Innehåll i dagens föreläsningar
• Kort historik om behandling av njursjukdom
• Epidemiologi och stadieindelning av kronisk
njursjukdom
• Orsaker till kronisk njursvikt
• Verktyg för att utreda kronisk njursjukdom
• Patofysiologiska mekanismer bakom kliniska
manifestationer av kronisk njursvikt
• Handläggning av patienter med kronisk
njursvikt
• Kardiovaskulär sjukdom vid njursjukdom
• Behandling med dialys och transplantation
History of kidney disease
• Many people suffering from kidney diseases went
undiagnosed. Sometimes they died of urea
poisoning, or “dropsy.”
• 1800´s Dr. Richard Bright extensively researched
kidney disease. He is known as the father of
nephrology.
• 1861 Thomas Graham described the process of
dialysis.
• 1918 The first blood transfusion was performed.
• 1954 Dr. Joseph E. Murray completed the first
successful living-related kidney transplant at
Brigham & Women’s Hospital in Boston.
Richard Bright
filtrationsbarriären
Aorta och njurartärer
Glomerulus
Basalmembran
och
”slit pores”
Proximala
tubuli
Distala tubuli
Kronisk Njursvikt - Vanligare än Man Tror
CKD - a public health priority
462.293 individuals from Taiwan.
National prevalence of CKD 11.9%
Wen et al. Lancet 2008;371:2173-82
NJURENS FUNKTIONER
• Utsöndrar endogena och exogena metaboliter
- glomerulär filtration
- tubulär sekretion
• Reglerar vätske-, elektrolyt- och syra-basbalansen
- glomerulär filtration
Erytropoietin och D-vitamin
- tubulär reabsorption
- tubulär sekretion
• Syntetiserar, frisätter och bryter ner hormoner
Urinvolym - inget mått på njurfunktion
Anuri <100 ml/dygn
Oliguri <500 ml/dygn
Stadieindelning av kronisk njursvikt
1500
1375
S-krea (umol/L)
1250
1125
5
1000
875
750
625
4
500
3
375
2
250
1
125
0
15
30
60
90
Glomerular filtration rate (GFR) (ml/min)
Klinisk utvärdering av patienter med
ökad risk för CKD
Alla Patienter
– Blodtryck
– Serumkreatinin
– Urinsticka
– Albumin: kreatininratio i urinen
– Elektrolyt status
Fortsatt utredningsgång i utvalda fall:
– Ultraljud njurar
• Anatomiska förändringar t.ex cystnjurar
• Njurstorlek <9cm talar för kronisk sjukdom
• Olikstora njurar talar för tidigare infektion eller inger misstanke om
njurartärstenos
• Serum och urinelektrofores vid hyperkalcemi eller misstänkt myelom
KDOQI™ Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes in Chronic Kidney Disease July 2006 National Kidney Foundation.
Enligt tolkning av Lars Weiss, Specialist i njurmedicin, Karlstad
www.lakemedelsboken.se , november 2011, Läkemedelsboken 2011-2012, sid 452
www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=722 , november 2011, sid 1-2
METODER FÖR BESTÄMNING AV GFR
Renal clearance
inulin
• Tar tid
• Relativt dyrt
• Använder isotoper och kontrast
125I-iodothalamate
Plasmaclearance
radioaktiva isotoper (51Cr-EDTA,
125I-iodothalamate)
röngenkontrastmedel (iohexol, iothalamate)
Ekvationer för att uppskatta GFR
från s-kreatinin
1 / p-kreatinin
Cockcroft-Gault (1976)
MDRD (Levey et al. 1999)
CKD-EPI (Levey et al 2009)
Malmö-Lund (Grubb et al 2007)
Relation mellan kreatinincalearance
resp. ”formelclearance” och GFR mätt med
renal clearance av 125I-iothalamate
Kreatininclearance
Cockroft-Gault
MDRD
Levey et al., Ann Int Med 130: 461-470, 1999
Orsaker till ”falskt” höga S-kreatinin
• Stor muskelmassa
• Ökad frisättning från muskulatur (rabdomyolys)
• Minskad tubular sekretion
– Trimetoprim
• Högt intag av köttprodukter
• Högt intag av kreatintabletter
• Interferens med kreatininmätningen (Jaffes reaktion)
– Ketoner
– Cefalosporiner
Change in s-creatinine in six normal men three
hours after eating meat
Jacobsen et al.: Br Med J. 1979 Apr 21;1(6170):1049-50
300 g
3
raw beef
300 g
fried beef
(well done)
300 g
boiled
beef
Goulash
containing
250-300 g
beef
Stew
containing
250 g
pork
Hours
Impact of a meat-free diet with
constant protein intake (40g diet)
CKD 5 (n=11)
Basal
S-creatinine
(mmol/l)
760 ± 72
eGFR MDRD*
ml/min1.73m2
6.8
Day 9
709 ± 72
7.4
* Calculated for males from the average weight and age
Gutierrez et al J Int Med 232:129-132, 1992
Effekten av en stor portion köttgryta på plasmakonc.
