Bröstrekonstruktion efter bröstcanceroperation

2007-05-22
1 (8)
datum
Metodrådet
Ledningsstaben
Landstinget i Östergötland
Bröstrekonstruktion efter bröstcanceroperation
Frågeställning
Vad känner vi till om patientnytta och kostnadseffektivitet hos olika metoder för
bröstrekonstruktion efter bröstcanceroperation
Metodrådets sammanfattande bedömning
Var tionde svensk kvinna drabbas av bröstcancer under sin livstid. Rekonstruktion av bröst
efter canceroperation eller där bröst tas bort profylaktiskt p.g.a. en stark ärftlig belastning
för cancer, kan utföras med acceptabel komplikationsfrekvens på kring 2-3%. Rekonstruktion
med implantat av syntetiskt material kostar c:a 30 000 kronor medan operationsmetoder där
kvinnas egen vävnad används för att bygga upp ett nytt bröst kostar mellan 60 000 till 200
000 kr. Rekonstruktion av bröst efter canceroperation är i grunden en kosmetisk åtgärd som
inte påverkar livslängden, men är för många kvinnor av helt avgörande betydelse för
identiteten och för livskvaliteten.
Färre än 10% av de kvinnor som opereras för bröstcancer genomgår rekonstruktiv kirurgi.
Eftersom beslut om behandling och val av metod styrs mycket av patientens önskemål och
operatörens erfarenheter, varierar praxis i olika delar av landet. I vilken mån patienternas
personliga preferenser tillåts påverka beslutet finns olika praxis i olika delar av landet.
Dessutom är det vetenskapliga underlaget rörande patientnytta och kostnadseffektivitet
bristfälligt.
I Sverige finns genom den nationella bröstcancergruppen en enighet om att avancerad
bröstrekonstruktion med fri DIEP-lambå i första hand skall reserveras för patienter som
genomgått strålbehandling eftersom resultaten är sämre för de alternativa metoderna i denna
patientgrupp. Strålbehandling används allt mer vid behandling av bröstcancer, och antalet
patienter som uppfyller kriterierna för DIEP-lambå ökar därför.
I Östergötland finns enligt de nationella riktlinjerna årligen indikation för
bröstrekonstruktion hos c:a 45 patienter varav syntetisk protes upplevs tillfredställande för
hälften. C:a 20 kvinnor i Östergötland uppfyller årligen de nationella riktlinjerna för fri
DIEP-lambå.
Beskrivning av metoden samt den förväntade målgruppens storlek
Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen i Sverige och svarar för drygt 25% av all
cancer hos kvinnor. Incidensen av bröstcancer i Sverige ökar med drygt 1% årligen. Ungefär
var tionde kvinna kommer att drabbas av bröstcancer någon gång i livet. Hos kvinnor under
50 år är bröstcancer bland de vanligaste, enskilda dödsorsakerna. Genom sin vanlighet
konsumerar sjukdomen betydande resurser inom hälso- och sjukvård. Förutom att vara ett
Postadress
Gatuadress
Telefon
Telefax
E-post
581 91 LINKÖPING
S:t Larsgatan 49 B
013-22 70 00
013-22 71 00
@lio.se
2007-05-22
2 (8)
datum
Metodrådet
Ledningsstaben
Landstinget i Östergötland
allvarligt hot mot hälsa och liv innebär sjukdomen också ett hot mot en kroppsdel av central
betydelse för den kvinnliga identiteten [1]. Studier under 1970- talet visade att ca 30% av
kvinnor opererade genom total mastektomi lider av nedsatt självkänsla, sömnsvårigheter,
ökad ångest, depression, störd kroppsuppfattning och/eller sexuella problem efter operationen
[2, 3]. Hur stor del av problemen orsakas av cancersjukdomen i sig respektive bröstförlusten
är svårt att särskilja. En avgörande upptäckt i samband med behandlingen av bröstcancer är att
man funnit att bortopererande av den del av bröstet som bär tumören ofta är ett säkert
alternativ till den tidigare vanligaste metoden att ta bort hela bröstet. Mer än hälften av
patienterna kan i dag opereras med mer skonsam bröstbevarande kirurgi utan försämrad
prognos. Förekomsten av de emotionella problemen bedöms därmed har minskat.
