I PRIMÄRVÅRDENS BRUS
Vad ska vi göra?
Vad ska vi hitta?
Om tester och andra
hjälpmedel i den kliniska
vardagen
”Trygg diagnostisk strategi”
enligt Murtagh
Vad är sjukdom?
…och hur bedriver vi bäst det diagnostiska
arbetet?
Vad är sjukdom
•
•
•
•
Vilka är de mest sannolika diagnoserna?
Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises?
Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)?
Kan patienten ha något av de klassiska
imitatortillstånden (ex. diabetes, depression,
läkemedelsbiverkningar, anemi)?
• Försöker denna patient förmedla något
annat?
Sjukdomens olika dimensioner i relation till varandra
Illness
Disease
Sickness
Sjukdoms dimensioner enligt ULF-undersökningar
None of these
25%
Illness
Illness
Disease
Sickness
Sickness
absence
3%
33%
8%
2%
23%
Disease
5%
1
Patologi
Ja
Nej
Sjukdom som avvikelse
Symtom
Sant sjuka
”Falskt sjuka”
Ja
23+8=31%
Nej
33%
Falskt friska
Sant friska
5% ?
25%
Sjukdom som ”socialt tillstånd”
• ”The ”lesion” acts as a template on which to
rationalise the myriad and confusing
phenomena of the social state we call
illness”
• ”Disease may or may not have a basis in
biological reality, but it always has a basis
in social reality” (Armstrong 1987)
• In essence all cultures will make (social)
evaluations of health/illness processes to
identify diseases or their equivalents (dito)
Primärvård som 1:a linjens
sjukvård
• Svara på patientens fråga/oro ”Vad är
det?”
• Sortera
– Hitta åkommor som där vårdens insats är
viktig för lindring/bot
– Tex pneumokockpneumoni, eksem,
coloncancer
Effektiv och billigare
handläggning
• Londonsjukhus – allmänläkarjour
- organspecialistjour
Vilken är frågan?
• Vad är det?
• Vad ska göras?
Mindre kostnad per besök- mindre
röntgen, mindre recept
2 minuter längre konsultation för
allmänläkarjour
2
”Trygg diagnostisk strategi”
enligt Murtagh
40 årig kvinna med huvudvärk
• Vad tänker du på?
• Vad tar du reda på?
Antal patienter med
diagnos/år
lista 2500 patienter
• Huvudvärk 10
• Migrän 18
• Hjärntumör 1/10 år
•
•
•
•
Vilka är de mest sannolika diagnoserna?
Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises?
Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)?
Kan patienten ha något av de klassiska
imitatortillstånden (ex. diabetes, depression,
läkemedelsbiverkningar, anemi)?
• Försöker denna patient förmedla något
annat?
16 årig man med halsont
• Vad tänker du på?
• Vad tar du reda på?
• Depression 100
» Johna Fry. Common diagnoses 1974
”Trygg diagnostisk strategi”
enligt Murtagh
50 årig man med halsont
• Vad tänker du på?
• Vad tar du reda på?
•
•
•
•
Vilka är de mest sannolika diagnoserna?
Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises?
Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)?
Kan patienten ha något av de klassiska
imitatortillstånden (ex. diabetes, depression,
läkemedelsbiverkningar, anemi)?
• Försöker denna patient förmedla något
annat?
3
När nytta av att ta StrepA?
Nyttan av ett test
• Beror på testet
Sensitivitet=andel sjuka av de med positivt
testresultat (högt om få falskt negativa –
sjuka hittas)
Specificitet=andel friska med negativt resultat
(högt om få falskt positiva – friska stämplas
ej)
• Beror på prevalensen av den undersökta
sjukdomen i aktuell patientgrupp
Prediktivt värde – prevalens
Positivt prediktivt värde
• Positivt prediktivt värde viktigare än
sensitivitet och specificitet – dvs hur
många sant respektive falskt positiva?
Test sensitivitet 90%, specificitet 95%
• Prevalens
– 50%
– 5%
– 1%
– 0,1%
Exempel: vid prevalens 5 %
sensitivitet 84 %
specificitet 72 %
Prediktivt värde
94,7%
48,6%
15,4%
1,8%
4 sant pos
27 falskt pos
1/3 faller ut – endast 1/8 ”rätt”
Mulrow 1995
Viktigt allmänmedicinskt
epidemiologisk mått!
Prevalens av GAS
Centorkriterier
•
•
•
•
Frånvaro av hosta
Feber >38
Beläggningar på tonsiller
Svullna lymfkörtlar i käkvinklar
(Grupp A positiva streptokocker)
•
•
•
•
•
0 kriterie
1 kriterie
2 kriterier
3 kriterier
4 kriterier
2-3%
3-7%
14-17%
30-34%
56%
– Centor 1981
4
Hosta
Hosta
• 18 årig ung man söker med hosta på
jourmottagning
• 60 årig man söker med hosta på
jourmottagning
• Vad tänker du på?
• Vad tar du reda på?
• Vad tänker du på?
• Vad tar du reda på?
”Trygg diagnostisk strategi”
enligt Murtagh
•
•
•
•
Vilka är de mest sannolika diagnoserna?
Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises?
Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)?
Kan patienten ha något av de klassiska
imitatortillstånden (ex. diabetes, depression,
läkemedelsbiverkningar, anemi)?
• Försöker denna patient förmedla något
annat?
• Hur skiljer du akut bronkit från
pneumoni?
• Hur kan CRP hjälpa?
