Akuta infektioner hos barn

Akuta infektioner hos barn
Föreläsning 2009-03-03
T 11
Ingemar Leijon
IL HU, Pediatrik
Globala dödsorsaker för barn före 5 års ålder
(www.who.int)
7 miljoner dör i infektioner
IL HU, Pediatrik
Särdrag i infektionsförsvaret hos
nyfödda och späda barn
• Ospecifika infektionsförsvaret
– Svagare inflammatoriskt svar, atypiska symtom
– Lägre nivåer av komplement
– Lätt sänkt fagocytfunktion: kemotaxis,
fagocytos, avdödning
– Tendens till eosinofili
IL HU, Pediatrik
Särdrag i infektionsförsvaret hos
nyfödda och späda barn
• Specifik immunitet
– Immunologiskt oerfaren mot smittämnen
– Hämmad cellmedierad immunitet av Th1-typ
– Låga nivåer av antikroppar
IL HU, Pediatrik
Immunglobulinnivåer hos barn
i förhållande till vuxna
IL HU, Pediatrik
Spridningssätt




Närkontakt, kramar, nappar, blöjor
Dagis. 10% av barnen är frånvarande varje dag
Skola. Stort antal individer på liten yta
”Friska bärare”. De flesta friska förskolebarn har
pneumococker, Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis i
nasopharynx.
IL HU, Pediatrik
Användning av handdesinfektionsgel på dagis minskar sjukfrånvaron
med 12%.
Lennell A, Kühlmann-Berenzon S, Geli P, Hedin K, Petersson C, Cars O, Mannerquist K, Burman LG, Fredlund H; Study
Group. Acta Paediatr. 2008 Dec;97(12):1672-80. Epub 2008 Oct 1
Sjukfrånvaro pga infektioner, rapport från föräldrarna (svart) och från förskolorna (grå)
Kontroll
Intervention
IL HU, Pediatrik
Skillnader barn-vuxna





Sjukhistoria via ombud
Upplevelse av symtom via ombud
Omogna, växande organ, andra symtom
Snabbare insufficienssymtom
Avvikande lab-prover, höga eller låga
IL HU, Pediatrik
Grundsjukdom, ex











Astma – allergi 30 %
Prematur < 32 v 3 %
CP, psykomotorisk retardation 1 – 2 %
Missbildningar 1 – 3 %
Hjärtfel 0,8 %
Celiaki 1/100
Diabetes 1/250
Mb Down 1/600
behandlad malignitet 1/600
CF 1/2700
Svår immundefekt 1/ 50 000
IL HU, Pediatrik
Frågor att ställa vid feber hos barn.
Virusinfektion sannolik? Kan vårdas hemma?
Bakterieinfektion som kan behandlas med antibiotika
hemma?
Behövs sjukhusvård för observation och/eller
antibiotikabehandling?
Svår bakterieinfektion som behöver omedelbar
behandling?
Behandlingsbar icke-infektiös sjukdom- Kawasakis
sjukdom?
IL HU, Pediatrik
Ålder och feber
• Ju yngre barn desto större risk för allvarlig
bakteriesjukdom
• Nyfödda (0-28 d) med temp. > 38° ska till sjukhus
för utredning och behandling av misstänkt
bakteriesjukdom tills odlingar är klara!
• 1 – 3 mån ålder: 20% risk för bakteriesjukdom
(pneumococker)
IL HU, Pediatrik
Symtom vid sjukdom
 Spädbarn
 Förskolebarn
– Trött, slö
– Matningssvårigheter
– Färgskiftning
 Äldre barn
– Slö
– Huvudvärk
– Organspecifika
symtom
IL HU, Pediatrik
–
–
–
–
–
Mindre aktiv
Grinig
Kräkningar
Matvägran
(Organspecifika)
Antipyretika?
Paracetamol eller ibuprofen?
• Barn som behandlas blir mer aktiva
• Ibuprofen (4-10 mg/kg) har längre duration än
paracetamol (10-15 mg/kg)
• Alternerande behandling? Ökad risk för toxicitet?
• Virusinfektioner och bakteriinfektioner svarar lika
IL HU, Pediatrik
Typ av infektioner, som kan behöva
intensivvård
Andningsbesvär inkl RSV
Feber, kramper, encefalit?
