Antibiotika- bara när det verkligen
gör nytta för patienten
Antibiotika i ett Stramaperspektiv
för vården
Anders Johansson
Hygienläkare
Vårdhygien Västerbotten
Strama Västerbotten
Vad jag ska prata om idag?
•
•
•
•
•
•
•
•
Kort om vad antibiotika är
Är antibiotika bra?
Problemet med resistens
När gör det bästa nytta?
Hur förskriver vi?
Kan vi göra bättre?
Kort om profylax
Information till allmänheten
Kort om antibiotika
(från grekiska anti - mot, bios - liv
Effekt
På inre maskineri
På cellväggen
Antibiotika + immunförsvar = bäst effekt
Antibiotika
NITROFURANDERIVAT
Furadantin
TETRACYKLINER
BETALAKTAM-ANTIBIOTIKA
Tex Doxyferm
KINOLONER
ANTIBAKT STEROID
Tex Ciprofloxacin
Fucidin
MAKROLIDER
LINKOSAMIDER
Tex Ery-Max
Dalacin
Penicilliner
Tex Bensyl-Pc
Cefalosporiner
Tex Claforan
TRIM-SULFA
Tex Bactrim
OXAZOLIDINON
Zyvoxid
Karbapenemer
Tex Meronem
Tex Gensumycin
GLYKOPEPTIDER
Tex Vancocin
Monobaktamer
Azactam
LIPOPEPTID
Cubicin
AMINOGLYKOCID
METRONIDAZOL
Tex Flagyl
Inga nya antibiotikaklasser mot Gramnegativa bakterier (”tarmbakterier”) i sikte
Trimetoprim
Streptograminer
Kinoloner
Linkosamider
Kloramfenikol
Tetracykliner
Makrolider
Glykopeptider
Aminoglykosider
Lipopeptider
Betalaktamer
Oxazolidinoner
Sulfonamider
1930´s
1940´s
1950´s
1960´s
1970’s
1980´s
1990´s 2000´s
6
Är antibiotika bra?
Antibiotika
• Enorma medicinska
vinster
Minskad sjuklighet och
dödlighet i bakteriella
infektioner
Förutsättning för modern
sjukvård
•
•
•
•
Avancerad kirurgi
Cytostatikabehandling
Transplantationer
Neonatalvård
8
Problemet med resistens
Varje antibiotikaklass är en ändlig resurs………
Hur funkar resistensutveckling?
• Naturlig resistens
– Förutsättningar för att
antibiotika ska verka
saknas
→Ingen besvikelse
• Förvärvad resistens
– Bakterien har skaffat
sig nya egenskaper
som gör den resistent
→Överraskning och
besvikelse
• Selektion av resistens
Resistensutveckling- hur gör
de?
Sedan delar de sig och egenskapen
förs vidare
Ibland behöver de inte ens dela sig….
Selektion
”survival of the fittest”
Bakterier
• Förökar sig genom
delning var 15-20:e minut
100 generationer = 24 timmar
1000 generationer = 10 dagar
• Adapterar sig därför
rasande fort till den ”nya
miljön”!
• Bakterierna är segrare!
Människa
• Förökar sig inte lika
ofta…
100 generationer = 2000 år
1000 generationer = 20 000
år
Nya och gamla ”superbakterier”
Resistenta hudbakterier
• ”Det gula varets bakterie”
Staphylococcus aureus –
resistenta
varianten=MRSA
• Resistenta vita
staffylokocker=MRSE
Resistenta tarmbakterierproblemet ökar kraftigt!
• E. coli, Klebsiella,
Proteus…
• Urinvägsinfektioner,
bukinfektioner
• ESBL
• NDM-1
Vad är ESBL-bakterier?
• ”Extended spectrum beta lactamase”
– Tarmbakterier (ofta E. coli och Klebsiella)
som producerar flera olika enzymer för
antibiotikanedbrytning
• Det finns få antibiotika för behandling
Exempel från Sverige, hur
många turister får ESBL i
tarmen?
• Om man åker på turistresa, Studie från
Linköping av 262 resenärer
– Indien 82 %
– Egypten 57 %
– Peru 36 %
– Thailand 37 %
– Sydafrika 27 %
– Tanzania 24 %
Anita Hällgren, infektionsläkare Linköping, personligt meddelande
MRSA
ar
s
aj
au
gu
st
i
se
pt
em
be
r
ok
to
be
r
no
ve
m
be
r
de
ce
m
be
r
2009
ju
li
ju
ni
m
ap
ril
m
ja
nu
ar
i
fe
br
ua
ri
fall
MRSA VLL ackumulerat
2010
månad
2011
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
E-coli ESBL
Klebsiella
ESBL
ESBL, Västerbottens län ackumulerat fall/månad
2007
2008
2009
2010
2011
120
100
antal fall
80
60
40
20
0
jan
feb
mar
apr
maj
jun
jul
aug
sep
okt
nov
dec
E-coli
ciproresistens
När gör det bästa nytta?
