömn. Boken innehåller också ett avsnitt med
insomningstekniker samt förslag på hur patienten
kan utvärdera sin sömn, så att det märks om det skett
förändringar i positiv riktning.
7
Läkemedelskostnader 2016
Kostnader för läkemedel inom förmånen uppgick under 2016 till 838 miljoner kronor, vilket är en ökning
med 10 procent jämfört med 2015. För Akademiska sjukhuset ökade kostnaderna med 9,7 procent (44,0
miljoner kronor) jämfört med 2015 och Lasarettet i Enköping ökade sina kostnader med 11,2 procent (1,7
miljoner kronor). Vårdcentralerna ökade kostnaden med 12,7 procent (22,4 miljoner kronor).
Kostnaderna för läkemedel inom slutenvården
uppgick till 312 miljoner kronor, vilket är en minskning med 3,7 procent (12,7 miljoner kr) jämfört
med 2015. Akademiska sjukhuset svarar för 96 %
av denna kostnad. En förklaring till minskningen är
att nationella avtal medfört att flera slutenvårdsläkemedel nu förskrivs inom förmånen. De nationella
avtalen beräknas minska Region Uppsalas kostnader
genom återbetalningar på sammanlagt ca 25 miljoner
kronor (inklusive hepatit-C läkemedlen) för 2016.
De läkemedelsgrupper inom öppen- och slutenvård
som har störst kostnad är TNF-alfa-preparat med
110 miljoner kronor (vid inflammatoriska sjukdomar), nya läkemedel mot hepatit C med 38 miljoner
kronor, nya antikoagulantia (blodproppsförebyggande) med 27 miljoner kronor, därefter är det mindre
grupper såsom läkemedel mot lymfom, ADHD och
KOL. Av de tio preparaten med högst kostnad är sju
specialistläkemedel från Akademiska sjukhuset.
De 20 preparaten med störst kostnadsökning är
huvudsakligen specialistläkemedel från Akademiska
sjukhuset. Flertalet är onkologiska läkemedel (melanom, bröst-, prostatacancer), men även antikoagulantia med 12 miljoner kronor och ögonsjukdomar
(makulaödem/degeneration) med 7 miljoner.
Kostnader för smittskyddsläkemedel tillkommer.
Dessa direktfaktureras från apoteken. De nya läkemedlen vid hepatit C försåldes under året för 38
miljoner kr. Det är en minskning med 23 miljoner
kronor jämfört med 2015. Region Uppsala introducerade de nya läkemedlen snabbt och har nu behandlat flertalet personer med störst leverpåverkan.
Största kostnadsminskningar ses bland läkemedel vid
hepatit C med 26 miljoner kronor. Kostnadsminskningar orsakade av patentutgångar och utbyte på
apotek har under 2016 berört medel vid depression
(duloxetin) och psykos med kostnadsminskningar på
11 miljoner kronor.
Totalkostnaden för landstinget var cirka 1,2 miljarder
kronor, en ökning med knappt 39 miljoner kronor
(plus 3,3 procent).
8
Öppenvårdsförskrivning - inv i Uppsala län
Förmånskostnad (miljoner kronor)
DDD (miljoner)
2016
Diff jfr 2015
Diff %
2016
Diff jfr 2015
Diff %
Alla varor
838,0
75,9
10,0
193,8
7,8
4,2
etanercept (TNF-alfa)
43,5
- 0,9
-2
0,1
0,0
5
adalimumab (TNF-alfa)
37,4
3,0
9
0,1
0,0
13
metylfenidat
17,7
1,2
8
1,3
0,0
-2
apixaban
16,0
8,9
125
0,8
0,4
119
teststickor för blodglukos
14,5
- 1,3
-8
golimumab (TNF-alfa)
12,4
- 0,2
-2
0,0
0,0
5
koagulationsfaktor VIII
12,1
- 1,1
-8
0,0
0,0
-6
formoterol och budesonid
11,8
0,0
0
1,2
0,0
1
imatinib
11,1
1,9
21
l-dopa & dekarboxylashämmare (fr a Duodopa)
11,0
0,7
7
0,3
0,0
4
Källa till läkemedelskostnader: e-Hälsomyndigheten.
