Pressmaterial Fakta om blodpropp Blodpropp är en del av de stora och allvarliga folksjukdomarna såsom hjärtinfarkt och stroke men även andra livshotande tillstånd som lungemboli (propp i lungan). Viktiga orsaker till blodpropp är ateroskleros (åderförkalkning) och förmaksflimmer. Blodpropp är även en fruktad komplikation vid kirurgi, i synnerhet efter höft‐ och knäledsoperationer. Blodpropp förebyggs och behandlas med olika typer av blodförtunnande läkemedel (antikoagulantia) som ska hindra blodet från att levra sig. Enligt Socialstyrelsen uppskattas cirka 180 000 personer i Sverige lida av förmaksflimmer, och med utgångspunkt i de europeiska riktlinjer som anger att 93,1 procent av med förmaksflimmer har ytterligare minst en riskfaktor för blodpropp beräknas cirka 168 000 personer vara aktuella för blodförtunnande behandling. Blodet levrar sig Blodets förmåga att levra sig (koagulera) är kroppens försök att stoppa blödning när ett kärl skadats. En sådan skada kan ha flera orsaker som åderförkalkning, kirurgi eller yttre våld. Blodet levrar sig och bildar koagel som ska täppa till det läckande kärlet. Tydligast syns denna självläkande funktion om man till exempel får ett sår på handen. Det bildas en sårskorpa som till stor del består av levrat blod som en sorts plåster över skadan. Blodlevring har sin motvikt i ett balanserande system i kroppen (fibrinolys). Det ska skydda mot ohämmad koagulation och lösa upp levrat blod (koagel) när en skada väl är läkt. Så bildas en blodpropp En blodpropp kan uppstå när en skada finns inne i ett kärl. Kärlet kan helt eller delvis täppas till av koagel som försvårar eller helt stryper blodflödet. De vävnader som försörjs av kärlet drabbas av syrebrist (ischemi). Om syre‐
bristen blir långvarig skadas delar av vävnaden permanent. Blodets koagulation är en komplicerad process. Så fort sårskadan uppstår aktiveras trombocyter (blodplättar) som rusar till blödningsstället där de klibbar ihop till en plugg. För att pluggen inte skall släppa behöver den förstärkas med ett fibrinnätverk och det är då som koagulationssystemet kommer in. Trombin aktiveras, trombin – ett enzym med en central roll för blodets förmåga att levra sig. Trombin aktiverar trombocyter men även ämnen som stimulerar olika levringfaktorer i blodet så att det bildas fibrinogen (en process som kallas koagulationskaskad). Trombin omvandlar fibrinogen till fibrin – ett svårlösligt protein. Fibrinet väver samman blodplättarna till en stabil propp (trombos). Artärer och vener Blodproppar kan bildas både i artärerna, de kärl som för syresatt blod från hjärtat ut i kroppens vävnader, och i venerna som för blodet i långsammare takt tillbaka till hjärta och lungor. Om proppen täpper till en artär orsakar den smärta på grund av syrebrist i området och delar av vävnaden riskerar att dö. Sitter proppen i en ven är det vanligt med svullnad och ömhet i det område där blodet ansamlas. Trombos och emboli Man skiljer på två typer av blodpropp; tromboser och embolier. Trombos är en lokal blodpropp som bildas på kärlets insida där den kan växa till sig. Trombos kan uppstå var som helst i kroppen men det är särskilt vanligt i benen och i hjärtats förmak och kranskärl. En lokal blodpropp gör kärlen trängre och försämrar cirkulationen. Emboli innebär att hela eller en del av en lokal propp lossnar och förs iväg med blodet tills den fastnar i något kärl och stänger av blodtillförseln. Beroende på var proppen fastar kan den bland annat orsaka stroke, hjärtinfarkt eller lungemboli (propp i lungan) – tre potentiellt dödliga tillstånd. Risken för lungemboli är särskilt stor för patienter med blodpropp i benen. Åderförkalkning