Kronisk njursvikt

Kronisk njursvikt
T5 Medicinkurs HT 2016
Hadi Molanaei
Specialist i Medicinska Njursjukdomar
Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
[email protected]
Innehåll i dagens föreläsning
• Epidemiologi och stadieindelning av kronisk
njursjukdom
• Orsaker till kronisk njursvikt
• Verktyg för att utreda kronisk njursjukdom
• Patofysiologiska mekanismer bakom kliniska
manifestationer av kronisk njursvikt
• Behandling och handläggning av patienter med
kronisk njursvikt
• Kardiovaskulär sjukdom vid njursjukdom
• Behandling med dialys och transplantation
filtrationsbarriären
Kronisk Njursvikt
Enligt K-DOQI-guidelines
(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
• CKD is defined as kidney damage or
glomerular filtration rate (GFR) <60
mL/min/1.73 m2 for 3 months or more,
irrespective of cause.
Kronisk Njursvikt - Vanligare än Man Tror
CKD - a public health priority
462.293 individuals from Taiwan.
National prevalence of CKD 11.9%
Wen et al. Lancet 2008;371:2173-82
Estimates of Chronic kidney
disease in the US
Millions of individuals
Borderline CKD
(>20 millions)
SCr  1.4 mg/dL
SCr  1.5 mg/dL
6.5
Motsvarande prevalens i Sverige
2.5
3
30-59
4
15-29
5
<15
225000
0.8
SCr  1.7 mg/dL
SCr  2.0 mg/dL
End stage renal disease
0.312000
9000
0,5 mg/l  50 mmol/l
Rykte
G Papandreo, Greece
B Kreisky, Austria
Y Andropov, Soviet Union
D Lange, New Zeeland
VP Singh, India
F Marcos, Phillipines
Kim Il Jong, North Korea
Osama Bin Laden, Residence unknown
Rykte
NJURENS FUNKTIONER
• Utsöndrar endogena och exogena metaboliter
- glomerulär filtration
- tubulär sekretion
• Reglerar vätske-, elektrolyt- och syra-basbalansen
- glomerulär filtration
Erytropoietin och D-vitamin
- tubulär reabsorption
- tubulär sekretion
• Syntetiserar, frisätter och bryter ner hormoner
Mätning av njurfunktion
Urinvolym - inget mått på njurfunktion
Anuri <100 ml/dygn
Oliguri <500 ml/dygn
Stadieindelning av kronisk njursvikt
1500
1375
S-krea (umol/L)
1250
1125
5
1000
875
750
625
4
500
3
375
2
250
1
125
0
15
30
60
90
Glomerular filtration rate (GFR) (ml/min)
RENAL CLEARANCE
Utsöndrad mängd av substansen X =
= urinkonc. (Ux) x urinvolym (V)
Renal clearance uttrycker sambandet mellan utsöndringen av en substrans
per tidsenhet och dess konc. i plasma:
Cx =
Ux x V
Px
ml / min (ml/s)
Med hjälp av clearance-begreppet kan man jämföra njurens
förmåga att utsöndra olika substanser
Clearance
Exogena
Endogena
• Inulin
• Iohexol
• Cr-EDTA
• Kreatinin
• Urea
• eGFR (Cystain el
kreatinin)
Ekvationer för att uppskatta GFR från kreatinin i plasma
1 / p-kreatinin
Cockcroft-Gault (1976):
Ccr (ml/min) =
[1,2 (140 – ålder) x vikt (kg)]
P kreatinin ( mmol/l )
(kvinnor: x 0,85)
Levey et al. (1999) (MDRD)
GFR (ml/min) = 1,92 [p-kreatinin]-0,999 x (ålder)-0,176
x (0,762 för kvinnor) x 2,8 [p-urea]-0,170
x 0,1 [s-albumin]-0,318
Orsaker till ”falskt” höga S-kreatinin
• Stor muskelmassa
• Ökad frisättning från muskulatur
(rabdomyolys)
• Minskad tubular sekretion
– Trimetoprim
• Högt intag av köttprodukter
• Högt intag av kreatintabletter
• Interferens med kreatininmätningen (Jaffes reaktion)
– Ketoner
– Cefalosporiner
Change in s-creatinine in six normal men three
hours after eating meat
Jacobsen et al.: Br Med J. 1979 Apr 21;1(6170):1049-50
300 g
3
raw beef
300 g
fried beef
(well done)
300 g
boiled
beef
Goulash
containing
250-300 g
beef
Stew
containing
250 g
pork
Hours
Effekten av en stor portion köttgryta på plasmakonc.