För en majoritet av bröstcancerfall leder kirurgi ensamt eller i kombination med lokal
radioterapi till livslång tumörfrihet. De randomiserade studierna över värdet av
mammografiscreening har visat en minskning av mortaliteten i bröstcancer, vilket är ett starkt
stöd för att många kvinnor kan botas från sin bröstcancer med enbart kirurgi eller kirurgi i
kombination med radioterapi [4].
Internationella undersökningar visar att enbart 7,5% av kvinnor opererade för bröstcancer
genomgår rekonstruktiv kirurgi i samband med det primära ingreppet eller senare [5]. Nya
och ökade indikationer för bestrålning av bröst efter bröstcanceroperationer innebär att allt
fler kvinnor med strålningsskadade bröst efterfrågar någon typ av återskapande av bröstet.
Förutsättningar och generella principer for rekonstruktiva operationer av bröst
Rekonstruktion av bröst kan göras med syntetiska implantat eller med kvinnans egen vävnad
tagen från en annan del av kroppen. Vävnad hämtas med fördel i bröstets närhet, i synnerhet i
fall man behöver bevara blodcirkulationen till vävnaden.
Syfte, tidshorisont och alternativa tekniker i samband med bröstrekonstruktion [6]
Syfte
Tidshorisont
Tekniker
Återskapa symmetri mellan brösten genom att återskapa volym, form
konturer och position för det skadade bröstet med det friska bröstet som
förebild
•
•
Rekonstruktion i samband med den primära canceroperationen
Rekonstruktion efter att den primära cancerbehandlingen är avslutad
Konstgjorda implantat
• Implantat med fast volym
• Implantat med reglerbar volym
Autologa metoder(rekonstruktion med hjälp av patientens egna vävnader)
• Latissimus dorsi lambå
• TRAM – Transvers rectus abdominis myocutaneous lambå
• DIEP – Djup inferior epigastric artery perforator lambå
• SGAP – Superior gluteal artery perforator lambå
Kombination av autologa metoder och konstgjorda implantat
Postadress
Gatuadress
Telefon
Telefax
E-post
581 91 LINKÖPING
S:t Larsgatan 49 B
013-22 70 00
013-22 71 00
@lio.se
2007-05-22
3 (8)
datum
Metodrådet
Ledningsstaben
Landstinget i Östergötland
•
•
Killambå, lateral thoracal lambå + bröstimplantat
Latissimus dorsi lambå kombinerad med bröstimplantat
Onkoplastiska metoder (rekonstruktiv kirurgi i samband med
canceroperation)
• Plastikkirurgisk snittföring vid sektorsresektion
• Eventuell reduktion av det andra bröstet i syfte att åstadkomma
jämstora bröst
Sammanfattande jämförelse av tekniker för bröstrekonstruktion [7]
Expander
Protes+ lateral
thoracal lambå
Latissimus
dorsi
DIEP
Operationstid
(timmar)
0,5-1
1,5
3,5
4-9
Operatör
Allmän/bröst
kirurg
Bröstkirurg,
plastikkirurg
Plastikkirurg
Plastikkirurg
Kosmetiskt
resultat
Hyggligt
Hyggligt/Gott
Gott
Gott
God, ca 10-15
år
Livslång
Livslång
Rekonstruktionens God, ca 10-15
år
hållbarhet
Postoperativ
Strålterapi
Nej
Nej
Ja
Ja
Komplikationer
Sällsynta
Sällsynta
Sällsynta
Förekommer
Effekt, patientnytta och risker
Rekonstruktiv kirurgi påverkar inte cancersjukdomen utan syftar till att förbättra patientens
livskvalitet. Generellt leder metoder där patientens egna vävnader används (autologa metoder)
till ett bättre kosmetiskt resultat, men innebär större besvär för patienterna, och kostar mer. I
en jämförande studie av tillfredställelsen med behandlingsresultatet bland 33 kvinnor under 3
år jämförde Cederna et al. [8] resultatet av implantat vs autologa metoder. Kvinnorna var en
aning mer nöjda med känslan och utseendet av sina bröst efter de autologa
transplantationerna, men hade samtidigt större negativ påverkan av rekonstruktionen på
arbetet och andra aktiviteter. De fann dock ingen skillnad i helhetsbedömningen av resultatet.