5
Procentuell antibiotika förskrivning i
relation till värde på CRP
• De flesta testresultat är en kontinuerliga
skala
• Vi hanterar genom förenkling – dikotomi
(normalt/inte normalt) eller ordinal skala
(något förhöjt, klart förhöjt eller litet, rätt
så mycket, mycket eller +, ++ etc)
• Idiosynkratisk (bedömning på individuell
erfarenhet)
100
80
"Viral"
diagnoses
"Bacterial"
diagnoses
60
40
20
0
< 10 10-24 25-49 50-99 > 100
mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L
”Physicians alter their
perception of a problem as to
fit what they have to offer”
Higgins 1980
Nyttan av CRP som
diagnoshjälpmedel vid
pneumoni i öppen vård
beroende av prevalens
CRP hos 82 primärvårdspatienter
med röntgenologiskt verifierad
pneumoni
• Prediktiva värdet av CRP >60 mg/L
– på alla med luftvägsinfektion 0,12
– på de med misstänkt pneumoni 0,43
» Melbye H. Scand J Prim Health 1993
Prediktivt värde = andel m pneumoni av alla
undersökta med misstänkt pneumoni
+ CRP>60 mg/L
Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69
6
CRP values in 6 patients with respiratory infection of various etiology
Patient som söker för sveda
vid vattenkastning
140
120
GAS
Adenovirus
Parainfluenza 1
C R P ( m g /L )
100
• Hur tänker du?
Vad tar du reda på?
Parainfluenza 3
RS virus
Adenovirus
80
60
40
20
0
Day 2
Day 3
Day 4
Day 5
Day 6
Day 7
Day 10
Day 14
Day 21
Duration of illness
”Trygg diagnostisk strategi”
enligt Murtagh
•
•
•
•
Vilka är de mest sannolika diagnoserna?
Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises?
Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)?
Kan patienten ha något av de klassiska
imitatortillstånden (ex. diabetes, depression,
läkemedelsbiverkningar, anemi)?
• Försöker denna patient förmedla något
annat?
Kvinna som söker för
misstänkt UVI
• Sannolikhet för bakteriell cystit
• Att hon kontaktar med misstanke 50%
• Med symtom sveda, ökad frekvens och
trängning >90%
Kvinna som söker för
misstänkt UVI
• Sannolikhet för bakteriell cystit
• Att hon kontaktar med misstanke
• Med symtom sveda, ökad frekvens och
trängning
Sensitivitet/Specificitet av
urinsticka
• Nitrit positiv
• Leukocytesteras
• Urinodling
7
Sensitivitet/Specificitet av
urinsticka
• Nitrit positiv
sens 53-65%, spec 81-96%
• Leukocytesteras
Sens 71-100%, spec 4-62%
• Urinodling
Golden standard – felkällor: Blåstid,
kontamination, förvaring, transport
Bäst nytta av tester
• När prevalensen av sjukdomen är cirka
50%
• Men det händer väl aldrig på
vårdcentralen?
Vanlig felkälla
Exempel
• Kunskap saknas om uppgift om
förekomst av positivt testsvar i gruppen
som varken misstänks vara sjuk eller
visar sig vara sjuk
• Bakterier i urin som inte ger besvär hos
äldre
• MR verifierade diskbråck utan symtom
• Viktigt i primärvården där de flesta är
friska
Skillnad primärvård sjukhus
• Primärvården få med allvarlig sjukdom –
• Sjukhuset vanligare med allvarlig sjukdom
• Vi kan inte använda tester på samma sätt
• Sjukhusläkare kan inte lära oss hur vi ska
utreda
Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%
8
Mikroskopisk hematuri
• Urologer Läkartidningen
Gränsen avgör
• Var tröskeln (cut-off) sätts för beslut
avgör sensitivitet och specificitet av
testet
– Utred bara makroskopisk hematuri!
• Dalarna
– Infektionsläkare remitterar ut kontroll
mikroskopisk hematuri.
– Njurmedicinare: Självklart ska
mikroskopisk hematuri utredas
Allmänläkarens remisser – missas för många pat?
SJUKHUS
BEHAND
LING
Nödvändigt
Inte nödvändigt
Totalt
Omedelbar
remiss
90
90
180
Inte omedelbar
remiss
10
810
Totalt
100
900
Prior probabilitet 10/100 =10%
Sensitivitet
90/100=90%
Specificitet 810/900=90%
Prediktivt värde 90/180=50%
Allmänläkarens remisser – missas för många pat?
SJUKHUS
BEHAND
LING
Nödvändigt
Inte nödvändigt
Totalt
Omedelbar
remiss
95
495
590
820
Inte omedelbar
remiss
5
405
410
1000
Totalt
100
900
1000
Knottnerus. Fam Pract 1991;305-7
Prior probabilitet 10/100 =10%
Sensitivitet
(90/100=90%) 95/100=95%
Specificitet (810/900=90%) 405/900=45%
Prediktivt värde (90/180=50%) 95/590=16%
Sensitivitet och specificitet för ett test avgörs av var
gränsen går.
Exempel från 2-tim P-glukos värde för diagnos diabetes
1
specificity
0
• Var sparsam med tester i primärvård –
större risk för falskt positiva svar
• I primärvård är negativt svar mer pålitligt
• På sjukhus är positivt svar mer pålitligt
Falsk positiv
9
Hippokrates
• Om patologiskt svar – ta om
• Viss andel ligger utanför rent statistiskt
Livet är kort, konsten lång,
rätta ögonblicket flyktigt,
erfarenheten bedräglig,
omdömet svårt
(Aphorisms section 1 ca. 400 f.Kr)
10
