Njurmedicin för allmänmedicinare
advertisement
NJURMEDICIN FÖR ICKENJURMEDICINARE Jana Smrzova Njurmedicinkliniken 3 och 11 februari 2016 INNEHÅLL 1. 2. 3. 4. 5. 6. Läget i Värmland Undersökningsmetoder Akut njursvikt vs kronisk njursvikt Kronisk njursvikt/njurskada Omhändertagande av en patient med CKD III Terminal njursvikt 1. TI VÄRMLAND 270 000 invånare Ca 1/10 del av befolkningen har någon njursjukdom Ca 1/20 del av befolkningen har måttligt eller mycket nedsatt njurfunktion Ca 0,2% av befolkningen har GFR < 15 ml/min Sverige: 3800 dialyserade 5000 transplanterade Värmland: 130 dialyserade 180 transpl. RESURSER OCH PATIENTER Överläkare (4/6 tjänster) Gunilla Welander Carl-Fredrik Lindell Eva Stenbom Jana Smrzova Lars Weiss (pension, hyrläkare) Gunnar Troedsson ST-läkare Johanna Rehnberg Boel Holmqvist Antal patienter: I dialys (PD, HD)………..130 Transplanterade………..180 CKD 4-5………...……....500 CKD 1-3……………200-300 Avdelning 33 Hemodialys CSK, Torsby (Arvika planeras) Bakjour: kl 7:00-22:00 dagligen Akuta inläggningar: via akuten eller under dagen direkt till avd 33 efter kontakt med jouren UPPFÖLJNING PÅ NJURMEDICIN Kroniskt nedsatt njurfunktion (njursvikt) med GFR < 30 ml/min oavsett orsaken, om patientens tillstånd föranleder det Kronisk glomerulonefrit Vaskuliter Polycystiska njurar Njuramyloidos och andra mer sällsynta sjukdomar Svårbehandlad hypertoni inklusive njurartärstenos Vissa fall med upprepade njurstenar Dialyserade Njurtransplanterade och/eller pankreastransplanterade Njurdonatorer EJ PÅ NJURMEDICIN Inte progredierande nedsatt njurfunktion med GFR > 30 ml/min, med liten proteinuri och utan mikrohematuri Upprepade urinvägsinfektioner Singelnjure med normal njurfunktion Njurstenar med normal njurfunktion Mikrohematuri utan proteinuri Vid förbättring: utremittering med rekommendation Åkommor som inte har direkt koppling till njursjukdomen (t o m diabetes) HUR KAN NI NÅ OSS? Njurmedicinpatient sedan tidigare: kontakta PAL (messenger, telefon, brev), i hans frånvaro njurjour På njurmedicin okänd patient: Telefon: akuta ärenden, ”små problem” Remiss: om mer komplext eller önskemål om besök 2. UNDERSÖKNINGAR - PROVER basala avancerade Serum Kreatinin, eGFR Urea Na, K, Ca urat Hb Serum P, PTH S-elfores Antikroppar ANA, ENA, ANCA, anti-GBM Respstatus… Urin U-sticka U-elfores Alb/krea index Urin U-sediment S+U elfores… NJURFUNKTION - GLOMERULÄR FILTRATION GFR uppskattning eGFR – estimerat GFR enligt formelln MDRD, MDRD-EPI baserat på kreatinin validerat för GFR 10-60 ml/min Cystatin C Crockroft-Gaults formell S-kreatinin … mätning Iohexol clearance Cr-EDTA PROTEINURI Inte bara orsakad av njursjukdom! feber, ansträngning, hematuri, UVI, M-komponent Albumin/kreatinin kvot (AKI) Avspeglar mängden av albuminuri/24 h Ökar med högt blodtryck Sjunker med blodtrycksbehandling, ffa RAS blokad Om AKI > 100, är risken for progression hög U-elfores: typ av proteinuri (glomerulär, tubulär) RAS BLOCKAD Perazella, M. A. & Coca, S. G. (2013) Three feasible strategies to minimize kidney injury in ‘incipient AKI’ Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2013.80 UNDERSÖKNINGAR Ultraljud Avflödeshinder Barktjocklek Njurstorlek Echogenicitet DT njurar – OBS