Den andra frågan gäller om det är kostnadseffektivt att utföra både canceroperationen och det
rekonstruktiva ingreppet vid samma tillfälle eller vänta till efter att cancerbehandlingen är
avslutad [7]. Det finns ingen kontrollerad studie av detta beslutsproblem. Webster et al.
jämförde i en fall-kontroll studie resultaten av omedelbar rekonstruktion med ingen
Postadress
Gatuadress
Telefon
Telefax
E-post
581 91 LINKÖPING
S:t Larsgatan 49 B
013-22 70 00
013-22 71 00
@lio.se
2007-05-22
4 (8)
datum
Metodrådet
Ledningsstaben
Landstinget i Östergötland
rekonstruktion och fann ingen skillnad på överlevnad, lokala eller fjärrmetastaser i samband
med procedurerna [9].
Flera studier av den bröstcanceropererade kvinnans välbefinnande efter bröstrekonstruktion
har gjorts i början av 2000-talet. I en studie från Michigan [10] följdes 273 patienter med preoch postoperativ utvärdering efter primär(omedelbar) och sekundär bröstrekonstruktion med
protes/expander, stjälkad eller fri TRAM rekonstruktion. Uppföljningen inkluderade grad av
känslomässigt välbefinnande, socialt välbefinnande samt kroppsbild. Hos kvinnor som
rekonstruerades omedelbart noterades signifikanta förbättringar av alla variabler utom
kroppsbilden. Hos patienterna som rekonstruerades sekundärt sågs på samma sätt en ökning i
socialt välbefinnande och vitalitet men även förbättring av kroppsbilden. Det fanns också
signifikanta skillnader mellan grupperna med olika rekonstruktionsmetoder. Kvinnorna som
rekonstruerades med kroppsegna metoder jämfört med implantat hade större förbättringar av
kroppsbilden medan de protesrekonstruerade upplevde större förbättring i vitalitet och socialt
välbefinnande. Ytterligare en amerikansk studie [11] har skattat patientens allmänna och
utseendemässiga tillfredsställelse med tre typer av bröstrekonstruktion, implantat, stjälkad
TRAM och fri TRAM. 212 patienter följdes 1994-97. TRAM patienterna (både fri och
stjälkad TRAM) hade signifikant större estetisk och allmän tillfredställelse än
expander/implantat patienterna (p<0,03 resp. p<0,001). I Finland studerades 75 kvinnor som
alla genomgick sekundär kroppsegen bröstrekonstruktion aug – sept. 1999 preoperativt och
tre månader efter operationen. Det förelåg inga skillnader i självkänsla men det förelåg en
kraftig positiv förändring avseende hur de såg på sitt utseende. De hade också mindre smärtor
i nacke och rygg. Preoperativa förväntningar infriades till 90% [12].
I Sverige genomfördes SVEA-studien 1995 – 1996 [13, 14], en prospektiv, randomiserad
studie där tre typer av bröstrekonstruktion jämfördes, latereral thoracal lambå, latissimus dorsi
lambå och stjälkad TRAM. Patienterna fick preoperativt och sex resp. tolv månader efter
operationen besvara hälsoenkäten SF 36. Majoriteten var mycket nöjda med det
utseendemässiga resultatet. Avseende de tre grupperna av rekonstruktion så uppnåddes en
högre grad av likhet med det andra bröstet med latissimus dorsi och TRAM. Det förelåg ingen
skillnad mellan bestrålade och ej bestrålade patienter och inga negativa effekter registrerades.