Bakteriell sepsis inkl meningit
Svår gastroenterit – dehydrering
IL HU, Pediatrik
Tecken på svår bakteriesjukdom
Minskad vakenhet
Andningspåverkan – takypne´
Takykardi
Blekhet, dålig perifer cirkulation
Svagt eller högfrekvent skrik
Minskad urinproduktion- dåligt vätskeintag
IL HU, Pediatrik
Sepsis mekanismer
IL HU, Pediatrik
Blodprover vid svår infektion
 Blodstatus
 LPK
 Hb
 TPK
 Elektrolyter
 Natrium, Kalium, Kreatinin




Blodglukos
CRP
Laktat
DIC-prover
IL HU, Pediatrik
Undersökningar av barn med feber.
Graden av misstanke om svår bakteriesjukdom avgör
• CRP: sensitivitet 70%, specificitet 90% för
bakteriesjukdom
• Totalantalet leukocyter: > 15000
< 3 mån ålder: sens. högst 50%, spec. 80-90%
> 3 mån ålder: sensitivitet 85%, spec. 80% för
pneumokockinfektion.
• Urinprov.
normalt urinprov gör diagnosen UVI osannolik
Inte nödvändigt ta urinprov om annat fokus finns
• Cerebrospinalvätska
Ju yngre barnet är desto lägre tröskel för lp.
IL HU, Pediatrik
Svår sepsis







Nedsatt perifer cirkulation
Nedsatt urinproduktion > 0,5 ml/kg/timme
Laktat > 2 mmol/l
Nedsatt sensorium
TPK < 100 000/ml
Respir distress
Hjärtdysfunktion
IL HU, Pediatrik
Val av antibiotika (om normal urin och
inga misstankar på meningit)
• 0-3 mån: amoxi/ampicillin iv. + gentamycin iv.
• 3 mån – 4 år: bensylpenicillin iv. (om Hib vacc)
• Över 4 år: bensylpenicillin + betalaktamasresistent
penicillin
eller
cefotaxim (Claforan)
•
IL HU, Pediatrik
Kawasakis sjukdom
• Risk för coronaraneurysm i 25%
• Atypiska former finns
• Feber > 5 dagar
OCH
• Åtminstone 4 av följande:
Bilat. Konjunktival injicering
Polymorfa utslag
Munförändringar: rodnad, torra läppar, smultrontunga,
erythem
Rodnade eller fjällande hand- eller fotsulor
Halslymfkörtlar
IL HU, Pediatrik
Neuroborrelios
Symtom
• Huvudvärk, trötthet, nackvärk,
nackstelhet, subfebrilitet, matleda
• Hängande öga och mungipa
(ansiktsförlamning)
• Dubbelseende (ögonmuskelförlamning)
• Utstrålande smärtor
• Förhöjt tryck i hjärnan/skallen
IL HU, Pediatrik
Neuroborrelios
Utredning/behandling
• Blodprov och cerebrospinalvätska (CSF)
• Pleocytos?
Definition: > 5 x 106 mononukleära celler/L
• Borrelia-antikroppar (flagellin) i blod eller CSF?
Definition: index >0,3 visar intrathecal produktion av
Borrelia antikroppar = Neuroborrelios
• Behandling: Antibiotika iv (ceftriaxon) för barn < 8
år annars doxycyklin p.o. i10 dagar
IL HU, Pediatrik
Kramper och feber
Orsaker:
• Feberkramp
• Meningit
• Encephalit
• Hjärnabscess
IL HU, Pediatrik
Kramper och feber
Feberkramp
•
Mortality was increased for those with complex (>15 min or
recurrence within 24 h) febrile seizures (1.99 [1.24-3.21]). This finding
was partly explained by pre-existing neurological abnormalities and
subsequent epilepsy
•
Long-term mortality is not increased in children with febrile seizures,
but there seems to be a small excess mortality during the 2 years after
complex febrile seizures.
Parents should be reassured that death after febrile seizures is
very rare, even in high-risk children.
•
Vestergaard et al. Lancet. 2008 Aug 9;372(9637):457-63
IL HU, Pediatrik
Bakteriell meningit
Nyfödda till 3 mån ålder: GBS, E coli o andra gram-neg bakt, Listeria
Övriga åldrar: Pneumococker, meningokocker, Haemofilus infl. (Hib)
Klinik: Kort anamnes, svårt sjuka, kräkningar, irritabilitet, ev kramper,
matningssvårigheter, cyanos, petekier, nedsatt vakenhet
Diagnos: LP med akut cellräkning och odling, laktat/sp. CRP
Behandling: Initial antibiotika efter lp. och blododling
Nyfödda-3 mån: ampi/amoxicillin +cefotaxim
Övriga åldrar: cefotaxim eller vancomycin
Steroider (dexametason) före första dosen antibiotika.
