Njurmedicin för allmänmedicinare

NJURMEDICIN
FÖR ICKENJURMEDICINARE
Jana Smrzova
Njurmedicinkliniken
3 och 11 februari 2016
INNEHÅLL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Läget i Värmland
Undersökningsmetoder
Akut njursvikt vs kronisk njursvikt
Kronisk njursvikt/njurskada
Omhändertagande av en patient med CKD III
Terminal njursvikt
1. TI VÄRMLAND
270 000 invånare
 Ca 1/10 del av befolkningen har någon
njursjukdom
 Ca 1/20 del av befolkningen har måttligt eller
mycket nedsatt njurfunktion
 Ca 0,2% av befolkningen har GFR < 15 ml/min


Sverige:
3800 dialyserade
 5000 transplanterade

Värmland:
130 dialyserade
180 transpl.
RESURSER OCH PATIENTER

Överläkare (4/6
tjänster)
Gunilla Welander
Carl-Fredrik Lindell
Eva Stenbom
Jana Smrzova
Lars Weiss (pension,
hyrläkare)
 Gunnar Troedsson













ST-läkare


Johanna Rehnberg
Boel Holmqvist
Antal patienter:


I dialys (PD, HD)………..130
Transplanterade………..180
CKD 4-5………...……....500
CKD 1-3……………200-300
Avdelning 33
Hemodialys CSK, Torsby
(Arvika planeras)
Bakjour: kl 7:00-22:00
dagligen
Akuta inläggningar: via
akuten eller under dagen
direkt till avd 33 efter
kontakt med jouren
UPPFÖLJNING PÅ NJURMEDICIN










Kroniskt nedsatt njurfunktion (njursvikt) med GFR < 30
ml/min oavsett orsaken, om patientens tillstånd
föranleder det
Kronisk glomerulonefrit
Vaskuliter
Polycystiska njurar
Njuramyloidos och andra mer sällsynta sjukdomar
Svårbehandlad hypertoni inklusive njurartärstenos
Vissa fall med upprepade njurstenar
Dialyserade
Njurtransplanterade och/eller pankreastransplanterade
Njurdonatorer
EJ PÅ NJURMEDICIN
Inte progredierande nedsatt njurfunktion med GFR
> 30 ml/min, med liten proteinuri och utan
mikrohematuri
 Upprepade urinvägsinfektioner
 Singelnjure med normal njurfunktion
 Njurstenar med normal njurfunktion
 Mikrohematuri utan proteinuri

Vid förbättring: utremittering med rekommendation
 Åkommor som inte har direkt koppling till
njursjukdomen (t o m diabetes)

HUR KAN NI NÅ OSS?


Njurmedicinpatient sedan tidigare: kontakta
PAL (messenger, telefon, brev), i hans frånvaro
njurjour
På njurmedicin okänd patient:
Telefon: akuta ärenden, ”små problem”
 Remiss: om mer komplext eller önskemål om besök

2. UNDERSÖKNINGAR - PROVER
basala
avancerade
Serum
 Kreatinin, eGFR
 Urea
 Na, K, Ca
 urat
 Hb
Serum
 P, PTH
 S-elfores
 Antikroppar ANA, ENA,
ANCA, anti-GBM
 Respstatus…
Urin
 U-sticka
 U-elfores
 Alb/krea index
Urin
 U-sediment
 S+U elfores…
NJURFUNKTION - GLOMERULÄR FILTRATION GFR
uppskattning

eGFR – estimerat GFR
enligt formelln MDRD,
MDRD-EPI
 baserat på kreatinin
 validerat för GFR 10-60
ml/min





Cystatin C
Crockroft-Gaults formell
S-kreatinin
…
mätning
Iohexol clearance
 Cr-EDTA

PROTEINURI

Inte bara orsakad av njursjukdom!


feber, ansträngning, hematuri, UVI, M-komponent
Albumin/kreatinin kvot (AKI)
Avspeglar mängden av albuminuri/24 h
 Ökar med högt blodtryck
 Sjunker med blodtrycksbehandling, ffa RAS blokad
 Om AKI > 100, är risken for progression hög


U-elfores: typ av proteinuri (glomerulär, tubulär)
RAS BLOCKAD
Perazella, M. A. & Coca, S. G. (2013) Three feasible strategies to minimize kidney injury
in ‘incipient AKI’ Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2013.80
UNDERSÖKNINGAR

Ultraljud
Avflödeshinder
 Barktjocklek
 Njurstorlek
 Echogenicitet




DT njurar – OBS kontrast!
Duplex njurartärer – OBS för beställas bara av
njurmedicinare eller efter samråd med denne
DT angiografi, vanlig angiografi, scintigrafi…
UNDERSÖKNINGAR

Anamnes!!!!!!!!