kontrast! Duplex njurartärer – OBS för beställas bara av njurmedicinare eller efter samråd med denne DT angiografi, vanlig angiografi, scintigrafi… UNDERSÖKNINGAR Anamnes!!!!!!!! Mat och vätskeintag Diaréer, kräkningar, andra västkeförluster Urinproduktion, vattenkastningkvalité Viktutveckling Smärta, feber, andra symtom Mediciner inklusive receptfria NSAID Intoxikation, svampar, gnagare Tidigare/nuvarande sjd, insjuknande … Kroppslig undersökning!!!!!!!! Vätskestatus (ödem, tecken till hjärtsvikt, sänkt turgor, torra slemhinnor) Blodtryck, ev inkl ortostatiskt blodtryck VAD BEHÖVER NJURAR FÖR ATT KUNNA JOBBA? Tillräckligt med blod: 25% av normal hjärtminutvolym, varav 90% går till barken “Bra” blodtryck behov av blodtrycksmätning, vätskestatusbedömning Fungerande nefronen, dvs tillräckligt stort antal nefronen vars alla delar fungerar glomerulus, proximal tubulus, Henles slynga, distal tubulus, samlingsrör Bra urinavflöde behov av bladderscan, ultraljud NJURENS GENOMBLÖDNING NJURENS GENOMBLÖDNING Sjunkande vid hjärtsvikt, sepsis etc 3. AKUT VS KRONISK NJURSVIKT akut Plötsligt insättande Kreatinin stiger med > 50% Oftare oliguri/anuri Ultraljud njurar: normalstora njurar Hb: ofta normalt kronisk Varar i minst 3 månader, smygande progressivt förlopp utan större besvär Oftast hypertoni Ultraljud njurar: små hyperechogena njurar Hb: oftast anemi Skattningsskala enligt GFR: CKD = chronic kidney disease HUR OFTA UPPTRÄDER CKD? CKD 1 GFR > 90 ml/min 3,3% CKD 2 GFR 60 – 89 ml/min 3,0% CKD 3 GFR 30 – 59 ml/min 4,3% CKD 4 GFR 15 – 29 ml/min 0,2% CKD 5 GFR < 15 ml/min 0,2% Coresh J. Am J kidney Dis. 2003 Jan;41(1):1-12 AKUT PÅ KRONISK NJURSVIKT Akut njursvikt Akut på kronisk njursvikt Kronisk njursvikt 4. KRONISK NJURSKADA/NJURSVIKT HENRIK, 52 ÅR söker pga trötthet, hjärtklappning i flera veckor frisk, 2 tonårsbarn, en utflyttad son från första äktenskapet, egen företagare, sjuka föräldrar, stress Röker, dricker 1,5 liter vin/vecka Familjeanamnes av hypertoni i 50 års åldern hos fadern LM: bara Voltaren mot frekvent huvudvärk, nästan dagligen HENRIK, 52 ÅR Status: AT: Opåverkad, lätt överviktig. Afebril. Cor: RR, frek 78. BT 160/110 Pulm: ua Buk: ua EKG: SR, frek 70. ST-T uva. HENRIK, 52 ÅR Lab CRP 12 LPK 7,1 Hb 110 Na 141 K 4,7 Krea 256 eGFR 38 Glk 5,8 U-sticka: pH 6, prot 3, leu 0, hem 3 HENRIK, 52 ÅR Vad kan det vara? Diff dg: Akut njursvikt? Prerenal? Renal? Fortlöpande glomerulonefrit? Postrenal? Nyupptäckt kronisk njursvikt? HENRIK, 52 ÅR Vägrar att läggas in, så dåligt mår han inte Ultraljud njurar: normalt fynd Insätts på Amlodipin Remiss till njurmedicin I väntan på njurmedicinsk bedömning kontrollprover några dagar senare: kreatinin 248, alb/kreat 288 HENRIK, 52 ÅR På njurmedicin: Ramipril + Amlodipin till målblodtryck < 130/80, Atorvastatin S+U elfores, ANA, ENA, ANCA ua S-kreatinin 280, alb/kreat 225 Njurbiopsi: IgA nefropati, enstaka crescents + måttlig bltr-skada Behandling: Prednisolon + Cyklofosfamid Ett år senare: s-kreatinin 220, alb/kreat 74 Fortsatt uppföljning Njursjukdomar som orsak till njursvikt Dålig genomblödning Minskad parenchymvolym T ex njurartärstenos, kolesterol embolism, hjärtsvikt T ex nefrektomi, njuragenesi, cystiska sjukdomar Glomerulär