av kreatinin, urea och b2-mikroglobulin
kreatinin, mmol/l
urea, mmol/l
8
180
160
6
140
120
4
100
80
2
60
88
10
12 14
14
12
16
16
18
18
20
20
22
22
8
24 32
b2-mikroglobulin, mg/l
2
1
0
10
10
12
12
14
16
18
18
20
20
Tidpunkt
10
10
12
12
14
14
16
18
18
20
20
22
22
24 832
Tidpunkt
Tidpunkt
tidpunkt
88
88
22
22
24 832
Titta alltid på tiden för
provtagningen av S-krea
- efter lunch?
- ta om provet fastande
Fallbeskrivning I
• 50-årig gammal kvinna som levde på 2000 ml buljong
(4 kg köttiga ben som fick puttra i vatten 10 timmar
dagligen).
Buljong diet
Diet utan buljong
S-krea (µmol/l)
210
80
Kreatininflöde (mmol/24h)
41
8
Kreatininclearance (ml/min)
128
72
• Mycket högt kreatinininnehåll i buljong beroende på
lång uppvärmningstid.
Fallbeskrivning II
• 26-årig man, tidigare frisk. Vid
hälsokontroll noteras kreatininstegring
126 µmol/l. Tacksam för njurmedicinsk
utredning.
• Hb 150 g/l, Na 144 mmol/l, K 3,7 mmol/l
• Albumin 44 g/l
• Ingen proteinuri
Fallbeskrivning II
• Ureaflöde 829 mmol/d, kreatininflöde 23
mmol/d
• Av anamnesen framkommer att han tränar
flitigt med löpning och styrketräning 5
pass/vecka. Vikt 105 kg, längd 180 cm. BMI
32 kg/m2
• Patienten har tidvis ätit proteintillskott,
kreatintabletter och vitaminer
• Kreatininclearance 148 ml/min
• Iohexolclearance 112 ml/min/1.73 m2
Klinisk utvärdering av patienter med
ökad risk för CKD
Alla Patienter
– Blodtryck
– Serumkreatinin
– Urinsticka
– Albumin: kreatininratio i urinen
– Elektrolyt status
Fortsatt utredningsgång i utvalda fall:
– Ultraljud njurar
• Anatomiska förändringar t.ex cystnjurar
• Njurstorlek <9cm talar för kronisk sjukdom
• Olikstora njurar talar för tidigare infektion eller inger misstanke om
njurartärstenos
• Serum och urinelektrofores vid hyperkalcemi eller misstänkt myelom
KDOQI™ Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes in Chronic Kidney Disease July 2006 National Kidney Foundation.
Enligt tolkning av Lars Weiss, Specialist i njurmedicin, Karlstad
www.lakemedelsboken.se , november 2011, Läkemedelsboken 2011-2012, sid 452
www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=722 , november 2011, sid 1-2
Hematuri
•
•
•
•
Makroskopisk
Mikroskopisk
Skov/permanent
Felkällor:
–
–
–
–
Föda (rödbetor)
Läkemedel (rifampicin)
Myoglobinuri
Porfyri
Vanlig felkälla
Dysmorfiska röda blodkroppar
Röd blodkroppscylinder
Diagnostik - hematuri
• U-sticka
• U-odling
• P-kreatinin
• Urinsediment
• Proteinuri?