och blodpropp Den starkaste riskfaktorn för blodpropp är ateroskleros (åderförkalkning). Ateroskleros innebär att fettavlagringar (plack) växer till i kärlens väggar. Placken gör att kärlen blir trängre och stelare och blodflödet försämras. Framför allt drabbas stora och medelstora artärer som aorta, hjärtats kranskärl och de stora kärlen i ben och hals. Om förträngningarna sitter i hjärtats kranskärl kan de ge upphov till kärlkramp (angina pectoris), om de sitter i benen kan de ge fönstertittarsjuka. Ibland kan placken i ett förträngt kärl brista. Det uppstår ett litet sår och det bildas ett koagel (trombos). Vill det sig illa kan hela eller en del av en sådan propp lossna (emboli) och föras iväg med blodet tills den fastnar och täpper till något kärl. Ateroskleros bidrar alltså inte bara till proppbildning utan ökar också risken för att en propp som slitit sig lös ska fastna i ett förträngt kärl. Kirurgi och blodpropp Den andra stora riskfaktorn för blodpropp är kirurgi, i synnerhet för djup ventrombos i samband med stora ortopediska ingrepp. Varje år görs nära 14 000 höftledsoperationer och drygt 10 500 knäledsoperationer i Sverige. Av dem som genomgår sådana operationer utan förebyggande behandling får mellan 40 och 84 procent ventrombos. (Olika studier visar olika resultat). Därför ska dessa patienter alltid ges förebyggande behandling, i vissa fall i upp till 35 dagar efter ingreppet. Varannan patient med höftfrakturer drabbas av blodpropp. Vid gynekologisk kirurgi, bukkirurgi och neurokirurgi ligger frekvensen mellan 15 och 25 procent. Hos omkring var femte som drabbas av ventrombos hittar man ingen utlösande orsak. Andra riskfaktorer Förutom kärlskador kan även ärftliga förändringar avseende blodets förmåga att koagulera och vissa sjukdomar eller riskfaktorer öka risken för blodpropp, t.ex. högt blodtryck, höga blodfetter, rökning, graviditet, övervikt, hjärtklaffskirurgi, diabetes, vissa cancerformer, långvarigt sängläge eller stillasittande och p‐piller med östrogen. Tre sjukdomar orsakade av blodpropp Blodpropp är den främsta orsaken till hjärtinfarkt, stroke, och lungemboli – sjukdomar med hög dödlighet som varje år drabbar mer än 100 000 personer i Sverige. Hjärtinfarkt Kranskärlen är de kärl som förser hjärtat med blod. Om ett förkalkat område i ett sådant kärl brister bildas ett koagel. Om proppen helt stoppar blodflödet till en del av hjärtmuskulaturen blir följden infarkt. Hjärtinfarkt kan föregås av kärlkramp (angina pectoris) som är en varningssignal om att något inte står rätt till. Hjärt‐ och kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken i Sverige bland både män och kvinnor men män insjuknar tidigare. Varje år avlider omkring 25 000 personer i kranskärlssjukdom varav 16 000 i infarkt. Omkring 90 000 personer vårdas varje år på sjukhus för kärlkramp och/eller misstänkt infarkt. Stroke Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige och den främsta orsaken till invaliditet. Varje år drabbas omkring 30 000 personer. I åtta fall av tio beror det på att en propp hindrar blodflödet till någon del av hjärnan. Proppen kan ha uppstått i hjärnan eller förts dit från någon annan plats i kroppen som hjärtat (förmaksflimmer) eller förkalkningar i halspulsådern. De övriga fallen orsakas av blödning i hjärnan. En person med förmaksflimmer löper sex gånger så hög risk att drabbas av stroke som en frisk människa. Vården av strokedrabbade uppgår till omkring en miljon vårddagar per år och kostnaderna till omkring tolv miljarder kronor om året. Genomsnitts‐