För närvarande pågår en uppföljning i Malmö avseende det utseendemässiga resultatet och
livskvaliteten hos patienter med förhöjd genetisk risk att utveckla bröstcancer som genomgått
profylaktisk mastektomi och omedelbar rekonstruktion [15-17]. Man håller också på att starta
en nationell prospektiv uppföljning av denna patientgrupp [18-25].
Komplikationer och biverkningar
Med operation finns risk för sårinfektion, med proteser bristning och kapselskrumpning på ett
antal års sikt (10-15 år), med lambåplastikerna finns risk för cirkulationsproblem och med de
mikrovaskulära lambåerna typ DIEP-lambå är denna risk ytterligare ökad med risk för reoperation och att lambån inte överlever cirkulatoriskt. Mot det fina operationsresultatet med
autolog rekonstruktion och speciellt användandet av fria lambåer med långa operationstider,
finns också en ökad komplikationsrisk för lungemboli trots adekvat antikoagulantbehandling
postoperativt.
Postadress
Gatuadress
Telefon
Telefax
E-post
581 91 LINKÖPING
S:t Larsgatan 49 B
013-22 70 00
013-22 71 00
@lio.se
2007-05-22
5 (8)
datum
Metodrådet
Ledningsstaben
Landstinget i Östergötland
I en australiensisk studie på 219 bröstrekonstruktioner av blandad typ förekom systemiska
komplikationer i 2% av fallen och komplikationer relaterade till implantaten i 3.2% av fallen
[26]. Som helhet angav dock 77% av patienterna att de var nöjda med slutresultatet [26].
Sominen och medarbetare fann 6±11% minskning i kraften i bukflektionen ett år efter fri
TRAM operation [27], men extensionen var oförändrad, och bortfallet i funktionen påverkade
inte patienternas dagliga aktiviteter. Alderman och medarbetare visade nyligen 6-19%
minskning i kraften i bukflektionen 2 år efter TRAM- operation, men fann ingen skillnad i
detta avseende mellan olika typer av TRAM operationer [11].
Kostnad och Kostnadseffektivitet
Rekonstruktion med syntetiskt implantat har ett självkostnadspris på c:a 30 000 kr,
rekonstruktion med stjälkad hudlambå (latissimus dorsi) c:a 60 000 kr och en fri
mikrovaskulär lambå c:a 150 000 kr och dubbelsidig ca. 200 000 kr. Vidare tillkommer då - i
en andra seans - en symmetrisk korrektion (bröstförminskning) på c:a 35 000 kr och sedan en
vårtrekonstruktion c:a 10 000 kr och polikliniska besök för tatuering av vårtgård.
Sjukvårdens struktur och organisation
Protesrekonstruktion ev. i kombination med lokala hudlambåer kan göras av bröstkirurg på
kirurgklinik (ej högspecialiserad vård) men stjälkade lambåer och fria mikrovaskulära
lambårekonstruktioner måste göras på Plastikkirurgisk klinik med flera mikrokirurger
(högspecialiserad vård).
Nationella riktlinjer
Det finns ”Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer” som utformats av Svenska
Bröstcancergruppen http://www.swebcg.roc.se/natriklinjbrca.htm . Sammanfattningsvis
innebär dessa att bröstrekonstruktion med fri DIEP-lambå i första hand reserveras för
patienter som genomgått strålbehandling. Endast i undantagsfall erbjuds denna metod till
patienter som inte genomgått strålbehandling. För strålbehandlade patienter är latissimus dorsi
lambårekonstruktion, med eller utan implantat också ett alternativ.
I praktiken skiljer sig indikationerna för operation och val av operationsmetod mellan olika
delar av landet vilket är otillfredsställande.