Enda signifikanta effekten (minskad risk för hörselpåverkan) är vid
Hib-meningit. Beh.x 3 i 2-4 d.
IL HU, Pediatrik
Kontraindikation för akut lp.
Fokala neurologiska tecken
Papillödem
Sjunkande medvetandegrad
Tecken på ökande intracerebralt tryck- bradycardi, stigande
blodtryck, dilaterade eller dåligt reagerande pupiller
Kramper
Blödningsbenägenhet
Lp görs när barnet stabiliserats. PCR för meningococker och
antigentest för pneumokocker och Hib kan vara pos senare.
• Är CT skalle pålitligt för att utesluta förhöjt tryck?
Utesluter inte förhöjt tryck eller begynnande
herniering
Men CT om misstanke på kirurgisk åkomma
IL HU, Pediatrik
Övre luftvägsinfektion hos barn
•
•
•
Ofta obstruktiva andningsbesvär hos barn upp till
2 års ålder
Ingen eller obetydlig feber men är ofta ordentligt
andningspåverkade
Inhalationsbehandling med bronkdilaterande
läkemedel kan prövas (hjälper inte detta och barnet är
fortsatt allmänpåverkat bör man remittera till barnklinik)
•
Antibiotika är inte indicerat vid obstruktiv bronkit
om det inte samtidigt finns tecken på bakteriell
infektion
IL HU, Pediatrik
28
IL HU, Pediatrik
IL HU, Pediatrik
Bronkiolit
• RS i 80%,
• adenovirus, influenza.
• Symtom: Apne´,
tachypne´, indragningar
• Beh: adrenalininh.
Vissa svarar på steroider,
ssk. om atopi, vid
recidiv, eller svår
bronkiolit
RS-virus1.JPG
IL HU, Pediatrik
Andningssvårigheter
 Extra syrgas - alltid
 CPAP (continuous positive airway pressure)
 Respirator
IL HU, Pediatrik
Nedre luftvägsinfektion, NLI
Det är viktigt att identifiera patienterna som har
pneumoni
• Incidensen är som högst under vintermånaderna
• 3 – 4 % av NLI per år under de första fem
levnadsåren, 1 – 2 % hos äldre barn
• Influensavirus är en viktig sjukdomsorsak
• Förekomst av viruspneumonier är högre hos
förskolebarn än hos vuxna
• Hos barn under 2 års ålder dominerar RS-virus
IL HU, Pediatrik
NLI
Diagnostiska hjälpmedel vid möjlig pneumoni
Den kliniska bilden är avgörande vid bedömningen
•
•
•
•
CRP kan ge viss vägledning om patienten har mer
än 24 timmars sjukdomsanamnes
Flera välgjorda studier visar att sambandet mellan
CRP och svårighetsgrad av bakteriell nedre
luftvägsinfektion är svagt
CRP kan inte differentiera mellan bakterier och
virus
CRP ska därför användas restriktivt
IL HU, Pediatrik
34
NLI
Diagnostiska hjälpmedel vid möjlig pneumoni
CRP forts.
•
•
•
•
Om CRP > 80: Överväg att behandla med
antibiotika
Om CRP < 10: Avstå från behandling med
antibiotika
Om CRP 10-80: Ge råd om skärpt observation och
att söka åter vid försämring
Överväg telefonkontakt/återbesök och eventuellt
nytt CRP efter 1-2 dygn
IL HU, Pediatrik
35
När ta lungröntgen vid feber?
• Bara om andningssymtom
• Bara om patol. rtg ändrar behandlingen
IL HU, Pediatrik
NLI
När ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år?
Ingen misstanke
Möjlig
pneumoni
Svår pneumoni
Huvudkriterier
Allmäntillstånd
(AT)
Övre
luftvägssymtom
och opåverkat AT
Trött, men ger god Påverkat AT
kontakt
Andningsfrekvens
(normalt: <1år:
<50/minut; =/>1
år: <40/minut)
Normal
Ofta nära övre
normalgränsen
Förhöjd (takypné)
Indragningar
Inga
Inga eller måttliga
Kraftiga
Dricker och kissar
Bra
Ganska bra
Dåligt
Oxygenmättnad
(’saturation’)
>95%
>92%
< 92%
IL HU, Pediatrik
37
NLI hos barn
Differentialdiagnostiska överväganden
•
•
•
Övre luftvägsinfektion med hosta, förkylningssymtom som
dominerande inslag.