Nytta av antibiotika
hos en i övrigt frisk patient.
Livräddande
•
•
•
•
•
•
meningit
Sepsis
endokardit
pneumokockpneumoni
utbredd erysipelas
pyelonefrit
Minskar komplikationer
•
•
•
•
•
•
frontalsinuit
akut otit hos barn <2 år
komplicerade sårinfektioner
erythema migrans (borrelia)
sexuellt överförda infektioner (STI)
Preoperativ profylax vid vissa ingrepp
Nytta av antibiotika
hos en i övrigt frisk patient.
Symtomlindrande
• nedre urinvägsinfektion
• uttalad faryngotonsillit med streptokocker grupp A
Ej säker/liten effekt
•
•
•
•
•
klinisk maxillarsinuit
lätt/måttlig faryngotonsillit med streptokocker grupp A
akut otit hos barn 2–16 år
mykoplasmapneumoni, chlamydia pn. pneumoni
Bakteriell enterit
Ingen effekt
• övre luftvägsinfektion
• akut bronkit, oberoende av genes
• hosta
Hur förskriver vi?
AFörbrukning antibiotika (J01 exkl metenamin) tom Kv3 2011
LYCKSELE
6000
5000
DDD
4000
3000
2000
1000
0
DDD 2008
Kv1
DDD 2008
Kv2
DDD 2008
Kv3
DDD 2008
Kv4
DDD 2009
Kv 1
DDD 2009
Kv 2
DDD 2009
Kv 3
DDD 2009
Kv 4
DDD 2010
Kv1
DDD 2010
Kv2
DDD 2010
Kv3
DDD 2010
Kv4
DDD 2011
Kv 1
DDD 2011
Kv2
DDD 2011
Kv3
Förbrukning (J01 exkl metenamin) t.o.m. Kv 3 2011
Norrlands Universitetssjukhus
35000
30000
25000
DDD
20000
15000
10000
5000
0
DDD 2008
Kv1
DDD 2008
Kv2
DDD 2008
Kv3
DDD 2008
Kv4
DDD 2009
Kv 1
DDD 2009
Kv 2
DDD 2009
Kv 3
DDD 2009
Kv 4
DDD 2010
Kv1
DDD 2010
Kv2
DDD 2010
Kv3
DDD 2010
Kv4
DDD 2011
Kv 1
DDD 2011
Kv2
DDD 2011
Kv3
Antibiotikaförbrukning (J01 exkl metenamin) t.o.m. Kv3 2011
Skellefteå sjukhus
10000
9000
8000
7000
DDD
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
DDD 2008
Kv1
DDD 2008
Kv2
DDD 2008
Kv3
DDD 2008
Kv4
DDD 2009
Kv 1
DDD 2009
Kv 2
DDD 2009
Kv 3
DDD 2009
Kv 4
DDD 2010
Kv1
DDD 2010
Kv2
DDD 2010
Kv3
DDD 2010
Kv4
DDD 2011
Kv 1
DDD 2011
Kv2
DDD 2011
Kv3
Cefalosporiner totalvolym rekvisition (DDD)
LYCKSELE LASARETT
PRIMÄRVÅRD
Totaler
NORRLANDS UNIVERSITETSSJUKHUS
SKELLEFTEÅ SJUKHUS
7000
6000
5000
DDD
4000
3000
2000
1000
0
DDD 2009 Kv 1 DDD 2009 Kv 2 DDD 2009 Kv 3 DDD 2009 Kv 4 DDD 2010 Kv1 DDD 2010 Kv2 DDD 2010 Kv3 DDD 2010 Kv4 DDD 2011 Kv1 DDD 2011 Kv2 DDD 2011 KV3
Cefalosporiner per typ
J01DB:
J01DC:
J01DD:
J01DE:
CEFALOSPORINER, FÖRSTA GENERATIONENS
CEFALOSPORINER, ANDRA GENERATIONENS
CEFALOSPORINER, TREDJE GENERATIONENS
Cefalosporiner, fjärde generationen och övriga cefalosporiner
4500
4000
3500
DDD
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
DDD 2009 Kv 1 DDD 2009 Kv 2 DDD 2009 Kv 3 DDD 2009 Kv 4 DDD 2010 Kv1 DDD 2010 Kv2 DDD 2010 Kv3
2010 Kv4
2011 Kv1
2011 Kv2
2011 Kv3
Kinoloner per kvartal totalvolym (DDD)
LYCKSELE LASARETT
PRIMÄRVÅRD
Totaler
NORRLANDS UNIVERSITETSSJUKHUS
SKELLEFTEÅ SJUKHUS
6000
5000
DDD
4000
3000
2000
1000
0
DDD 2009 Kv 1 DDD 2009 Kv 2 DDD 2009 Kv 3 DDD 2009 Kv 4 DDD 2010 Kv1 DDD 2010 Kv2 DDD 2010 Kv3
2010 Kv4
2011 Kv1
2011 Kv2
2011 Kv3
Kan vi göra bättre?
