Vilka faktorer främjar eller hindrar hjärnutvecklingen hos
neonatala patienter
Följande presentation gavs vid Dräger Advisory Board Meeting 2015. Författaren av presentationen har vänligt nog medgett
att vi delar denna information med dig. Denna video av presentationen är enbart avsedd som information och har ingen som
helst kommersiell bakgrund. Dräger har inte haft något inflytande på innehållet i presentationen eller något intresse utöver
dessa ändamål. Dräger har inte vidtagit några redaktionella åtgärder. Det enda ansvaret i fråga om innehållet i videon ligger
hos författaren. Framförda synpunkter och presenterad information är inte kopplade till Dräger, de har heller inte censurerats
eller ändrats på något sätt.
Hilary Whyte, MB, MSc, FRCP(I), FRCP(C)
Hospital for Sick Children
Toronto, Ontario, Kanada
Uppskattningsvis 13 miljoner barn föds för tidigt varje år i världen. NIVA-infektioner, intraventrikulär blödning, periventrikulär
leukomalaci, kronisk lungsjukdom, nekrotiserande enterokolit och retinit är kända långtidseffekter av för tidig födsel.
Bevakning av dessa tidiga sjukdomar med kvalitetsförbättring för att förhindra uppkomst står i fokus på nästan alla NIVA.
Cerebral pares, synnedsättning, hörselnedsättning, shuntad hydrocefalus och kognitiv nedsättning är tidiga sviter av
dessa morbiditeter. De ses så tidigt som 12–18 månader efter förlossningen. Även tillväxtrubbning och kroniska sviter
som matningsproblem, mag-tarmrubbningar och kroniska andningsproblem kan leda till frekventa sjukhusvistelser.
Inlärningssvårigheter och beteendeproblem upptäcks vid senare ålder, troligen p.g.a. problem med hjärnans konnektivitet.
Skador på den vita substansen till följd av ischemi, systemiska infektioner eller meningit påverkar hjärnans utveckling.
Dessa och andra inflammatoriska tillstånd, t.ex. korioamnionit (inflammation i membranen) eller nekrotiserande enterokolit
(inflammation i tarmen) kan medföra destruktiva processer som leder till utradering av neuroner, axoner och gliaceller, vilket
i sin tur leder till mikro- och makrocystor i hjärnan. Lindrigare skador innefattar störningar i mognaden av gliala prekursorer
och neuroner, vilket leder till mer diffusa skador på den vita substansen. Även om vissa celler motstår celldöd kan de inte
generera en normal uppsättning av dendritiska processer och utskott. Med andra ord verkar hjärnskadan innefatta primär
cerebral omognad, vilket kan avhjälpas med strategier som främjar hjärnans mognad och ge bättre neurologiskt utfall hos
våra prematura barn.
Den maximala utvecklingen av hjärnan inträffar vid 29–41 veckors gestationsålder
Hjärnan utvecklas som mest vid 29–41 veckors gestationsålder, vilket är en period då dessa barn ofta befinner sig på NIVA
med buller, starkt ljus och vårdaktiviteter vid olämpliga tidpunkter som alla är kända för att påverka denna hjärnutveckling
negativt. Vissa läkemedel kan påverka hjärnans utveckling och orsaka skador, t.ex. steroider eller aminoglykosider som
gentamicin (antibiotikabehandling). Eller diuretika. Det finns även flera smärtsamma och stressande stimuli som är kopplade
till mognaden av grå och vit substans och försämring av hjärnans funktion. Föräldrarnas stress och oro är också mycket
viktiga faktorer för utfallet, särskilt om de stör föräldraanknytningen.
Minska stress och främja neurologisk utveckling hos för tidigt födda barn
NIDCAP-vård syftar till att minska stress och främja neurologisk utveckling hos för tidigt födda barn. Det kräver ändring av
NIVA-miljön och vårdpraxis. Att uppmärksamma buller, ljus och barnets position kan minska stressen för barnet. Detta uppnås
med optimal hantering och positionering, minskning av skadliga stimuli i miljön som ljus och ljud, samt att i högre grad ge vård
när barnet är redo att ta emot den. Detta kräver också mycket utbildning och fokus på familjens behov i samma miljö. Här är
exempel på en NIVA-enhet där NIDCAP-vård praktiseras. Oavsett om barnet ligger under värmaren till vänster på bilden eller i
den täckta kuvösen till höger ligger mycket fokus på skadliga stimuli och att säkerställa att barnet befinner sig i en säker miljö,
vilket minskar påfrestningen på barnet. Samtidigt kan vi se att det är lite personal. Till höger på bilden ser ni att vårdpersonalen
som tar hand om barnen ägnar mest uppmärksamhet åt monitorerna med fysiologiska data så att de kan övervaka barnen noga
utan att konsekvent störa deras sömn. Ett annat exempel från samma NIVA, med en isolerad huv för att minska mängden skadliga
stimuli. Här är ett exempel på bullermätare som ger visuella signaler till personalen när ljudnivån kommer upp i ett visst värde.
Bedömning av barn, positionering och föräldrarnas inblandning
Att införa NIDCAP-vård kräver fortlöpande bedömning av barnet, positioneringen och föräldrarnas engagemang för involvera
dem i vårdåtgärderna. Detta ger dem möjlighet att känna igen beteendesignalerna hos sitt nyfödda barn. Signalbaserade och
hopsamlade vårdåtgärder kräver tid och modifiering av vården för anpassning till barnets tolerans. Hopsamlade vårdåtgärder
för att minimera hantering skyddar djupsömnen. Mycket uppmärksamhet ägnas åt påfrestande eller smärtsamma procedurer
för att minimera smärta eller ge lämplig smärtlindring. Det innefattar icke-nutritivt sugande, att omsluta barnets armar och
ben med lindning, att barnet tar tag i en förälders finger och att ge barnet sackaros i samband med smärtsamma procedurer.
Bemanningen måste också modifieras för att kunna ge kontinuitet i vården. Hantera barnet för att hålla kvar det i en
halvlindad position och minska mängden kontakt så mycket som möjligt. Jag har redan nämnt skadliga stimuli vilket leder oss
till idén om känguruvård som verkligen förbättrar dygnsrytmen och minskar syrebehovet. Antalet apnéer och bradykardier
minskar, termoregleringen förbättras, föräldraskap och anknytning blir bättre och föräldrarnas känsla av kompetens förbättrar
den kognitiva och motoriska utvecklingen. Här är ett exempel på en mamma som njuter av att hålla sitt barn i en typisk hudmot-hud- eller känguruposition.