Mat och vätskeintag
Diaréer, kräkningar, andra västkeförluster
Urinproduktion, vattenkastningkvalité
Viktutveckling
Smärta, feber, andra symtom
Mediciner inklusive receptfria NSAID
Intoxikation, svampar, gnagare
Tidigare/nuvarande sjd, insjuknande
…
Kroppslig undersökning!!!!!!!!
Vätskestatus (ödem, tecken till hjärtsvikt, sänkt turgor,
torra slemhinnor)
 Blodtryck, ev inkl ortostatiskt blodtryck

VAD BEHÖVER NJURAR FÖR ATT KUNNA JOBBA?




Tillräckligt med blod: 25% av normal hjärtminutvolym,
varav 90% går till barken
“Bra” blodtryck  behov av blodtrycksmätning,
vätskestatusbedömning
Fungerande nefronen, dvs tillräckligt stort antal nefronen
vars alla delar fungerar
 glomerulus, proximal tubulus, Henles slynga, distal
tubulus, samlingsrör
Bra urinavflöde  behov av bladderscan,
ultraljud
NJURENS GENOMBLÖDNING
NJURENS GENOMBLÖDNING
Sjunkande vid
hjärtsvikt, sepsis etc
3. AKUT VS KRONISK NJURSVIKT
akut
Plötsligt insättande
 Kreatinin stiger med
> 50%
 Oftare oliguri/anuri
 Ultraljud njurar:
normalstora njurar
 Hb: ofta normalt

kronisk
Varar i minst 3 månader,
smygande progressivt
förlopp utan större besvär
 Oftast hypertoni
 Ultraljud njurar: små
hyperechogena njurar
 Hb: oftast anemi

Skattningsskala enligt GFR:
CKD = chronic kidney disease
HUR OFTA UPPTRÄDER CKD?
CKD 1
GFR > 90
ml/min
3,3%
CKD 2
GFR 60 –
89 ml/min
3,0%
CKD 3
GFR 30 –
59 ml/min
4,3%
CKD 4
GFR 15 –
29 ml/min
0,2%
CKD 5
GFR < 15
ml/min
0,2%
Coresh J. Am J kidney Dis. 2003 Jan;41(1):1-12
AKUT PÅ KRONISK NJURSVIKT
Akut
njursvikt
Akut på
kronisk
njursvikt
Kronisk
njursvikt
4. KRONISK NJURSKADA/NJURSVIKT
HENRIK, 52 ÅR

söker pga trötthet, hjärtklappning i flera veckor
frisk, 2 tonårsbarn, en utflyttad son från första
äktenskapet, egen företagare, sjuka föräldrar,
stress
 Röker, dricker 1,5 liter vin/vecka
 Familjeanamnes av hypertoni i 50 års åldern hos
fadern
 LM: bara Voltaren mot frekvent huvudvärk,
nästan dagligen

HENRIK, 52 ÅR

Status:
AT: Opåverkad, lätt överviktig. Afebril.
Cor: RR, frek 78. BT 160/110
Pulm: ua
Buk: ua
EKG: SR, frek 70. ST-T uva.
HENRIK, 52 ÅR

Lab
CRP 12
LPK 7,1
Hb 110
Na 141
K 4,7
Krea 256
eGFR 38
Glk 5,8
U-sticka: pH 6, prot 3, leu 0, hem 3
HENRIK, 52 ÅR
Vad kan det vara? Diff dg:
 Akut njursvikt?
Prerenal?
Renal? Fortlöpande glomerulonefrit?
Postrenal?

Nyupptäckt kronisk njursvikt?
HENRIK, 52 ÅR
Vägrar att läggas in, så dåligt mår han inte
 Ultraljud njurar: normalt fynd

Insätts på Amlodipin
 Remiss till njurmedicin
 I väntan på njurmedicinsk bedömning
kontrollprover några dagar senare: kreatinin
248, alb/kreat 288

HENRIK, 52 ÅR
På njurmedicin:
 Ramipril + Amlodipin till målblodtryck < 130/80,
Atorvastatin
 S+U elfores, ANA, ENA, ANCA ua
 S-kreatinin 280, alb/kreat 225
 Njurbiopsi: IgA nefropati, enstaka crescents +
måttlig bltr-skada

Behandling: Prednisolon + Cyklofosfamid
Ett år senare: s-kreatinin 220, alb/kreat 74
 Fortsatt uppföljning

