Källor
Referensgruppen för Antibiotikafrågor: www.srga.org.
Smittskyddsinstitutet, information om resistensläget: www.smittskyddsinstitut.se.
EUCAST, information om antibiotikakänslighet och brytpunkter för vildtypspopulationer:http://217.70.33.99/Eucast2/SearchController/search.jsp?action=init
Infektionsläkarföreningens vårdprogram: www.infektion.net
Stramaportalen, information om resistensläget i Östergötland: www.lio.se
Kontakt: [email protected], [email protected]
Empirisk antibiotikabehandling vid
intensivvårdskrävande infektioner
Håkan Hanberger, antibiotikaansvarig, Läkemedelskommitten Landstinget i Östergötland
www.lio.se
Checklista vid insättande av antibiotika
1. Konsultera infektionsbakjour och narkosläkare vid misstanke om livshotande infektion.
2. Ställ preliminär infektionsdiagnos
a. Infektionsfokus?
b.Ange ICD-nummer: pneumoni, pyelonefrit,
erysipelas, etc.
c.Ange svårighetsgrad (CRB vid pneumoni, MEWS)
d.Immunsuppression?
e.Sannolikt etiologiskt agens?
f. Riskfaktorer resistenta bakterier?
g.Motivera ditt val av antibiotika i journalen
Version 120813
3. ”Source Control” - Föreligger behov av
kirurgisk intervention - Kontakta relevant kirurg!
OBS utredning av infektionsfokus måste fortsätta
om man inte lokaliserat infektionskällan
4. Ange tidpunkt för ny bedömning av forts
antibiotika alt utsättning.
5. När odlingssvar med resistensbesked
erhållits ges riktad terapi.
6. Mikrobiologisk provtagning
a.Odla (blod, urin, luftvägar, sår, ledvätska, likvor,
petekier, abscesser, nekrotiserande fasciit etc.)
om möjligt innan behandling påbörjas
b.Snabbdiagnostik
•Pneumoni: direktmikroskopi, PCR, urinantigen
•Septisk artrit: direktmikroskopi, ev. PCR* om
pågående antibiotika
•Meningit: direktmikroskopi, latexagglutination, PCR (virus, tbc) (helst >5ml)
•Abscess: direktmikroskopi, ev. PCR om pågående antibiotika*
• Nekrotiserande fasciit/septiska embolier:
direktmikroskopi, snabbstreptokock-test ev. PCR*
Empirisk antibiotikabehandling vid intensivvårdskrävande infektioner.
1.
*ej snabbdiagnostik
Aminoglykosidtillägg skall alltid övervägas vid: I. septisk chock, II. progredierande svår sepsis,
III. svår sepsis utan chock med misstanke om antibiotikaresistenta gram-negativa bakterier.
Alla doser avser intravenös behandling av vuxna. Första dosen ges oberoende av njurfunktion. Dosen skall sedan anpassas efter vikt, ålder, njurfunktion och ibland leverfunktion.
Infektion
Sepsis med okänt fokus
Pneumoni
Bukinfektion
Samhällsförvärvad
a. cefotaxim 1-2g x 3-41
+/- metronidazol 1,5g x 1 (dag 1)
1g x 1 (from dag 2)
b. meropenem 0,5-1g x 3-41
a. bensylpc 3g x 41
+ moxifloxacin 400mg x 1
b. cefotaxim 1-2g x 3-41
+ erytromycin 1g x 3
a. piperacillin-tazobaktam 4g x 3-41 a. cefotaxim 3g x 3-4
b. cefotaxim 1-2g x 3-41
+ ampicillin 3g x 3-4
+ metronidazol 1,5g x 1 (dag 1), b. meropenem 2g x 3
1g x 1 (from dag 2)
c. imipenem 0,5-1g x 3-41
Sjukhus-förvärvad
(>48 tim efter ankomst till
sjukhus)
a.
b.
c.
cefotaxim 1-2g x 3-41
+/- metronidazol 1,5g x 1 (dag 1)
1g x 1 (from dag 2)
meropenem 0,5-1g x 3-41
piperacillin-tazobaktam 4g x 3-41
a. piperacillin-tazobaktam 4g x 41
b. meropenem 0,5-1g x 3-41
c. ceftazidim 1-2g x 31
+/- klindamycin 600mg x 3
a. piperacillin-tazobaktam 4g x 3-41
b. cefotaxim 1-2g x 3-41
+ metronidazol 1,5g x 1 (dag 1), 1g x 1 (from dag 2)
c. imipenem 0,5-1g x 3-41
meropenem 2g x 3
+ ev. vankomycin 1g x 3
(15 mg/kg x 3) (efter neurokirurgi)
Neutropeni
a.