Urologisk orsak
måste alltid
uteslutas:
Stenar eller cancer
i urin-vägarna
• U-ljud njurar/njurbiopsi
Proteinuri (I)
A. Glomerulär
• Glomerulonefrit
• Diabetesnefropati
• Amyloidos
• Malign hypertoni
• Hjärtsvikt
Proteinuri (II)
B. Tubulär
• Läkemedelspåverkan
• Nefrokalcinos
• Interstitiell nefrit
• Akut tubulär nekros
• Refluxnefropati
Proteinuri (III)
C. Överproduktion av protein
• Lätta kedjor vid myelom
• Myoglobin (rhabdomyolys)
• Hemoglobin (hemolys)
Proteinuri - utredning
•
•
•
•
•
•
•
•
Pos U-sticka
Urinalbumin/kreatininkvot
U-samling 24 h/ proteinuri – albuminuri
Ofta p+u-elfores
p-albumin
p-kreatinin
U-ljud njurar - njurbiopsi
Om ej nefros och låg proteinutsöndring – kan räcka
med kontroll (blodtryck)
UREMI
Definition enl Bergström
Uremi är ett förgiftningstillstånd som
orsakas av nedsatt glomerulär filtration i
förening med störningar i njurens tubulära
och endokrina funktioner.
Uremi karaktäriseras av:
• ansamling av giftiga metaboliter
(avfallsprodukter) fr.a. från proteinmetabolismen
• rubbningar i vätske-, elektrolyt- och syrabas balansen
• överskott eller brist på olika hormoner
UREMISKA TOXINER
• Lågmolekylära toxiner (< 350 Da)
• ”Middle molecules” (350 - 5 000 Da)
• Högmolekylära toxiner (> 5 000 Da)
Lågmolekylära toxiner (< 350 Da)
H+
Na++
K+
Mg++
Al+++
PO4
H2O
• urea
• guanidiner (innehåller amidinogrupp, N - C = NH)
• fenoler
• alifatiska och aromatiska aminer
• polyaminer
• indoler
Kliniska symtom och manifestationer vid uremi
• Onormal trötthet
• Nedsatt aptit
• Illamående, kräkningar
• Klåda
• Sömnrubbningar
• Sexuell dysfunktion
• Anemi
• Hypertoni
• Metabolisk acidos
• Hyperkalemi
• Vänsterkammarhypertrofi
• Rubbad kalk-fosfat metabolism
• Sek. hyperparathyreoidism
• Ökad infektionskänslighet
• Perikardit
• Perifer nervskada
• Symtom från CNS
CKD 1
Njurskada med normal njurfunktion
GFR >90 ml/min
CKD 2
Minskad renal reservkapacitet
GFR 60-90 ml/min
Inga symtom. (Ökad risk för hjärt-kärl-sjd?)
CKD 3
Asymtomatisk njurinsufficiens
GFR 30-60 ml/min
Begynnande fosfatretention
Minskad produktion av erytropoietin
Minskad syntes av 1,25vitD3
CKD 4
Symtomgivande njurinsufficiens
GFR 15-30 ml/min
Tidiga elektrolyt-, Ca++-PO4- rubbningar; Acidos
Anemi
Debut av uremiska symtom
CKD 5
Terminal njurinsufficiens
GFR <15 ml/min
Tilltagande elektrolyt-, Ca-PO4- rubbningar; Acidos
Ökande uremisymtom
± Vätskeretention
AKUT ELLER KRONISK NJURINSUFFIENS
• Anamnes
• Tidigare njurfunktion ?
• Anemi ?
• Njurstorlek ?
Akut eller kronisk
njurinsufficiens?
• Akut
– Plötsligt insättande
(dagar-veckor)
– Oftast anuri/oliguri
– Normalstora njurar
– Initialt sällan anemi
• Kronisk
– Smygande förlopp
(månader-år)
– Sällan anuri/oliguri
– Små högekogena njurar
– Ofta anemi
35-årig kvinna söker VC p.g.a. trötthet
Pat. är blek och provtagning visar Hb 59 g/l.
Remiss till akutmottagningen
Anamnes på akutmottagningen: Pat. säger sig vara
tidigare frisk, må bra, men ökad trötthet senaste
tiden.
Inga mag-tarmbesvär. Ingen melena.