Njursjukdomar
som orsak till
njursvikt
Dålig
genomblödning
Minskad
parenchymvolym
T ex
njurartärstenos,
kolesterol
embolism,
hjärtsvikt
T ex
nefrektomi,
njuragenesi,
cystiska
sjukdomar
Glomerulär
skada
T ex
glomerulonefrit,
vaskulit,
diabetes
nefropati,
nefroskleros,
amyloidos
Interstitiell
skada
T ex interstitiell
nefrit
(pyelonefrit,
analgetikanefro
pati, reflux
nefropatï),
nefrokalcinos
Avflödeshinder
Reflux
nefropati,
avflödeshinder
hos t ex
prostata cancer,
rubbning av
urinblåsetömning
KJELL, 76 ÅR


Diabetes typ 2 i 25 år, med laserbehandlad
retinopati, neuropati, tidigare fotsår. Hypertoni
minst lika länge som diabetes. CABG opererad
för 10 år sedan. Prostatahypertrofi dg för 4
månader sedan, insatt på Alfuzosin. Pigg och
vital, bor med makan i ett hus utan hemtjänst.
LM: Enalapril comp, Amlodipin, Metoprolol,
Simvastatin, Trombyl, Alfuzosin, Gabapentin,
Alvedon, Novomix, Insulatard
KJELL, 76 ÅR

Kreatinin 111 år 2013, 130 år 2014, HbA1c 68,
fick ökat insulin.
Vid årlig diabetes kontroll 2015 uppger han sig
lite tröttare, orkar mindre.
 Status:

AT: opåverkad, kanske lite vinglig, svullen om
anklarna
 Cor: regelbunden puls 80/min, inga biljud, 120/65
 Pulm: basala krepitationer
 Buk: mjuk, oöm

KJELL, 76 ÅR

Lab:
CRP
Hb
LPK
Na
K
Krea
eGFR
Glukos
alb/kreat
HbA1c
u-sticka
15
98
8,1
138
4,7
235
23
5,3
52
61
protein ++
KJELL, 76 ÅR
Bladder 152 ml
 LM:

utsättning av Amlodipin
 halvering av Enalapril
 utsättning av hydrochlorothiazid
 insättning av Furix

KJELL, 76 ÅR


En vecka senare: Kjell mår lite bättre, - 2 kg, bltr 140/75
Lab:
Hb
99
LPK
8,1
Na
140
K
4,2
Ca
2,05
Krea
185
eGFR
28
u-stickaprotein ++
Fe
8,1
feritin
30 (N)
retikulocyter
80 (N)
TSH, fritt T4
normala
S+U elfores
ingen M-komponent
 Remiss till njurmedicin
KJELL, 76 ÅR PÅ NJURMEDICIN
Ultraljud njurar: normalstora, hyperechogena
njurar
 Diagnos: Diabetes nefropati

Anemi behandling: iv järn
 Blodtryck: ortostatism? Fördela
blodtrycksmediciner
 Kontrollera vätskebalans
 Kost: fosfatfattig
 Kontroll av PTH, P, ev vitamin D
 Kontroll av lipider

KOMPLIKATIONER VID KRONISK
NJURSVIKT
Hypertoni
 Hyperlipidemi
 Anemi
 Kalk, fosfat, PTH och vitamin D rubbningar
 Katabolism
 Erektil dysfunktion, sänkt sexuell aptit
…


Ökad kardiovaskulär mortalitet
HYPERTONI

Hypertoni
renovaskulär – njurartärstenos
 renoparenkymatös – vid njursjukdom

njursjukdomar
hypertoni
Malign hypertoni  snabb
 Mångårig hypertoni  glomeruloskleros och
långsamt progredierande njursvikt

MÅLBLODTRYCK
CKD utan proteinuri, dvs < 30 mg/dygn
(alb/kreatinin index < 100): 140/90
 CKD med proteinuri  30 mg/dygn
(alb/kreatinin index  100):  130/80
 Transplanterade  130/80
 Dialyspatienter?

RAS blockad (ACE hämmare, ARB)
 Saltfattig diet
 Vanliga rekommendationer:

Att vara måttlig med alkohol
Att inte röka
Att motionera
 Att hålla normal vikt



BLODTRYCKSMÄTNING
På mottagningen
 Hemma – skriv ner
 24-timmars blodtrycksmätning

LIPIDER - DYSPROTEINEMI

SHARP studie 2011: simvastatin + ezetrol, 4,9
år, 9270 patients

25% sänkning av kardiovaskulära händelser (stroke,
hjärtinfarkt, hjärtdöd, revaskularisation)
!!!Alla patienter med CKD III-V äldre än 50 år ska
behandlas med statin eller statin+ezetimib!!!
!Alla patienter med CKD I-II äldre än 50 år ska
behandlas med statin!
SHARP STUDIE
ANEMI – MULTIPLA ORSAKER