skada T ex glomerulonefrit, vaskulit, diabetes nefropati, nefroskleros, amyloidos Interstitiell skada T ex interstitiell nefrit (pyelonefrit, analgetikanefro pati, reflux nefropatï), nefrokalcinos Avflödeshinder Reflux nefropati, avflödeshinder hos t ex prostata cancer, rubbning av urinblåsetömning KJELL, 76 ÅR Diabetes typ 2 i 25 år, med laserbehandlad retinopati, neuropati, tidigare fotsår. Hypertoni minst lika länge som diabetes. CABG opererad för 10 år sedan. Prostatahypertrofi dg för 4 månader sedan, insatt på Alfuzosin. Pigg och vital, bor med makan i ett hus utan hemtjänst. LM: Enalapril comp, Amlodipin, Metoprolol, Simvastatin, Trombyl, Alfuzosin, Gabapentin, Alvedon, Novomix, Insulatard KJELL, 76 ÅR Kreatinin 111 år 2013, 130 år 2014, HbA1c 68, fick ökat insulin. Vid årlig diabetes kontroll 2015 uppger han sig lite tröttare, orkar mindre. Status: AT: opåverkad, kanske lite vinglig, svullen om anklarna Cor: regelbunden puls 80/min, inga biljud, 120/65 Pulm: basala krepitationer Buk: mjuk, oöm KJELL, 76 ÅR Lab: CRP Hb LPK Na K Krea eGFR Glukos alb/kreat HbA1c u-sticka 15 98 8,1 138 4,7 235 23 5,3 52 61 protein ++ KJELL, 76 ÅR Bladder 152 ml LM: utsättning av Amlodipin halvering av Enalapril utsättning av hydrochlorothiazid insättning av Furix KJELL, 76 ÅR En vecka senare: Kjell mår lite bättre, - 2 kg, bltr 140/75 Lab: Hb 99 LPK 8,1 Na 140 K 4,2 Ca 2,05 Krea 185 eGFR 28 u-stickaprotein ++ Fe 8,1 feritin 30 (N) retikulocyter 80 (N) TSH, fritt T4 normala S+U elfores ingen M-komponent Remiss till njurmedicin KJELL, 76 ÅR PÅ NJURMEDICIN Ultraljud njurar: normalstora, hyperechogena njurar Diagnos: Diabetes nefropati Anemi behandling: iv järn Blodtryck: ortostatism? Fördela blodtrycksmediciner Kontrollera vätskebalans Kost: fosfatfattig Kontroll av PTH, P, ev vitamin D Kontroll av lipider KOMPLIKATIONER VID KRONISK NJURSVIKT Hypertoni Hyperlipidemi Anemi Kalk, fosfat, PTH och vitamin D rubbningar Katabolism Erektil dysfunktion, sänkt sexuell aptit … Ökad kardiovaskulär mortalitet HYPERTONI Hypertoni renovaskulär – njurartärstenos renoparenkymatös – vid njursjukdom njursjukdomar hypertoni Malign hypertoni snabb Mångårig hypertoni glomeruloskleros och långsamt progredierande njursvikt MÅLBLODTRYCK CKD utan proteinuri, dvs < 30 mg/dygn (alb/kreatinin index < 100): 140/90 CKD med proteinuri 30 mg/dygn (alb/kreatinin index 100): 130/80 Transplanterade 130/80 Dialyspatienter? RAS blockad (ACE hämmare, ARB) Saltfattig diet Vanliga rekommendationer: Att vara måttlig med alkohol Att inte röka Att motionera Att hålla normal vikt BLODTRYCKSMÄTNING På mottagningen Hemma – skriv ner 24-timmars blodtrycksmätning LIPIDER - DYSPROTEINEMI SHARP studie 2011: simvastatin + ezetrol, 4,9 år, 9270 patients 25% sänkning av kardiovaskulära händelser (stroke, hjärtinfarkt, hjärtdöd, revaskularisation) !!!Alla patienter med CKD III-V äldre än 50 år ska behandlas med statin eller statin+ezetimib!!! !Alla patienter med CKD I-II äldre än 50 år ska behandlas med statin! SHARP STUDIE ANEMI – MULTIPLA ORSAKER Järnbrist och funtionell järnbrist Dåligt upptag från tarmen - hepcidin Malnutrition, kostrestriktioner Upprepade blodförlust och prover Brist på erytropoietin som tillverkas i