av kreatinin, urea och b2-mikroglobulin
kreatinin, mmol/l
urea, mmol/l
8
180
160
6
140
120
4
100
80
2
60
88
10
12
12 14
14
16
16
18
18
20
20
22
22
24 32
8
b2-mikroglobulin, mg/l
2
1
0
10
10
12
12
14
16
18
18
20
20
Tidpunkt
10
10
12
12
14
14
16
18
18
20
20
22
22
24 832
Tidpunkt
Tidpunkt
tidpunkt
88
88
22
22
24 832
Titta alltid på tiden för
provtagningen av S-krea
- efter lunch?
- ta om provet fastande
Fallbeskrivning I
• 50-årig gammal kvinna som levde på 2000 ml
buljong (4 kg köttiga ben som fick puttra i vatten
10 timmar dagligen).
Buljong diet Diet utan buljong
S-krea (µmol/l)
210
80
Kreatininflöde (mmol/24h)
41
8
Kreatininclearance (ml/min)
128
72
• Mycket högt kreatinininnehåll i buljong beroende
på lång uppvärmningstid.
Fallbeskrivning II
• 26-årig man, tidigare frisk. Vid hälsokontroll noteras
kreatininstegring 126 µmol/l. Tacksam för
njurmedicinsk utredning.
• Hb 150 g/l, Na 144 mmol/l, K 3,7 mmol/l
• Albumin 44 g/l
• Ingen proteinuri
Fallbeskrivning II
• Ureaflöde 829 mmol/d, kreatininflöde 23 mmol/d
• Av anamnesen framkommer att han tränar flitigt
med löpning och styrketräning 5 pass/vecka. Vikt
105 kg, längd 180 cm. BMI 32 kg/m2
• Patienten har tidvis ätit proteintillskott,
kreatintabletter och vitaminer
• Kreatininclearance 148 ml/min
• Iohexolclearance 112 ml/min/1.73 m2
UREMI
Definition enl Bergström
Uremi är ett förgiftningstillstånd som
orsakas av nedsatt glomerulär filtration i
förening med störningar i njurens tubulära
och endokrina funktioner.
Uremi karaktäriseras av:
• ansamling av giftiga metaboliter
(avfallsprodukter) fr.a. från proteinmetabolismen
• rubbningar i vätske-, elektrolyt- och syrabas balansen
• överskott eller brist på olika hormoner
UREMISKA TOXINER
• Lågmolekylära toxiner (< 350 Da)
• ”Middle molecules” (350 - 5 000 Da)
• Högmolekylära toxiner (> 5 000 Da)
Lågmolekylära toxiner (< 350 Da)
H+
Na++
K+
Mg++
Al+++
PO4
H2O
• urea
• guanidiner (innehåller amidinogrupp, N - C = NH)
• fenoler
• alifatiska och aromatiska aminer
• polyaminer
• indoler
Kliniska symtom och manifestationer vid uremi
• Onormal trötthet
• Nedsatt aptit
• Illamående, kräkningar
• Klåda
• Sömnrubbningar
• Sexuell dysfunktion
• Anemi
• Hypertoni
• Metabolisk acidos
• Hyperkalemi
• Vänsterkammarhypertrofi
• Rubbad kalk-fosfat metabolism
• Sek. hyperparathyreoidism
• Ökad infektionskänslighet
• Perikardit
• Perifer nervskada
• Symtom från CNS
35-årig kvinna söker VC p.g.a. trötthet
Pat. är blek och provtagning visar Hb 59 g/l.
