IVA-läkare på NIVA, ”lathund”
NIVA har 12 intensivvårdsplatser fördelade på tre vårdsalar, sal 4, 5 och 6.
På sal 4 kan platsen 4:4 delas av med vägg och användas vid skärpt
barriärvård eller vid andra behov av vård i enkelrum. (Används ofta vid t
ex långtidsvårdade spinalskadepatienter, barn där föräldrarna sover på
salen). Dessutom finns sal 7 vid behov av strikt isolering, men används
sällan.
NIMA, neurokirurgisk intermediärvårdsavdelning, är lokaliserad intill
NIVA och har 12 (-16) vårdplatser på sal (1), 2 och 3. Där bedrivs
postoperativ vård för patienter från neurooperation samt intermediärvård
och övervakning av neurokirurgiska och neurologpatienter. NIMA har full
monitorering av vitalparametrar inkl invasivt blodtryck. NIMA:s
sjuksköterskor har inte intensivvårdsutbildning, men är utbildade för och
vana vid vård av patienter med neurokirurgiska tillstånd. Patienter med
svårare cirkulatorisk eller respiratorisk svikt är inte lämpliga att vårda på
NIMA.
IVA-läkarens uppgift på NIVA är att i samråd med neurokirurg, eller i
vissa fall neurolog, bedöma och behandla intensivvårdspatienter. För
intensivvårdsläkaren innebär det att i första hand ansvara för bedömning
och behandling av respiration, cirkulation, vätske- och elektrolytbalans
samt nutrition. Därtill kommer liksom hos övriga intensivvårdspatienter
behandling av svikt andra organsystem, t ex njurar, koagulation, lever samt
infektionsproblem.
Neurokirurg respektive neurolog ansvarar för sina organspecialiteter och
som patientansvariga läkare även för den sammantagna vården av
patienten.
Infektionsproblem handläggs i samråd med daglig infektionskonsult.
IVA-läkaren ska även på förfrågan från neurokirurg bistå vid bedömning
och behandling av patienter på NIMA när intensivvårdskompetensen
behövs. När NIMA-patienter behöver mer omfattande insatser bör man
överväga vård på NIVA.
Rondtider
7:45 Jourrapport/rundvandring med neurokirurgerna, samling på neurokir
exp rakt fram/längst in på NIVA
8:00 Kort morgonmöte i neurokir bibl (neurokir-korr, plan 2 dörren innan
neuro-op)
8:10 Röntgenrond där jourfallen föreg dygn rapporteras följt av rtg-rond
för NIVA/NIMA. NIVA-placerade avviker sedan från rtg-ronden.
Morgonkaffe om det hinns med – personalrummet längst in i NIVA:s
bakre korridor bredvid sal 4.
9:15 (om möjligt tidigare) rond på NIVA. Måndagar o torsdagar vanligen
en gemensam rond där prof deltar. Övriga dagar oftast delad rond där IVAläkaren efteråt får stämma av om det finns ytterligare intensivvårdsfrågor
att lösa för patienterna. Strävan är att alltid efter ronden ha en gemensam
avstämning där problem, strategi o planering stäms av.
10:30 har VC o AC:er avstämningsmöte om platssituationen etc.
Dokumentation görs som daganteckningar i Cosmic. Neurokirurg gör
löpande daganteckningar om patientens övergripande och neurokirurgiska
situation och vi kompletterar med mer intensivvårdsinriktade anteckningar
v b. Alla ingrepp och behandlingar av dignitet ska dokumenteras (inklusive
intubation/extubation).
2014-01-30
H Engquist, Öl IVA/NIVA
AKUT-utrustning
Två akutvagnar med luftvägsutrustning och akuta läkemedel finns
utanför sal 5 samt på sal 4. En motsvarande akutvagn för barn finns utanför
sal 5. Bekanta dig med innehållet i dessa vagnar!
Defibrillator finns utanför sal 5.
På NIMA finns även en akutvagn, men luftvägsutrustningen är där inte
lika omfattande, utan NIVA:s akutvagn från sal 4 samt NIVA-ssk kan
engageras om akuta problem uppstår.
Övrig utrustning, behandling och rutiner att känna till
Telefon IVA-läkare på NIVA bär mex-telefon 199 12. För att göra
personsökning ring 300 och invänta ton, slå därefter *81*sökare #. (Sökare
med inledande 9xxxx kan ringas direkt).