Järnbrist och funtionell järnbrist
 Dåligt upptag från tarmen - hepcidin
 Malnutrition, kostrestriktioner
 Upprepade blodförlust och prover
Brist på erytropoietin som tillverkas i njurarna
 Tydligt synlig vid GFR < 30-40 ml/min
Kronisk inflammation
Uremiska toxiner
Vitamin B12 , folat, B1 och B6 brist, malnutrition
Förkortad överlevnad av röda blodkroppar (hemolys)
…
BEHANDLING AV ANEMI - JÄRNBRIST

Absolut järnbrist:


Låg järnmätnad, lågt ferritin
Funktionell järnbrist – järnet har svårt att
användas
 Låg

järnmätnad, normalt eller högt ferritin
Järnsubstitution
Peroralt järn tas ofta inte upp tillräckligt
 Intravenöst järn

BEHANDLING AV ANEMI - ERYTROPOIESIS
STIMULERANDE LÄKEMEDEL

Neorecormon, Aranesp, Mircera, Eprex, Eporatio,
Retacrit
Målet med behandlingen:
Hb upp till 115 g/l
Undvika blodtransfusioner
KALK-FOSFATMETABOLISM
CKD-MBD (MINERAL AND BONE DISORDER)

Rubbning av mineral balans och ben metabolism
orsakad av CKD som manifesteras av en eller
flera symtom
Rubbning i kalk, fosfat, PTH eller vitamin D
metabolism
 Rubbning i benomsättning, mineralisation, tillväxt
och styrka
 Vaskulära eller andra mjukdelskalcifikationer


Renal osteodystrofi är en rubbning av ben
morfologi hos patienter med kronisk njursvikt
5. OMHÄNDERTAGANDE AV EN PATIENT MED
CKD III

Uppföljning på VC om det INTE företräder
Stor proteinuri (alb/kreat > 300)
 Nefritiskt syndrom (proteinuri + hematuri)
 Progression av njurfunktionsnedsättning

Behandla blodtryck, fördela blodtrycksmediciner
 Optimera vätskebalans
 Behandla med statin
 Vid anemi överväg funktionell järnbrist och iv
järn
 Anpassa dosering av mediciner

LÄKEMEDEL VID NJURSVIKT
Dosering: t ex gabapentin
 Effekten ökad: t ex insulin
 Effekten sänkt: t ex Hydroklorothiazid,
Furadantin
 Kontraindicerat vs ej testat

RÅD ÅT PATIENTEN
Använd förskrivna mediciner
 Kontrollera blodtryck
 Kontrollera diabetes
 Rök och snusa inte
 Motionera
 Ät rätt
 Ta din tid att kissa
 Undvik vissa mediciner

6. TERMINAL NJURSVIKT
CKD V
 Uremi (urinförgiftning) – syndrom av olika
symtom som uppstår vid terminal njursvikt

KJELL, 81 ÅR, PÅ NJURMEDICIN, ÅR 2020
Genomgången PTA bilat pga ischemisk
bensjukdom med svårläkta sår
 Hjärtsvikt, EF 40%

LM: Candesartan 32 mg kvällsdos, Metoprolol
200 mg, Furix 250 mg, Inegy 40/10, Trombyl,
Alfuzosin 10 mg kvällsdos, Gabapentin 100 mg,
Amlodipin 10 mg, Etalpha 0,25 g, Renvela 800
1+2+2, Alvedon, Novomix, Insulatard
 Går med rullator, flyttat med makan till en
lägenhet

KJELL, 81 ÅR
Hb
LPK
Na
K
Ca
P
Krea
eGFR
u-sticka
alb/kreat
112
8,1
140
4,9
2,20
1,54
425
11
protein +++
197
Dialys? Konservativ uremi vård?
illamående
trötthet
övervätskning
hypertoni
kramper
Uremi
nedsatt
mental
förmåga
sömnstörning
restless legs
syndrom
hicka
klåda
anorexi
periferal
neuropati
blodbrist
hormonell
obalans
lågt kalk
nedsatt
immunförsvar
högt fosfat
Uremi
hyperparatyreoidi
högt kalium
vitamin D
brist
blodfettsrubbningar
protein
katabolism
surt blod
BEHANDLING VID KRONISK NJURSVIKT
(ERSÄTTNING AV NJURFUNKTION)
levande givare
njurtransplantation
avliden givare
njursvikt
konservativ uremi
vård
påsdialys
dialys
bloddialys
KONSERVATIV UREMI VÅRD



vid dåligt allmäntillstånd, förväntad kort
överlevnad (t ex spridd malignitet), demens,
oförmåga att samarbeta, patientens val
Ju äldre/sjukare patienten är, desto mindre vinst
denne har med aktiv behandling
Symtomatisk behandling:
Furix
 Loratadin
 Ondansetron
 Morfin

FRÅGOR?
Tack för uppmärksamheten!