Postadress
Gatuadress
Telefon
Telefax
E-post
581 91 LINKÖPING
S:t Larsgatan 49 B
013-22 70 00
013-22 71 00
@lio.se
2007-05-22
6 (8)
datum
Metodrådet
Ledningsstaben
Landstinget i Östergötland
Viktiga referenser
[1]
Wade JW, Stephens JA, Bragham RF, Carbo JD. Microsurgery in private practice: is it
feasible economically? Ann Plast Surg. 2001 Mar;46(3):255-9; discussion 9-60.
[2]
Morris T. Psychological Adjustment to Mastectomy. Cancer Treat Rev. 1979;6:41-61.
[3]
Asken MJ. Psychoemotional Aspects of Mastectomy. A Review of Recent Literature.
Am J Psych. 1975;132:54-9.
[4]
Bröstcancergruppen S. Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer; 2006.
[5]
Wenzel KL, Brown MH, Anastakis DJ, Regehr G. Referring phycician knowledge and
learning needs. Plast Reconstr Surg. 2002;110:1441-4.
[6]
Ahmed S, Snelling A, Bains M, Whitworth IH. Breast reconstruction. Bmj. 2005 Apr
23;330(7497):943-8.
[7]
Fentiman IS, Hamed H. Breast reconstruction. Int J Clin Pract. 2006 Apr;60(4):471-4.
[8]
Cederna PS, Yates WR, Chang P, Cram AE, Ricciardelli EJ. Postmastectomy
reconstruction: comparative analysis of the psychosocial, functional, and cosmetic
effects of transverse rectus abdominis musculocutaneous flap versus breast implant
reconstruction. Ann Plast Surg. 1995 Nov;35(5):458-68.
[9]
Webster DJT, Mansel RE, Hughes LE. Immediate reconstruction of the breast after
mastectomy. Cancer. 1984;53:1416-9.
[10] Wilkins EG, Cederna PS, Lowery JC, Davis JA, Kim HM, Roth RS, et al. Prospective
analysis of psychosocial outcomes in breast reconstruction: one-year postoperative
results from the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study. Plast Reconstr Surg.
2000 Oct;106(5):1014-25; discussion 26-7.
[11] Alderman AK, Kuzon WM, Jr., Wilkins EG. A two-year prospective analysis of trunk
function in TRAM breast reconstructions. Plast Reconstr Surg. 2006 Jun;117(7):2131-8.
[12] Tykka E, Asko-Seljavaara S, Hietanen H. Patient satisfaction with delayed breast
reconstruction: a prospective study. Ann Plast Surg. 2002 Sep;49(3):258-63.
[13] Brandberg Y, Malm M, Blomqvist L. A prospective and randomized study, "SVEA,"
comparing effects of three methods for delayed breast reconstruction on quality of life,
patient-defined problem areas of life, and cosmetic result. Plast Reconstr Surg. 2000
Jan;105(1):66-74; discussion 5-6.
[14] Brandberg Y, Malm M, Rutqvist LE, Jonsson E, Blomqvist L. A prospective
randomised study (named SVEA) of three methods of delayed breast reconstruction.
Study design, patients' preoperative problems and expectations. Scand J Plast Reconstr
Surg Hand Surg. 1999 Jun;33(2):209-16.
[15] Ringberg A, Bageman E, Rose C, Ingvar C, Jernstrom H. Of cup and bra size: Reply to
a prospective study of breast size and premenopausal breast cancer incidence. Int J
Cancer. 2006 Nov 1;119(9):2242-3.
Postadress
Gatuadress
Telefon
Telefax
E-post
581 91 LINKÖPING
S:t Larsgatan 49 B
013-22 70 00
013-22 71 00
@lio.se
2007-05-22
7 (8)
datum
Metodrådet
Ledningsstaben
Landstinget i Östergötland
[16] Ringberg A, Idvall I, Ferno M, Anderson H, Anagnostaki L, Boiesen P, et al. Ipsilateral
local recurrence in relation to therapy and morphological characteristics in patients with
ductal carcinoma in situ of the breast. Eur J Surg Oncol. 2000 Aug;26(5):444-51.