Remiss till akutmottagningen
Anamnes på akutmottagningen: Pat. säger sig vara
tidigare frisk, må bra, men ökad trötthet senaste
tiden.
Inga mag-tarmbesvär. Ingen melena.
Akut provtagning:
Hb 55 g/l
LPK 8,8
Na 141 mmol/l
K
6,6 mmol/l
s-kreatinin 1105 mmol/l
s-urea
52 mmol/l
s-calcium 1,21 mmol/l
s-fosfat
3,5 mmol/l
AKUT ELLER KRONISK NJURINSUFFIENS
• Anamnes
• Tidigare njurfunktion ?
• Anemi ?
• Njurstorlek ?
Akut eller kronisk njurinsufficiens?
• Akut
–
–
–
–
Plötsligt insättande
Oftast anuri/oliguri
Normalstora njurar
Initialt sällan anemi
• Kronisk
–
–
–
–
Sällan anuri/oliguri
Små högekogena njurar
Smygande förlopp
Ofta anemi
Kronisk njurinsufficiens
- klinisk handläggning
• Behandling av rubbningar som kräver omedelbar
åtgärd
– Hyperkalemi
– Grav övervätskning
– Grav acidos
• Korrektion av reversibla orsaker till försämrad
njurfunktion
• Behandling av uremiska symtom
• Utredning inför dialys och transplantation
Potentiella reversibla orsaker till
försämring av njurfunktion
• Minskad njurgenomblödning
– Dehydrering
– Hjärtsvikt
– Läkemedel (ACE-hämmare, NSAID)
•
•
•
•
Exacerbation av systemsjukdom
Hinder för urinavflödet
Urinvägsinfektion
Hyperkalcemi
’Risk’-patienter för akut
njursvikt vid NSAID-behandling
• Uttalad hjärtsvikt
• Svår leversjd (levercirros)
• Nefrotiskt syndrom
• Nedsatt njurfunktion/njursvikt
• Ålder > 80 år
• Intorkning
Risker vid kronisk njursjukdom
• Underliggande skada
• Ökad risk för njurpåverkan vid svåra
infektioner, trauma osv
• Ökad känslighet för läkemedel:
• Ex NSAID, ACE-hämmare vid
dehydrering
• Feldosering av läkemedel – dosanpassa
efter GFR
• OBS! Kontraströntgen med försiktighet
Konservativ behandling vid
kronisk njursvikt
• bevara njurfunktion
– behandling av grundsjukdom
– renoprotektion
• korrigera rubbningar
• anpassa läkemedelsbehandling till njurfunktion
– rätt dos vid rätt tillfälle
– undvik toxicitet
• nefrotoxicitet
• övrig toxicitet
• beakta interaktioner
RISKFAKTORER FÖR PROGRESSION
AV KRONISK NJURINSUFFICIENS
• Hypertoni
• Högt proteinintag
• Proteinuri
• Hyperlipidemi
• Hög angiotensin IIaktivitet
• Rökning
• Manligt kön
• Högt blodsocker
• Hyperfosfatemi
• Högt saltintag (NaCl)
Vasoaktiva
effekter
på afferenta
och
efferenta
arterioli
Borde vara
viktigt för
idrottare att
känna till detta
Varför progredierar kroniska
njursjukdomar till terminal njursvikt?
Föreslagna mekanismer:
• Fortgående aktivitet i grundsjukdomen
• Adaptiva glomerulära och tubulära förändringar
som kompensation för förlust av fungerande
nefron
• Effekt av uremiska toxiner
Förändring i S-kreatinin efter 1 och 2/3 nefrektomi
p.g.a. njurcancer hos 53-årig man
Stahl et al.: Klin Wochenschr 66: 508-510, 1988
Minskning av GFR hos friska och hypotetiska
patienter med debut av progredierande
m
njurinsufficiens vid 25 år ålder
3
7
.
100
1
90
2/
n 80
i 70
m 60
/ 50
40
L
,
30
m
R
5.0 mL/min/year
3.0
. mL/min/yar
2.0 mL/min/year
1.0 mL/min/year
1.0 mL/min/year starting
at age 45
F 20
G 10
0
25
45
65
Age, years
85
Effekt av sänkning av
systemblodtrycket på
progressionshastigheten
för GFR vid
diabetesnefropati
Vilka målvärden för blodtryck
gäller vid njursjukdom?