-Barnen opåverkade men kan ha feber.
-Provtagning för t.ex. CRP bör inte ske.
-Behandling med antibiotika är inte indicerad
Astma är den dominerande orsaken till långdragen hosta
hos barn
Andra infektiösa orsaker till hosta hos barn är pertussis och
mera sällsynt tuberkulos
IL HU, Pediatrik
38
NLI hos barn
Behandling av pneumoni hos barn med antibiotika per os. Observera att
penicillin-doserna är högre än vad som tidigare rekommenderats.
Ålder
Förstahandsval
Små barn som kräver
mixtur <ca 5 år
PcV
(fenoximetylpenicillin)
oral suspension 20
mg/kg x3 i 7 dagar eller
amoxicillin oral
suspension 15 mg/kg x3
i 5 dagar
Äldre barn som kan ta
tabletter >ca 5 år
PcV-tabletter 12,5mg/kg
x3 i 7 dagar
Val vid pc-allergi eller
infektion med mykoplasma
eller klamydia
Erytromycin
Barn <35 kg: 10 mg/kg
x4 i 7 dagar
Barn >35 kg: 0.5 g x4 i
7 dagar
IL HU, Pediatrik
39
NLI
Behandling
• Antibiotika vid NLI ska bara användas på strikta
•
•
indikationer
Utan allmänpåverkan rekommenderas aktiv
exspektans
Ingen dokumenterad nytta föreligger av
antibiotikabehandling vid akut bronkit oavsett om
bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller
klassiska bakterier
IL HU, Pediatrik
40
NLI
Mykoplasmainfektion
•
Vid utebliven effekt av 3 dagars penicillinbehandling
mot pneumoni och misstanke om mykoplasmainfektion
- byte till erytromycin (dygnsdos 3-4 gånger/dag för att
motverka gastrointestinala biverkningar)
Hos skolbarn är Mycoplasma pneumoniae vanlig orsak
till pneumoni och kan under vissa år orsaka upp till 1/3
av pneumonierna
IL HU, Pediatrik
41
NLI hos barn
Vätska och oxygen:
• Svårt sjuka patienter som väntar på
ambulanstransport bör få parenteral vätska
(t.ex. Ringeracetat) samt oxygen för att
minska andningsarbetet och upprätthålla en
oxygensaturation >92%
IL HU, Pediatrik
42
Akut övre luftvägsinfektion .
Faryngit-tonsillit. Virus vanligt. GAS
vanligaste bakterien. Diagnos antigentest. Odling
Om andra associerade symtom som hosta, diarre,
konjunktivit, då virus troligt.
.
Laryngo-trecheo-bronkit. (pseudokrupp).
Parainfluenza, RSV
Behandling: Inhalationer adrenalin. Steroider.
Epiglottit. Hemofilus influenzae typ b. (Hib).
Om vaccinerat barn andra patogener tänkbara,
streptokocker, staph.
Peritonsillära och retrotonsillära inf.
IL HU, Pediatrik
ovanliga.
Urinvägsinfektion
• Urinsticka.
• Om pos behandling.
• CRP hög: pyelonefrit
IL HU, Pediatrik
Akuta diarreer
• Orsaker:
– Virus ex rotavirus
Bakterier ex. Salmonella, campylobakter
• Bedöm grad och typ av dehydrering
• Behandling: vätska
IL HU, Pediatrik
Dehydreringsgrader
<5%
5-10%
> 10%
Lättare tecken
på intorkning
Dehydreringstecken:
torr hud o torra
slemhinnor
insjukna ögon
minskad turgor
+
Kan skötas
hemma
Kan skötas hemma
eller på sjukhus
med oral hydr.
Ev. oral sond
eller intravenös
vätska
Elektrolyter
, syra-bas
I.v. bolus
Rehydrera
i.v.
IL HU, Pediatrik
slöhetirritabilitet
minskad
perifer
cirkulation
kollaps
Sviktande cirkulation forts.
 FÖRST: Behandla hypoxi och hypoventilation
Alltid extra syrgas på mask
Acceptera ej apné eller SaO2 under 94%
Vid minska tvekan: Intubera & ventilera
 SEDAN: Akut volymsexpansion:
10-20-30-50-100 ml/kg på 5-20 minuter
Isoton lösning med balanserat elektrolytinnehåll, ev. med acetat,
ex. ringerlösningar
Detta skall gå snabbt !
IL HU, Pediatrik
Tack för
uppmärksamheten
IL HU, Pediatrik