kostnaden för en stroke är 600 000 kronor. Djup ventrombos Varje år drabbas omkring 15 000 personer i Sverige av blodpropp i venerna, de blodkärl som för blodet tillbaka till lungorna (ventrombos) varav omkring 8 0000 får djup ventrombos. Proppen, som kan bli flera decimeter lång, sitter då i en djupt liggande ven och oftast i ett ben. Vid djup ventrombos försämras blodflödet med symtom som smärta, värmekänsla, ömhet och svullnad i vaden men ibland ger proppen inga symtom alls. Kvarstående besvär kan vara bensvullnad och svårläkta sår som starkt försämrar patientens livskvalitet. Lungemboli – komplikation med hög dödlighet En fruktad följd av djup ventrombos är propp i lungan – i nio fall av tio är lungemboli en följd av ventrombos. Orsaken är att en del eller hela proppen lossnar och vandrar med blodströmmen upp i lungorna där den blockerar blodflödet och försämrar syresättningen. Varje år får närmare 4 000 personer diagnosen lungemboli och omkring 1 000 personer avlider. Lungemboli är den enskilt vanligaste dödsorsaken vid graviditet och kirurgiska ingrepp om ingen förebyggande behandling ges. Processen från det att en ventrombos bildas till en i värsta fall dödlig lungemboli kan ta allt från några månader till några timmar efter en operation. Symtom vid lungemboli är bröstsmärtor och andnöd men hur påtagliga de är varierar från person till person. Var tionde patient med symtom på lungemboli dör inom en timme efter symtomdebuten. Ventrombos och lungemboli diagnostiseras genom ultraljudsundersökning av benet och datortomografi (tvärsnittsröntgen) av lungornas blodkärl. Man kan också analysera blodet i avseende på D‐dimer – en nedbrytningsprodukt av det fibrin som håller samman en blodpropp. Antalet läkarbesök i öppen vård till följd av ventrombos och följdsjukdomar till detta beräknas till omkring 40 000 om året. Kostnaderna ligger runt 500 miljoner kronor per år. Blodpropp och förmaksflimmer Förmaksflimmer är den vanligaste rytmrubbningen i hjärtat och beror på störningar i den elektriska aktivitet som styr hjärtats sammandragningar. Pumpförmågan minskar och följden kan bli trötthet och andfåddhet. Den mest fruktade komplikationen vid förmaksflimmer är den höga risken att drabbas av stroke. Vid förmaksflimmer bildas lätt en blodpropp. Rytm‐
rubbningen gör att hjärtats förmak inte hinner dra ihop sig tillräckligt för att helt tömmas på blod och man får då ett förändrat blodflöde vilket främjar bildandet av blodpropp. Det som blir kvar kan bilda koagel och föras med blodet upp i hjärnan där det fastnar som en propp. Förmaksflimmer sexdubblar risken för stroke. I åldrarna 60 till 70 år har fyra till fem procent av svenskarna förmaksflimmer och det ökar med stigande ålder. Minst 140 000 personer i Sverige har förmaksflimmer. En metod att behandla förmaksflimmer är med el‐
konvertering (elchock) som kan återställa den normala hjärtrytmen. Risken för stroke minskar dock inte även om elkonverteringen har god effekt. Detta då flertalet patienter med förmaksflimmer återinsjuknar i förmaksflimmer samt att det förekommer asymtomatiska flimmerepisoder. Behandling av blodpropp Omkring 140 000 personer i Sverige beräknas varje år vara i behov av medicinsk behandling för att förebygga eller behandla blodpropp. Förebyggande behandling kan pågå under en begränsad period med ökad risk för proppbildning eller behövas resten av livet, som för patienter med mekaniska hjärtklaffar. Tre typer av läkemedel Det finns tre huvudtyper av läkemedel för att förebygga och behandla blodproppar; blodplättshämmare, koagulationshämmare och blodpropps‐