• <130/80 mmHg vid lätt proteinuri
• Eventuellt lägre (<125/75 mmHg) vid
måttlig-uttalad proteinuri (>1g/dag)
24-timmars ambulatorisk BTmätning ger mycket mer värdefull
information
Behandling vid kronisk njurinsufficiens och uremi
Rubbning
Åtgärd
Vätskebalans
Optimering av saltintaget (2–5 g/dag),
diuretikabehandling (furosemid 80–1 000 mg/dag)
Hypertoni
Vätskebalanskontroll, ACE-hämmare, AIIantagonister, betablockerare, kalciumantagonister
Hyperkalemi
Minskat intag av kaliumrika födoämnen, eventuellt
jonbytare peroralt (kalcium- eller natriumpolystyrensulfonat)
Metabol acidos
Natriumbikarbonat 2–8 g/dag
Hyperfosfatemi
Minskat intag av fosfat med kosten (mjölk, ost),
fosfatbindare (kalciumkarbonat eller -acetat 1–2
g/dag, sevelamer, antacida)
Hypokalcemi
Kalciumsalter, D-vitamin (kalcitriol alternativt
alfakalcidol)
Nutrition
Proteinreducerad kost (protein 0,6 g/kg kroppsvikt,
energi 35–40 kcal/kg kroppsvikt, Aminess N 1
tablett/10 kg kroppsvikt), B-C-vitaminer
Anemi
Erytropoietin, järnbehandling
Ju lägre njurfunktion desto
mer saltkänslig
DN 1/2 2013
Hyperkalemibehandling
• Dietär kaliumrestriktion (40-50 mmol/dag)
• Resonium
• Beakta dosering av läkemedel som ger hyperkalemi
• Korrigera acidos och hyperglykemi
• Beta2-stimulering
• Vid akut svår hyperkalemi (>7 mmol/l ) Insulin-glukosdropp + ev. calciumglubionat
Acidos
Cell
Proteinkatabolism
Osteodystrofi
Dyspné
Behandling
Natriumbikarbonat
Natriumbikarbonat
Hyperparathyroidism
Slatopolsky, 1999
Behandling vid kronisk njurinsufficiens och uremi
Rubbning
Åtgärd
Vätskebalans
Optimering av saltintaget (2–5 g/dag), diuretika
(furosemid 80–1 000 mg/dag)
Hypertoni
Vätskebalanskontroll, ACE-hämmare, AII- antagonister,
betablockerare, kalciumantagonister
Hyperkalemi
Minskat intag av kaliumrika födoämnen, eventuellt
jonbytare peroralt (Resonium®)
Metabol acidos
Natriumbikarbonat 2–8 g/dag
Hyperfosfatemi
Minskat intag av fosfat med kosten (mjölk, ost),
fosfatbindare (kalciumkarbonat eller -acetat 1–2 g/dag,
sevelamer, antacida)
Hypokalcemi
Kalciumsalter, D-vitamin (kalcitriol alternativt
alfakalcidol)
Nutrition
Proteinreducerad kost (protein 0,6 g/kg kroppsvikt,
energi 35–40 kcal/kg kroppsvikt, Aminess N 1
tablett/10 kg kroppsvikt), B-C-vitaminer
Anemi
Erytropoietin, järnbehandling
Eschbach et al, 1986
Behandling vid kronisk njurinsufficiens och uremi
Rubbning
Åtgärd
Vätskebalans
Optimering av saltintaget (2–5 g/dag), diuretika
(furosemid 80–1 000 mg/dag)
Hypertoni
Vätskebalanskontroll, ACE-hämmare, AII- antagonister,
betablockerare, kalciumantagonister
Hyperkalemi
Minskat intag av kaliumrika födoämnen, eventuellt
jonbytare peroralt (Resonium®)
Metabol acidos
Natriumbikarbonat 2–8 g/dag
Hyperfosfatemi
Minskat intag av fosfat med kosten (mjölk, ost),
fosfatbindare (kalciumkarbonat eller -acetat 1–2 g/dag,
sevelamer, antacida)
Hypokalcemi
Kalciumsalter, D-vitamin (kalcitriol alternativt
alfakalcidol)
Nutrition
Proteinreducerad kost (protein 0,6 g/kg kroppsvikt,
energi 35–40 kcal/kg kroppsvikt, Aminess N 1
tablett/10 kg kroppsvikt), B-C-vitaminer
Anemi
Erytropoietin, järnbehandling
TOP 10 Medical Breakthroughs 2007
Benefits of Vitamin D
Receptor Activation
•