Respiratorerna är Maquet Servo i samt Dräger Evita 4. Dessa används
rutinmässigt med “moderna” VKTS respektive SIMV vid kontrollerad
ventilation. Vid ventilationsstöd/urträning används CPAP/TU respektive
CPAP/ASB. Avsteg från rutinbehandling ska ordineras tydligt.
Lungrekrytering. Många av NIVA-ssk har utbildats och delegerats att på
särskild ordination själva utföra lungrekryteringsmanövrer. Särskild
ordinationsblankett finns för detta. Värdera noggrant påverkan på
cirkulation, perfusionstryck och ICP samt patientens lungstatus i samband
med att ordination för lungrekrytering görs.
Ultraljudsapparat: Zonare med prober för hjärta o kärl delas mellan
NIVA o BRIVA och står vanligen i NIVA:s apparatförråd. Var noggrann
med hygien och apparatskötsel, f a prober och sladdar är känsliga!
Alternativt kan Sonosite lånas i anetseiförrådet vid barnop.
Dialys-behandling bedrivs förhållandevis sällan på NIVA, vilket ställer
något högre krav på IVA-läkarens delaktighet i behandlingen. Gör tydliga
ordinationer och undvik att göra onödiga avsteg från
standardbehandlingen. Fresenius Multifiltrate med citratantikoagulans
används med samma behandlingsprotokoll som på CIVA.
Percutan tracheotomi bör reserveras för patienter med lämpliga
anatomiska förhållanden. Involvera van öronläkare vid tveksamhet.
Koagulationspåverkan och förmodat svår intubation är kontraindikationer.
Vid ICP-problematik, behov av hyperventilation och under period med hög
risk för vasospasm är tracheotomi olämplig. Kontroll med fiberskopi skall
alltid göras under ingreppet. Lämpligt är att ta hjälp av IVA-läkare från
CIVA eller BRIVA. Alternativt kan öronläkare engageras.
Öppen tracheotomi görs av öronläkare på neurooperation. Logistiken är
här viktig. Skriv remiss till öronop. Kontakta öronop tel 15385 för att
komma i kontakt med op-ansvarig öronläkare och informera. Skriv opanmälan till neuro-op och lämna till koordinator (i neurokir-korridoren),
tel/sök 14980. Om ingreppet ska göras samma dag ska det även anmälas
till neuroanestesin 99422/tel 10303. På preop bedömnings-journal ska
”kirurgens del” fyllas i.
Bronkoskop på vagn finns i apparatförrådet. Var noggrann vid hantering
för att minimera slitage och skador på utrusningen. Tänk även på “apparathygienen” vid hantering av utrustning och tillbehör.
2014-01-30
H Engquist, Öl IVA/NIVA
Vanliga diagnosgrupper på NIVA, översiktliga
behandlingsprinciper
Epiduralhematom
Allmänna behandlingsprinciper
Initialt är re-blödning det stora hotet mot patienten. Behandling av
rupturerat aneurysm görs skyndsamt inom första dygnet antingen genom
radiologisk intervention med endovaskulär coiling eller kirurgiskt med
clips för att säkra aneurysmet. Det finns ibland även behov att evakuera
hematom som ger massefekt. Vid svårare subarachnoidalblödning läggs
ventrikeldränage in, eftersom subarachnoidalblödningen orsakar
liquorcirkulationsstörning med risk för hydrocephalusutveckling.
Utöver den neurokirurgiska interventionen, är inriktningen för
intensivvården på NIVA att minimera förekomsten av ”avoidable factors”
och i de flesta situationer sträva efter normalisering av fysiologiska
förhållanden. Situationsanpassad monitorering används för att tidigt
uppmärksamma problem och intervenera i tid.
Traumatisk hjärnskada
Ofta kontusioner i hjärnparenkymet. Inte sällan flera olika
blödningslokaler – epiduralt, subduralt, subarachnoidalt. Ödem i skadad
vävnad som vanligen kulminerar efter 3-4 dygn. Förekommer även diffus
axonal skada, DAI, som inte framträder på CT-undersökning men kan ge
allt från diskreta till svåra skador på djupa bansystem.
Behandlingen är inriktad på att minimera intrakraniell volym och hålla ICP
lågt (< 20 mmHg) med bibehållet adekvat cerebralt blodflöde. Vanligen
eftersträvas perfusionstryck, CPP, > 60 mmHg. Man försöker undvika
övervätskning och håller om möjligt central fyllnad låg, CVP 0-5 mmHg.