lösande medel. Blodplättshämmare En grupp av läkemedel kallas trombocythämmare. De används av personer med tendens att få blodproppar i artärerna. De kan också förebygga blodpropp efter hjärtoperation. Läkemedlen minskar trombocyternas förmåga att klibba ihop sig. Den mest använda blodplättshämmaren är acetylsalicylsyra (ASA). Andra preparat är Abciximab, Dipyridamol, Klopidogrel och Tirofiban. Blodförtunnande läkemedel Koagulationshämmare, eller antikoagulantia är läkemedel som tunnar ut blodet, förebygger blodpropp och bromsar tillväxten av redan existerande proppar men löser inte upp dem. Medlen kan verka på olika sätt men har gemensamt att de minskar aktiviteten hos vissa blodleveringsfaktorer som omvandlar fibrinogen till fibrin – det protein som binder samman blodplättarna till en propp. De mest använda koagulationshämmarna är heparin och warfarin. Heparin ges intravenöst (dropp). Det används främst på sjukhus i samband med operation för att förebygga blodpropp och vid dialys så att det inte ska bildas proppar i dialysapparaten. Lågmolekylärt heparin är lika effektivt som heparin men enklare att använda och med längre effekt. Det ges som en subkutan injektion(injektion under huden) en till två gånger om dagen och kan därför användas även utanför sjukhus. Lågmolekylärt heparin ges som förebyggande behandling (profylax) vid omkring 200 000 operationer per år i Sverige. Exempel på heparin och närbesläktade preparat är dalteparin, enoxaparin och heparin. Waran (warfarin) är ett sedan länge beprövat läkemedel med god effekt och ges som tablett. Waran hämmar aktiviteten hos vitamin K – ett vitamin som behövs för att levern ska kunna producera ett antal substanser (koagulationsfaktorer) som krävs för blodets koagulation. Omkring 70 000 personer i Sverige behandlas varje år med Waran som förebygger blodpropp i såväl vener som artärer och i hjärtats förmak och kammare. För den som fått konstgjorda hjärtklaffar är behandlingen livslång. Eftersom Waran tar tid på sig att verka startas vanligen behandling med heparin parallellt i ett antal dagar tills Waran har fått effekt. Övervakning viktigt Behandling med Waran kräver noggrann dosering och övervakning genom blodprov. För liten dos ökar risken för blodpropp och för hög dos ökar riskerna för blödning. Balansen är känslig. Reaktionerna på Waran varierar mellan människor och hos den enskilde individen. Därför finns särskilda mottagningar där patienten regelbundet kan kontrollera sin behandling. Den som använder Waran ska äta allsidigt eftersom kost som innebär att man får i sig för lite eller för mycket K‐vitamin kan påverka behandlingen. I synnerhet gäller det grönsaker med mycket K‐vitamin som spenat, broccoli, surkål men även jordgubbar och rapsolja. Man ska inte använda johannesört under behandlingen och vara försiktig med alkohol. Behandlingen kan även påverkas av många andra läkemedel bl.a. acetylsalicylsyra eller antibiotika. Blodproppslösande medel Blodproppslösande medel kallas också trombolytika och hjälper till att bryta ner det fibrin som väver samman blodplättarna till en propp. Trombolytika används för att lösa upp proppar som redan bildats, framför allt vid hjärt‐
infarkt på grund av en propp i något kranskärl. De används även vid stroke. Ju tidigare medlen ges, desto större är chansen att kunna begränsa skadorna. Exempel på blodproppslösande medel är alteplas, streptokinas och tenecteplas. Pradaxa Ett nytt alternativ för förebyggande behandling av blodpropp är Pradaxa (dabigatran etexilat). Det är en koagulationshämmare, en tablett med fast dosering och förutsägbar effekt som sätter in snabbt och avtar snabbt. Pradaxa är godkänt i Sverige för att förebygga stroke hos personer som har förmaksflimmer och lever med en förhöjd risk att drabbas av stroke. Pradaxa är sedan tidigare också godkänt för att förebygga