[17] Ringberg A, Tengrup I, Aspegren K, Palmer B. Immediate breast reconstruction after
mastectomy for cancer. Eur J Surg Oncol. 1999 Oct;25(5):470-6.
[18] Andrieu N, Goldgar DE, Easton DF, Rookus M, Brohet R, Antoniou AC, et al.
Pregnancies, breast-feeding, and breast cancer risk in the International BRCA1/2
Carrier Cohort Study (IBCCS). J Natl Cancer Inst. 2006 Apr 19;98(8):535-44.
[19] Arver B, Borg A, Lindblom A. First BRCA1 and BRCA2 gene testing implemented in
the health care system of Stockholm. Genet Test. 2001 Spring;5(1):1-8.
[20] Arver B, Claro A, Langerod A, Borresen-Dale AL, Lindblom A. BRCA1 screening in
patients with a family history of breast or ovarian cancer. Genet Test. 1999;3(2):223-6.
[21] Arver B, Du Q, Chen J, Luo L, Lindblom A. Hereditary breast cancer: a review. Semin
Cancer Biol. 2000 Aug;10(4):271-88.
[22] Arver B, Haegermark A, Platten U, Lindblom A, Brandberg Y. Evaluation of
psychosocial effects of pre-symptomatic testing for breast/ovarian and colon cancer predisposing genes: a 12-month follow-up. Fam Cancer. 2004;3(2):109-16.
[23] Brandberg Y, Arver B, Lindblom A, Sandelin K, Wickman M, Hall P. Preoperative
psychological reactions and quality of life among women with an increased risk of
breast cancer who are considering a prophylactic mastectomy. Eur J Cancer. 2004
Feb;40(3):365-74.
[24] Chen J, Hedman MZ, Arver BW, Sigurdsson S, Eyfjord JE, Lindblom A. BRCA2
germline mutations in Swedish breast cancer families. Eur J Hum Genet. 1998 MarApr;6(2):134-9.
[25] Wickman M, Sandelin K, Arver B. Technical aspects and outcome after prophylactic
mastectomy and immediate breast reconstruction in 30 consecutive high-risk patients.
Plast Reconstr Surg. 2003 Mar;111(3):1069-77.
[26] Nano MT, Gill PG, Kollias J, Bochner MA, Carter N, Winefield HR. Qualitative
assessment of breast reconstruction in a specialist breast unit. ANZ J Surg. 2005
Jun;75(6):445-53; discussion 371-2.
[27] Suominen S, Asko-Seljavaara S, Kinnunen J. Abdominal wall competence after free
transverse rectus abdominis musculocutaneous flap harvest: a prospective study. Ann
Plast Surg. 1997;39:229-34.
[28] Kroll SS, Evans GR, Reece GP, Miller MJ, Robb GL, Baldwin BJ, et al. Comparison of
resource costs of free and conventional TRAM flap breast reconstruction. Plast
Reconstr Surg. 1996 Jul;98(1):74-7.
[29] Khoo A, Kroll SS, Reece GP, Miller MJ, Evans GR, Robb GL, et al. A comparison of
resource costs of immediate and delayed breast reconstruction. Plast Reconstr Surg.
1998 Apr;101(4):964-8; discussion 9-70.
Postadress
Gatuadress
Telefon
Telefax
E-post
581 91 LINKÖPING
S:t Larsgatan 49 B
013-22 70 00
013-22 71 00
@lio.se
2007-05-22
8 (8)
datum
Metodrådet
Ledningsstaben
Landstinget i Östergötland
[30] Thoma A, Khuthaila D, Rockwell G, Veltri K. Cost-utility analysis comparing free and
pedicled TRAM flap for breast reconstruction. Microsurgery. 2003;23(4):287-95.
Postadress
Gatuadress
Telefon
Telefax
E-post
581 91 LINKÖPING
S:t Larsgatan 49 B
013-22 70 00
013-22 71 00
@lio.se