Akut provtagning:
Hb 55 g/l
LPK 8,8
Na 141 mmol/l
K
6,6 mmol/l
s-kreatinin 1105 mmol/l
s-urea
52 mmol/l
s-calcium 1,21 mmol/l
s-fosfat
3,5 mmol/l
Uremiorsakande sjukdomar
-nya patienter i dialys
KRONISK NJURINSUFFICIENS
Klinisk handläggning
1. Identifiera och korrigera reversibla orsaker till försämrad njurfunktion
2. Identifiera njursjukdomar som kräver diagnosspecifik terapi
3. Identifiera och behandla faktorer förenade med progression av
njurinsufficiens
4. Behandla uremiska symtom och metabola rubbningar
5. Utred patienten inför dialysbehandling och/eller njurtransplantation
KRONISK NJURINSUFFICIENS
Klinisk handläggning
1. Identifiera och korrigera reversibla orsaker till försämrad njurfunktion
- Infektioner
- dehydrering
- hinder för urinavflödet
- läkemedel (t.ex. ACEI/ARB, NSAID, antibiotika, rtg-kontrast)
KRONISK NJURINSUFFICIENS
Klinisk handläggning
2. Identifiera njursjukdomar som kräver diagnosspecifik terapi
- systemisk vaskulit, SLE
- glomerulonefrit
- renovaskulär sjukdom
- multipelt myelom
- hypercalcemi
- övre UVI
KRONISK NJURINSUFFICIENS
Klinisk handläggning
3. Identifiera och behandla faktorer förenade med progression av
njurinsufficiens
Varför progredierar kroniska
njursjukdomar till terminal njursvikt?
Föreslagna mekanismer:
• Fortgående aktivitet i grundsjukdomen
• Adaptiva glomerulära och tubulära förändringar
som kompensation för förlust av fungerande
nefron
• Effekt av uremiska toxiner
Förändring i S-kreatinin efter 1 och 2/3 nefrektomi
p.g.a. njurcancer hos 53-årig man
Stahl et al.: Klin Wochenschr 66: 508-510, 1988
RISKFAKTORER FÖR PROGRESSION AV
KRONISK NJURINSUFFICIENS
• Hypertoni
• Högt proteinintag
• Proteinuri
• Hyperlipidemi
• Hög angiotensin IIaktivitet
• Rökning
• Manligt kön
• Högt blodsocker
• Hyperfosfatemi
• Högt saltintag (NaCl)
Behandling vid kronisk njurinsufficiens och uremi
Rubbning
Åtgärd
Vätskebalans
Optimering av saltintaget (2–5 g/dag),
diuretikabehandling (furosemid 80–1 000 mg/dag)
Hypertoni
Vätskebalanskontroll, ACE-hämmare, AIIantagonister, betablockerare, kalciumantagonister
Hyperkalemi
Minskat intag av kaliumrika födoämnen, eventuellt
jonbytare peroralt (kalcium- eller natriumpolystyrensulfonat)
Metabol acidos
Natriumbikarbonat 2–8 g/dag
Hyperfosfatemi
Minskat intag av fosfat med kosten (mjölk, ost),
fosfatbindare (kalciumkarbonat eller -acetat 1–2
g/dag, sevelamer, antacida)
Hypokalcemi
Kalciumsalter, D-vitamin (kalcitriol alternativt
alfakalcidol)
Nutrition
Proteinreducerad kost (protein 0,6 g/kg kroppsvikt,
energi 35–40 kcal/kg kroppsvikt, Aminess N 1
tablett/10 kg kroppsvikt), B-C-vitaminer
Anemi
Erytropoietin, järnbehandling
Behandling vid kronisk njurinsufficiens och uremi
Rubbning
Åtgärd
Vätskebalans
Optimering av saltintaget (2–5 g/dag),
diuretikabehandling (furosemid 80–1 000 mg/dag)
Hypertoni
Vätskebalanskontroll, ACE-hämmare, AIIantagonister, betablockerare, kalciumantagonister
Hyperkalemi
Minskat intag av kaliumrika födoämnen, eventuellt
jonbytare peroralt (kalcium- eller natriumpolystyrensulfonat)
Metabol acidos
Natriumbikarbonat 2–8 g/dag
Hyperfosfatemi
Minskat intag av fosfat med kosten (mjölk, ost),
fosfatbindare (kalciumkarbonat eller -acetat 1–2
g/dag, sevelamer, antacida)
Hypokalcemi
Kalciumsalter, D-vitamin (kalcitriol alternativt
alfakalcidol)
Nutrition
Proteinreducerad kost (protein 0,6 g/kg kroppsvikt,
energi 35–40 kcal/kg kroppsvikt, Aminess N 1
tablett/10 kg kroppsvikt), B-C-vitaminer
Anemi
Erytropoietin, järnbehandling
Vilka målvärden för blodtryck gäller vid
njursjukdom?