blodproppar i samband med protesoperationer av höft‐ och knäled. Till skillnad mot behandling med Waran krävs ingen särskild dosreglering eller övervakning av behandlingen. Pradaxa reagerar heller inte med föda och har ringa risk för att interagera med andra läkemedel. Pradaxa binder direkt till trombin, det enzym som har en nyckelroll för blodets förmåga att levra sig. Därmed blockeras blodplättarnas aktivitet och omvandlingen från fibrinogen till fibrin. Studier med Pradaxa RE‐VOLUTION är ett övergripande kliniskt prövningsprogram för studier av effekt och säkerhet hos Pradaxa. Totalt medverkat mer än 38 000 patienter i programmets pågående eller avslutade studier. Blodpropp i benen (djup ventrombos) är en fruktad komplikation efter höft‐ och knäledsoperationer. I värsta fall kan proppen lossna och föras med blodet till lungorna där den fastnar. Patienten drabbas av lungemboli – i nio fall av tio är lungemboli en följd av ventrombos. Av de omkring 4 000 personer som varje år får diagnosen avlider runt 1 000. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s godkännande av Pradaxa för att förebygga djup ventrombos bygger på två studier (RE‐MODEL och RE‐
NOVATE) med drygt 5 500 patienter som fått nya höft‐ eller knäleder. De fick antingen Pradaxa eller standardpreparatet enoxaparin (Klexane). Pradaxa visade sig förebygga ventrombos lika effektivt och säkert som Klexane. Pradaxa vid förmaksflimmer och stroke Den mest fruktade komplikationen vid förmaksflimmer är blodpropp som förs till hjärnan och där kan orsaka stroke. Av de omkring 30 000 personer i Sverige som varje år drabbas av stroke beräknas runt 6 000 få det som en följd av förmaksflimmer. RE‐LY är den hittills största studie som gjorts med över 18 000 patienter om att förebygga stroke och blodpropp vid förmaksflimmer. Patienter behandlades i förebyggande syfte med antingen Pradaxa eller Waran. Resultaten visar att Pradaxa jämfört med Waran bland annat: Vid dosering med 150 mg: •
Minskade risken för stroke på grund av blodpropp med 35 procent. •
Minskade risken för stroke på grund av hjärnblödning med 74 procent •
Minskade risken för intrakraniella blödningar med 59 procent •
Minskade risken för livshotande blödningar med 20 procent Vid dosering med 110 mg: •
Minskade risken för livshotande blödningar med 33 procent. •
Minskade risken för stora blödningar med 20 procent. •
Minskade risken för intrakraniella blödningar med 70 procent Om studiens resultat omsattes i klinisk praxis skulle det innebär att behandling med Pradaxa skulle kunna förebygga 3 000 fall av stroke om dagen i hela världen jämfört med Waran. Pradaxa, ventrombos och lungemboli I ännu en studie, RE‐COVER, ingick drygt 2 500 patienter med akut djup ventrombos som i sex månader behandlades med antingen Pradaxa eller Waran. Syftet var att jämföra antalet återfall och dödlighet. Resultaten visar att Pradaxa är lika effektivt som Waran för att förhindra blodpropp men ger färre blödningar vid behandling av akut venös blodpropp Referenser: (Komplettering av)Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 och strokesjukvård 2009, Socialstyrelsen 2011; Riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism, Socialstyrelsen 2004; Blodpropp – förebyggande, diagnostik och behandling av venös tromboembolism, SBU 2002; Läkemedelsboken 2005‐2006 (Apoteket), Läkemedelsguiden, Janus (Stockholms läns landsting); Vårdguiden, Sjukvårdsrådgivningen; Läkartidningen 14 maj 2007. För mer information kontakta: Maria Eklind Cervenka, medicinsk rådgivare Boehringer Ingelheim Telefon: 08‐721 21 80 eller 0708‐58 21 80 e‐post: maria.eklind_cervenka@boehringer‐ingelheim.com 2011‐06‐22 MEC