Kolloidosmotiskt tryck upprätthålls med albumininfusion under det akuta
skedet med hjärnsvullnad. Vid hypovolemi ges kristalloida lösningar med
försiktighet (Ringeracetat, NaCl) och kombineras med kolloid.
Osmolariteten hålls stabil med S-Na i övre normalintervall.
De olika stegen i skallskadebehandlingen framgår av riktlinjer i
kvalitetshandboken. Grundprincipen utöver ovanstående är att minimera
stress, hålla adekvat perfusionstryck men undvika överperfusion. Om
möjligt ges betablockad och klonidin. Vaksamhet för eventuellt behov av
kirurgisk intervention. Pentothalinfusion kan bli aktuell i svåra fall liksom
hemikraniektomi.
Subarachnoidalblödning, aneurysm
Efter den initiala blödningen föreligger en period med risk för
”vasospasm” och ischemi med utveckling av infarkter, ”delayed cerebral
ischemia” till följd av bl a den inflammatoriska process som induceras av
det subarachnoidala blodet. Konsekvenserna av detta fenomen kan bli
mycket svåra med betydande morbiditet/mortalitet. Risken är störst under
dag 4-7 och motverkas av god kärlfyllnad (mild hypervolemi), adekvat
blodtryck, försiktig mobilisering av patienten och behandling med
vasodilaterande nimodipin. Tecken på ”vasospasm” är neurologisk
försämring och/eller fokala bortfall, varför tät neurologisk bedömning är
viktig. Vid misstanke på ”vasospasm” intensifieras behandlingen med
hypervolemi, förhöjt blodtryck, hemodilution och planläge för att
säkerställa god perfusion. Se i övrigt kvalitetshandboken.
Blödning från AVM
Intracerebralt hematom (ICH)
Cerebral infarkt, ”malign mediainfarkt”
När en cerebral infarkt upptar mer än 50% av a cerebri medias
försörjningsområde benämns den ofta ”malign madiainfarkt”. Risk finns
att masseffekt och medellinjeskift blir så uttalade att inklämning uppstår.
Patienter i denna situation observeras noggrant beträffande neurologisk
Subduralhematom, kroniskt/akut
2014-01-30
H Engquist, Öl IVA/NIVA
försämring och hemikraniektomi kan i vissa fall vara livräddande med god
neurologisk outcome.
Cerebellärt hematom/cerebellär infarkt
Expansiva processer i bakre skallgropen har särskilda risker till följd av det
avgränsade rum som orsakas av bindvävstaket, tentoriet, samt närheten till
hjärnstammen och de gracila strukturerna för liquourflöde.
Inklämningssituation kan här uppkomma utan föregående supratentoriell
tryckstegring. Vid avlastning med ventrikeldränage kan tryckgradienten
medföra herniering ”uppåt” i tentorieslitsen. Det är framför allt
övervakning av dessa patienters medvetandegrad som ger adekvat
information och vid neurlogisk försämring krävs omedelbar neurokirurgisk
intervention.
Hydrocefalus, kommunicerande/icke kommunicerande
Observera förloppet av shuntslangar! Vanligen är shuntslangen tunnelerad
lateralt på halsen och ned över clavikeln. Undvik CVK-läggning i närheten
av shuntslangen! Om det är aktuellt med op shuntinläggning/shuntrevision
ska lokalisation av ev CVK diskuteras med neurokirurg!
Shuntdysfunktion kan ha en rad olika orsaker. Avbrott eller stopp i
shuntsystemet förekommer liksom problem med shuntventilen. Infektion
kan vara orsak till försämrat avflöde, och naturligtvis även i sig ge
neurologiska symtom. Ofta krävs ingrepp med externalisering av
shuntsystemet eller att systemet helt tas bort och tillfälligt ersätts av ett
ventrikeldränage. Det är viktigt att förstå skillnaden hos dränagesystemet
där shuntventilen sitter kvar och begränsar flödet respektive ett öppet
ventrikeldränage där dränagenivån måste bevakas noggrant för att undvika
farlig över-/underdränering.
är ofta diskreta jfrt med samhällsförvärvad meningit. Bilden kan grumlas
av tillblandning av blod i ventrikelsystemet samt förmodad inflammatorisk
(icke infektiös) retning. Den vanligast förekommande bakterien är
koaglusnegativa stafylokocker. Antibiotikabehandling kan behöva ges
både intravenöst och intratekalt.