100501-111231
10 punktsprogram mot resistens
1. Minska behovet av antibiotika
-Färre dagar med KAD och CVK, snabb mobilisering
2. Förbättra diagnostiken
-Odling före behandling, skriv på remissen
3. Använd antibiotika rationellt
- Rätt indikation, rätt preparat, rätt dos, rätt behandlingstid, utvärdering
”Feber i tre dagar”
Utvärdering av patienten efter tre dagars intravenös antibiotikabehandling
Diagnos oklar
Diagnos
fastställd
Blododling utan växt
Opåverkad och stabil
patient efter
insättande av
antibiotika
Åtgärd
Om kvarstående
Antibiotikabehov:
Fortsätt men överväg
per oral behandling
Följ behandlingsriktlinjer
Påverkad patient
med cirkulationssvikt,
andningssvikt
allvarlig
organpåverkan
Blododling positiv
Åtgärd
Åtgärd
Åtgärd
Utsättning av antibiotika
oavsett CRP nivå
Samråd med infektion
ta ställning till
diagnostik och byte
av behandling
Förorening eller av
betydelse?
Leta infektionsfokus!
Kontakta infektion el.
mkt infektionskunnig
medicinare!
Vid kvarstående feber
tas ny odling. Gör nytt
status på patienten
Överväg kontakt med
infektion
Ofta kan byte till peroral behandling ske tidigare än efter tre dygn vid känd diagnos
Kort om profylax
Stephan Stenmark
Smittskyddsläkare och Ordförande i Strama Västerbotten
Denna studie illustrerar betydelsen av att
betalaktamantibiotika, tex. Ekvacillin ges strax före
ingreppets start
van Kasteren et al. Clin Infect Dis. 2007;44:921–7.
Antibiotika
NITROFURANDERIVAT
Furadantin
TETRACYKLINER
BETALAKTAM-ANTIBIOTIKA
Tex Doxyferm
KINOLONER
ANTIBAKT STEROID
Tex Ciprofloxacin
Fucidin
MAKROLIDER
LINKOSAMIDER
Tex Ery-Max
Dalacin
Penicilliner
Tex Bensyl-Pc
Cefalosporiner
Tex Claforan
TRIM-SULFA
Tex Bactrim
OXAZOLIDINON
Zyvoxid
Karbapenemer
Tex Meronem
Tex Gensumycin
GLYKOPEPTIDER
Tex Vancocin
Monobaktamer
Azactam
LIPOPEPTID
Cubicin
AMINOGLYKOCID
METRONIDAZOL
Tex Flagyl
Information till allmänheten
• Förebygga
• Behandla bara när det behövs
Andra sjukdomar
Undernäring/brister
Dålig miljö
Rökning/missbruk
Bristande hygien
Metabolt syndrom
Övervikt
Brist på motion
För att lyckas i
arbetet mot
antibiotikaresistens
måste vi förebygga
infektioner med
folkhälsoarbete
Bakterier
Virus
Parasiter
Immunförsvarets
nivåer
samhällets skydd
minska smittspridning
stärka egna immunsvaret
jag själv
bra information
”Gå med i
Immunförsvaret!”
Exempel på koppling levnadsvanor-infektion
The Wisconsin Upper Respiratory Symptom Survey.
1002 vuxna (18–85 år)
60% män, 40% kvinnor
Uppföljning under 12v under höst och vinter
Registrerade övre luftvägssymtom och
svårighetsgrad
Tränade man mer fick man färre fökylningar
Nieman et al.
Br J Sports Med doi:10.1136/bjsm.2010.077875
Utskick till 27.000 familjer i Västerbotten i december
Inga nya antibiotika förväntas de närmaste åren…
Vägar framåt
• Minska ab-användning för att de resistenta
inte ska gynnas
• Vara noga med hygienrutiner för att
resistenta bakterier inte ska spridas så
snabbt
• Använd diagnostik bättre så att
behandlingen riktas rätt
