EGEN ANSÖKAN OM FÖRORDNANDE AV GOD MAN
SÖKANDE
Namn: __________________________________________________________
Personnummer: ___________________________________________________
Adress: __________________________________________________________
Telefonnummer: ___________________________________________________
FORUM (RÄTT DOMSTOL)
Ansökan ska ges in till tingsrätten på den ort där du är folkbokförd (rätt domstol hittar Ni på
domstolsverkets hemsida, www.domstol.se, sök domstol, sök på postnummer).
ANSÖKAN
På grund av (kryssa för aktuellt/aktuella alternativ)
_____ sjukdom
_____ psykisk störning
_____ försvagat hälsotillstånd
_____ liknande förhållande
behöver jag hjälp med att (kryssa för aktuellt/aktuella alternativ)
_____ bevaka min rätt
_____ förvalta min egendom
_____ sörja för min person.
Jag ansöker härmed om anordnande av godmanskap och förordnande av god man.
Utveckling av skälen för ansökan (beskriv vilka diagnoser och/eller problem som finns):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Som god man föreslår jag (ej obligatoriskt)
Namn: ________________________________________________________________
Personnummer: _________________________________________________________
Adress: _______________________________________________________________
Telefonnummer: ________________________________________________________
Jag bifogar följande handlingar
_____ personbevis avseende mig själv (ej äldre än tre månader)
_____ skriftligt åtagande från eventuell föreslagen god man samt lämplighetsintyg för denne
_____ läkarintyg
_____ annan utredning utvisande behovet av god man, t.ex. social utredning
_____ jag anger nedan istället namn, adress och telefonnummer till läkare,
biståndshandläggare eller annan som jag brukar ha kontakt med.
Namn: __________________________________________________
Titel: ___________________________________________________
Adress: __________________________________________________
Telefonnummer: ___________________________________________
Angående samtycke och utredning
Någon form av utredning utvisande behov av god man måste alltid finnas i ärendet för att god
man ska kunna utses. Utredningen behöver inte bestå av läkarintyg utan kan utgöras av t.ex.
social utredning. Har du problem med att själv få fram utredningen kan du istället uppge
namn, adress och telefonnummer till läkare eller biståndshandläggare som du brukar ha
kontakt med så tillskriver tingsrätten denna person.
____ Jag vill inte att mina anhöriga ska ges tillfälle att yttra sig över min ansökan (tingsrätten
gör en egen bedömning av om anhöriga ska tillskrivas eller inte).
___________________________________
Ort och datum
___________________________________
Sökandens namnteckning / Namnförtydligande
För mer information, se bifogat informationsblad.