Thomas Lindqvist, Enheten för kunskapsstöd
Rekommenderade läkemedel för
barn – ny upplaga för 2017-2018
Rekommenderade läkemedel för barn har nu
utkommit i en ny utgåva för 2017-2018. Liksom
tidigare har den tagits fram i samarbete mellan de
sju landstingen/regionerna i Uppsala-Örebroregionen. Vår förhoppning är att rekommendationerna
kan öka säkerheten vid behandling av barn och göra
det lättare att välja lämplig behandling. Skriften tar
i första hand upp läkemedelsbehandling av vanliga
barnåkommor inom primärvården och allmänmedicin och har arbetats fram tillsammans med specialister från hela storregionen.
du beställa exemplar? Kontakta oss på lakemedel@
regionuppsala.se.
Nedan beskrivs de viktigaste ändringarna sedan förra
utgåvan för 2015-2016.
Nya kapitel
Ett nytt kapitel om rörelsesjuka har lagts till. Förutom allmänna råd om icke-farmakologisk behandling rekommenderas meklozin (Postafen). Det har
även tillkommit ett kapitel om licensläkemedel och
Läkemedelsverkets licensförskrivningssystem KLAS,
liksom ett orienterande kapitel om begreppet "off-label"-förskrivning.
Rekommenderade läkemedel för barn finns i två
versioner, en kortfattad och en fullständig med
bakgrundsmaterial, motiveringar till valen, och
referenser. Båda hittar du på läkemedelskommitténs
hemsida (www.regionuppsala.se/lakemedel). Den
kortfattade versionen trycks och distribueras till alla
vårdcentraler samt till barnsjukhuset, medan bakgrundsmaterialet publiceras elektroniskt.
Ändringar och tillägg
Doseringsrekommendationer
Flera kapitel har kompletterats med doseringsrekommendationer för att förenkla för läsaren. Detta gäller
bl.a. gastroesofagal refluxsjukdom, migrän, nociceptiv smärta och feber. Förslag på smörjschema för
glukokortikoider har lagts till i kapitlet om atopiskt
eksem.
Rekommendationerna revideras vartannat år. om
viktiga ändringar behöver göras innan nästa revidering,
görs dessa i den elektroniska versionen. Läsare uppmanas därför att då och då gå in på läkemedelskommitténs hemsida för att se om några ändringar har gjorts.
Springmask
Tillägg om att mebendazol (Vermox) kan användas
hos barn från 1 års ålder trots varning i FASS.
Har du synpunkter eller tips på hur Rekommenderade läkemedel för barn kan förbättras, eller vill
Forts. på nästa sida
9
Akne
Lokalbehandling med tretinoin+klindamycin (Acnatac) har lagts till som ett alternativt andrahandsval
till bensoylperoxid+klindamycin (Duac) vid medelsvår papulopustulös akne. Observera att flickor i
fertil ålder måste använda en effektiv preventivmetod
fram till 1 månad efter avslutad behandling med
Acnatac.
Pneumoni
För att harmonisera med STRAMAs rekommendationer utgår
doxycyklin som rekommenderat
läkemedel vid misstanke om atypisk pneumoni eller vid pc-allergi
typ 1. Erytromycin kvarstår.
Perianal streptokockinfektion
till. Fenoximetylpenicillin i tre dagar kan övervägas
vid djupa bett i ansikte, händer samt i anslutning till
led eller vid nedsatt immunförsvar om <24 h från
bettillfället.
Urinvägsinfektioner
Kapitlen om nedre och övre urinvägsinfektion (UVI)
har slagits ihop. Behandlingstid
vid nedre UVI justeras till 5 dagar
el
ed
m
ke
lä
de
(istället för 3-5 dagar) i enlighet
ra
Rekommende
8
01
–2
med barnnefrologiska föreningför barn 2017
För oss
ens rekommendationer. Eftersom
tillsammans
ceftibuten (Cedax) har utgått från
den svenska marknaden rekommenderas licenspreparat som alternativ.
Ceftibuten används som empirisk
behandling vid övre UVI.
Doseringen av fenoximetylpenicillin vid ”stjärtfluss” ändras till 16,525 mg/kg x 3 för att bli densamma
som vid erysipelas.
Astma
Symbicort Turbuhaler har ersatts
av Bufomix Easyhaler pga priset.