•
•
•
•
•
bone strength
diabetes
heart disease
gum disease
multiple sclerosis
cancer (in particular colon cancer)
VDR
activation
required also
in CKD
Adapted from Time Magazine, US Edition 2007 (Dec 24);26:170
85%
15%
Vitamin D – Deficiency / Insufficiency in CKD
SEEK study – Levin et al., Kidney Int 2007
Kovesdy et al., Arch Int Med
2008; 168:397-403
CKD stages 3–5
(“not on dialysis“)
n = 520
Conclusion
We need more sun and more vitamin D
Läkemedel och njursvikt
Exempel
Minskad/utebliven effekt
Tiazider, probenecid
Njurfunktionspåverkan
NSAID, röntgenkontrast,
aminoglykosider
Ackumulation/ökad effekt/
toxicitet av läkemedlet
Många vattenlösliga
antibiotika, perorala
antidiabetika, digoxin,
warfarin, neuroleptika m fl
Effekt toxicitet av
metaboliter
Morfin, acyklovir, tricykliska
Interaktioner
Cyklosporin (CyP3A4),
azatioprin-allopurinol
KLINISKA METODER ATT MINIMERA
UREMISKA SYMTOM OCH
MANIFESTATIONER
• Proteinrestriktion
• Dialysbehandling
Hemodialys
Peritonealdialys
• Njurtransplantation
Kost
• Predialys - proteinrestriktion, energirik
• Dialys - Proteinrik, energirik
• Transplantation - normalkost
Predialys
Dialys
Dålig aptit:
Ett varningstecken hos
patienter i
dialys
Carrero J J et al. Am J Clin Nutr 2007;85:695-701
Malnutrition - ett vanligt
problem vid kronisk njursvikt
204 HD-patients
Bilbrey et al 1989
Young et al 1991
224 PD-patients
547 HD-patients
Marcén et al 1997
Qureshi et al 1998
128 HD-patients
291 ESRD
Stenvinkel et al 2004
0
20
40
60
Prevalence malnutrition (%)
80
Kronisk njursvikt
- dialysförberedelser
•
•
•
•
•
GFR <20ml/min
Dietistkontakt
Dialysinformation
Access-operation
Transplantationsutredning
När är det dags för
dialysstart?
• Individuell bedömning
• GFR 5-8 ml/min
• Högt kreatinin och urea
• Uremiska symtom
• Svårkontrollerat blodtryck
It can cause a reduction
in quality of life, Indikationer för
interfering with daily
dialysbehandling
activities, and leading to
sleep deprivation or
• Absoluta to
• Relativa
contributing
– Uremisk encefalopati
– Anorexi
psychological
– Perikardit
– Viktminskning
disturbances
up to
– Refraktär övervätskning
– Refraktär klåda
suicide
ideation.
med hjärtsvikt
– Progredierande perifer
neuropati
– Refraktära uremiska
symtom
Några ställningstaganden inför
start av dialysbehandling
• Prognos
– Kronisk njursvikt
– Ålder
– Komorbiditet
• Livskvalitet
• Palliation – symtomatisk behandling
Olika former av dialys
• Hemodialys (HD) =’bloddialys’
– På sjukhus
– Själv-HD
– Hem-HD
Hemodialys
Hemodialys
• Vascular access (AV-fistula, grafts, central
catheter)
• ≥3 sessions/ week, 3-5 hours
• Anticoagulation
PD-kateter
PD -komplikationer
• Kateterproblem
• Peritonit
• ”Exit-site infection”
Peritonit
• Buksmärtor
• Grumligt dialysat
• LPK i dialysat
(>100*106/ L)
Njurtransplantation
A man should never
speak longer in public
than he can make love
in private
A man should never speak longer
in public
than he can make love in private
Questions ?
Måndag 11 februari 2013
Alwalls Tre
uppfinning
låg till grund för inom
Gambro som
föregångsmän
startades i Lund 1964 och som 1967 lanserade sin
hemodialys
första konstgjorda
njure
W.J. Kolff
Nils Alwall
B.H. Scribner