Meningit, samhällsförvärvad, och andra intrakraniella infektioner
Status epileptikus
Neuromuskulära sjukdomar, andingssvikt
Spinal skada
Vid höga spinala skador blir patienten oförmögen att använda
intercostalmuskulaturen och andningen blir helt beroende av diafragma.
Det är viktigt att tänka på att utandningen är passiv och faktiskt kan
underlättas av att patienten ligger i planläge. Förmågan att hosta och
mobilisera sekret är nedsatt och aktiv andningsvård därför avgörande. Vid
de högsta skadorna kan även andningsregleringen och diafragmas funktion
vara påverkad och kräva långvarigt eller kroniskt andningsstöd.
En hög spinal skada orsakar bortfall av sympatikus och vasomotorisk
reglering. Effekten blir en dilaterad kärlbädd med relativ hypovolemi och
påtagligt lägesberoende central fyllnad. Mer eller mindre uttalad
bradykardi är vanligt. Förutom god intravaskulär fyllnad krävs i akutskedet
ofta behandling med vasoaktiva läkemedel för att återställa kärltonus.
Den gastrointestinala funktionen är ofta påverkad och den enterala
tillförseln måste trappas upp mycket försiktigt. Motilitetsbefrämjande och
tarmreglerande behandling sätts in tidigt, se kvalitetshandboken.
Nosokomial meningit, ”V-dräns meningit”, uppstår framförallt i
samband med behov långvarig behandling med ventrikeldränage. Allmän
neurologisk försämring är det vanligaste tecknet på denna typ av meningit.
Prover tas frikostigt för analys av celltal, glukos och laktat i liquor. Fynden
2014-01-30
H Engquist, Öl IVA/NIVA
Vätske- och elektrolytbehandling
Total vätskemängd för hela dygnet (kl 06 – 06) ordineras. Något
”fyrkantigt” är normal vätskemängd för vuxen, någorlunda normalviktig
patient 2.5 liter. Avsteg görs naturligtvis för små respektive stora patienter
samt om vätskestatus kräver det. Det viktiga är att vara tydlig med vilken
inriktning vätskebehandlingen har – försiktig/måttlig vid traumatisk
hjärnskada, hjärnödem etc i kontrast till ”hyperhydreringen” under
spasmfas vid subarachnoidalblödning. I det senare fallet är
normaltillförseln 3 liter per dygn.
De flesta patienter har enteral nutrition via sond, vilket ger huvuddelen av
vätsketillförseln. Återstoden till ordinerad vätskemängd ges rutinmässigt
som glukos 100 mg/ml med elektrolyter (se nedan ang elektrolyttillsats).
Önskad vattenbalans ordineras och ssk kommer vid behov att ge diuretika i
avdelade doser för att nå balansmålet. Annan vätskestrategi måste
ordineras särskilt.
Blodprodukter och kolloider räknas i nuläget vid sidan av vattenbalansen.
Grundpriciper för behandling av cirkulationen hos
neurointensivvårdspatienter
Vid akuta hjärnskador är otillräcklig syrgastransport (hypoxi och/eller
hypoperfusion) till skadade och omgivande områden i hjärnan ett allvarligt
hot. Perfusionen genom hjärnvävnaden är beroende av ett tillräckligt
perfusionstryck, CPP (= systemiskt medelartärtryck, MAP – intrakraniellt
tryck, ICP).
Normalt har hjärnan en välfungerande autoregulation av blodflödet, och
perfusionen anpassas efter rådande behov inom relativt vida
blodtrycksgränser. Vid en akut hjärnskada kan autoregulationen vara störd
och blodflödet blir mer direkt beroende av blodtrycket. Risken ökar då för
över- eller underperfusion i olika delar av hjärnan.
I situationen med akut hjärnskada och skadad blod-hjärn barriär finns risk
för ökad hjärnsvullnad om perfusionstrycket är högre än nödvändigt. Å
andra sidan finns risken att ett lågt perfusiontryck ger ischemi. Både
vätsketerapi och eventuell användning av vasoaktiva (inotropa- och
vasopressor-) läkemedel måste anpassas efter situationen.
Total dygnstillförsel av elektrolyter ordineras särskilt. Empiriskt har
normalt dygnsbehov av Na visat sig vara ca 160 mmol hos NIVApatienterna. Behovet av K normalt ca 60 mmol. Avvikelser förekommer
naturligtvis och det är viktigt att ordinationen blir tydlig. Ordinationen av
dygnsmängd kan vid behov kompletteras med målordination.