• <130/80 mmHg vid lätt proteinuri
• Eventuellt lägre (<125/75 mmHg) vid
måttlig-uttalad proteinuri (>1g/dag)
• Hyperkalemi
• Orsaker
 Minskad renal clearance.
 Kost
 Hemolys
 Acidos
 Läkemedel
•
•


Symtom
 Muskelsvaghet
 Arytmi
 Talrubbningar/andningssvårigheter
Symptom
 Törst
 Hypertoni
 Övervätskning
Hypernatremi
Orsaker
Minskad renal clearance
Kost
Behandling vid kronisk njurinsufficiens och uremi
Rubbning
Åtgärd
Vätskebalans
Optimering av saltintaget (2–5 g/dag),
diuretikabehandling (furosemid 80–1 000 mg/dag)
Hypertoni
Vätskebalanskontroll, ACE-hämmare, AIIantagonister, betablockerare, kalciumantagonister
Hyperkalemi
Minskat intag av kaliumrika födoämnen, eventuellt
jonbytare peroralt (kalcium- eller natriumpolystyrensulfonat)
Metabol acidos
Natriumbikarbonat 2–8 g/dag
Hyperfosfatemi
Minskat intag av fosfat med kosten (mjölk, ost),
fosfatbindare (kalciumkarbonat eller -acetat 1–2
g/dag, sevelamer, antacida)
Hypokalcemi
Kalciumsalter, D-vitamin (kalcitriol alternativt
alfakalcidol
Erytropoietin, järnbehandling
Anemi
Nutrition
Proteinreducerad kost (protein 0,6 g/kg kroppsvikt,
energi 35–40 kcal/kg kroppsvikt, Aminess N 1
tablett/10 kg kroppsvikt), B-C-vitaminer
Behandling av svår hyperkalemi
(plasma K>7,0mmol/l)EKG förändringar
 Calcium-Sandoz 10-20ml iv vid EKG förändringar
 Insulin/Glukos (10E Novorapi/50g Glukos)
 Natriumbikarbonat 50mg/ml (vid uttalad
acidos)2-300ml iv.
 Inhalation Ventoline 15 mg i Pari under 10-15
min.
 Resonium p.o eller som lavemang
 Hemodialys
Hypernatremi: Minska saltintag
ANEMI
Orsaker
 Minskad effektiv renal produktion av erythropoietin
 Ökad hemolys
 Järnbrist (minskat intag, nedsatt absorption)
Konsekvenser:
 Minskad energinivå
 sömnrubbningar
 försämrad kognitiv funktion
 utveckling av vänsterkammarhypertrofi
Åtgärder:
 Behandling med Erytropoietin
 Järn p.o. eller i.v Mål Ferritin >150-250 och
hypokroma ret >30.
Behandlingsmål: Hb 100-120 g/l
Eschbach et al, 1986
METABOLISK ACIDOS
Orsaker:
 Minskad H+-utsöndring
 Minskad ”regenerering” av HCO3 i tubuli
Konsekvenser:
 Ökad proteinkatabolism
 Demineralisering av skelettet
 Accentuerade uremisymtom?
 Bidrar till extracellulär hyperkalemi
 Påskyndar progress av njursvikt (?)