b.
c.
piperacillin-tazobaktam 4g x 41
meropenem 0,5-1g x 41
ceftazidim 2g x 31
+/- klindamycin 600mg x 3
a. meropenem 0,5-1g x 41
b. piperacillin-tazobaktam 4g x 41
a. imipenem 0,5-1g x 41
b. piperacillin-tazobaktam 4g x 41
meropenem 2g x 3
Allvarlig
penicillin/cefalosporin allergi
ciprofloxacin 400mg x 2
+ klindamycin 600mg x 3
+/- aminoglykosid1
moxifloxacin 400mg x 1
+/- klindamycin 600mg x 3
ciprofloxacin 400mg x 2
+ klindamycin 600mg x 3
+/- aminoglykosid1
1. meropenem 2g x 3 (ej vid
anafylaktisk chock av pc)
2. moxifloxacin 400mg x 1
+ vankomycin 1g x 3 (15 mg/kg x 3) + trimetoprim-sulfametoxazol 20ml x 2
Tänk på
i. Urosepsis: cefotaxim 1-2g x 3-41/
piperacill.-tazobactam 4g x 3-41
ii. Livshotande hud och mjukdels-
infektion (myosit/fasciit):
meropenem 1g x 3-41 +
klindamycin 600mg x 3
iii. Invasiv candidos hos patient som legat på IVA >10 dygn, vid neutropeni, katetersepsis, tarmperforation, kontinuerlig hemodialys/filtration
iv. Endokardit hos patient med klaffsjd eller blåsljud
i. Legionella hos lung-sjuka, immunsupprimerade, utlands-
resenärer
ii. Tuberkulos hos äldre,
invandrare, etyliker, immunsupprimerade
iii.Pneumocystis (P. Jirovecii) och aspergillus hos immunsupprimerade
iv. Alltid kombinationsbehandling (inkl. högdosbetalaktam1 ) vid misstanke om pseudomonas
i.
ii.
i. Tbc-meningit hos immun supprimerade och ovaccinerade
ii. Svamp-meningit hos
immunsupprimerade
iii.Herpesencephalit vid virus genes (aciklovir 10mg/kg x 3)
iv. alltid steroider vid ABM
v. antibiotikabehandling utan fördröjning - ej datortomografi före första antibiotikadosen
Odränerad abscess
Invasiv candidos hos patient som legat på IVA >10 dygn, vid neutropeni, katetersepsis, tarmperforation, kontinuerlig
hemodialys/filtration
Akut bakteriell meningit (ABM)
1.
Septisk chock, progredierande svår sepsis
Aminoglykosid (Amikacin 15-30mg/kg alt tobramycin 4,5-7mg/kg)
a Vid septisk chock rekommenderas pga ökad distributionsvolym högsta dosalternativet för första dosen (vid pyelonefrit lägsta dosalternativet), b aminoglykosider ges oftast som en engångsdos, vid fortsatt behov av
behandling med aminoglykosid skall serumkoncentration av aminoglykosid, som ges 1 gång/dygn bestämmas 8 och 24 tim efter given dos. c. konsultera relevant specialist vid kronisk njurfunktionsnedsättning/andra
nefrotoxiska droger/akut anuri/hörselnedsättning. d. vid övervikt/undervikt bör lägre/högre doser/kg kroppsvikt ges eftersom aminoglykosid inte distribueras i fettvävnad, e. amikacin rekommenderas vid misstanke
om/verifierad Enterobacteriaceaeinfektion då amikacinresistens är lägre än för övriga aminoglykosider.
Betalaktamantibiotika: Vid septisk chock skall, pga ökad distributionsvolym, höga* och täta doser (var 6e - 8e timma) ges. Ge dessutom en extra laddningsdos efter 3-4 timmar (dos 2). Observera att behov av
höga täta doser oftast gäller även vid kontinuerlig hemodialys/filtration. * (högdos är 2-3g för cefotaxim, 1g för imipenem, 2g för meropenem, 2g för ceftazidim 4g för Pip-tazo (gäller normalviktiga)).
Utlandsresa - misstanke om resistenta bakterier: ESBL: meropenem + amikacin, MRSA: tillägg av vankomycin 1g x 3 iv till ovanstående, MDR Pseudomonas/Acinetobacter: kontakta infektionsbakjouren.