njurarna Tydligt synlig vid GFR < 30-40 ml/min Kronisk inflammation Uremiska toxiner Vitamin B12 , folat, B1 och B6 brist, malnutrition Förkortad överlevnad av röda blodkroppar (hemolys) … BEHANDLING AV ANEMI - JÄRNBRIST Absolut järnbrist: Låg järnmätnad, lågt ferritin Funktionell järnbrist – järnet har svårt att användas Låg järnmätnad, normalt eller högt ferritin Järnsubstitution Peroralt järn tas ofta inte upp tillräckligt Intravenöst järn BEHANDLING AV ANEMI - ERYTROPOIESIS STIMULERANDE LÄKEMEDEL Neorecormon, Aranesp, Mircera, Eprex, Eporatio, Retacrit Målet med behandlingen: Hb upp till 115 g/l Undvika blodtransfusioner KALK-FOSFATMETABOLISM CKD-MBD (MINERAL AND BONE DISORDER) Rubbning av mineral balans och ben metabolism orsakad av CKD som manifesteras av en eller flera symtom Rubbning i kalk, fosfat, PTH eller vitamin D metabolism Rubbning i benomsättning, mineralisation, tillväxt och styrka Vaskulära eller andra mjukdelskalcifikationer Renal osteodystrofi är en rubbning av ben morfologi hos patienter med kronisk njursvikt 5. OMHÄNDERTAGANDE AV EN PATIENT MED CKD III Uppföljning på VC om det INTE företräder Stor proteinuri (alb/kreat > 300) Nefritiskt syndrom (proteinuri + hematuri) Progression av njurfunktionsnedsättning Behandla blodtryck, fördela blodtrycksmediciner Optimera vätskebalans Behandla med statin Vid anemi överväg funktionell järnbrist och iv järn Anpassa dosering av mediciner LÄKEMEDEL VID NJURSVIKT Dosering: t ex gabapentin Effekten ökad: t ex insulin Effekten sänkt: t ex Hydroklorothiazid, Furadantin Kontraindicerat vs ej testat RÅD ÅT PATIENTEN Använd förskrivna mediciner Kontrollera blodtryck Kontrollera diabetes Rök och snusa inte Motionera Ät rätt Ta din tid att kissa Undvik vissa mediciner 6. TERMINAL NJURSVIKT CKD V Uremi (urinförgiftning) – syndrom av olika symtom som uppstår vid terminal njursvikt KJELL, 81 ÅR, PÅ NJURMEDICIN, ÅR 2020 Genomgången PTA bilat pga ischemisk bensjukdom med svårläkta sår Hjärtsvikt, EF 40% LM: Candesartan 32 mg kvällsdos, Metoprolol 200 mg, Furix 250 mg, Inegy 40/10, Trombyl, Alfuzosin 10 mg kvällsdos, Gabapentin 100 mg, Amlodipin 10 mg, Etalpha 0,25 g, Renvela 800 1+2+2, Alvedon, Novomix, Insulatard Går med rullator, flyttat med makan till en lägenhet KJELL, 81 ÅR Hb LPK Na K Ca P Krea eGFR u-sticka alb/kreat 112 8,1 140 4,9 2,20 1,54 425 11 protein +++ 197 Dialys? Konservativ uremi vård? illamående trötthet övervätskning hypertoni kramper Uremi nedsatt mental förmåga sömnstörning restless legs syndrom hicka klåda anorexi periferal neuropati blodbrist hormonell obalans lågt kalk nedsatt immunförsvar högt fosfat Uremi hyperparatyreoidi högt kalium vitamin D brist blodfettsrubbningar protein katabolism surt blod BEHANDLING VID KRONISK NJURSVIKT (ERSÄTTNING AV NJURFUNKTION) levande givare njurtransplantation avliden givare njursvikt konservativ uremi vård påsdialys dialys bloddialys KONSERVATIV UREMI VÅRD vid dåligt allmäntillstånd, förväntad kort överlevnad (t ex spridd malignitet), demens, oförmåga att samarbeta, patientens val Ju äldre/sjukare patienten är, desto mindre vinst denne har med aktiv behandling Symtomatisk behandling: Furix Loratadin Ondansetron Morfin FRÅGOR? Tack för uppmärksamheten!