Pär Hallberg, överläkare, klinisk
farmakologi
Hund- och kattbett
En rekommendation om förebyggande antibiotikabehandling lagts
MSD tillhandahåller inte längre Cedax
(ceftibuten)
Ceftibuten finns dock i ett antal licenspreparat. Läkemedelsverket kan inte göra ett undantag gällande
generell licens och därför är följande beslutat för primärvården i länet enligt information från infektionsläkare Siri Kurland och läkemedelschef Astrid Forsström, båda Akademiska sjukhuset, samt primärvårdens chefsläkare Eva-Lena Sjöö:
1. Alternativen enligt Rekommenderade Läkemedel (rek.listan) kan användas, se avsnitten ”Övre urin vägsinfektion hos barn”, ”Övre urinvägsinfektion hos kvinnor” samt ”Febril UVI hos män”:
http://www.regionuppsala.se/reklistan_vuxna
2. Läkare i primärvården får ta telefonkontakt med jouren vid Barnsjukhuset eller Infektionskliniken på Akademiska sjukhuset om inga alternativ finns (kontraindikationer, resistensproblematik, graviditet
etc) för fortsatt diskussion och behandling. Om indikation föreligger för ceftibuten efter samråd med infektionsjouren kan patienterna passera Infektionskliniken för att erhålla licenspreparatet. Dock ska all provtagning och klinisk bedömning ske hos primärvårdsläkaren. Kostnad för licenspreparatet vid tillhandahållande på infektionsmottagningen fördelas på utskrivande enhet.
3. Observera att Medicinkliniken i Enköping också har ansökt om licens. Enköpingspatienterna behöver
alltså inte skickas till Uppsala.
4. Uppsala Närakut uppmanas att söka egen licens.
Gunilla Stridh Ekman, apotekare, Strama Uppsala län
10
?
ULIC-frågan
Kombinera SSRI och NSAID?
Fråga:
Jag har en patient som behandlas med Trombyl
på grund av tidigare stroke. Jag noterar nu att
hon dessutom står på Cipralex.
1. Har alla SSRI samma risk för blödning i kombination med NSAID eller är något preparat att föredra?
2. Är det angeläget att komplettera medicin listan med omeprazol i detta läge eller är
risken för interaktionens betydelse
försumbar om man varit besvärsfri i flera år?
livshotande gastrointestinala blödningar och cerebrala blödningar har dock rapporterats i sällsynta fall.
Antidepressiva läkemedel med ringa eller ingen serotoninåterupptagshämmande effekt är att föredra vid
förekomst av blödningsbiverkningar. För agomelatin
(Valdoxan), reboxetin (Edronax) och moklobemid
(Aurorix) finns inga blödningsbiverkningar och inte
heller trombocytopeni angivet i produktresumén.
För bupropion (Voxra) och mirtazapin finns trombocytopeni listat utan känd frekvens och för maprotilin
(Ludiomil) och mianserin (mer specifikt aplastisk
anemi för den senare) som en sällsynt biverkan.
Sammanfattning:
Enligt Rekommenderade läkemedel för vuxna
("rek-listan") 2016-2017 bör profylaktisk behandSamtliga SSRI är förknippade med ökad blödningsling med protonpumpshämmare övervägas
risk och denna biverkan ses som en klasseffekt.
hos äldre som samtidigt behandlas med
Enligt Rekommenderade läkemedel för
antiinflammatoriska medel, antikoaguvuxna ("rek-listan") 2016-2017 bör
lantia, trombocythämmare eller med
profylaktisk behandling med proVill du ha referenslistan till detta
anamnes på tidigare gastrointestinal
tonpumpshämmare övervägas vid
svar, eller ställa en egen fråga till
blödning, vid behandling med
behandling med selektiva serotoLäkemedelsinformationscentralen?
SSRI pga risken för gastrointesninåterupptagshämmare (SSRI)
tinal blödning. Omeprazol och
hos äldre som samtidigt behandlas
E-post: [email protected]
esomeprazol
som gastroprofylax
Tel
018-611
20
10
med vissa läkemedel såsom antiinmåndag-fredag
kl
9-16
vid
behandling
med citalopram/esflammatoriska medel, t.ex. NSAID/
citalopram kan leda till en 50-100%
ASA, eller med andra riskfaktorer
ökning
av plasmakoncentration. Övriför gastrointestinal blödning. I det
ga
SSRI
kan
kombineras med omeprazol/
aktuella fallet bör omeprazol undvikas pga
esomeprazol.