•
Blodsockerregleringen hos neurointensivvårdspatienter är viktig, dock
beaktande att hypoglykemi är farligare än hyperglykemi. Målintervall för
b-glukos är 5-10 mmol/l. Vid behov av intravenös insulininfusion, sker det
med stöd av särskilt behandlingsprotokoll (se kvalitetshandboken).
•
Bedömning av hydreringsgrad och intravaskulär fyllnad görs
som hos övriga intensivvårdspatienter. I princip eftersträvas
normovolemi, men på den ”torra sidan”. Vid hypovolemi används
kristalloida lösningar med försiktighet och kombineras med
kolloid (albumin). Vid blödning eller anemi ges blodprodukter
tidigt, Hb hålls > 100g/l vid akuta hjärnskador.
Patienter med subarachnoidalblödning utgär en särskild grupp
beträffande vätsketerapin. Efter att blödningskällan säkrats (clips
eller coil), är sen ischemi, ”vasospasm”, ett av de största hoten
(dag 4-10). Om den intrakraniella situationen tillåter hålls
cirkulationen välfylld, mild hypervolemi (beakta hematom,
masseffekt etc). Förebyggande behandling med nimodipin ges
även för cerebral vasodilatation. Vid misstänkt vasospasm
intensifieras behandlingen enligt särskilt protokoll.
2014-01-30
H Engquist, Öl IVA/NIVA
•
•
Vid sviktande cirkulation trots adekvat volymstatus används
vasoaktiva läkemedel i princip med samma indikationer som för
övrig intensivvård. Vid varm o dilaterad periferi p g a infektion
eller läkemedel används noradrenalin, som alltid försiktig titrering.
Efter subarachnoidalblödning med risk för vasospasm o ischemi
används i första hand dobutamin för att via ökad hjärtminutvolym
nå de cirkulatoriska målen.
Vid hjärnsvullnad efter traumatisk hjärnskada etc måste den
cirkulatoriska situationen frekvent utvärderas och omprövas,
framför allt när vasoaktivt stöd behövs. Målet med behandlingen
är ju att minimera vätskeutträde/ödem och hålla den intrakraniella
blodvolymen låg, varför ett onödigt högt blodtryck och blodflöde
är negativt. När det är möjligt kan istället betablockad och/eller
klonidin vara indicerat.
Sträva efter att förebygga hypovolemi och blodtrycksfall. Var förberedd på
behov av cirkulatoriskt stöd.
Ventilationen bör så långt möjligt ske enligt konceptet för ”lungprotektiv
ventilation” med små tidalvolymer, låga tryck och adekvat PEEP. Normalt
används normoventilation 5-5.5 kPa. Vid misstänkt hjärnsvullnad och
förhöjt intrakraniellt tryck ordineras måttlig hyperventilation 4-4.5 kPa.
Det är viktigt att vara förtrogen med den akuta luftvägsutrustning som
finns i NIVA:s akutvagnar.
Samma beredskap ska även finnas vid extubation av
intensivvårdspatienter på NIVA!
Respiratorbehandling av neurointensivvårdspatienter
Patienter med sänkt medvetandegrad behöver ofta intuberas för att
garantera luftvägen och förhindra aspiration. Individuell bedömning görs
utefter dynamiken i förloppet, men grundprincipen är att alla patienter som
inte kan utföra uppmaning (sämre än RLS 3a) bör intuberas. Hänsyn måste
tas till den individuella intrakraniella situationen med förväntad/befarad
dynamik. Inför transport kan intubation vara indicerad även hos patienter
med bättre medvetandgrad. I övrigt avgör den respiratoriska situationen
behovet av intubation och respiratorstöd.
Narkosinduktion och intubation görs säkrast med den metod narkosläkaren
är förtrogen med. På NIVA används företrädesvis fentanyl och propofol
samt muskelrelax med rokuronium och vi försöker minimera stress och
hypoventilation när intrakraniella trycket misstänks förhöjt.
Läkemedelsdoserna anpassas efter medvetandegrad. Celokurin undviks hos
långvarigt sjuka/immobiliserade patienter, men kan användas när
indikation finns för att snabbt nå goda intubationsförhållanden och
minimera hypoxirisk hos respiratoriskt komplicerade patienter.
2014-01-30
H Engquist, Öl IVA/NIVA