Åtgärder:
Behandling med T. Na-bikarbonat, 2-6 g/dag
Behandlingsmål: Totalkolsyra 22-25 mmol/l
Hyperparathyroidism
Slatopolsky, 1999
Behandling vid kronisk njurinsufficiens och uremi
Rubbning
Åtgärd
Vätskebalans
Optimering av saltintaget (2–5 g/dag), diuretika
(furosemid 80–1 000 mg/dag)
Hypertoni
Vätskebalanskontroll, ACE-hämmare, AII- antagonister,
betablockerare, kalciumantagonister
Hyperkalemi
Minskat intag av kaliumrika födoämnen, eventuellt
jonbytare peroralt (Resonium®)
Metabol acidos
Natriumbikarbonat 2–8 g/dag
Hyperfosfatemi
Minskat intag av fosfat med kosten (mjölk, ost),
fosfatbindare (kalciumkarbonat eller -acetat 1–2 g/dag,
sevelamer, antacida)
Hypokalcemi
Kalciumsalter, D-vitamin (kalcitriol alternativt
alfakalcidol)
Nutrition
Proteinreducerad kost (protein 0,6 g/kg kroppsvikt,
energi 35–40 kcal/kg kroppsvikt, Aminess N 1
tablett/10 kg kroppsvikt), B-C-vitaminer
Anemi
Erytropoietin, järnbehandling
100
Yearly death rate (%)
Dialysis patients
10
1
0,1
0,01
General population
0,001
25-34
35-44
45-54
55-64
Age (years)
65-74
75-84
85+
UK - 5 year survival figures
•
AIDS
>95% five year survival
•
Testicular cancer
95%
•
Breast cancer
85%
•
Bladder cancer
75%
•
Rectal cancer
62%
•
Cervix cancer
60%
•
Colonic cancer
54%
•
Dialysis
46%
•
Ovarian cancer
44%
•
Stomach cancer
20%
•
Lung cancer
10%
Sources;
Cancer Research UK 2005
UK Renal Registry 2006
USRDS 2006
(10 yr survival <15%)
Patients aged ~60 years
SNR 2014
KLINISKA METODER ATT MINIMERA
UREMISKA SYMTOM OCH MANIFESTATIONER
• Proteinrestriktion
• Dialysbehandling
Hemodialys
Peritonealdialys
• Njurtransplantation
Kost
• Predialys - proteinrestriktion,
energirik
• Dialys - Proteinrik, energirik
• Transplantation - normalkost
Predialys
Dialys
Dålig aptit:
Ett varningstecken hos
patienter i
dialys
Carrero J J et al. Am J Clin Nutr 2007;85:695-701
Malnutrition - ett vanligt
problem vid kronisk njursvikt
204 HD-patients
Bilbrey et al 1989
Young et al 1991
224 PD-patients
547 HD-patients
Marcén et al 1997
Qureshi et al 1998
128 HD-patients
291 ESRD
Stenvinkel et al 2004
0
20
40
60
Prevalence malnutrition (%)
80
Kronisk njursvikt
- dialysförberedelser
•
•
•
•
•
GFR <20ml/min
Dietistkontakt
Dialysinformation
Access-operation
Transplantationsutredning
SNR 2014
När är det dags för
dialysstart?
• Individuell bedömning
• GFR 5-8 ml/min
• Hyperkalemi och acidos
• Högt kreatinin och urea
• Uremiska symtom
• Svårkontrollerat blodtryck
Några ställningstaganden inför
start av dialysbehandling
• Prognos
– Kronisk njursvikt
– Ålder
– Komorbiditet
• Livskvalitet
• Palliation – symtomatisk behandling
Olika former av dialys
Hemodialys (HD) = bloddialys
a. På sjukhus
b. Själv-HD
c. Hem-HD
Peritoneal dialys (PD) = påsdialys
a. CAPD (continous Ambulatory PD)
b. APD (Automated PD)
Hemodialys
Hemodialys
• Vascular access (AV-fistula, grafts,
central catheter)
• ≥3 sessions/ week, 3-5 hours
• Anticoagulation
PD-kateter
PD -komplikationer
• Kateterproblem
• Peritonit
• ”Exit-site infection”
Peritonit
• Buksmärtor
• Grumligt dialysat
• LPK i dialysat
(>100*106/ L)
Njurtransplantation
Finns levande givare?
• Släkting
– Föräldrar,
syskon,
morfarföräldrar,
övrig släkt
• Obesläktade
– makar/partn
er, vän
Frågor?