Lansoprazol
eller pantoprazol,
risken för förhöjda escitalopramkoncentrationer.
som inte har uppvisat samma grad av farmakokineLansoprazol eller pantoprazol kan användas.
tisk interaktion, kan användas.
Svar
I källan Uptodate anges att vissa använder icke-SSRI
antidepressiva hos patienter med hög risk för blödning (t.ex. tidigare anamnes på övre gastrointestinal
blödning), eller föreskriver en protonpumpshämmare
när SSRI används tillsammans med NSAID.
Effekten på hemostasen är en klasseffekt av SSRI.
Den föreslagna mekanismen är minskat upptag av
serotonin i trombocyter, med påföljande störd trombocytfunktion. Gastrointestinala blödningar, eckymoser, epitaxis, vaginala blödningar, samt blödningar
från hemorrojder är de mest frekventa blödningsbiverkningarna. Blödningar från ögonområdet har också rapporterats. Effekterna är reversibla och förefaller
vara dosberoende. Blödningarna är vanligen små
och associerade med endast låggradig - om någon
- blodförlust. Allvarligare invärtes blödningar, t.ex.
Saadia Hassan/Pär Hallberg
11
Licensläkemedlet Xylocain Viscous lagerförs
nu i Sverige
AstraZeneca har slutat tillverka Xylocain Viskös
oral lösning 20 mg/ml för den europeiska marknaden. Därmed återstår två lidokainberedningar
som är godkända för peroral behandling: Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL munsköljvätska 5
mg/ml och Xylocain Kutan spray 100 mg/ml.
Om inte ovanstående alternativ kan användas kan
Xylocain viskös förskrivas på licens. Nytt är att den
produkt som tillverkas i Australien av en underleverantör till AstraZeneca nu lagerhålls i Sverige.
Under förutsättning att Läkemedelsverket godkänner licensen, kan man alltså förvänta sig en kort
leveranstid. Produktinformation: Xylocaine Viscous
2 % solution. Pris: Ca 780 kr per 200 ml-flaska.
Varunummer: 826646.
Ett annat licensalternativ som varit tillgängligt
under hösten är Lidocaine viscous 2 % solution,
Roxane Laboratories. Produkten tillverkas för den
amerikanska marknaden och priset är ca 300 kr
per 100 ml-flaska.
Sobril ur läkemedelsförmånen
Från 1 januari 2017 togs Sobril med följande
styrkor och förpackningar ur läkemedelsförmånssystemet på företagets begäran:
5 mg: 25 och 100 st
10 mg: 25 och 100 st
15 mg: 25 st
Vår rekommendation är att du som förskrivare
väljer att förskriva Oxascand som ingår i läkemedelsförmånen. Om recept skrivs på Sobril får
patienten betala hela kostnaden själv. Detta beror
på att apoteket inte får göra generiskt utbyte då
ett läkemedel ligger utanför förmånen. För recept
på Sobril som utfärdades före 1 januari kan dock
apoteket expediera det utbytbara alternativ som
fortfarande ingår i förmånerna.
Läkemedelskommitténs hemsida
Läkemedelskommitténs hemsida för
läkemedelsinformation
www.regionuppsala.se/lakemedel
har i samarbete med avdelningen
för klinisk farmakologi uppdaterats och omarbetats för att bli mer
användbar och användarvänlig. På
sidan återfinns bland annat stöd för
dig som förskrivare, rekommenderade läkemedel, information om
nya läkemedel samt äldre nummer
av Recept på behandling. Kontakta
gärna [email protected]
om du har synpunkter på innehållet, eller om det är information som du saknar.
Ansvarig utgivare: Henrik Toss, 018-611 61 79. Redaktör Anna Lundberg 018-611 41 95
Läkemedelskommittén, Region Uppsala, Box 602, 751 25 Uppsala.
www.regionuppsala.se/lakemedel e-post: [email protected]
Layout: Byrå4 Tryck: Strands Grafiska, mars 2017.
12